«Credo che la cosa che mi mette più a disagio sia che, in un certo senso, sembra che a questo punto non importi quali saranno i risultati», disse Mike a Liana un pomeriggio, durante una conversazione nel suo ufficio.¹ Per tre anni aveva contribuito a condurre un RCT su un approccio terapeutico in salute mentale chiamato Dialogo Aperto con supporto tra pari (Peer-Supported Open Dialogue, POD) nel National Health Service (NHS) del Regno Unito. Sebbene lo studio aderisse strettamente ai consolidati metodi «gold standard», Mike sottolineava che non somigliava a nessuna delle sperimentazioni a cui aveva partecipato in precedenza. Laddove le sperimentazioni cliniche richiedono interventi chiaramente definiti e replicabili, il POD veniva spesso descritto come un ethos, uno stile di vita o una posizione etica. Mentre il gruppo di ricerca sosteneva che sarebbero passati anni prima di disporre di evidenze sufficienti per trarre conclusioni sul POD, molte figure professionali si battevano già con passione per la sua estensione a tutto il Paese.² «Hanno già deciso», disse Mike. «Tipo, a che serve tutto questo lavoro? Tanto hanno già deciso che è buono.»

Le osservazioni di Mike rivelano concezioni contrastanti del «bene» nella cura pubblica della salute mentale, messe intensamente a fuoco nei dibattiti intorno alla sperimentazione del POD. Mentre chi sosteneva il POD ne promuoveva l’adozione su larga scala in nome della sua coerenza con valori condivisi, chi faceva ricerca, come Mike, riteneva che solo le evidenze degli effetti nel mondo reale potessero dirci se quella fosse la strada giusta. Quest’ultima posizione riflette il paradigma dominante della sanità pubblica, la «medicina basata sulle evidenze», nel quale determinati tipi di dati quantitativi sono considerati l’unica giustificazione solida per adottare un nuovo approccio terapeutico. In assenza di tali evidenze, l’entusiasmo del personale per il POD veniva talvolta descritto come «settario» o «evangelico»: una questione di fede cieca.

Si trattava dunque di un dibattito sul ruolo delle evidenze nella programmazione sanitaria e nell’elaborazione delle politiche. Eppure non si articolava secondo le linee consuete. Le critiche antropologiche alla medicina basata sulle evidenze degli ultimi vent’anni si sono concentrate principalmente sui punti ciechi epistemologici del paradigma. Hanno esplorato il modo in cui la cultura e le relazioni sociali condizionano ciò che conta come «evidenza» (ad es., Adams et al. 2005; Biruk 2018), messo in luce aspetti vitali dell’esperienza vissuta che le metriche quantitative oscurano (ad es., Adams 2016; Adams et al. 2016) e illuminato lo scarto tra l’«efficacia» all’interno di sperimentazioni cliniche controllate e le esigenze della cura in contesti reali e complessi (ad es., Mol 2006). In tutta questa letteratura, tali limiti epistemologici sono presentati come il nodo delle tensioni tra la clinica e il laboratorio.

In questo articolo sosteniamo che occorrono nuovi quadri interpretativi per comprendere i dibattiti contemporanei sul ruolo delle evidenze nelle politiche di salute mentale. Il personale clinico che attuava la sperimentazione del POD non contestava i presupposti epistemologici e le pratiche di conoscenza della medicina basata sulle evidenze, né il gruppo di ricerca ne ignorava i limiti. Il dibattito sul POD rifletteva piuttosto due diverse filosofie morali tacite all’opera oggi nei processi decisionali della sanità pubblica. Mentre chi faceva ricerca, come Mike, esprimeva una posizione utilitarista, secondo cui la decisione giusta è quella che produce gli effetti più positivi per il maggior numero di persone, il personale clinico esprimeva una posizione più vicina alle formulazioni antropologiche dell’etica della virtù (Roberts and Reich 2002). Quest’ultima posizione mette l’accento sull’incarnazione di nozioni collettivamente condivise del bene, o virtù, come fine in sé (Mattingly 2014).

Sebbene l’approccio utilitarista abbia a lungo prevalso nella medicina basata sulle evidenze, la crescente attenzione per una cura psichiatrica «basata sui valori» e «basata sui diritti» costringe chi prende le decisioni a riconsiderare il modo in cui tiene conto delle dimensioni morali dell’erogazione dei servizi. In questo articolo ci serviamo della nostra etnografia della sperimentazione del POD per gettare nuova luce su questo dilemma. Sebbene alcune voci dell’antropologia abbiano sostenuto la necessità di distinguere il «morale» dall’«etico» (definendo questi termini in modi diversi e talvolta contraddittori), seguiamo Mattingly e Throop (2018) nell’usare i due termini in modo intercambiabile per riferirci all’ambito della vita umana che riguarda, in senso lato, la ricerca di ciò che è buono, giusto o equo.

Presentiamo anzitutto il modello POD ed esploriamo la posta in gioco morale della sperimentazione clinica dal punto di vista delle figure professionali che sostenevano l’approccio. Riprendiamo e ampliamo il concetto di «laboratori morali» di Mattingly (2014) per considerare come la sperimentazione sia diventata un luogo di sperimentazione di pratiche capaci di favorire futuri moralmente migliori per ogni singola figura clinica e, più in generale, per la società britannica. Ci soffermiamo poi sulle complesse deliberazioni morali del gruppo di ricerca in quel ruolo, per individuare le differenze nel modo in cui ricerca e pratica ragionavano sul futuro del POD. La nostra analisi rivela dimensioni etiche della cura in salute mentale che diventano invisibili nel quadro utilitarista della psichiatria basata sulle evidenze. Questi «punti ciechi morali» comprendono aspetti dell’erogazione dei servizi che vanno oltre le misure di esito standardizzate — come l’affermazione dell’umanità delle persone in crisi e dello statuto di soggetto morale di chi presta le cure — nonché i possibili contributi della pratica terapeutica a progetti più ampi di cambiamento sistemico e sociale.

Uno studio antropologico del POD (APOD)

Sviluppato per la prima volta in Finlandia negli anni Ottanta, il Dialogo Aperto è oggi riconosciuto a livello internazionale come un modello di erogazione dei servizi di salute mentale fondato sui diritti (World Health Organization 2021). In termini semplici, è un metodo di risposta alla crisi psichiatrica che coinvolge le reti sociali della «persona interessata» (Olson et al. 2014).³ Gli incontri terapeutici, chiamati «incontri di rete», assumono la forma di un dialogo facilitato da due o più figure professionali formate all’approccio. Il loro ruolo non è diagnosticare o risolvere il problema, ma facilitare un dialogo in cui ogni voce presente nella stanza sia ascoltata e riceva risposta; in modo radicale, è il dialogo, e non chi lo facilita, a essere concepito come agente del cambiamento terapeutico. Gli incontri proseguono quando e come la rete lo richiede, finché non si giunge a decisioni collettive su come andare avanti.

Il Dialogo Aperto si presenta esplicitamente come un contrappunto «dialogico» alla celebre definizione foucaultiana della psichiatria come «monologo della ragione sulla follia» (Olson et al. 2014). Le figure professionali sono incoraggiate ad abdicare alla loro consueta posizione di autorità e a essere presenti con «tutta la loro umanità», condividendo anche, quando è pertinente e opportuno, le proprie esperienze di sofferenza psichica (Hopfenbeck 2015; Olson et al. 2014). Perseguono la trasparenza evitando qualsiasi discussione sulle persone assistite in loro assenza, in netto contrasto con la prassi corrente del NHS, dove le decisioni vengono spesso prese in riunioni a cui partecipa solo il personale. Il POD intende sostenere l’autonomia della persona assistita e ridurre i ricoveri involontari, ad esempio rispondendo alla crisi entro 24 ore, offrendo visite domiciliari e incoraggiando il personale a «tollerare l’incertezza». La variante «con supporto tra pari» dell’approccio inserisce nelle équipe cliniche persone con esperienza vissuta come utenti dei servizi, mirando al contempo a una gerarchia appiattita (Hopfenbeck 2015). Diverse pratiche riflessive integrate nel modello facilitano questo modo di lavorare, tra cui una forma di supervisione reciproca di gruppo intensificata chiamata «intervisione».

Dalla sua introduzione nel Regno Unito nel 2014, il POD ha trovato un solido sostegno tra i gruppi di persone utenti o sopravvissute alla psichiatria e di caregiver, e ha raccolto un’adesione convinta tra il personale clinico. Ha inoltre suscitato l’interesse di decisori politici attenti a ridurre i costi, dato che la ricerca finlandese ha dimostrato riduzioni significative dei costosi ricoveri ospedalieri (ad es., Seikkula et al. 2011).⁴ Nel 2018 questo interesse è culminato nell’avvio del primo RCT su larga scala al mondo sul POD, attuato in cinque Mental Health Trusts del NHS in tutto il Regno Unito.

La sperimentazione, intitolata «Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness» (ODDESSI), ha confrontato l’efficacia del POD con quella del trattamento abituale (Pilling et al. 2022). Sono state invitate a partecipare persone in crisi di salute mentale inviate alle équipe che attuavano i bracci di controllo (trattamento abituale) e sperimentale (POD) della sperimentazione. Chi ha dato il consenso è stato seguito per due anni attraverso le cartelle cliniche e questionari somministrati a tappe per determinare il «tempo alla ricaduta» (esito primario), il «processo di recovery», la soddisfazione della persona assistita e altre misure di esito. Il personale delle équipe sperimentali ha seguito un anno di formazione a tempo parziale per erogare il POD alle persone partecipanti alla sperimentazione (per lo più in parallelo alla propria pratica abituale con utenti esterni alla sperimentazione). Chi ha scelto la formazione proveniva da discipline diverse (psichiatria, supporto tra pari, servizio sociale, infermieristica, ecc.) e da diversi contesti di pratica (reparti di degenza, trattamento della crisi o a domicilio, équipe territoriali di salute mentale), il che consentiva la continuità del POD nelle diverse fasi della recovery (si veda Pilling et al. 2022 per il protocollo completo della sperimentazione).

Il nostro studio antropologico, sviluppato in modo indipendente dalla sperimentazione clinica, mirava a produrre conoscenze complementari: far luce sui fattori sociali e istituzionali che plasmavano i risultati della sperimentazione attraverso un’etnografia immersiva all’interno delle équipe POD. Il nostro gruppo etnografico di sette persone — con profili antropologici e clinici (compresa l’esperienza vissuta come utenti dei servizi o caregiver) — ha completato la formazione al POD, diventando membro a pieno titolo delle équipe che attuavano la sperimentazione.⁵ Al personale dipendente del NHS entrato nel nostro gruppo di ricerca è stata offerta una formazione alle competenze etnografiche. Le due persone che firmano l’articolo, entrambe di formazione antropologica, sono state inserite in diverse équipe POD con contratti onorari. Abbiamo partecipato a tutti gli aspetti dell’erogazione del POD, compresa la facilitazione degli incontri di rete con le persone assistite, la redazione di note cliniche e la partecipazione alle riunioni d’équipe. Il nostro doppio ruolo, clinico ed etnografico, ci ha offerto una ricca comprensione dei fattori che incidevano sulla sperimentazione, richiedendo al tempo stesso un’intensa riflessione etica e metodologica. Come gruppo di ricerca, abbiamo riflettuto criticamente su come le nostre diverse posizioni sociali e professionali, i nostri percorsi personali e il nostro impegno per il rafforzamento dei servizi di salute mentale del NHS influenzassero tanto la conoscenza che producevamo quanto la cura clinica che offrivamo.

Con il consenso scritto del personale e delle persone assistite, il nostro gruppo etnografico ha tenuto note di campo dettagliate sulla nostra esperienza quotidiana, compresa l’osservazione partecipante negli incontri di rete con oltre 30 persone assistite o famiglie. Abbiamo inoltre condotto interviste semi-strutturate con oltre 100 membri del personale e 22 persone assistite con il POD. Infine, abbiamo studiato lo svolgimento della sperimentazione clinica, compreso il reclutamento, le interviste di «fedeltà» con le équipe POD e la valutazione dell’«aderenza» delle figure professionali al modello.⁶ Il corpus di dati etnografici che ne è risultato è stato analizzato tramite un’analisi tematica induttiva (si veda Mosse et al. 2023 per i dettagli metodologici). Qui ci basiamo su questi risultati etnografici per esplorare il modo in cui personale clinico e gruppo di ricerca integravano le considerazioni morali nelle loro deliberazioni sul futuro del POD.

Un intervento morale nei servizi di salute mentale del NHS

«Odio che il Dialogo Aperto mi faccia questo effetto», scherzò la psichiatra Jennifer, asciugandosi gli occhi con un fazzoletto. Le sue lacrime, alla fine di un’intervisione settimanale dell’équipe, non erano di tristezza: erano sorte quando la discussione si era spostata sulla speranza che l’équipe POD le ispirava. Come Ahmed e Marie, Jennifer era diventata una sostenitrice convinta, impegnata a far estendere il POD oltre i confini geografici e temporali della sperimentazione. Riflettendo sulle forti pressioni a cui era sottoposto il personale clinico del NHS e sul lavoro di «spegnere incendi» che occupava la maggior parte del suo tempo, ringraziò sinceramente la sua équipe per averlo «tenuto in vita [il POD]».

Come descrive dettagliatamente Wright (2022), il POD è stato introdotto all’interno di uno stato di crisi cronica («spegnere incendi») dei servizi di salute mentale del NHS, e in risposta a esso. Attraverso un decennio di misure di austerità seguito da una pandemia mondiale, il personale della salute mentale del NHS ha dovuto far fronte a una carenza crescente di risorse essenziali, dal personale infermieristico ai posti letto. Queste condizioni di lavoro sono state collegate a un’impennata del «danno morale» tra chi presta le cure (Dean et al. 2019:400). Il burnout del personale, le dimissioni e i posti vacanti che abbiamo osservato da vicino, insieme ai risultati delle indagini interne sul personale durante il nostro lavoro sul campo, confermavano tutti che per il personale clinico era sempre più difficile esercitare in linea con i propri valori.

Eppure queste difficoltà non erano passate inosservate. Durante il nostro lavoro sul campo, diversi sviluppi hanno fatto sperare al personale che un cambiamento significativo potesse realizzarsi a livello nazionale. Il NHS ha iniziato ad attuare un quadro di «trasformazione», così definito dallo stesso ente, per i servizi territoriali di salute mentale, guidato dai principi di una cura centrata sulla persona e basata sulla rete (NHS England 2019). In un tentativo più esplicito di riabilitazione morale, ha inoltre definito nuovi «standard di cultura della cura», sviluppati intenzionalmente in linea con alcuni dei principi chiave del POD, e un «Culture of Care Programme» nazionale per migliorare la cultura istituzionale dei reparti ospedalieri per pazienti e personale (NHS England 2024; Royal College of Psychiatrists 2025). Anche figure decisionali chiave hanno mostrato di conoscere il POD e la sua coerenza con la propria agenda. Chi ricopriva la direzione nazionale per la salute mentale di NHS England, ad esempio, ha espresso commenti entusiastici durante una conferenza sul POD nell’ultimo anno della sperimentazione, benché i risultati non fossero ancora disponibili. Questi sviluppi dimostravano non solo una crescente attenzione all’etica nel panorama britannico della salute mentale pubblica, ma anche una crescente apertura a prendere decisioni politiche sulla base di valori.

In questo contesto, la pratica clinica delle équipe POD ha assunto un significato morale più ampio. Figure professionali come Jana, Marie, Ahmed e Jennifer si percepivano come agenti influenti del cambiamento del sistema. Il loro lavoro clinico quotidiano nella sperimentazione del POD «teneva vivo» il sogno di un futuro in cui le persone in crisi avrebbero stabilito l’agenda della propria cura e le decisioni terapeutiche sarebbero state prese in modo trasparente e inclusivo. In quanto tali, le loro esperienze aggiungono un’importante nuova dimensione alle teorizzazioni della clinica come luogo di sperimentazione morale quotidiana.

I lavori di antropologia morale sulla cura si sono concentrati soprattutto sul panorama sanitario frammentato e privatizzato degli Stati Uniti, con persone intervistate spesso molto lontane dalla produzione di conoscenza clinica e dall’elaborazione delle politiche. Hopper (2006:223), ad esempio, descrive i gesti morali del personale clinico in prima linea nel sistema assistenziale americano nei termini di una «protesta silenziosa». Allo stesso modo, Brodwin scrive di «momenti di rifiuto» attraverso i quali chi lavora in prima linea riesce a ritagliarsi «una piccola zona di libertà» Brodwin (2013:20). L’influente lavoro di Mattingly (2014) sui laboratori morali si concentra sulle aspirazioni di famiglie che subiscono molteplici forme di marginalizzazione all’interno dei sistemi pubblici sanitari e di assistenza sociale.

Al contrario, le figure professionali britanniche del POD vedevano il proprio impegno morale individuale come legato a progetti più ampi di cambiamento nazionale. Il NHS britannico affonda storicamente le sue radici in un contratto sociale tra governo e cittadinanza che garantisce cure sanitarie gratuite alla popolazione residente in base al bisogno. Nei tentativi dichiarati di rimodellare questa istituzione pubblica fondamentale in un momento in cui sembrava rischiare di sgretolarsi, la sperimentazione del POD è diventata uno spazio emotivamente e politicamente carico per rinegoziare le risposte e le responsabilità della società nei confronti di alcune delle persone più marginalizzate del Paese: quelle che attraversano crisi acute di salute mentale. Più che un semplice intervento terapeutico, il POD è emerso come un intervento morale in un sistema di salute mentale in crisi. Riconoscere questa più ampia posta in gioco morale della sperimentazione ODDESSI è essenziale per comprendere i dibattiti che si sono sviluppati negli anni successivi al suo avvio. Per restare nella metafora agricola di Ahmed, potremmo dire che queste figure professionali si vedevano come protagoniste di un movimento per migliorare il trattamento di tutti gli animali da allevamento britannici, mentre la sperimentazione si occupava di misurare la qualità e la quantità del cibo prodotto in siti specifici. Tuttavia, questa caratterizzazione non riesce a cogliere i complessi impegni e le complesse deliberazioni etiche del gruppo di ricerca della sperimentazione, di cui ci occupiamo ora.

Rendere misurabile l’etica

«Il fatto che ci sia silenzio non significa che sia un silenzio dialogico terapeutico», spiegò Milly a un gruppo di persone collegate in videoconferenza durante un workshop su Microsoft Teams. Milly, ricercatrice del POD, aveva il compito di formare un panel internazionale (a cui David si era unito online) a valutare l’aderenza delle figure professionali ai codici di pratica del Dialogo Aperto. Per trarre confronti e conclusioni significativi dai dati di esito della sperimentazione, il gruppo di ricerca aveva bisogno di sapere che chi erogava il POD aderiva in misura sufficiente agli elementi e ai principi chiave dell’approccio (Pilling et al. 2022). A questo scopo aveva elaborato un protocollo e manuale di valutazione dell’aderenza al Dialogo Aperto (Open Dialogue Adherence Rating Protocol/Manual) e si era formato alla valutazione delle registrazioni degli incontri di rete (Lotmore et al. 2023).⁷ La valutazione consisteva nel classificare gli interventi verbali delle figure professionali come «dialogici» o «monologici» e nel valutare l’incontro nel suo insieme rispetto a ciascuno dei 12 elementi chiave del POD, su una scala da «eccellente» a «non accettabile».

La metodologia dell’RCT esigeva che il POD fosse definito e distinto come un intervento tecnico: un insieme organizzato di pratiche o procedure conformi a una serie di caratteristiche oggettivamente discernibili. Ma «rendere tecnico» (Li 2011) un intervento morale è un lavoro complesso. Come suggerisce il commento di Milly citato sopra, le deliberazioni sulla fedeltà si concentravano spesso su qualità dell’incontro clinico difficili da ricondurre a procedure osservabili. Del resto, il dibattito su come valutare i silenzi da cui è tratto questo commento rivela la natura incerta e spesso esplicitamente morale delle deliberazioni implicate nella valutazione della fedeltà:

[C’è] qualcosa che mi dava la sensazione che non ci fosse davvero sintonia emotiva; i secondi, o più che secondi [di silenzio], dopo che [la persona assistita] aveva condiviso un tema problematico, a me sono sembrati un vuoto.

Sì, [anch’io] avevo dei dubbi sul fatto che stessero… più facendo un incontro che essendo nel momento. Sembrava che stessero facendo un incontro dialogico, ma non lo era: mancava la sensazione che [le figure professionali] sentissero la propria vulnerabilità o empatia. Ecco perché al [mio] primo ascolto superficiale il punteggio era «accettabile». Ma adesso propendo più per «inaccettabile», forse per una mancanza di sintonizzazione. Ho ancora dei dubbi, a dire il vero…

Mi ritrovo in questo: quando ho ascoltato il nastro la prima volta, ma poi ho sentito che mancava qualcosa. Non è solo questione di lasciare spazio, cosa che all’inizio mi aveva colpito… L’ascolto più e più volte, e poi all’improvviso [ho capito] che non dire niente non è necessariamente un vantaggio…

Me lo chiedo perché per me è un po’, ehm, capisco cosa intendi, ma è anche complicato, perché hai detto che cerchi di fare questa valutazione in modo empirico, ma a questo punto non è empirica. È… sai… valutare se il silenzio è dialogico o monologico dipende dall’impressione di chi valuta, e ha a che fare con quanta incertezza riesco a tollerare, per esempio, nel valutare.

In conversazioni come queste, chi valutava riconosceva apertamente che alcune delle qualità che definiscono il POD non si prestavano facilmente all’osservazione empirica. Queste qualità corrispondevano da vicino agli aspetti etici dell’approccio più apprezzati dalle figure professionali che lo sostenevano: una relazione umana e umanizzante con le persone assistite, una reale redistribuzione del potere, l’impegno a stare accanto a qualcuno che soffre. Le valutazioni erano influenzate dalla percezione che il gruppo di ricerca aveva della «connessione complessiva» o della «sintonizzazione affettiva» delle figure professionali con le persone assistite; dal fatto che ci fosse «sincronia emotiva» e «coinvolgimento empatico». Le impressioni complessive negative corrispondenti riguardavano incontri che sembravano «vuoti», «superficiali» o «emotivamente disconnessi», anche quando le valutazioni iniziali degli interventi verbali avevano punteggi elevati. Ciò che distingueva il POD autentico da altri approcci terapeutici si riduceva a qualità che a volte potevano essere colte solo sotto forma di «sensazioni di pancia», eppure l’impegno verso il sapere positivista della sperimentazione richiedeva una misurazione empirica dell’intervento.

Il disaccordo persisteva sul se e sul come le sensazioni di pancia potessero essere integrate nel processo di valutazione. I giudizi di chi valutava oscillavano in modo ambiguo sulla distinzione tra il procedurale e l’etico. Per alcune persone del gruppo di ricerca, come Milly, la valutazione introduceva un certo grado di sistematicità e oggettività in quelli che in ultima analisi erano giudizi soggettivi: «molto di questo è sensazione di pancia, ma usare questi “hashtag” [criteri di punteggio] lo rende un po’ più empirico». Per altre persone incaricate della valutazione, invece, era «pericoloso affidarsi alla sensazione di pancia», ed era importante «attenersi al manuale, alle componenti comportamentali».⁸ Attraverso l’andirivieni di tali deliberazioni, il gruppo di ricerca della sperimentazione è riuscito a trovare un accordo di massima su ciò che conta come pratica accettabile del POD. L’affidabilità inter-valutatore richiesta era più facile da raggiungere in alcune registrazioni, per alcuni criteri e per alcuni tipi di interventi verbali che per altri.⁹ In ogni caso, ai fini di una sperimentazione, c’era un impegno necessario a definire il POD come una procedura oggettivamente misurabile (e non solo come una posizione etica).

Paradossalmente, dunque, il gruppo di ricerca della sperimentazione valutava le misure tecniche del «dialogico» nei termini di un’etica della connessione emotiva, effettuando spesso questa valutazione «a sensazione». Così facendo, si sforzava, come disse una delle persone del gruppo di ricerca, di «cogliere lo spirito e l’ethos del Dialogo Aperto» attraverso misurazioni tecniche. Sebbene il POD si distingua per il grado in cui fonde principi etici e pratiche terapeutiche specifiche, questo tentativo di operazionalizzare e valutare l’ethos centrale dell’approccio somiglia ad altri sforzi volti a misurare una posizione etica nella cura in salute mentale, ad esempio le scale di giustizia procedurale e di coercizione (ad es., Watson et al. 2010). Il presupposto che attraversa queste iniziative è che la misurazione offra una finestra essenziale su quanto un determinato approccio terapeutico sia davvero etico, giusto o corretto. È su questo presupposto centrale che il gruppo di ricerca della sperimentazione del POD divergeva dalle figure professionali che chiedevano l’estensione immediata dell’approccio. Sebbene il giudizio etico fosse importante sia per chi praticava il POD sia per chi conduceva la sperimentazione, c’era una differenza fondamentale nel modo in cui queste considerazioni entravano nel loro ragionamento sul futuro dell’approccio.

Tensioni meta-etiche

«A volte ci siamo messi le mani nei capelli», spiegò Mike a Liana,

«con il personale clinico che ha davvero spinto perché il Dialogo Aperto estendesse il proprio ambito oltre la sola [équipe della sperimentazione] e venisse offerto su scala più ampia. Potrebbe essere incredibilmente poco etico, perché se vanno avanti e lo fanno e poi [la sperimentazione] arriva nel 2024, 2025 e dice che non è migliore… Non credo proprio che ci siano le evidenze.»

Il ricorso di Mike all’«etico» riflette qui ciò che Gupta (2003) chiama il mandato morale implicito della medicina basata sulle evidenze: dovremmo perseguire la salute con i mezzi più efficaci possibili, e la medicina basata sulle evidenze offre i migliori metodi disponibili per individuare tali mezzi. Secondo questi criteri, promuovere l’estensione nazionale del POD durante una sperimentazione in corso era, nel migliore dei casi, una prospettiva moralmente discutibile. Una revisione del 2019 aveva stabilito che le evidenze esistenti sull’efficacia del POD erano di bassa qualità, concludendo che erano necessarie ulteriori sperimentazioni cliniche per decidere dell’applicazione del modello nei servizi clinici: da qui la sperimentazione ODDESSI (Freeman et al. 2019). In assenza di risultati della sperimentazione, c’era chi descriveva l’impegno del personale a favore del POD come «fervente», «evangelico», «religioso» e «settario», lasciando intendere che si fondasse su una fede cieca più che sull’empirismo.

A prima vista, queste tensioni potrebbero essere ricondotte a visioni contrastanti sul valore delle evidenze «oggettive» delle sperimentazioni rispetto alla competenza più «soggettiva» del personale clinico. Eppure, sia il personale clinico sia il gruppo di ricerca con cui abbiamo parlato erano fortemente impegnati nella produzione di evidenze attraverso la sperimentazione clinica, ed esprimevano prospettive ugualmente sfumate sui suoi limiti; anzi, entrambi accoglievano con favore la presenza, nelle équipe della sperimentazione, di persone che univano pratica clinica ed etnografia, per cogliere dimensioni più soggettive dell’approccio. Più che un disallineamento epistemologico, suggeriamo che le visioni contrastanti del gruppo di ricerca e delle figure professionali che sostenevano l’approccio riflettano due distinte filosofie morali che guidano oggi i processi decisionali nella salute mentale pubblica.

Da un lato, la critica di Mike incarna un approccio all’analisi etica che in filosofia si definisce «utilitarismo» (Roberts and Reich 2002). Secondo questa prospettiva, nessuna azione è intrinsecamente giusta o morale. Dobbiamo invece giudicare ogni azione in base alle sue conseguenze nel mondo. La decisione politica più etica è quella in cui gli esiti negativi sono ridotti al minimo e quelli positivi massimizzati (con entrambi distribuiti in modo equo). Nel contesto della cura in salute mentale, questi esiti sono per lo più indici di recovery clinica valutati oggettivamente, anche se possono includere misure soggettive come la «soddisfazione della persona assistita». Indipendentemente da come si definisca un esito positivo, l’utilitarismo esige in genere che misuriamo questi effetti su un campione rappresentativo per stabilire se adottare un determinato trattamento sia la cosa giusta da fare.

Questo approccio utilitarista all’analisi etica calza come un guanto con il paradigma della medicina basata sulle evidenze, che delinea un metodo affidabile per ottenere e valutare tali misurazioni (Roberts and Reich 2002). Per il gruppo di ricerca della sperimentazione del POD, impegnato in questo paradigma più ampio, non contava soltanto la posizione etica di chi praticava il POD, ma gli effetti misurabili di tale posizione attraverso interventi specificati.¹⁰ Questa posizione è stata sintetizzata da Stephen Pilling, Principal Investigator della sperimentazione ODDESSI, al nostro primo convegno APOD:

… il nostro mestiere è migliorare la vita delle persone e dovremmo trovare modi per misurarlo oggettivamente, ed è ciò che il programma ODDESSI cerca di fare… Se lo si fa [misurare se le persone migliorano e restano in condizioni migliori] e lo si integra di routine nelle pratiche, allora credo che si abbia la base su cui cominciare a costruire un vero argomento a favore del cambiamento. (APOD 2023)

Dall’altro lato, molte delle figure professionali del POD con cui abbiamo parlato erano più vicine alle formulazioni neoaristoteliche dell’«etica della virtù» che hanno recentemente affascinato l’antropologia. In questo approccio, la bontà delle azioni si giudica in base al grado in cui esse incarnano virtù, ovvero idee collettivamente condivise su ciò che rende buona una persona e buona una società. Mattingly (2014) ha elaborato l’«etica della virtù in prima persona» come filosofia morale di chi si prende cura di persone con problemi di salute e disabilità, richiamando l’attenzione su come i gesti di cura siano intrisi di speranze e aspirazioni a un futuro moralmente migliore. La sua analisi sottolinea lo sforzo morale nel disordine della vita quotidiana, dove molteplici sistemi di valori in conflitto incidono sulle situazioni concrete a cui siamo chiamati a rispondere.

Fondamentalmente, l’etica della virtù in prima persona vede le persone come impegnate in un processo continuo di divenire morale, in cui l’azione virtuosa è già un fine in sé. Nel caos della vita reale, dove cause ed effetti, inizi e fini, sono raramente definiti con chiarezza, il valore morale dell’azione non può essere semplicemente ridotto alla questione delle sue conseguenze. Mattingly (2014) suggerisce anzi che gli sforzi più coraggiosi per creare vite moralmente migliori possono essere scommesse rischiose, tentativi di cominciare qualcosa di nuovo «contro ogni previsione». Presentando il rapporto tra aspirazioni morali ed effetti nel mondo reale come intrinsecamente imprevedibile e incontrollabile, il lavoro di Mattingly mostra come il tentativo di realizzare un futuro migliore possa essere considerato degno anche quando è improbabile che dia frutti nel breve periodo, o del tutto.

Nel contesto della sperimentazione clinica del POD, questo approccio suggerisce che risultati positivi, così come quantificati dalla sperimentazione, non fossero un prerequisito per sostenere che il POD dovesse essere ampiamente adottato nei servizi di salute mentale; estendere il POD poteva essere la cosa giusta da fare perché incarnava l’idea di una buona pratica clinica e di una buona società che il personale sperava di realizzare. Come ha sintetizzato questa posizione una persona partecipante:

Moralmente ed eticamente è piuttosto difficile argomentare contro i suoi principi. Quindi, che cosa ci preoccupa esattamente? Perché esiste addirittura la sperimentazione ODDESSI? Perché non dovremmo semplicemente fare queste cose?

Sebbene le figure professionali che sostenevano l’approccio fossero profondamente attente agli esiti clinici e curiose dei risultati della sperimentazione, questi non coglievano l’intera gamma di ciò che era in gioco, eticamente, nella loro pratica. Il quadro dell’etica della virtù in prima persona lascia spazio al riconoscimento di queste dimensioni morali della cura in salute mentale che diventano invisibili nelle forme dominanti di produzione delle evidenze cliniche. Passiamo ora a esaminare alcuni di questi «punti ciechi morali».

I punti ciechi morali della psichiatria basata sulle evidenze

Durante un’intervista su Zoom, un pomeriggio, un’infermiera di nome Angela raccontò a Liana di un utente che per un certo periodo si era sentito incapace di mettersi al sicuro. In linea con i principi dell’approccio, Angela e le altre figure professionali dell’équipe cercarono di «tollerare l’incertezza», tenendo una serie di incontri di rete anziché ricorrere a misure più invasive, come un ricovero involontario o l’invio all’équipe di trattamento domiciliare. «È sicuramente dura», disse, «soprattutto quando conosci abbastanza bene qualcuno»,

Ma, attraverso le conversazioni con lui e con la sua rete, siamo riusciti semplicemente a lasciare le cose come stavano e ci siamo fidati di lui e della sua rete per… per attraversare quel… momento difficile senza sentire il bisogno di trascinare qualcuno in ospedale contro la sua volontà o di mandare tutta un’altra équipe di persone che non lo conoscono e che si presentano solo 15 minuti al giorno… Sai, sono sicura che l’esito sarebbe stato lo stesso. Ma, ripensandoci, mi è sembrato un modo molto migliore di aiutare qualcuno a superare quel momento.

Le parole di Angela offrono un utile punto di partenza per esplorare come gli approcci all’analisi etica incentrati su «l’esito» possano non cogliere ciò che è «molto migliore» nell’approccio POD dal punto di vista delle figure professionali.

In primo luogo, Angela suggerisce che l’«esito», così come definito dalle misure oggettive di recovery, può non cogliere aspetti etici dell’erogazione della cura (il percorso verso l’esito) che contano molto sia per il personale sia per le persone che utilizzano i servizi. Le descrizioni di Kleinman (2012:1551) della cura come pratica esistenziale che «cambia la soggettività sia di chi presta la cura sia della persona che la riceve» aiutano a chiarirlo. Kleinman suggerisce che la cura incarna idee individuali e collettive sia sul merito di chi la riceve sia sullo statuto di soggetto morale di chi la presta (Kleinman 2012). Una buona cura può implicare non solo un aiuto pratico volto ad alleviare la sofferenza, ma anche il lavoro di riconoscere e affermare l’umanità di chi soffre. Ciò può essere particolarmente importante nel contesto della psichiatria, in cui, come descrive Luhrmann (2000:284–85), «il modello medico… divulgato ci invita a vedere le persone con una malattia mentale come non del tutto umane, specialmente se il loro problema è cronico e incessante». Questa disumanizzazione non è solo una questione di atteggiamenti individuali del personale, ma, come sostiene Armstrong (2024) e come mostrano i resoconti di chi sostiene il POD, qualcosa di insito nell’organizzazione della cura all’interno del trattamento abituale del NHS e da essa alimentato.

L’affermazione dell’umanità e della capacità di agire delle persone assistite sono «beni» immediati all’interno della cura in salute mentale, che possono incidere sulla loro vita in modi che vanno oltre la «recovery». Le figure professionali del POD illustravano anche i benefici, per il personale clinico, di esercitare in un modo che consideravano più «umano e umanizzante». I loro resoconti incarnano chiaramente un orientamento all’etica come processo di divenire morale, in cui il modo di interagire con le persone assistite rifletteva e al tempo stesso plasmava chi erano come persone nel mondo. Queste dimensioni etiche della cura sono ampiamente trascurate nelle sperimentazioni cliniche di efficacia che costituiscono la base della maggior parte dei processi decisionali in sanità pubblica.

Sebbene esistano alcuni tentativi nascenti di quantificare aspetti etici dell’erogazione dei servizi (ad es., la coercizione) in modi che potrebbero essere integrati nelle metodologie delle sperimentazioni, l’approccio POD mette in discussione l’idea che questa miopia possa essere risolta semplicemente con nuove e migliori modalità di misurazione. Come mostra la ricca etnografia di Cubellis (2022) sulla pratica del Dialogo Aperto in Germania, il POD implica un ripensamento fondamentale dell’esito, sia affermando la capacità della persona interessata di definire gli obiettivi del trattamento, sia attraverso il tentativo di rispondere a obiettivi e desideri distribuiti nell’intera rete di quella persona. Un principio cardine del POD è lasciare che le persone assistite e le loro reti stabiliscano l’agenda della cura, il che suggerisce che qualsiasi attaccamento a metriche di successo predefinite possa ostacolare il processo terapeutico. Se per alcune reti evitare il ricovero involontario può essere il segno distintivo di una cura etica, vi sono altre reti i cui membri considerano invece il ricovero la risposta più appropriata e compassionevole alla crisi. L’approccio relazionale del POD solleva quindi interrogativi non solo sul come, ma anche sul punto di vista da cui potremmo misurare oggettivamente quanto sia buona, giusta o corretta una determinata risposta a una crisi di salute mentale (Cubellis 2022).

Una seconda sfida, più profonda, all’etica utilitarista, che emerge dal racconto di Angela, riguarda il rapporto incerto tra azioni ed effetti. La descrizione che Angela fa di quanto fosse «dura» attenersi all’approccio in questo caso attesta che l’impegno verso i principi del POD non equivale affatto alla certezza sugli effetti che avranno le pratiche cliniche. Il principio chiave del POD di «tollerare l’incertezza» riflette il riconoscimento che non possiamo sapere in anticipo quali azioni porteranno agli esiti desiderati (dalla persona interessata, dalla sua rete, dal personale clinico o dal sistema di salute mentale). Le intervisioni erano costellate di domande che lo riflettevano: «Dove sta andando tutto questo?», «È la cosa giusta da fare?». Le figure professionali esprimevano regolarmente la consapevolezza che, in circostanze specifiche, la nostra pratica era imperfetta o carente, la sensazione che «gli incontri di rete non bastano» o, al contrario, la sorpresa di fronte a cambiamenti positivi nella vita delle persone assistite. Se c’era «fede» nel POD, era spesso più simile alla «fiducia». In mezzo a un’incertezza intricata ed emotivamente impegnativa, si diceva spesso: «fidati del modello», «abbi fiducia nel processo». Ciò poteva significare fidarsi del proprio gruppo di lavoro o delle persone assistite in crisi, quando gli esiti erano in ultima analisi incerti. Più che la certezza religiosa che alcuni sguardi esterni attribuivano loro, chi praticava il POD sembrava rivendicare con convinzione la libertà di parlare con sincerità e di elaborare l’incertezza che provava nei confronti delle persone assistite.

L’etica della virtù in prima persona ci offre un quadro per comprendere come l’adozione del POD possa essere concepita come la cosa giusta da fare anche quando le figure professionali riconoscevano senza difficoltà che i suoi effetti non erano affatto garantiti. Questo quadro mette l’accento sull’incarnazione di valori condivisi come giustificazione valida dell’azione di per sé. Invita a essere il cambiamento che si desidera vedere nel mondo, anche quando esiste una possibilità reale di non riuscire a realizzarlo nel disordine imprevedibile della vita così come la si vive o, nel caso del lavoro clinico, di fronte a una sofferenza complessa. Questa filosofia era evidente nelle interazioni con ogni persona assistita e la sua rete, ma emerge forse con maggiore nitidezza se consideriamo le congetture delle figure professionali del POD sui risultati della sperimentazione clinica.

Tutte le figure professionali che abbiamo intervistato riconoscevano senza difficoltà i fattori che potevano remare contro il successo della sperimentazione. Tra questi, un contesto istituzionale che rendeva quasi impossibile rispettare i principi chiave dell’approccio e una più ampia cultura dei servizi in cui molte persone assistite si erano abituate ad attendersi un trattamento direttivo, guidato dal personale clinico. La maggior parte descriveva apertamente alcuni casi in cui singole persone assistite non avevano tratto beneficio dal POD, o lo avevano persino rifiutato esplicitamente. Come coglie l’eloquente metafora di Ahmed sulle trasformazioni implicate dall’adozione del POD, il modello ha incontrato inizialmente resistenze su tutti i fronti. Molte persone assistite non erano «abituate» a un approccio che consegnava loro le redini, né si sentivano a proprio agio con esso, e in numerose occasioni gli sforzi del personale di adottare una postura dialogica sono stati interpretati come goffi o poco professionali.

Dal punto di vista dell’etica della virtù in prima persona, questi fallimenti reali e previsti non intaccavano il valore morale del tentativo delle figure professionali di produrre cambiamenti sistemici e sociali. Anzi, venivano spesso interpretati come il riflesso degli stessi problemi radicati che si cercava di affrontare: la resistenza interpersonale e istituzionale prevedibile di fronte a una rottura dello status quo. Riconoscere questa posta in gioco collettiva e di più lungo periodo della pratica terapeutica mette in discussione l’idea che la misurazione degli effetti sia l’unica base solida per l’azione morale. Del resto, la medicina basata sulle evidenze può essere particolarmente cieca alle promesse di interventi che modificano in modo significativo le culture istituzionali e i modi di lavorare, processi inevitabilmente graduali, rischiosi e irti di resistenze.

Conclusione

A metà degli anni Venti del XXI secolo, la psichiatria britannica si trova in una situazione difficile. Da un lato, è più che mai impegnata in una pratica etica. Dai palazzi del governo alle sale del personale dei Mental Health Trusts, si discute attivamente della necessità di una trasformazione morale. Lo attestano la crescente rappresentanza di persone con esperienza vissuta e di caregiver nelle linee guida cliniche e nei processi di elaborazione delle politiche, l’adozione diffusa di «valori» da parte delle istituzioni mediche e degli organismi clinici e le iniziative per trasformare la «cultura della cura» dominante (Rethink Mental Illness 2017; Rose 2019; Royal College of Psychiatrists 2025). Pratiche che un tempo occupavano i margini dei sistemi di salute mentale, come il supporto tra pari, vengono oggi integrate nei servizi ordinari (Rose 2019).

Dall’altro lato, la salute mentale pubblica resta legata alla medicina basata sulle evidenze come strumento per orientare i processi decisionali. E nell’approccio utilitarista tacitamente adottato da questo paradigma, le dimensioni morali degli interventi clinici diventano visibili solo nella misura in cui producono esiti o effetti misurabili. In questo articolo ci siamo basati su alcuni dei ricchi lavori dell’antropologia morale contemporanea per far luce sui limiti di questo approccio. Abbiamo considerato come prendersi cura in modo etico possa richiedere di rinunciare all’attaccamento agli effetti clinici e al controllo del processo terapeutico, mettendo in discussione le concezioni convenzionali di intervento e di esito nei servizi di salute mentale. Abbiamo inoltre sostenuto che la posta in gioco morale della cura in salute mentale va oltre le esperienze di trattamento delle singole persone assistite e comprende lo statuto di soggetto morale di chi presta le cure e i suoi tentativi di plasmare sistemi più ampi e la società.

La sperimentazione del POD compie un coraggioso tentativo di conciliare le istanze di una cura basata sui valori con le esigenze della medicina basata sulle evidenze. Operazionalizza e codifica una posizione etica in un insieme di criteri discreti, e poi misura gli esiti della cura clinica così applicata. Per trovare validità agli occhi della medicina basata sulle evidenze, il POD ha adottato il linguaggio e la forma di un intervento tecnico, anziché morale. E se i risultati della sperimentazione saranno impressionanti come chi lo sostiene si aspetta, le filosofie morali divergenti esaminate in questo articolo potrebbero non dover essere conciliate per decidere il futuro del POD.

Eppure, le tensioni qui descritte hanno implicazioni per la programmazione sanitaria e l’elaborazione delle politiche che vanno oltre il futuro del POD. Man mano che il NHS aderisce sempre più ad approcci alla cura in salute mentale basati sui valori e sui diritti, chi prende le decisioni deve trovare un accordo su come ponderare le istanze basate su esiti osservabili rispetto a quelle basate sui valori. In assenza di tale accordo, spesso si lascia a ogni singola figura clinica il compito di conciliare queste tensioni: ritagliare spazio per modi di lavorare più etici all’interno di sistemi che privilegiano la via più efficiente verso «buoni esiti» misurabili. Gli alti tassi di burnout nel NHS rivelano il notevole costo emotivo e per il sistema sanitario del mancato riconoscimento delle dimensioni morali della cura in salute mentale nelle decisioni politiche. La teoria e la ricerca antropologiche possono favorire decisioni migliori illuminando i punti ciechi morali di altre forme di produzione delle evidenze. Ciò può rivelarsi particolarmente importante negli sforzi per rifondare la «cultura della cura», che possono suscitare resistenze iniziali nel corso di processi di trasformazione più sottili e graduali.

Al di là delle loro implicazioni per la salute mentale pubblica, le esperienze di chi sostiene il POD nel Regno Unito offrono anche insegnamenti per l’antropologia. Richiedono una teorizzazione più solida dell’etica della virtù in prima persona, che tenga conto della posta in gioco morale collettiva della cura all’interno dei sistemi sanitari nazionalizzati. Mostrano come le sperimentazioni in salute mentale possano diventare laboratori morali di grande influenza. Infine, mostrano come l’attenzione ai progetti di speranza e di aspirazione morale possa arricchire l’antropologia della psichiatria, portandoci oltre le ormai consolidate riflessioni sulla violenza dei servizi per immaginare modi diversi di prendersi cura.