1. Introduzione

La psicosi ha effetti dannosi rilevanti sul funzionamento fisico e sociale delle persone [1]. A fronte di una prevalenza lifetime dello 0.7%–2.5% nella popolazione generale, la prevalenza è molto più alta tra i 15 e i 17 anni, e la maggior parte delle persone ha sviluppato la psicosi tra i 20 e i 30 anni [2,3,4]. Secondo una rassegna degli interventi precoci per la psicosi, molte persone incontrano serie difficoltà di integrazione sociale dopo l’esordio della psicosi, e il tasso di ricaduta a cinque anni delle persone con schizofrenia potrebbe arrivare all’80% [5]. La remissione completa è piuttosto difficile per queste persone e circa il 10% di loro muore per suicidio [5].

Mentre vivono i sintomi della psicosi, le persone giovani adulte si trovano anche ad affrontare un enorme stigma. Di conseguenza, i loro caregiver tendono a sperimentare carico emotivo, depressione e ansia. Dopo il primo esordio della psicosi, i caregiver faticano spesso a ricoprire insieme il ruolo di chi presta assistenza e quello di genitore della persona giovane colpita, e a mantenere l’armonia del nucleo familiare [6]. La ricerca ha riassunto le principali cause del carico dei caregiver, tra cui il dover far fronte a comportamenti bizzarri, alla cattiva salute mentale e all’isolamento sociale delle persone giovani colpite [7]. Molti caregiver provano anche sentimenti negativi nel prendersi cura di queste persone giovani. Possono, per esempio, provare un senso di lutto di fronte all’esordio della psicosi in un membro della famiglia, sentirsi in balia degli eventi e persino impotenti: sentimenti che, secondo quanto riportato, sono comuni tra i caregiver [8]. Possono anche percepire reazioni negative da parte della comunità e di altri familiari [9], oltre ad attribuirsi la colpa dell’esordio della psicosi nella persona giovane di cui si occupano, perché ritengono che dipenda in qualche misura da problemi genetici o da una debolezza genitoriale [6].

L’emotività espressa (EE) dei caregiver e le relazioni tra EE e prognosi della psicosi sono documentate [10,11]. L’EE indica le caratteristiche emotive che i caregiver esprimono verso i propri familiari, in termini di ostilità, critica e iperinvolgimento nella relazione con il familiare in recovery [11]. Gli studi hanno mostrato in modo coerente che l’EE è un predittore significativo di ricaduta nella psicosi [12]. Uno studio recente ha riportato che le persone partecipanti con schizofrenia che superavano il cut-off ottimale per critica, ostilità e iperinvolgimento emotivo presentavano un tasso di ricaduta schizofrenica a 12 mesi 6.3 volte più alto rispetto a chi si collocava sotto il cut-off [13]. Altri studi, tuttavia, hanno riportato relazioni contrastanti tra EE ed esiti della psicosi. Uno studio prospettico ventennale ha rilevato che i sintomi positivi aumentavano quando veniva riportato un livello elevato di critica. L’EE non era invece associata in modo significativo ai sintomi negativi della psicosi [14]. Uno studio su caregiver cinesi di persone con psicosi ha inoltre suggerito che l’iperinvolgimento emotivo (EOI) dei caregiver poteva avere effetti negativi sulla qualità di vita (QoL) delle persone con psicosi, mentre un’associazione analoga non è stata riscontrata tra critica e QoL [15].

Nell’esplorare le manifestazioni dell’EE, occorre considerare anche il contesto e le norme culturali. È piuttosto comune che le persone giovani adulte manchino in parte di capacità di cura di sé e che i loro caregiver mostrino iperinvolgimento. Nei paesi asiatici, come la Cina, il Giappone e l’India, i forti legami familiari e la coesione possono far sì che la preoccupazione dei caregiver si trasformi in iperinvolgimento [16]. Una rassegna ha indicato che i cut-off adattati dell’EE e l’interpretazione dei costrutti di EE mostravano che il vissuto dell’EE poteva variare in base alle norme culturali, giungendo alla conclusione che non esiste un vissuto normativo universale dell’EE [11]. Tuttavia, l’EE non è stata esplorata nella maggior parte degli studi di intervento familiare condotti su popolazioni cinesi [17,18], e potrebbe essere utile includere una misura validata a livello culturale per verificare se un’EE elevata permetta di individuare le famiglie che potrebbero trarre beneficio da un intervento familiare [19].

1.1. Psicoeducazione familiare

La psicoeducazione familiare (FPE) è parte integrante degli interventi rivolti alle persone con psicosi e ai loro caregiver [20,21]. Nella FPE si adotta di solito un approccio cognitivo-comportamentale per migliorare il funzionamento familiare e insegnare competenze pratiche ai membri della famiglia, così da metterli in grado di affrontare le difficoltà delle prime manifestazioni della psicosi [22]. Questo approccio comprende anche competenze per migliorare la QoL della famiglia in diversi aspetti, come la comprensione empatica, l’informazione sulle risorse e il sostegno sociale [9]. Secondo una meta-analisi precedente, il tasso di ricaduta a 1 anno nel gruppo trattato con FPE oscillava tra il 6 e il 12%, contro il 41–53% del gruppo di controllo [23].

Rassegne più recenti hanno tuttavia riportato risultati contrastanti sull’efficacia della FPE. Una revisione sistematica ha mostrato che i caregiver di persone con gravi malattie mentali riferivano miglioramenti nell’esperienza di cura dopo programmi di psicoeducazione, ma la qualità delle prove era molto bassa e limitata da campioni piccoli ed eterogenei [24]. Anche uno studio recente condotto in Giappone ha riportato che la FPE non mostrava risultati significativi tra i caregiver di persone con psicosi a esordio recente [25]. Vi è ancora margine di miglioramento nell’efficacia e nei meccanismi di cambiamento degli interventi di FPE. Inoltre, può essere necessario un adattamento culturale, e la naturale tendenza dei caregiver delle culture collettiviste a un alto livello di iperinvolgimento dovrebbe essere affrontata nello sviluppo e nell’attuazione dei programmi di FPE [26].

Negli ultimi quattro decenni, i programmi basati sulla mindfulness (MBP) sono stati applicati sempre più spesso per migliorare il benessere delle persone con patologie mediche croniche. I MBP sono stati definiti come un modo di prestare attenzione al momento presente con un atteggiamento non giudicante; nei MBP, le persone partecipanti imparano a migliorare la propria capacità di far fronte allo stress praticando diversi esercizi di mindfulness, tra cui il body scan, lo stretching consapevole e la meditazione seduta [27]. In questo processo, le persone partecipanti esplorano le proprie esperienze con chi conduce il programma e sviluppano consapevolezza e comprensione, il che può risultare benefico in termini di miglioramento dell’attenzione, regolazione delle emozioni e cambiamenti cognitivi utili a ridurre lo stress.

I MBP sono stati applicati per sostenere genitori e caregiver nel rafforzare il funzionamento dei sistemi familiari. In uno studio, genitori e figlie e figli con diagnosi psichiatriche diverse hanno riferito benefici negli esiti di salute mentale sia della prole sia dei genitori, e sono stati osservati anche cambiamenti positivi nello stress genitoriale e nei comportamenti genitoriali [28]. Alcuni studi sui MBP hanno coinvolto genitori o caregiver di persone con patologie mediche diverse. Per esempio, 141 caregiver di persone con patologie croniche sono stati assegnati in modo casuale a un MBP o a un gruppo di controllo di auto-aiuto. Le persone partecipanti che avevano completato un MBP hanno riferito maggiori riduzioni dei sintomi depressivi e ansiosi e maggiori miglioramenti nell’autoefficacia e nella mindfulness rispetto al gruppo di controllo [29]. Benché questi studi forniscano prove del fatto che la mindfulness sostiene caregiver e famiglie, presentano dei limiti, come la mancata inclusione nel disegno di studio degli esiti delle persone assistite e un’elevata eterogeneità tra le persone partecipanti.

Sulla base di queste considerazioni, abbiamo sviluppato un breve programma di psicoeducazione familiare basata sulla mindfulness (MBFPE) con l’obiettivo di indagarne gli effetti sui caregiver e sulle persone giovani adulte in recovery (YAIR) dopo il loro primo episodio psicotico. La MBFPE è stata offerta soltanto ai caregiver familiari, ma abbiamo invitato a partecipare allo studio anche le YAIR i cui caregiver prendevano parte alla MBFPE e alla FPE. Ne abbiamo valutato gli esiti al termine del programma e a un follow-up di 9 mesi. Avevamo inoltre previsto di studiare il ruolo di mediazione di diversi fattori potenziali nelle relazioni tra la MBFPE e gli esiti dei caregiver e delle YAIR. Oltre all’EE, abbiamo individuato altri mediatori per questo studio. Poiché uno studio di intervento familiare basato sulla mindfulness aveva riportato cambiamenti positivi nella mindfulness interpersonale nella genitorialità [30], l’abbiamo scelta come mediatore in questo studio. Data l’associazione del non-attaccamento con diversi indicatori di salute mentale, abbiamo indagato anche il ruolo del non-attaccamento negli effetti dell’intervento [31,32,33].

1.2. Obiettivi

Questo studio si proponeva di esaminare l’effetto della MBFPE sugli esiti sia dei caregiver sia delle persone giovani adulte in recovery. Abbiamo inoltre indagato la mindfulness interpersonale, l’EE e il non-attaccamento come mediatori di queste relazioni. Sono state esaminate le seguenti ipotesi: Ipotesi H1.I caregiver che partecipano a un programma MBFPE sperimenteranno un minore carico assistenziale, meno sintomi ansiosi e depressivi, meno disagio fisico, esperienze di cura più positive e livelli più elevati di benessere, di mindfulness interpersonale, di genitorialità mindful e di non-attaccamento rispetto alle persone partecipanti alla FPE. Ipotesi H2.Le YAIR i cui caregiver hanno partecipato al programma MBFPE riporteranno livelli di recovery più elevati e un’EE più bassa rispetto a quelle i cui caregiver hanno partecipato al programma FPE. Ipotesi H3.I miglioramenti nella mindfulness interpersonale, nell’EE e nel non-attaccamento faranno da mediatori dei miglioramenti nel carico assistenziale e negli altri esiti dei caregiver e delle YAIR.

2. Metodi

2.1. Disegno dello studio

Lo studio è stato progettato con metodi misti, combinando un approccio quantitativo e un approccio qualitativo complementare per comprendere meglio gli esiti del programma. È stato utilizzato uno studio randomizzato controllato a due bracci per confrontare gli effetti della MBFPE (braccio 1) e della FPE ordinaria (braccio 2). Le persone partecipanti dovevano completare le valutazioni prima di prendere parte all’intervento (T1) e dopo averlo concluso (T2), oltre a una valutazione di follow-up 9 mesi dopo l’intervento (T3). Gli esiti dello studio qualitativo sono riportati in un altro articolo [34]. I dati del follow-up a 9 mesi non sono completi e non sono inclusi in questo articolo.

2.2. Persone partecipanti

I criteri di inclusione dello studio erano i seguenti:

• Caregiver di persone giovani adulte che avevano avuto un primo episodio psicotico negli ultimi 3 anni. Le persone giovani adulte avevano meno di 35 anni e presentavano forme di psicosi, tra cui disturbi dello spettro schizofrenico, disturbi bipolari e altri disturbi psicotici correlati elencati nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5; [35]).
• I caregiver prestavano assistenza da almeno 1 anno.
• Sono state reclutate YAIR in grado di fornire il consenso informato e di rispondere alle domande dei colloqui di valutazione.

I criteri di esclusione dello studio erano i seguenti:

• Sono stati esclusi i caregiver che avevano difficoltà a comprendere i contenuti del programma, per esempio perché avevano ricevuto una diagnosi di psicosi o di disabilità dello sviluppo.
• Sono state escluse le YAIR che rifiutavano di partecipare a visite psichiatriche regolari.

Sia i caregiver sia le YAIR hanno partecipato al progetto su base volontaria. Abbiamo reclutato le persone partecipanti attraverso un’organizzazione non governativa (ONG) e due ambulatori dell’Early Assessment Service for Young People with Early Psychosis (EASY), presso il Castle Peak Hospital e il Kowloon Hospital di Hong Kong. La ONG coinvolta nel progetto è quella che offre il maggior numero di programmi per caregiver a Hong Kong. Promuovendo il progetto di ricerca tra i propri membri, il servizio sociale della ONG ha indirizzato al gruppo di ricerca i caregiver interessati. Il gruppo di ricerca ha inoltre promosso il progetto nelle unità ambulatoriali di due équipe del programma EASY, inviandovi assistenti di ricerca. Con l’aiuto della ONG e delle équipe EASY, abbiamo contattato e invitato 174 caregiver che avevano fatto domanda per il nostro programma. Alcune persone sono state escluse dal progetto per mancanza dei requisiti (n = 26), sovrapposizioni di orario (n = 46), perdita di contatto (n = 17) e mancanza di interesse (n = 20). I 65 caregiver rimanenti sono stati assegnati in modo casuale ai programmi MBFPE e FPE. Un diagramma di flusso delle persone partecipanti è riportato nella Figura 1.

Abbiamo inoltre invitato a partecipare allo studio le YAIR assistite dai 65 caregiver. Alcune persone giovani sono state escluse dallo studio perché i loro caregiver non volevano che sapessero della loro partecipazione al corso, oppure per mancanza di interesse (n = 48). Solo 18 YAIR sono state incluse nel campione studiato, e da tutte è stato ottenuto il consenso informato.

2.3. Procedure

Dopo aver escluso le domande dei caregiver che non soddisfacevano i requisiti, abbiamo utilizzato un programma informatico per assegnare in modo casuale le persone partecipanti al braccio 1 (MBFPE) o al braccio 2 (FPE ordinaria). Tutti i caregiver erano in cieco rispetto all’assegnazione. Per ridurre il possibile effetto aspettativa, alle persone partecipanti è stato detto che avrebbero preso parte a un «programma di psicoeducazione familiare», senza menzionare il termine «mindfulness», anche se erano state assegnate in modo casuale alla MBFPE.

I temi e i contenuti dei bracci 1 e 2 sono stati descritti in un protocollo di studio [36]. Sia la MBFPE sia la FPE si sono svolte in presenza. I programmi di entrambi i bracci prevedevano sei sessioni, per un tempo di contatto complessivo di 12 h. Il braccio 1 comprendeva sia un training di mindfulness sia la psicoeducazione per i caregiver, mentre il braccio 2 comprendeva soltanto la psicoeducazione. In entrambi i bracci la psicoeducazione è stata erogata in un formato video standardizzato. I contenuti riguardavano la comprensione della psicosi, i farmaci, la gestione del trattamento, la collaborazione con i servizi di salute mentale, l’attenzione alle esperienze e al disagio dei caregiver, le strategie per migliorare la comunicazione e la soluzione dei problemi e la pianificazione delle crisi, secondo le migliori pratiche di lavoro con la psicosi [26,37]. Ai video hanno contribuito figure professionali della salute mentale di diverse discipline, ossia una persona specialista in psichiatria, una in psicologia clinica, due in infermieristica psichiatrica, una in terapia occupazionale, tre assistenti sociali dei servizi integrati di salute mentale, tre caregiver e quattro YAIR. I video sono stati integrati da discussioni e condivisioni tra le persone partecipanti alla MBFPE e alla FPE.

Nel braccio 1, la prima ora era dedicata al training di mindfulness. Personale istruttore qualificato in interventi basati sulla mindfulness proponeva esercizi di mindfulness, tra cui il body scan, lo stretching consapevole, la camminata consapevole, la meditazione seduta, la mindfulness nei momenti difficili e la gentilezza amorevole, secondo la sequenza di un tipico programma di mindfulness di otto settimane [38,39]. Dopo ogni sessione venivano inviati alle persone partecipanti, come compito a casa, cinque file audio da 10 min. La seconda ora di ogni sessione era dedicata alla psicoeducazione. Chi conduceva mostrava i video e facilitava la discussione e la condivisione tra le persone partecipanti. Nel braccio 2, chi conduceva la psicoeducazione dedicava l’intera sessione a mostrare il video, rispondere alle domande e facilitare la condivisione tra le persone partecipanti. Lo schema delle sessioni di entrambi i bracci è riportato nell’Appendice A.

I caregiver che hanno completato la raccolta dei dati hanno ricevuto buoni da HKD 100 (circa USD 12) a T2 e a T3, e le YAIR hanno ricevuto buoni da HKD 100 (circa USD 12) al completamento delle valutazioni a T1, T2 e T3. I buoni come compenso in denaro sono un incentivo comunemente usato nella ricerca per favorire la partecipazione [40].

Ai caregiver è stato detto che lo studio era indipendente dal servizio sanitario e che potevano ritirarsi in qualsiasi momento senza alcuna conseguenza negativa. Il progetto è stato registrato presso il registro statunitense degli studi clinici (NCT03688009).

2.4. Misure

Carico dei caregiver. In questo studio è stata utilizzata la Zarit Burden Interview (ZBI; [41]) per misurare il carico dei caregiver. Comprende 22 item incentrati sullo stress percepito dai caregiver. Il livello di carico viene misurato in cinque ambiti: stato di salute, vita sociale, situazione economica, benessere psicologico e relazione con il familiare in recovery. I caregiver indicano il proprio livello di disagio rispetto a ciascun item scegliendo un grado su una scala da 0 («per niente») a 4 («moltissimo»). Un punteggio più alto indica un livello potenzialmente più alto di carico. L’alfa di Cronbach in questo studio era pari a 0.933.

Esperienze di cura. In questo studio è stato adottato l’Experience of Caregiving Inventory (ECI; [42]) per valutare le esperienze di cura. In base allo scopo della ricerca, abbiamo selezionato tre sottoscale: la sottoscala dello stigma, la sottoscala degli effetti sulla famiglia, usata per valutare l’impatto negativo della malattia sulla vita familiare, e la sottoscala dell’esperienza positiva di cura. Queste tre sottoscale contano in totale 26 item. In questo studio l’alfa di Cronbach era pari a 0.793.

Disagio fisico dei caregiver. Abbiamo utilizzato la sottoscala del disagio fisico del Body–Mind–Spirit Well-Being Inventory (BMSWBI; [43]) per misurare la salute fisica dei caregiver. La sottoscala misura i sintomi fisici dell’ultima settimana, come stanchezza e mal di testa. Si tratta di una scala autosomministrata di 14 item valutati da 0 («nessun disagio») a 10 («disagio estremo»). L’alfa di Cronbach era pari a 0.948, indice di un’elevata coerenza interna in questo studio.

Stato di salute mentale dei caregiver. Lo stato di salute mentale dei caregiver è stato misurato con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; [44]). Questa scala autosomministrata comprende sette item per la depressione e sette per l’ansia, con un punteggio per item da 0 («basso») a 4 («grave»). In questo studio gli alfa di Cronbach della HADS erano 0.745 per la depressione e 0.851 per l’ansia.

Benessere dei caregiver. Il WHO-5 Well-Being Index [45] è uno strumento consolidato per misurare il benessere psicologico. Comprende cinque item autosomministrati con cui i caregiver ripercorrono il proprio stato di benessere nelle ultime 2 settimane. Ogni item è valutato da 0 («mai») a 5 («sempre»), e punteggi più alti indicano una percezione soggettiva di maggiore benessere. L’alfa di Cronbach era pari a 0.947 in questo studio, indice di un’elevata coerenza interna.

Mindfulness interpersonale dei caregiver. Abbiamo utilizzato la Interpersonal Mindfulness in Parenting Scale (IM-P, [46]) per misurare la mindfulness interpersonale dei caregiver. La scala è stata validata su un campione cinese di Hong Kong. La versione cinese della IM-P utilizzata conta 23 item [47] e ha mostrato una buona coerenza interna in questo studio (alfa di Cronbach = 0.852).

Non-attaccamento dei caregiver. Per valutare l’adattamento psicologico e sociale dei caregiver, abbiamo adottato la Non-Attachment Scale [31]. La forma breve cinese della Non-Attachment Scale (NAS-SF) è una scala autosomministrata di otto item. Ogni item è valutato da 1 («fortemente in disaccordo») a 6 («fortemente d’accordo») [48]. In questo studio è stata riportata una buona coerenza interna, pari a 0.91.

Livello di recovery delle persone giovani adulte. In questo studio è stata utilizzata la Mental Health Recovery Measure (MHRM; [49]) per misurare lo stato di recovery in salute mentale delle persone giovani adulte a partire dalla loro esperienza della psicosi. Questa scala misura diversi aspetti dello stato di recovery, come il superamento della stagnazione, l’empowerment personale e le nuove potenzialità. Il punteggio si basa su una scala a cinque punti, da 1 («totalmente in disaccordo») a 5 («totalmente d’accordo»). Un punteggio più alto indica un livello di recovery più alto. La MHRM ha mostrato una buona coerenza interna (alfa di Cronbach pari a 0.944 in questo studio).

Percezione, da parte delle persone giovani adulte, dell’emotività espressa dei loro caregiver. In questo studio è stata applicata la Level of Expressed Emotion Scale (LEES; [50]). La LEES è una scala validata di 12 item con cui le persone giovani adulte con psicosi riferiscono l’EE della propria famiglia sotto il profilo di critica, ostilità e iperinvolgimento. Ogni item è valutato su una scala a 5 punti, e un punteggio più alto indica un livello più alto di EE. La coerenza interna (alfa di Cronbach) della LEES nel suo insieme era pari a 0.924 in questo studio, e i valori per critica, iperinvolgimento e ostilità erano rispettivamente 0.744, 0.854 e 0.938.

Fedeltà della MBFPE. Per garantire la fedeltà dello studio, tutte le sessioni sono state audioregistrate e il 20% delle registrazioni è stato selezionato in modo casuale e valutato da persone esterne indipendenti. Secondo il protocollo, una persona valutatrice indipendente ha esaminato la qualità e la coerenza dell’attuazione del protocollo di intervento. La fedeltà del braccio 1 è stata inoltre esaminata con la Mindfulness-Based Interventions: Teaching Assessment Criteria Scale (MBI: TAC; [51]).

Dose e soddisfazione delle persone partecipanti. In un questionario successivo al gruppo, le persone partecipanti alla MBFPE e alla FPE sono state invitate a valutare il proprio livello di soddisfazione su una scala a 4 punti (1 = per niente soddisfacente, 4 = molto soddisfacente). I caregiver che hanno partecipato alla MBFPE sono stati inoltre invitati a riportare il tempo (in minuti al giorno) dedicato alla pratica della mindfulness.

2.5. Analisi dei dati

Dopo la raccolta dei dati nello studio randomizzato controllato, abbiamo condotto l’analisi secondo l’approccio intention-to-treat [52]. Per gestire i dati mancanti sono stati usati metodi di imputazione multipla [53]. Abbiamo incluso le persone partecipanti che avevano completato almeno il 50% delle sessioni della MBFPE o della FPE per il post-test e il follow-up con cui valutare il programma. Sono state condotte analisi entro i gruppi per indagare gli effetti della MBFPE e della FPE. Abbiamo utilizzato un’analisi della varianza (ANOVA) 2 × 2 per esaminare gli effetti tra i gruppi dei bracci 1 e 2. In considerazione di una possibile differenza al baseline nello stato di salute mentale delle persone partecipanti, abbiamo controllato la nostra misura di esito primaria (carico dei caregiver) nelle successive analisi di tutti gli altri esiti delle persone partecipanti e delle YAIR. Abbiamo inoltre condotto analisi per sottogruppi per indagare gli esiti in base alle variabili sociodemografiche dei caregiver mediante test t. È stato considerato statisticamente significativo un valore di p bilaterale pari o inferiore a 0.05. Sono state calcolate le dimensioni dell’effetto, e l’interpretazione dei cambiamenti entro i gruppi si è basata sui criteri di Cohen [54], secondo cui d = 0.2, 0.5 e 0.8 possono essere considerate dimensioni dell’effetto piccola, media e grande. Tutte le analisi quantitative sono state eseguite con SPSS versione 27.0.

3. Risultati

3.1. Analisi al baseline delle persone partecipanti

Dei 65 caregiver, il 78.5% erano donne e circa due terzi (64.6%) avevano 51 anni o più. Quanto al livello di istruzione, circa la metà (49.2%) aveva un’istruzione secondaria e più di un terzo (36.9%) un’istruzione terziaria. La maggior parte (70.8%) era sposata, e una percentuale simile (66.2%) aveva un credo religioso. Circa un terzo (33.8%) aveva un lavoro a tempo pieno, e la maggior parte (89.2%) viveva con la YAIR. La Tabella 1 riassume i profili dei caregiver e mostra che non vi erano differenze significative nelle variabili sociodemografiche tra le persone partecipanti alla MBFPE e alla FPE.

Solo 18 YAIR hanno partecipato allo studio. Abbiamo analizzato le differenze tra i gruppi di persone giovani adulte i cui caregiver hanno partecipato alla MBFBE e alla FBE. La Tabella 2 riassume i profili delle persone giovani adulte i cui caregiver hanno partecipato alla MBFPE e alla FPE, e mostra che i due gruppi non presentavano differenze significative per genere, età, stato civile, religione, situazione lavorativa o condizione clinica, compresi diagnosi, durata della diagnosi e familiarità per disturbi psichiatrici.

Dato il numero ridotto di YAIR che hanno partecipato allo studio, abbiamo inoltre condotto un confronto al baseline dei profili dei caregiver e verificato se vi fosse una differenza significativa tra le persone giovani adulte che hanno partecipato allo studio e quelle che non vi hanno partecipato. Abbiamo confrontato il profilo sociodemografico (genere, età, istruzione, stato civile, religione, occupazione) e la storia psichiatrica (epoca di esordio e familiarità per disturbi psichiatrici) e abbiamo riscontrato differenze significative soltanto nel livello di istruzione (Χ² = 7.194, p = 0.027). Le condizioni pre-trattamento dei tre principali indicatori di salute mentale dei caregiver (carico, depressione e ansia) non differivano in modo significativo tra il gruppo di YAIR partecipanti allo studio e il gruppo non partecipante (tutte le ps > 0.05).

3.2. Effetti entro i gruppi

3.2.1. Effetti entro il gruppo della psicoeducazione familiare basata sulla mindfulness

Tra i caregiver del gruppo MBFPE sono state osservate nel tempo dimensioni dell’effetto da piccole a grandi, come mostra l’analisi entro il gruppo della Tabella 3. Dopo aver controllato la covarianza del carico dei caregiver, abbiamo analizzato gli esiti e riscontrato che l’ansia (d = 0.201) e l’esperienza positiva di cura (d = 0.286) presentavano dimensioni dell’effetto piccole. Le riduzioni del disagio fisico (d = 0.659) e della depressione (d = 0.565) presentavano dimensioni dell’effetto medie, e gli effetti sulla famiglia, sottoscala delle esperienze di cura (d = 0.804, p = 0.032), hanno mostrato un miglioramento significativo di grande entità. I caregiver hanno riferito cambiamenti nella direzione attesa in tutti gli esiti, tranne il carico assistenziale e il non-attaccamento, che hanno mostrato un peggioramento molto lieve dopo la MBFPE.

Per quanto riguarda le YAIR del gruppo MBFPE, sono state osservate riduzioni nel punteggio totale della LEES e nei punteggi di tutte e tre le sottoscale. Le riduzioni dell’iperinvolgimento (d = 0.644) e dell’ostilità (d = 0.670) riflettevano miglioramenti di entità media nell’EE. Le YAIR hanno inoltre riferito un miglioramento di grande entità nella recovery (d = 1.391), ma i cambiamenti non hanno raggiunto la significatività statistica (si veda la Tabella 4 per i dettagli).

3.2.2. Effetti entro il gruppo della psicoeducazione familiare ordinaria

Il carico dei caregiver (d = 0.238), gli effetti sulla famiglia (d = 0.429), il benessere (d = 0.238), il disagio fisico (d = 0.327), la depressione (d = 0.220) e il non-attaccamento (d = 0.211) hanno mostrato miglioramenti con dimensioni dell’effetto piccole. Non sono stati riscontrati effetti entro il gruppo significativi negli esiti esaminati dei caregiver del gruppo FPE. Tutti gli esiti dei caregiver nel tempo sono riassunti nella Tabella 3.

Non sono stati riscontrati cambiamenti significativi tra le YAIR del gruppo FPE. Le YAIR hanno riferito un miglioramento della recovery con una dimensione dell’effetto piccola (d = 0.352). Inaspettatamente, le YAIR hanno riferito aumenti non significativi nel punteggio totale della LEES e nei punteggi delle sottoscale di iperinvolgimento e ostilità. Per i dettagli degli esiti si rimanda alla Tabella 4.

3.3. Effetti tra i gruppi

Abbiamo utilizzato un’ANOVA 2 × 2 per indagare gli effetti di interazione tempo × gruppo dei programmi MBFPE e FPE. Come mostra la Tabella 3, non sono state riscontrate interazioni statisticamente significative nei dati relativi ai caregiver. Dopo aver controllato la covarianza del carico dei caregiver, la MBFPE ha mostrato un effetto superiore piccolo ma non significativo sul disagio fisico (d = 0.278).

Gli esiti delle YAIR hanno mostrato interazioni tempo × gruppo con dimensioni dell’effetto grandi sull’iperinvolgimento della LEES (F = 4.846, p = 0.044, d = 1.136) e sulla recovery (F = 8.268, p = 0.012, d = 1.484). I dettagli sono riportati nella Tabella 4.

3.4. Analisi per sottogruppi

Abbiamo inoltre indagato le differenze individuali nei cambiamenti dei caregiver e delle YAIR e cercato di individuare predittori significativi degli esiti del programma, accorpando le persone partecipanti dei due bracci. Con test t per campioni appaiati, abbiamo riscontrato che i caregiver uomini mostravano un miglioramento del benessere marginalmente maggiore rispetto alle caregiver donne (t–1.928, df = 64, p = 0.058, d = 0.606). Abbiamo inoltre riscontrato che i caregiver con un livello di istruzione secondario o inferiore mostravano un miglioramento del benessere significativamente maggiore rispetto a quelli con istruzione terziaria (t = 2.344, df = 64, p = 0.022, d = 0.598).

3.5. Dose, soddisfazione delle persone partecipanti e fedeltà del programma

Tra le persone partecipanti alla MBFPE, la metà (n = 15, tasso di risposta 50.0%) ha risposto alla domanda sul tempo dedicato ogni giorno agli esercizi di mindfulness. Il tempo medio era di 10.3 min (DS = 5.5 min).

Tutti i caregiver (n = 65) hanno risposto al nostro questionario di soddisfazione. Su una scala a 4 punti, i caregiver del gruppo MBFPE hanno dato un punteggio medio di soddisfazione di 3.29 (DS = 0.41), e quelli del gruppo FPE di 3.46 (DS = 0.34).

Una persona valutatrice indipendente, con una formazione professionale in terapia cognitiva basata sulla mindfulness e 10 anni di esperienza nell’insegnamento di interventi basati sulla mindfulness, ha condotto una verifica di fedeltà con la MBI: TAC. Il punteggio medio del programma MBFPE, su una scala a 6 punti, era 3.75 (DS = 0.81, intervallo 3.0–5.0).

4. Discussione

Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia del training di mindfulness nel ridurre lo stress dei caregiver. Il nostro gruppo di ricerca ha condotto uno studio randomizzato controllato con caregiver cinesi, basato su un programma di mindfulness di riferimento di 8 settimane e su caregiver di persone con patologie mediche diverse [29]. In questo studio abbiamo voluto verificare se tali esiti positivi potessero essere replicati, dopo un breve programma basato sulla mindfulness, nei caregiver di persone giovani adulte in recovery dopo un primo episodio psicotico. Abbiamo valutato gli effetti del programma sia sui caregiver sia sulle persone giovani adulte in recovery. Ci aspettavamo che i risultati rispondessero a domande sollevate dai limiti della letteratura, in particolare riguardo al coinvolgimento delle persone giovani adulte con psicosi e all’uso dell’emotività espressa come possibile mediatore degli esiti.

Non abbiamo trovato prove a sostegno dell’ipotesi 1. Non sono emerse differenze significative in nessuno degli esiti dei caregiver tra i gruppi MBFPE e FPE. Concentrandoci sui cambiamenti entro i gruppi, non sono comunque emersi risultati significativi in nessuno dei due bracci. Abbiamo notato che, dopo la MBFPE, i caregiver riferivano miglioramenti con dimensioni dell’effetto da piccole a grandi negli effetti sulla famiglia, nell’esperienza positiva di cura, nel disagio fisico, nella depressione e nell’ansia. Solo il miglioramento negli effetti sulla famiglia ha raggiunto la significatività statistica. I caregiver che hanno ricevuto la FPE convenzionale hanno riferito miglioramenti con dimensioni dell’effetto piccole nel carico assistenziale, negli effetti sulla famiglia, nel disagio fisico, nel benessere e nel non-attaccamento, ma nessuno ha raggiunto la significatività statistica. Gli effetti di interazione tempo × gruppo dei gruppi MBFPE e FPE non hanno mostrato cambiamenti significativi in nessuno degli esiti dei caregiver. Non abbiamo replicato i risultati di una recente revisione sistematica [55], secondo cui gli interventi basati sulla mindfulness potevano produrre effetti superiori a quelli dei programmi di psicoeducazione sugli esiti dei caregiver. Ciò suggerisce che gli effetti degli interventi basati sulla mindfulness potrebbero dipendere dalla popolazione destinataria, dalla durata, dalla struttura, dalle componenti e da altri fattori. Il nostro risultato è coerente con uno studio recente condotto in Giappone, che ha rilevato che la psicoeducazione familiare non mostrava effetti positivi nei caregiver di persone con psicosi a esordio recente, definita come una durata inferiore a 5 anni [22].

L’assenza di effetti superiori del programma di psicoeducazione basata sulla mindfulness nel nostro studio potrebbe avere tre ragioni. In primo luogo, i nostri criteri di inclusione restrittivi facevano sì che i caregiver dello studio stessero attraversando una transizione familiare, poiché l’esordio della psicosi del loro familiare risaliva agli ultimi 3 anni. Rispetto a caregiver esposti a uno stress assistenziale cronico, quelli del nostro studio potevano sentirsi sopraffatti dai cambiamenti drastici nello stato mentale del familiare dopo l’esordio della psicosi e dai successivi riassestamenti dell’intera famiglia. Per le persone che vivono perdite importanti o grandi cambiamenti di vita, imparare e praticare esercizi di mindfulness può essere difficile, perché nei momenti di silenzio possono affiorare emozioni intense [38]. Studi futuri potrebbero modificare i criteri di inclusione per includere caregiver il cui familiare abbia avuto l’esordio della psicosi negli ultimi 3–10 anni. È probabile che queste famiglie traggano maggior beneficio da un breve programma di psicoeducazione quando il familiare con psicosi è in una condizione relativamente stabile. Il basso tasso di risposta alla domanda sul tempo dedicato agli esercizi di mindfulness nel questionario post-gruppo suggerisce che alcune persone partecipanti non praticavano gli esercizi a casa. Per chi opera nei servizi di salute mentale, può essere utile anche spiegare chiaramente le componenti dei programmi di psicoeducazione e permettere ai caregiver di scegliere il programma che preferiscono.

In secondo luogo, la struttura del nostro programma si basava sul principio che il gruppo di intervento e il controllo attivo avessero lo stesso numero di ore di contatto, ossia 12 h in sei sessioni. Tuttavia, chi conduceva i gruppi nel progetto ha osservato che i caregiver del gruppo di controllo attivo potevano riflettere e discutere sui video di psicoeducazione disponendo di tempo sufficiente per il sostegno sociale ed emotivo, mentre nel gruppo mindfulness chi conduceva poteva sentirsi limitato nel dedicare tempo ai bisogni emotivi delle persone partecipanti, dato che gli esercizi di mindfulness potevano occupare metà del tempo del programma. Studi futuri dovrebbero prestare attenzione allo sviluppo dei contenuti del programma e assicurarsi che i caregiver abbiano tempo sufficiente e comprendano e applichino le conoscenze e le competenze appena acquisite.

In terzo luogo, l’emotività espressa e il carico assistenziale vissuti dai caregiver familiari e dalle persone in recovery potrebbero essere aumentati drasticamente a causa della sospensione dell’assistenza in salute mentale e dei servizi sociali durante la pandemia di COVID-19 e dell’aumento del tempo trascorso a casa dai membri della famiglia. Un’indagine su un campione cinese di Hong Kong ha riportato un’elevata prevalenza di emotività espressa, pari al 63%, tra le persone con diagnosi di schizofrenia, molto superiore all’intervallo di prevalenza del 30–40% riportato in precedenza [13,56,57]. Un aumento significativo dell’emotività espressa può accrescere fortemente il carico e i sintomi di salute mentale dei caregiver, e un breve programma di psicoeducazione può non essere sufficiente ad attenuarne il disagio psichico. La pandemia di COVID-19 ha anche reso più difficile il reclutamento nel nostro studio, e molte famiglie in difficoltà erano restie a partecipare a uno studio in presenza. Approfondiamo questo aspetto nella sezione sui limiti.

L’analisi per sottogruppi ha rivelato che i caregiver uomini e i caregiver con un livello di istruzione secondario o inferiore mostravano maggiori miglioramenti nel benessere. È stato osservato che i caregiver uomini presentano un carico più basso al pre-test, e potrebbero rispondere meglio delle caregiver donne a un breve programma di psicoeducazione. La ragione dei migliori esiti dei caregiver con un livello di istruzione più basso (rispetto a uno più alto) non è chiara. Una possibilità è che, nel nostro studio, i genitori con un livello di istruzione più alto fossero più inclini a investire tempo e risorse nello sviluppo della prole e che, di conseguenza, fosse per loro più difficile accettarne i problemi di salute mentale. Studi futuri dovrebbero esplorare la relazione tra il livello di istruzione dei caregiver, il carico assistenziale e l’emotività espressa, nonché le implicazioni per gli esiti dell’intervento familiare.

I risultati dell’analisi delle persone giovani adulte in recovery hanno sostenuto in parte l’ipotesi 2. Dopo la MBFPE, le persone giovani adulte hanno riferito miglioramenti nell’iperinvolgimento e nell’ostilità con dimensioni dell’effetto medie e un miglioramento del livello di recovery con una dimensione dell’effetto grande. Inaspettatamente, hanno riferito livelli più alti di iperinvolgimento percepito, di ostilità e di emotività espressa complessiva dopo che i loro caregiver avevano completato una FPE ordinaria, sebbene anche il loro punteggio di recovery fosse lievemente aumentato. Gli effetti di interazione tempo × gruppo dei programmi MBFPE e FPE sono risultati significativi per le differenze nei livelli di recovery delle persone giovani adulte e nell’iperinvolgimento percepito, il che mostra che la MBFPE ha avuto un effetto superiore alla FPE nel promuovere la recovery e ridurre l’iperinvolgimento. Questi risultati sono coerenti con la nostra analisi dei dati qualitativi: molti caregiver hanno raccontato di aver imparato a non interferire con la persona giovane in recovery, soprattutto quando si sentivano in ansia e in colpa per le condizioni del familiare [31]. Ciò mostra che i caregiver possono sentirsi sotto pressione quando conoscono meglio la psicosi e, dopo la psicoeducazione, vogliono fare qualcosa per migliorare la condizione della persona giovane con psicosi. La mindfulness, tuttavia, può aiutare i caregiver a gestire le proprie aspettative e ad accettare che la recovery dalla psicosi è lenta e sfugge al loro controllo. È quindi importante che i caregiver accettino la malattia del proprio familiare e gestiscano le proprie emozioni in modo consapevole.

Sebbene il campione di persone giovani adulte in recovery fosse piccolo, la loro percezione dell’emotività espressa e dell’iperinvolgimento si è ridotta in misura notevole, e il loro livello di recovery è aumentato in modo significativo dopo che i loro caregiver avevano completato il programma MBFPE. Se ci concentriamo sull’emotività espressa, la MBFPE ha avuto un ruolo maggiore nel ridurre l’iperinvolgimento che nel ridurre la critica e l’ostilità. Un precedente studio cinese ha riportato che l’iperinvolgimento dei caregiver influenzava in modo significativo la QoL delle persone con psicosi [15], il che potrebbe spiegare questo risultato del nostro studio. Tuttavia, secondo studi precedenti [11,14], i livelli di emotività espressa potrebbero non essere stabili nel tempo. Gli effetti a lungo termine dei MBP in questo studio sono incerti e potranno essere determinati solo con l’analisi degli effetti di follow-up degli interventi, una volta completata la raccolta dei dati del follow-up a 9 mesi. Quanto all’ipotesi 3, non abbiamo potuto analizzare l’effetto di mediazione a causa dei risultati relativi ai caregiver e della ridotta numerosità del campione di persone giovani adulte.

5. Limiti e implicazioni

In primo luogo, abbiamo incontrato molte difficoltà di reclutamento a causa dell’impatto della pandemia di COVID-19. Sebbene il nostro gruppo di ricerca avesse trascorso circa 20 giorni nelle unità ambulatoriali di due équipe del programma EASY, poche persone giovani adulte e pochi caregiver hanno risposto ai nostri inviti dopo le ondate di COVID-19. Molte di queste persone hanno espresso apertamente riserve sulla partecipazione a un programma per caregiver in presenza. Le persone giovani adulte hanno risposto ai nostri inviti ancor meno dei caregiver, nonostante offrissimo incentivi alla partecipazione. Non è certo che i risultati del nostro studio possano essere generalizzati ad altre popolazioni, in particolare alle persone giovani adulte in recovery, viste le dimensioni ridotte del campione. Studi futuri dovrebbero sviluppare strategie più efficaci per reclutare le persone partecipanti, in particolare per ottenere il consenso all’uso delle cartelle cliniche come uno degli esiti dello studio.

In secondo luogo, in questo articolo ci concentriamo sugli effetti immediati del programma. Non abbiamo ancora completato la raccolta dei dati di follow-up. Non è certo che il programma avrà effetti duraturi 9 mesi dopo la sua conclusione. Il nostro gruppo di ricerca prevede di riportare questi risultati in un manoscritto successivo. Infine, la valutazione dell’emotività espressa in questo studio si è basata sulla percezione delle persone giovani adulte in recovery. Non abbiamo misurato la percezione dei caregiver. È interessante notare che, dopo il programma di psicoeducazione ordinario, i punteggi di iperinvolgimento e ostilità sono aumentati, mentre nel gruppo MBFPE sono diminuiti. Le competenze di mindfulness potrebbero permettere ai caregiver di acquisire, con un atteggiamento non giudicante, una nuova comprensione delle persone giovani adulte con psicosi. Studi futuri sui MBP potrebbero applicare misure diverse, come il campione di discorso di cinque minuti (five-minute speech sample), una codifica comportamentale consolidata per misurare l’EE [58], e indagarne gli effetti di mediazione sugli esiti dei MBP.

6. Conclusioni

Un breve programma di psicoeducazione può non ridurre il carico né migliorare gli esiti di salute mentale dei caregiver di persone con un esordio recente di primo episodio psicotico. I caregiver affrontano serie difficoltà nel prestare assistenza, e chi opera nei servizi di salute mentale dovrebbe assicurarsi che ricevano un sostegno adeguato ai loro bisogni. In questa situazione, un breve intervento familiare può non essere sufficiente a rispondere ai loro bisogni in questo periodo critico. Le prove preliminari secondo cui un intervento basato sulla mindfulness può modificare l’emotività espressa, in particolare l’iperinvolgimento, sono incoraggianti. Studi futuri dovrebbero esplorare come i programmi di psicoeducazione possano ridurre l’impatto della psicosi sulla famiglia con effetti duraturi sulla riduzione del carico e dell’emotività espressa, con un disegno di studio rigoroso e una numerosità campionaria adeguata.

Appendice A