Introduzione

L’adolescenza è un periodo formativo dello sviluppo che segna il picco di esordio dei disturbi mentali [1]. La crescente prevalenza dei disturbi mentali a livello mondiale [2,3] ha reso queste condizioni la principale causa di disabilità in età giovanile [4], e la metà di tutti i disturbi mentali compare prima dei 18 anni [5]. Determinanti sociali della salute mentale come la povertà, lo svantaggio sociale, l’esposizione alla violenza comunitaria o familiare e i conflitti armati sono tutti fortemente correlati a questa elevata prevalenza [6]. Nei contesti colpiti da conflitti e nei contesti umanitari, 1 persona su 5 soddisfa i criteri di un disturbo mentale [7]. Nei contesti umanitari segnati da crisi prolungate e stratificate, circa due terzi di adolescenti presentano un probabile disturbo [8,9], a dimostrazione dell’impatto di un’esposizione cronica a uno stress collettivo.

La teoria dei sistemi sostiene da tempo l’inclusione dell’esperienza socio-ecologica e collettiva nella nostra comprensione della salute mentale, in particolare per le popolazioni che vivono oppressione, ingiustizia e iniquità. La psicologia della liberazione [10] teorizza che trattare i disturbi mentali come afflizioni individuali, scollegate dall’oppressione sociale, perpetui questo danno. Propone invece un riconoscimento attivo e lo sviluppo di una «coscienza critica» per affrontare le cause profonde del disagio psichico e promuovere il cambiamento sociale. Da allora queste teorie hanno trovato un forte sostegno nella ricerca: i determinanti sociali risultano chiaramente e costantemente legati alla salute mentale, e le persone più oppresse e socioeconomicamente svantaggiate ricevono in misura sproporzionata diagnosi di disturbi mentali e subiscono ricoveri involontari [11,12]. I determinanti sociali comprendono ciascun livello sistemico del modello socio-ecologico [2,13]: l’ambiente familiare e sociale immediato (microsistema), la comunità e il quartiere (esosistema) e il contesto socioeconomico e culturale (macrosistema), oltre ai circuiti di retroazione interconnessi che li collegano.

Nel microsistema, lo stress familiare, una comunicazione carente e i conflitti in famiglia sono fortemente associati a una peggiore salute mentale in adolescenza [9,14], così come gli stili di attaccamento insicuri, una cattiva salute mentale dei genitori e stili genitoriali punitivi [15,16]. Nell’esosistema, i determinanti comunitari della salute mentale in adolescenza includono lo svantaggio del quartiere e una scarsa coesione comunitaria [17]. Nei contesti di guerra, le esperienze collettive sono state associate a un’elevata ansia individuale [18], a dimostrazione del legame tra collettivo e individuale. A livello di macrosistema, insicurezza socioeconomica, disoccupazione, povertà e insicurezza alimentare sono state tutte associate a una peggiore salute mentale sia dei genitori sia di adolescenti [19–21], così come norme di genere dannose, lavoro minorile, matrimonio precoce [22–24], razzismo e discriminazione [25] e uno scarso accesso alle cure sanitarie e all’istruzione [26–29].

Nonostante prove così chiare e costanti sul ruolo dei determinanti sociali nello spiegare gli alti livelli di disagio di adolescenti a rischio che vivono in contesti umanitari, il sistema socio-ecologico è raramente posto al centro della salute mentale e del supporto psicosociale (MHPSS), e spesso si esplora poco come i fattori di stress ai diversi livelli dell’ecologia sociale si sommino e interagiscano tra loro. Di conseguenza, pochissimi interventi MHPSS si concentrano sui sistemi che circondano chi è minorenne, considerano le interconnessioni reciproche tra adolescente, famiglia, comunità e società o tengono conto degli impatti successivi e bidirezionali sul disagio adolescenziale. Una rassegna degli interventi sistemici nei paesi a basso e medio reddito [30,31] ha rilevato che pochi interventi erano rivolti ai contesti umanitari, in particolare nella regione del Medio Oriente e Nord Africa (MENA), e alla popolazione adolescente, evidenziando una lacuna critica nella letteratura.

Riconoscendo la necessità critica di indagare i determinanti sociali della salute mentale nei contesti umanitari della regione MENA, abbiamo condotto un’indagine qualitativa con adolescenti e famiglie che vivono nelle avversità in un paese colpito dalla crisi, il Libano. Sulla scorta della teoria ecologica dei sistemi di Bronfenbrenner [13] e della teoria dei sistemi familiari, abbiamo cercato di esplorare i fattori di stress e i fattori di rischio e di protezione a ogni livello dell’ecologia sociale di adolescenti, nonché le interazioni tra di essi. Lo studio fa parte di una ricerca più ampia volta a sviluppare e sperimentare un intervento sistemico familiare di supporto psicosociale per i contesti umanitari della regione MENA. Le domande di ricerca erano: a) quali sono le influenze individuali, familiari, comunitarie e sistemiche sulla salute mentale di adolescenti e caregiver? e b) in che modo adolescenti e caregiver fanno fronte alle difficoltà?

Metodi

Disegno

È stato adottato un disegno qualitativo per esplorare la salute mentale di adolescenti e caregiver con un approccio sistemico rivolto all’intera famiglia, con interviste strutturate secondo i diversi livelli sistemici del modello socio-ecologico [13]. Con l’approvazione dell’Institutional Review Board dell’American University of Beirut, sono state condotte interviste esplorative con l’intero nucleo familiare e interviste separate con ogni adolescente e ogni componente della famiglia con funzioni di cura nel nucleo, oltre a interviste di follow-up man mano che i temi emergevano dai dati.

Contesto

Il Libano, paese a reddito medio-basso colpito da un devastante collasso finanziario e da una crisi dei rifugiati di lunga durata, è uno dei paesi che accolgono più persone rifugiate, ma soffre anche di una delle peggiori crisi economiche al mondo. La crisi ha spinto la maggioranza della popolazione nella povertà e ha aggravato ulteriormente la situazione della popolazione rifugiata: oltre il 90% delle persone rifugiate siriane ha bisogno di assistenza umanitaria per soddisfare i bisogni di base [32]. La popolazione residente in Libano ha inoltre subito le esplosioni del porto di Beirut del 4 agosto 2020, che hanno costretto centinaia di migliaia di persone a lasciare le proprie case. I timori per l’impatto a lungo termine di crisi multiple e prolungate sulla salute mentale sono fondati e hanno portato a un appello all’azione per prevenire l’«epidemia silenziosa» del Libano [33]. Ciò è tanto più urgente dopo oltre due anni di guerra dall’ottobre 2023, che ha ucciso o ferito 15,000 persone e ne ha sfollate più di un milione [34].

Campione

Le persone partecipanti sono state reclutate con una strategia di campionamento a massima variazione, puntando a un numero uguale di adolescenti di sesso maschile e femminile, di età inferiore (12–14) e superiore (15–17), e di diverse nazionalità (libanese, siriana, palestinese). Questa fascia d’età è stata scelta in base a una lacuna di interventi individuata per questa età, dato che lo studio formativo doveva orientare lo sviluppo di un intervento. In totale, il campione era composto da 26 famiglie residenti nell’area urbana di Beddawi, nel Libano settentrionale (adolescenti n = 45, caregiver n = 42), e da cinque figure professionali (case management per la tutela dell’infanzia n = 3, facilitazione MHPSS n = 2) con esperienza di lavoro con adolescenti in Libano.

I criteri di ammissibilità per le famiglie erano: a) avere un o una adolescente tra i 12 e i 17 anni, b) almeno un o una caregiver di età pari o superiore a 18 anni, e c) l’assenso di adolescenti e il consenso di caregiver. I criteri di esclusione erano: a) segni di compromissione cognitiva significativa dovuti a un disturbo psichiatrico grave o ad altra condizione che impedisse a adolescenti di partecipare in modo significativo all’intervista, oppure b) il mancato assenso di adolescenti o il mancato consenso di caregiver. I criteri di inclusione per le figure professionali comprendevano a) almeno due anni di esperienza MHPSS con l’infanzia, adolescenti e caregiver in Libano, e b) il consenso scritto.

Procedura

Il personale di OMITTED, un’organizzazione non governativa internazionale specializzata in MHPSS e tutela dell’infanzia, ha contattato le famiglie potenzialmente interessate. Operatrici e operatori di prossimità, indipendenti dallo studio, hanno contattato le famiglie per telefono o di persona, attraverso il servizio di case management di OMITTED o il Centro OMITTED. Gli incontri con le famiglie interessate e ammissibili si sono svolti presso il Centro OMITTED di Beddawi, vicino alle loro abitazioni. Quando non era possibile svolgere le interviste di persona, queste sono state condotte per telefono (n = 11 famiglie). A ogni famiglia è stato corrisposto un compenso di 10,000 LBP (pari ufficialmente a 6.6 USD ma con un valore reale di mercato di 1.9 USD a causa del collasso economico al momento delle interviste) per coprire le spese di trasporto o di telefonata. L’entità del compenso è stata stabilita in base all’esigenza di compensare il tempo e le spese di viaggio delle persone partecipanti senza indurle a partecipare, il che ha rappresentato una sfida importante dato il collasso economico e la povertà diffusa.

È stato ottenuto il consenso scritto di caregiver e l’assenso di adolescenti. Le interviste sono poi state condotte con un approccio rivolto all’intera famiglia. Al termine di ogni intervista familiare, ogni componente della famiglia è stato oggetto di un’intervista individuale. Lo scopo era contrastare eventuali dinamiche familiari o di gruppo che potessero rendere difficile esprimere liberamente tutti i punti di vista, ad esempio per adolescenti davanti ai genitori. Tre famiglie non sono state raggiungibili per il follow-up. Tutte le interviste si sono svolte tra il 13 luglio 2020 e il 27 novembre 2020. È importante notare che l’esplosione del porto di Beirut è avvenuta il 4 agosto 2020, durante la raccolta dei dati. Com’è comprensibile, dopo l’esplosione sono state rilevate maggiori difficoltà di salute mentale [35], in particolare tra chi ne è stato colpito direttamente [8]. Le conseguenze dell’esplosione hanno toccato sia le persone partecipanti sia il gruppo di ricerca.

Le interviste semi-strutturate duravano tra 90 e 120 minuti ed erano condotte in arabo da assistenti di ricerca di livello post-laurea, con una formazione all’intervista qualitativa specifica del progetto – con giochi di ruolo e feedback – dalle co-responsabili scientifiche (PI) TB e FB. Sebbene inizialmente avessimo deciso di reclutare e intervistare 15 famiglie, la successiva raccolta dei dati ha fatto emergere nuove informazioni. Durante un primo workshop di validazione con il nostro Comitato consultivo comunitario (CAB), è stato fatto notare che non avevamo esplorato il lavoro delle ragazze, in gran parte non retribuito e svolto in casa. Abbiamo quindi incontrato altre famiglie per colmare questa lacuna.

La traccia di intervista era strutturata attorno al modello socio-ecologico [13] e comprendeva domande su punti di forza e difficoltà a ogni livello sistemico: il contesto socio-politico del macrosistema, il livello comunitario dell’esosistema, il livello familiare del microsistema, i livelli individuali di adolescenti e genitori, e le interazioni tra sistemi. L’approccio sistemico rivolto all’intera famiglia ha permesso anche un’osservazione esperienziale delle dinamiche familiari. Le domande sono state mantenute aperte e ampie per consentire l’esplorazione. Per rafforzare la validità dei risultati sono stati effettuati un member checking tramite interviste di follow-up, una consultazione comunitaria e una doppia codifica, nonché una triangolazione grazie all’inclusione di adolescenti, caregiver e figure professionali dei servizi.

Tutte le interviste sono state audioregistrate previo consenso e anonimizzate. Sono state trascritte e tradotte in inglese dal gruppo di assistenti di ricerca, dalla coordinatrice dello studio e da volontariato studentesco. La coordinatrice dello studio, ZS, ha controllato la qualità delle trascrizioni e delle traduzioni prima dell’analisi. Il gruppo di assistenti di ricerca ha inoltre tenuto note di campo dettagliate durante le interviste e diari di riflessione.

Dichiarazione etica

Il presente studio è stato approvato dall’Institutional Review Board dell’American University of Beirut ed è conforme agli standard etici definiti nel Rapporto Belmont. Come già indicato, l’approvazione etica è stata ottenuta da OMITTED. Inoltre, è stato ottenuto l’assenso informato scritto di adolescenti e il consenso informato scritto di chi ne esercita la tutela legale.

Inclusività nella ricerca globale.

Ulteriori informazioni sulle considerazioni etiche, culturali e scientifiche specifiche dell’inclusività nella ricerca globale sono riportate nelle informazioni supplementari (S1 Checklist).

Dichiarazione di posizionamento.

Il nucleo del gruppo di ricerca aveva sede in Libano; le interviste sono state condotte da assistenti di ricerca, tra cui una donna libanese (SF) e un uomo siriano (AM), sotto la supervisione di due psicologhe cliniche residenti in Libano, una britannica e francese (TB) e una australiana (FB). Pur avendo un’ampia esperienza e conoscenza del contesto locale, provenivamo anche da ambienti molto più privilegiati rispetto alla popolazione partecipante, in particolare in termini di sicurezza economica e di opportunità di istruzione. Abbiamo quindi tenuto diari riflessivi e momenti di debriefing tra un’intervista e l’altra per interrogare e mettere in discussione presupposti poco utili o le difficoltà nel restituire fedelmente le esperienze delle persone partecipanti.

Analisi

L’analisi dei dati è stata condotta mediante analisi tematica riflessiva induttiva e deduttiva [36] con codifica assiale. Se ne sono occupati SF e AM, che avevano anche condotto le interviste. Nella prima fase dell’analisi tematica, SF e AM hanno riletto le trascrizioni per familiarizzare di nuovo con il contenuto. In secondo luogo, le trascrizioni sono state caricate in MaxQDA (versione 2020) e SF ha effettuato una codifica aperta per individuare schemi di segmenti di dati percepiti come pertinenti rispetto alle domande di ricerca. Sono stati codificati segmenti di dati sotto forma di citazioni dirette. Per garantire validità e affidabilità, il primo 35% delle trascrizioni è stato codificato in modo indipendente da AM; le discrepanze sono state discusse fino al raggiungimento di un consenso. Per assicurare la migliore aderenza ai dati, i codici sono stati accorpati o raggruppati. Nella terza fase, il gruppo (SF, AM, TB e FB) ha costruito e definito categorie ricorrenti e vi ha poi attribuito i codici pertinenti. Nella quarta fase, è stata effettuata una codifica assiale per esplorare le relazioni all’interno delle categorie e tra di esse. Organizzate secondo i livelli sistemici socio-ecologici [13], le categorie sono state inizialmente raggruppate in 14 temi e 76 sottotemi. Dopo una revisione, sono state affinate e accorpate in sei temi e 25 sottotemi che descrivevano gli schemi più rilevanti nei dati. Nella quinta fase, per esaminare la validità dei dati, i CAB locali hanno esaminato una sintesi dei risultati, proposto interpretazioni alternative e discusso le possibili implicazioni della componente centrale di ciascun tema. I temi sono stati successivamente modificati in base a questi riscontri.

Nella sesta fase, TB ha raccolto riflessioni e memo analitici, compresi diari riflessivi, note di campo e verbali delle riunioni, che sono stati poi raggruppati e organizzati per orientare l’interpretazione dei dati delle interviste. Ciò è in linea con l’approccio [37] a un’indagine qualitativa induttiva, riflessiva e rigorosa. Nella fase finale, i risultati sono stati riportati secondo le linee guida dei Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies (COREQ) [38].

Tutti i dati, il codice di analisi e i materiali di ricerca sono disponibili su richiesta scritta al contatto di corrispondenza. Il disegno dello studio e le sue analisi non sono stati preregistrati.

Risultati

Persone partecipanti

Hanno partecipato alle interviste in totale 46 adolescenti e 42 caregiver di 26 famiglie. Come mostra la tabella 1, le madri erano presenti in quasi tutte le interviste (96%), mentre i padri erano presenti in 17 interviste su 26 (65%). Il quarantotto per cento di adolescenti era di sesso femminile, con età comprese tra 12 e 17 anni e un’età media di 13.8 anni (SD = 1.65). Delle 26 famiglie, 16 (62%) erano siriane e 10 (38%) libanesi. Non è stato possibile reclutare famiglie palestinesi. Tutte le famiglie risiedevano a Beddawi, Tripoli, e otto di esse all’interno del campo profughi di Beddawi. Diciotto famiglie sono state reclutate tramite il case management e otto attraverso attività di prossimità. Oltre alle interviste familiari, tre case manager hanno partecipato a interviste presso l’ufficio di OMITTED a Mina, Tripoli, e due responsabili MHPSS hanno partecipato a interviste telefoniche.

Temi

Sono stati individuati sei temi generali con 25 sottotemi su quattro livelli sistemici annidati e interconnessi, con fattori di influenza trasversali legati al genere e alla nazionalità. I temi riflettono i fattori di stress e i meccanismi di coping a ciascun livello sistemico che incidono sulla salute mentale e sul funzionamento di adolescenti, descritti al livello sistemico individuale. Il modello socio-ecologico parte dal macrosistema, il livello più esterno, che comprende le ampie influenze sistemiche sulla salute mentale e sul benessere in adolescenza, tra cui l’accesso a diritti, servizi e opportunità di base, e la povertà. Procedendo verso l’interno, l’esosistema comprende le relazioni interazionali indirette, ad esempio con il quartiere e la comunità, che plasmano l’ambiente di chi è adolescente. Il microsistema comprende i contesti immediati, come la relazione di adolescenti con i componenti della famiglia. È importante sottolineare che esistono interazioni bidirezionali a tutti i livelli, incentrate sulla persona adolescente, collocata al nucleo. All’interno di questo nucleo sono stati esplorati la salute mentale e il disagio in adolescenza, nonché il coping e l’adattamento. I temi di ciascun livello sistemico annidato sono illustrati visivamente nella figura 1, elencati in modo completo nella tabella 2 e descritti di seguito.

Il modello socio-ecologico parte dal livello più esterno, (A) il macrosistema, e procede verso l’interno attraverso il livello (B) dell’esosistema e il livello (C) del microsistema, che comprendono rispettivamente l’ambiente comunitario e quello familiare. Le interazioni bidirezionali tra i quattro livelli sistemici annidati convergono su (D) l’adolescente, al centro dei cerchi concentrici.

Macrosistema

Il livello del macrosistema comprende le ampie forze sistemiche, sociali e culturali, nonché i servizi essenziali e le condizioni economiche che costituiscono lo strato più esterno che influisce sulla salute mentale in adolescenza nel quadro ecologico di Bronfenbrenner. Queste strutture generali definiscono lo sfondo contestuale delle influenze più prossime, con effetti bidirezionali che plasmano le esperienze e il benessere di adolescenti.

Accesso a diritti, servizi e opportunità di base.

A livello di macrosistema, adolescenti e genitori incontravano grandi ostacoli nell’accesso a servizi, diritti e opportunità di base. In primo luogo, diversi ostacoli impedivano l’accesso di adolescenti all’istruzione, primo fra tutti la povertà, che spostava le priorità e l’attenzione dei genitori verso la soddisfazione dei bisogni di base e la sopravvivenza della prole. Spesso i genitori non potevano permettersi le tasse scolastiche né un trasporto sicuro e, in molti casi, adolescenti dovevano abbandonare la scuola per svolgere un lavoro retribuito o occuparsi in casa della cura di minori. A livello sociale, i genitori temevano per la sicurezza nel mandare adolescenti a scuola, soprattutto le ragazze, a causa della diffusione delle molestie davanti ai cancelli delle scuole. Una madre ha raccontato: «[mia figlia] ha smesso di andare a scuola perché non c’erano autobus, così abbiamo cominciato a temere per lei… Gli uomini la molestavano sessualmente molto davanti alla porta della scuola, cercavano di rapirla.» A livello istituzionale, le scuole hanno introdotto un sistema a doppio turno per far fronte al sovraffollamento, con lezioni serali riservate agli alunni e alle alunne di nazionalità siriana. Questo sistema ha ridotto il numero di ore trascorse a scuola dall’infanzia siriana e ha reso sempre più difficile la frequenza, per i crescenti timori legati alla sicurezza di sera. Eppure, anche la popolazione studentesca siriana che superava questi ostacoli e otteneva l’accesso all’istruzione incontrava ulteriori difficoltà, con un cambiamento drastico della lingua o del dialetto d’insegnamento e differenze nei programmi. Inoltre, l’arrivo della pandemia di COVID-19 ha portato nuovi ostacoli per alcune famiglie, prive dei dispositivi e della connessione internet necessari per seguire le lezioni a distanza. Questi ostacoli cumulativi hanno compromesso in modo significativo l’accesso di adolescenti all’istruzione.

Per quanto riguarda l’accesso alle cure, le famiglie vivevano problemi di salute importanti e sottolineavano di non potersi permettere cure mediche essenziali, compresa la medicina preventiva. Una madre ha raccontato: «Se lui (il figlio) si ammala, non posso curarlo… non ha fatto i vaccini e non me lo posso permettere (la voce le si spezza in lacrime).» Le persone partecipanti hanno riferito che, dove le cure erano disponibili, erano generalmente di bassa qualità, e che poche cliniche offrivano cure gratuite o accessibili.

La paralizzante crisi economica e politica del Libano, con la lira libanese che ha perso oltre il 98% del suo valore a causa della mancanza di un governo funzionante e della corruzione diffusa, ha posto le famiglie di fronte a difficoltà schiaccianti e ha ostacolato la loro capacità di soddisfare i bisogni di base. La carenza di servizi forniti dallo Stato, tra cui acqua ed elettricità, privava le famiglie di condizioni di vita minime. A ciò si aggiungevano politiche e pratiche sistemiche discriminatorie che perpetuavano questo circolo per la popolazione rifugiata siriana, ostacolandone la libertà di movimento, le opportunità di lavoro e di istruzione e l’accesso ai servizi di base. Un padre siriano ha osservato: «Magari cammino per strada e mi chiedono i documenti… mi trattengono per tre giorni… anche lavorare diventa molto difficile. Uno può andare al lavoro oppure essere fermato a un posto di blocco.» Sebbene il settore della società civile avesse un ruolo fondamentale nel fornire assistenza economica e servizi di salute mentale, e le famiglie mettessero in evidenza il sostegno ricevuto da organizzazioni locali, internazionali, governative e non governative, c’era consenso sul fatto che la domanda superasse di gran lunga le risorse disponibili. Una madre siriana ha affermato: «Mi hanno aiutato con un alloggio condiviso. Ho partorito grazie all’aiuto dell’ONU… ma forse ora, con così tanta gente, non hanno il personale e le risorse per farcela.»

Povertà.

Parallelamente, a livello di macrosistema, emergeva l’intersezione tra l’accesso a diritti, servizi e opportunità da un lato, e la povertà e il lavoro minorile dall’altro. La povertà non era solo un ostacolo ai diritti fondamentali delle famiglie all’istruzione e alle cure, ma anche una barriera al diritto a un tenore di vita adeguato. Le famiglie hanno riferito di faticare a garantirsi un sostentamento. Hanno raccontato di vivere in abitazioni in cattive condizioni, sotto la minaccia di sfratto, e di non riuscire a dare abbastanza cibo a figlie e figli. Una madre siriana ha spiegato: «I bambini vogliono cenare e il cibo non bastava. I bambini sono andati a dormire affamati.»

I genitori hanno sottolineato che questo circolo di povertà era perpetuato dalla disoccupazione e dallo sfruttamento della popolazione adulta, che colpivano in particolare i genitori siriani a causa di esperienze di discriminazione e delle restrizioni legali all’impiego di persone siriane. Ciò ha favorito la nascita di un mercato del lavoro informale e non regolamentato.

A causa delle difficoltà economiche e della disoccupazione adulta, molte persone adolescenti erano la principale fonte di reddito della famiglia. Il lavoro minorile assumeva molte forme e si lavorava per lunghe ore con compensi minimi. Un adolescente siriano di 12 anni ha descritto il sentirsi sfruttato al lavoro: «Uscivamo dalle otto alle due. Tornavo dopo aver guadagnato solo 4,000 [LBP, meno di 0.5 USD al momento dell’intervista] e mi sentivo triste. Che cosa mi danno con quelle 4,000?!» Inoltre, adolescenti hanno riferito di subire violenze sia sul lavoro sia nel tragitto di andata e ritorno. Quando non lavoravano fuori casa, adolescenti, in particolare le ragazze, avevano responsabilità di lavoro domestico, come occuparsi di sorelle e fratelli più piccoli e delle faccende di casa.

Esosistema

Il livello dell’esosistema comprende gli ambienti indiretti che circondano la persona e il suo microsistema. I temi di questo livello mettono in luce come le dinamiche comunitarie interagiscano con forze sociali più ampie nell’influire sulle esperienze individuali di salute mentale.

Relazioni e sostegno comunitari.

Uno dei temi principali dell’esosistema riguardava le relazioni e il sostegno nella comunità. Mentre alcune persone della comunità – tra cui familiari della famiglia allargata, amicizie e vicinato – si sostenevano a vicenda nelle difficoltà quotidiane, altre vivevano conflitti reciproci, come ha raccontato una madre siriana a proposito della sua vicina libanese: «Ieri la nostra vicina ha aggredito mio marito e, se lui avesse detto un’altra parola, probabilmente l’avrebbe picchiato o ucciso in mezzo alla strada.» Le famiglie hanno segnalato una mancanza di fiducia e una «depressione collettiva» all’interno della comunità, come ha descritto un padre libanese: «Tutti stanno vivendo questa depressione collettiva e questi problemi che affrontiamo». Oltre alla mancanza di fiducia e ai conflitti con altre persone della comunità, le famiglie subivano abusi da parte di figure di autorità all’interno della comunità. Il personale di facilitazione MHPSS e le famiglie hanno riferito casi di sfruttamento e manipolazione, tra cui lavoro non retribuito e manipolazioni da parte di persone che esercitavano la medicina senza abilitazione. Hanno inoltre spiegato che, in alcuni casi, autorità comunitarie non ufficiali (Shawish) e figure religiose esercitavano il proprio potere e controllo sulla comunità a scopo di lucro, come ha spiegato una case manager: «Nei campi [profughi], lo Shawish [autorità comunitaria non ufficiale] è coinvolto in tutto… dice loro [alle famiglie] che devono lavorare in questo… oppure minaccia di cacciarle.»

Le famiglie hanno descritto le condizioni pericolose dei loro quartieri. Data la scarsità di risorse economiche, si trasferivano in quartieri più economici per pagare affitti relativamente più bassi, il che di solito significava vivere in zone più pericolose. Le figure di accudimento hanno parlato delle influenze negative della strada, tra cui il fumo e il consumo di droghe e alcol. Molte famiglie hanno descritto il vicinato e chi affittava loro casa come violenti e irrispettosi. Una madre siriana ha raccontato: «Continuano a urlare e a dire oscenità. Alle 3 di notte c’è un tizio là che si ubriaca e [prende] droghe. Continua a picchiare sua madre e i bambini di notte hanno paura di lui. La nostra casa è vicina alla sua.»

Oltre alle difficoltà e, per le persone rifugiate siriane, alle precedenti esperienze traumatiche della guerra, le famiglie hanno riferito testimonianze della comunità ed esperienze personali di rapimenti, aggressioni fisiche, molestie e violenze sessuali. Hanno assistito a furti, pestaggi, accoltellamenti e sparatorie. Inoltre, le famiglie siriane hanno descritto di essere oggetto di discriminazione e di dover competere per risorse e spazi di vita limitati. Ricevevano minacce e subivano regolarmente insulti e violenze, come ha raccontato una madre siriana: «Siriani, qui non avete niente, tornate nel vostro paese [citando un’altra persona]… se camminiamo per strada, ci sputano addosso… il cane vale più di noi.»

Per proteggere la prole nei quartieri insicuri, i genitori ne limitavano il tempo trascorso fuori casa. Adottavano misure più severe per garantire la sicurezza delle figlie, assicurandosi che fossero accompagnate ogni volta che uscivano. In molte famiglie, sia donne adulte sia ragazze hanno riferito di non avere il permesso di uscire di casa per socializzare o lavorare, per evitare i pettegolezzi della gente e preservare l’onore della famiglia, come ha spiegato una madre libanese: «A lei [la figlia] piace frequentare molte persone e suo padre non la prenderà bene… parlano di te… La ragazza, se è così, nessuno la sposerà… Quando esce di casa, è rovinata.» In alcuni casi, le famiglie hanno riferito che l’onore familiare veniva protetto combinando un matrimonio, che in molti casi avveniva durante l’adolescenza, causando disagio in particolare nelle ragazze adolescenti.

Microsistema

Il livello del microsistema rappresenta gli ambienti immediati e diretti, comprese le relazioni familiari, in cui adolescenti vivono quotidianamente e ricevono influenze bidirezionali sulla propria salute mentale. Questo strato prossimale può mediare gli effetti dei sistemi esterni, mostrando come le interazioni familiari costituiscano un ammortizzatore essenziale per il benessere in adolescenza.

Funzionamento e relazioni familiari.

All’interno del microsistema è emersa l’interconnessione tra i componenti della famiglia, i loro ruoli, il loro funzionamento e le loro relazioni, legati allo stress e al coping. Da un lato, molte persone partecipanti hanno descritto la famiglia come la principale fonte di forza nei momenti difficili. Si chiedevano aiuto e si confidavano a vicenda. Dall’altro, molti componenti della famiglia hanno raccontato di non ricevere sostegno dai familiari diretti, e molte persone preferivano tenere per sé sentimenti e pensieri, in parte per non gravare sugli altri con le proprie preoccupazioni.

Le madri si facevano carico per lo più del lavoro domestico e della cura della prole, anche quando i padri erano disoccupati. Una persona del personale di facilitazione ha raccontato: «Purtroppo molti uomini ritenevano che la responsabilità di crescere i figli spettasse alle donne… c’era questo scontro nelle coppie; tipo: no, è la madre che cresce i figli, non io.» I padri aspiravano a ricoprire il ruolo tradizionale di chi mantiene la famiglia. L’impossibilità di farlo generava in loro disagio e frustrazione, che esprimevano liberamente. Le madri, invece, descrivevano di sentirsi in dovere di mantenere la calma per il benessere generale della famiglia, nonostante le proprie difficoltà e preoccupazioni. Molte madri assumevano un ruolo protettivo di pacificatrici nella famiglia. Raccontavano di cercare di mantenere calmi e sereni sia i mariti sia figlie e figli, e di proteggere la prole dal padre durante i conflitti. Una madre siriana ha raccontato: «In casa mi vedi come tutto; cerco di calmare quello e di essere comprensiva quando quell’altro si arrabbia… da madre, addolcisco le cose per loro, le faccio sembrare più facili di quanto siano… pressione dappertutto… se parli con mio marito, perde le staffe a qualsiasi parola gli dici.»

I genitori descrivevano l’infanzia della prole come perduta, come ha osservato una madre siriana: «Prima di tutto, è stata negata loro l’infanzia… [mio figlio] esce e lavora… [mia figlia] sembra una vecchia casalinga… da bambini dovrebbero vivere la loro infanzia e dovrebbero imparare.»

I componenti della famiglia adottavano diverse misure e modificavano i consueti ruoli familiari per sostenere la famiglia e alleggerire il carico degli altri. Adolescenti si assumevano responsabilità lavorative perché sentivano la pressione dei genitori. Un adolescente siriano di 12 anni ha raccontato: «Non mi piace lavorare, ma mi piace aiutare i miei genitori così non sono sotto pressione. [Sento] pressione, quando si tratta di soldi sì… c’è pressione in casa; non abbiamo soldi.» I genitori cercavano di proteggere la prole dai problemi economici della famiglia, arrivando a privarsi del cibo o a procurarsi cibo e vestiti in vari modi, come ha raccontato una madre siriana: «Evito di far sapere ai miei figli che non posso permettermi di comprare loro dei vestiti… faccio in modo che non abbiano l’impressione che porto loro vestiti usati presi per strada.»

Adolescente

Al centro del modello ecologico si trova il livello individuale, incentrato sulle esperienze emotive, cognitive e comportamentali di salute mentale e di coping di adolescenti, che rispondono alle influenze dei sistemi circostanti e al tempo stesso le plasmano attivamente. Questo strato più interno, annidato nei tre livelli sistemici esterni, integra tutti i temi precedenti in esperienze personali di disagio e di resilienza.

Salute mentale e disagio.

A livello individuale, l’esperienza dello stress e del disagio emergeva nel contesto dell’ecologia sociale più ampia, a ogni livello sistemico. I fattori di stress a livello familiare e sociale incidevano in diversi modi sui componenti della famiglia a livello individuale. Le madri sentivano una pressione psicologica schiacciante (daghet nafsi in arabo) nell’assumere il ruolo di pacificatrici della famiglia. Secondo le madri, a livello sociale ci si aspettava che i padri mantenessero la famiglia, ma la difficoltà a farlo suscitava in loro vergogna, stress e, alla fine, rabbia. Inoltre, alcuni padri hanno riferito che la lotta per garantirsi un sostentamento li aveva portati a pensare al suicidio, come ha raccontato un padre siriano: «Lo giuro su Dio, una volta… stavo per suicidarmi in mezzo a piazza Tal… per tutta la pressione e l’impotenza in cui vivo. Sono malato, non ho abbastanza per sfamarli [i figli], e che cosa puoi fare?» Adolescenti descrivevano un senso di disperazione e di soffocamento dovuto alle difficoltà economiche continue e cumulative della comunità. Sia i genitori sia adolescenti descrivevano un senso di privazione, che si intensificava quando si confrontavano con parenti o amicizie che sembravano godere di una situazione economica più agiata.

Un’altra illustrazione di come i fattori di stress comunitari incidessero sulle famiglie a livello individuale è emersa quando le persone partecipanti hanno descritto la preoccupazione e la paura legate al vivere in quartieri pericolosi. Per garantire la propria sicurezza e il proprio benessere, si isolavano socialmente e ricevevano un sostegno comunitario minimo. Le donne hanno spiegato che l’ambiente minaccioso le spaventava e le portava a preferire di restare in casa mentre i mariti o i figli maschi sbrigavano le commissioni fuori. La libertà di movimento delle donne era limitata, soprattutto senza un accompagnatore maschile. Una madre siriana ha detto: «Se sono per strada… ci insultano… sento discorsi inappropriati, discorsi sporchi, rivolti a noi mentre camminiamo… i ragazzi mi fanno apprezzamenti pesanti e ho paura per me… Non posso uscire molto. Esco meno e mando i miei figli al posto mio.»

I fattori di stress aggiuntivi che le famiglie siriane dovevano affrontare le facevano sentire indesiderate e impotenti. Una madre siriana ha raccontato: «È sempre come se non sentissimo mai e poi mai di avere un valore o un’importanza in questo paese… anche se qualcuno ci picchia, probabilmente staremo zitti perché qui non abbiamo nessuno che ci sostenga.» La discriminazione provocava anche sentimenti di depressione e paura in adolescenti, come ha descritto una case manager: «Ci sono adolescenti che soffrono di depressione. Lo sguardo della comunità… ha provocato una paura… una tristezza cronica». Le famiglie siriane si sono aperte sul sentirsi senza appartenenza a nessun luogo, senza un posto dove andare, e confrontavano regolarmente le difficoltà attuali con la vita agiata e felice che conducevano nel loro paese prima della guerra. Molte hanno descritto anche sintomi psicologici legati alla guerra vissuti quotidianamente. Dopo essere fuggite dalla guerra e aver cercato rifugio in un altro paese, le famiglie siriane continuavano a sentirsi spaventate, insicure e senza speranza.

Coping e adattamento.

Parallelamente, a livello individuale, è emerso un coping proattivo fondato sulla famiglia, nonostante la situazione devastante in cui si trovavano le famiglie. Per superare le difficoltà o adattarvisi e alleviare la loro situazione, le famiglie hanno descritto diversi meccanismi di coping e misure proattive. Hanno imparato nuove competenze, cercato opportunità di lavoro e messo a frutto le loro molteplici capacità per garantirsi un sostentamento. Inoltre, quando erano oggetto di discriminazione, le famiglie siriane adottavano diverse misure per proteggere la prole ed evitare conflitti con gli altri, arrivando persino a trasferirsi in un altro quartiere.

Per far fronte psicologicamente alle difficoltà, le famiglie riconoscevano che le loro lotte erano condivise da molte altre. Apprezzavano ciò che avevano ed esprimevano gratitudine, soprattutto quando notavano che la loro situazione era migliore di quella di altre famiglie. La religione era un importante meccanismo di coping nei momenti difficili, poiché le famiglie si affidavano alla fede e alla speranza. Tutte le famiglie hanno spiegato che, quando le difficoltà si rivelavano schiaccianti e resistenti al cambiamento, traevano forza da una pazienza attiva fondata sulla fede (saber in arabo).

Nonostante le enormi fonti di stress e di dolore, alcune persone partecipanti sono riuscite a mantenere ottimismo e determinazione, come ha raccontato un adolescente libanese di 17 anni: «Niente è difficile per noi… riusciamo in tutto e lavoriamo con tutto… avrò tipo 10 mestieri che posso fare.» Le famiglie speravano che la nuova generazione potesse studiare in futuro, se la loro situazione economica fosse migliorata. Molte famiglie siriane speravano di avere l’opportunità di partire per un altro paese. Dicevano di sognare di ricostruirsi ancora una volta una vita altrove, nella speranza di un futuro migliore, libero da discriminazione, pericolo e povertà, come ha raccontato un’adolescente siriana di 13 anni: «Mi piacerebbe che partissimo. Sogno anche di partire per mia sorella e per i suoi studi.»

Riflessività del gruppo di ricerca

Dalle note di processo di chi conduceva le interviste sono stati individuati e raccolti sette temi di processo. Tra questi: il disagio di chi intervistava durante le interviste, la confusione delle persone partecipanti quando venivano interrogate sulle dinamiche familiari, gli ostacoli legati a una procedura di consenso lunga e un forte isolamento sociale. I temi comprendevano inoltre le differenze tra chi intervistava e le persone intervistate, l’enfasi eccessiva delle persone partecipanti sulle cattive condizioni di vita nel tentativo di ricevere un compenso, e la consapevolezza, da parte di chi intervistava, dei propri giudizi verso genitori la cui prole lavorava. Descrizioni dettagliate di ciascun tema di processo sono riportate nella tabella S1.

Riscontri del Comitato consultivo comunitario (CAB) sui risultati

I CAB di questo studio, composti da adolescenti a rischio e da caregiver in due località, Beddawi e la Beqaa settentrionale, sono stati coinvolti nella progettazione dello studio e hanno fornito riscontri sui risultati e sulla loro interpretazione. I CAB hanno condiviso pienamente i temi che rispecchiavano la realtà delle condizioni di vita delle famiglie: le condizioni nei campi, le scarse opportunità di lavoro, il peggioramento delle condizioni di vita in piena crisi economica, lo scarso sostegno economico e psicologico, l’accesso diseguale all’istruzione, la distribuzione iniqua delle risorse e lo scarso accesso all’elettricità. Hanno sottolineato l’impatto della crisi economica, definendola «una catastrofe». Hanno descritto di lavorare dalla mattina alla sera, di mandare figlie e figli a lavorare invece che a scuola e di faticare comunque a soddisfare i bisogni di base della famiglia. Hanno inoltre confermato l’impatto psicologico della crisi, citando in particolare la pressione psicologica, lo sfinimento, l’ansia e la desolazione.

Discussione

Lo studio si proponeva di esplorare, con un approccio sistemico [13], i fattori di stress e i fattori di rischio e di protezione di adolescenti e famiglie che affrontano le avversità in Libano. I risultati forniscono prove chiare di punti di forza e di difficoltà per la salute mentale a ogni livello sistemico del modello socio-ecologico di Bronfenbrenner [13], delineando un quadro complesso e multidirezionale dell’ecologia sociale della salute mentale di adolescenti e caregiver. A livello individuale, adolescenti hanno riferito livelli elevati di ansia, depressione, disperazione, stress, rabbia, paura e preoccupazione, oltre a perdita, lutto, pressione psicologica, autolesionismo e suicidalità. Hanno inoltre condiviso ampie capacità di coping e di adattamento, attraverso valori come l’ottimismo, la determinazione e la speranza, strategie attive come sbarcare il lunario e cercare opportunità, strategie di evitamento come sottrarsi ai conflitti, e un coping fondato sulla fede come la pazienza attiva. A livello di microsistema, i diversi ruoli familiari e di genere, come il ruolo della madre pacificatrice e quello del padre che mantiene la famiglia, incidevano sulla salute mentale di adolescenti e caregiver: le madri erano spesso sopraffatte sul piano emotivo e i padri provavano vergogna e umiliazione quando non riuscivano a ricoprire il ruolo atteso. In tutte le famiglie è stato riscontrato anche un funzionamento familiare sano e di sostegno, con esempi di sostegno reciproco nella coppia, relazioni strette tra genitori e prole e affetto tra fratelli e sorelle. A livello di esosistema sono stati individuati fattori comunitari e di quartiere, tra cui i conflitti nella famiglia allargata e nella comunità, l’isolamento sociale e la limitazione della libertà di adolescenti, nonché l’esposizione alla discriminazione, specificamente per le famiglie rifugiate siriane. A livello del macrosistema più ampio, sono stati individuati uno stress legato alla povertà (disoccupazione e sfruttamento, lavoro retribuito e non retribuito) e all’accesso a diritti, servizi e opportunità di base (istruzione, salute e cure sanitarie, aiuti e servizi), che incideva su tutti gli altri temi e li attraversava, come la salute mentale in adolescenza, i ruoli di genere e il funzionamento familiare.

Influenze trasversali di genere e nazionalità sono state rilevate a tutti i livelli sistemici, sotto forma di esperienze differenziate di madri e padri, di ragazze e ragazzi adolescenti, nonché di differenze tra famiglie libanesi e siriane. Ciò era particolarmente evidente, in relazione al genere, per i tipi di lavoro e di sfruttamento, le aspettative di ruolo in famiglia e le restrizioni della libertà di movimento e dell’espressione emotiva; e, in relazione alla nazionalità, per l’esposizione all’ostilità della comunità, la discriminazione a livello statale e l’isolamento sociale.

Questi risultati, radicati nell’esperienza vissuta di adolescenti e famiglie in un contesto umanitario prolungato, confermano la letteratura precedente sugli alti livelli di disagio psicologico e di difficoltà di salute mentale nelle popolazioni colpite da conflitti [7], compresa la popolazione adolescente in Libano [8,9], nonché sui complessi legami con i determinanti sociali della salute mentale. I risultati confermano il legame già osservato tra conflitto armato, sfollamento [39], povertà [40], esposizione alla discriminazione [41] e cattiva salute mentale. Nel contesto del Libano in particolare, le famiglie hanno riferito l’impatto travolgente del collasso economico sulla salute mentale di genitori e prole, così come sulle relazioni e sul funzionamento familiare. Non si sottolineerà mai abbastanza l’impatto devastante della crisi economica descritto da tutte le famiglie, compreso lo stress sociale e psicologico dovuto al peggioramento della situazione finanziaria e un pesante senso di incertezza per il futuro. Dalla raccolta dei dati e al momento della stesura, la svalutazione della lira libanese continua ad aggravarsi, con una perdita di oltre il 98% del valore della moneta [42]. Ciò ha spinto un numero ancora maggiore di famiglie nella povertà [43], e la crisi economica si colloca ora tra le peggiori della storia [42]. Senza un governo funzionante per oltre due anni, con una guerra devastante e un fragile cessate il fuoco, le famiglie continuano a essere esposte ad avversità terribili.

Questi risultati hanno diverse implicazioni per lo sviluppo e l’attuazione di interventi di supporto psicosociale che potrebbero migliorare in modo significativo il sostegno alla salute mentale in adolescenza nei contesti umanitari. A livello di macrosistema, gli interventi che non si fondano sul presupposto di errori individuali e interni di pensiero o di percezione, ma sullo stress sociale reale e iniquo e sull’ingiustizia, hanno, alla luce dei nostri risultati, maggiori probabilità di essere pertinenti e utili per questa popolazione. Nel contesto della regione, abbiamo constatato che la salute mentale veniva comunemente indicata come «pressione psicologica» (daghet nafsi in arabo), un’espressione che riflette molto meglio del termine «salute mentale» le influenze esterne dell’ingiustizia e dello stress strutturale. Daghet nafsi è un termine ampiamente usato nella regione [44] e può rispecchiare meglio il disagio sistemico e collettivo. Applicando la psicologia della liberazione ai nostri risultati, il Cultural Context Model (CCM) aiuta a collegarli alla più ampia lotta globale contro le ingiustizie sociali. Il CCM, fondato sulla teoria postcoloniale, si riferisce ai modi in cui gli schemi istituzionalizzati e sociali di classe, genere e razza plasmano i conflitti familiari e il disagio individuale [45]. Nel nostro contesto, l’ingiustizia strutturale a livello statale aveva un impatto evidente sul benessere sia della famiglia sia di adolescenti, e si manifestava anche nelle dinamiche comunitarie attraverso meccanismi come la povertà, lo svantaggio del quartiere e la competizione per le risorse. Gli interventi di salute mentale e supporto psicosociale potrebbero quindi dover includere una forte coscienza critica di queste ingiustizie, un maggiore impegno di advocacy e la solidarietà. Inoltre, una programmazione coordinata tra più enti può collegare meglio le famiglie a servizi e programmi capaci di rispondere ai loro bisogni in modo globale.

A livello di esosistema, l’alto grado di isolamento e di ostilità comunitaria vissuto dalle famiglie è stato inatteso e preoccupante: molte famiglie avevano pochi o nessun contatto con persone esterne al nucleo familiare ristretto e vivevano esperienze negative di ogni tipo, come molestie verbali, intimidazioni fisiche e tentativi di rapimento di minori. Ricerche precedenti hanno individuato gli effetti protettivi della coesione comunitaria [46–48] e del sostegno sociale [49] sulla salute mentale sia di adolescenti sia di genitori. I nostri risultati indicano tuttavia che, per adolescenti e famiglie di questo studio, le comunità non svolgevano tale funzione. Gli interventi potrebbero quindi comprendere il rafforzamento della coesione comunitaria per ridurre i fattori di stress ambientali quotidiani, ampliare le reti sociali e sostenere la mobilitazione delle comunità di fronte a lotte condivise e collettive.

A livello di microsistema, i risultati confermano studi precedenti sugli effetti protettivi delle relazioni familiari positive sulla salute mentale sia di adolescenti sia di caregiver [50,51], con molti esempi chiari di sostegno e di forza tra le relazioni familiari e al loro interno. Sono state individuate anche molte difficoltà relazionali complesse e bidirezionali, che arricchiscono la letteratura sul coping circolare delle famiglie nelle avversità. Ad esempio, è stato osservato l’impatto dei comportamenti esternalizzanti e della rabbia di adolescenti sulle figure di accudimento e sulle loro capacità, così come l’impatto simultaneo delle difficoltà delle stesse figure di accudimento – come la vergogna e la rabbia dei padri per non riuscire a mantenere economicamente la famiglia, e la pressione sulle madri perché svolgano il ruolo di pacificatrici – su adolescenti. Ciò è in linea con la teoria della coercizione familiare, secondo cui gli schemi ciclici di comportamento infantile e di genitorialità si autoalimentano [52]. Sono quindi giustificati interventi a livello familiare per riformulare e decostruire narrazioni e ruoli familiari poco utili, rafforzare le relazioni e la comunicazione e generare interazioni cicliche utili di sostegno e di cura. Tali interventi devono riflettere la natura complessa delle famiglie, all’interno delle loro culture e dei loro contesti. Esistono buone prove dell’efficacia degli interventi basati sulla famiglia, anche in contesti a basse risorse, nel ridurre il disagio di adolescenti e caregiver [30].

Gli interventi rivolti unicamente al funzionamento individuale faranno ben poco per affrontare questi determinanti strutturali e sistemici della salute mentale e, come sostiene il CCM, una maggiore coscienza critica che comprenda questi temi di livello sistemico potrebbe essere più adatta a sostenere e rafforzare le persone giovani e le loro famiglie. Anche le recenti iniziative di UNICEF, UNHCR e OMS, attraverso il Minimum Services Package (MSP) per la salute mentale e il supporto psicosociale, incoraggiano con forza un lavoro più multi-agenzia e multisettoriale. Oltre al lavoro sistemico, i risultati hanno fornito solide prove dell’utilità, fondata sulla fede, della pazienza attiva (saber in arabo). Saber è un termine di origine islamica che indica l’equilibrio tra sopportare le avversità e non arrendersi [53]; un concetto del genere ha un valore evidente, in particolare nei contesti di conflitto prolungato, e potrebbe integrarsi bene con gli interventi psicologici esistenti fondati sull’accettazione e l’impegno e sulla mindfulness [54]. Nello specifico, all’interno degli interventi, il saber potrebbe essere presentato come uno strumento di resilienza basato sui punti di forza e combinato con una psicoeducazione sulle abilità di regolazione emotiva. Si potrebbe mettere in risalto il ruolo che il saber svolge nel sopportare le avversità senza passività. Questa pratica fondata sulla fede può essere presentata come complementare a obiettivi psicosociali come la mindfulness, l’accettazione e l’impegno e la regolazione emotiva.

Punti di forza e limiti

Lo studio beneficia di un campione relativamente ampio di adolescenti a rischio e di caregiver, comprese famiglie rifugiate. È il primo studio noto a esplorare qualitativamente i determinanti sociali della salute mentale in questa popolazione con un approccio sistemico rivolto all’intera famiglia.

Lo studio è tuttavia limitato a una sola località e a due nazionalità principali, con una generalizzabilità limitata ad altre popolazioni, come la popolazione rifugiata palestinese. Ciononostante, alcune famiglie palestinesi hanno partecipato ai CAB che hanno esaminato e convalidato i risultati. Inoltre, i dati sono stati raccolti in campi profughi e in contesti umanitari simili, con una generalizzabilità limitata ad altri contesti. Abbiamo anche limitato la fascia d’età a 12–17 anni per orientare lo sviluppo di un intervento rivolto a questo gruppo, per cui i risultati potrebbero non rispecchiare tutte le età dell’adolescenza. Infine, abbiamo incontrato grandi difficoltà nel corrispondere i compensi, a causa della svalutazione costante, minuto per minuto, della lira libanese. Abbiamo cercato di conciliare un compenso adeguato con l’esigenza di evitare ogni coercizione, ma avremmo voluto corrispondere i compensi in USD, se fosse stato possibile.

Conclusioni

I risultati di questo studio dimostrano il potenziale di adolescenti, famiglie e comunità nel rafforzare la propria salute mentale e alleviare la pressione psicologica, così come le sfide sociali, strutturali e istituzionali da affrontare per favorire questo ambiente di cura. I risultati sono stati utilizzati per orientare lo sviluppo di un intervento psicosociale centrato sulla famiglia, pertinente sul piano contestuale e culturale – l’intervento familiare Sawa Aqwa (Più forti insieme) – che mira ad affrontare la complessità e la bidirezionalità dei fattori di rischio socio-ecologici all’interno delle famiglie e delle comunità [55].

Di fronte alle prove evidenti delle influenze sociali, comunitarie e familiari sulla salute mentale in adolescenza, mentre i disturbi mentali in questa popolazione sono in aumento, la programmazione umanitaria deve rispondere con una programmazione sistemica, olistica e integrata. Le recenti iniziative volte a integrare l’MHPSS nei diversi settori umanitari [56] possono contribuire a raggiungere questo obiettivo, superando un’assistenza a compartimenti stagni e affrontando il contesto socio-ecologico più ampio di adolescenti e caregiver.

Abbreviazioni

• MHPSS: salute mentale e supporto psicosociale (Mental Health and Psychosocial Support)
• MENA: Medio Oriente e Nord Africa
• PI: responsabile della ricerca (Principal Investigator)
• COREQ: Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Studies
• CCM: modello del contesto culturale (Cultural Context Model)