Finanziamento

National Institute for Health Research.

Introduzione

Per molte persone con un disturbo mentale grave, il primo contatto con i servizi avviene tramite l’invio a un servizio di crisi per la salute mentale o al pronto soccorso di un ospedale.¹ Una crisi di salute mentale è un’emergenza psichiatrica — dovuta al rischio di danno a sé o ad altri, o a un rapido aumento dei sintomi psicotici o di altri disturbi psichiatrici — che compromette in modo sostanziale il funzionamento personale o sociale e richiede un intervento urgente.² Nel National Health Service (NHS) inglese, l’assistenza durante una crisi può essere fornita in regime di ricovero oppure sul territorio da team funzionalmente distinti, indicati qui come modello a team funzionali,³ che comprendono i Crisis Response and Home Treatment Teams (CRHTT), gli Early Intervention Services, gli Assertive Outreach Teams, i Community Mental Health Teams e i Psychiatric Liaison Teams presenti nei pronto soccorso. I CRHTT mirano a ridurre i ricoveri ospedalieri offrendo un supporto intensivo che consenta alle persone di restare nel proprio ambiente di vita.^3,4 Studi condotti in diversi paesi europei suggeriscono che i team di crisi possano ridurre i ricoveri ospedalieri, anche se permane un’incertezza sulle componenti attive di questi servizi.^5,6

La complessità di offrire cure efficaci all’interno del modello a team funzionali è stata criticata² e le persone assistite riferiscono insoddisfazione per la qualità delle cure ricevute, compreso il passaggio da un team all’altro, che può essere destabilizzante per le persone, le famiglie e i caregiver^7,8 e può portare a esiti peggiori in termini di salute mentale.⁹

Il Dialogo Aperto, sviluppato nella Lapponia occidentale, in Finlandia, inizialmente centrato sulla psicosi,¹⁰ è un modello centrato sulla persona e sulla rete sociale per l’erogazione dei servizi di gestione delle crisi e di presa in carico continuativa, in cui la continuità delle cure è un principio organizzativo chiave, accanto all’attenzione per le relazioni terapeutiche. Il Dialogo Aperto è al tempo stesso una pratica terapeutica e un modo di organizzare i servizi di salute mentale¹¹ e si fonda su sette principi: aiuto immediato; prospettiva di rete sociale; flessibilità e mobilità; responsabilità; continuità psicologica; tolleranza dell’incertezza; dialogo e polifonia.¹⁰ Il Dialogo Aperto si realizza attraverso incontri di rete, in cui la persona assistita e la sua rete sociale (familiari, caregiver informali o formali, amici e amiche) si incontrano con due figure professionali del Dialogo Aperto. Queste restano accanto alla rete per tutta la durata di un episodio di cura e mantengono i contatti con i servizi di ricovero. Le discussioni puntano a costruire una comprensione condivisa dei problemi presentati e a prendere decisioni sugli interventi farmacologici, psicologici e sociali.¹¹ L’approccio mira ad accrescere l’agentività personale e la capacità di sviluppare e mantenere relazioni di sostegno reciproco.¹¹ Studi non randomizzati hanno riportato esiti promettenti, con alcune evidenze di una riduzione dei ricoveri ospedalieri.^11–14 Mancano tuttavia evidenze di alta qualità provenienti da studi controllati randomizzati che indaghino l’efficacia del Dialogo Aperto rispetto alle cure abituali.¹⁵

L’obiettivo principale di questo studio² era stabilire se il Dialogo Aperto fosse clinicamente più efficace del trattamento abituale nel NHS inglese. Per trattamento abituale si intende il modello a team funzionali sopra descritto. Per il Dialogo Aperto sono stati introdotti, ai fini dell’implementazione nel NHS, adattamenti specifici legati ai servizi e ulteriori elementi fondamentali in linea con il modello finlandese del Dialogo Aperto.¹⁰ Tra questi figuravano un approccio a team integrato, che copre sia la gestione delle crisi sia la presa in carico continuativa; l’offerta di incontri di rete, che arricchiscono i team multidisciplinari esistenti con uno spazio riflessivo strutturato; e l’inserimento nel team multidisciplinare di peer worker (persone con esperienza vissuta di difficoltà di salute mentale).² Abbiamo inoltre adottato una cosiddetta politica di dimissione «a porta aperta», che consente alla persona assistita o al caregiver di rivolgersi di nuovo allo stesso team e allo stesso personale clinico, oltre ad attività di sviluppo basate sul team.²

La ricerca nel suo contesto

Evidenze precedenti a questo studio

In preparazione di questo studio controllato randomizzato è stata condotta una revisione sistematica sul Dialogo Aperto. Abbiamo consultato PubMed, CINAHL, Scopus, Web of Science e PsycINFO alla ricerca di studi pubblicati fino al 31 gennaio 2018, con il termine di ricerca «Open Dialogue», e abbiamo individuato 23 studi con disegni a metodi misti, qualitativi, quantitativi e di studio di caso. Sono stati esclusi gli studi non pubblicati e quelli non in lingua inglese. Non abbiamo individuato alcuno studio controllato randomizzato. Gli studi quantitativi e qualitativi mancavano in genere di rigore metodologico e sono stati giudicati ad alto rischio di bias. Le evidenze più solide provenivano da studi di follow-up a lungo termine che suggerivano possibili benefici, soprattutto per le persone con psicosi. Nonostante le evidenze limitate, l’interesse internazionale per il Dialogo Aperto è proseguito, con servizi sviluppati nelle Americhe, in Europa e in Australia. Una revisione ha confermato questo crescente interesse tra le figure professionali e, in particolare, tra le persone assistite e le famiglie; ha individuato 53 studi, tra cui diversi studi sull’implementazione del Dialogo Aperto, ma anche in questo caso non ha trovato evidenze solide di efficacia. Abbiamo inoltre condotto uno studio qualitativo con persone assistite e personale clinico che avevano ricevuto o erogato il Dialogo Aperto. Questo lavoro ha contribuito a perfezionare il modello di Dialogo Aperto utilizzato in questo studio e a definire le misure di fedeltà e di aderenza.

Valore aggiunto di questo studio

Per quanto ci risulta, questo è il primo studio controllato randomizzato sul Dialogo Aperto. Nel sistema inglese di cura della salute mentale, il Dialogo Aperto ha prodotto esiti di guarigione e di ricaduta comparabili, ma non migliori, rispetto al trattamento abituale. Lo studio ha tuttavia dimostrato che il Dialogo Aperto è stato significativamente più efficace del trattamento abituale nel ridurre i ricoveri ospedalieri e i nuovi invii ai servizi di crisi. Il Dialogo Aperto è stato inoltre associato a una guarigione autovalutata più elevata, a una maggiore soddisfazione per i servizi e a un migliore stato di salute generale autovalutato rispetto al trattamento abituale.

Implicazioni dell’insieme delle evidenze disponibili

Il Dialogo Aperto integrato nei servizi territoriali di salute mentale esistenti, rispetto al trattamento abituale, ha avuto un effetto positivo su diversi esiti importanti, tra cui i ricoveri psichiatrici, ma non sull’esito primario del tempo alla ricaduta. Alla luce di questi risultati, andrebbe presa in considerazione un’ulteriore ricerca per valutare l’efficacia dell’integrazione del Dialogo Aperto nei servizi di crisi e nei servizi territoriali di salute mentale, insieme a un’offerta più ampia di interventi psicologici come gli interventi familiari e le psicoterapie individuali. Gli interventi familiari sono offerti di routine come parte del Dialogo Aperto in Finlandia, dove il Dialogo Aperto è stato sviluppato in origine, e hanno mostrato benefici in studi non randomizzati. Andrebbe inoltre istituito in tutti i servizi territoriali di salute mentale un monitoraggio di routine degli esiti, a supporto di una valutazione estesa all’intero servizio. Sono necessarie ricerche per stabilire se un perfezionamento del modello di erogazione del Dialogo Aperto possa dimostrarne l’efficacia clinica.

Metodi

Disegno dello studio e partecipanti

Si è trattato di uno studio di superiorità multicentrico, randomizzato a cluster, a gruppi paralleli, che confrontava il Dialogo Aperto con il trattamento abituale; tutti i dettagli sono riportati nel protocollo (appendice p. 74).² Lo studio si è svolto in Inghilterra in cinque trust di salute mentale (Barnet, Enfield and Haringey NHS Trust, Camden and Islington NHS Foundation Trust [ora fusi con il nome di North London Foundation Trust], Devon Partnership Trust, Kent and Medway Partnership Trust [ora rinominato Kent and Medway Mental Health NHS Trust] e North-East London Foundation Trust), e nei rispettivi servizi di Dialogo Aperto e servizi territoriali di salute mentale. I servizi di assistenza primaria dei medici di medicina generale (GP) all’interno di questi bacini d’utenza — il principale canale di invio verso le cure di salute mentale — sono stati raggruppati in cluster ai fini della randomizzazione.

Hanno partecipato persone adulte di almeno 18 anni, che si rivolgevano in crisi ai servizi di salute mentale, con una conoscenza dell’inglese sufficiente per partecipare alla ricerca e iscritte presso un medico di medicina generale appartenente ai cluster dello studio. I criteri di esclusione erano: demenza o deterioramento cognitivo acquisito; diagnosi primaria di abuso di sostanze (ICD-10, F10–19) o di disabilità intellettiva (ICD-10, F70–79); assenza di fissa dimora; presa in carico da parte dei servizi di salute mentale forense; precedente trattamento con il Dialogo Aperto; partecipazione contemporanea a un altro progetto di ricerca; o qualsiasi circostanza in cui il reclutamento potesse comportare un rischio di danno per la persona partecipante, per il personale clinico o per il personale di ricerca.

I dati su genere ed etnia sono stati raccolti tramite autodichiarazione durante il primo colloquio di ricerca. Le opzioni per il genere erano: femminile, maschile, identità di genere non elencata o preferisco non rispondere. Le opzioni per l’etnia erano: White; gruppi etnici misti o multipli; Asian o Asian British; Black, African, Caribbean o Black British; e altro gruppo etnico. Persone con esperienza vissuta sono state coinvolte nella progettazione, nella realizzazione, nella supervisione e nell’interpretazione dello studio.

Prima dello studio principale è stato completato uno studio di fattibilità; i dettagli sulla formazione dei cluster e sui criteri di inclusione degli studi di medicina generale sono riportati in un preprint.¹⁶ Lo studio ha ricevuto l’approvazione etica dal Wales 5-Research Ethics Committee il 26 marzo 2019 (19/WA/0096). Il personale di ricerca ha verificato l’idoneità, fornito le schede informative per i partecipanti e offerto alle persone potenzialmente interessate la possibilità di porre domande e di riflettere sulla propria partecipazione. Successivamente, le persone partecipanti hanno firmato un modulo di consenso scritto (oppure, a seguito di un emendamento legato al COVID-19, il consenso è stato registrato in audio con la corrispondente annotazione scritta). Per una persona potenzialmente partecipante priva di capacità decisionale è stata consultata una persona di riferimento, personale o designata, estranea allo studio, per valutare gli interessi della persona e la sua capacità di partecipare. Lo studio è stato registrato retrospettivamente (ISRCTN52653325) ed è concluso. Il motivo della registrazione retrospettiva è indicato nell’appendice (p. 2). Il piano di analisi statistica è presentato nell’appendice (p. 40).

I registri degli emendamenti sono presentati nell’appendice (p. 10) e descrivono due modifiche importanti introdotte durante lo svolgimento dello studio a causa della pandemia di COVID-19. In primo luogo, abbiamo adattato il protocollo per raccogliere dati aggiuntivi sulla modalità di erogazione dell’intervento e abbiamo fornito indicazioni supplementari sull’uso delle piattaforme video per l’erogazione a distanza dell’intervento. In secondo luogo, nel concordare la data di conclusione prevista dello studio dopo i ritardi dovuti alla sospensione del reclutamento durante la pandemia, il calcolo della numerosità campionaria è stato rivisto per riflettere parametri di pianificazione più accurati. Ciò è stato concordato con il Programme Steering Committee e il Data Monitoring Committee (e con il promotore e l’ente finanziatore). Abbiamo aggiunto un’analisi di sensibilità per esplorare l’effetto della pandemia sull’esito primario.

Randomizzazione e cecità

La randomizzazione è stata effettuata a livello di cluster (1:1), stratificata per bacino d’utenza e bilanciata in base alla dimensione media della lista di assistiti degli studi di medicina generale e all’Index of Multiple Deprivation (2015); l’approccio di randomizzazione vincolata è descritto in dettaglio nell’articolo sullo studio di fattibilità.¹⁶ La persona a capo dello studio (Chief Investigator, SP), la persona responsabile delle analisi statistiche (Senior Statistician, SL) e chi valutava la guarigione e la ricaduta (l’esito primario) erano all’oscuro dell’assegnazione. Il personale statistico dello studio (KJ e PC) è rimasto in cieco fino all’approvazione del piano di analisi statistica (appendice p. 40). Il trial manager e il personale di assistenza alla ricerca, che teneva i contatti con il personale di salute mentale e raccoglieva i dati delle cartelle cliniche, non potevano essere in cieco. Le persone partecipanti non erano in cieco; gli esiti secondari ricavati dai questionari erano autoriferiti. Lo studio è stato riportato secondo le raccomandazioni CONSORT per la presentazione degli studi randomizzati a cluster (appendice p. 2).¹⁷

Procedure

Il personale di ricerca locale esaminava ogni giorno gli invii per crisi di salute mentale per individuare le persone potenzialmente idonee. Quando possibile, veniva richiesto il consenso scritto. Per includere le persone che in quel momento non erano in grado di dare il consenso, quest’ultimo veniva chiesto temporaneamente a una persona consultata (consultee); la partecipazione veniva poi riesaminata e si otteneva un consenso pienamente informato una volta recuperata la capacità decisionale. Abbiamo dato la priorità alla richiesta di consenso a una persona di riferimento personale (familiare o persona amica) o, se ciò non era possibile, a una persona di riferimento designata (una figura clinica senior del territorio senza altro coinvolgimento nello studio), conformemente al Mental Capacity Act.^18,19

Per le persone partecipanti nei cluster Dialogo Aperto, le cure sono state erogate dall’invio fino alla dimissione dal servizio attraverso incontri di rete che coinvolgevano la persona assistita, membri chiave della rete come i familiari e, di norma, due figure professionali del Dialogo Aperto. Queste ultime mantenevano uno stretto contatto con le persone partecipanti in caso di ricovero ospedaliero. Il personale dei reparti di degenza non ha ricevuto la formazione al Dialogo Aperto, ma era informato degli obiettivi del team di Dialogo Aperto. Ogni team contava almeno un peer practitioner, che seguiva la stessa formazione del personale clinico ed era sostenuto da un gruppo di sviluppo dei peer practitioner comune a tutto lo studio. Le persone partecipanti nei cluster trattamento abituale hanno ricevuto la gestione della crisi e la presa in carico territoriale continuativa così come erogate dai servizi di salute mentale in Inghilterra. Tutte le persone partecipanti potevano ricevere qualsiasi intervento normalmente disponibile nell’assistenza di secondo livello, compresi trattamenti psicologici e farmacologici e sostegno sociale o abitativo. La durata del contatto era basata sul bisogno clinico e concordata da ciascun team in collaborazione con la persona assistita e i suoi caregiver.

Le persone partecipanti hanno ricevuto il Dialogo Aperto o il trattamento abituale in base all’assegnazione iniziale del loro cluster, indipendentemente da qualsiasi evento clinico intercorso, come una ricaduta. Abbiamo monitorato l’erogazione degli interventi per garantire che il Dialogo Aperto e il trattamento abituale fossero erogati secondo uno standard accettabile. A tal fine sono state sviluppate due misure. In primo luogo, la Community Mental Health Team Fidelity Scale²⁰ ha reso operative le componenti chiave del Dialogo Aperto e del trattamento abituale e ne ha valutato la fedeltà. Il personale di ricerca ha raccolto i dati in ciascun centro prima del reclutamento e successivamente ogni 6 mesi (fino al completamento dell’ultimo follow-up in quel centro) tramite interviste con responsabili dei servizi e figure professionali, ed ha esaminato le politiche e le procedure operative e cliniche pertinenti. In secondo luogo, una misura di aderenza²¹ ha valutato la conformità alla pratica fondamentale del Dialogo Aperto attraverso la valutazione di incontri di rete di Dialogo Aperto registrati in audio. Se l’aderenza (Dialogo Aperto) o la fedeltà (Dialogo Aperto o trattamento abituale) scendeva al di sotto di una soglia prestabilita, venivano adottate misure correttive. Se non era possibile ripristinare le soglie, il reclutamento da quel servizio veniva sospeso finché la fedeltà o l’aderenza non tornava al livello richiesto. Non si è verificata alcuna sospensione del reclutamento.

Esiti

L’esito primario era il tempo (in giorni) alla prima ricaduta dopo la guarigione iniziale dalla crisi indice, nella sottopopolazione delle persone partecipanti guarite dalla crisi indice.²² Il dato era censurato amministrativamente alla fine del periodo di follow-up di 2 anni. Le cartelle cliniche elettroniche relative ai 2 anni di follow-up sono state utilizzate per generare sintesi in cieco, sulla base delle quali personale appositamente formato stabiliva lo stato di guarigione (assenza di sintomi significativi e funzionamento sociale adeguato) e di ricaduta (ritorno di sintomi significativi e deterioramento del funzionamento sociale); tutti i dettagli sono presentati nell’appendice (p. 95) e nel protocollo.²

Gli esiti secondari — tempo dalla crisi indice alla guarigione iniziale e numero totale di giorni in guarigione durante il follow-up — sono stati ricavati dalle stesse valutazioni del panel. Le cartelle cliniche elettroniche sono state utilizzate per determinare il numero di giorni di ricovero psichiatrico e i nuovi invii ai servizi di crisi o ad altri servizi di salute mentale di secondo livello. Per questi esiti secondari, l’osservazione iniziava (cioè tempo zero) dalla data della crisi indice. Il numero totale di giorni in guarigione era definito solo per le persone partecipanti guarite dalla crisi indice. I giorni di ricovero psichiatrico sono stati considerati come due esiti: (1) presenza di un qualsiasi ricovero psichiatrico; e (2) numero di giorni di ricovero psichiatrico per chi era stato ricoverato. Gli esiti secondari riferiti dalle persone partecipanti erano la EuroQol Visual Analogue Scale (EQ VAS),²³ la Social Provisions Scale (SPS),²⁴ la Lubben Social Network Scale (LSN-6),²⁵ il Questionnaire about the Process of Recovery (QPR-15)²⁶ e il Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8).²⁷ I dettagli sugli intervalli dei punteggi e sull’interpretazione delle valutazioni sono disponibili nell’appendice (pp. 69–70). Questi esiti ricavati dai questionari sono stati misurati al primo colloquio di ricerca e ai mesi 3, 6, 12 e 24, con il momento di interesse fissato a 24 mesi, tranne il CSQ, misurato solo a 3, 6 e 24 mesi, per il quale il momento di interesse era 3 mesi. Il questionario sul processo decisionale condiviso Modified OPTION era un esito secondario previsto, ma presentava un’elevata quota di dati mancanti a 24 mesi e non è stato quindi possibile analizzarlo.

La valutazione e la segnalazione degli eventi avversi gravi sono state concordate secondo le procedure operative standard del nostro promotore. Per questo studio non erano previsti eventi avversi gravi specifici del protocollo, né l’obbligo di segnalare tutti gli eventi avversi. Tutte le segnalazioni sono state esaminate dalla persona responsabile locale dello studio (Principal Investigator) e dalla presidenza del Data Monitoring and Ethics Committee.

Analisi statistica

Il calcolo originale della numerosità campionaria prevedeva il reclutamento di 28 cluster e un tasso di abbandono del 15%. Dopo la sospensione del reclutamento dovuta alla pandemia di COVID-19 nel 2020, il calcolo è stato rivisto per riflettere parametri di pianificazione più accurati: 30 cluster reclutati e un tasso di abbandono più basso, del 5%. Tutti gli altri parametri sono rimasti quelli del calcolo originale. In uno studio con randomizzazione individuale che mirasse a un tasso di ricaduta del 58% per il trattamento abituale e del 40% per il Dialogo Aperto, un test logrank secondo la formula di Freedman, assumendo una potenza del 90% e una significatività del 5%, richiedeva che 157 partecipanti avessero una ricaduta durante il periodo di osservazione di 24 mesi. Per tenere conto della clusterizzazione, con 18 partecipanti osservabili per cluster, abbiamo moltiplicato questo numero per un effetto del disegno calcolato con la formula di Rutterford et al.²⁸ e un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) di 0·04, tipico degli studi randomizzati a cluster: effetto del disegno=1 + (membri per cluster – 1) × ICC=1·68.²⁹ Ciò richiede che 264 partecipanti (157 × 1·68) abbiano una ricaduta durante il periodo di osservazione. Con un tasso medio di ricaduta del 49% (media dei tassi attesi per il trattamento abituale e per il Dialogo Aperto) occorreva reclutare 540 partecipanti; tenendo conto di un abbandono del 5% per cluster, si è arrivati a un obiettivo di reclutamento di 570 partecipanti (19 per cluster).

Le analisi hanno seguito il piano di analisi statistica approvato dalla presidenza del Programme Steering Committee, dalla persona a capo dello studio e dalla persona responsabile delle analisi statistiche (12 febbraio 2024; appendice p. 40), prima del blocco del database e dell’estrazione finale dei dati (29 novembre 2024). È stata seguita una strategia di tipo treatment policy (cioè, tra le persone partecipanti guarite dalla crisi indice, la stima era l’hazard ratio [HR] di ricaduta che confrontava le persone seguite da team assegnati a erogare il Dialogo Aperto rispetto al trattamento abituale, indipendentemente dalla durata o dalle modifiche del trattamento). Tutti i test erano bilaterali, con un livello di significatività del 5%. I valori p delle misure di effetto secondarie sono riportati senza correzione per test multipli.

Gli esiti tempo-all’evento sono stati analizzati con una regressione di Cox con effetti fissi per braccio dello studio, bacino d’utenza, dimensione della lista di assistiti, indice di deprivazione multipla (IMD) e predittori al basale dello stato delle cartelle cliniche a 24 mesi (appendice p. 8). Gli HR marginalizzati e gli IC 95% bootstrap percentili sono stati generati secondo le procedure descritte da Daniel et al..³⁰ Gli esiti di conteggio ricavati dalle cartelle cliniche sono stati analizzati con una regressione binomiale negativa, con un tempo di esposizione definito come l’intervallo tra la crisi indice e la data dell’ultima revisione della cartella, e con effetti fissi per braccio dello studio, bacino d’utenza, dimensione della lista e IMD. Nei casi in cui si osservava un eccesso di zeri, sono stati presi in considerazione modelli binomiali negativi zero-inflated, con l’eccesso di zeri modellato tramite regressione logistica con gli stessi effetti fissi. Sono stati riportati i rapporti tra tassi di incidenza (IRR) con i relativi IC 95%. La probabilità di un nuovo invio (ai servizi di crisi o a servizi esterni di salute mentale di secondo livello) è stata analizzata con una regressione logistica con gli stessi effetti fissi; sono stati riportati un odds ratio (OR) marginalizzato e un IC 95% bootstrap percentile basato su 2000 repliche. Gli esiti continui dei questionari sono stati analizzati con modelli lineari a effetti misti. I punteggi in tutti i momenti di follow-up (primo colloquio di ricerca e mesi 3, 6, 12 e 24, quando raccolti) sono stati modellati congiuntamente, con effetti fissi per braccio dello studio, momento di rilevazione (categoriale), braccio × momento, bacino d’utenza, dimensione della lista, IMD e predittori al basale dello stato dei questionari a 24 mesi (appendice p. 8). Per tenere conto della correlazione intra-partecipante, i modelli includevano intercette casuali specifiche per partecipante e pendenze casuali per il tempo continuo, con i due effetti casuali liberi di essere correlati. Le differenze medie tra i bracci, con IC 95%, sono state riportate a 24 mesi (e a 3 mesi per il CSQ-8).

Le analisi erano valide sotto le rispettive ipotesi di dati mancanti in modo casuale (missing at random). Tutti i modelli contenevano parametri a effetti fissi per modellare gli effetti delle variabili a livello di cluster (numero di bacini d’utenza e variabili di bilanciamento: dimensione della lista di assistiti e IMD). Abbiamo cercato di includere intercette variabili a livello di cluster per tenere conto dell’eventuale variabilità residua tra cluster, ma i modelli con tali intercette casuali a livello di cluster non sono arrivati a convergenza per nessuna delle variabili di esito. Attribuiamo questa mancata convergenza a una variabilità residua trascurabile e non abbiamo incluso intercette casuali a livello di cluster nei modelli finali. Gli altri controlli di robustezza previsti, le analisi di mediazione causale degli effetti del Dialogo Aperto sulla ricaduta e le analisi dei dati relativi ai caregiver sono descritti nell’appendice (p. 8). Le analisi sono state condotte a livello individuale con Stata versione 18 o successiva e R versione 4.4.0 o successiva. Un’analisi economico-sanitaria separata sarà condotta e pubblicata altrove.

Ruolo della fonte di finanziamento

L’ente finanziatore non ha avuto alcun ruolo nel disegno dello studio, nella raccolta, nell’analisi e nell’interpretazione dei dati né nella stesura del rapporto.

Risultati

Sono stati individuati per lo screening 185 studi di medicina generale collegati a sei trust di salute mentale: 105 sono stati esclusi (43 non soddisfacevano i criteri e 62 non erano necessari, poiché avevamo già formato cluster sufficienti per raggiungere gli obiettivi) e 80 sono stati inclusi in 32 cluster assegnati in modo casuale (16 all’intervento di Dialogo Aperto e 16 al trattamento abituale). Due cluster (un trust) si sono ritirati dopo la randomizzazione senza arruolare partecipanti, per cui sono rimasti inclusi nello studio 30 cluster (cinque trust) (figura 1). Il reclutamento si è svolto tra il 25 giugno 2019 e il 9 dicembre 2021; 494 persone hanno dato il consenso (271 per il Dialogo Aperto e 223 per il trattamento abituale).

Le sintesi delle caratteristiche dei cluster sono riportate nell’appendice (p. 15) e indicano una randomizzazione riuscita, con un bilanciamento tra i gruppi dei bacini d’utenza e delle variabili a livello di cluster, compresi l’IMD e la dimensione della lista di assistiti. Le caratteristiche demografiche e cliniche delle persone partecipanti al momento dell’invio indice erano bilanciate tra i gruppi (tabella 1). In totale, 266 (54%) delle 494 persone partecipanti erano di genere femminile, 221 (45%) di genere maschile, quattro (1%) avevano un’identità di genere non elencata e tre (1%) hanno preferito non rispondere. L’età media al momento del consenso era di 38·1 anni (DS 13·4). Quanto all’etnia, 341 (69%) su 494 erano White British, 26 (5%) White other, 37 (7%) di etnia mista o multipla, 26 (5%) Asian o Asian British, 41 (8%) Black o Black British e 14 (3%) sono state classificate in un altro gruppo etnico. La diagnosi primaria più frequente al momento dell’invio per la crisi indice era il disturbo depressivo (127 [26%] su 494); meno di un quarto aveva un disturbo psicotico primario (77 [16%] su 494), e il 10% (51 su 494) aveva una diagnosi di disturbo bipolare (tabella 1).

L’esame dei punteggi di fedeltà per il Dialogo Aperto e il trattamento abituale e dell’aderenza al Dialogo Aperto ha confermato un’erogazione secondo uno standard accettabile (appendice p. 17). Anche le caratteristiche degli incontri clinici sono riportate nell’appendice (p. 18).

Le sintesi dei dati grezzi ricavati dalle cartelle cliniche elettroniche sono fornite nell’appendice (p. 21). 63 (13%) delle 494 persone partecipanti non sono mai guarite dalla crisi indice e per 32 (7%) non era indicato alcuno stato di ricaduta o di guarigione oppure i dati non erano disponibili. 174 (78%) nel gruppo trattamento abituale e 225 (83%) nel gruppo Dialogo Aperto disponevano di dati adeguati per la valutazione della ricaduta. Per le persone guarite dalla crisi indice, il numero mediano di giorni in guarigione era simile tra i gruppi. La curva di Kaplan–Meier del tempo alla guarigione è riportata nell’appendice (p. 23). Per 487 persone partecipanti erano disponibili dati sui ricoveri psichiatrici e sui nuovi invii per crisi. Una quota più elevata di partecipanti nel gruppo trattamento abituale (97 [44%] su 221) aveva almeno un giorno di ricovero psichiatrico registrato rispetto al gruppo Dialogo Aperto (55 [21%] su 266). Anche la quota di nuovi invii ai servizi di crisi e territoriali era più alta nel gruppo trattamento abituale: 133 (60%) su 223, contro 108 (40%) su 271 nel gruppo Dialogo Aperto. Le sintesi degli esiti secondari dei questionari sono presentate nell’appendice (p. 24). Un ricovero ospedaliero per la crisi indice (ricovero entro 14 giorni dalla crisi indice) si è verificato per 71 (32%) delle 223 persone partecipanti nel gruppo trattamento abituale e per 43 (16%) delle 269 nel gruppo Dialogo Aperto; i dati non erano disponibili per due partecipanti del gruppo Dialogo Aperto.

A 24 mesi dalla guarigione iniziale, la probabilità stimata di non avere una ricaduta era del 49% (IC 95% 41–58) nel gruppo trattamento abituale e del 54% (45–61) nel gruppo Dialogo Aperto (figura 2). Le curve di Kaplan–Meier per categorie di genere sono riportate nell’appendice (p. 26). Delle 399 persone partecipanti che avevano raggiunto la guarigione iniziale dalla crisi indice e per le quali erano disponibili dati, la maggioranza, 228 (57%), non ha avuto ricadute e i tempi di ricaduta sono stati censurati alla data dell’ultima revisione della cartella clinica. Pertanto, per sostenere l’ipotesi di censura non informativa, i predittori al basale della completezza delle cartelle cliniche individuati nei dati (situazione abitativa; precedenti contatti con i servizi di salute mentale di secondo livello) sono stati inclusi nel modello di analisi primaria (appendice p. 27). Per dieci partecipanti mancavano i valori di questi predittori, per cui 389 partecipanti hanno contribuito all’analisi dell’esito primario (tabella 2). Non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa nel rischio di ricaduta (HR marginale del Dialogo Aperto 0·95; p=0·62). La diagnostica visiva non ha indicato scostamenti dall’ipotesi di rischi proporzionali per i tempi di ricaduta.

Per le analisi formali degli esiti secondari ricavati dalle cartelle cliniche, erano disponibili quasi tutte le osservazioni potenziali; pertanto i predittori dei dati mancanti non sono stati presi in considerazione. Le risposte al questionario sul processo decisionale condiviso Modified OPTION, tra i questionari compilati dalle persone partecipanti, non sono state analizzate formalmente; i dati descrittivi sono presentati nell’appendice (p. 24). La probabilità di guarigione non era significativamente diversa tra Dialogo Aperto e trattamento abituale (HR marginale 1·11 [IC 95% 0·91– 1·44]; p=0·17). Il numero totale di giorni in guarigione tra le persone guarite era simile nei due gruppi (p=0·94). Il Dialogo Aperto è stato associato a un minore ricorso ai servizi per acuti (ospedalizzazione e team di crisi): le persone partecipanti nei cluster Dialogo Aperto avevano una probabilità (odds) più che tripla di non essere mai ricoverate in un reparto psichiatrico (OR marginale 3·30 [IC 95% 2·18–5·22]; p<0·0001) e una probabilità più bassa di nuovo invio ai servizi di crisi o a servizi esterni di salute mentale di secondo livello nell’arco di 2 anni (OR marginale 0·44 [0·30–0·64]; p<0·0001). Tra le persone ricoverate almeno una volta in un reparto psichiatrico con periodi di osservazione noti (151 [31%] su 484), il numero totale di giorni di ricovero era simile nei due gruppi (p=0·59; appendice p. 29).

Per sostenere le ipotesi di dati mancanti in modo casuale, le variabili al basale predittive di dati mancanti a 24 mesi (problemi endocrini cronici, livello di istruzione più alto conseguito e situazione abitativa) sono state incluse come covariate aggiuntive nei modelli di analisi (appendice p. 27). A 24 mesi dall’invio per la crisi indice, le persone partecipanti nei cluster Dialogo Aperto riferivano una salute generale migliore all’EQ VAS (differenza media aggiustata 6·65 punti [IC 95% 1·82–11·48]; p=0·0070; tabella 2). Le persone partecipanti al Dialogo Aperto riferivano inoltre una migliore guarigione autovalutata al QPR-15 (differenza media aggiustata 3·99 punti [IC 95% 1·15–6·82]; p=0·0058) e una maggiore soddisfazione per i servizi al CSQ-8 a 3 mesi dalla crisi indice (differenza media aggiustata 4·85 punti [3·59–6·11]; p<0·0001). I punteggi LSN-6 erano simili tra i gruppi (p=0·96), così come i miglioramenti alla SPS (p=0·061). Nel complesso, gli effetti riferiti dalle persone partecipanti erano a favore del Dialogo Aperto (appendice p. 30). I risultati delle analisi di sensibilità previste, delle analisi di mediazione e delle sintesi descrittive delle misure relative ai caregiver sono riportati nell’appendice (pp. 31–32, 34) e nessuno di essi ha modificato i risultati sostanziali.

Sono stati raccolti solo i dati sugli eventi avversi gravi. In totale sono stati segnalati 386 eventi avversi gravi (281 eventi nel gruppo trattamento abituale e 105 nel gruppo Dialogo Aperto; 263 eventi riguardavano persone di genere femminile; tabella 3). La maggior parte degli eventi (376 [97%] su 386) è stata giudicata non correlata all’intervento dello studio. Una ripartizione completa degli eventi avversi gravi per genere è presentata nell’appendice (p. 36). Si sono registrati in totale 15 ritiri (quattro nel gruppo trattamento abituale e 11 nel gruppo Dialogo Aperto); i motivi sono riassunti nell’appendice (p. 39).

Discussione

In questo studio, il Dialogo Aperto non ha avuto un effetto benefico sull’esito primario del tempo alla ricaduta dopo la guarigione rispetto al trattamento abituale. Il Dialogo Aperto è stato tuttavia associato a una netta riduzione dei ricoveri psichiatrici e dei nuovi invii ai team di crisi. Inoltre, il Dialogo Aperto è stato associato a miglioramenti, nell’arco dei 2 anni di follow-up, della salute generale autovalutata, della guarigione autovalutata e della soddisfazione per le cure.

I miglioramenti in alcune misure di esito secondarie associati al Dialogo Aperto potrebbero derivare da un migliore funzionamento dei team, compresa l’enfasi sulla pratica riflessiva, sul processo decisionale condiviso, sulla gestione del rischio e sulla continuità delle cure. Un buon livello di cura, come indicato dalla misura di fedeltà, è stato mantenuto in entrambi i gruppi, anche durante la pandemia di COVID-19, così come l’aderenza al Dialogo Aperto. Poiché la fedeltà al Dialogo Aperto e al trattamento abituale e l’aderenza all’erogazione del Dialogo Aperto sono state mantenute nel corso dello studio, possiamo affermare con fiducia che l’approccio di team globale del Dialogo Aperto sviluppato nella Lapponia occidentale, in Finlandia, sia stato riprodotto in questo studio. Ciò suggerisce che l’assenza di effetto sull’esito primario non rifletta un fallimento più generale dell’implementazione.

Questo studio presenta alcuni limiti importanti. In primo luogo, le persone partecipanti non potevano essere in cieco rispetto all’intervento. In secondo luogo, la misura della ricaduta era stata sviluppata in origine per la valutazione dei servizi per il primo episodio psicotico²² e potrebbe essere stata poco sensibile alla natura della ricaduta e della guarigione per altre diagnosi. Meno del 30% delle persone partecipanti aveva una diagnosi di psicosi o di disturbo bipolare, a differenza di altre valutazioni dei servizi di crisi inglesi^31,32 in cui oltre il 40% delle persone partecipanti aveva un disturbo psicotico e uno svantaggio sociale maggiore; per esempio, nello studio sulla crisi di Islington^31,32 il tasso di disoccupazione delle persone partecipanti era dell’82·5%, rispetto al 26·0% del presente studio. In terzo luogo, le differenze osservate tra i gruppi, come la diagnosi primaria, l’abuso di droghe e alcol e il livello di istruzione, possono essere dovute al caso, ma potrebbero aver influito sugli esiti.

In quarto luogo, negli studi precedenti sul Dialogo Aperto gli interventi familiari sistemici erano componenti di routine del Dialogo Aperto,^13,14 mentre in questo studio gli interventi psicologici formali, compresi quelli familiari, cognitivo-comportamentali e basati sulla mentalizzazione, non sono stati offerti di routine in nessuno dei due gruppi.

In quinto luogo, nonostante i punteggi di aderenza e di fedeltà siano rimasti a livelli accettabili per tutta la durata dello studio, il numero di registrazioni per la valutazione dell’aderenza fornite dai team è stato inferiore al previsto, e la misura di fedeltà si concentrava sul funzionamento e sulla struttura del team nel suo insieme, non sull’esperienza delle singole persone partecipanti. Gli incontri di rete con la presenza di familiari non hanno rappresentato la maggioranza delle interazioni nel gruppo Dialogo Aperto.

L’effetto positivo del Dialogo Aperto su diverse misure di esito secondarie (per esempio, l’uso dei posti letto in degenza), insieme all’assenza di effetto sulle misure di ampiezza o di qualità della rete sociale, solleva interrogativi sui possibili meccanismi del Dialogo Aperto.^11,13 Chi ha sviluppato l’approccio del Dialogo Aperto¹⁰ sottolinea il coinvolgimento della rete sociale come meccanismo centrale dell’efficacia dell’intervento, ma in questo studio il coinvolgimento della rete è stato più limitato del previsto. Il migliore funzionamento dei team e la maggiore continuità delle cure associati all’approccio a team unico del Dialogo Aperto potrebbero aver contribuito all’effetto sull’ospedalizzazione e sulla qualità della vita autoriferita.

Questo studio randomizzato a cluster, condotto con persone adulte che si rivolgevano in crisi ai servizi territoriali di salute mentale in Inghilterra, ha mostrato che il Dialogo Aperto non ha ridotto il tempo alla prima ricaduta rispetto al trattamento abituale, che costituiva l’esito primario, ma ha ridotto l’uso dei posti letto per acuti, ha migliorato gli esiti e l’esperienza riferiti dalle persone assistite, e non sono emersi problemi di sicurezza significativi. Sono necessari ulteriori studi su larga scala per stabilire se il Dialogo Aperto sia associato a migliori esiti per le persone assistite e a un minore ricorso ai servizi sanitari. Le future valutazioni dell’intervento dovrebbero cercare di comprendere i meccanismi associati alla potenziale efficacia del Dialogo Aperto.