Introduzione

C’è un bisogno urgente di approcci innovativi e alternativi nei sistemi di assistenza alla salute mentale di tutto il mondo, a fronte di problemi quali i bassi tassi di recupero funzionale, la dipendenza a lungo termine dai farmaci psicoattivi, la pressione sui posti letto ospedalieri e sui servizi di crisi, i lunghi tempi di attesa, il burnout del personale e l’insoddisfazione delle persone utenti dei servizi e delle loro famiglie. Questo Research Topic di Frontiers è dedicato al Dialogo Aperto, un approccio all’assistenza in salute mentale che ha il potenziale per affrontare alcune di queste sfide e che sta acquistando slancio in tutto il mondo.

Come esplorerà questo Research Topic, il Dialogo Aperto assume forme diverse in contesti sanitari differenti, ma possiede comunque una filosofia, dei valori e un insieme di principi fondamentali. Questi sono stati sviluppati e applicati per la prima volta in Finlandia (Lapponia occidentale) attraverso un processo complementare di innovazione terapeutica e di ricerca durato 40 anni (Alakare and Seikkula, 2022). Il Dialogo Aperto ha portato un cambiamento nell’assistenza sanitaria locale su due livelli. In primo luogo, si è affermata una cultura della comunicazione dialogica tra il personale, le persone utenti dei servizi e chi presta loro cura. Invece di un modello diagnosi-trattamento guidato dal sapere esperto, le persone utenti e i membri della loro rete sociale sono stati posti al centro di un processo dialogico volto a scoprire vie d’uscita dalla crisi. In secondo luogo, sono state organizzate équipe multidisciplinari territoriali per fornire un aiuto immediato nella crisi, venendo incontro ai bisogni della persona utente e della famiglia, con continuità del sostegno da parte della stessa équipe e un approccio a orientamento prevalentemente psicoterapeutico (riducendo al minimo l’uso dei farmaci). Sono stati questi i principi chiave emergenti del Dialogo Aperto, ulteriormente elaborati nel corso degli ultimi decenni (Olson et al., 2014).

Il Dialogo Aperto mette l’accento sulla capacità di empatia, presenza e ascolto di chi lo pratica. Evita di interpretare l’esperienza altrui attraverso diagnosi centrate sui sintomi. Il Dialogo Aperto incoraggia invece ad ascoltare ciò che le persone e le loro famiglie (o altri tipi di rete sociale) dicono delle esperienze difficili e degli eventi che hanno vissuto. Presta attenzione alle parole e ai significati espressi dalle diverse voci di chi partecipa alle «riunioni di rete» del Dialogo Aperto (Seikkula et al., 1995). È in queste riunioni che si prendono le decisioni importanti sulla cura, apertamente e insieme alle persone che sono al centro della preoccupazione. Il Dialogo Aperto si fonda quindi su un’epistemologia dell’assistenza in salute mentale che privilegia le relazioni quotidiane e le comprensioni legate al contesto rispetto alla diagnosi clinica: «essere con» piuttosto che «fare a». La trasparenza è importante: tutte le informazioni vengono condivise e tutte le voci vengono ascoltate, riconoscendo così la diversità e cercando di attenuare l’effetto delle differenze di potere durante il processo di sostegno.

Questo approccio ha implicazioni per l’organizzazione dei servizi, così da garantire una risposta immediata alla crisi, una cura flessibile e continua, e da rendere possibile il lavoro con più persone in sistemi di trattamento che altrimenti seguono un paradigma individualistico (Tse and Ng, 2014). Sempre più spesso le équipe di Dialogo Aperto includono persone con esperienza vissuta che lavorano come «pari»; ma vi è anche l’aspettativa generale che l’approccio richieda un uso competente dell’esperienza personale e delle emozioni negli incontri dialogici (Grey, 2019). Ciò mette in discussione le idee convenzionali sulla fonte del sapere clinico e le definizioni di competenza, modificando le autorappresentazioni e le rivendicazioni professionali consolidate (von Peter et al., 2021). Vi sono implicazioni per la governance clinica, comprese le risposte al rischio, la redazione delle note cliniche, la dimissione, il lavoro flessibile e i confini del lavoro clinico, nonché per la formazione e la supervisione (Buus et al., 2021).

Pur ponendo delle sfide all’organizzazione convenzionale dell’assistenza in salute mentale, il Dialogo Aperto ha attirato l’attenzione di chi dirige i servizi e di chi definisce le politiche in diversi paesi grazie alle crescenti evidenze, provenienti da studi (inizialmente condotti in Lapponia occidentale), sull’efficacia dell’approccio. Le prime ricerche in Finlandia (Seikkula, 1991) «hanno confermato che l’aiuto immediato, con il coinvolgimento flessibile della persona utente e della sua rete, insieme alla continuità psicologica, erano fattori chiave nel ridurre la necessità di ricovero» (Alakare and Seikkula, 2022, p. 47). In seguito si è riscontrato che l’approccio era associato a un minore uso di farmaci neurolettici, al mantenimento della guarigione dalla psicosi acuta e al ritorno agli studi o al lavoro (Seikkula et al., 2006, 2011; Aaltonen et al., 2011; Alakare and Seikkula, 2022). La ricerca suggerisce non solo che l’esperienza di ricevere (e di fornire) cura migliora, ma anche che il Dialogo Aperto riduce i costi sanitari grazie a una guarigione più rapida, a meno ricoveri, a un tempo di trattamento più breve e a un minor ricorso alle prestazioni di invalidità (Bergström et al., 2018).

Accanto all’efficacia, le dimensioni etiche del Dialogo Aperto – giustizia, dignità, compassione – hanno favorito l’adesione all’approccio. Il Dialogo Aperto è in linea con un’assistenza in salute mentale informata sul trauma, e il suo approccio centrato sulla persona e fondato sui diritti (von Peter et al., 2019) è stato recentemente riconosciuto come esempio di «buona pratica» dei servizi di crisi che promuovono i diritti e la guarigione nelle «Linee guida sui servizi di salute mentale di comunità» dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2021). Il Dialogo Aperto figura anche nel compendio di buone pratiche del Consiglio d’Europa volto a eliminare le pratiche coercitive nei contesti della salute mentale in quanto questione di diritti umani (Council of Europe, 2021).

Perché questo Research Topic?

Il Dialogo Aperto è oggi praticato in varie regioni del mondo, in più di 24 paesi, tra cui diversi paesi europei, oltre ad Australia, Giappone, India, America Latina e Stati Uniti (Pocobello, 2021). Pur essendo in origine un servizio del settore pubblico, il Dialogo Aperto trova oggi applicazione in ONG, associazioni e studi privati. I servizi variano anche per quanto riguarda i gruppi con cui lavorano e il contesto sociale. I servizi di Dialogo Aperto hanno criteri di inclusione e di esclusione diversi. Per esempio, alcuni escludono e altri includono le persone con difficoltà di apprendimento (Fredman and Lynggaard, 2015); lo stesso vale per le persone con problemi di droga o di alcol.

Si sa relativamente poco della pratica e dell’efficacia del Dialogo Aperto in questi diversi contesti, e del fatto che i risultati degli studi originali in Finlandia si replichino o meno. La questione di come le differenze nella forma e nell’erogazione del Dialogo Aperto possano incidere sugli esiti è cruciale, mentre il Dialogo Aperto viene adattato ai sistemi sanitari e alle contingenze locali. Alla luce della diversità emergente, stabilire se il Dialogo Aperto sia un intervento chiaramente delimitato o un approccio ampio che si manifesta in una varietà di forme locali è una questione empirica.

Questo Research Topic, «Open Dialogue Around the World – Implementation, Outcomes, Experiences and Perspectives», apre una finestra sulla gamma e sulla portata delle ricerche che esplorano diversi aspetti e contesti del Dialogo Aperto. Attraverso un insieme inclusivo di contributi, il Research Topic intende fungere da ponte tra la ricerca e la pratica clinica. L’approccio del Dialogo Aperto, infatti, è un sistema di cura che si è sviluppato grazie al suo legame costante con la ricerca in corso sulla pratica.

Il Research Topic contribuisce a diversi tipi di indagine che sono attualmente al centro della ricerca e della pratica del Dialogo Aperto:

• Al livello più ampio, vengono presentati i risultati di un’indagine internazionale sui servizi di Dialogo Aperto, insieme alle diverse varianti di questo approccio e alla sua organizzazione all’interno dei sistemi sanitari.
• Gli studi organizzativi specifici di un paese o di un sistema sanitario offrono studi di caso e confronti tra servizi di Dialogo Aperto raccolti in tutto il mondo. Non presentano soltanto gli adattamenti rispetto alla forma iniziale del Dialogo Aperto, ma discutono anche le sfide che comporta il mantenimento della pratica del Dialogo Aperto in sistemi sanitari diversi. Questi studi organizzativi mettono in luce le burocrazie sanitarie alle quali il Dialogo Aperto deve adattarsi, compresi i sistemi di governance clinica, la gestione del rischio, gli indicatori di performance e le gerarchie professionali. Il Dialogo Aperto può anche produrre un cambiamento istituzionale attraverso nozioni di responsabilità talvolta radicalmente diverse. Qui il Dialogo Aperto è inteso nella sua dimensione politica: una riflessione sul potere istituzionale e un movimento di cambiamento, che risponde all’esperienza e alle richieste di persone, famiglie e comunità che possono aver vissuto esperienze difficili con i sistemi psichiatrici.
• Un’ulteriore comprensione proviene dagli studi sull’organizzazione interna e sul funzionamento dei servizi di Dialogo Aperto, comprese la loro particolarità e la loro specificità. I resoconti sulla formazione e sulla supervisione nel Dialogo Aperto sono preziosi, sia per descrivere l’organizzazione dei servizi sia per ritrarre l’esperienza soggettiva di chi forma e di chi riceve la formazione. I resoconti sulla formazione al Dialogo Aperto continuano a mettere in luce i suoi principi e il modo in cui vengono coltivati in termini di capacità dialogiche quali l’ascolto, la presenza, la corporeità, le forme di domanda e di riflessione, e le varie pratiche di presenza, come la mindfulness, che sono integrate nella formazione. Anche l’indagine sull’esperienza e sulle condizioni organizzative del lavoro tra pari nel Dialogo Aperto – le opportunità e le contraddizioni nelle diverse strutture dei servizi – è un ambito di ricerca in crescita (Razzaque and Stockmann, 2016; Grey, 2019), al quale questo Research Topic contribuisce.
• Questo Research Topic contiene studi sul Dialogo Aperto come processo terapeutico. Qui la ricerca sta accumulando resoconti dettagliati delle interazioni dialogiche e della costruzione di significato per uscire dalla crisi. Poiché il Dialogo Aperto è un approccio di rete sociale, sono di interesse le dinamiche relazionali delle «riunioni di rete» del Dialogo Aperto e il loro impatto. L’incoraggiamento delle diverse voci e dei diversi punti di vista di chi partecipa (la «polifonia») e il modo in cui le verità delle persone al centro e dei loro familiari entrano in dialogo con il sapere psichiatrico, la diagnosi e i processi decisionali sono campi di indagine fecondi. Occorre comprendere la natura delle reti del Dialogo Aperto e del coinvolgimento familiare (o multifamiliare), nonché le dinamiche relazionali che si sviluppano. Esse sono plasmate dai sistemi familiari e dagli ambienti socioculturali in modi che si vanno scoprendo attraverso la pratica del Dialogo Aperto, e comprendono sfide particolari, come quando le relazioni implicano violenza. Man mano che il Dialogo Aperto si diversifica in contesti differenti, entrano in gioco le risorse offerte dall’identità culturale, dai sistemi di parentela e dai diversi repertori corporei, simbolici e linguistici nella costruzione collaborativa di significato e nel favorire il legame sociale che il passaggio dalla crisi alla guarigione comporta.
• Le evidenze sugli esiti del Dialogo Aperto sono importanti per lo status del Dialogo Aperto nei sistemi sanitari mondiali. È in corso nel Regno Unito il primo studio randomizzato controllato a cluster, multicentrico e su larga scala, del Dialogo Aperto al mondo (ODDESSI), che indaga l’efficacia del Dialogo Aperto all’interno del National Health Service (NHS) britannico rispetto ai modelli di trattamento consolidati (Pilling et al., 2022). Parallelamente, studi randomizzati controllati sul Dialogo Aperto sono in corso in altri paesi e sistemi sanitari, in diversi servizi pubblici e compagnie di assicurazione sanitaria. Altri studi non randomizzati si sono concentrati su esiti specifici, come la prescrizione di psicofarmaci in gruppi di persone utenti seguite o meno con il Dialogo Aperto (in Finlandia) (Alakare and Seikkula, 2022). È attualmente in corso uno studio internazionale di fattibilità denominato HOPEnDialogue, che mira a stabilire un quadro di valutazione per misurare gli esiti del Dialogo Aperto a livello internazionale (Alvarez et al., 2021).
• Questo Research Topic tiene conto del fatto che i servizi di Dialogo Aperto sono stati studiati attraverso una gamma di metodologie di ricerca (Freeman et al., 2019; Buus et al., 2021), compresi studi osservazionali multicentrici utilizzati per verificarne la fattibilità e l’efficacia (Harding et al., 1987; Seikkula et al., 2006). Le esperienze e gli esiti del Dialogo Aperto sono stati studiati attraverso vari strumenti di indagine, comprese scale di autovalutazione compilate dalle persone utenti (e dai membri della famiglia o della rete sociale) (per esempio sulla qualità della vita o sulla soddisfazione percepita per le sessioni di rete o per il servizio in generale). Sono stati elaborati criteri relativi agli «elementi chiave» del Dialogo Aperto, rispetto ai quali è possibile misurare l’aderenza del personale clinico e la fedeltà organizzativa (Olson et al., 2014). Tra i metodi di valutazione del Dialogo Aperto diversi dai questionari strutturati che misurano gli esiti o l’aderenza figurano gli studi di caso descrittivi di servizi od organizzazioni e i resoconti di casi clinici (o loro campioni).
• La valutazione del processo del Dialogo Aperto, più che degli esiti in quanto tali, ha introdotto una gamma di metodi qualitativi, come i focus group (con persone utenti e con il personale clinico), i dialoghi registrati tra figure professionali, le riflessioni di équipe o di gruppi di pari, le autodescrizioni valutative del personale, le riflessioni soggettive e le narrazioni di esperienze personali (Rober, 2005; Gromer, 2012; Bøe et al., 2015; Cubellis, 2020; Dawson et al., 2021). Alcuni studi sul Dialogo Aperto sono impostati come ricerca-azione per cogliere programmi di Dialogo Aperto in pieno svolgimento (Hopper et al., 2020), e la ricerca etnografica di équipe a lungo termine condotta da chi pratica al tempo stesso l’antropologia e la clinica offre una comprensione qualitativa approfondita dei processi e degli effetti del Dialogo Aperto (Pope et al., 2016; Cubellis, 2022; Mosse, in press). Questa ricerca implica un orientamento fenomenologico al Dialogo Aperto, che comprende l’attenzione ai suoi aspetti emotivi e corporei, nonché al contesto sociale, istituzionale e materiale dei servizi di Dialogo Aperto (Cubellis et al., 2021).
• Accanto agli studi empirici, il lavoro concettuale è sempre stato centrale nella ricerca e contribuisce a una teoria del Dialogo Aperto ancora nascente (Andersen, 1996; Seikkula, 2003; Seikkula et al., 2003; Shotter, 2011). Queste riflessioni analitiche e filosofiche non si limitano a considerare il Dialogo Aperto nei suoi propri termini, ma lo considerano anche in relazione a orientamenti terapeutici precedenti o affini, che si tratti della terapia familiare sistemica o della psicoanalisi, che hanno entrambe influenzato il Dialogo Aperto.

Conclusione

La ricerca e la pratica clinica attuali sul Dialogo Aperto, la cui ampiezza e profondità sono dimostrate da questo Research Topic di Frontiers, non solo forniscono alcune risposte a domande già poste, ma ne formulano anche di nuove. Molto resta ancora da scoprire sul Dialogo Aperto e sulle trasformazioni individuali e istituzionali che può comportare. Le domande sugli elementi centrali salienti, sulle variabili pertinenti, sulle precondizioni o sugli ostacoli istituzionali, sui fattori contestuali di una data località, di una popolazione di utenti o di un gruppo di personale clinico devono essere costantemente riprese, mentre il Dialogo Aperto, come campo di intervento terapeutico, si diffonde e si diversifica in tutto il mondo. Acquisire e condividere conoscenze pertinenti richiede di integrare attivamente ricerche condotte da prospettive e posizioni soggettive diverse, comprese quelle di chi fa ricerca e di chi esercita la pratica, del personale clinico e delle persone utenti, dei pari, delle persone sopravvissute e delle persone utenti che fanno ricerca, nonché varie forme di collaborazione, di pari passo con la moltiplicazione del Dialogo Aperto in paesi, luoghi e servizi.