CONTESTO

I media generalisti hanno ipotizzato un aumento del disagio relazionale durante la pandemia del nuovo coronavirus (COVID-19), spiegando che le coppie vivono livelli elevati di tensione, ansia e lutto (Bader, 2020). Le difficoltà interpersonali che nascono da questa crisi globale non hanno precedenti per questa generazione (Lebow, 2020). Le coppie e le famiglie che lavorano da casa e praticano il distanziamento sociale gestiscono l’ansia legata a una pandemia, conciliano il lavoro con le faccende domestiche e spesso con la scuola a casa, e si confrontano con un sistema sanitario ora meno accessibile e più rischioso. Lo stress lavorativo aggiuntivo, in particolare tra il personale dei servizi essenziali — l’87% del quale ha riferito un aumento dello stress dall’inizio della pandemia (Hammonds et al., 2020) —, accresce probabilmente il disagio relazionale in casa, secondo il modello Spillover-Crossover degli ambiti lavorativo e domestico (Bakker & Demerouti, 2013). L’effetto della «febbre da reclusione» ha inoltre portato alcune coppie e famiglie a vivere livelli di stress più alti che prima della pandemia, anche se la quarantena e il distanziamento sociale hanno permesso ad altre di rallentare e di dedicarsi alla necessaria cura della relazione (Perel, 2020). In ogni caso, sembra essere un momento opportuno perché alcune coppie e famiglie intraprendano una terapia relazionale, ora condotta a distanza tramite tecnologie di telecomunicazione e chiamata «teleterapia».

Negli ultimi anni la teleterapia ha ricevuto un’attenzione accademica crescente, soprattutto riguardo a questioni di formazione di chi fa terapia, come l’accessibilità, la comodità e la competenza nell’erogazione dei servizi di teleterapia (Benson et al., 2018; Bischoff, 2004; Blumer et al., 2015; Cravens Pickens et al., 2019). Se fino a poco tempo fa la teleterapia era considerata un servizio specialistico per chi pratica la terapia di coppia e familiare (MFT), oggi la formazione e la pratica in questa modalità sono indispensabili per chi, in ambito MFT, vuole o deve continuare a seguire la propria clientela a causa del distanziamento sociale. Benché molti corsi post-laurea in MFT abbiano sostenuto l’integrazione della teleterapia nella formazione, la maggior parte non offriva tali opportunità formative prima della pandemia di COVID-19 (Cravens Pickens et al., 2019). Inoltre, la pandemia ha costretto il personale clinico in formazione e chi svolge supervisione a passare alla teleterapia in tempi relativamente brevi, il che probabilmente incide anche sul modo in cui la clientela riceve i servizi.

La pandemia e gli ordini di restare a casa hanno inciso anche sul modo in cui vengono erogati i servizi clinici di MFT e sul modo in cui coppie e famiglie ricevono la terapia. La novità dell’esperienza e l’afflusso di nuove persone in teleterapia dipendono in parte anche dal semplice fatto che più persone dispongono della tecnologia necessaria per collegarsi a distanza con chi le segue in terapia. Tra il 2000 e il 2019, la percentuale di persone adulte statunitensi che usano internet è passata dal 50% al 90% e quella delle persone adulte statunitensi con banda larga a casa è cresciuta dall’1% a circa il 75%, con differenze tra gruppi in base a età, origine etnica, reddito, genere, istruzione e contesto di vita (Pew Research Center, 2019). Nel complesso, la popolazione statunitense è sempre più connessa ed è molto probabile che i servizi, compresi la telemedicina e la teleterapia, aumentino in futuro.

Data la situazione attuale della pandemia di COVID-19 e l’obbligo per coppie e famiglie di passare all’assistenza a distanza, è essenziale esplorare le esperienze vissute delle persone che in questo periodo hanno ricevuto teleterapia con il partner o con un familiare. Comprendere le loro esperienze può migliorare l’erogazione di questi servizi e la nostra conoscenza delle buone pratiche di teleterapia in MFT. Lo scopo di questo studio era quindi esplorare le esperienze vissute delle persone in teleterapia, in particolare di chi fa teleterapia con il partner o con un familiare.

REVISIONE DELLA LETTERATURA

La possibilità di erogare servizi sanitari tramite tecnologie di telecomunicazione aiuta a superare le barriere di accesso ai servizi di salute mentale, in particolare per le popolazioni poco servite (Goss et al., 2017) e per chi ha difficoltà a partecipare alle sedute cliniche tradizionali o in presenza (Hilty et al., 2013). Se alla teleterapia si associano vantaggi di comodità ed economici (O’Reilly et al., 2007), coppie e famiglie si rivolgono alla terapia relazionale più che mai dall’inizio della pandemia di COVID-19 (Greenfield, 2020). Oltre a una maggiore accessibilità tecnologica, la pandemia sta avvicinando emotivamente molte persone; il disagio aggiuntivo richiede sostegno, e molte si rivolgono al partner o ai familiari in assenza di altre persone che normalmente farebbero parte della loro cerchia sociale e della loro comunità (Perel, 2020), come l’ambiente di lavoro e le amicizie.

Efficacia della teleterapia

Un insieme crescente di evidenze empiriche sostiene la teleterapia come modalità efficace di erogazione dei servizi terapeutici individuali (Godleski et al., 2012; Hilty et al., 2013; King et al., 2014; Rees & Maclaine, 2015; Spence et al., 2011); si sa tuttavia meno sulle esperienze delle persone in terapia e sull’efficacia della teleterapia relazionale. Gli studi di efficacia sulla teleterapia hanno mostrato in modo costante esiti favorevoli in termini di soddisfazione della clientela e di alleanza terapeutica (Duncan et al., 2003). È stata documentata anche l’efficacia della teleterapia per diversi problemi presentati, tra cui depressione, ansia e disturbi da uso di sostanze (Rees & Maclaine, 2015). Tuttavia, la maggior parte di questi studi è stata quantitativa (Backhaus et al., 2012; Wrape & McGinn, 2018) e si è concentrata sulla teleterapia individuale, non relazionale.

Teleterapia relazionale

Anderson et al. (2017) hanno esplorato la teleterapia familiare nel loro studio di fattibilità di un trattamento basato sulla famiglia per adolescenti (n = 10) con anoressia nervosa (AN). Hanno constatato non solo che i problemi emersi durante il trattamento venivano gestiti in modo identico al trattamento familiare in presenza dell’AN, ma anche che le figure genitoriali mostravano alti livelli di soddisfazione per il trattamento offerto (Anderson et al., 2017). I risultati di questo studio suggeriscono inoltre che gli interventi familiari in telemedicina sono particolarmente adatti a rispondere ai bisogni di trattamento di adolescenti privi di opzioni terapeutiche adeguate (Anderson et al., 2017). Inoltre, sono state esplorate le esperienze di coppie in teleterapia, da cui è emerso che le coppie vivevano un cambiamento positivo delle aspettative e notavano in particolare che la teleterapia permetteva loro di immergersi pienamente nel processo terapeutico (Kysely et al., 2020).

Yang et al. (2020), nel loro studio con focus group sui servizi di intervento precoce (IP) familiare in telemedicina, hanno constatato che le famiglie che usano la telemedicina per l’IP preferivano pensarla come un complemento, e non come un sostituto, dei servizi tradizionali di IP basati sulla famiglia. Concepire la teleterapia come un complemento della terapia tradizionale, e non necessariamente come un’alternativa, può essere utile quando le persone torneranno alla terapia tradizionale una volta allentato il distanziamento sociale.

Nel loro studio sulle considerazioni cliniche ed etiche della teleterapia familiare, Wrape e McGinn (2018) illustrano vari aspetti del processo terapeutico e delle esperienze della clientela di cui la MFT dovrebbe tenere conto. Hanno constatato che la gestione di più persone in seduta e gli ostacoli al processo di joining o alla creazione della sintonia erano ambiti che la professione deve considerare e cercare di comprendere meglio (Wrape & McGinn, 2018). Hanno invitato chi fa ricerca in MFT a comprendere in modo specifico l’abbandono e il coinvolgimento nei servizi familiari e nella psicoterapia in telemedicina. Inoltre, Wrape e McGinn (2018) suggeriscono di individuare le differenze di sintonia o di alleanza tra coppie e famiglie e chi le segue in terapia, e di esplorare il processo di joining.

Benché le ricerche sulle esperienze della clientela in teleterapia durante il COVID-19 non siano ancora state pubblicate, Stanley e Markman (2020) offrono a chi fa terapia suggerimenti per aiutare le coppie a coltivare e proteggere la loro relazione in questo periodo, tra cui: (1) agire in modo intenzionale («decidere, non lasciarsi trascinare») per lavorare come un fronte unito nei periodi di transizione, in particolare nella cogenitorialità; (2) aumentare la sicurezza e la protezione dentro e intorno alla relazione («rendere sicuro il connettersi»); e (3) riconoscere gli schemi di colpevolizzazione, ritiro ed escalation negativa nella relazione («fare la propria parte»). Pur trattandosi di dati aneddotici preziosi, nessuno studio empirico ha esaminato le esperienze di chi è passato alla teleterapia relazionale durante la pandemia, né si è concentrato sugli aspetti relazionali di queste esperienze. Questo studio intendeva colmare tale lacuna esplorando le esperienze di persone in terapia con il partner o con un familiare e cogliere gli elementi relazionali di queste esperienze in piena pandemia di COVID-19.

METODO

Per conoscere meglio le esperienze vissute delle persone che partecipano a una teleterapia relazionale, abbiamo adottato una prospettiva ermeneutica e un quadro fenomenologico (Heidegger, 1982; Saldaña, 2015). La fenomenologia ermeneutica è un metodo di ricerca qualitativa che considera chi fa ricerca lo strumento principale della raccolta e dell’analisi dei dati (Saldaña, 2015) e si concentra sulla comprensione dell’esperienza vissuta di un determinato fenomeno (van Manen, 1990). Gli studi fenomenologici mirano a esplorare i significati rilevanti insiti nell’esperienza o nelle esperienze vissute di una persona (Merriam, 2009).

Le domande di ricerca che hanno guidato questo studio sono state: (1) Com’è stato per coppie e famiglie il processo di passaggio dalla terapia tradizionale o in presenza alla terapia online o in telemedicina? (2) La teleterapia presenta determinati vantaggi rispetto alla terapia in presenza? (3) Ci sono difficoltà particolari quando si fa terapia in telemedicina con il partner o con uno o più familiari, e come vengono gestite? (4) Quali consigli darebbero le persone in terapia a coppie o famiglie che stanno valutando la teleterapia? e (5) Quali consigli o riscontri darebbero a chi fa terapia per migliorare il processo di erogazione della teleterapia?

Procedura

Dopo aver ottenuto l’approvazione del comitato etico istituzionale (IRB #20200417) dell’università della prima autrice, i dati di questo studio sono stati raccolti con diversi metodi di reclutamento. Sono stati utilizzati e-mail a professionisti e professioniste MFT che seguivano clientela in teleterapia relazionale, liste di distribuzione professionali come la Family Therapy Section del National Council on Family Relations e la American Association of Marriage and Family Therapy, post sui social network presumibilmente frequentati da coppie e famiglie, e Amazon Mechanical Turk (MTurk). Delle 214 persone che hanno cliccato sul link e acconsentito a partecipare, solo 25 avevano i requisiti e hanno completato l’intero questionario. All’inizio del questionario, alle persone partecipanti venivano presentati il consenso informato e poi una descrizione dello studio. Se accettavano le condizioni e soddisfacevano i criteri, ricevevano cinque domande aperte e una serie di domande sociodemografiche. Sono state informate che la partecipazione allo studio era del tutto volontaria e che potevano interrompere il questionario in qualsiasi momento. Sono state inoltre informate che non c’era alcun modo di identificare le loro risposte anonime dopo l’invio del questionario. È stata offerta loro la possibilità di partecipare all’estrazione di una delle quattro carte regalo Amazon da 25 $.

Persone partecipanti

La popolazione di riferimento di questo studio erano persone che seguivano una teleterapia di coppia e/o familiare durante la pandemia di COVID-19. I criteri di inclusione erano due: avere almeno 18 anni e ricevere teleterapia con il partner o con un familiare. Come primo tentativo di raccogliere dati diadici, abbiamo anche chiesto se il partner o il familiare fosse disponibile a compilare il questionario e abbiamo invitato a generare un codice per collegare i dati diadici. Hanno partecipato venticinque persone che facevano teleterapia con il partner o con uno o più familiari. L’età variava dai 18 ai 54 anni. Il sessanta per cento si identificava come donna (n = 15), il 36% come uomo (n = 9) e una persona partecipante (4%) come uomo trans. La maggioranza si identificava come bianca (72%), mentre il 16% si identificava come di origine latinoamericana, il 4% come nativa americana, il 4% come mediorientale e il 4% come sudasiatica. L’ottantotto per cento si identificava come eterosessuale e il 75% aveva un titolo universitario. Il cinquantasei per cento ha dichiarato di provenire da un’area suburbana, il 40% da un’area urbana e il 4% da un’area rurale. Le persone partecipanti provenivano da varie regioni degli Stati Uniti e una viveva fuori dal Paese.

Nel nostro campione, la maggior parte ha dichiarato di seguire una teleterapia di coppia o familiare da 1–3 mesi (68%) e tutte tranne due (92%) hanno riferito di essere passate alla teleterapia con il partner o con uno o più familiari a causa del distanziamento sociale legato alla pandemia di COVID-19. È importante notare che non sono emerse differenze qualitative tra le persone passate alla teleterapia e le due che la praticavano già prima della pandemia. Più della metà (n = 14) seguiva una terapia coniugale o di coppia, il resto una terapia familiare (16% con un familiare adulto e 8% in terapia genitore–figlio). Due persone (8%) non erano sicure della base principale della loro attuale teleterapia e due (8%) hanno scelto «altro» quando è stato chiesto loro il tipo di terapia. La maggior parte ha dichiarato di fare teleterapia con il partner o con uno o più familiari stando fisicamente insieme nella propria abitazione, nella stessa stanza (80%), mentre due persone hanno riferito di farla nella stessa abitazione ma in stanze separate. Tre persone hanno dichiarato di seguire una teleterapia centrata sulla relazione da abitazioni o luoghi diversi.

Delle 25 persone partecipanti, il 92% ha dichiarato che in casa vivevano anche altre persone. Il trentasei per cento ha dichiarato di vivere con una sola altra persona, il 20% con altre due, il 20% con altre tre, il 12% con altre quattro e il 4% con più di quattro. Nel sottogruppo che ha dichiarato di seguire una terapia coniugale o di coppia, il 24% ha indicato di avere minori di 12 anni e il 12% ha riferito di vivere con adolescenti (12–17 anni) o giovani (18–24). Infine, il 40% ha dichiarato di usare Zoom come piattaforma di teleterapia, il 24% Doxy-me e l’8% thera-LINK; le altre persone hanno indicato Simple Practice, TheraNest, Google Teams Meeting, Better Help, e due non erano sicure. Una persona ha dichiarato di usare una piattaforma telefonica (cioè terapia al telefono).

Raccolta dei dati

Per esplorare le esperienze delle persone partecipanti è stato utilizzato un questionario Qualtrics con cinque domande aperte. È stato chiesto loro di rispondere in caselle di testo libero, incoraggiandole a condividere quanto ritenessero opportuno, molto o poco. È stato chiesto loro di lasciare un recapito (indirizzo e-mail) se erano disponibili a domande di approfondimento per telefono o in videoconferenza, per la verifica con le persone partecipanti e l’approfondimento delle risposte al questionario. Dopo l’analisi iniziale dei risultati, 15 persone si sono dette disponibili a colloqui di approfondimento; tuttavia solo due hanno accettato le nostre richieste e sono state intervistate su Zoom dopo l’analisi iniziale dei dati, per fornire commenti più approfonditi e sfumati sulle risposte iniziali e sui temi dello studio. Hanno risposto alle domande di approfondimento in colloqui durati da 10 a 30 min. I colloqui sono stati registrati e ne sono state tratte note di campo e memo analitici.

Analisi

Tutte e tre le autrici hanno partecipato all’analisi. Le autrici sono tutte donne bianche, cisgender, docenti di livello assistant negli Stati Uniti, che hanno praticato la MFT secondo una prospettiva postmoderna e socio-costruzionista. Nonostante identità e formazioni simili, i loro percorsi e le loro esperienze presentano sfumature, e durante i processi di analisi interpretativa sono emerse prospettive divergenti. Quando sorgevano domande e venivano individuati codici e temi, le autrici giungevano a un consenso attraverso il dialogo e la ricerca di sistemi di significato condivisi; inoltre, ciascuna ha svolto il ruolo di revisora delle altre nel processo di analisi e ha ricodificato parte dei dati altrui. Abbiamo scelto di analizzare i dati anche attraverso una prospettiva socio-costruttivista, data la natura intrinsecamente sistemica delle costruzioni sociali. Il costruzionismo sociale esplora la co-creazione delle comprensioni del mondo all’interno dei sistemi in cui tali comprensioni si formano e parte dal presupposto che esistano realtà condivise, create in relazione con altre persone piuttosto che individualmente (Burkitt, 1996). Il costruzionismo sociale condivide con la fenomenologia ermeneutica l’interesse per il ruolo dinamico dell’esperienza umana e della comprensione e consapevolezza condivise nella creazione della conoscenza (Andrews, 2012). Sebbene sia l’ermeneutica sia il costruzionismo sociale sostengano e incoraggino il relativismo, l’ermeneutica cerca di conservare concezioni della verità significative per chi ha vissuto il fenomeno studiato, anche di fronte a critiche convincenti al pensiero o al significato oggettivi.

Garantire il rigore

La ricerca fenomenologica ermeneutica non prescrive una determinata numerosità del campione; tuttavia la saturazione dei dati è un criterio comune per stabilirla in questo metodo. Secondo Miles et al. (2014), la validità interna, la pertinenza dei risultati e le conoscenze acquisite con la ricerca qualitativa dipendono più dalla profondità e dalla ricchezza delle conoscenze raccolte che dal numero di partecipanti allo studio. Il nostro studio mirava quindi a reclutare un numero di partecipanti sufficiente a raggiungere la saturazione dei dati, il punto in cui ogni ulteriore informazione non aggiunge nuove comprensioni ai dati già raccolti (Gehart et al., 2001). La codifica aperta è proseguita oltre la saturazione per verificare che i codici si riflettessero nell’insieme dei dati. Dopo la ventesima intervista abbiamo raggiunto la saturazione e da quel momento non sono stati generati nuovi codici.

Abbiamo ottenuto la trasferibilità del nostro studio chiedendo a due partecipanti descrizioni dettagliate e invitandole ad approfondire il loro significato in colloqui di approfondimento. Inoltre, la trasferibilità è stata ottenuta tramite un campionamento intenzionale (Saldaña, 2015). Abbiamo tenuto conto dell’affidabilità (Lincoln & Guba, 1985) facendo codificare i dati individualmente a tutte e tre le autrici prima di incontrarsi per sessioni di debriefing tra pari. Dopo la codifica iniziale, sono state condotte ulteriori sessioni di debriefing tra pari per conferire maggiore credibilità al processo di codifica e garantire che un quadro fenomenologico ermeneutico guidasse l’analisi (Daly, 2007; Lincoln & Guba, 1985). Diari autoriflessivi, memo e la messa tra parentesi (bracketing) sono stati utilizzati per documentare ed esaminare i pensieri, i pregiudizi, i presupposti e il posizionamento delle ricercatrici.

RISULTATI

I risultati di questo studio sono organizzati attorno a cinque temi generali emersi dalle esperienze delle persone partecipanti in teleterapia con il partner o con un familiare. In generale, molte persone hanno vissuto positivamente il passaggio alla teleterapia relazionale e «si sono arrangiate», cioè hanno perseverato nella teleterapia relazionale date le circostanze impreviste della pandemia di COVID-19. Hanno inoltre riferito un cambiamento nello spazio terapeutico sicuro vissuto facendo teleterapia relazionale e hanno spesso sottolineato la comodità di fare teleterapia da casa. Hanno poi evidenziato le difficoltà logistiche della teleterapia relazionale, legate alla connessione internet e alla mancanza di riservatezza. Infine, hanno spiegato che l’efficacia della teleterapia dipendeva in gran parte dalla capacità di chi conduce la terapia di adattarsi alle particolarità della teleterapia, cioè dall’adattamento terapeutico.

«Arrangiarsi»

Il primo tema rifletteva le convinzioni delle persone partecipanti sulla loro capacità di proseguire la terapia relazionale in piena pandemia di COVID-19 e distanziamento sociale: preferivano «arrangiarsi» con quello che avevano per la terapia piuttosto che rinunciarvi del tutto. Una persona ha illustrato così questo sentimento: «In realtà preferisco la terapia in presenza, ma con la situazione che c’è adesso non ho scelta». Un’altra ha fatto eco a questo punto di vista: «Sembra davvero un po’ meno personale, non essendo in presenza, rispetto all’essere online. Lo gestiamo come meglio possiamo, sapendo che non durerà per sempre». In tutte le risposte risuonava il concetto di «arrangiarsi», a ribadire che, anche se il passaggio alla teleterapia non era ciò su cui ci si era accordati all’inizio, trovarne il beneficio valeva il disagio che accompagna il cambiamento: «È stata un’esperienza diversa. Il contatto più intimo di una terapia fa la differenza, ma viste le circostanze è stato un buon servizio». Un’altra persona esprimeva un sentimento simile, ma vedeva anche i vantaggi di usare i servizi di telemedicina anziché restare senza terapia durante la pandemia:

Il passaggio è stato graduale. All’inizio è stato un po’ difficile. Avevo i miei dubbi che potesse funzionare. Però col tempo ho visto che i servizi in telemedicina funzionavano. Ho finito per apprezzarli, vista l’attuale situazione di pandemia. In questi tempi difficili è molto più sicuro e comodo.

I vantaggi di «arrangiarsi» con la teleterapia relazionale ricorrevano costantemente nelle risposte, come mostrano affermazioni quali «È un’ottima risorsa quando la situazione lo richiede» e «[dà] la possibilità di continuare a ricevere un aiuto molto necessario in una situazione in cui la presenza non è un’opzione». Il sentimento generale dell’«arrangiarsi» si rifletteva in questa frase di una persona partecipante: «La telemedicina è sicuramente meglio di niente!». Inoltre, alcune persone davano consigli per «arrangiarsi» a chi sta valutando la teleterapia relazionale come alternativa alle sedute in presenza durante la pandemia: «Direi che ci vorrà un po’ per abituarsi, ma che vale la pena farlo così piuttosto che interrompere la terapia durante la pandemia». E aggiungevano: «Consiglierei di trovare una figura terapeutica con cui ci sia sintonia, perché può essere un po’ più difficile costruire un legame nella terapia in telemedicina».

Spazio terapeutico sicuro

Il secondo tema rifletteva le convinzioni delle persone partecipanti sullo spazio terapeutico sicuro della teleterapia ed era legato a elementi di comfort, autenticità e naturalezza percepita nel ricevere teleterapia relazionale a casa propria. Lo illustrava una persona partecipante che diceva: «A me e alla persona con cui sto piace moltissimo stare nel nostro ambiente perché ci dà sicurezza», e «…è diventata subito una sensazione molto naturale, e un’esperienza persino più positiva che in presenza». Le persone partecipanti avevano in generale l’impressione che, se sia la terapia in presenza sia la teleterapia erano utili per rispondere ai bisogni emotivi di coppie e famiglie in difficoltà, alla teleterapia si riconosceva il merito di offrire alla clientela un proprio spazio emotivamente sicuro per fare terapia con il partner o con uno o più familiari, come affermava una persona: «Questo ambiente domestico rappresenta uno sguardo più umano, secondo me. Le sedute risultano più spontanee e meno sotto pressione».

Inoltre, le persone partecipanti parlavano spesso della facilità e del sollievo di potersi collegare virtualmente con chi le seguiva in terapia dal proprio spazio personale, invece di doversi recare in uno studio per gli appuntamenti. Per esempio, affermavano: «Adoro il fatto di non dover andare fisicamente in nessun edificio per poter avere una conversazione profonda sui miei problemi e sulle mie difficoltà» e «Quando vai in uno studio ti mette un po’ in soggezione; con la telemedicina l’ambiente resta conosciuto, e questo rende la terapia un po’ meno opprimente». Una persona partecipante dava a chi fa terapia questo consiglio sulla maggiore sicurezza emotiva nello spazio terapeutico:

Il mio consiglio è di ricordare che, quando le persone sono nel proprio spazio, tendono a sentire e a parlare in modo diverso rispetto a quando sono in quello di qualcun altro. Credo che dalla teleterapia possano nascere sincerità e crescita autentiche, purché la si faccia con cautela e intenzione. Man mano che il mondo intorno a noi entra nell’era digitale, usare la teleterapia diventa sempre più comodo e naturale.

Le persone partecipanti hanno anche parlato dell’ansia e dell’apprensione legate alle sale d’attesa degli studi. Una persona ha detto della teleterapia: «Non devo preoccuparmi di cosa pensa di me la gente in sala d’attesa». Se molte persone hanno condiviso il loro punto di vista sugli aspetti positivi di questo tema, lo spazio terapeutico sicuro, alcune hanno spiegato che l’ambiente domestico contribuiva a una mancanza di coinvolgimento emotivo e di naturalezza: «È più facile parlare con le persone di persona»; «Era difficile uscire dalla modalità casa e restare dentro la seduta. Apprezzo il fatto di mettere dei confini tra la mia vita domestica e il mio spazio di terapia»; e «Sembra davvero un po’ meno personale non essendo in presenza, rispetto all’essere online». Allo stesso modo, una persona ha spiegato che la teleterapia creava ostacoli all’espressione emotiva:

Soprattutto ho la sensazione di non riuscire a far passare bene quello che voglio dire e di trattenermi, in un certo senso. Per esempio, mi accorgo di non usare il linguaggio che userei in presenza. Semplicemente mi percepisco in modo diverso. Finora non ho trovato un modo per aprirmi di più nell’ambiente online.

Inoltre, le persone partecipanti mettevano in guardia chi sta pensando di iniziare: «assicuratevi di avere un posto tranquillo dove potervi coinvolgere pienamente, e siate costanti». In generale, volevano condividere sia i vantaggi e il maggiore senso di sicurezza emotiva nello spazio terapeutico legati alla teleterapia con il partner o con uno o più familiari, sia gli svantaggi (cioè la mancanza di coinvolgimento e di espressione emotiva legata alla teleterapia centrata sulla relazione) rispetto alla terapia in presenza.

Infine, le persone partecipanti hanno espresso alcune preoccupazioni per lo spazio fisico e la mancanza di riservatezza nel proprio ambiente per partecipare efficacemente alla teleterapia. Una persona ha raccontato: «Ci sono sicuramente difficoltà nell’avere un posto tranquillo per potersi concentrare solo sulla terapia…», e ancora: «Un po’ complicato trovare uno spazio privato fuori casa per avere riservatezza» e «…cerchiamo di trovare un posto tranquillo in casa».

Comodità

Il terzo tema era incentrato sulla facilità e sui vantaggi pratici della teleterapia relazionale, in particolare la comodità. Le persone partecipanti citavano spesso il risparmio di denaro e di tempo garantito dalla teleterapia: «…fa risparmiare tempo ed è molto comodo per entrambe le parti»; «Si risparmiano tempo e benzina»; e «Il mio orario abituale di appuntamento coincide con un traffico terribile, quindi è stato bello non doverlo affrontare nei giorni della seduta».

Le persone partecipanti hanno anche sottolineato il vantaggio della riservatezza legato alla teleterapia. Una persona ha affermato: «Mi piace che, dopo un appuntamento, sono già nel mio spazio sicuro e posso continuare a prendermi cura di me invece di salire in macchina e dover guidare fino da qualche parte». La stessa persona rifletteva sulla flessibilità della teleterapia relazionale: «La persona con cui sto fuma e le è stato utile poter fare una pausa per fumare, calmarsi ed elaborare un paio di minuti prima di riprendere il dialogo».

Difficoltà logistiche

Il quarto tema emerso rifletteva le difficoltà logistiche incontrate dalle persone partecipanti durante la teleterapia. Citavano spesso le preoccupazioni legate alla connessione internet e alla larghezza di banda necessaria per la teleterapia. Per esempio, una persona ha detto: «Il processo richiedeva più tempo perché dovevo assicurarmi che funzionassero sia i dispositivi sia il wi-fi». Un’altra ha fatto eco: «A volte è difficile comunicare con chi conduce la terapia quando c’è ritardo o ci sono problemi di connessione…». Le persone partecipanti raccomandavano quindi a chi fa terapia di avere una connessione internet stabile quando conduce la teleterapia.

Una partecipante ha parlato della responsabilità aggiuntiva legata agli aspetti pratici della teleterapia: «Sono la madre e tocca a me ricordare a tutta la famiglia quando collegarsi. Non dovevo farlo così spesso quando andavamo in macchina agli appuntamenti». Un’altra persona avvertiva chi fa terapia che le sedute «non dovrebbero essere così lunghe o pesanti». C’era dunque, in generale, l’impressione che le difficoltà logistiche della teleterapia comportassero anche l’attenzione al tempo della clientela e ai compiti aggiuntivi che implica fare teleterapia centrata sulla relazione.

Le persone partecipanti hanno espresso anche preoccupazione per l’impossibilità di collegare più di un dispositivo nella teleterapia relazionale; una di loro ha dato questo consiglio: «Sarebbe meglio se ci fossero più (modi per collegarsi); è difficile stare in camera tutte e due le persone durante la terapia di coppia». Un’altra persona aggiungeva: «Cercare di stare sempre nell’inquadratura insieme e, allo stesso tempo, tenere lo schermo abbastanza vicino da vedere chi conduce la terapia».

Adattamento terapeutico

L’ultimo tema emerso nel corso dell’analisi era incentrato sull’adattamento di chi fa terapia alla teleterapia. Le persone partecipanti dicevano spesso che l’efficacia della teleterapia dipendeva dalla capacità di chi conduce la terapia di riconoscere le particolarità dell’ambiente in cui si svolgeva la teleterapia e di adattarvisi. Per esempio, una persona partecipante invitava chi fa terapia a riconoscere le particolarità dello spazio online e i suoi confini:

L’altro riscontro che darei è che penso che terapeuta[sic] dovrebbe continuare a monitorare la propria presenza nello spazio. Ho notato che la mia terapeuta racconta più cose personali rispetto a quando eravamo nel suo studio. E l’ho sentita dire anche «Vorrei poterti abbracciare adesso» un paio di volte. Non penso che siano cose problematiche in sé, penso solo che sia importante riflettere su come ci presentiamo in spazi diversi e su come questo possa influire su chi è in terapia.

Anche se molte persone partecipanti hanno detto che chi le seguiva stava gestendo bene il passaggio alla teleterapia, volevano che chi fa terapia sapesse che online potevano coinvolgersi in modo diverso. Per esempio, una persona ha affermato: «(Ho) scoperto che non riesco a parlare con la stessa libertà attraverso il computer… Ho la sensazione di trattenermi un po’ più che in presenza». Un’altra ha condiviso questo sentimento, spiegando che «quando le persone sono nel proprio spazio, tendono a sentire e a parlare in modo diverso rispetto a quando sono in quello di qualcun altro».

Alcune persone partecipanti hanno espresso frustrazione per la mancanza di adattamento alle particolarità dell’ambiente e hanno suggerito di introdurre attività per costruire la connessione là dove la distanza fisica poteva averla fatta perdere. Per esempio, una persona ha suggerito «un esercizio di respirazione o qualcosa di simile che possa aiutare la connessione tra terapeuta e cliente». Un’altra ha suggerito che in terapia si potrebbero «usare tecniche per rompere la fredda barriera della distanza».

C’era in generale l’impressione che l’adattamento terapeutico significasse anche prestare attenzione allo spazio di chi conduce la terapia e usare strumenti per mantenere la continuità della cura. Una persona ha detto che apprezzerebbe se la terapia potesse «fornire materiali che possiamo stampare dalla nostra parte e che ha anche Lei, per sentirci più in connessione»; altre sostenevano che fosse importante «mantenere il contatto visivo con la telecamera, avere una telecamera ben illuminata e stabile». In generale, le persone partecipanti volevano condividere i modi particolari in cui possono vivere la teleterapia, diversi dalla terapia in presenza; volevano che chi fa terapia riconoscesse le particolarità dello spazio, mostrasse creatività e sviluppasse strategie e attività che tenessero conto di quelle particolarità e colmassero eventuali lacune nella continuità della cura, nella sintonia e nella sicurezza.

DISCUSSIONE

Il presente studio ha esplorato le esperienze di persone che ricevevano teleterapia con il partner o con un familiare durante la pandemia di COVID-19. Dai dati sono emersi cinque temi: «arrangiarsi», spazio terapeutico sicuro, comodità, difficoltà logistiche e adattamento terapeutico.

«Arrangiarsi»

L’espressione idiomatica inglese «making do» («arrangiarsi») fu ampiamente usata durante la Seconda guerra mondiale e indica in generale l’uso di ciò che si ha a disposizione per andare avanti in circostanze impreviste. Il Ministero dell’Informazione britannico pubblicò l’opuscolo «Make Do and Mend», pensato per fornire alla popolazione consigli utili su come essere parsimoniosa e creativa con mezzi limitati nei duri tempi del razionamento bellico (Magruder-Newman et al., 2018).

Non è ancora chiaro se la pandemia di COVID-19 produrrà un’espressione simile, capace di riassumere le esperienze di chi affronta una crisi nazionale con mezzi limitati; è stato tuttavia osservato che coppie e famiglie resistono e riorganizzano le priorità durante la pandemia per concentrarsi sulle relazioni interpersonali (Greenfield, 2020; Perel, 2020). Questi fattori legati al cliente ed extraterapeutici andrebbero considerati in rapporto agli esiti positivi della terapia (Blow & Sprenkle, 2001). Coppie e famiglie hanno dovuto adattarsi e, come ha detto una persona partecipante a proposito dell’adattamento alla teleterapia: «Ci vorrà un po’ per abituarsi, ma ne vale la pena».

Spazio terapeutico sicuro e comodità

Tra i vantaggi della teleterapia relazionale più documentati in letteratura figurano la riduzione dello stigma, la fattibilità e un maggiore accesso per le coppie e le famiglie che possono trarre beneficio dai trattamenti relazionali (Kruse et al., 2017; Wrape & McGinn, 2018). In effetti, questi vantaggi corrispondono a molte delle esperienze condivise dalle nostre persone partecipanti nei temi dello spazio terapeutico sicuro e della comodità. In particolare, la comodità e l’agio di fare teleterapia relazionale dal proprio ambiente domestico o «zona di sicurezza» (Kysely et al., 2020), la riduzione dell’ansia da sala d’attesa e il risparmio di tempo sono stati espressi in entrambi i temi del presente studio. Sebbene uno dei principali ostacoli alla formazione in teleterapia discussi nella letteratura MFT riguardi il tempo richiesto e il costo economico per i corsi post-laurea (Cravens Pickens et al., 2019), il paradosso è che proprio questi vantaggi economici e di risparmio di tempo sono spesso citati dalla clientela come favorevoli alla sua partecipazione alla teleterapia relazionale. Dal punto di vista della motivazione della clientela in rapporto ai fattori comuni (Blow & Sprenkle, 2001), l’agentività della clientela e l’accessibilità sono della massima importanza per gli esiti positivi della terapia.

I temi ampliano studi precedenti che avevano sostenuto la telemedicina come alternativa praticabile, efficace e sicura alla terapia in presenza (Wrape & McGinn, 2018). Se le persone partecipanti hanno sottolineato la maggiore sicurezza provata facendo teleterapia relazionale, alcune hanno descritto la difficoltà di parlare con chi le seguiva in terapia attraverso la telemedicina. Senza dubbio, la sicurezza emotiva e fisica — sia nella relazione terapeutica sia nelle relazioni strette — è il fondamento della possibilità di aprirsi e mostrarsi vulnerabili in relazioni sane, come osservano Stanley e Markman (2020) nelle loro raccomandazioni a chi aiuta le coppie a proteggere e preservare la propria relazione durante la pandemia di COVID-19. Mantenere l’attenzione sul coinvolgimento della clientela e creare uno spazio fisico ed emotivo favorevole a una terapia relazionale efficace sono dunque indicazioni importanti per chi fa terapia (Wrape & McGinn, 2018).

Difficoltà logistiche

Le nostre persone partecipanti hanno messo in evidenza e confermato difficoltà logistiche comuni della teleterapia (Kysely et al., 2020; Simpson & Reid, 2014; Wrape & McGinn, 2018): la connessione internet, i problemi di riservatezza e l’adattamento ai vincoli dello spazio fisico nelle modalità virtuali, il che sottolinea ancora una volta l’importanza dei fattori extraterapeutici nel contesto del cambiamento (Blow & Sprenkle, 2001). Benché alcuni studi abbiano mostrato che la teleterapia supera ostacoli particolarmente rilevanti per coppie e famiglie, come l’organizzazione degli orari e la cura dell’infanzia (Kysely et al., 2020; Wrape & McGinn, 2018), le nostre persone partecipanti non sembrano averlo indicato come un vantaggio, il che si può spiegare con il fatto che meno di un quarto (24%) ha dichiarato di avere in casa minori di 12 anni. Va tuttavia sottolineato che le famiglie con minori a carico possono trovarsi ad affrontare una miriade di difficoltà dovute all’impatto del COVID-19 e agli effetti di quarantene e lockdown, soprattutto nelle comunità marginalizzate (per esempio famiglie a basso livello socioeconomico, personale dei servizi essenziali, comunità razzializzate, ecc.).

Inoltre, si chiede a chi pratica la MFT di affrontare fin dall’inizio della terapia gli eventuali problemi tecnologici e di stabilire un piano strategico su quale o quali familiari si occuperanno di garantire che i dispositivi siano carichi (in alcuni casi, più dispositivi), di prepararsi a eventuali perdite di segnale, ecc. (Blumer et al., 2015; Wrape & McGinn, 2018). Per esempio, una delle nostre partecipanti ha parlato della responsabilità aggiuntiva che sentiva, in quanto madre, nel ricordare ai familiari proprio questi compiti, come quando collegarsi, verificare il collegamento virtuale con lo studio, ecc. Chi fa terapia potrebbe quindi prevedere discussioni aperte di problem solving su questa ripartizione, pianificarla in anticipo e persino far ruotare la responsabilità di questi compiti per evitare che lo stress ricada su un unico membro della famiglia, tenendo conto dell’agentività della clientela (Blow & Sprenkle, 2001; Wrape & McGinn, 2018).

Adattamento terapeutico

Questo tema risponde anzitutto alle indicazioni per la ricerca futura formulate da Wrape e McGinn (2018), che sollecitavano la comunità MFT a comprendere meglio come si gestiscono più persone in seduta. I dati hanno rivelato che, per gestire più persone, chi conduce la terapia deve adattarsi alle particolarità delle specifiche modalità terapeutiche della clientela, riconoscere gli ostacoli peculiari legati alla presenza di più persone e mettere in evidenza i potenziali vantaggi della teleterapia. Wrape e McGinn (2018) invitavano inoltre chi fa ricerca in MFT a comprendere il coinvolgimento nella teleterapia familiare. Questo tema ha messo in luce come il coinvolgimento nella teleterapia si fondi sul creare attivamente la sintonia là dove la distanza rischia di farla perdere, e non sul dare semplicemente per scontato che la sintonia si mantenga attraverso modalità di erogazione diverse (O’Reilly et al., 2007).

Se la clientela e chi conduce la terapia riescono a trovare il modo di adattarsi alle particolarità della teleterapia, possono raggiungere livelli di soddisfazione simili a quelli della terapia in presenza, in linea con i risultati di Anderson et al. (2017), secondo cui i problemi emersi nel trattamento dell’AN possono essere gestiti in teleterapia in modo identico al trattamento familiare in presenza, e con quelli di Kysely et al. (2020), secondo cui i cambiamenti nelle aspettative consentono un processo terapeutico più immersivo. Quando si tiene conto delle particolarità della teleterapia, questa può anche fungere da complemento a lungo termine della terapia tradizionale in presenza, e non da sostituto, come già rilevato nel campione di famiglie che usavano la teleterapia per l’IP studiato da Yang et al. (2020).

IMPLICAZIONI CLINICHE

Alla luce dei risultati di questo studio, emergono diverse implicazioni cliniche importanti per la teleterapia relazionale. Sul piano pratico, le persone partecipanti hanno espresso il desiderio di avere più struttura e regolarità nelle sedute e hanno sottolineato quanto conti che chi conduce la terapia le aiuti a sentirsi più a proprio agio con le piattaforme di teleterapia.

Considerati i temi dello studio — spazio terapeutico sicuro, comodità e adattamento terapeutico —, andrebbero valorizzati fattori comuni come i fattori legati al cliente e quelli extraterapeutici (Blow & Sprenkle, 2001; Sprenkle et al., 1999). In particolare, infondere speranza nelle persone che «si arrangiano» è in linea con gli aspetti specifici delle teorie MFT che producono il cambiamento (Davis et al., 2012). Dal punto di vista dell’intervento, l’uso di tecniche di matrice postmoderna, come la terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT), la terapia narrativa (NT) e i sistemi linguistici collaborativi (CLS), può essere utile per favorire esiti terapeutici positivi quali i fattori relazionali, i fattori legati al cliente ed extraterapeutici, e la speranza e l’aspettativa (Bliss, 2005; Reiter, 2010). Questi modelli si fondano sul presupposto teorico che il futuro sia al tempo stesso costruito e negoziabile, il che è particolarmente prezioso in tempi di incertezza (Malinen, 2004). Gli interventi volti a individuare risorse, eccezioni e successi passati nel fronteggiare le difficoltà possono aiutare la clientela a sentirsi più sicura nell’uso della teleterapia e a percepire una struttura nelle sedute relazionali in telemedicina.

In generale, la terapia postmoderna presuppone che nella vita e nelle relazioni della clientela esistano eccezioni ai problemi e narrazioni e soluzioni affermative ancora da scoprire, che possono essere valorizzate. Per aiutare la clientela ad adattarsi alla teleterapia, si possono cercare eccezioni o narrazioni affermative nel passato di coppie e famiglie, in momenti in cui hanno imparato nuove tecnologie o si sono adattate a circostanze nuove difficili da accettare. Inoltre, si possono esplorare le strategie di coping che coppie e famiglie hanno usato in passato per adattarsi ai cambiamenti della vita. È anche possibile valutare le aspettative della clientela riguardo alla teleterapia adattando la domanda del miracolo (De Shazer & Molnar, 1984) e invitando a immaginare sedute di teleterapia ideali, o a considerare gli indicatori che segnalerebbero una teleterapia ideale con il partner o con un familiare. Tali domande potrebbero essere: «Che cosa noterà di diverso nelle nostre interazioni che la aiuti a sentirsi più in connessione?»; «Che cosa dovrebbe succedere perché la teleterapia funzioni?»; «Che cosa dovrebbe succedere perché Lei senta che mi adatto alle particolarità del nostro ambiente?» e «Quali Sue risorse potrebbero emergere in questa modalità di comunicazione che altrimenti non emergerebbero in presenza?».

Chi conduce la terapia può monitorare costantemente il coinvolgimento della clientela e la sua ricezione della teleterapia con domande di scala (Berg & de Shazer, 1993), per creare misure concrete e mettere in evidenza il cambiamento, oppure con le Session Rating Scales (Duncan et al., 2003), includendo l’agio nell’ambiente virtuale. Questi strumenti possono servire anche ad aiutare la clientela a valutare il proprio grado di comfort con la teleterapia, la sintonia virtuale, i confini nell’ambiente a distanza, quanto chi conduce la terapia si adatti alle particolarità, la disposizione fisica dello spazio da cui ci si collega in videoconferenza e come miglioreranno le relazioni interpersonali quando la teleterapia relazionale funziona.

LIMITI E RICERCA FUTURA

Sebbene si sia cercato di reclutare un campione eterogeneo e di creare materiali di reclutamento inclusivi, ci sono diversi limiti da considerare. Innanzitutto, i dati provengono da un campione prevalentemente bianco (72%), femminile (60%) ed eterosessuale (88%). È quindi possibile che i dati di un campione più eterogeneo mostrino temi divergenti o diversi. Chi in futuro vorrà replicare questo studio dovrebbe puntare a un campione più eterogeneo, con maggiore diversità di genere, origine etnica e orientamento sessuale. La ricerca futura dovrebbe inoltre considerare come il livello socioeconomico, e quindi l’accesso alla tecnologia e a una buona connessione internet, influisca sulle esperienze di teleterapia relazionale.

Le persone partecipanti si sono inoltre autoselezionate, ed è possibile che avessero opinioni nette (positive o negative) sugli ostacoli, le difficoltà o i vantaggi specifici della teleterapia relazionale. È anche possibile che il linguaggio usato nei testi di reclutamento abbia limitato la partecipazione. Per esempio, alcune persone potenzialmente interessate potevano avere meno familiarità con il termine «telemedicina» nel contesto della psicoterapia. Inoltre, non è stato chiesto esplicitamente alle persone partecipanti di descrivere quali misure o strategie avesse adottato chi le seguiva in terapia per facilitare il passaggio dalla terapia in presenza alla teleterapia. La ricerca futura dovrebbe tenere conto di queste importanti lacune e domande.

Infine, è importante approfondire ulteriormente i dati diadici e sistemici ed esplorare le esperienze all’interno delle coppie e delle famiglie che fanno teleterapia centrata sulla relazione. Benché sia stato chiesto alle persone partecipanti se il partner o il familiare fosse disponibile a compilare il questionario, una sola coppia ha fornito i dati di entrambi i membri; i dati di queste persone non sono stati quindi analizzati in modo diadico. Una ricerca futura con dati diadici chiarirebbe in che modo le molteplici prospettive sul processo relazionale incidano sulla soddisfazione dei membri della coppia e della famiglia rispetto alla teleterapia, oltre a fattori come la permanenza in terapia, gli esiti di efficacia e altre variabili dipendenti.

CONCLUSIONE

I risultati di questo studio offrono indicazioni importanti sulle esperienze delle persone in teleterapia relazionale. Chi ha fatto teleterapia relazionale ha riferito che il senso di «arrangiarsi» con la teleterapia era una componente importante della riuscita del trattamento, che gli spazi terapeutici sicuri erano essenziali, che la teleterapia offriva sorprendenti elementi di comodità e che, tuttavia, c’erano difficoltà logistiche a cui chi fa terapia deve prestare attenzione. Infine, le persone partecipanti hanno sottolineato che la capacità di chi conduce la terapia di adattarsi alle particolarità di questo nuovo ambiente virtuale era della massima importanza. Nel complesso, le esperienze di questo studio si riflettevano in una frase di una persona partecipante: «È splendido, una volta che ci prendi la mano». La teleterapia relazionale, pur essendo a volte impegnativa, può offrire vantaggi sorprendenti. Spetta alla comunità MFT esplorare i vantaggi e le difficoltà specifici della teleterapia e avviare con la clientela un dialogo sull’ambiente particolare in cui ora si trova. Non sappiamo ancora come la pandemia di COVID-19 inciderà sulle nostre vite a lungo termine; tuttavia, data l’urgenza di offrire servizi di salute mentale a coppie e famiglie, la comunità MFT deve stabilire buone pratiche e linee guida chiare per garantire che i bisogni della clientela siano soddisfatti.