La ricerca epidemiologica su larga scala fornisce prove convincenti del fatto che la maggior parte delle malattie mentali emerge durante l’infanzia o l’adolescenza (Solmi et al., 2022), il che giustifica le preoccupazioni per il carico attuale e futuro associato all’aumento dei tassi di problemi di salute mentale infantile negli Stati Uniti (Lebrun-Harris et al., 2022). Parallelamente alla crisi della salute mentale infantile (Office of the U.S. Surgeon General, 2021), le persone adulte che se ne prendono cura (di seguito «genitori») riferiscono tassi elevati di stress genitoriale e di difficoltà di salute mentale proprie (Lebrun-Harris et al., 2022). Un aspetto cruciale è che i problemi di salute mentale dei genitori e della prole si presentano spesso insieme (Patrick et al., 2020), cosicché i problemi di un membro della famiglia possono anche riversarsi sugli altri membri e aumentarne il rischio (ad es., Curci et al., 2023; Roubinov et al., 2021). Dato il loro elevato grado di interdipendenza, è indispensabile prevenire i problemi di salute mentale sia nell’infanzia sia nei genitori,² soprattutto perché molte bambine, molti bambini e molti genitori non possono accedere ai servizi di salute mentale esistenti oppure non ne traggono beneficio (Merikangas, Nakamura & Kessler, 2009; Whitney & Peterson, 2019). Gli interventi di prevenzione che valorizzano il contesto interpersonale della psicopatologia infantile, in particolare durante i periodi sensibili per l’incorporazione biologica delle relazioni strette (ad es., 0–5 anni; Gee & Cohodes, 2021; Luby, 2022), racchiudono potenziali benefici a cascata non solo per la longevità e la produttività di questa generazione, ma anche per quelle dei loro genitori e delle generazioni future (Masten et al., 1999; McLuckie et al., 2019; Roubinov et al., 2021). In questo articolo sosteniamo che un approccio di prevenzione universale che collochi lo sviluppo della psicopatologia nel contesto della diade genitore-bambino possa promuovere la resilienza ai problemi di salute mentale, trasversalmente alle categorie diagnostiche, nella prima infanzia e nei genitori. Proponiamo un quadro supportato empiricamente, con obiettivi specifici per sostenere la salute relazionale nelle prime fasi dello sviluppo infantile e prevenire i problemi di salute mentale in genitori e prole, seguito da raccomandazioni specifiche di politica pubblica per gli Stati Uniti.

1 Un approccio di salute relazionale alla salute mentale e alla prevenzione

Al centro del quadro della salute relazionale c’è la capacità delle relazioni strette di attenuare il costo fisiologico dell’esposizione alle avversità e di fare da impalcatura all’acquisizione di risorse di resilienza, come le competenze socio-emotive (Garner & Yogman, 2021). Estendendo questo approccio top-down, secondo cui le relazioni strette con i genitori possono fare da «cuscinetto» contro lo stress (Gunnar & Hostinar, 2015; Vila, 2021), i modelli transazionali dello sviluppo (ad es., Sameroff, 1983, 2009) mettono in evidenza l’interconnessione tra l’infanzia e i genitori. In questa prospettiva transazionale, gli esiti dello sviluppo infantile non derivano soltanto da fattori individuali né soltanto da fattori esperienziali, ma sono il prodotto delle transazioni all’interno delle relazioni genitore-figlio (Sameroff 1983, 2009). Sotto l’ombrello della salute relazionale e dei modelli transazionali dello sviluppo, il nostro approccio integra numerose prospettive teoriche consolidate, tra cui le teorie della trasmissione intergenerazionale, dell’attaccamento, del temperamento e dell’autoregolazione, che sottolineano l’interdipendenza tra la salute mentale di figlie e figli e quella dei genitori.

Le origini della psicopatologia risalgono a ben prima della nascita (Monk, Lugo-Candelas & Trumpff, 2019) e coinvolgono processi biocomportamentali in cui i genitori influenzano la prole e ne sono influenzati lungo tutto lo sviluppo (Roubinov et al., 2021). È ampiamente dimostrato che gli effetti psicologici del trauma e dei problemi di salute mentale dei genitori aumentano il rischio di problemi dell’umore e del comportamento nella prole, un processo definito «trasmissione intergenerazionale» (Bowers & Yehuda, 2016; Goodman et al., 2011; Masten & Cicchetti, 2016). Perfino il disagio dei genitori prima del concepimento può avere conseguenze negative sulla fisiologia dello stress e sul neurosviluppo del feto e del neonato (Keenan et al., 2018; Moog et al., 2016; Swales et al., 2018; van den Bergh, 2020; Yehuda et al., 2009; Yehuda & Lehrner, 2018; Yehuda & Meaney, 2018). Allo stesso modo, le esperienze infantili dei genitori plasmano i loro schemi mentali sul modo in cui le persone apprendono, considerano le persone vicine e interagiscono con loro (Main et al., 1985; Raby & Dozier, 2019), schemi che a loro volta predicono la loro responsività, la loro sensibilità e il sostegno che danno all’autonomia della propria prole (Jones et al., 2015; Koehn & Kerns, 2018). I genitori fungono da modello e da impalcatura per l’acquisizione, da parte di figlie e figli, delle competenze socio-emotive e delle strategie regolative necessarie a un’autoregolazione efficace (Eisenberg et al., 2005), nonché di potenti risorse di resilienza (Holodynski, 2013), come i comportamenti regolativi positivi (ad es., uno stile di valutazione positivo) e il funzionamento esecutivo (Fay-Stammbach, Hawes & Meredith, 2014).

Sebbene la ricerca abbia spesso adottato un modello dello sviluppo infantile guidato dai genitori, lo sviluppo dei sistemi regolativi infantili implica scambi reciproci e sincroni tra i genitori e la prole. Questa sincronia biocomportamentale diadica – in cui genitore e bambino rispondono ciascuno ai segnali emotivi e fisiologici mutevoli dell’altro (Feldman, 2017) – e le interazioni di co-regolazione pongono le basi dell’attaccamento (Feldman, 2012) e plasmano lo sviluppo dei sistemi regolativi biocomportamentali e dell’autoregolazione volontaria nell’infanzia (Calkins & Marcovitch, 2010; Feldman, 2007). Tuttavia, i fattori di rischio sia parentali sia infantili possono compromettere il funzionamento diadico di co-regolazione. Le madri sotto stress (ad es., madri depresse e madri esposte ad avversità precoci) possono rispondere meno ai segnali della prole e offrire modelli meno adattivi di co-regolazione e di autoregolazione (Bernard-Bonnin, 2004; Goodman et al., 2011; Roubinov et al., 2021). Analogamente, l’infanzia esposta allo stress può mostrare una maggiore volatilità emotiva negativa (Somers & Luecken, 2022) e un’emotività negativa temperamentale, e apprendere strategie di autoregolazione disadattive (Bernard-Bonnin, 2004), il che può suscitare comportamenti genitoriali inefficaci, compromettere il funzionamento diadico ed esporre sia il genitore sia il bambino a un rischio maggiore di sviluppare in seguito difficoltà di salute mentale (Belsky, 1984; Bornstein, 2019; Luecken et al., 2019; Troutman et al., 2012; Winstone et al., 2021). Nel complesso, promuovere la salute relazionale e prevenire i problemi di salute mentale nella prima infanzia e nei genitori richiede di intervenire sulle relazioni transazionali con la salute mentale dei genitori, che iniziano prima della nascita e si estendono lungo tutto lo sviluppo (Roubinov et al., 2021).

2 Salute relazionale: obiettivi di prevenzione

A partire dal nostro quadro transazionale della salute relazionale, forniamo il sostegno empirico ai seguenti obiettivi, dal periodo preconcezionale ai cinque anni, che promuovono la resilienza familiare e prevengono la malattia mentale: (1) lo screening dei fattori di rischio e di resilienza parentali attuali e pregressi; (2) il rafforzamento di legami sociali sani e reciproci; (3) il sostegno all’acquisizione delle competenze socio-emotive in età evolutiva. La tabella 1 riassume la solidità delle prove che collegano questi obiettivi raccomandati agli esiti di salute mentale di genitori e prole, e propone strategie supportate empiricamente per produrre cambiamenti su questi obiettivi. Prestare attenzione al contesto diadico della psicopatologia infantile non solo può prevenire i disturbi in modo transdiagnostico, ma anche migliorare la vita di più generazioni.

2.1 Screening dei fattori di rischio parentali pregressi e attuali e delle risorse di resilienza

2.1.1 Screening del rischio

Nei periodi prenatale, della gravidanza e del post-partum (ossia il periodo perinatale), le madri attraversano numerosi cambiamenti biologici, psicologici e sociali che accrescono la loro vulnerabilità allo stress e ai problemi di salute mentale; la U.S. Preventive Services Task Force raccomanda lo screening della depressione e dell’ansia nelle donne in gravidanza e nelle donne in età riproduttiva (O’Connor et al., 2023). La depressione post-partum non solo è associata a conflitti coniugali, disfunzione familiare, aumento del consumo di sostanze e costi sanitari più elevati, ma costituisce anche un rischio per il funzionamento diadico e per lo sviluppo cognitivo, il funzionamento socio-emotivo e il comportamento infantile (Earls, 2010; Essex et al., 2002). Direttamente o indirettamente, tramite i loro effetti sul disagio perinatale, anche le conseguenze biologiche e comportamentali delle esperienze sfavorevoli infantili (ACE, secondo l’acronimo inglese) possono essere particolarmente rilevanti nella transizione alla genitorialità (Hays-Grudo et al., 2021; Roubinov et al., 2021).

2.1.2 Screening della resilienza

Mentre un’ampia mole di ricerche si è concentrata sull’individuazione del rischio (in particolare di sintomi elevati di depressione e ansia perinatali) di una cattiva salute materna e infantile, lavori più recenti sottolineano l’importanza di individuare le influenze favorevoli (Davis & Narayan, 2020), che possono includere esperienze benevole nell’infanzia delle madri stesse (esperienze infantili benevole; BCE; Davis & Narayan, 2020) e risorse di resilienza attuali (esperienze protettive e compensative; PACE; Hays-Grudo et al., 2021), che attenuano il rischio e promuovono il benessere. Livelli più elevati di BCE (ad es., relazioni di sostegno, un’immagine favorevole di sé e una qualità di vita prevedibile) predicono meno problemi di salute mentale e una minore esposizione allo stress in età adulta (Narayan et al., 2018, 2020), anche dopo aver tenuto conto delle ACE (Merrick & Narayan, 2020). Le PACE attuali che possono interrompere le cascate evolutive negative (Hays-Grudo et al., 2021) comprendono fattori relazionali (ad es., l’amore incondizionato di una figura di accudimento, l’appartenenza a un gruppo sociale, avere un’amicizia stretta, il volontariato nella comunità, il mentoring) e fattori legati alle risorse ambientali (ad es., la sicurezza e la pulizia della casa, coltivare un hobby, la qualità dell’istruzione, le routine familiari e l’attività fisica).

2.2 Rafforzare legami sociali sani e reciproci

2.2.1 Il sostegno del partner

A partire dal periodo perinatale, il sostegno da parte del partner sentimentale e del partner co-genitoriale, nonché della famiglia allargata, può svolgere un ruolo specifico nel promuovere il benessere dei genitori e della prole (Coburn et al., 2016; Smith & Howard, 2008; Sufredini et al., 2022). È importante notare che, sebbene le esperienze dei genitori con le proprie figure di accudimento e con le persone adulte della loro infanzia possano influire sugli schemi di attaccamento e sull’adattamento post-partum (Narayan et al., 2017, 2019), le successive esperienze di attaccamento con il partner sentimentale possono modificare lo stato di attaccamento definito nell’infanzia, offrendo l’opportunità di trasformare un attaccamento insicuro in uno stile più sicuro (Booth-LaForce et al., 2014; Taylor et al., 2015; Thompson, 2000; Weinfield, Sroufe & Egeland., 2000). Il sostegno del partner co-genitoriale, compreso il suo coinvolgimento nella cura della prole, può promuovere un funzionamento positivo del genitore e del bambino nei primi anni di vita (Coburn et al., 2016; Roubinov et al., 2021) e attenuare gli effetti delle avversità precoci vissute dalla madre e dei fattori di stress contestuali attuali sulla salute mentale materna post-partum, sulla genitorialità, sulla salute del neonato e sui problemi di comportamento in età infantile (Atzl et al., 2019; Luecken et al., 2013; Sarkadi et al., 2008; Stapleton et al., 2012). Tali effetti possono operare attraverso benefici per l’acquisizione delle competenze di regolazione emotiva infantile: in particolare, queste influenze sono probabilmente bidirezionali, poiché una co-genitorialità ben coordinata migliora la regolazione emotiva infantile ed è a sua volta facilitata quando i genitori crescono un bambino ben regolato (Paley & Hajal, 2022).

2.2.2 Il sostegno sociale generale

Più in generale, vi sono prove ben replicate che ricevere sostegno sociale da amicizie e familiari nel primo anno dopo il parto sia associato a cure materne più sensibili, un predittore consolidato delle competenze di regolazione emotiva infantile (Paley & Hajal, 2022), e a minori livelli di stress, depressione, ansia e autolesionismo materni (Bedaso et al., 2021; Ni & Siew Lien, 2024; Razurel et al., 2013). Un sostegno sociale frequente e di qualità per i genitori durante il periodo perinatale può favorire interazioni diadiche adattive tra figura di accudimento e bambino e il successivo sviluppo del neonato, indirettamente attraverso la riduzione dei sintomi dei disturbi dell’umore e d’ansia post-partum (Feinberg et al., 2022; Luecken et al., 2015; Racine et al., 2020; Takacs et al., 2021; Thomas et al., 2017). Nelle popolazioni perinatali, il sostegno informale, come quello del partner, della famiglia e dei membri della comunità, risulta preferito al sostegno formale, come quello del personale e delle istituzioni sanitarie (ad es., interventi e trattamenti di salute mentale) (Callister, Beckstrand & Corbett, 2011; Fonseca & Canavarro, 2017; Rice, Ingram, O’Mahen, 2022). Meriterà un’attenzione empirica futura il ruolo di nonne e nonni nel sostenere il benessere di genitori e prole, in particolare nel contesto dell’aumento, negli Stati Uniti, dei nuclei in cui entrambi i genitori lavorano e delle famiglie con tre generazioni conviventi, dovuto a molteplici fattori, tra cui l’invecchiamento della popolazione, la pandemia di COVID-19, l’aumento delle difficoltà economiche e l’epidemia di oppioidi (Dolbin-MacNab & O’Connell, 2021). I lavori esistenti mettono in luce gli effetti favorevoli del sostegno di nonne e nonni sulla salute mentale perinatale e sulla successiva salute e sviluppo dell’infanzia (Riem et al., 2023; Sadruddin et al., 2019).

2.3 Acquisizione delle competenze socio-emotive in età evolutiva

2.3.1 Sostenere la co-regolazione genitore-bambino

Fin dalla prima infanzia, gli interventi preventivi volti a promuovere interazioni responsive tra genitore e bambino durante attività condivise (ad es., gioco parallelo, lettura di libri) hanno mostrato effetti positivi sullo sviluppo precoce delle competenze socio-emotive, tra cui una maggiore attenzione durante il gioco e una riduzione dell’angoscia da separazione, dell’iperattività e dei problemi di comportamento esternalizzanti (Weisleder et al., 2016). I genitori fanno anche da impalcatura alle capacità autoregolative emergenti (ad es., la modulazione delle emozioni) mostrando come esprimere le proprie esperienze emotive, dando un nome ai sentimenti (ad es., il linguaggio emotivo) e accompagnando intenzionalmente le questioni emotive (ossia la socializzazione emotiva; Eisenberg et al. 1998; Silkenbeumer et al., 2016). L’uso del linguaggio emotivo (ad es., nominare i sentimenti, stabilire collegamenti tra i sentimenti e la loro espressione emotiva) e del coaching emotivo (ad es., ascolto empatico, validazione, capacità di risoluzione dei problemi) è particolarmente importante in età prescolare, e aumentare il linguaggio emotivo può contribuire a spezzare i legami tra rischio familiare e scarsa regolazione emotiva infantile (Ellis et al., 2014), che è un fattore transdiagnostico nello sviluppo della psicopatologia (Aldao et al., 2016; Eisenberg et al., 2010).

2.3.2 Sostenere l’autoregolazione del bambino

L’autoregolazione, ossia l’insieme dei processi intrinseci che permettono alle persone di adattarsi a nuovi contesti regolando i propri stati mentali e fisiologici, è un meccanismo transdiagnostico alla base della psicopatologia (Nigg, 2017) e un obiettivo chiave della prevenzione universale (Pandey et al., 2018; Traub & Boynton-Jarett, 2017). Le funzioni esecutive e il controllo volontario (effortful control) sono costrutti sovrapposti che rendono conto degli aspetti top-down dell’autoregolazione a livello cognitivo (Nigg, 2017). Per essere socio-emotivamente competenti, bambine e bambini devono imparare a modulare le risposte emotive e comportamentali per mettere in atto comportamenti intenzionali e orientati a uno scopo, il che coinvolge le funzioni esecutive (ad es., controllo inibitorio, memoria di lavoro e flessibilità cognitiva) (Eisenberg & Zhou, 2016) e il controllo volontario, un costrutto nato dalla ricerca sul temperamento che rappresenta la capacità di usare il controllo cognitivo per influenzare l’emozione o il comportamento (Zhou, Chen & Main, 2012).

3 La prevenzione universale nella pratica

La salute relazionale è un imperativo biologico universale perché l’infanzia sia sana e resiliente (Humphreys et al., 2022). Per questo, agire sui pilastri fondamentali della salute relazionale – tra cui lo screening dei fattori di rischio parentali e delle risorse di resilienza, la promozione di legami sociali reciproci e il sostegno alla regolazione socio-emotiva in età evolutiva – giustifica un approccio di prevenzione universale. Inoltre, la prevenzione universale offre benefici specifici a livello di popolazione rispetto agli approcci selettivi o indicati (Fusar-Poli et al., 2021), come illustra l’esempio dello screening della depressione post-partum. Sebbene i fattori di rischio della depressione post-partum siano ben documentati (Smorti et al., 2019), limitare lo screening alle persone con un profilo di rischio elevato in base a questi fattori coprirebbe comunque soltanto una minoranza dei casi, poiché le persone a rischio più basso costituiscono la maggioranza della popolazione (il cosiddetto «paradosso della prevenzione»; Dodge & Goodman, 2019). Al contrario, un approccio di prevenzione universale potrebbe avere un impatto maggiore sulla popolazione e risultare più vantaggioso in termini di costo-efficacia nel lungo periodo, poiché le economie di scala possono ridurre il costo dello screening per famiglia e i costi della mancata prevenzione dei problemi di salute mentale superano di gran lunga quelli dell’erogazione dei servizi (Dodge & Goodman, 2019; Johnson et al., 2023). Oltre al potenziale di maggiore impatto e di migliore costo-efficacia, se considerati come produttori di benefici per l’intera società anziché come servizi specialistici per un gruppo ad alto rischio, gli interventi di prevenzione universale possono favorire l’equità (soprattutto se, nella prevenzione selettiva o indicata, il personale sanitario si basa su giudizi soggettivi o su strumenti distorti; Johnson et al., 2023), ridurre lo stigma e ottenere maggiore adesione e finanziamenti stabili (Dodge & Goodman, 2019).

Sebbene il nostro approccio alla prevenzione universale si concentri sulla promozione della resilienza familiare, concordiamo con Humphreys et al. (2022), secondo cui è in ultima analisi la società a essere responsabile del sostegno al benessere dell’infanzia e delle famiglie. Nella prospettiva del modello bioecologico (Bronfenbrenner, 1979) e della teoria della resilienza familiare (Masten, 2018), il microsistema familiare è inserito in un’ecologia sociale più ampia (Bronfenbrenner, 1979), per cui il cambiamento a livello individuale e familiare è limitato o facilitato dai contesti socioculturali e politici più ampi in cui si inscrive. Come mostra la Fig. 1, e come descritto nelle sezioni seguenti, proponiamo raccomandazioni operative di prevenzione universale per gli Stati Uniti che possono avere effetti profondi sugli obiettivi di salute relazionale attraverso cambiamenti nelle politiche federali e statali, nei contesti sanitari di comunità e nei programmi di educazione e cura della prima infanzia.

3.1 Politiche federali e statali

3.1.1 Rafforzare la rete di protezione sociale

Affrontare le difficoltà economiche, che possono ridurre la disponibilità delle figure di accudimento e generare ambienti domestici caotici e stili genitoriali duri, offre una via per sostenere il sistema di interazione genitore-bambino e la co-regolazione da parte di chi si prende cura (Humphreys et al., 2022; Luby, Rogers & McLaughlin, 2022). Possiamo rallegrarci del fatto che gli appelli dell’American College of Obstetricians and Gynecologists, dell’American Medical Association e di oltre 275 altre importanti organizzazioni mediche per ampliare la copertura post-partum siano stati ampiamente accolti, dato che quasi tutti gli Stati hanno adottato o stanno attuando l’estensione di Medicaid al post-partum (Health & Human Services, 2022), e possiamo continuare a incoraggiare gli sforzi collettivi per approvare leggi che sostengano la salute relazionale. Altre politiche attualmente in fase di valutazione nel contesto statunitense comprendono la parità di copertura per la salute mentale (ossia la stessa copertura delle condizioni mentali e fisiche nei piani assicurativi; So et al., 2019) e l’assistenza economica diretta alle famiglie, attraverso trasferimenti monetari e agevolazioni fiscali ampliate per la cura dell’infanzia (Luby et al., 2022).

3.1.2 Aumentare la disponibilità dei genitori

In particolare, nonostante le prove meta-analitiche secondo cui un congedo di maternità di almeno 12 settimane è correlato a un’interazione madre-figlio più positiva e a esiti migliori per la salute mentale e fisica della madre e dell’infanzia (Whitney et al., 2023), gli Stati Uniti sono l’unico paese dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) a non avere alcun obbligo nazionale di congedo di maternità. Le proposte legislative di congedo parentale retribuito potrebbero ridurre il disagio anticipatorio e post-partum e aumentare la disponibilità delle figure di accudimento e la qualità della regolazione (Monk et al., 2019; Saxbe, Rossin-Slater & Goldenberg., 2018). Per esempio, con il nuovo Family and Medical Insurance Leave (FAMILY) Act all’esame del Congresso (S.1714), chi lavora potrebbe usufruire di un congedo retribuito di cura per favorire il legame con una figlia o un figlio nati o adottati e l’adattamento post-partum (il che sosterrebbe le madri e le altre figure di accudimento principali), nonché per affrontare altre possibili difficoltà del nucleo familiare che possono presentarsi in altri momenti dello sviluppo infantile (ad es., congedo legato a una missione militare, congedo di sicurezza in relazione a violenza sessuale o domestica).

3.1.3 Visite domiciliari universali

Le politiche federali e statali potrebbero sostenere le famiglie dalla gravidanza alla prima infanzia offrendo visite domiciliari regolari per rispondere ai loro bisogni e valorizzarne i punti di forza, con una serie di risorse di valutazione, interventi brevi per promuovere l’acquisizione di competenze e il collegamento con i servizi sociali (ad es., Dodge & Goodman, 2019). Le visite domiciliari si sono dimostrate utili sia per individuare fattori di rischio, come la depressione materna e l’esposizione alla violenza (Health Resources & Services Administration, 2024), sia per ridurre il maltrattamento infantile (Avellar & Supplee, 2013). I benefici per la salute delle visite domiciliari sono duraturi e si estendono anche alle nascite successive (Holland et al., 2022). Tuttavia, in base alla normativa vigente, i fondi del programma di visite domiciliari per madri, neonati e prima infanzia (MIECHV) devono essere destinati a popolazioni ad alto rischio, come le comunità a basso reddito, le donne in gravidanza con meno di 21 anni, i minori con ritardi dello sviluppo e le famiglie con una storia di abuso, trascuratezza o uso di sostanze (Condon, 2019). Sosteniamo quindi l’offerta universale di visite domiciliari a chi è appena diventato genitore, come avviene in diversi paesi europei (Condon, 2019). Uno di questi modelli è il programma Family Connect, un programma universale di visite domiciliari postnatali svolte da personale infermieristico, concepito per sostenere tutte le famiglie di una comunità, che ha mostrato di migliorare la genitorialità positiva, di ridurre la depressione post-partum a sei mesi dal parto e di avere effetti positivi a più lungo termine sul maltrattamento infantile (Baziyants et al., 2023).

3.1.4 Programmi di paternità responsabile e di matrimonio sano

In risposta al numero crescente di bambine e bambini cresciuti in famiglie monoparentali (US Census Bureau, 2017), il governo federale e i governi statali hanno ampliato i finanziamenti per programmi di sovvenzione e attività che promuovono il coinvolgimento del genitore non affidatario (spesso chiamate «iniziative di paternità responsabile») attraverso servizi per l’impiego e la formazione, campagne pubbliche che incoraggiano i genitori non affidatari a coinvolgersi emotivamente con la prole, e consulenza e formazione alle competenze relazionali. I programmi per i padri hanno benefici modesti ma significativi sulla co-genitorialità, sulla genitorialità e sul coinvolgimento paterno (Holmes et al., 2020). Sebbene gli studi di valutazione mettano in luce le difficoltà nel servire genitori non affidatari a basso reddito (ad es., trasporti, sostegno economico insufficiente, problemi di salute mentale), i programmi che si concentrano sulla co-genitorialità e sui benefici del coinvolgimento paterno, che sensibilizzano attraverso canali di invio affidabili e nei luoghi della comunità frequentati abitualmente dai padri, e che invitano esplicitamente i padri a partecipare coinvolgendoli fin dall’inizio, hanno maggiori probabilità di coinvolgere i padri e le coppie co-genitoriali (Lechowicz et al., 2019; Maxwell et al., 2012; Panter-Brick et al., 2014). Il sostegno legislativo alle sovvenzioni Responsible Fatherhood ha incluso anche un aumento dei finanziamenti per i programmi di sovvenzione Healthy Marriage Promotion, che devono comprendere attività volte a promuovere o mantenere il matrimonio (ad es., educazione al matrimonio basata sulle competenze, diffusione di informazioni sulle cause della violenza domestica e dell’abuso sui minori), a promuovere una genitorialità positiva (ad es., insegnamento di competenze genitoriali positive) e a promuovere la stabilità economica. Le prove meta-analitiche relative all’insieme dei programmi finanziati a livello federale tramite queste sovvenzioni hanno mostrato analogamente miglioramenti piccoli ma significativi nella co-genitorialità, nella qualità della relazione di coppia, nelle competenze relazionali e nella salute mentale dei genitori (Hawkins et al., 2022).

3.2 Contesti sanitari di comunità

3.2.1 Visite di assistenza prenatale

Poiché le persone in gravidanza si recano regolarmente alle visite di assistenza prenatale, il personale ostetrico si trova in una posizione ottimale per individuare le famiglie potenzialmente a rischio, attraverso lo screening delle ACE e dei problemi di salute mentale perinatale nelle madri (Roubinov et al., 2021). Oggi si raccomanda di adottare come prassi abituale nell’assistenza prenatale lo screening precoce, la prevenzione e il trattamento dei fattori di rischio (in particolare dei sintomi di depressione e di ansia) (ACOG, 2018; Kilpatrick, Papile & Macones, 2017), e questa prassi si è dimostrata fattibile e accettabile (Flanagan et al., 2018). Anche la prevenzione e l’intervento multilivello che agiscono direttamente sul rischio e sulla resilienza relazionali della co-genitorialità, come lo screening della violenza interpersonale (Chisholm, Bullock & Ferguson, 2017) o l’educazione e il trattamento prenatali rivolti alla coppia o al partner (Suto et al., 2017), possono avere effetti duraturi sul benessere dei genitori e dell’infanzia. Inoltre, il modello di assistenza prenatale di gruppo proposto dall’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2018) ha mostrato di aumentare il sostegno sociale percepito dalle madri e, di conseguenza, il loro benessere psicologico (Chae et al., 2017).

3.2.2 Visite pediatriche di controllo

L’American Academy of Pediatrics ha chiesto di estendere lo screening della depressione post-partum materna alle visite pediatriche di controllo di routine (Earls, 2010), come occasione per individuare le madri che risentono degli effetti di avversità vissute nella prima infanzia e/o di un disagio perinatale accentuato (Roubinov et al., 2021). Analogamente, il California Department of Healthcare Services (2020) ha recentemente avviato la prima iniziativa del paese a livello statale per valutare le ACE nell’infanzia durante le visite di routine di cure primarie pediatriche, e lo screening delle ACE dei genitori potrebbe essere incluso in futuri cambiamenti normativi. In particolare, la ricerca empirica dimostra la fattibilità dello screening della storia di avversità precoci e della depressione perinatale dei genitori durante le visite di routine di cure primarie pediatriche (Earls, 2010; Earls & Hays, 2006; Gillepsie & Folger, 2017; Olson et al., 2006). L’individuazione precoce e il potenziamento delle PACE durante le visite pediatriche di routine possono costituire una strategia di prevenzione efficace per promuovere una migliore salute mentale e fisica dell’infanzia e delle famiglie. Oltre allo screening dei fattori di rischio delle figure di accudimento, il personale sanitario può utilizzare gli strumenti di valutazione delle BCE e/o delle PACE, questionari brevi affidabili e validi, durante le visite di routine perinatali e/o di cure primarie pediatriche (Hays-Grudo & Morris, 2020; Merrick & Narayan, 2020). Questa duplice attenzione all’individuazione del rischio e alla promozione della resilienza tra le generazioni fornisce una valutazione più completa dell’ecologia familiare. A differenza di un’attenzione potenzialmente stigmatizzante alle avversità, la valutazione complementare dei punti di forza della famiglia (fattori di resilienza pregressi o attuali) può individuare e potenziare la resilienza, attenuare i rischi dello screening per quanto riguarda l’adesione ai servizi, costruire fiducia e migliorare la relazione di lavoro tra il personale sanitario e le famiglie (Hays-Grudo et al., 2021; Leitch, 2017; Narayan et al., 2021). La valutazione dell’implementazione di iniziative combinate di screening del rischio e della resilienza, e dei loro effetti a breve e a lungo termine sui tassi di invio, sulle liste d’attesa per la salute mentale e per altre specialità, sulla fruizione dei servizi, sugli esiti di salute mentale e sul rapporto costo-efficacia, resta da condurre in studi futuri e va considerata nel contesto locale, poiché i risultati possono variare tra contesti sanitari (Barnett et al., 2021). Perché i programmi di screening siano efficaci nel promuovere la salute mentale e prevenire problemi futuri, devono portare sia all’individuazione dei rischi e delle risorse della famiglia sia all’elaborazione di piani personalizzati che sostengano una salute e uno sviluppo positivi e, se indicato, al collegamento con risorse o con un trattamento di salute mentale (Barnett et al., 2021).

3.2.3 Aumentare l’accesso all’assistenza sanitaria

Diverse leve politiche si sono dimostrate in grado di aumentare l’accesso all’assistenza per la salute mentale, tra cui leve legate alla collocazione dei servizi (ad es., cure primarie integrate e, possibilmente, telesalute/telemedicina) e leve assicurative (ad es., aumentare l’accesso all’assicurazione sanitaria pubblica o raggiungere la parità di copertura per la salute mentale) (So et al., 2019). Oltre ad aumentare l’accesso ai servizi di salute mentale, occorrono indicazioni adeguate su come gestire gli screening positivi e sul collegamento con i servizi appropriati. Sebbene solo una piccola parte del personale pediatrico ritenga che la diagnosi e la gestione dei sintomi di salute mentale materni rientrino nell’ambito della propria pratica, la maggioranza riferisce di aver erogato interventi brevi (Olson et al., 2002). Il collegamento con i servizi di salute mentale può essere facilitato dall’adozione di modelli di trattamento co-localizzati e integrati, come quelli che inseriscono équipe di servizio sociale e/o di salute mentale negli ambulatori di cure primarie (le cosiddette «medical homes») e le «educational homes» (che integrano équipe multidisciplinari di figure professionali in ambito scolastico); questi modelli offrono l’opportunità di promuovere la diade figura di accudimento-bambino e possono attenuare ulteriori ostacoli per le famiglie che già affrontano fattori di stress contestuali che ostacolano l’accesso alle cure (Earls, 2010; Hostutler et al., 2023; Ma et al., 2023).

3.3 Programmi di educazione e cura della prima infanzia

3.3.1 Migliorare l’accesso e la qualità dell’educazione e cura della prima infanzia

Le prove meta-analitiche dimostrano in modo convincente l’importanza di un’educazione e cura della prima infanzia (0–5 anni) di alta qualità per ridurre i problemi comportamentali e socio-emotivi (von Suchodoletz et al., 2023); i benefici di servizi di alta qualità sono solidi e non variano in base all’origine etnica né alle risorse socioeconomiche del nucleo familiare (von Suchodoletz et al., 2023). Chi riceve un’educazione prescolare di alta qualità attraverso Head Start non solo ne trae benefici socio-emotivi e comportamentali, ma mostra anche pratiche genitoriali più positive quando cresce a sua volta figlie e figli (Bauer & Schanzenbach, 2016), il che mette in luce i benefici intergenerazionali dell’educazione nella prima infanzia. Sebbene programmi federali come Head Start ed Early Head Start possano aiutare le famiglie a basso reddito ad accedere a un’educazione e cura della prima infanzia di alta qualità, questi servizi restano fuori dalla portata di molte famiglie a causa dei requisiti di reddito o perché risiedono in un «deserto dei servizi per l’infanzia» (Malik et al., 2018). Così come un sostegno economico limitato nel post-partum compromette la disponibilità dei genitori, i bassi salari del personale educativo della prima infanzia minacciano sia l’offerta (ad es., a causa dell’elevato turnover e dei posti vacanti) sia la qualità dei servizi. Fortunatamente, vi è un ampio sostegno da parte dell’elettorato (≥ 90 %) (Halpin, Agne, & Omero, 2018) a salari dignitosi per chi lavora nei servizi per l’infanzia, oltre a una recente iniziativa del Congresso. Rinnovando il programma Child Care and Development Block Grant, attraverso il quale gli Stati possono sovvenzionare i costi dei servizi per l’infanzia e aumentare le retribuzioni del personale educativo, il Congresso ha ampliato l’accesso a servizi per l’infanzia di qualità (Malik et al., 2018); tuttavia, servono maggiori finanziamenti per soddisfare l’attuale fabbisogno nazionale di servizi per l’infanzia senza sacrificarne la qualità, soprattutto per la fascia 0–3 anni, per la quale le famiglie faticano di più a trovare soluzioni accessibili e di alta qualità (Schochet, 2018).

3.3.2 Interventi basati sul curricolo: apprendimento socio-emotivo

Al di sotto dei 10 anni, gli interventi basati sul curricolo in ambito scolastico (ad es., l’apprendimento socio-emotivo [SEL]) sono il tipo di intervento più diffuso e preferito per migliorare l’autoregolazione (Pandey et al., 2018), anche se esistono programmi preventivi rivolti alle competenze di socializzazione emotiva dei genitori (England-Mason & Gonzalez, 2020). Oltre all’insegnamento di contenuti e competenze disciplinari, un’ampia ricerca meta-analitica sostiene la necessità che le scuole offrano un insegnamento universale del SEL, affinché alunne e alunni acquisiscano competenze di consapevolezza di sé, autogestione, consapevolezza sociale, abilità relazionali e capacità di prendere decisioni responsabili (CASEL, 2020). È stato ripetutamente dimostrato che il SEL promuove il successo a lungo termine e ha benefici sugli esiti comportamentali, sociali, emotivi e scolastici (Blewitt et al., 2018; Corcoran et al., 2018; Mahoney et al., 2018; Murano, Sawyer & Lipnevich, 2020). Sebbene i contenuti possano variare per adattarsi alla fase di sviluppo, l’efficacia degli interventi socio-emotivi (SEL) è simile nella scuola dell’infanzia e nel percorso scolastico K-12 (Murano et al., 2020). Il beneficio dei programmi SEL è massimo quando vengono attuati in modo regolare e sistematico a partire dalla scuola dell’infanzia e proseguiti fino alla scuola superiore (Berman et al., 2018; Dusenbury & Weissberg, 2018).

3.3.2.1 Interventi SEL nella scuola dell’infanzia e nel kindergarten.

Negli anni prescolari, gli interventi SEL basati su prove di efficacia dovrebbero concentrarsi sull’insegnamento delle competenze necessarie a preparare la transizione alla scuola formale. Poiché in età prescolare la capacità di pensiero metacognitivo è spesso ancora in via di sviluppo (Dimmitt & McCormick, 2012), il curricolo a questa età dovrebbe concentrarsi sulle competenze sociali e comunicative, e ha mostrato di ridurre i problemi di comportamento, in particolare tra alunne e alunni a rischio (Murano et al., 2020), che forse hanno ricevuto meno impalcatura precoce attraverso le interazioni con i genitori. I programmi dovrebbero cercare di integrare il movimento, la creatività e le relazioni sociali nel curricolo SEL per sostenere il rapido sviluppo delle funzioni esecutive che avviene durante la prima infanzia (Bierman & Motamedi, 2015; Diamond & Ling, 2016). Durante la transizione al kindergarten, l’infanzia sperimenta un contemporaneo aumento delle richieste di controllo attentivo, emotivo e comportamentale, man mano che le classi diventano più strutturate e gli obiettivi di apprendimento scolastico più evidenti.

3.3.2.2 Promuovere la competenza del personale educativo della prima infanzia nei curricoli SEL e benefici del coinvolgimento dei genitori.

In età prescolare, l’infanzia resta fortemente dipendente da sostegni esterni (ad es., genitori, insegnanti), e l’accesso continuativo a un’educazione della prima infanzia di alta qualità sostiene lo sviluppo delle competenze interpersonali e di preparazione alla scuola (Archambault, Côté & Raynault, 2020; Tran, Luchters & Fisher, 2017). Grazie al coinvolgimento di genitori e insegnanti, le opportunità di integrare l’insegnamento diretto e la pratica quotidiana di competenze specifiche nelle attività di tutti i giorni crescono in modo esponenziale e, a loro volta, contribuiscono all’efficacia degli interventi (McClelland et al., 2017). Sebbene il livello di coinvolgimento dei genitori possa variare da un programma all’altro, vi è un consenso generale sul fatto che il loro coinvolgimento e le attività svolte a casa accrescano l’efficacia degli interventi volti a migliorare le competenze socio-emotive (Smith et al., 2020).

Nei contesti educativi della prima infanzia, il personale educativo svolge probabilmente il ruolo più fondamentale nell’attuazione efficace dei curricoli basati sul SEL. Per questo, dovrebbe ricevere un sostegno allo sviluppo professionale e una formazione specifica sugli interventi SEL, dalle loro basi empiriche fino all’erogazione del programma, e queste informazioni dovrebbero essere fornite in un formato facilmente fruibile, data la varietà dei titoli di studio del personale educativo della prima infanzia (Gomez, Kagan & Fox, 2019). Una formazione specifica centrata sul SEL (ad es., sessioni formative di più giorni) migliora l’efficacia del corpo docente nell’attuazione degli interventi, sostiene lo sviluppo delle sue stesse competenze legate al SEL (McClelland et al., 2017) e può attenuare il burnout, il che a sua volta migliora la qualità delle interazioni insegnante-bambino (Sandilos, Goble & Schwartz, 2020). Inoltre, il corpo docente trarrebbe beneficio da un maggiore accesso a consulenze rimborsabili con figure specialistiche della salute mentale per rispondere ai bisogni di salute mentale di una singola bambina o di un singolo bambino (Burak & Rolfes-Haase, 2018).

4 Quando la prevenzione universale non basta

Per alcune bambine, alcuni bambini e alcune famiglie esposti a un rischio maggiore a causa di fattori individuali o strutturali, come il razzismo e la discriminazione sistemici e ulteriori ostacoli all’accesso ai servizi per l’infanzia e all’assistenza sanitaria legati alla collocazione geografica o allo status socioeconomico, la prevenzione universale può non bastare, il che giustifica una combinazione di prevenzione universale e di ulteriori interventi mirati di prevenzione e di intervento (Fusar-Poli et al., 2021). Questo approccio a livelli, universale e mirato, è evidente nelle raccomandazioni di buona pratica per i neonati ricoverati per motivi medici e le loro figure di accudimento. La separazione tra genitore e neonato durante tutto il ricovero, le cure mediche intensive e la complessità medica del neonato espongono le figure di accudimento dei neonati ricoverati nelle unità di terapia intensiva neonatale e cardiovascolare a un rischio elevato di disturbi dell’umore e d’ansia post-partum e di stress traumatico medico (Grunberg et al., 2022), con possibili effetti sulla relazione diadica in via di sviluppo tra figura di accudimento e neonato (Kasparian et al., 2019; Tesson et al., 2023). I neonati ricoverati affrontano ulteriori avversità contestuali, tra cui l’esposizione ai rumori e alle luci di un ambiente di terapia intensiva, l’isolamento o un contatto ridotto con le figure di accudimento e numerose procedure mediche (Givrad, Hartzell & Scala., 2021). In questi reparti, la buona pratica raccomandata è lo screening universale della salute mentale dei genitori e del rischio evolutivo del neonato (Hynan et al., 2015; Kasparian et al., 2019). In combinazione con lo screening universale, si raccomandano un ulteriore follow-up psicosociale mirato e un intervento diadico per i genitori e i neonati il cui screening indica un rischio di esiti psicosociali o neuroevolutivi sfavorevoli (ad es., a causa di sintomi elevati agli strumenti di screening della salute mentale o della complessità medica del neonato; Hynan et al., 2015; Givrad et al., 2021). Un analogo approccio a livelli, con screening universale e ulteriori interventi mirati di prevenzione e di intervento, può anche facilitare la gestione degli screening perinatali positivi per la depressione e per altri problemi comuni di salute mentale perinatale nelle cure primarie perinatali e pediatriche (ad es., nell’ambito di un’assistenza potenziata a livello di sistema; Gjerdingen & Yawn, 2007). I lavori meta-analitici suggeriscono che gli approcci universali (assistenza postnatale riprogettata) e mirati (ad es., la terapia interpersonale) possono essere integrati per migliorare la depressione e l’ansia post-partum (Fusar-Poli et al., 2021); anche i benefici successivi per la prole possono essere rafforzati da interventi bigenerazionali, come i programmi che integrano il trattamento della depressione con sostegni alla genitorialità basati su prove di efficacia (Roubinov et al., 2023).

5 Conclusione

In linea con un’ampia teoria evolutiva sulla bidirezionalità della relazione genitore-figlio (Paschall & Mastergeorge, 2016), diverse linee di ricerca convergono sull’idea che il benessere dei genitori e quello di figlie e figli siano inestricabilmente legati. Un attaccamento sicuro e la co-regolazione tra genitore e bambino forniscono la base della capacità regolativa biocomportamentale emergente nell’infanzia; tuttavia, i fattori di rischio parentali, tra cui la psicopatologia, possono compromettere queste origini relazionali precoci del funzionamento psicologico infantile. Al tempo stesso, la negatività temperamentale e i problemi di comportamento in età infantile possono suscitare una genitorialità inadeguata, compromettere i processi diadici e aggravare i problemi di salute mentale dei genitori. Prestare attenzione all’interdipendenza tra la salute mentale dell’infanzia e quella dei genitori durante le finestre sensibili per la relazione in via di sviluppo e per la salute mentale infantile può quindi avere effetti trasformativi per entrambi i membri della diade genitore-bambino. Riconoscere il contesto relazionale dello sviluppo infantile non significa però che le influenze sullo sviluppo infantile si limitino a questo contesto; speriamo piuttosto che una maggiore consapevolezza delle influenze reciproche e interdipendenti tra genitore e bambino porti i soggetti interessati a sostenere maggiori finanziamenti e cambiamenti a livello federale, statale e comunitario per promuovere la resilienza familiare. Abbiamo proposto raccomandazioni specifiche per le politiche pubbliche, i contesti sanitari di comunità e l’educazione e cura della prima infanzia che potrebbero essere attuate negli Stati Uniti per contribuire allo screening dei fattori di rischio e di resilienza parentali, rafforzare i legami sociali e promuovere l’acquisizione socio-emotiva nell’infanzia: nel complesso, un cambiamento significativo in questi ambiti può rafforzare la diade genitore-bambino e prevenire i problemi di salute mentale lungo tutto l’arco della vita e nelle generazioni future.