Abstract. Circa una persona adulta su tre negli Stati Uniti soffre oggi di dolore cronico. Per questo motivo il governo statunitense ha recentemente emanato una Strategia nazionale sul dolore che promuove, tra l’altro, l’educazione delle persone in cura a tecniche proattive di autogestione. Per valutare l’efficacia del Solution-Focused Chronic Pain Management (SFCPM), un nuovo programma psicoeducativo ambulatoriale basato sulla terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT), è stato condotto uno studio pilota a Longmont, in Colorado. Sono state somministrate cinque valutazioni self-report. A causa della ridotta dimensione del campione (n = 12), sono state calcolate solo le variazioni percentuali tra la baseline e il follow-up. Si sono osservati miglioramenti nella qualità di vita (41,4%), nell’autoefficacia nel dolore (22%), nella speranza (16%), nel benessere mentale (9,3%) e nel disimpegno dal problema (12,3%). I risultati iniziali suggeriscono che potrebbe essere giustificata un’indagine più rigorosa. Il modello centrato sulla soluzione offre un’alternativa personalizzata ed emancipante agli approcci più centrati sul problema. Invece di fissarsi su ciò che non va, le persone partecipanti si concentrano su ciò che va bene nel proprio corpo, nella propria mente e nella propria vita, nonostante il dolore cronico.

Parole chiave: dolore cronico, biopsicosociale, centrato sulla soluzione, psicoeducazione, autogestione

Introduzione

Secondo l’Institute of Medicine, il dolore cronico affligge circa 100 milioni di statunitensi (Institute of Medicine, 2011), ossia una persona adulta su tre negli Stati Uniti di oggi. Il dolore è di norma considerato cronico se dura più di tre-sei mesi, il tempo atteso per una normale guarigione (Mersky & Bogduk, 1994). Più il dolore persiste, più domina la vita e la coscienza della persona. Non mina soltanto il funzionamento fisico, ma anche il benessere emotivo, sociale e (spesso) economico (Foreman, 2014).

La portata di questa sofferenza si riflette nella crescente consapevolezza della comunità medica che il trattamento del dolore cronico richiede approcci più olistici, «biopsicosociali» (Gatchel et al., 2014; Moseley & Butler, 2015a; U.S. Department of Health & Human Services [HHS], 2016). Perché? Perché, secondo la ricerca contemporanea sulla scienza del dolore, a differenza del dolore acuto, il dolore cronico non ha mai una sola causa (Moseley & Butler, 2015b). Si tratta, di fatto, di un fenomeno estremamente complesso, con una miriade di cause e componenti. Il dolore non è mai semplicemente un problema fisiologico. Fattori biologici, psicologici, sociali, interpersonali, economici e persino esistenziali possono aggravarlo e alleviarlo, e lo fanno. Le soluzioni più efficaci devono quindi essere multimodali o interdisciplinari. Devono andare oltre i soli farmaci, e persino oltre il trattamento medico, tenendo conto di una gamma più ampia di fattori e comportamenti biopsicosociali (si veda la figura 1). L’obiettivo ultimo è curare la persona nella sua interezza.

A sostegno di questa crescente consapevolezza, il governo statunitense ha recentemente emanato la sua prima Strategia nazionale sul dolore (HHS, 2016). Questa nuova strategia centrata sulla persona intende affrontare l’epidemia di dolore cronico, considerato da alcune voci una malattia a sé stante, proponendo, tra l’altro, l’adozione di modelli di assistenza sanitaria interdisciplinari o biopsicosociali. L’assistenza interdisciplinare integra di solito una qualche forma di trattamento biologico (come l’esercizio fisico o la fisioterapia e, in genere, i farmaci) con un trattamento psicologico (come la meditazione o la psicoterapia), spesso in gruppi di sostegno sociale che coinvolgono personale sanitario di diverse discipline e altre persone in cura o partecipanti, perfino familiari o amicizie. Infine, questi programmi biopsicosociali mirano a educare le persone in cura a tecniche proattive di autogestione. Lo scopo principale dell’autogestione del dolore non è tanto eliminare il dolore, quanto coltivare la capacità di ciascuna persona di vivere la vita migliore possibile, anche se il dolore non scompare mai (Simm et al., 2014; LeFort et al., 2015). Gli approcci di autogestione si concentrano su ciò che le persone che soffrono di dolore cronico possono fare da sé (De Silva, 2011), tra una visita medica e l’altra. In questo senso, qualsiasi forma di autogestione è complementare, e non alternativa, alle cure mediche convenzionali.

Programmi di autogestione del dolore

In Nord America sono nati negli ultimi decenni, accanto agli interventi puramente medici, diversi corsi di formazione psicoeducativa all’autogestione del dolore. Tra questi figurano il Chronic Pain Self-Management Program (CPSMP) sviluppato dalla Stanford University (LeFort et al., 1998), il corso Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) sviluppato presso la University of Massachusetts Medical School (Kabat-Zinn, 1990) e un programma potenziato, il Mindfulness-Based Chronic Pain Management (MBCPM), sviluppato in un ospedale dell’Ontario, in Canada (Gardner-Nix & Costin-Hall, 2009). Quasi 15 anni fa il Servizio sanitario nazionale britannico (NHS) ha iniziato a sviluppare propri programmi di gestione del dolore, basati su interventi psicologici ben noti come la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) e l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Simm et al., 2014). Il Dipartimento della Salute del Regno Unito aveva pubblicato una nuova visione del «paziente esperto» per il XXI secolo. Essa promuoveva la diffusione nell’NHS di programmi di autogestione più centrati sulla persona, che tenessero conto delle «conoscenze e dell’esperienza delle persone in cura, una risorsa troppo a lungo inutilizzata» (UK Department of Health, 2001, p. 5). La Strategia nazionale sul dolore statunitense riprende questo approccio.

Tuttavia, pochi tra i programmi psicoeducativi di autogestione esistenti trattano davvero le persone che soffrono di dolore cronico come «esperte» a pieno titolo. Spesso vengono viste piuttosto come recipienti da riempire a opera di figure specialistiche (della medicina, della salute mentale, della meditazione) che ritengono di sapere ciò che la gente dovrebbe fare, pensare o imparare. Di conseguenza, la maggior parte dei programmi si concentra sull’elargire consigli esperti e sull’insegnare abilità, informazioni e conoscenze che, a loro avviso, mancano alle persone in cura. Questi approcci rappresentano in larga misura modelli di cambiamento basati sul deficit, affini al modello medico standard (Simm et al., 2014).

In alternativa, alcune équipe cliniche del Servizio sanitario nazionale britannico hanno deciso di valutare un approccio all’autogestione del dolore sensibilmente diverso, che prende sul serio la saggezza conquistata a fatica dalla persona in cura, le sue risorse esistenti e la sua competenza implicita (Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014). Hanno sviluppato un programma pionieristico di gestione del dolore «centrato sulla soluzione», basato principalmente sui principi e sulle pratiche della terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT).

La SFBT è un modello di cambiamento basato sull’evidenza, sviluppato negli anni Ottanta da Steve de Shazer, Insoo Kim Berg e il loro gruppo di lavoro presso il Brief Family Therapy Center di Milwaukee, nel Wisconsin (Franklin et al., 2012). In parte per la sua semplicità e la sua applicabilità a un’ampia gamma di problemi presentati (De Jong & Berg, 2008), gli strumenti e le tecniche centrati sulla soluzione si sono diffusi oltre il counseling e la psicoterapia in altri campi, tra cui il coaching aziendale (Berg & Szabo, 2005; Szabo & Meier, 2009; Iveson et al., 2012), la consulenza manageriale e organizzativa (Jackson & McKergow, 2007), l’istruzione (Ajmal, 2018) e, più di recente, l’assistenza sanitaria (Franklin et al., 2012; Carr et al., 2014; Burns, 2016; Zhang et al., 2018). Il termine «centrato sulla soluzione» intende distinguere questo approccio dai modelli tradizionali «centrati sul problema» e guidati dalla competenza specialistica, che continuano a dominare la psicologia, la medicina e il mondo aziendale.

Invece di insegnare alle persone in cura ciò che le figure «esperte» ritengono debbano sapere o fare, l’approccio centrato sulla soluzione all’autogestione del dolore permette loro di scoprire, attraverso un processo dinamico e iterativo (con un aiuto esperto), soluzioni proprie, spesso del tutto originali, alle complesse sfide biopsicosociali del vivere con il dolore cronico (si veda la figura 2). Rappresenta quindi un modello di cambiamento basato sui punti di forza.

Una prima valutazione degli esiti di questo nuovo e innovativo approccio all’autogestione del dolore nel Regno Unito (Simm et al., 2014), il primo programma psicoeducativo del genere al mondo, ha incluso 85 pazienti tra i 28 e gli 83 anni con diagnosi di diverse condizioni di dolore cronico. Dal pre-test al post-test, chi ha partecipato a questo programma di otto settimane ha registrato un aumento medio del 22% del benessere mentale ed emotivo e un aumento del 47% dell’autoefficacia nel dolore, cioè della convinzione di poter vivere, lavorare e funzionare efficacemente nonostante la presenza del dolore cronico. Il programma dell’NHS era un vero servizio interdisciplinare, condotto da personale medico, psicologico, fisioterapico e di terapia occupazionale; richiedeva più di 125 ore cliniche per corso e costava circa 500 dollari per paziente (Simm & Barker, 2018).

Purtroppo, la struttura e i contenuti del programma britannico sono di proprietà del Servizio sanitario nazionale (R. Simm, comunicazione personale, 29 gennaio 2016). L’unico modo per offrire un programma analogo centrato sulla soluzione sarebbe stato quindi, di fatto, reinventare la ruota a partire dallo stesso modello SFBT di base. Dopo una corrispondenza con la figura responsabile della psicologia del programma britannico e una ricerca nella letteratura di studi e applicazioni della SFBT al dolore cronico (Cockburn et al., 1997; Berg & Dolan, 2001; Johnson & Webster, 2002; Nichols et al., 2011; Carr et al, 2014; Franklin et al., 2012; Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014; Bray et al., 2015), è esattamente ciò che ha fatto chi firma questo articolo per progettare lo studio pilota di cinque settimane qui descritto. Si tratta del primo programma di educazione e formazione per persone adulte specificamente centrato sulla soluzione per l’autogestione del dolore cronico in Nord America.

Obiettivi dello studio

Lo scopo dello studio era sperimentare un nuovo programma psicoeducativo ambulatoriale chiamato Solution-Focused Chronic Pain Management (SFCPM), volto a mettere le persone adulte in condizione di migliorare la qualità complessiva della propria vita, sul piano fisiologico, psicologico e sociale, nonostante il dolore cronico. Come si è detto, a differenza degli approcci medici alla gestione del dolore, l’obiettivo non era necessariamente ridurre l’intensità, la frequenza o la durata delle sensazioni dolorose vere e proprie (anche se la porta a questa possibilità è stata lasciata aperta).

Poiché la struttura del programma era nuova e cercava di integrare il modello di cambiamento centrato sulla soluzione con il modello biopsicosociale del dolore, l’intento generale dello studio era semplicemente raccogliere dati quantitativi preliminari sulla sua efficacia, per dimostrare la validità del concetto. Sono stati individuati cinque obiettivi misurabili: (1) migliorare la qualità di vita, come si è detto, (2) aumentare il benessere mentale ed emotivo, (3) rafforzare la speranza nel futuro, (4) migliorare l’autoefficacia nel dolore e (5) spostare l’attenzione delle persone partecipanti da ciò che non va («pensiero centrato sul problema») verso ciò che va bene nel loro corpo, nella loro mente e nella loro vita («pensiero centrato sulla soluzione»).

L’ipotesi di partenza di questo studio pilota era che le persone partecipanti avrebbero cominciato a sperimentare almeno piccoli miglioramenti in ciascuno di questi ambiti entro cinque settimane. La speranza era che in quel periodo acquisissero uno slancio sufficiente a sostenere il cammino verso un maggiore benessere biopsicosociale a più lungo termine.

Metodi

Disegno dello studio

Per quantificare gli esiti del programma di cinque settimane è stato utilizzato un disegno pre-test/post-test. All’inizio del primo incontro sono state somministrate cinque misure self-report di baseline. Le misure post-intervento sono state raccolte alla fine del quinto incontro. Sempre alla fine, le persone partecipanti hanno risposto per iscritto, in forma anonima, a due domande aperte di valutazione: (1) Che cosa ha trovato più utile o vantaggioso in questo programma? e (2) Che cosa ha trovato più difficile o impegnativo in questo programma? Non c’era un gruppo di controllo.

Altri corsi di autogestione del dolore tendono a riunirsi settimanalmente per sei, otto o fino a 13 settimane, con incontri fino a tre ore. Una tale quantità di tempo e di energia sembrava un impegno piuttosto gravoso per persone alle prese con il dolore cronico. Il programma pilota SFCPM si è quindi riunito per sole cinque settimane, con incontri di due ore, eccetto il primo, durato 2,5 ore.

Temi e attività degli incontri comprendevano brevi presentazioni del modello di cambiamento centrato sulla soluzione e del modello biopsicosociale del dolore e del benessere, domande di riflessione e discussione, esercizi scritti, definizione di obiettivi, pianificazione di azioni e revisione dei compiti a casa. A differenza del programma britannico di riferimento, lo studio pilota SFCPM non prevedeva esercizi fisici, se non quelli che le persone partecipanti sceglievano di fare al di fuori degli incontri. Inoltre, non è stato dato alcun consiglio «esperto» di alcun tipo. In questo si differenziava dal programma britannico, in cui veniva offerta una certa quantità di consigli esperti, sebbene per lo più «su invito» (Simm et al., 2014, p. 52).

In linea con la metodologia centrata sulla soluzione, la formazione SFCPM era più conversazionale che informativa. Si concentrava sul far emergere la competenza intrinseca delle persone partecipanti attraverso una serie collaudata di domande «ingannevolmente semplici» (Grant et al., 2012, p. 334) (Bannik, 2006). I seguenti componenti fondamentali della SFBT (Franklin et al., 2012; Pichot & Dolan, 2003) facevano parte della struttura del programma:

• Minimo discorso sul problema. Mantenere l’attenzione prevalentemente su «ciò che va bene» (per esempio «Che cosa aiuta, che cosa funziona, che cosa va meglio?») anziché lamentarsi di «ciò che non va» o diagnosticarlo.
• Eccezioni. Cercare «eccezioni» ai problemi del vivere con il dolore cronico, cioè momenti in cui le difficoltà fisiche, psicologiche o sociali sono assenti o anche solo un po’ meno gravi.
• Futuro preferito. Usare la domanda del «miracolo» (cioè «Se accadesse un miracolo, che cosa farebbe di diverso?») e altre domande orientate al futuro volte a immaginare un «futuro preferito» per cui valga la pena impegnarsi, un momento in cui il dolore cronico non comprometterebbe più la qualità di vita.
• Domande sulla differenza e sulla relazione. Porre domande sulla «differenza» (per esempio «Quale differenza positiva farebbe fare o cambiare X?») e sulla «relazione» (per esempio «Chi altro è coinvolto nel Suo dolore? In che modo? E che cosa La vedrebbe fare di diverso?») per ampliare le risposte e le prospettive iniziali.
• Competenza esistente. Individuare possibili «soluzioni»: abilità, conoscenze, strategie e meccanismi di coping di autogestione già esistenti ma trascurati, sottovalutati o dimenticati (per esempio «Che cosa sa già? Che cosa funziona, anche solo un po’?»).
• Obiettivi e piccoli passi. Fissare obiettivi su piccola scala, ideare esperimenti (per esempio «Se ciò che sta facendo chiaramente non funziona, che cosa potrebbe fare di diverso?»), assegnarsi compiti a casa e compiere piccoli passi.
• Scale. Usare scale da 0 a 10 (dove 0 = il peggio e 10 = il meglio) per valutare i progressi verso gli obiettivi e i futuri preferiti.
• Complimenti. Notare, rimandare e «complimentarsi» per i punti di forza, le risorse e la competenza esistente che emergono nelle persone partecipanti.

Partecipanti allo studio pilota

Le persone partecipanti allo studio pilota sono state reclutate tramite volantini affissi in luoghi pubblici, invii postali al personale sanitario, un comunicato stampa sul quotidiano locale e invii da parte del personale del Longmont United Hospital. Non c’è stato campionamento casuale. Tredici persone si sono iscritte al programma di cinque settimane e una si è ritirata al terzo incontro; i dati riportati di seguito riguardano quindi solo chi lo ha portato a termine (n = 12).

Si trattava di nove donne (75%) e tre uomini (25%), di età compresa tra 41 e 73 anni, con una media di 59 anni. Sette partecipanti (58%) lavoravano ancora, a tempo pieno o parziale, mentre cinque (42%) erano in pensione, senza lavoro o percepivano prestazioni pubbliche di invalidità. Gli ambiti professionali comprendevano: agopuntura, ingegneria elettrica, lavoro interinale a tempo parziale, fisioterapia, toelettatura per cani (in pensione), assistenza infermieristica (in pensione), supporto alle vendite, insegnamento e tappezzeria.

La durata del dolore cronico andava da circa due anni a oltre 25, con una media di circa 11 anni. Le condizioni croniche comprendevano: artrite, stanchezza cronica, fratture da compressione, fibromialgia, dolore muscoloscheletrico generalizzato, ipertensione, malattia di Lyme, linfedema, mieloma, emicranie, neuropatie (periferiche e non specificate), obesità, sindrome dolorosa post-mastectomia, ernie discali, scoliosi e infezione virale. Le persone partecipanti avevano dolore cronico alla testa, ai seni paranasali, al collo, alle spalle, alla parte alta e bassa della schiena, alla colonna vertebrale, alla parete toracica, allo stomaco, all’addome, al bacino, alle anche, alle mani, alle ginocchia, alle gambe e «dappertutto».

Misure di esito

Per misurare gli esiti del programma di cinque settimane sono stati somministrati cinque strumenti self-report pre-post. In linea con il modello centrato sulla soluzione, che distoglie volutamente l’attenzione da ciò che non va (il problema), non si è cercato di misurare il dolore in sé con una scala convenzionale da 0 a 10. Alcuni studi suggeriscono che concentrarsi ripetutamente sulle sensazioni dolorose possa fare alle persone in cura più male che bene (Bray et al., 2015), forse perché ciò che si misura finisce inevitabilmente per dominare la coscienza. Ciascuna delle misure di esito di questo studio è stata scelta per la sua «compatibilità» complessiva con l’approccio centrato sulla soluzione, che si occupa più di coltivare il benessere che di ridurre i sintomi negativi (Simm et al., 2014). Inoltre, ogni strumento è stato scelto sulla base di prove di validazione che ne garantissero un’affidabilità e una validità sufficienti. Le persone partecipanti hanno compilato le seguenti valutazioni:

1. Quality of Life Uniscale (Sloan, 2005): scala a item singolo da 0 a 10 (identica, di fatto, a una scala del dolore convenzionale, ma con 10 che rappresenta «il meglio possibile»), che misura la qualità di vita complessiva (o media) della persona nell’ultima settimana. Chi pratica l’approccio centrato sulla soluzione usa scale simili da 0 a 10 da decenni. Questa particolare scala unica è nata da numerosi studi con pazienti in oncologia (Frost & Sloan, 2002; Qi et al., 2009), dai quali è emerso che valutazioni più brevi erano efficaci quanto questionari più lunghi a più item nel rilevare cambiamenti clinicamente significativi della qualità di vita. Poiché l’obiettivo principale dell’autogestione del dolore cronico è proprio il miglioramento della qualità di vita, questa scala può essere considerata un’alternativa centrata sulla soluzione alla tradizionale scala del dolore centrata sul problema.
2. Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) (Nicholas, 2007): valutazione di 10 item con scale Likert da 0 a 6, che misurano la convinzione della persona partecipante di essere in grado di svolgere compiti ordinari e di impegnarsi in attività positive nonostante la presenza del dolore. Questo strumento è stato scelto perché era uno di quelli usati nel programma britannico di gestione del dolore centrato sulla soluzione (Simm et al., 2014) che ha ispirato questo studio pilota di cinque settimane. Esempi di domande: «Riesco a godermi le cose, nonostante il dolore», «Riesco a svolgere la maggior parte delle faccende domestiche (pulizie, piatti, bucato, ecc.), nonostante il dolore» e «Riesco a svolgere una qualche forma di lavoro (retribuito o no), nonostante il dolore».
3. Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale (WEBWBS) (Tennant et al., 2007): valutazione di 14 item con scale Likert da 1 a 5, che misurano il benessere mentale ed emotivo soggettivo attraverso affermazioni formulate in positivo. Anche questo strumento è stato scelto perché era usato nel programma britannico di gestione del dolore centrato sulla soluzione e perché l’utenza dell’NHS aveva indicato di preferire questa misura di esito positiva agli strumenti convenzionali (Simm et al., 2014) centrati su stati d’animo ed emozioni negative, come la depressione o l’ansia. Esempi di domande: «Ho provato una sensazione di rilassatezza», «Ho pensato con lucidità» e «Ho provato interesse per cose nuove».
4. State Hope Scale (Snyder et al., 1996): valutazione di 6 item con scale Likert da 1 a 8, che misurano l’orientamento della persona partecipante verso il futuro, o pensiero diretto agli obiettivi, in un dato momento. Comprende due sottoscale e un punteggio di speranza totale. Una sottoscala misura il pensiero di «agency», cioè la convinzione di essere in grado di esercitare almeno una certa influenza sugli esiti futuri. L’altra misura il pensiero dei «percorsi», cioè la capacità di generare strade alternative verso un obiettivo, soprattutto di fronte a ostacoli o battute d’arresto. Poter rilevare un aumento della speranza è cruciale per le persone che soffrono di dolore cronico, perché altrimenti potrebbe mancare loro una motivazione sufficiente per il duro lavoro del cambiamento comportamentale.
5. Solution-Focused Inventory (Grant et al., 2012): valutazione di 12 item con scale Likert da 1 a 6, destinata a seguire i cambiamenti del pensiero centrato sulla soluzione (in contrapposizione a quello centrato sul problema) mentre le persone partecipanti seguono un programma di coaching o di formazione terapeutica orientato agli obiettivi. Comprende tre sottoscale: disimpegno dal problema (PD), orientamento agli obiettivi (GO) e attivazione delle risorse (RA). Il PD si riferisce alla capacità di non lasciarsi invischiare nel pensiero negativo e nella ruminazione sui problemi. Il GO si riferisce alla capacità di immaginare con chiarezza gli obiettivi, elaborare piani d’azione per raggiungerli e monitorare i progressi. La RA si riferisce alla consapevolezza e all’impiego dei propri punti di forza e delle proprie risorse.

Risultati

A causa soprattutto della ridotta dimensione del campione (n = 12), nonché della mancanza di accesso a SPSS e a software simili o di competenze nel loro uso, sui dati di esito non sono state condotte analisi statistiche. Sono state calcolate solo le variazioni percentuali tra la baseline e il follow-up. I dati quantitativi qui presentati sono quindi soprattutto indicativi.

La tabella 1 riporta i valori medi e le variazioni percentuali dal pre-test al post-test nelle cinque settimane dello studio pilota SFCPM. Si sono riscontrati cambiamenti positivi nella qualità di vita, nell’autoefficacia nel dolore, nel benessere mentale, nella speranza (agency, percorsi e punteggio totale) e nella sottoscala del disimpegno dal problema (PD) del pensiero centrato sulla soluzione. Si sono riscontrati cambiamenti negativi nelle sottoscale dell’orientamento agli obiettivi e dell’attivazione delle risorse, nonché nel punteggio totale del pensiero centrato sulla soluzione.

Discussione

Lo studio pilota era inteso come una valutazione preliminare dell’efficacia di un nuovo programma di formazione psicoeducativa all’autogestione del dolore cronico basato sulla terapia breve centrata sulla soluzione e sull’emergente modello biopsicosociale del dolore e del benessere. Sebbene la dimensione del campione non fosse sufficiente a stabilire la significatività statistica, alcune osservazioni sono comunque possibili. In base alle variazioni percentuali e ai commenti scritti delle persone partecipanti (commenti anonimi raccolti alla fine del quinto incontro), tutti e cinque gli obiettivi iniziali dello studio pilota sono stati raggiunti, almeno in linea di principio.

Qualità di vita

Su una scala unica da 0 a 10 (dove 10 significava «il meglio possibile» e 0 «il peggio possibile»), le risposte al pre-test andavano da un minimo di 1 a un massimo di 7, con una media di 4.42. Le risposte al post-test andavano da un minimo di 3 a un massimo di 9, con una media di 6.25. Ciò rappresentava un miglioramento medio del 41,4% della qualità di vita, nonostante la presenza e la persistenza del dolore. I commenti delle persone partecipanti confermavano questa osservazione:

• «Mi sento un po’ più come ero prima che la vita mi tirasse via il tappeto da sotto i piedi.»
• «L’ho trovata una metodologia nuova e positiva per lavorare sulla gestione del mio dolore.»
• «Mi è stato utile scoprire che riesco già sorprendentemente bene a gestire la mia vita nonostante il dolore cronico.»

Autoefficacia nel dolore

La capacità percepita delle persone partecipanti di vivere, lavorare e funzionare bene nonostante il dolore cronico è migliorata in media del 22% dal pre-test al post-test. Va ricordato che questi miglioramenti non derivavano da consigli esperti né da trattamenti medici, ma dall’applicazione, da parte delle persone partecipanti stesse, del processo centrato sulla soluzione alla propria esperienza e ai propri esperimenti. Anche i loro commenti rafforzavano questa osservazione:

• «Imparare a notare le “eccezioni”, i momenti in cui il dolore non c’è o è minore, e concentrarmi su ciò che faccio in quei momenti mi è stato utile.»
• «Sto imparando che ci sono piccoli passi che posso fare, cose che posso fare per cambiare la mia vita. Così sento di avere più controllo.»
• «Ho un nuovo insieme di strumenti che posso usare per gestire il mio dolore, e un modo del tutto nuovo di guardare alla mia vita.»

Benessere mentale ed emotivo

Nonostante soffrissero di dolore cronico da molti anni, con tutti gli stati d’animo e le emozioni che lo accompagnano, i punteggi di benessere mentale ed emotivo delle persone partecipanti sono migliorati in media del 9,3% dal pre-test al post-test. L’aumento può sembrare modesto, ma, data la gamma di difficoltà psicologiche portate nel programma (lutto, rabbia, delusione, ansia, paura, depressione, senso di colpa, rimpianto, vergogna, bassa autostima, mancanza di speranza e di senso), potrebbe rappresentare un promettente spostamento nella giusta direzione. Tra i commenti:

• «Una delle cose più importanti che sto imparando è la pazienza. Psicologicamente, mi ci sono voluti anni per arrivare dove sono, quindi non si risolverà dall’oggi al domani, e nemmeno in qualche settimana o in qualche mese.»
• «Ho capito che il cambiamento è una cosa buona, l’accettazione è una cosa buona, e godersi il momento è una cosa buona.»
• «Quando ho cominciato qui cinque settimane fa, la depressione mi schiacciava. Mi sembrava di aver perso il controllo. Ora sento di poter affrontare qualsiasi problema il mondo mi lanci addosso. Sono di nuovo in piedi. Ho ripreso in mano la mia vita.»

Speranza: agency e percorsi

Sebbene entrambe le sottoscale della State Hope Scale (Snyder et al., 1996) abbiano mostrato miglioramenti dal pre-test al post-test, l’agency, cioè la convinzione di poter esercitare almeno una certa influenza sul futuro, è aumentata di più: in media del 24,6%. Come l’autoefficacia nel dolore, ciò rappresenta un cambiamento interno nella convinzione riguardo alle proprie capacità, nonostante la presenza persistente del dolore, di ostacoli o di battute d’arresto. La speranza è essenziale per la motivazione necessaria a perseverare in quello che può rivelarsi un cammino lungo e difficile verso una salute e un benessere maggiori. Tra i commenti delle persone partecipanti:

• «C’è stato un solo momento, la prima settimana, in cui ho davvero notato che non avevo dolore. È stato illuminante. Forse succedeva anche prima, ma semplicemente non me ne accorgevo. Ora ho speranza, e tutto viene da quell’unico momento.»
• «Mi è piaciuto cercare il mio futuro preferito.»
• «Questo processo mi permetterà di trovare e ricordare le cose che funzionano, e di applicarle come un cambiamento di stile di vita: non solo la settimana prossima o il mese prossimo, ma per sempre.»

Pensiero centrato sulla soluzione

Le variazioni dal pre-test al post-test nel Solution-Focused Inventory (Grant et al., 2012) hanno mostrato un aumento medio in una sottoscala e diminuzioni nelle altre due. L’orientamento agli obiettivi (GO) è calato in media dell’11,6% e l’attivazione delle risorse (RA) è scesa del 2,7%. Perché? Si possono solo fare ipotesi. Tuttavia, possono avere agito diversi fattori. Da un lato, alcune persone partecipanti potrebbero essersi rese conto di stare perfettamente bene nel qui e ora. Altre hanno chiaramente faticato a immaginare o definire obiettivi personali e «futuri preferiti». Le persone che soffrono a lungo di dolore cronico (in questo caso, in media da 11 anni) spesso si concentrano meno sul futuro che sul semplice «tirare avanti» giorno per giorno. Senza una visione del futuro capace di motivare, però, può rivelarsi scoraggiante elaborare piani d’azione concreti, mobilitare risorse apparentemente scarse e monitorare settimana dopo settimana progressi graduali, tutti aspetti del GO e della RA. Un altro fattore potrebbe essere stata la brevità del programma, che era, va riconosciuto, più breve di altri corsi di autogestione del dolore. I commenti delle persone partecipanti confermavano queste osservazioni:

• «Per me è stato difficile fissare degli obiettivi e individuare piccoli passi per raggiungerli.»
• «Il corso era troppo breve per vedere davvero un cambiamento. Due settimane per ciascuna delle tre aree [biopsicosociali] forse sarebbero meglio.»

Nel frattempo, i punteggi della sottoscala del disimpegno dal problema (PD) sono migliorati del 12,3%. Ciò suggerisce che, nel corso del programma di cinque settimane, le persone partecipanti hanno effettivamente cominciato a spostare la propria attenzione prevalente dal rimuginare su «ciò che non va» (il dolore e i problemi) allo scoprire e notare «ciò che va bene» (le eccezioni e le soluzioni), il che era, di fatto, uno degli obiettivi di questo studio. Tra i commenti:

• «Il cambiamento di prospettiva è stato uno degli aspetti più utili del programma.»
• «Mi è servito passare dal pensare a quanti giorni brutti ho al concentrarmi di più su quanti giorni belli, o addirittura splendidi, sto vivendo.»
• «Imparare a guardare i problemi legati al dolore cronico da un punto di vista positivo, anziché negativo, mi è stato utile.»

Legami e sostegno sociale

Un altro esito positivo dello studio pilota SFCPM è stato l’apparente rafforzamento dei legami, del coinvolgimento e del sostegno sociale. Troppo spesso l’isolamento sociale e la solitudine accompagnano il dolore cronico (LeFort et al., 2015). Il modello biopsicosociale sottolinea che i fattori sociali, così come quelli fisici, psicologici e perfino spirituali, contribuiscono all’esperienza soggettiva totale del dolore (Bray et al., 2015). Inoltre, il modello centrato sulla soluzione, nato nel campo della terapia familiare, esplora regolarmente l’impatto delle relazioni, del contesto sociale e dei punti di vista delle altre persone (Pichot & Dolan, 2003).

Sebbene non sia stato somministrato alcuno strumento specificamente destinato a misurare i cambiamenti percepiti nel benessere sociale, due item del Pain Self-Efficacy Questionnaire («Riesco a frequentare amicizie o familiari con la stessa frequenza di prima, nonostante il dolore» e «Riesco a svolgere una qualche forma di lavoro (retribuito o no), nonostante il dolore») e tre della Mental Well-Being Scale («Ho provato interesse per le altre persone», «Ho sentito vicinanza con le altre persone», «Ho sentito che mi volevano bene») riguardavano l’impatto sociale del dolore cronico. Le risposte a queste cinque domande sociali hanno mostrato un aumento medio di appena il 6,4% dal pre-test al post-test. Nonostante questo cambiamento apparentemente piccolo, le persone partecipanti hanno segnalato diversi benefici sociali tratti dall’incontrarsi e dal lavorare insieme:

• «Trovare ciò che funziona per me e lavorare sui miei obiettivi in un gruppo di sostegno si è rivelato utile.»
• «Il gruppo era un luogo emotivamente sicuro, dove trovavo ascolto e accoglienza.»
• «Il gruppo ristretto, la condivisione di storie personali e le discussioni di gruppo mi sono stati tutti utili.»
• «È stato terapeutico stare in gruppo con altre persone, tutte alle prese con i limiti del dolore cronico. Ascoltare le altre persone fissarsi degli obiettivi e vederle compiere piccoli passi mi è stato molto utile come modello.»
• «Gli aspetti sociali del corso ti fanno sentire che in tutto questo hai compagnia.»

Punti di forza e limiti

Un punto di forza particolare dello studio pilota SFCPM è che, a differenza del suo predecessore britannico, ha valutato un approccio inedito centrato sulla soluzione all’autogestione del dolore cronico, in cui non veniva offerto alcun consiglio né insegnamento esperto (a parte la metodologia stessa). Ciò significa che tutti i progressi registrati dopo l’intervento riflettono la competenza e l’iniziativa delle persone partecipanti stesse, e non le azioni o la competenza di chi conduceva il programma o di chiunque altro. Questo sembra dunque essere il primo programma psicoeducativo di gestione del dolore centrato sulla soluzione al mondo che non abbia cercato in alcun modo di colmare lacune nelle conoscenze, nelle abilità o nell’esperienza delle persone partecipanti. Farlo richiedeva, da parte di chi conduceva il programma, una fiducia radicale sia nel modello di base sia nella capacità intrinseca delle persone di scoprire le proprie soluzioni.

Un altro punto di forza di questo studio è che è stato condotto da una sola persona professionista ben formata, anziché da un’équipe multidisciplinare, offrendo un vero approccio biopsicosociale con una frazione dell’investimento clinico.

È chiaro, tuttavia, che lo studio pilota presentava diversi limiti metodologici, tra cui la ridotta dimensione del campione, l’assenza di campionamento casuale e di un gruppo di controllo, la mancanza di un follow-up longitudinale e la mancanza di competenze e di analisi statistiche. Inoltre, tutti i dati sono stati raccolti e riportati dalla stessa persona che ha condotto la formazione. Non si può quindi escludere una distorsione dovuta alla desiderabilità sociale da parte delle persone partecipanti.

La ragione principale di questi limiti è stata l’assenza totale di finanziamenti e la disponibilità di risorse e di assistenza istituzionali molto limitate. Chi firma l’articolo, che ha promosso e condotto il programma, esercitava l’approccio centrato sulla soluzione in libera professione, con un budget ridottissimo. Il co-patrocinio del Longmont United Hospital è consistito in sostegno morale, autorizzazione a usare il nome dell’ospedale, distribuzione di volantini, invii di pazienti e uso di una sala riunioni per alcuni degli incontri del programma.

Conclusioni

Sulla base delle osservazioni e degli insegnamenti tratti dalla conduzione di questo studio pilota, sono state apportate numerose piccole modifiche per migliorare sia la struttura sia l’erogazione del programma di formazione Solution-Focused Chronic Pain Management. Nonostante i limiti dello studio, i miglioramenti in tutti e cinque gli obiettivi misurabili iniziali, così come il rafforzamento del sostegno sociale, appaiono piuttosto promettenti o quanto meno indicativi. I risultati preliminari, compresi i commenti aperti delle persone partecipanti sui benefici tratti dal programma, suggeriscono che questo nuovo approccio potrebbe meritare in futuro un’indagine ulteriore e più rigorosa.

Nel frattempo, il personale sanitario e le strutture che assistono pazienti con dolore cronico potrebbero prendere in considerazione l’SFCPM come componente complementare di un approccio integrato o di équipe interdisciplinare alla gestione del dolore. Combinato con il modello biopsicosociale del dolore e del benessere, il modello centrato sulla soluzione offre un’alternativa allettante, altamente personalizzata, proattiva e potenzialmente emancipante agli approcci consueti all’autogestione del dolore cronico, centrati sul problema e guidati dalla competenza specialistica. Invece di fissarsi su ciò che non va o di cercare di aggiustarlo, l’SFCPM permette alle persone partecipanti di concentrarsi su ciò che va ancora bene nel proprio corpo, nella propria mente e nella propria vita, e di amplificarlo, nonostante il dolore cronico.