Introduzione

Il Dialogo Aperto (DA) è un approccio alla salute mentale orientato alle reti che integra sia l’organizzazione dei servizi sia un metodo dialogico per la pratica clinica (Razzaque & Stockmann, 2016). È nato da uno sviluppo dei servizi dal basso nella Lapponia finlandese sud-occidentale. All’inizio degli anni Ottanta, il personale clinico della struttura psichiatrica locale, l’ospedale di Keropudas, iniziò ad applicare una psicoterapia di orientamento psicoanalitico e la terapia familiare sistemica nel trattamento della psicosi. Tuttavia, questi quadri terapeutici predefiniti si rivelarono presto troppo rigidi e oggettivanti per rispondere in modo efficace ai bisogni diversi e complessi delle persone inviate ai servizi psichiatrici pubblici (Seikkula & Olson, 2003).

Sotto l’influenza dell’approccio adattato ai bisogni (Alanen, 2009), che sottolinea l’importanza di calibrare le cure sui bisogni in evoluzione delle persone e delle loro reti sociali, il personale iniziò a organizzare incontri di trattamento di rete con tutte le persone coinvolte in una determinata crisi. Ispirati alle tradizioni terapeutiche collaborativa (Anderson & Goolishian, 1988) e riflessiva (Andersen, 1987), questi incontri evitavano ordini del giorno e interventi predeterminati. Si concentravano invece sull’amplificare la voce di tutte le persone partecipanti. Questo cambiamento spinse il personale ad allontanarsi dai modelli guidati dalla figura esperta per orientarsi verso dialoghi polifonici che sembravano migliorare gli esiti (Seikkula & Olson, 2003); la postura dialogica non solo aiutava a generare nuovi significati e una comprensione condivisa attorno a situazioni difficili, ma riduceva anche il disagio psicologico legittimando prospettive diverse. Anziché patologizzare o difendere le esperienze, le persone partecipanti si impegnavano in una riflessione comune all’interno dei propri contesti sociali.

L’orientamento verso la costruzione condivisa di significato ha permesso una comprensione più sfumata delle crisi di salute mentale e ha consentito di adattare le cure in modo flessibile caso per caso. Questi sviluppi portarono il personale dell’ospedale di Keropudas a formalizzare un modello regionale che promuoveva il dialogismo in tutti gli incontri clinici (Seikkula & Olson, 2003). Questo sforzo fu sostenuto dal distretto ospedaliero di Länsi-Pohja, istituito alla fine degli anni Ottanta, che riunì le unità di salute mentale della regione sotto la stessa struttura organizzativa (Haarakangas, 1997).

Verso la metà degli anni Novanta, il nuovo sistema regionale si era ben consolidato ed era guidato da sette principi fondamentali che finirono per definire l’approccio del Dialogo Aperto (Seikkula et al., 2011): (1) aiuto immediato, che garantisce una risposta entro 24 h se necessario; (2) prospettiva della rete sociale, che coinvolge le persone toccate dalla crisi; (3) flessibilità e mobilità, per adattarsi ai bisogni individuali; (4) responsabilità, per cui l’équipe iniziale mantiene il proprio coinvolgimento e la facilitazione degli incontri di trattamento di rete; (5) continuità psicologica, con relazioni di cura stabili con gli stessi membri dell’équipe; (6) tolleranza dell’incertezza, che evita interpretazioni e decisioni affrettate lasciando così spazio all’emergere del dialogo e del significato; e (7) dialogismo, che privilegia una comprensione aperta e co-costruita attraverso la polifonia di molteplici voci, in cui il significato emerge dall’interazione anziché essere imposto da un’unica prospettiva.

La ricerca, che comprende confronti quasi-sperimentali (Seikkula et al., 2003) e storici (Seikkula et al., 2006, 2011), ha dimostrato esiti positivi dei servizi basati sul DA nel trattamento del primo episodio psicotico, in particolare in termini di riduzione dei sintomi e di funzionamento sociale. Successivi follow-up di coorte a lungo termine basati sui registri, con confronti a livello nazionale, hanno confermato la stabilità di questi esiti (Bergström et al., 2018).

Nonostante risultati promettenti, le riforme sanitarie nazionali della fine degli anni Novanta portarono alla municipalizzazione della maggior parte delle cliniche ambulatoriali, frammentando un sistema di servizi fino ad allora unificato. Per preservare le pratiche dialogiche, buona parte del personale esperto si trasferì nei servizi per adolescenti appena istituiti, che proseguirono un’assistenza basata sul DA, garantendo risposte precoci orientate alla rete al di là dei confini organizzativi (Bergström et al., 2022a). I servizi per persone adulte, invece, si frammentarono sempre di più: solo la clinica ambulatoriale di Tornio e l’ospedale di Keropudas rimasero sotto il distretto ospedaliero. Questo cambiamento produsse disparità nella formazione, nella supervisione e nell’allocazione delle risorse, soprattutto nelle unità municipalizzate. Di conseguenza, mentre alcune unità continuarono a operare sistematicamente all’interno del quadro organizzativo del DA, altre svilupparono culture e approcci di trattamento propri.

Le possibili variazioni di cultura del trattamento all’interno della regione, nel distretto ospedaliero di Länsi-Pohja, offrono un esperimento naturalistico unico per valutare la sostenibilità e l’impatto delle pratiche dialogiche nei servizi reali. Con la crescita dell’interesse internazionale per gli approcci dialogici (Pocobello et al., 2023), queste conoscenze sono importanti per comprendere le condizioni che sostengono la sostenibilità a lungo termine del Dialogo Aperto nei sistemi reali di salute mentale.

L’obiettivo principale di questo confronto naturalistico intra-regionale era esaminare se differenze organizzative di lunga data tra le cliniche del bacino d’utenza del Dialogo Aperto si riflettessero in variazioni delle pratiche di trattamento, delle esperienze di trattamento e degli esiti. Le domande più specifiche erano le seguenti:

1. In che modo le pratiche di trattamento differiscono tra le unità del distretto ospedaliero basate sul Dialogo Aperto e l’unità municipale?
2. Come vivono e valutano l’utilità del trattamento le persone utenti e il personale, e queste esperienze differiscono tra le unità?
3. Gli esiti del trattamento differiscono tra le unità, in particolare per quanto riguarda il miglioramento del benessere e il bisogno di trattamento a più lungo termine?

Metodi

Contesto

Per rispondere all’obiettivo principale di questo studio, abbiamo condotto un’analisi post hoc dei dati del progetto PSILEAPS, concepito per svolgere un’indagine sui servizi di salute mentale del distretto ospedaliero di Länsi-Pohja nel 2022 (Bergström et al., 2025). L’obiettivo originario del progetto PSILEAPS era esplorare se i dati clinici di routine potessero essere raccolti sistematicamente per lo sviluppo dei servizi, integrando elementi di progettazione partecipativa nella pratica clinica quotidiana. Sebbene il progetto non fosse stato concepito in origine per confronti tra unità, l’ampiezza dei dati di routine raccolti nei diversi contesti offre un’opportunità unica per esaminare le variazioni delle pratiche di trattamento, delle esperienze di trattamento e degli esiti all’interno di un sistema di servizi reale.

Al momento della raccolta dei dati, nel 2022, il distretto ospedaliero di Länsi-Pohja comprendeva due città (Kemi e Tornio), ciascuna con circa 20.000 abitanti, oltre a 4 comuni limitrofi più piccoli. La regione era servita da sei cliniche ambulatoriali per persone adulte (a Tornio, Kemi, Simo, Keminmaa, Tervola e Ylitornio), ciascuna principalmente responsabile dei servizi di salute mentale per la popolazione locale. Inoltre, una struttura psichiatrica di ricovero, l’ospedale di Keropudas, situato a Tornio, forniva cure ospedaliere e cure ambulatoriali per l’acuzie, gestendo l’accesso a bassa soglia per l’intera regione.

Tutti i servizi iniziarono a operare sotto la stessa struttura organizzativa a partire dall’istituzione del distretto ospedaliero alla fine degli anni Ottanta. Di conseguenza, la tradizionale divisione tra assistenza primaria e assistenza specialistica in salute mentale fu eliminata e l’accesso ai servizi fu centralizzato attraverso la clinica ambulatoriale dell’ospedale di Keropudas (Haarakangas, 1997). L’accesso ai servizi veniva negoziato in modo collaborativo, stabilendo quando e dove si sarebbero svolti gli incontri e chi avrebbe dovuto parteciparvi. Nelle situazioni acute, come l’ideazione suicidaria o la psicosi, veniva convocato un incontro di rete entro 24 h, di solito a casa della persona o in un altro luogo di sua preferenza.

Per mantenere l’ethos dialogico negli incontri, il personale clinico adottava una posizione di «non sapere», astenendosi deliberatamente dal formulare giudizi clinici prematuri o dall’applicare interventi predeterminati. Privilegiava invece le domande aperte, l’ascolto attivo e la riflessione condivisa come pratiche centrali. La pianificazione del trattamento e la costruzione di significato avvenivano in modo collaborativo durante gli incontri, e sedute aggiuntive venivano programmate rapidamente quando non si raggiungeva un consenso o quando occorreva riadattare il processo di trattamento. Riconoscendo l’importanza della fiducia, della continuità e della sicurezza, il personale lavorava in coppie stabili e seguiva i casi nel tempo. Ciò richiedeva una continuità delle cure al di là dei confini comunali, un organico adeguato, una supervisione regolare e una formazione continua per sostenere un approccio riflessivo e non autoritario. Per garantire risorse e continuità durature, venne offerto a tutto il personale di salute mentale della regione un programma di formazione interna di tre anni.

Verso la metà degli anni Novanta, tutte le unità della regione operavano all’interno di un sistema di servizi unificato basato sul Dialogo Aperto e circa il 90% del personale di salute mentale aveva seguito la formazione triennale sul Dialogo Aperto sul posto di lavoro. Tuttavia, verso la fine degli anni Novanta, le riforme nazionali dei servizi portarono alla municipalizzazione della maggior parte dei servizi ambulatoriali. In base a decisioni politiche locali, a Länsi-Pohja solo la clinica ambulatoriale di Tornio, la clinica per l’infanzia e l’adolescenza e l’ospedale di Keropudas continuarono a operare all’interno del distretto ospedaliero, mentre la clinica ambulatoriale di Kemi e tutte le unità ambulatoriali più piccole passarono alla gestione comunale e iniziarono a funzionare secondo quadri organizzativi diversi.

Due anni prima del progetto PSILEAPS, la clinica ambulatoriale di Kemi è stata reintegrata nel distretto ospedaliero dopo aver operato sotto gestione comunale per oltre due decenni. I servizi ambulatoriali dei comuni più piccoli, invece, hanno continuato a funzionare in modo indipendente sotto gestione locale. Nonostante questa frammentazione, l’accesso in tutta la regione era coordinato centralmente dalla clinica ambulatoriale di Keropudas, che gestiva una linea telefonica di emergenza attiva 24 ore su 24, 7 giorni su 7, e accoglieva persone anche senza invio. In base all’urgenza clinica, il personale ospedaliero avviava direttamente il primo incontro di trattamento oppure indirizzava le persone alle cliniche ambulatoriali locali in base al luogo di residenza.

Sebbene i comuni preferissero gli invii locali a causa dei meccanismi di rimborso, nei casi più gravi il personale di Keropudas era autorizzato a coordinare le cure al di là dei confini comunali, in collaborazione con i servizi municipalizzati o indipendentemente da essi. Parallelamente, i comuni mantenevano le proprie procedure di accesso e di invio. È importante sottolineare che nella regione non esistevano servizi specialistici o specifici per diagnosi; tutte le cliniche ambulatoriali offrivano l’intera gamma dell’assistenza generale di salute mentale per persone adulte alla propria popolazione locale, il che contribuiva a una casistica sostanzialmente simile tra le unità. La principale eccezione era la clinica ambulatoriale di Keropudas, il cui mandato clinico più ampio comprendeva presentazioni più complesse e, di conseguenza, casi un po’ più gravi.

Questa configurazione organizzativa è rilevante per il presente confronto naturalistico: sebbene le cliniche avessero operato per anni con assetti amministrativi diversi, servivano popolazioni sostanzialmente simili. Ciò riduce la probabilità di un forte confondimento per indicazione e facilita l’esame di come le differenze organizzative di lungo periodo possano riflettersi nelle pratiche di trattamento, nelle esperienze di cura e negli esiti.

Partecipanti e strumenti di misura

Durante il progetto PSILEAPS originario, i dati sono stati raccolti in periodi prestabiliti di due settimane, durante i quali tutte le persone coinvolte nei servizi di salute mentale del distretto ospedaliero sono state invitate a partecipare. Le persone partecipanti hanno compilato questionari strutturati e hanno autorizzato l’uso dei dati clinici di routine per le informazioni al basale e di follow-up. Il questionario, sviluppato nell’ambito del progetto attraverso un processo partecipativo che ha coinvolto personale, persone utenti e persone esperte per esperienza, raccoglieva informazioni sui trattamenti ricevuti, sulla loro utilità percepita e sui cambiamenti nella situazione della persona nel mese precedente. Previo consenso, anche il personale e i membri della rete sociale hanno compilato questionari corrispondenti per fornire prospettive parallele.

Nel 2022 hanno partecipato 89 persone utenti (tasso di risposta approssimativo del 50%). Il reclutamento è ripreso nel 2023 per raggiungere il campione previsto, arrivando a un campione finale di 117 partecipanti (79% dell’obiettivo). A causa di un tasso di risposta in calo e di importanti riforme sanitarie nazionali, la raccolta dei dati non è stata ulteriormente estesa. Il campione sovrarappresentava le persone con disturbi dell’umore, le donne e le persone con storie di trattamento più lunghe. Informazioni dettagliate sulle procedure di campionamento e sugli strumenti sono disponibili altrove (Bergström et al., 2022b, 2025).

Le persone partecipanti sono state reclutate nelle unità allora amministrate dal distretto ospedaliero: le cliniche ambulatoriali di Kemi e Tornio e l’ospedale di Keropudas. La maggior parte risiedeva quindi a Tornio o a Kemi, anche se sono state incluse alcune persone dei comuni limitrofi se ricevevano cure tramite i servizi distrettuali. Ciascuna clinica ambulatoriale contava in genere 6–10 unità di personale infermieristico, 3–6 figure professionali specializzate (ad es. psicologia, terapia occupazionale, servizio sociale) e 1–2 unità di personale medico, con livelli di organico variabili in base alla disponibilità di personale.

Il personale ha compilato un questionario per ciascuna persona utente al cui trattamento partecipava durante il periodo di raccolta dei dati. Una stessa persona del personale poteva quindi fornire più risposte se era responsabile di più persone utenti, e i questionari del personale corrispondono direttamente agli stessi processi di trattamento per i quali le persone utenti stesse hanno fornito dati. Di conseguenza, il numero di risposte del personale riflette il numero di processi di trattamento valutati e non il numero di partecipanti distinti tra il personale.

Per questo sotto-studio, i processi di trattamento sono stati classificati in due gruppi:

1. Unità gestite dal distretto ospedaliero (gruppo di studio): processi in cui le persone utenti ricevevano cure principalmente dalla clinica ambulatoriale di Tornio e/o dai servizi ambulatoriali di Keropudas.
2. Unità municipalizzata (gruppo di confronto): processi in cui le persone utenti ricevevano cure principalmente dalla clinica ambulatoriale di Kemi, che aveva operato sotto amministrazione comunale fino alla sua recente reintegrazione.

I questionari PSILEAPS valutavano l’utilità percepita delle diverse modalità di trattamento tramite una scala visuo-analogica (0–10; 0 = completamente in disaccordo, 10 = completamente d’accordo), la misura in cui il trattamento corrispondeva alle aspettative delle persone partecipanti e i cambiamenti percepiti nel benessere psicologico (0–10; 0 = peggioramento estremo, 10 = miglioramento estremo). Il personale ha inoltre valutato se poteva lavorare secondo l’approccio clinico preferito. I dati demografici e clinici sono stati ricavati dall’autovalutazione e dalle cartelle cliniche, e il personale ha compilato la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall & Gorman, 1962) per valutare la gravità dei sintomi attuali.

La tabella 1 riassume le fonti dei dati e gli item dei questionari inclusi in questa analisi. Si noti che le risposte dei membri della rete sociale sono state escluse da questo sotto-studio perché il loro tasso di partecipazione, nettamente inferiore, creava una forte distorsione da selezione e avrebbe ridotto la chiarezza e l’interpretabilità dei risultati presentati (Bergström et al., 2025). Questi dati saranno analizzati separatamente in una fase successiva della ricerca.

Le persone partecipanti hanno fornito il consenso informato al collegamento con i registri sanitari nazionali per valutare gli esiti a lungo termine, subordinatamente a futuri finanziamenti. Tuttavia, per mancanza di finanziamenti al momento di questa sotto-analisi, gli esiti primari sono stati ricavati direttamente dalle note cliniche esaminate nel 2024. Queste registrazioni sono state utilizzate per stabilire se il trattamento si fosse concluso entro 1–2 anni dal reclutamento (a seconda del momento di inclusione) e se si fosse concluso di comune accordo, il che indica che sia la persona utente sia l’équipe di cura concordavano sul fatto che i servizi non fossero più necessari, per abbandono o con la sola prosecuzione della gestione dei farmaci psicotropi.

Per rispondere all’obiettivo principale di questo studio, l’ampia mole di dati raccolti nel progetto originario è stata riorganizzata in quattro ambiti analitici che riflettono la sequenza concettuale che va dal contesto dei servizi alle esperienze dell’utenza e agli esiti:

1. Caratteristiche al basale. Per le persone utenti, le variabili demografiche comprendevano età, genere, situazione familiare, istruzione e condizione lavorativa. Le variabili cliniche comprendevano capacità lavorativa, trattamenti precedenti, diagnosi e punteggi BPRS al reclutamento. Per il personale sono state utilizzate informazioni su professione, unità di lavoro, anni di esperienza lavorativa e formazione (compresa la formazione al DA).
2. Caratteristiche del trattamento. Questo ambito rilevava se la persona utente avesse ricevuto la modalità di trattamento in questione durante il suo percorso di cura.
3. Esperienze di trattamento. Le persone utenti e il personale hanno valutato l’utilità percepita di ciascuna modalità di trattamento ricevuta o erogata su una scala da 0 a 10 (0 = per nulla utile, 10 = estremamente utile).
4. Esiti del trattamento. Gli esiti a breve termine sono stati valutati tramite il cambiamento del benessere autovalutato dalle persone utenti nel mese precedente la partecipazione (0 = peggioramento estremo, 10 = miglioramento estremo).

Gli esiti a lungo termine sono stati valutati tramite le cartelle cliniche per stabilire lo stato del trattamento al follow-up (1–2 anni dopo il reclutamento). Lo stato del trattamento è stato classificato come: trattamento in corso, sola gestione dei farmaci psicotropi, trattamento concluso di comune accordo.

Analisi statistica

Dato il disegno non randomizzato e post hoc dello studio e la possibile distorsione da selezione, le differenze al basale sono state trattate con la ponderazione stabilizzata per l’inverso della probabilità di trattamento (SIPTW) (Austin & Stuart, 2015). La SIPTW crea un campione ponderato in cui la distribuzione delle caratteristiche al basale è bilanciata tra i gruppi, approssimando le condizioni di uno studio randomizzato. Ciò riduce l’influenza della distorsione da selezione e consente ai confronti tra gruppi di riflettere differenze più direttamente attribuibili al contesto di trattamento che a differenze sottostanti nelle caratteristiche delle persone utenti.

In primo luogo, è stata utilizzata una regressione logistica per stimare la probabilità di assegnazione al gruppo di studio rispetto al gruppo di confronto, sulla base di covariate tra cui sesso, istruzione, condizione lavorativa e familiare, diagnosi, capacità lavorativa, punteggio BPRS, durata del trattamento e durata del follow-up. Sono stati poi calcolati e applicati i valori IPTW stabilizzati per bilanciare le differenze tra i gruppi. Successivamente sono state utilizzate statistiche descrittive, test del chi quadrato e test t per campioni indipendenti per confrontare caratteristiche del trattamento, esperienze di trattamento ed esiti tra i due gruppi.

È stata utilizzata una regressione logistica ponderata per valutare se l’assegnazione al gruppo predicesse la probabilità che il trattamento si concludesse di comune accordo. Questo è stato considerato un indicatore positivo dell’esito del trattamento, poiché rifletteva una valutazione condivisa dal personale e dalla persona utente secondo cui la situazione era migliorata a sufficienza e il proseguimento del trattamento di salute mentale non era più necessario.

È stato considerato statisticamente significativo un valore p < 0.05; tuttavia, data la natura esplorativa dello studio, i risultati vanno interpretati come generatori di ipotesi piuttosto che confermativi, e non sono state applicate correzioni per confronti multipli.

Considerazioni etiche

Il protocollo dello studio PSILEAPS è stato esaminato e approvato dal Comitato etico del distretto ospedaliero dell’Ostrobotnia settentrionale. Tutte le persone partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto. È stato sottolineato che partecipare o non partecipare non avrebbe influito sulle cure ricevute. Allo stesso modo, il personale ha fornito il consenso scritto con la garanzia che la partecipazione non avrebbe influito sul rapporto di lavoro né sulle mansioni cliniche.

Risultati

Caratteristiche al basale delle persone utenti

Al momento del reclutamento, le persone utenti del gruppo di studio avevano maggiori probabilità di essere uomini, minori probabilità di avere un lavoro o di studiare e minori probabilità di avere una relazione di coppia (tabella 2). In media avevano anche una durata del trattamento più lunga rispetto al gruppo di confronto. Tuttavia, nessuna di queste differenze ha raggiunto la significatività statistica.

L’analisi per sottogruppi ha indicato che queste differenze erano in gran parte attribuibili al particolare profilo dell’utenza della clinica ambulatoriale di Keropudas, come prevedibile dato il mandato clinico della clinica. Le persone utenti reclutate tramite Keropudas avevano maggiori probabilità di essere in trattamento da oltre un anno (84%, contro il 60% nelle altre unità), di avere un livello di istruzione più basso (12% con istruzione superiore contro il 15% nelle altre unità), di essere inabili al lavoro (45% contro il 30% a Tornio e il 42% a Kemi), di essere uomini (40% contro 20%) e di essere disoccupate (55% contro 44%).

Dopo l’applicazione della SIPTW, non rimaneva alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi nelle caratteristiche demografiche o cliniche al basale.

Caratteristiche al basale del personale

Allo studio hanno partecipato in totale 54 persone del personale, 36 impiegate in unità assegnate al gruppo di studio e 18 nel gruppo di confronto. Tra chi ha risposto, 25 persone (70%) nel gruppo di studio e 13 (72%) nel gruppo di confronto appartenevano al personale infermieristico. Le restanti persone partecipanti erano figure professionali specializzate e personale medico. Una quota significativamente più alta del personale del gruppo di studio aveva completato la formazione triennale sul Dialogo Aperto sul posto di lavoro (26 [72%] contro 5 [28%], p < 0.05). In media, il personale del gruppo di studio aveva anche un’esperienza lavorativa significativamente maggiore (17 anni contro 10 anni, p < 0.05), il che riflette il maggiore turnover del personale nel gruppo di confronto.

Caratteristiche del trattamento

Dopo la ponderazione per le variabili al basale, sono state osservate tra i gruppi diverse differenze statisticamente significative nelle caratteristiche del trattamento (tabella 3). Le persone utenti del gruppo di studio avevano una probabilità significativamente maggiore di ricevere cure da personale formato al DA (83% contro 56%, p < 0.05) e le famiglie erano coinvolte più spesso nel trattamento (62% contro 39%, p < 0.05). Anche le visite domiciliari erano più frequenti nel gruppo di studio (17% contro 5%, p < 0.05), così come l’accesso alla terapia occupazionale (29% contro 6%, p < 0.05) e al trattamento di gruppo (26% contro 12%, p < 0.05).

Gli incontri di trattamento di rete con la partecipazione di altre figure professionali sono stati riportati più spesso nel gruppo di studio (41% contro 27%), anche se questa differenza non era statisticamente significativa. Anche altre forme di sostegno, come gli esercizi corporei (ad es. mindfulness, rilassamento), il servizio sociale e il supporto tra pari, sono state riportate più spesso nel gruppo di studio, senza però raggiungere la significatività statistica. In entrambi i gruppi, il primo incontro di trattamento è stato organizzato entro poche settimane dal contatto iniziale. Non c’era alcuna differenza significativa tra i gruppi nell’uso di farmaci psicotropi.

Esperienze di trattamento

In entrambi i gruppi, la continuità delle cure, definita come il ricevere cure in modo costante dalle stesse figure professionali, è stata la componente del trattamento più apprezzata (tabella 4). Tuttavia, in media è stata valutata in modo significativamente più positivo dalle persone utenti del gruppo di studio (p < 0.05).

Anche il coinvolgimento della famiglia è stato valutato più favorevolmente nel gruppo di studio, con un punteggio medio di utilità di 8 su 10, contro meno di 5 su 10 nel gruppo di confronto, dove è stato in genere considerato poco utile. Anche le visite domiciliari e gli incontri di trattamento di rete con più figure professionali sono stati valutati come più utili nel gruppo di studio (punteggio medio di 7), anche se queste differenze non hanno raggiunto la significatività statistica.

Altri elementi del trattamento, come il lavoro in coppia, la terapia occupazionale, il trattamento di gruppo, il supporto tra pari e gli psicofarmaci, sono stati valutati in modo ugualmente favorevole in entrambi i gruppi. Interventi come gli esercizi corporei, la psicoterapia riabilitativa e il trattamento ospedaliero hanno ricevuto in genere valutazioni più neutre in entrambi i gruppi (punteggio medio intorno a 6).

Le risposte del personale rispecchiavano da vicino le valutazioni dell’utenza (tabella 5). La continuità delle cure è stata molto apprezzata in entrambi i gruppi, ma ha ottenuto valutazioni significativamente più alte nel gruppo di studio. Il personale del gruppo di studio ha inoltre riferito una soddisfazione significativamente maggiore per il coinvolgimento della famiglia e la collaborazione interprofessionale durante gli incontri di trattamento di rete, anche se l’apprezzamento di questi elementi era elevato in entrambi i gruppi.

In entrambi i gruppi, il trattamento ospedaliero è stato valutato meno positivamente dal personale rispetto all’utenza. Le altre componenti del trattamento sono state valutate in modo simile nei due gruppi dal personale che ha risposto.

Esiti

Le persone utenti del gruppo di studio hanno riferito un maggiore miglioramento delle proprie condizioni nel mese precedente il reclutamento (punteggio medio 5.9 contro 4.9 su una scala da 0 = grave peggioramento a 10 = forte miglioramento) (tabella 6). La soddisfazione complessiva per il trattamento era elevata in entrambi i gruppi. Le persone utenti del gruppo di studio indicavano più spesso che il personale lavorava in un modo da loro ritenuto utile, e il personale stesso riferiva di poter lavorare in linea con il proprio modo di lavorare preferito. Tuttavia, solo la differenza nelle risposte del personale ha raggiunto la significatività statistica.

Nel periodo di follow-up, dal reclutamento fino al 2024, una quota maggiore di persone utenti del gruppo di studio ha visto concludersi il proprio trattamento di comune accordo. La quota di persone utenti passate a un trattamento di mantenimento (solo psicofarmaci) non differiva significativamente tra i gruppi.

Dopo la ponderazione per le caratteristiche al basale, il trattamento nel gruppo di studio è risultato associato a probabilità significativamente più elevate di concludersi di comune accordo, con un odds ratio di 3.8 (95% CI: 1.2–13.0, p = 0.026).

Discussione

Panoramica dei risultati principali

Questo confronto naturalistico intra-regionale, condotto nel bacino d’utenza della Lapponia occidentale, ha esaminato se differenze organizzative di lunga data tra le unità del distretto ospedaliero basate sul Dialogo Aperto e l’unità ambulatoriale a gestione comunale, che in origine operavano tutte come servizi di Dialogo Aperto, si riflettessero nelle pratiche di trattamento, nelle esperienze dei servizi e negli esiti. La separazione organizzativa, per cui un’unità ambulatoriale ha operato per oltre due decenni sotto una distinta gestione comunale mentre le altre rimanevano nel distretto ospedaliero, ha creato un’opportunità unica per esplorare come le variazioni nella governance, nelle strutture formative e nell’organizzazione dei servizi possano aver plasmato le pratiche dialogiche e, di conseguenza, le esperienze e gli esiti dell’utenza e del personale.

In tutte le unità, le persone utenti hanno riferito in generale un accesso rapido, continuità e una soddisfazione complessiva. Tuttavia, sono emerse differenze costanti tra le unità del distretto ospedaliero e l’unità comunale, il che suggerisce che culture e pratiche di trattamento si siano differenziate nel tempo nonostante le comuni radici storiche nel Dialogo Aperto.

Caratteristiche ed esperienze del trattamento

Nelle unità del distretto ospedaliero sono state riportate più spesso diverse pratiche comunemente associate al Dialogo Aperto, come la continuità delle cure, il coinvolgimento della famiglia e delle reti sociali, le visite domiciliari e la presenza di personale con una formazione formale al Dialogo Aperto. Sebbene il disegno dello studio non consenta di attribuire queste differenze a specifiche caratteristiche organizzative, il quadro suggerisce che le unità rimaste all’interno della stessa struttura amministrativa siano state più in grado di mantenere un orientamento dialogico coerente. Le differenze nelle esperienze dei servizi vanno di pari passo con le variazioni osservate nel contenuto del trattamento. In particolare, gli incontri con la famiglia e la rete sono stati valutati come più utili nel gruppo del distretto ospedaliero, il che indica che uno stesso intervento può essere stato attuato in modo diverso nei diversi contesti organizzativi.

Interpretazione dei profili di esito

Le persone utenti trattate nelle unità del distretto ospedaliero hanno riferito un miglioramento un po’ maggiore e avevano maggiori probabilità di concludere il trattamento di comune accordo al follow-up. Questi risultati vanno interpretati con cautela, dato il disegno post hoc e non randomizzato, che non consente inferenze causali. Tuttavia, poiché al momento dell’indagine le procedure di accesso e molte caratteristiche strutturali erano simili tra le unità, il quadro è coerente con l’interpretazione secondo cui una cultura dialogica più coerente, riflessa nelle caratteristiche e nelle esperienze del trattamento, possa aver favorito esperienze dei servizi ed esiti più positivi.

Tuttavia, rispetto a studi precedenti su coorti di adolescenti (Bergström et al., 2022) e di psicosi (Bergström et al., 2018) dello stesso bacino d’utenza, sono state osservate diverse differenze. Innanzitutto, quasi tutte le persone partecipanti del presente campione avevano una diagnosi psichiatrica formale, il che riflette probabilmente cambiamenti nelle politiche nazionali che richiedono una diagnosi registrata per accedere ai servizi. Anche i cambiamenti nell’organico, compreso il pensionamento di figure cliniche che erano state centrali nello sviluppo iniziale del Dialogo Aperto, possono aver influito sul contenuto del trattamento, ad esempio sul maggiore uso di farmaci psicotropi e sulle durate di trattamento più lunghe osservate qui rispetto a precedenti studi sul Dialogo Aperto (Bergström et al., 2022; 2018). Analisi precedenti di PSILEAPS fornivano alcune indicazioni che le procedure di reclutamento dello studio tendessero a sottorappresentare i contatti brevi o legati alla crisi (Bergström et al., 2025). Tali effetti di selezione possono aver prodotto un campione sbilanciato verso l’utenza di lungo corso, spiegando in parte le differenze rispetto a coorti precedenti tratte da registri di popolazione, che non erano soggette a forme simili di perdita campionaria.

Fattori organizzativi che possono spiegare le differenze

Diverse caratteristiche sistemiche possono aiutare a spiegare la variazione osservata tra le cliniche. Secondo i risultati, le unità del distretto ospedaliero avevano nel complesso un minore turnover del personale, una formazione al Dialogo Aperto più estesa e una struttura dei servizi stabile e senza soglie di accesso. La clinica ambulatoriale di Kemi, invece, aveva operato per decenni secondo un modello di gestione comunale caratterizzato da confini di servizio dettati dai rimborsi e da requisiti amministrativi che imponevano di indirizzare le cure a livello locale. Sebbene la clinica ambulatoriale di Keropudas gestisse l’accesso centralizzato per la regione, il coordinamento delle cure è stato più semplice con l’unità di Tornio, situata nella stessa sede, che con i servizi comunali, che spesso richiedevano di rinviare le persone ai servizi locali. Ciò ha probabilmente aumentato l’efficienza e favorito percorsi di cura più fluidi, mentre a Kemi la struttura più frammentata è risultata associata a una quota minore di episodi di trattamento conclusi di comune accordo. Questo andamento può aver contribuito a durate di trattamento più lunghe e, nel tempo, a carichi di casi cumulativi più elevati, rafforzando potenzialmente un circolo in cui gli episodi prolungati riducono ulteriormente la flessibilità e aumentano la probabilità di un contatto continuativo a lungo termine.

Anche se non è possibile trarre alcuna inferenza causale lineare in senso stretto, studi precedenti suggeriscono che tali vincoli strutturali possano limitare la capacità di sostenere le pratiche dialogiche su larga scala e contribuire alla variabilità nell’attuazione degli elementi centrali. È stato ripetutamente dimostrato che sistemi di servizi frammentati, logiche di rimborso e quadri di finanziamento instabili limitano la fedeltà ai principi strutturali del DA, dando luogo a implementazioni solo parziali o «ispirate al DA» (Buus et al., 2021; Heumann et al., 2023; Waters et al., 2021). Anche i fattori organizzativi, come l’integrazione dei servizi, la continuità delle équipe e la presenza di un quadro del DA chiaro e condiviso, sono stati centrali per l’adozione riuscita e il mantenimento a lungo termine delle pratiche dialogiche in altri contesti (Buus et al., 2021; Lennon et al., 2023). Inoltre, studi precedenti sottolineano che l’implementazione del DA dipende non solo dalle strutture formali, ma anche dallo stile di leadership, dalla cultura locale e dagli atteggiamenti del personale: una leadership adattiva e di orientamento dialogico e una cultura di équipe solidale sembrano attenuare l’incertezza e le resistenze, mentre un elevato turnover del personale, mandati ambigui e forti gerarchie professionali tendono a erodere nel tempo le pratiche del DA (Skourteli et al., 2023; Heumann et al., 2023; Lennon et al., 2023). In quest’ottica, il contesto organizzativo più coerente, basato sul distretto ospedaliero, può aver offerto condizioni più solide per mantenere la cultura del trattamento del DA rispetto alla clinica di Kemi a gestione comunale.

Punti di forza e limiti

Questo studio presenta diversi punti di forza. In primo luogo, si basa su dati reali di una regione con una storia ben documentata di sviluppo dei servizi di Dialogo Aperto. Questo contesto offre una rara opportunità di esaminare come le culture del trattamento evolvano sotto strutture organizzative diverse e come tali variazioni influenzino la pratica clinica e le esperienze dell’utenza. Inoltre, lo studio contribuisce al dibattito in corso sulla sostenibilità delle pratiche dialogiche e mette in luce le condizioni strutturali e culturali importanti per il loro mantenimento a lungo termine.

Occorre tuttavia riconoscere diversi limiti. In primo luogo, si tratta di un’analisi post hoc di dati raccolti originariamente per un diverso scopo primario, il che limita intrinsecamente il grado di controllo sulla selezione delle variabili, sulle procedure di misurazione e sulla completezza dei dati. Pertanto, alcuni fattori potenzialmente rilevanti non hanno potuto essere esaminati o non erano disponibili con il livello di dettaglio che consentirebbe uno studio comparativo a disegno prospettico. In secondo luogo, i questionari erano firmati per consentirne il collegamento con il corrispondente processo di trattamento. Sebbene le persone partecipanti avessero la possibilità di compilare i moduli in privato e di restituirli in buste chiuse, il formato non anonimo può aver influito sul modo in cui alcune persone hanno scelto di rispondere. Questa possibile distorsione delle risposte è riconosciuta come un limite.

In terzo luogo, analisi precedenti (Bergström et al., 2025) suggeriscono che il campione possa aver incluso in misura sproporzionata persone con storie di trattamento più lunghe o già in contatto con i servizi, limitando la generalizzabilità. Tuttavia, la perdita di partecipanti che ricevevano cure brevi e orientate alla crisi, le più tipiche del mandato del DA, è stata osservata soprattutto nella clinica ambulatoriale di Keropudas, che nel complesso trattava anche casi più gravi. Poiché ci si aspetterebbe che questo andamento distorca gli esiti a sfavore delle unità del distretto ospedaliero anziché a loro favore, è improbabile che il tasso più elevato, ad esempio, di conclusioni del trattamento concordate in queste unità sia spiegato da una distorsione da selezione.

Sebbene siamo riusciti ad aggiustare le principali differenze demografiche e cliniche, è probabile che permangano fattori di confondimento non misurati e non è possibile isolare i fattori specifici che hanno contribuito alle differenze tra le unità. Ad esempio, al di là delle variazioni nella cultura del trattamento e nella formazione al DA, le differenze nei carichi di casi cumulativi e nelle infrastrutture locali dei servizi possono aver agito come fattori di mediazione. Inoltre, sebbene entrambi i gruppi provenissero dalla stessa area geografica e da unità con un profilo simile di personale e di utenza, differenze socioculturali, come il maggiore carico socioeconomico di Kemi, possono aver influito sugli esiti. Detto questo, secondo i risultati i casi più gravi erano trattati in particolare presso la clinica ambulatoriale di Keropudas e, nonostante ciò, i risultati sono rimasti coerenti nella stessa direzione.

Un ulteriore limite è la ridotta potenza statistica, che non ha raggiunto il livello inizialmente previsto (Bergström et al., 2022b); la numerosità del campione era insufficiente per rilevare con sicurezza tutte le possibili differenze tra i gruppi, e diverse stime vanno quindi interpretate con cautela. In particolare, i valori p possono essere instabili nei piccoli campioni e non vanno considerati come prova definitiva della presenza o dell’assenza di un effetto. Resta la possibilità di errori di tipo I e di tipo II, e la direzione e l’entità delle differenze possono essere più informative delle rigide soglie di significatività. Ciononostante, lo studio ha raggiunto il suo obiettivo principale offrendo nuove conoscenze che possono orientare la ricerca futura e la generazione di ipotesi sulle pratiche dialogiche.

Conclusione

Questo confronto naturalistico intra-regionale ha esaminato come differenze di lunga data nell’organizzazione dei servizi si riflettano nelle pratiche di trattamento e negli esiti percepiti. Sebbene tutte le unità si fossero sviluppate in origine all’interno dello stesso sistema di servizi di Dialogo Aperto (DA), le unità del distretto ospedaliero, dove la formazione al DA, la supervisione e la continuità delle équipe erano state mantenute in modo più costante, avevano maggiori probabilità di offrire elementi di trattamento centrali per il lavoro dialogico, come gli incontri con la famiglia e la rete a domicilio facilitati da personale formato al DA. Queste pratiche sono state anche valutate come più utili sia dall’utenza sia dal personale, il che suggerisce non solo una maggiore frequenza, ma anche differenze qualitative nel modo in cui venivano attuate.

Il trattamento nelle unità del distretto ospedaliero è risultato anche associato a un miglioramento autoriferito un po’ maggiore e a una maggiore probabilità che il trattamento si concludesse di comune accordo tra persone utenti e personale. Sebbene il disegno post hoc e non randomizzato, la possibile distorsione da selezione e la modesta numerosità del campione limitino l’interpretazione causale, i risultati offrono evidenze generatrici di ipotesi secondo cui la struttura organizzativa plasma il modo in cui le pratiche dialogiche vengono sostenute e vissute nell’assistenza ordinaria.

Nel complesso, i risultati di questo e di precedenti studi suggeriscono che la pratica denominata Dialogo Aperto, quando è associata a esiti più favorevoli, non è semplicemente un metodo clinico, ma un orientamento e una cultura del trattamento che dipendono dall’ecologia più ampia del sistema dei servizi. La frammentazione, i finanziamenti instabili, l’elevato turnover del personale e le limitate opportunità di formazione sembrano restringere il campo del lavoro dialogico e sono associati a episodi di trattamento più lunghi e a esperienze meno utili di coinvolgimento della rete sociale. In questo senso, il presente studio sostiene l’idea che mantenere la pratica dialogica richieda più dell’adozione di tecniche specifiche: richiede una trasformazione epistemica, strategica e strutturale più ampia dei servizi di salute mentale, in linea con l’appello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2021) a una riforma olistica e fondata sui diritti, piuttosto che a un’implementazione frammentaria di modelli.