Introduzione

Man mano che il Dialogo Aperto (DA) guadagna terreno nel mondo come alternativa agli approcci consolidati alla cura psichiatrica, si sono moltiplicati anche i metodi di ricerca per misurarne gli esiti terapeutici e spiegarne la complessità clinica e sociale. In questo contesto, l’antropologia, e il suo metodo centrale, l’etnografia, apre la possibilità di esplorare la natura, il significato e le implicazioni del Dialogo Aperto in contesti locali specifici. In questo articolo descriviamo i contributi dell’antropologia alla ricerca sulla salute mentale e mettiamo in luce il suo approccio d’indagine peculiare attraverso il resoconto approfondito di uno studio antropologico in corso sul Dialogo Aperto con supporto tra pari (POD) all’interno del National Health Service (NHS) del Regno Unito. Mostreremo come il metodo consenta di esaminare il processo e il contesto dell’approccio del Dialogo Aperto, così come le sue dimensioni affettive e strutturali. La conoscenza di questi aspetti di un intervento di salute mentale è spesso decisiva per migliorare o estendere le innovazioni, eppure raramente è al centro delle valutazioni quantitative e qualitative standard.

Il metodo antropologico

Il metodo antropologico viene spesso descritto come la combinazione di tre elementi. Il primo è l’esperienza immersiva del fenomeno studiato, attraverso quello che viene chiamato, in modo piuttosto fuorviante, «lavoro sul campo». Si tratta di incontri prolungati con persone, istituzioni o processi attraverso la cosiddetta «osservazione partecipante», in modo da vivere quotidianamente le situazioni oggetto d’indagine, di solito per circa un anno. Il secondo è la documentazione contemporanea di questa esperienza di eventi, scambi sociali o processi istituzionali, cioè la tenuta di «note di campo». Con Clifford (1990) possiamo pensare alle note di campo come momenti di «inscrizione» (un distogliersi dagli eventi in corso per annotare o prendere nota di una conversazione o di un’attività subito dopo), di «trascrizione» (annotare le risposte a domande o richieste specifiche, trascrivere un racconto o una regola sociale) e di «descrizione» (produrre una rappresentazione di eventi o incontri che implica analisi e interpretazione). Le note di campo trasformano in vari modi dei momenti in documenti, perché possano essere ricordati e riconsiderati come un «resoconto ricontestualizzato e trasportabile» (1990, 64).

L’antropologia fa anche molto altro: interviste, indagini (sulle famiglie, d’opinione e di altro tipo), analisi delle reti sociali, di eventi o situazioni chiave, osservazione dello spazio ambientale e architettonico, raccolta e analisi di documenti politici, di materiali visivi, sonori e di altri media, tra cui fotografie, manifesti, mappe, canzoni, giornali, e-mail e social media. Eppure il cuore del metodo che genera i dati di ricerca resta l’osservazione partecipante immersiva e la presa di note.

Il terzo elemento del metodo antropologico mira a collocare le osservazioni e l’esperienza dell’osservazione partecipante in contesti più ampi. Si tratta sia di esaminare le connessioni sociali, istituzionali o storiche che danno significato a ciò che emerge dall’esperienza diretta, sia di usare un corpus di teoria e di ricerca comparativa per aprire possibilità interpretative a partire dalla descrizione empirica. Ciò implica un distanziamento, un «distogliersi» più o meno difficile (Clifford, 1990, 67), per produrre una «descrizione densa» contestualizzata (Geertz, 1973, 7–9) dei fenomeni. Comporta forme di scrittura che evocano grazie alla capacità del racconto di rendere presente e di «mettere in movimento la cultura o la società», anziché limitarsi a catturarle in una descrizione (Ellis and Bochner, 2006, 431); per questo l’antropologia si colloca tra le scienze e le discipline umanistiche.

Gli incontri immersivi, la documentazione nelle note di campo e la collocazione delle osservazioni nel loro contesto per riesplorarne significato e rilevanza, e per evocare l’esperienza, costituiscono insieme l’etnografia, l’etichetta che riassume il metodo antropologico. La pratica è iterativa, nel senso che «le note di campo sono intrecciate con una scrittura e una lettura che si estendono prima, dopo e al di fuori dell’esperienza della ricerca empirica» (Clifford, 1990, 64). La codifica tematica che comincia a organizzare la vasta mole di informazioni su avvenimenti, casi, azioni, crisi, routine (ecc.) che emerge dai dati della ricerca etnografica orienta a sua volta la curiosità durante l’osservazione partecipante. E il processo è inevitabilmente collaborativo poiché, come ci ricorda Latour, gli attori con cui ci confrontiamo sono essi stessi scienziati sociali che si offrono reciprocamente teorie per unificare, stabilizzare e realizzare determinate interpretazioni, a partire dalle quali chi fa ricerca costruisce delle meta-narrazioni (Latour, 1996, 172, 180; Mosse, 2005, 155).

Vanno menzionate altre due caratteristiche della ricerca etnografica: da un lato è induttiva, dall’altro è riflessiva. La ricerca etnografica non formula né verifica ipotesi, ma accumula descrizioni di avvenimenti particolari da cui emergono schemi, nel modo iterativo appena ricordato. Esplora la specificità dell’esperienza e del cambiamento, ricavandone al tempo stesso considerazioni più generali (Csordas, 2021). Cubellis et al. (2021, 2032) spiegano il principio metodologico induttivo dell’etnografia in termini di due «euristiche», o strategie pratiche. La prima è l’attenzione ai processi informali, cioè alle forme di conoscenza tacite o date per scontate oltre che a quelle esplicite, spesso desunte dal comportamento più che dalle affermazioni. Così la ricerca tiene conto del «retroscena» oltre che della «ribalta», per dirla con Goffman (1959), e di ruoli che vanno oltre le identità professionali o i copioni ufficiali e che sono importanti per ciò che sta accadendo (Cubellis et al., 2021, 2033). Una seconda euristica dell’approccio induttivo indicata da Cubellis et al. è l’apertura all’imprevisto, a ciò che si dispiega senza che lo si potesse prevedere o senza che fosse voluto.

Una conseguenza dell’approccio induttivo è l’olismo metodologico dell’etnografia. Con questo termine si indica il suo rifiuto di campi di pertinenza predefiniti e l’adozione di un grandangolo. Ciò consente a chi fa ricerca di trovare interconnessioni tra fenomeni e contesti sostanzialmente diversi, materiali oltre che sociali. L’antropologia si interessa alle interazioni umane, ma anche alla materialità, allo spazio e al movimento (ad es. tecnologia, architettura, trasporti) che circondano e mediano le interazioni, creando associazioni e affetti. Cubellis et al. descrivono tutto questo come la «prospettiva relazionale» dell’etnografia, la sua attenzione all’interdipendenza delle variabili e alla scoperta di relazioni «all’interno e tra istituzioni, politiche, questioni etiche e strutture circostanti» (Cubellis et al., 2021, 2035).

L’affermazione che l’etnografia sia induttiva, il suo empirismo radicale, è temperata dall’altra sua caratteristica, la riflessività. L’antropologia non pretende ingenuamente all’oggettività. Il suo principale strumento di ricerca è la persona stessa che fa antropologia, la sua soggettività e la sua capacità di socialità, compresa l’empatia. Ciò significa che i dati non sono mai semplicemente «là fuori», poiché le osservazioni «non sono né separate né anteriori al quadro interpretativo di chi fa antropologia, lo schema preesistente di oggettivazione che trasforma i fatti in “prove” o imputa la causalità» (Mosse, 2006, 949, con riferimento a Hastrup, 2004, 456, 461). La comprensione antropologica, osserva Descola, nasce dal confronto di atti ed enunciati con le nostre stesse risposte alle medesime circostanze, e dall’identificazione con le motivazioni che possono stare dietro le azioni altrui (Descola, 2005, 70), usando la nostra «esperienza nativa per comprendere e analizzare quella degli altri» (Bourdieu, 2003, 287). Non siamo mai dispositivi di registrazione passivi. Il verbatim è sempre inquadrato e filtrato.

È proprio questa presenza ineludibile delle categorie interpretative di chi fa antropologia nelle sue descrizioni a esigere un esame di sé e una riflessività deliberata, per considerare gli effetti della propria identità, posizionalità e predisposizioni, ciò che Bourdieu (2003) chiamava «oggettivazione partecipante». Significa anche che, ogni volta che si ricorre a spiegazioni tratte dall’esperienza, nostra o delle persone che studiamo, dobbiamo chiederci che cosa componga, narrativizzi e plasmi l’esperienza, nel senso dell’«organizzazione retrospettiva dell’esperienza», che è sempre distinta dal «vissuto immediato dell’esperienza» [si veda la discussione in Throop (2003)].

Antropologia e cura della salute mentale

Pur restando un campo relativamente specialistico, il metodo antropologico viene applicato allo studio della pratica e della cultura della psichiatria (Littlewood, 1996). Ciò comprende studi di diverso tipo e scala, incentrati sulle istituzioni e sui loro effetti sulle figure professionali e sulle persone in cura, che guardano ai sistemi di cura della salute mentale dall’esterno dei loro stessi quadri di riferimento, della loro epistemologia e ontologia (oltre che dall’interno), per esaminare il linguaggio, i presupposti e le implicazioni delle pratiche di cura (Bruun, 2019, 31).

A un primo livello, gli studi antropologici esaminano la produzione storica e istituzionale del sapere psichiatrico sulla malattia e sul trattamento, spesso attraverso l’osservazione ravvicinata della formazione clinica, della pratica clinica e delle burocrazie sanitarie (Sinclair, 1997; Luhrmann, 2001; Armstrong, 2016). Un impegno etnografico di lunga durata con il personale clinico e le persone in cura ha prodotto una nuova comprensione della fenomenologia della malattia e dei significati legati a determinate diagnosi nel loro contesto storico, sociale e politico, che si tratti di depressione (Kleinman et al., 1985; Kitanaka, 2011; Lang, 2018), PTSD (Young, 1997; Hinton and Good, 2016), disturbi alimentari (Lester, 2019) o psicosi (Jenkins, 2015; Luhrmann and Marrow, 2016), per citare alcuni studi classici e monografici. Al tempo stesso, la portata comparativa dell’antropologia ridimensiona la psichiatria euro-americana. Le controversie sulla cura della salute mentale non sono le stesse ovunque. Oggi non esiste una sola psichiatria, ma molte, plasmate dalla società e dalla politica di ciascuna regione, che si tratti dell’Argentina (Lakoff, 2006), della Cina (Kleinman, 1988), dell’Iran (Behrouzan, 2016), dell’India (Ecks, 2014; Pinto, 2014), del Giappone (Kitanaka, 2008; Ozawa-de Silva, 2021) o del Messico (Duncan, 2018; Reyes-Foster, 2018). L’etnografia è essenziale per comprendere la complessa interfaccia tra la psichiatria moderna e altri sistemi di guarigione (Desjarlais, 2011; Lang, 2018), anche in tempi di conflitto e sconvolgimento (Argenti-Pillen, 2013; Abramowitz, 2014; Theidon, 2014), interfaccia decisiva per il (e critica nei confronti del) movimento per la salute mentale globale (Kohrt and Mendenhall, 2016; Lang and Sax, 2021). E questa etnografia ci rende consapevoli della particolarità della pratica psichiatrica dominante, delle sue credenze, dei suoi valori, rituali ed estetiche, e del fatto che esistono alternative.

Se l’antropologia colloca la cura della salute mentale nel contesto più ampio della storia, della cultura e dell’economia politica, il suo oggetto empirico è lo sviluppo e l’erogazione di servizi particolari che entrano a far parte della vita delle persone. A questo livello, l’antropologia ha offerto resoconti ricchissimi di dettagli sulle prove e le traversie della pratica clinica quotidiana in una varietà di modelli e contesti: per esempio le routine, le esigenze, i conflitti e i dilemmi morali del personale psichiatrico territoriale (Brodwin, 2013) o delle équipe di crisi in prima linea (Anderson, 2006), il lavoro disciplinante su di sé delle persone in percorsi di disassuefazione (Carr, 2010), l’agentività morale impoverita in un programma di riabilitazione orientato alla recovery (Myers, 2015), i legami profondi che possono nascere in una «zona di abbandono sociale» (Biehl, 2013), o le comunità forgiate per innovare le risposte alla psicosi (Nakamura, 2013).

L’«etnografia clinica» designa quei pochi studi arricchiti dall’esperienza, condotti da figure cliniche che fanno etnografia sulla propria pratica (o a partire da essa) (Kleinman, 1988; Krause, 1998; Davies, 2009; Schechter, 2014). Alcune persone che fanno antropologia portano l’esperienza delle proprie diagnosi nell’analisi della cultura e della politica della psichiatria (Martin, 2009). Poche persone uniscono intuizioni etnografiche maturate da paziente, in ambito clinico e in antropologia, come nel notevole studio di Lester (2019) sui disturbi alimentari negli Stati Uniti.

Antropologia e Dialogo Aperto

Il Dialogo Aperto è un approccio alla crisi e alla malattia mentale grave che riorienta la psichiatria dal suo consueto approccio diagnostico a un approccio dialogico, e dalla centralità della psicopatologia individuale alle relazioni sociali come bersaglio degli interventi terapeutici. Cambia il contesto della cura della salute mentale: il personale clinico lavora in équipe (almeno due persone, sempre le stesse) con le persone in crisi e con chiunque, della loro famiglia o della loro rete, esse desiderino invitare agli «incontri di rete» che ne costituiscono il cuore, rispondendo immediatamente alla crisi e incontrandosi poi in modo flessibile, quando, dove e con la frequenza stabiliti dai bisogni della «rete» [per una panoramica si veda Razzaque and Stockmann (2016)]. Il Dialogo Aperto si concentra sulla relazione terapeutica come fattore chiave della cura, sulla costruzione collaborativa di significato facilitando l’espressione di voci diverse, e sullo sviluppo delle capacità di presenza, ascolto e risposta di chi pratica. L’approccio del Dialogo Aperto si riassume nei suoi sette principi fondamentali: aiuto immediato, prospettiva della rete sociale, flessibilità, responsabilità, continuità psicologica, tolleranza dell’incertezza e dialogismo. (ibid) È un approccio non diagnostico che ridistribuisce competenza e potere decisionale, e ha quindi implicazioni per la struttura delle équipe, i ruoli, la tenuta della documentazione, l’allocazione del tempo e i confini professionali e clinici. Il Dialogo Aperto non è quindi soltanto un approccio terapeutico, ma un modo di organizzare i servizi di salute mentale (ibid).

Il Dialogo Aperto si è sviluppato attraverso un corpus di ricerche nate dalla terapia sistemica e familiare, dalla teoria dialogica e dagli approcci relazionali e sistemici [si vedano Anderson (1997), Seikkula and Trimble (2005), Seikkula and Arnkil (2006)]. L’efficacia del modello è stata dimostrata in studi finlandesi non randomizzati, che hanno mostrato esiti nettamente migliori nel primo episodio psicotico (Seikkula et al., 2003, 2006). Un entusiasmo crescente ha portato all’apertura di servizi di DA in 24 paesi in totale, tra cui la Scandinavia, l’Italia, la Germania, il Regno Unito, l’Australia, il Giappone e gli Stati Uniti. Una recente rassegna (Freeman et al., 2019) ha però suggerito che le valutazioni esistenti (23 studi) non avevano qualità o coerenza sufficienti per giustificare investimenti pubblici in vista di un’offerta su scala nazionale. Attualmente è in corso nel Regno Unito il primo grande studio controllato randomizzato (RCT) al mondo sul Dialogo Aperto, ODDESSI, che fornirà presto prove sull’efficacia del Dialogo Aperto e sulla sua sostenibilità all’interno del National Health Service (NHS) britannico, rispetto ai modelli di trattamento consolidati (Pilling et al., 2022).

Il Dialogo Aperto è stato oggetto di poche ricerche nelle scienze sociali, anche se cresce il numero di studi qualitativi e valutativi non etnografici basati su interviste, focus group o studi di caso (per una rassegna recente, si veda Buus et al., 2021). Questi studi hanno esplorato l’impatto dell’approccio del Dialogo Aperto su chi lavora nella salute mentale, sulle persone assistite e sulle loro reti. Per esempio, studi sull’esperienza e sugli esiti delle persone in cura hanno rilevato che il Dialogo Aperto le aiutava a sentirsi ascoltate e sostenute (Jacobsen et al., 2018; Bergström et al., 2019; Sunthararajah et al., 2022) e migliorava il funzionamento sociale e la qualità della vita secondo le misure standard (Kinane et al., 2022). Studi sulle sedute di trattamento hanno mostrato che un dialogo che lasciava spazio prevalente alla persona assistita e ricorreva a un linguaggio simbolico (anziché pragmatico) era associato a buoni esiti della crisi psicotica (Seikkula, 2007). In altri studi, il successo del Dialogo Aperto come trattamento è risultato fondato sul coinvolgimento della famiglia, che favorisce una comunicazione aperta, decisioni condivise e una solida alleanza terapeutica tra i membri della famiglia e il personale della salute mentale (Eassom et al., 2014, citato in Jacobsen et al., 2021; Kinane et al., 2022). Studi partecipativi hanno usato laboratori e tracce d’intervista co-costruite per produrre conoscenze sugli effetti trasformativi del Dialogo Aperto per chi lo pratica, per le persone assistite e per le reti (Jones, 2019; Tribe et al., 2019).

Questi studi si sono concentrati soprattutto sull’intervento dialogico in relazione a esiti misurati, con minore attenzione ai complessi processi di implementazione basati su dati etnografici approfonditi e di lunga durata. Sul piano metodologico, la letteratura comprende studi di caso dettagliati e contestualizzati che combinano cartelle cliniche, osservazioni selezionate e interviste (ad es. Buus and McCloughen, 2022), ma che non hanno fatto ricorso all’osservazione partecipante immersiva.

A nostra conoscenza, gli unici studi etnografici esistenti, condotti da persone esperte di antropologia formate al DA e inserite nelle sue équipe, sono quelli inclusi nel progetto Parachute a New York (Pope and Parachute, 2015; Pope et al., 2016; Cubellis, 2018; Hooper et al., 2020), il lavoro sul Dialogo Aperto nelle équipe di intervento sulla crisi a Berlino, il resoconto autoetnografico di Olson (2015) e di Cubellis (2022) sull’esperienza del Dialogo Aperto. Vi sono inoltre uno studio etnografico non partecipante in Australia, incentrato su un reparto privato di degenza per la salute mentale di giovani adulti (Dawson et al., 2021), e uno studio antropologico sulla formazione del personale e sulle riunioni d’équipe nella fase di fattibilità del già citato studio britannico sul Dialogo Aperto (Wright, 2022, in corso di stampa).

Che cosa può apportare l’etnografia alla ricerca sul Dialogo Aperto, e perché potrebbe essere importante accanto ad altri tipi di prove, come quelle degli RCT? Come dice Csordas (2021), mentre gli studi psichiatrici e psicologici determinano l’efficacia del trattamento, l’etnografia mira a comprendere l’esperienza del trattamento; e mentre la produzione di prove sull’efficienza si concentra sulle procedure e sugli esiti del trattamento, l’etnografia si concentra su ciò che sta tra procedura ed esito, cioè il processo terapeutico come «luogo intersoggettivo della guarigione». Così, attraverso la pratica descrittiva dell’etnografia, comprendiamo il processo in divenire degli incontri dialogici, la generazione di significato tra chi vi partecipa e l’articolazione con strutture sociali e istituzionali più ampie (Csordas, 2021; Cubellis et al., 2021, 2033; ad es. Olson, 2015). L’approccio induttivo significa che scopriamo (anziché saperlo in anticipo) quali domande occorre porre sul Dialogo Aperto; domande come: quanto variano i processi di dialogo? con quanta facilità le persone coinvolgono membri delle proprie reti sociali? come si conclude l’intervento? che cos’è un esito? qual è il ruolo dei farmaci? come vengono incluse le terapie specialistiche?

L’etnografia mira a scoprire le condizioni sociali e istituzionali della pratica del Dialogo Aperto: quali aspetti di un sistema sanitario interrompono le pratiche dialogiche, quali pressioni gravano su quale personale? Lo studio etnografico di Dawson et al. (2021) descrive le tensioni interne (ad es. tra diversi portatori di interesse) e le barriere esterne (ad es. dei sistemi assicurativi) legate all’integrazione del DA nelle forme di cura consolidate, e il logoramento del personale che lavora a cavallo di più sistemi. Lo studio registra gli effetti di un debole sostegno istituzionale, dei blocchi e, nel tempo, del ritorno a una pratica non dialogica.

Nella loro rassegna della ricerca sull’implementazione del Dialogo Aperto, Buus et al. (2021, 1,128) hanno rilevato la generale mancanza di descrizioni di questo tipo dei contesti organizzativi («cultura, risorse e gestione/leadership») e delle strategie per offrire il Dialogo Aperto. Ma osservano anche che gli studi disponibili mettono in evidenza l’«indeterminatezza» del Dialogo Aperto, cioè la variabilità della sua pratica e dei vincoli organizzativi. Questa indeterminatezza è una «sfida per gli sforzi di implementazione che privilegiano pratiche specifiche e standardizzate», cioè un alto grado di «tecnicità» (Buus et al., 2021, 1,118). Propongono quindi «lo sviluppo di iniziative di implementazione che teorizzino le pratiche del Dialogo Aperto con livelli più elevati di tecnicità senza corrompere lo spirito fondamentale dell’approccio» (ibid), in quanto ciò «potrebbe attenuare possibili conflitti con gli approcci esistenti» (Buus et al., 2021, 1,130). Questo approccio è illustrato da lavori recenti sulla «fedeltà», intesa come «la misura in cui un intervento viene erogato come previsto …ed è di alta qualità» (Olson et al., 2014; Monjaras and Mauricio., 2019; Waters et al., 2021, 806).

L’indagine etnografica sul Dialogo Aperto si interessa sia alla specificazione tecnica del modello (politica o protocollo) sia al suo rapporto con la pratica effettiva. Ma l’antropologia delle politiche è scettica verso l’idea di implementazione, nella misura in cui questa implica l’applicazione o l’erogazione di un modello e pone il disegno tecnico al centro del dramma che si dispiega. Nulla viene semplicemente implementato; al contrario, perché qualcosa accada, i progetti delle politiche devono essere tradotti nei diversi interessi, significati e motivazioni degli attori che un programma riunisce. L’idea di «traduzione» viene qui da Latour (1996, 2005). Implica che modelli o protocolli vengano necessariamente trasformati man mano che entrano a far parte degli interessi, delle tattiche o delle ambizioni delle persone. E poiché le persone e gli interessi arruolati nell’offerta del Dialogo Aperto sono diversi, il rapporto tra schema e pratica è invariabilmente complesso, per quanto precisa ne sia la specificazione tecnica. Tra politica e pratica c’è necessariamente uno scarto, perché la pratica non può che essere determinata dagli interessi, dalle relazioni e dalle esigenze di ambienti dati. Dobbiamo scoprire i progetti personali e organizzativi che sono collegati, o non riescono a collegarsi, al Dialogo Aperto, e come il DA crei e mobiliti interessi per potersi sostenere (cf., Latour, 1996, 86). C’è poi il fatto che gli attori coinvolti hanno spesso interesse a rappresentare le proprie azioni nei termini del modello autorizzato, che offre un’interpretazione del successo (o del fallimento); possono esserci ragioni per nascondere il disordine della pratica dietro il linguaggio delle politiche (cf.Mosse, 2005).

L’etnografia presta attenzione a questi processi. Esaminare questo «accoppiamento debole» tra politiche e pratiche organizzative (Rottenburg, 2009), l’adattamento, l’improvvisazione e la reinvenzione necessari che la traduzione comporta, è un modo per scoprire come far funzionare o migliorare il DA. Come dicono Cubellis et al., gli approcci etnografici possono essere

«intesi come un rafforzamento della validità interna (connessione tra intervento ed esito) ed esterna (comprensione dell’interrelazione tra contesto ed esito), nonché dell’impatto traslazionale di un intervento (Pfaff et al., 2017)» (2021, 2031)

In pratica, chi fa ricerca dall’interno può fornire un riscontro diretto dal terreno, usando competenze etnografiche «per convertire il “rumore” dei processi reali di implementazione in informazione dotata di potere istruttivo» (Pope et al., 2016, 508), e potenzialmente favorire le capacità di apprendimento dell’organizzazione.

Gli studi etnografici sul DA usano una descrizione vicina all’esperienza per esplorare e riconcettualizzare aspetti della pratica e portare nuove intuizioni. Per esempio, a partire dal suo studio a Berlino, Cubellis (2022) ha mostrato l’inadeguatezza delle concezioni convenzionali degli esiti di salute mentale, centrate sulla riduzione dei sintomi e sulla qualità della vita dell’individuo, per rendere conto dei processi del Dialogo Aperto. Spiega invece gli esiti (buoni) in termini relazionali, come un cambiamento nella distribuzione della responsabilità all’interno di una famiglia e di una rete sociale. Anche il ruolo dei farmaci appare sotto una luce diversa: in uno studio di caso, servono in parte a gestire i pericoli posti dalla storia familiare. L’intuizione etnografica secondo cui il farmaco è una «tecnologia per distribuire il rischio» (Cubellis, 2022, 85) apre un nuovo modo di pensare il rischio e il rapporto tra interventi ed effetti.

Un altro studio etnografico, che ascolta le riflessioni di un’équipe in un servizio di Dialogo Aperto del NHS, rivela il dilemma della «temporalità» (Wright, 2022). Il problema è che i membri dell’équipe sono impegnati in un modo di lavorare dialogico e rallentato, ma sono essi stessi disperatamente a corto del tempo necessario per lavorare così, perché operano in un sistema sanitario a sua volta in crisi cronica (Wright, 2022, 317, 326). Ne emerge lo sforzo costante necessario per lavorare in una temporalità diversa, e quanto la cura sanitaria sia instabile e precaria. L’analisi permette qui di riflettere più a fondo su che cosa si intenda per crisi. Vedere la crisi come una questione di tempo rivela un’intersezione tra crisi individuali e crisi istituzionali.

In entrambi questi studi etnografici, il Dialogo Aperto è descritto nelle sue dimensioni affettive ed etiche, sia per chi lo pratica sia nell’esperienza delle reti familiari. Entrambi usano inoltre la teoria sociale e il confronto tra campi diversi per collocare eventi particolari del Dialogo Aperto nel contesto più ampio di processi istituzionali e politici.

Per offrire uno sguardo critico, la ricerca etnografica deve esaminare ciò che accade nel Dialogo Aperto in termini non limitati a quelli forniti dal DA stesso; collocarsi al di fuori del discorso che ne inquadra, spiega o giudica esperienze ed effetti, così da vederne i punti ciechi autoconvalidanti (Davies, 2019): in breve, fare del modello del Dialogo Aperto l’oggetto dell’indagine. Ciò significa chiedersi che cosa significhi il Dialogo Aperto per il personale o per l’utenza dei servizi. Vogliamo sapere come il modello trasmesso, le competenze e i valori producano effetti sul comportamento e sulla sua rappresentazione, sulle aspettative, sulle relazioni e sul senso di sé di chi pratica. Ma possiamo anche chiederci: quando il Dialogo Aperto è un’idea organizzatrice o un quadro di riferimento saliente per i diversi attori, e quando non lo è? Del resto, le persone assistite percepiscono in modo variabile il trattamento che ricevono come Dialogo Aperto e possono intendere il significato del termine in modo diverso dal personale clinico (come stiamo scoprendo nella ricerca in corso). Mentre un RCT si fonda sul fissare insieme le pratiche in modo che il Dialogo Aperto diventi una cosa coerente, per consentire il confronto con il trattamento abituale, per l’antropologia la questione se o in che modo il DA sia un insieme stabile di idee e pratiche è una questione empirica. La ricerca antropologica individua le narrazioni del Dialogo Aperto, la loro genealogia e la loro stabilità o instabilità in diversi contesti istituzionali (cf.Lovell et al., 2019). In quanto disciplina comparativa sul piano culturale, l’antropologia colloca i singoli resoconti etnografici del DA nel contesto di studi interregionali, pluralizzando così il DA, considerando gli adattamenti locali, l’economia politica dei diversi sistemi sanitari, i quadri di conoscenza o morali in gioco e ciò che consente o ostacola la circolazione dell’approccio. Seguire i fili che collegano luoghi e contesti consente di vedere il DA come una rete emergente, un movimento sociale per un cambiamento centrato sulla persona e fondato sui diritti nella cura della salute mentale, inserito nel quadro più ampio della Global Mental Health (ad es. WHO, 2021).

L’antropologia porta al tavolo un orientamento critico (e autocritico) verso la ricerca stessa; la consapevolezza di come il potere influenzi la produzione della conoscenza. Ciò si salda con gli sforzi compiuti negli ultimi anni dalle persone utenti e sopravvissute alla psichiatria per contestare il sapere psichiatrico dominante (Rose, 2017). L’etnografia consente di accostare una pluralità di forme di conoscenza, includendo quelle delle persone utenti dei servizi e dell’attivismo oltre a quelle professionali nel NHS. Nello studio di cui parliamo ora, lo studio clinico (e la partecipazione alla sua conduzione) non è soltanto il contesto, ma anche l’oggetto dell’indagine critica. Il nostro scopo non è però una critica degli RCT da parte delle scienze sociali (Smith-Morris et al., 2014; Adams, 2016; Deaton and Cartwright, 2018), bensì portare un approccio critico e contestualizzato alla produzione di conoscenza di uno studio clinico sul DA, con l’obiettivo di ricavarne intuizioni complementari che aiutino a interpretarne e applicarne i risultati.

Se il Dialogo Aperto come oggetto d’indagine viene ripensato in termini antropologici, questo oggetto plasma e cambia a sua volta le motivazioni e i metodi di chi fa etnografia (Mosse, in corso di stampa). Forse l’antropologia è unica tra le scienze sociali nell’aprire la propria metodologia alle pratiche di conoscenza delle persone che studia. L’attenzione etnografica è rivolta a conoscere il mondo nel modo in cui lo conoscono i nostri soggetti, non soltanto a sapere qualcosa su di loro. Sul piano etnografico, forse non stiamo tanto imparando qualcosa sulla vita e sui mondi delle persone, non li stiamo cartografando, ma li stiamo assimilando «da un particolare punto di osservazione» (Ingold, 2011, 237; Mosse, in corso di stampa). Questa interazione tra metodo e oggetto dell’indagine non si trova in altre discipline.

Uno studio antropologico del Dialogo Aperto con supporto tra pari

Lo studio di cui riportiamo qui i metodi esplora ulteriormente il potenziale della ricerca etnografica in relazione al Dialogo Aperto. È stato concepito per svolgersi in parallelo al grande programma di ricerca britannico finanziato dal NIHR «Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness» (ODDESSI) e al suo RCT multicentrico triennale (Pilling et al., 2022), in corso (con l’interruzione dovuta al Covid) dal 2019 al 2023. Questo studio sperimenta una variante del DA che include persone utenti dei servizi all’interno di équipe multidisciplinari della cura (DA con supporto tra pari, o POD) in cinque Mental Health NHS Trusts (Razzaque and Stockmann, 2016).

L’RCT ci dirà se, in media, le persone in crisi che ricevono il DA stanno meglio di quelle che ricevono il trattamento abituale, traendo inferenze causali aggregate.¹ Ma lo studio non spiegherà come o per chi il DA possa funzionare, né quali fattori umani e contestuali (cioè gli insiemi di relazioni sociali e istituzionali) influenzino la pratica e gli effetti del DA; né sarà in grado di distinguere i fattori inerenti all’approccio terapeutico da quelli contingenti, legati a una data località, popolazione assistita, gruppo clinico e servizio sanitario, da cui dipendono gli effetti causali osservati. È qui che il nostro studio etnografico (APOD) dà un contributo, grazie alla sua descrizione dal terreno. Ricorre anche alla storia orale e alla ricerca d’archivio per contestualizzare l’innovazione nel tempo. Ci consente di individuare aspetti preesistenti di ciò che oggi conosciamo come Dialogo Aperto (ad es. il lavoro centrato sulla persona assistita, la polifonia nelle decisioni) che altrimenti potrebbero essere erroneamente interpretati come fenomeni immanenti al sistema quando ricompaiono in altre forme di politica.

Per essere chiari, lo scopo dello studio etnografico non è valutativo. La domanda non è «questo approccio funziona?», ma piuttosto «che cosa è successo?», «come è successo?», «che cosa è cambiato?», «che cosa ne hanno pensato le persone?», «che effetto ha fatto?»² Lo studio è in grado di mettere in luce il processo, per esempio ciò che accade negli incontri dialogici con le persone assistite e all’interno dell’équipe, compreso l’effetto delle diverse voci nella costruzione di significato. Se l’etnografia non mira a provare, si occupa però di migliorare (Mol, 2006). In altre parole, pur non mirando a provare l’efficacia di un intervento attraverso generalizzazioni, fornisce una conoscenza necessaria per generalizzare gli interventi nella pratica. Se dati di esito positivi dell’RCT portassero a un’ampia adozione del Dialogo Aperto (nel Regno Unito o altrove), lo studio induttivo e olistico dell’etnografia su contesti e popolazioni assistite particolari sarà importante per individuare fattori rilevanti per l’implementazione che non possono essere conosciuti in anticipo in altro modo. Se invece negli studi clinici il DA non risultasse migliorare gli esiti, questa conoscenza sarebbe altrettanto (se non più) importante per scoprire i fattori esplicativi salienti.

Preceduto da 18 mesi di preparazione per sperimentare questo uso dei metodi etnografici, ottenere i contratti di lavoro e l’approvazione etica (e far fronte alle interruzioni dovute al Covid-19), lo studio si svolge su un periodo di 3 anni (in coincidenza con l’RCT).³ Coinvolge persone che fanno ricerca inserite all’interno di trust locali di salute mentale del NHS che attuano il modello POD (dal 2019), così come formalizzato attraverso la formazione, pratiche organizzative definite, procedure operative, criteri di fedeltà, misure di aderenza e manuali. Ha due sedi britanniche contrastanti: una in un quartiere di Londra centrale estremamente eterogeneo, dove si parlano 180 lingue diverse, l’altra in una zona costiera dell’Inghilterra occidentale a maggioranza bianca britannica. Entrambe le sedi presentano livelli elevati di svantaggi intersecanti, disuguaglianze e marginalità sociali di vario tipo che contribuiscono alle crisi di salute mentale. Le équipe POD in cui chi fa etnografia pratica e fa ricerca si trovano all’interno delle équipe territoriali locali di salute mentale (CMHT), collegate alle équipe di crisi e trattamento domiciliare (CRHTT), ai reparti di degenza e alle équipe dei servizi di intervento precoce per la psicosi (EIS), nell’ambito dell’assistenza pubblica di secondo livello per la salute mentale.

Le équipe POD comprendono personale formato al POD di psichiatria, psicologia, infermieristica, servizio sociale, terapia occupazionale, management e supporto tra pari (e di antropologia). Si inseriscono in CMHT multidisciplinari più ampie, che in ogni momento servono complessivamente tra 500 e 700 persone, e fino a 240 persone nel caso del servizio di intervento precoce per la psicosi (EIS) di Londra. Le due équipe POD incluse in questo studio lavorano con persone in crisi (secondo la UK Mental Health Triage Scale) inviate da «cluster» randomizzati di medicina generale. A queste persone si uniscono, negli «incontri di rete» tenuti con personale formato al POD, tutti i membri della famiglia o della rete sociale che desiderano avere accanto. Nell’ambito del più ampio RCT, tutte le persone reclutate sono seguite per 2 anni.

Lo studio etnografico coinvolge un gruppo di tre persone esperte di antropologia che, ai fini dello studio, si sono formate al POD e lavorano accanto al personale clinico del NHS. Al tempo stesso, altre tre persone, già esperte nella pratica del POD (nei ruoli di psichiatria consulente, psicologia clinica e supporto tra pari e terapia familiare), sono state formate ai metodi etnografici. Tre membri del gruppo si identificano come figure POD «pari» o caregiver, con esperienza come utenti dei servizi di salute mentale o come familiari stretti di persone che soffrono di una malattia mentale grave o di una crisi. Una delle persone esperte di antropologia ha assunto un incarico a tempo parziale come peer worker, aggiungendo un ulteriore ruolo intersecante. La capacità del gruppo è stata poi rafforzata da personale POD in situ formato come assistenti di ricerca etnografica.

Tutte le persone che fanno ricerca sono membri a pieno titolo delle équipe POD. In quanto tali, partecipano a tutte le riunioni cliniche, di pratica riflessiva e organizzative; praticano la mindfulness incoraggiata dal modello e prendono in carico un certo numero di reti di persone assistite in POD, in cui hanno il ruolo di referente o di co-terapeuta. Tutti i membri delle équipe POD in entrambe le sedi hanno acconsentito all’osservazione partecipante (49 membri del personale, compresi noi), così come un numero maggiore di persone coinvolte nello studio tra formazione, advocacy e management. Nelle nostre due sedi (Londra centrale e Inghilterra occidentale), 30 delle reti di persone assistite, nei servizi territoriali di salute mentale o di intervento precoce per la psicosi, hanno acconsentito allo studio etnografico; la maggior parte, ma non tutte, fa parte dello studio ODDESSI.⁴ Hanno accettato la nostra osservazione partecipante (e talvolta la registrazione) degli incontri.

Le persone che partecipano alla nostra ricerca sono quindi tutte le persone che lavorano con noi nelle équipe POD, e tutte le persone assistite e i familiari con cui interagiamo, che hanno acconsentito a che teniamo note di diario e resoconti (scritti a mano o al computer e anonimizzati) sulle riunioni del personale, sulle «intervisioni» (si veda oltre) e sugli incontri di rete POD. Dato che il gruppo di sei persone ha partecipato ogni giorno a diverse riunioni del personale e/o incontri con le persone assistite nell’arco di 2 anni (e per alcune di 3 anni), le voci di diario e le note di campo saranno migliaia (e molto meno numerosi, meno di 10, gli incontri di rete registrati). Potremmo per esempio avere note su ben 40–50 incontri con una particolare rete POD che incontriamo ogni poche settimane per 2–3 anni; con persone assistite in POD per periodi più brevi e incontrate meno spesso, il numero sarà molto più basso. In un primo tempo questi resoconti vengono indicizzati e codificati individualmente da chi fa ricerca, prima dell’analisi collaborativa per prodotti diversi. Oltre alle note di campo di chi fa ricerca, alcune persone del personale e dell’utenza (2 persone) tengono diari riflessivi, e una persona assistita tiene un videodiario.

Finora abbiamo anche condotto interviste approfondite con 29 membri delle reti (persone assistite, familiari e persone amiche) in entrambe le sedi, e interviste individuali o di gruppo con 61 membri del personale delle nostre sedi di campo e con 31 persone di un ambito più ampio di formazione, ricerca, decisione politica e advocacy legate al POD (dati a novembre 2022). Queste interviste, della durata di 1–2 ore, seguono tracce tematiche ma sono aperte, per consentire al personale e alle persone assistite di esprimere i propri pensieri ed esperienze e il loro contesto. Le interviste registrate vengono trascritte e conservate in modo sicuro per la codifica e l’analisi individuali e congiunte, in gruppo.

Si tratta di un’etnografia clinica estesa condotta da «membri a pieno titolo che fanno ricerca» («complete member researchers», Anderson, 2006, 379–82) con punti di vista diversi: persone da lungo tempo interne all’organizzazione, persone portatrici di esperienza vissuta e persone esperte di antropologia con la postura osservativa dello «straniero professionale» (Agar, 1996). In quanto responsabile dell’attuazione di uno studio, il gruppo ha il dovere professionale di attenersi al modello POD in cui è stato formato, pur avendo un impegno etico, motivato personalmente, a migliorare la cura psichiatrica (cf.Lester, 2019, xxi). Ma lo studio ha obiettivi di scienze sociali, è tenuto a mantenere l’indipendenza analitica ed è finanziato separatamente dall’Economic and Social Research Council del Regno Unito.

La ricerca è strutturata attorno a tre aspetti del POD, ciascuno con «campi» etnografici e domande chiave distinti. Si tratta del POD come: (1) modello dialogico di trattamento, studiato negli incontri clinici, chiedendosi come i principi del DA vengano tradotti nella pratica; (2) approccio di rete sociale, studiato in comunità specifiche, chiedendosi quale sia il legame tra ciò che accade nei contesti terapeutici e nelle reti sociali della vita quotidiana in città e in piccoli centri; e (3) modo di organizzare i servizi di salute mentale, studiato nei sistemi istituzionali, chiedendosi quali siano gli antecedenti storici e i requisiti organizzativi del DA.

Per il POD come modello dialogico di trattamento, i luoghi di studio sono le formazioni POD, la pratica riflessiva delle riunioni d’équipe e delle «intervisioni» settimanali (si veda oltre) e le pratiche terapeutiche, in particolare gli incontri di rete in cui le persone assistite e i membri della loro rete sociale che desiderano coinvolgere (familiari, persone amiche, figure professionali di riferimento) incontrano almeno due figure cliniche per conversazioni aperte. Questi incontri iniziano dopo una crisi di salute mentale e si svolgono a intervalli variabili in base al bisogno, a domicilio, in sale riunioni dell’ospedale, per telefono o in videochiamata, per periodi che vanno da 2 mesi a oltre 2 anni.

Poiché applichiamo la nostra formazione clinica nella ricerca sul campo, il POD è il mezzo oltre che l’oggetto dell’etnografia. Le relazioni con le persone assistite e con il resto del personale sono rette da principi di presenza e di attenzione aperta, piuttosto che di interrogazione e interpretazione (come avviene spesso in altre etnografie). Se le identità di professionista POD e di chi fa etnografia si fondono, le pratiche di ricerca restano separate. I dati osservativi e autoriflessivi prendono la forma di note di campo e di registrazioni scritte e analizzate al di fuori del contesto clinico e a distanza di tempo da esso, così che sia chiaro che si tratta di dati di ricerca che non «sostengono misure o decisioni riguardanti singoli individui» (UK Data Protection Act 1998). Poiché pratichiamo al tempo stesso la cura e l’etnografia, dobbiamo essere «vigili riguardo alle [nostre] motivazioni» e responsabilità in un doppio compito complesso; e se i ruoli clinici ed etnografici entrano in conflitto, prevalgono i ruoli clinici (cf.Lester, 2019, xxi). Ciò significa che ci sono persone assistite e situazioni in cui siamo coinvolti nella pratica POD ma non abbiamo ritenuto opportuno chiedere il consenso alla partecipazione alla ricerca e all’osservazione.

Sul versante etnografico, quando il personale e le persone assistite hanno dato il consenso, dopo gli incontri annotiamo il più possibile la nostra esperienza soggettiva di quanto è avvenuto; ciò può includere osservazioni sui diversi stili di interazione, sulle forme del discorso e sulle pratiche simboliche, sull’uso dell’umorismo, su ciò che vediamo del gioco di potere e identità (di genere, età, razza, lingua), sul conflitto e sulla qualità emotiva del dialogo di tutte le persone della rete (comprese le relazioni tra le figure professionali). Talvolta possiamo attingere a registrazioni audio. Arriviamo a capire che cosa comporti davvero la costruzione dialogica di significato, che cosa la favorisca o la inibisca nelle sedute, e come la pratica vari con persone assistite diverse o si adatti per accogliere idee o aspettative culturali particolari sulla malattia, sul trattamento e sulla recovery. Cominciamo ad affrontare domande ricorrenti come: quando il dialogo è difficile? perché molte persone assistite non riescono a portare altri agli incontri? come entrano nel dialogo diagnosi e farmaci? come usiamo, nel nostro ruolo clinico, lo «svelamento» dell’esperienza personale? come cambiano gli incontri di rete nel tempo, e quali adattamenti ha portato il Covid-19?

Negli incontri di rete si inseriscono altre pratiche di routine, come le revisioni mediche, le valutazioni diagnostiche o del rischio di autolesionismo e la pianificazione della sicurezza, tutte adattate in chiave dialogica. L’osservazione partecipante comporta anche incontri con persone assistite e con il resto del personale al di là degli spazi protetti del POD, il domicilio o lo studio di consultazione. Accompagniamo le persone assistite nelle loro valutazioni psichiatriche, nei «giri visita» dei reparti psichiatrici chiusi, in isolamento o in carcere, durante le valutazioni previste dal Mental Health Act, nei tribunali per la salute mentale, con le équipe di crisi e nelle procedure della strategia antiterrorismo governativa Prevent, tra le altre cose. In questi contesti non dialogici il nostro ruolo, quando possibile, è introdurre o negoziare un modo di lavorare dialogico. Ci troviamo al tempo stesso a osservare e difendere i criteri di fedeltà del POD, come «nessuna discussione sulle persone assistite in loro assenza», e a partecipare, con riluttanza, alla loro violazione.

Con il tempo, i nostri incontri con le persone assistite si ampliano attraverso colloqui individuali (meno favoriti dal modello, ma pratica comune per chi di noi ha un ruolo di «peer»), nei parchi o nei caffè, durante passeggiate, giocando a giochi da tavolo, partecipando a progetti creativi (ad es. la realizzazione di film) o cercando soluzioni ai loro bisogni pratici in materia di alloggio, di sistema d’asilo o di collegamento con attività di comunità (musica, sport o giardinaggio). Attraverso questi dialoghi, nella pratica POD e nel ruolo di peer worker, conosciamo il contesto della vita delle persone e il loro uso dei servizi di salute mentale, le loro condizioni di vita (essere migranti o richiedenti asilo, uso di droghe, assenza di dimora…), l’importanza delle relazioni familiari, la solitudine, l’abuso sessuale e la violenza domestica, e i potenti effetti della razza, della religione o del genere, ma anche una straordinaria capacità di resistenza, lucidità e creatività. Abbiamo il privilegio di poter elaborare studi di caso riccamente intessuti e accuratamente anonimizzati, che richiedono abilità letteraria per essere trasmessi.

Lunghe interviste etnografiche con persone che hanno ricevuto il POD per lunghi periodi permettono loro di riflettere sulla propria esperienza ed esprimere opinioni, anche le une con le altre quando vengono riunite per discussioni di gruppo. Le persone possono anche esprimersi direttamente e con la propria voce tenendo diari riflessivi o videodiari. Mentre ci avviciniamo alla fine della ricerca empirica, è previsto l’uso di altri mezzi espressivi guidati dalle persone assistite, per trasmettere il percorso con il POD in modo creativo e artistico: film, danza, fanzine o musica realizzati dalle persone assistite stesse.

La collaborazione approfondita con le persone assistite, con cui restiamo in contatto al di là degli incontri clinici oltre che attraverso di essi, e talvolta dopo la loro dimissione dal servizio, contribuisce al secondo aspetto del POD, cioè al POD come approccio di rete sociale. La domanda qui è: qual è il legame tra ciò che accade nei contesti terapeutici e nelle reti sociali della vita quotidiana in località particolari? Affrontiamo questa domanda attraverso la nostra osservazione partecipante estesa sul lungo periodo, interviste periodiche dopo la dimissione e sessioni di restituzione ad accesso libero in contesti di comunità.

Tuttavia, data la natura estremamente rarefatta delle reti della maggior parte delle persone assistite, molte delle quali sono isolate o dolorosamente sole, studiare (come inizialmente previsto) come le reti sociali contribuiscano al processo POD e ne vengano cambiate si è rivelato una sfida. Volevamo ricostruire le storie familiari e comunitarie e mappare i legami sociali nella località, e quindi seguire il modo in cui la cura professionale e le reti sociali della comunità si intersecano. Ma per varie ragioni, molte persone assistite trovano difficile invitare familiari o altre persone agli incontri di rete, anche se il dialogo verte spesso su relazioni difficili con persone significative o perdute, che sono così potentemente, ma invisibilmente, presenti. A volte l’équipe POD è diventata la rete di una persona assistita, soprattutto durante i lockdown del Covid-19; oppure colleghiamo tra loro una rete di figure professionali di riferimento di altri servizi.

Sebbene in alcuni casi riusciamo a ricostruire legami tra le pratiche POD e associazioni più ampie nel quartiere, molte volte siamo testimoni di una lotta continua per trovare connessione. Possiamo certamente indagare i vari modi in cui il POD può favorire, o no, la capacità di legame sociale o di reinserimento sociale nella recovery. Quanto meno, questo approccio etnografico ai «percorsi fluidi che gli individui e le loro reti sociali seguono in risposta alla malattia» (Perry et al. 2015) offrirà un complemento più ricco e a più fili ai dati quantitativi sugli esiti di rete sociale (ad es. la Lubben Social Network Scale autosomministrata) raccolti dallo studio ODDESSI.

Il terzo aspetto del POD oggetto d’indagine, il POD come modo di organizzare la cura della salute mentale, si concentra sul sistema istituzionale. Il nostro modo di affrontare la questione dei requisiti organizzativi del POD è quello di membri di équipe cliniche che hanno accesso alla vita pratica ed emotiva quotidiana del lavoro nella salute mentale per un lungo periodo, che ha incluso importanti cambiamenti istituzionali. Prima c’è stato l’adattamento al Covid-19 nel 2020–21, poi la riorganizzazione dirompente portata dal Community Mental Health Transformation Framework nazionale del Regno Unito (ancora in corso nel 2022), che sta aprendo o chiudendo spazi per il Dialogo Aperto in modi che vanno indagati. In quanto membri a contratto di équipe del NHS siamo soggetti alla governance clinica e ai sistemi burocratici che osserviamo, e siamo tenuti a rispettare la documentazione e le altre procedure.

Viviamo le pressioni e le ansie pervasive del lavoro nella salute mentale pubblica, e le particolari difficoltà di accogliere e mantenere le équipe POD all’interno dei servizi territoriali di salute mentale esistenti. L’osservazione partecipante offre l’occasione di vedere in tempo reale i processi organizzativi attorno al POD, mentre le interviste etnografiche con l’intera équipe (e oltre) raccolgono e sviluppano le riflessioni del personale al riguardo. Le interviste al personale collocano le opinioni sul POD nel contesto dei percorsi di carriera in diverse équipe di salute mentale, e delle aspettative, speranze o frustrazioni legate al POD.

Para-etnografia, autoetnografia ed etnografia istituzionale

La ricerca etnografica sul POD è facilitata dalle pratiche riflessive proprie dell’approccio, che si potrebbero chiamare «spazi para-etnografici» (Holmes and Marcus, 2006) e che offrono intuizioni etnografiche sulle condizioni e sull’esperienza del Dialogo Aperto nel NHS. Le principali sono le «intervisioni» settimanali di pratica riflessiva. Si tratta di riunioni strutturate di due ore che coinvolgono l’intera équipe e usano un modello dialogico simile a quello degli incontri di rete con le persone assistite: in presenza fino alla fine di marzo 2020, poi per lo più online o in forma «ibrida», online e in presenza.

Ogni settimana, i membri dell’équipe sono incoraggiati a riflettere su preoccupazioni e dilemmi legati al lavoro con le persone assistite, senza portare il «contenuto» della situazione di una particolare persona o rete, né offrire interpretazioni e formulazioni. È questo che distingue l’intervisione dalle consuete riunioni di discussione dei casi. Oltre a coglierne il processo, attraverso le intervisioni possiamo, in quanto gruppo di ricerca, individuare i dilemmi della pratica POD e i sentimenti, i pensieri e le immagini che emergono e sono al centro di questa pratica d’équipe dialogica e strutturata. Attraverso sessioni ripetute nell’arco di 2 anni, siamo in grado di delineare in modo sistematico le qualità relazionali ed emotive della pratica POD, compresa la complessa gamma di sentimenti verso le persone assistite: la compassione e il suo venir meno, l’empatia, l’avversione, il senso di colpa, un’ansia «che entra in ogni cellula del corpo»; e di rivoltare in ogni senso la complessa nozione di amore in un servizio di salute mentale. I membri dell’équipe hanno uno spazio per essere ascoltati ed elaborare i propri sentimenti, per esempio capire «perché mi chiudo con X», «la mia rabbia verso Y». C’è spazio per esplorare questo controtransfert e la sua esperienza nel corpo, accanto alle crisi di fiducia, ai complessi pesi della responsabilità, al giudizio (su di sé), alle fantasie di salvataggio e all’esaurimento e al burnout fin troppo comuni.

L’intervisione comporta anche un dialogo sulle relazioni con le altre persone dell’équipe, comprese le tensioni e i disaccordi che illuminano le identità professionali, le gerarchie di status, la protezione e il giudizio reciproci, l’ansia da prestazione o lo squilibrio di potere nel lavoro emotivo del POD, e la questione di chi parla e di chi si sente ridotto al silenzio. Attraverso esercizi di «lavoro su di sé», il personale è invitato a parlare di cose che stanno al confine tra il personale e il professionale e che affinano il nostro lavoro clinico, tra cui l’origine familiare, i valori o la fede; le reazioni a questi esercizi mettono in luce se, e per chi, tali spazi POD sono vissuti come contenitivi o sicuri [si veda Wright (in corso di stampa)]. Queste sessioni consentono di affinare le competenze dialogiche e rafforzano i principi del POD («non portare il “contenuto”», «nomina le tue emozioni»). A volte la forza delle parole o delle metafore, e i confini delicati e incerti della pratica POD, si rivelano in un commento sfuggito, nel sopraffare dell’emozione.

È negli scambi tra le figure professionali durante le riunioni e le intervisioni che affiorano i dilemmi della pratica POD, come la tendenza a lavorare con persone assistite sole (e in solitudine), senza famiglia o altre reti, l’incertezza sulle conclusioni e la questione se il POD debba essere una forma di terapia continuativa piuttosto che, in primo luogo, una risposta alla crisi. Ricorrono domande sulla diagnosi e sui farmaci, sull’interfaccia con altre équipe e approcci (non POD), e sulla gestione delle persone a rischio di suicidio (che rivela anche giudizi e sentimenti di responsabilità diversi all’interno di un’équipe, per esempio tra psichiatria, infermieristica o supporto tra pari: chi fa la valutazione, chi porta l’ansia?). I membri dell’équipe esprimono a volte critiche, scetticismo e frustrazione riguardo al POD, ai suoi criteri di fedeltà e al loro incrocio con le esigenze dell’erogazione ordinaria dei servizi e della governance clinica, mentre il POD è sballottato dalla pressione dei carichi di lavoro o degli indicatori chiave di prestazione (KPI) e dalle richieste di «flusso» dei pazienti nel sistema, dal turnover del personale, da una leadership discontinua e da équipe ridimensionate dai cambiamenti più ampi dei servizi di salute mentale.

C’è molto da imparare sull’esperienza che le persone assistite e il personale fanno del POD, anche nella sua forma ibrida e improvvisata, imperfetta, e sui suoi effetti come spesso riferiti dalle persone assistite. Naturalmente, gran parte di ciò che facciamo come attori all’interno del sistema clinico non è dialogico ma amministrativo, volto a soddisfare le esigenze di documentazione e di altri protocolli, e poi ci sono le interazioni quotidiane in ufficio, gli spostamenti verso il domicilio delle persone assistite, i punti d’équipe, le feste in ufficio o gli eventi di formazione e le giornate fuori sede: tutto ciò rientra nell’impegno dell’etnografia verso l’olismo metodologico.

Con il Covid, lo spazio virtuale online e le sue sfide sono diventati un aspetto importante della nostra esperienza nel servizio. Lavorare online ha cambiato in modo significativo le interazioni con le persone assistite e ha comportato un’incertezza aggiuntiva nel percepire lo stato di una persona. In un’équipe si temeva che i lockdown favorissero un apparente divario di coinvolgimento tra le persone con problemi «di tipo psicotico» (che rischiavano di abbandonare) e altre più disposte a incontrarsi online. Ciò è avvenuto accanto ad altri adattamenti, interruzioni, riassegnazioni, impoverimenti e opportunità portati dalla pandemia.

In questo studio, chi fa ricerca non è un osservatore invisibile (cf.Anderson, 2006, 384), ma fornisce resoconti in prima persona, con attenzione a documentare la propria esperienza soggettiva e il modo in cui il POD struttura la vita personale e professionale. Ciò significa che lo studio ha una componente «autoetnografica». L’autoetnografia consiste nel «collegare il sé al sociale» (Taber, 2010, 9; ciò che la distingue dalla biografia), esplorando le condizioni sociali dei nostri pensieri, sentimenti e azioni (Ellis et al., 2011). Consideriamo l’impatto personale del lavoro affettivo del POD, compresi i suoi aspetti destabilizzanti come il dubbio o l’ansia (Cook, 2020, 190–91).

Questo progetto consente di moltiplicare i resoconti di noi stessi come attori istituzionali che occupano posizioni diverse nel sistema sanitario. Lavorando accanto a persone con altri ruoli, in infermieristica, nel servizio sociale, nel management, ampliamo e sistematizziamo la documentazione del POD così come viene vissuto nelle organizzazioni. È ciò che Anderson (2006) classifica come «autoetnografia analitica» o, più precisamente, «autoetnografia organizzativa» (Herrmann, 2020): una pratica che comporta resoconti descrittivi dei nostri ruoli nell’organizzazione di salute mentale del NHS, orientati a una documentazione sistematica del POD in questo contesto burocratico.

Condurre un’etnografia attraverso un gruppo di ricerca è insolito, ma consente sia di estendersi su più sedi sia di registrare esperienze del POD (anche degli stessi eventi) da posizioni soggettive e disciplinari diverse. Lo studio può puntare al dialogo anche nell’analisi e nell’interpretazione, così da conservare la molteplicità delle voci senza perdere coerenza analitica (si veda oltre). Lavorare in un contesto organizzativo estremamente complesso (la sanità del NHS) rende un simile approccio collaborativo particolarmente utile [si vedano Lapadat (2017) sull’autoetnografia collaborativa; e il modello di autoetnografia organizzativa collaborativa di Sambrook and Doloriert (2020)].

La nostra ricerca parte dal quotidiano e dall’autoetnografico, ma esplorare come il POD sia (co)prodotto e vissuto (da chi lo pratica e dalle persone assistite) richiede un’attenzione esplicita alle politiche organizzative, ai processi decisionali e all’analisi dei testi e dei grafici (analisi del discorso informata da chi partecipa), e a quelle rappresentazioni potenti che organizzano l’esperienza, orientano l’attenzione, plasmano le narrazioni delle persone e sembrano legare insieme persone ed eventi: è l’«etnografia istituzionale» (Smith, 2005; Taber, 2010; Chapman et al., 2016). Fogli di calcolo e voci di bilancio, piani del personale, budget per la formazione delineano tutti gli impegni organizzativi. Guardare in questo modo alle politiche istituzionali ha necessariamente una dimensione storica. Del resto, c’è personale con 20–30 anni di esperienza di lavoro in prima linea che dice che il POD è solo l’ultima di una lunga serie di innovazioni politiche simili che non sono riuscite a cambiare il sistema; e lo stesso può valere per le persone utenti dei servizi e per chi presta loro cura.

Lo studio APOD combina materiali d’archivio e un approccio di storia orale per esaminare gli antecedenti del POD nella psichiatria territoriale a partire dalla deistituzionalizzazione (Leff et al., 2000). La storia orale condivide con l’etnografia un processo intersoggettivo di costruzione di significato, e serve al tempo stesso a interpretare e qualificare altri tipi di fonti. La storia orale è a sua volta messa a confronto con documenti scritti, materiali a stampa, fotografie, immagini, oggetti di cultura materiale e altre fonti. Come l’etnografia, il lavoro storico è un processo induttivo mediato dalle scelte di chi fa ricerca. Temi e schemi vengono individuati nel processo intersoggettivo dell’intervista, e possono poi essere applicati per interpretare altre fonti, o viceversa. Questo processo circolare si presta alla collaborazione e al lavoro di gruppo. I temi individuati dall’interrogazione antropologica possono anche essere usati come piste d’indagine nell’interpretazione delle fonti storiche e possono orientare le interviste storiche.

Dilemmi, sfide e opportunità

Uno studio etnografico del Dialogo Aperto di questo tipo comporta sfide e opportunità, che discutiamo sotto due voci: in primo luogo, le questioni dei ruoli e delle relazioni di ricerca; in secondo luogo, il rapporto tra etnografia e Dialogo Aperto.

Ruoli e relazioni di ricerca

Non c’è dubbio che il doppio lavoro multitasking dei ruoli di etnografia e di pratica clinica sia impegnativo, sul piano cognitivo, emotivo e in termini di tempo. Diverse aspettative e responsabilità vanno bilanciate nelle relazioni con il personale clinico, con le persone assistite e con i membri dell’équipe. Quanto alle relazioni con il resto delle équipe POD, lo studio etnografico è stato accolto favorevolmente e tutte le persone con cui lavoriamo hanno acconsentito all’osservazione partecipante di ricerca. Naturalmente, questo metodo di ricerca non ha comportato alcuna interruzione del lavoro quotidiano. Anzi, poiché nulla ci distingue nella pratica quotidiana, la consapevolezza dei nostri ruoli di ricerca oscilla. A volte c’è la consapevolezza di essere sotto osservazione, ma più spesso sembra che il personale dimentichi che facciamo ricerca, il che comporta dilemmi propri. Lungi dall’essere un elemento di disturbo, le persone esperte di antropologia formate al POD sono state una risorsa per équipe sotto forte pressione. È vero che chi fa ricerca non porta i pesanti carichi di lavoro e le responsabilità del resto del personale, e che la nostra presenza è transitoria; ma, segno del cambiamento organizzativo endemico e del turnover del personale, in alcune équipe sono proprio le persone che fanno ricerca a praticare il POD da più tempo e con maggiore continuità.

L’altra parte del gruppo di ricerca, le figure cliniche che si sono unite allo studio, ha apprezzato la possibilità di dedicare tempo alla tenuta di note di campo e alla conduzione di interviste come parte della propria pratica POD. Anche le interviste etnografiche al personale, condotte per lo più con persone che chi fa ricerca ha imparato a conoscere bene, sono state apprezzate come uno spazio di riflessione informata e franca, anche da chi, per varie ragioni, ha lasciato la pratica POD e ha potuto parlare in modo riflessivo delle proprie speranze ed esperienze dall’esterno della bolla POD.

Lo studio è sostenuto dalle équipe locali come mezzo per documentare le realtà del POD nella pratica del NHS: gli aspetti positivi e le difficoltà reali vissute. Può darsi che qualche persona dell’équipe sia protettiva verso la nuova iniziativa POD e tema che una descrizione troppo onesta metta in luce carenze che potrebbero essere sfruttate da una dirigenza scettica e da chi critica il POD. Ma spesso sono proprio le persone che fanno etnografia a essere percepite come portatrici di un impegno privilegiato verso il POD, e il nostro entusiasmo avanza richieste sulle risorse altrui che non è facile soddisfare. Le alte aspettative che si immaginano in chi fa ricerca minacciano i compromessi di ripiego che tengono insieme un’ordinaria équipe di salute mentale, squilibrando la normale economia dell’energia che permette il «tirare avanti e basta» della cura della salute mentale; oppure, in altri modi, mettono in cattiva luce le altre persone che praticano, esponendole a scrutinio o giudizio. Al tempo stesso, chi pratica e fa etnografia è una risorsa che consente a un’équipe POD sotto forte pressione di funzionare.

Per quanto riguarda le relazioni con le persone assistite, ci confrontiamo spesso con la questione etica di come incontrare in sicurezza le persone utenti dei servizi di salute mentale in ruoli che cambiano: come essere insieme figura clinica e figura di ricerca; una persona direttamente coinvolta nella cura di qualcuno e una persona che fa un passo indietro, intervista e interpreta. All’inizio i nostri ruoli di ricerca hanno avuto scarse ripercussioni immediate sulle relazioni cliniche. Chi ha acconsentito allo studio lo ha accolto come un’opportunità di contribuire a un approccio che giudica positivamente, ma la nostra pratica POD non è cambiata. Alcune persone assistite non hanno voluto partecipare allo studio, e alcune stavano troppo male per dare il consenso: in questi casi abbiamo proseguito nella sola pratica POD, senza fare ricerca. Alcune hanno rifiutato di partecipare allo studio ODDESSI ma hanno voluto partecipare allo studio APOD. Con l’avanzare del progetto, si moltiplicano le occasioni in cui le nostre relazioni con le persone assistite vengono cambiate dal nostro ruolo di ricerca (e di supporto tra pari) al di fuori dei contesti terapeutici. Anche se il POD ammorbidisce deliberatamente gli spigoli professionali della pratica clinica convenzionale, il contatto resta strutturato sia da sistemi e regole sia da norme e aspettative. Così, quando passiamo, per esempio, a condurre interviste o a collaborare a progetti creativi, abbiamo dei confini da gestire.

La flessibilità dei ruoli e delle aspettative è spesso vissuta positivamente; ma chi fa ricerca resta attento ai rischi che potrebbero presentarsi. Che cosa succede, per esempio, quando le persone assistite e le persone con cui dialoghiamo vogliono essere nostre amiche? La disuguaglianza e la non reciprocità di queste relazioni, nella conoscenza reciproca, diventano presto evidenti. Sono rompicapi familiari per chi fa ricerca antropologica, ma quando le persone con cui dialoghiamo sono utenti dei servizi di salute mentale in carico al NHS, la posta in gioco è più alta, e chi fa ricerca deve esercitare la massima cautela nei giudizi che formula.

Se la ricerca confonde i ruoli clinici, le esigenze legate al lavoro nella salute mentale possono minacciare le relazioni di fiducia costruite nella ricerca, per esempio quando viene chiamata la polizia per un controllo sul benessere di una persona, quando è in gioco un ricovero ai sensi del Mental Health Act o una segnalazione ai servizi di tutela. Naturalmente, queste situazioni sono difficili per chiunque pratichi il POD, non solo per chi fa ricerca.

Chi tra noi pratica ed etnografa a partire dal ruolo di pari trova questa ambiguità di ruolo e queste tensioni amplificate, soprattutto quando ci si aspetta al tempo stesso che sviluppiamo con le persone assistite un tipo di relazione diverso da quello del resto del personale, attingendo all’esperienza personale, ma il nostro operato viene frainteso o giudicato quando lo facciamo: per esempio, quando ci si attribuisce troppo attaccamento o vulnerabilità di fronte alla sofferenza di una persona assistita, o un impegno «eccessivo» nel difenderla. Ma del resto dobbiamo sempre essere consapevoli di come la nostra identità (genere, età, etnia, storia di vita, ecc.) influenzi le nostre interazioni, alleanze e connessioni, sia nella pratica POD sia nell’etnografia. In un incontro di DA possiamo essere in un momento figure cliniche, in un altro donne solidali con una vittima di violenza di genere; o, in un’altra rete, in alleanza come membri di una minoranza razzializzata.

Infine, dobbiamo considerare le relazioni tra di noi in quanto gruppo di ricerca e di scrittura, che hanno un forte peso sulla conduzione dello studio, sul modo in cui i dati vengono prodotti e su come si negoziano la scrittura e le rappresentazioni. Un’etnografia collaborativa interdisciplinare di questo tipo aggiunge «un ulteriore strato di intersoggettività» (Chang, 2013, 111). Come membri del gruppo di ricerca interagiamo tra noi in ruoli diversi: nella co-conduzione POD, come membri di équipe di salute mentale e come gruppo di ricerca. In ciascun ruolo gestiamo confini interni riguardo a ciò che condividiamo, e al momento in cui il dialogo interiore, le osservazioni e le riflessioni diventano un dialogo esterno di dati e analisi condivisi. Naturalmente, ciò è plasmato dai diversi ruoli e dal potere all’interno del gruppo: assistente di ricerca, persona in dottorato, supervisione, co-ricerca collaborante.

Etnografia e Dialogo Aperto

In quest’ultima sezione torniamo ad alcune delle considerazioni iniziali sul metodo antropologico e consideriamo il rapporto complesso tra Dialogo Aperto e antropologia. Da un lato, l’antropologia è una disciplina adatta a comprendere il Dialogo Aperto, per via di una somiglianza tra i due. Entrambi si occupano del relazionale e dell’intersoggettivo; sono attenti alla diversità delle prospettive e alla costruzione di senso attraverso il dialogo, e si concentrano sul significato endogeno e sulla sua generazione piuttosto che sul significato esogeno e sulla categorizzazione (Razzaque and Stockmann, 2016, 353). Il Dialogo Aperto incoraggia quella postura etnografica che consiste nell’essere ospiti che non sanno, in collaborazione con persone assistite che sono esperte della propria esperienza, esplorando il mondo relazionale, interiore ed esteriore di ciascuna persona come una «cultura unica, con la propria storia, la propria lingua, i propri valori, pratiche, sistemi simbolici…e temi dominanti» (Lester, 2022); e così «crea[ndo] una nuova terapia per ogni persona assistita» e per ogni rete (ibid).

La formazione POD, incentrata naturalmente sulla risposta alla crisi, è stata anche una formazione ai metodi di campo per chi fa etnografia, nelle condizioni di presenza e attenzione proprie di momenti straordinari, fornendo persino strumenti per valutare quanto siamo stati dialogici. Negli incontri di rete con le persone assistite abbiamo imparato a concentrare l’attenzione sulle parole, le espressioni, le sensazioni e le emozioni che emergono nel momento, a ripetere le espressioni che sentiamo, a usare ampiamente il paralinguaggio (tono, altezza della voce, «ehm», «ah», espressioni del volto…) e a cercare di non raccogliere per conto nostro i fili interpretativi. Ci viene raccomandato di «ascoltare ciò che le persone dicono, non ciò che intendono» [Harry Goolishian 1924–1991, citato in Heikkinen and Sutela (2009)]. Anche il nostro stile di intervista etnografica ha finito per rispecchiare le forme del Dialogo Aperto. Anche se, naturalmente, (sia nella pratica sia nell’etnografia) facciamo delle scelte: a quali enunciati rispondere, quali sensazioni corporee cogliere e verbalizzare, quali pensieri amplificare attraverso le «riflessioni» e quali pensieri interiori tenere per noi senza dirli ad alta voce.

D’altro lato, l’etnografia è molto diversa dal Dialogo Aperto perché sviluppa esplicitamente una postura interpretativa. Ricorda le affermazioni passate e costruisce un contesto attorno al dialogo attraverso inquadramenti teorici e comparativi, creando e comunicando una meta-narrazione. La presa di note etnografica in sé non è dialogica. Avviene in uno spazio a parte e richiede di fare un passo indietro o di uscire da una situazione per renderla visibile e comprensibile a chi vi assiste senza prendervi parte attiva. Nel Dialogo Aperto, invece, la costruzione condivisa di significato resta aperta e si comunica immediatamente, e spesso in modo non verbale, a chi vi partecipa, in un senso di connessione, di ascolto ricevuto o di commozione.

La ricerca etnografica di ogni tipo porta in sé una tensione tra presenza e interpretazione, tra il mantenimento delle relazioni (qui con le équipe di salute mentale e con le persone assistite) e pratiche di descrizione che possono oggettivare il personale o le persone assistite. La scrittura è ciò che presuppone l’assenza dagli incontri; essa «si distoglie» (Ingold, 2011, 179). C’è quindi un’ambivalenza etica nel trasformare gli incontri dialogici in produzione interpretativa. Tuttavia, attraverso la nostra scrittura cerchiamo di conservare nei nostri testi il dialogico e il polifonico; un’interazione di punti di vista diversi che rimanda al dialogismo condiviso dell’etnografia e del Dialogo Aperto [si vedano Mosse (in corso di stampa); Strathern (1987), 19].

Studi come il nostro incoraggiano, come si è detto, una gamma di rappresentazioni e di co-produzioni. Ma il compito antropologico di interpretazione e ricontestualizzazione fa sì che i testi etnografici non sempre si allineino alle narrazioni interne (di chi pratica), poiché i termini della descrizione non sono (soltanto) quelli della comunità POD (Strathern, 1987, 18). Le descrizioni analitiche sono prodotte attraverso la (re)integrazione di chi fa ricerca nelle comunità accademiche e una spinta verso l’«integrità ermeneutica» e la comunicazione di prove e argomenti. Che ciò sia difficile dipende da come il gruppo bilancia le sue posture di advocacy e di critica: l’impegno etico verso i principi del DA e il compito di fornire un commento critico-analitico.

L’ultimo punto, ancora formulato come domanda, è in che misura chi fa ricerca etnografica (noi compresi) possa usare il Dialogo Aperto come modello per la produzione e l’analisi dei dati. Le osservazioni etnografiche potrebbero essere registrate in modo dialogico attraverso un processo interattivo di gruppo, puntando a una modalità polifonica di analisi per incoraggiare la differenza nell’interpretazione, rinviare le conclusioni ed evitare una narrazione dominante [si veda Wells et al. (2021) per un esempio]?⁵ Ciò potrebbe almeno offrire un mezzo per risolvere eventuali differenze interpretative o impasse emerse in un’etnografia collaborativa di gruppo (2021, 510).

Le formuliamo come domande perché, se è probabile che si ottenga una migliore comprensione di un fenomeno incoraggiando un maggior numero di voci, rendere la ricerca davvero dialogica e polifonica pone sfide reali. Il gruppo APOD ha cominciato a definire l’«impalcatura» degli accordi (Bennett and Gadlin, 2012, 6) per la condivisione dei dati e la firma dei prodotti della ricerca, ma le domande sono ancora molte. Come negoziare la proprietà delle note di campo etnografiche, soprattutto quando riguardano incontri intimi ed emotivamente carichi? Che cosa significa avere prodotti della ricerca non solo co-firmati o co-prodotti, ma polivocali? Come integrare le voci delle persone assistite nella ricerca accademica, senza limitarsi a inglobarle come oggetto di studio o ad articolarle in spazi separati? La ricerca partecipativa è tutt’altro che un’idea nuova, ma le sfide e le contraddizioni della rappresentazione non si risolvono facilmente, date le disuguaglianze di potere, di voce e di vulnerabilità tra chi fa ricerca e chi ne è oggetto, per quanto questo confine categoriale sia sfumato (Rose, 2017; Rose and Kalathil, 2019; Williams et al., 2020).

Anche se non esiste una risposta semplice a questi dilemmi metodologici ed etici, il principio del Dialogo Aperto della «tolleranza dell’incertezza» aiuta a creare un clima in cui è possibile mantenere aperte le domande nella stanza, nell’interazione reciproca e con le persone utenti dei servizi. Resta ancora da vedere come rimarremo fedeli a questa modalità dialogica dell’etnografia nella nostra scrittura e nelle nostre rappresentazioni, rifiutando di arrogarci il ruolo di arbitro della verità sul Dialogo Aperto.

Conclusione

L’antropologia dà un contributo importante e peculiare alla ricerca sull’innovazione nella cura della salute mentale, come il Dialogo Aperto. Il suo metodo etnografico centrale consente di seguire attività complesse e cambiamenti in contesti istituzionali e sociali specifici. Sebbene l’etnografia non miri in primo luogo a valutare o a dimostrare l’efficacia di un approccio come il Dialogo Aperto, dà un contributo importante al miglioramento dell’erogazione e della diffusione di modelli di cura particolari. Un’etnografia condotta dall’interno da chi pratica aiuta a comprendere i ruoli diversi e l’agentività complessa attraverso cui vengono messi in pratica i principi del Dialogo Aperto, e quindi come gli esiti siano necessariamente il risultato del contesto almeno quanto degli elementi di disegno inerenti a un modello di cura.

L’articolo descrive un progetto di ricerca antropologica associato a uno studio randomizzato sul Dialogo Aperto con supporto tra pari (POD). In quanto studio multidisciplinare di gruppo condotto da persone formate alla pratica POD e all’etnografia, il progetto si discosta in modo significativo dalla ricerca esistente. Comporta un metodo che può essere al tempo stesso autenticamente dialogico e partecipativo, e in cui il Dialogo Aperto è insieme oggetto e metodo della ricerca. Ma, pur essendo affinato dai principi del Dialogo Aperto, questo studio antropologico comporta un’analisi critica, contestuale e comparativa. L’attenzione ai processi di trattamento e al contesto istituzionale può generare intuizioni rilevanti sul piano pratico oltre che teorico. Le intuizioni specifiche non sono oggetto di questo articolo, che riguarda la metodologia. I risultati del progetto saranno presentati, e le loro implicazioni discusse, in future pubblicazioni basate sull’analisi dei dati etnografici.