1 INTRODUZIONE

Il tumore al seno (TS) è una malattia potenzialmente letale, e le pazienti presentano un rischio maggiore di sperimentare distress individuale (compresi sintomi di ansia e depressione) in qualche momento o in modo continuativo nel periodo della diagnosi e del trattamento attivo.1, 2, 3, 4, 5 Le pazienti che hanno una relazione di coppia considerano di solito il partner come la principale fonte di sostegno lungo tutto il percorso oncologico.6, 7 Tuttavia, i partner stessi sono colpiti emotivamente e incontrano difficoltà nel sostenere la paziente.8 I livelli di distress delle pazienti e dei partner possono risentire non solo delle sfide legate alla diagnosi e al trattamento del cancro, ma anche del sostegno percepito da parte del coniuge o della sua mancanza. La comunicazione all’interno della coppia influisce sul suo funzionamento.9, 10 Le sfide che non vengono affrontate adeguatamente all’interno della coppia possono aumentare i livelli di distress diadico.11, 12

Tre revisioni sistematiche che comprendevano 37 interventi di coppia per pazienti con cancro e partner hanno rilevato dimensioni dell’effetto significative, da piccole a moderate, sugli esiti psicologici, fisici e relazionali, sia per le persone malate sia per i partner.13, 14, 15 Tuttavia, tutte queste revisioni concludevano che i risultati erano condizionati da limiti concettuali e metodologici degli studi di intervento, come l’assenza di un quadro teorico specificato, campioni di piccole dimensioni, tassi di abbandono elevati e un uso limitato dell’analisi intention-to-treat.

Lo studio controllato randomizzato (RCT) Hand in Hand (HiH) per coppie che affrontano un TS valuta gli effetti di un intervento psicologico di coppia nella fase iniziale del trattamento, affrontando alcuni dei limiti metodologici osservati nei precedenti studi di intervento di coppia. Il quadro teorico è la teoria dell’attaccamento, che spiega come il comportamento di attaccamento e lo stile di attaccamento possano influenzare lo scambio di sostegno all’interno delle coppie e il loro adattamento al TS.16, 17, 18, 19

1.1 Obiettivo

L’obiettivo di questo studio, dotato di adeguata potenza statistica, era valutare l’effetto dell’intervento HiH per pazienti con TS e partner in aggiunta alle cure abituali, rispetto alle sole cure abituali. L’esito primario era il distress legato al cancro delle pazienti dopo l’intervento (T2), considerato il principale carico sia per le pazienti sia per i partner. Gli esiti secondari erano il distress legato al cancro dei partner, i sintomi di ansia e depressione e l’adattamento diadico, sia per le pazienti sia per i partner.

Materiali e metodi

Lo studio HiH è un RCT multicentrico su 198 coppie che affrontano un TS primario di recente diagnosi. Le coppie sono state randomizzate alle cure abituali o all’intervento HiH in aggiunta alle cure abituali. È stata pubblicata una descrizione più dettagliata dello studio HiH.20 Lo studio è stato approvato dall’Autorità danese per la protezione dei dati (n. 2012‐41‐0392) e dal Comitato etico scientifico regionale della Danimarca meridionale (n. S‐20110100).

2.1 Persone partecipanti

Potevano partecipare le donne con un TS primario di recente diagnosi, di età ≥18 anni, conviventi con un partner di sesso maschile, senza precedenti diagnosi di cancro, che non avevano ricevuto un trattamento neoadiuvante, senza storia di ricovero per psicosi, in grado di leggere e parlare danese, e non inviate né in consultazione presso il personale psicologico dello studio. I partner dovevano avere ≥18 anni ed essere in grado di leggere e parlare danese.

2.2 Reclutamento

Le pazienti idonee sono state individuate e informate del progetto durante il ricovero ospedaliero per l’intervento chirurgico primario. Il reclutamento si è svolto in 3 reparti danesi di chirurgia senologica, da ottobre 2011 a dicembre 2012 per i centri 1^* e 2,^† e da aprile 2012 a gennaio 2013 per il centro 3.^‡ Le pazienti che davano il loro consenso ricevevano ulteriori informazioni sul progetto per telefono. Se acconsentivano a partecipare allo studio, ai loro partner veniva chiesto un consenso verbale. Le coppie venivano randomizzate una volta restituiti i questionari compilati e i moduli di consenso firmati.

La randomizzazione è stata stratificata per centro e in ciascun centro è stata effettuata a blocchi. Tutte le persone coinvolte, tranne quella indipendente incaricata dell’analisi statistica, erano all’oscuro della dimensione dei blocchi e della sequenza di assegnazione. Per ovvie ragioni, le persone partecipanti non erano in cieco. Per motivi geografici, non è stato possibile assegnare in modo casuale il personale psicologico ai centri.

2.3 Condizione di controllo: cure abituali

Le cure abituali in tutti e 3 i centri consistevano in informazioni orali e scritte sulle normali reazioni psicologiche a una diagnosi di cancro. Venivano fornite dal personale clinico locale.

2.4 Intervento: HiH in aggiunta alle cure abituali

L’intervento HiH consisteva in 4-8 sedute di coppia condotte da personale di psicologia clinica entro 5 mesi dall’intervento chirurgico primario. Era richiesta la presenza sia della paziente sia del partner. L’intervento HiH mirava a migliorare l’adattamento diadico attraverso il coping diadico all’interno delle coppie (per esempio, comprensione reciproca del comportamento di attaccamento, vicinanza e sicurezza percepite, e creazione di nuove esperienze emotive). Durante le sedute di coppia andavano affrontati i seguenti temi: il senso di sicurezza della coppia legato all’attaccamento, il livello di distress emotivo e i bisogni individuali, le conoscenze e le esperienze relative al cancro, i disturbi psicologici, gli eventi di vita stressanti pregressi, l’intimità e la funzione sessuale, e altri fattori di stress. Il reclutamento prevedeva 4-8 sedute di coppia, ma il numero totale di sedute veniva deciso dalla coppia insieme alla figura psicologica assegnata. Tutto il personale psicologico dello studio aveva esperienza nel counselling terapeutico di pazienti con cancro e di coppie. Ulteriori dettagli sull’intervento HiH sono disponibili nell’articolo di protocollo pubblicato20 e nell’Appendix S1.

2.5 Misure

I dati sono stati ottenuti da un database nazionale (momento dell’intervento chirurgico primario, T0) e da questionari di autovalutazione prima dell’intervento (T1), dopo l’intervento, 5 mesi dopo la chirurgia (T2), e al follow-up, 10 mesi dopo la chirurgia (T3).

2.5.1 Distress legato al cancro

La Impact of Event Scale (IES)21 ha valutato il distress soggettivo attuale legato al TS. La IES è una scala di 14 item con punteggi totali compresi tra 0 e 70. Punteggi da 0 a 8 indicano un impatto non significativo, da 9 a 25 un certo impatto, da 26 a 43 un impatto forte e ≥44 un impatto grave. Gli alfa di Cronbach erano compresi tra 0.89 e 0.92 per le pazienti e tra 0.83 e 0.89 per i partner.

2.5.2 Sintomi di ansia e depressione

La Hospital Anxiety and Depression Scale22 è una scala di 14 item che valuta i sentimenti di ansia e i sintomi depressivi negli ultimi 7 giorni. I punteggi totali delle sottoscale ansia e depressione vanno da 0 a 21: >10 indica una diagnosi probabile, da 8 a 10 una diagnosi possibile e <8 una bassa presenza di ansia e depressione. Gli alfa di Cronbach erano compresi tra 0.78 e 0.87 per le pazienti e tra 0.79 e 0.84 per i partner.

2.5.3 Adattamento diadico

La Revised Dyadic Adjustment Scale23 ha valutato l’adattamento diadico. La scala è composta da 14 item. I punteggi totali vanno da 0 a 69. Punteggi più alti indicano un maggiore adattamento diadico, misurato dal grado di consenso, soddisfazione e coesione nella relazione. Gli alfa di Cronbach erano compresi tra 0.77 e 0.93 per le pazienti e tra 0.83 e 0.94 per i partner.

2.5.4 Alleanza terapeutica

La sottoscala «Bond» del Working Alliance Inventory—Short Revised ha valutato la percezione, da parte delle pazienti e dei partner, di un legame affettivo con la figura psicologica che li seguiva.24 Questi item sono stati aggiunti al questionario in T2 per le persone partecipanti del gruppo di intervento. I punteggi vanno da 0 a 28.

2.6 Sostegno aggiuntivo

In T2 è stato chiesto a tutte le persone partecipanti se avessero ricevuto un sostegno o una consulenza professionale (oltre all’intervento) da personale medico, infermieristico o psicologico, dall’assistenza spirituale, da assistenti sociali o da un gruppo di sostegno.

2.7 Variabili demografiche e mediche

Le caratteristiche del tumore al seno sono state ricavate dal database clinico del Danish Breast Cancer Group.25 Lo stato di convivenza e l’età sono stati ricavati dal Registro civile.26

2.8 Dimensione del campione

La dimensione del campione necessaria è stata calcolata sulla base di una differenza di 7 punti tra i gruppi randomizzati nella variazione da T1 a T2 del punteggio totale IES. Sulla base di precedenti studi di intervento su pazienti con TS e partner, abbiamo stimato una media di 27 al basale con una deviazione standard di 16 per le pazienti.27, 28 Un campione di 166 coppie è sufficiente per rilevare un effetto rilevante, con una potenza di 0.80 e un alfa di 0.05. Considerando i tassi di abbandono riportati in altri studi di intervento di coppia,13 abbiamo incluso 199 coppie.

2.9 Metodi statistici

Sono state utilizzate statistiche descrittive per presentare le variabili demografiche e legate alla malattia al basale. Abbiamo usato una regressione lineare aggiustata per i punteggi al basale del rispettivo esito e per la chemioterapia per verificare l’effetto dell’intervento HiH sul distress legato al cancro, sui sintomi di ansia e depressione e sull’adattamento diadico in T2 e T3. Inoltre, abbiamo applicato un’analisi di regressione lineare all’esito primario aggiustata per dimensione del tumore, tipo di intervento chirurgico, terapia biologica, radioterapia e stato linfonodale. Tutte le analisi erano analisi intention-to-treat modificate. Le dimensioni dell’effetto delle differenze tra gruppo di intervento e gruppo di controllo sono state calcolate con la d di Cohen. Analisi esplorative hanno indagato l’effetto del numero di sedute e dell’alleanza terapeutica sul distress legato al cancro per i casi completi in T2 e T3 nel gruppo di intervento, mediante modelli lineari aggiustati per i punteggi al basale.

Inoltre, sono stati utilizzati modelli lineari per indagare interazioni che potessero chiarire i nostri risultati sul punteggio totale IES riguardo all’effetto nel tempo per le pazienti e i partner con un distress iniziale elevato. Sono state analizzate le interazioni tra gruppo e tempo e tra gruppo e distress al basale.

3 RISULTATI

3.1 Popolazione dello studio

Su 776 coppie idonee, 198 (26%) sono state randomizzate nel gruppo di intervento (n = 102 coppie) e nel gruppo di controllo (n = 96 coppie) (Figura 1). Le caratteristiche al basale delle pazienti e dei partner arruolati sono riportate nella Tabella 1. In totale, 166 pazienti in T2 e 147 pazienti in T3 hanno compilato i questionari di follow-up, con un tasso medio di abbandono dal basale a T3 del 26%. In totale, 165 partner in T2 e 144 partner in T3 hanno compilato i questionari di follow-up, con un tasso medio di abbandono dal basale a T3 del 27%. L’abbandono è stato più elevato nel gruppo di controllo in T3 (37%, contro il 20% nel gruppo di intervento). I casi di abbandono e i casi completi non differivano significativamente per il distress legato al cancro al basale. Cinquantatré coppie hanno completato da 4 a 8 sedute, 40 coppie da 1 a 3 sedute e 9 coppie non hanno svolto alcuna seduta.

In media, le pazienti del gruppo di intervento percepivano un forte impatto del TS secondo la IES (media, 26.28). Le pazienti e i partner di entrambi i gruppi hanno ottenuto punteggi relativamente bassi nei sintomi di ansia e depressione. Nel complesso, l’adattamento diadico è aumentato nel gruppo di intervento, mentre è diminuito nel gruppo di controllo.

3.2 Esito primario

Abbiamo riscontrato un effetto positivo significativo dell’intervento sul distress legato al cancro delle pazienti tra gruppo di intervento e gruppo di controllo in T2 (P = .05), ma dopo l’aggiustamento per il basale l’effetto non era più significativo (P = .08), con una dimensione dell’effetto di −0.32 (Tabella 2). L’aggiustamento per le variabili specifiche della malattia non ha avuto un effetto significativo sull’esito primario.

3.3 Esiti secondari

Non è emerso un effetto significativo sul distress legato al cancro per i partner in T2 (P = .99) né per le pazienti (P = .71) e i partner (P = .27) in T3. Le dimensioni dell’effetto variavano da −0.06 a 0.14. Non è emerso un effetto significativo dell’intervento sui sintomi di ansia e depressione né sull’adattamento diadico in T2, né per le pazienti né per i partner, con dimensioni dell’effetto da 0.01 a 0.24. In T3 si è osservato un effetto negativo sui sintomi di depressione dei partner (P = .01), con una dimensione dell’effetto di 0.36, e un effetto significativo sull’adattamento diadico sia per le pazienti (P = .04) sia per i partner (P = .02), con dimensioni dell’effetto di 0.28 e 0.37 rispetto al gruppo di controllo.

3.4 Analisi esplorative

Non è stata riscontrata alcuna interazione tra livello di distress legato al cancro e gruppo che potesse indicare un effetto maggiore per le pazienti con distress elevato in T2 (P = .93) o in T3 (P = .38). Inoltre, non abbiamo riscontrato alcuna interazione tra tempo e gruppo che potesse indicare un effetto differenziale dell’intervento sul distress legato al cancro nel tempo. Le pazienti che hanno ricevuto da 5 a 8 sedute di coppia hanno mostrato la diminuzione maggiore del distress totale legato al cancro, con una riduzione media di −16.5 in T2 e −10.3 in T3, rispetto a −5.9 in T2 e −5.2 in T3 con 0 sedute, −4.0 in T2 e −4.0 in T3 con 1-3 sedute, e −3.4 in T2 e −6.5 per le pazienti che hanno ricevuto 4 sedute. Lo stesso andamento si è osservato per i partner che hanno ricevuto da 5 a 8 sedute, con una riduzione media di −5.9 in T2 e −4.8 in T3, rispetto a chi ha ricevuto meno sedute, con riduzioni medie da −3.8 a −2.2 in T2 e da −4.7 a 1.0 in T3.

Le pazienti e i partner hanno ottenuto una mediana rispettivamente di 27 e 24 nella sottoscala «Bond» del Working Alliance Inventory—Short Revised. Questi risultati confermano che la maggior parte delle pazienti e dei partner aveva una solida alleanza terapeutica con la figura psicologica di riferimento. Tuttavia, la varianza tra le persone rispondenti non era sufficiente per svolgere analisi di mediazione.

In totale, 54 pazienti (56%) del gruppo di controllo e 53 pazienti (52%) del gruppo di intervento hanno dichiarato di aver ricevuto un sostegno professionale aggiuntivo (escluso il personale psicologico dello studio). Per i partner, si trattava di 20 (26%) nel gruppo di controllo e di 33 (38%) nel gruppo di intervento. Questa differenza era dovuta principalmente al sostegno percepito da parte del personale infermieristico.

4 DISCUSSIONE

Questo studio non ha confermato che un intervento psicologico di coppia orientato all’attaccamento possa ridurre il distress legato al cancro più delle cure abituali. In T3 abbiamo riscontrato un effetto significativo dell’intervento sull’adattamento diadico sia per le pazienti sia per i partner, mentre i partner del gruppo di controllo hanno mostrato una diminuzione significativa dei sintomi di depressione.

I risultati non significativi sul distress legato al cancro vanno confrontati con studi simili. Uno studio tedesco su 72 coppie alle prese con un TS ha concluso che le differenze significative nel distress legato al cancro erano dovute a differenze al basale e non a un effetto differenziale dell’intervento di coppia.29 Questi dati sono in linea con i risultati del nostro studio, che ha riscontrato un effetto significativo sul distress in T2 per le pazienti (P = .05), non più significativo però dopo l’aggiustamento per i valori al basale (P = .08). La diminuzione costante del distress legato al cancro nel gruppo di controllo e l’effetto positivo significativo sui sintomi di depressione dei partner del gruppo di controllo in T3 suggeriscono che le pazienti e i partner sono in grado di far fronte sia al distress generale sia a quello legato al cancro nel contesto delle cure abituali.

L’effetto significativo sull’adattamento diadico in T3 è in linea con altri studi di intervento di coppia che hanno riscontrato un effetto sull’adattamento diadico o sulla soddisfazione coniugale.30, 31 L’RCT tedesco su 72 coppie ha riscontrato un miglioramento maggiore, benché non significativo, della soddisfazione relazionale nel gruppo di intervento.29 Queste divergenze potrebbero dipendere in parte da concettualizzazioni diverse dell’adattamento diadico, per esempio come qualità coniugale o come soddisfazione relazionale.

I risultati sull’esito primario possono essere influenzati dall’abbandono (tasso di abbandono: 26%‐27% in T3), come indicato da uno studio australiano sulle coppie.27 Nel nostro studio, l’abbandono potrebbe aver spostato i risultati in una direzione più positiva, se le persone partecipanti non hanno compilato i questionari a causa del distress. Potrebbe valere il contrario se chi non ha compilato i questionari non si sentiva gravato dal TS e non vedeva motivi per continuare a partecipare. Tuttavia, un’analisi non ha riscontrato un grado maggiore di distress legato al cancro nei casi di abbandono rispetto ai casi completi al basale. Ciononostante, l’effetto significativo sull’adattamento diadico in T3, in assenza di un effetto significativo in T2, potrebbe essere un risultato casuale dovuto all’abbandono.

I nostri risultati non hanno potuto confermare le raccomandazioni di studi precedenti secondo cui gli interventi psicologici di coppia per pazienti con cancro e partner andrebbero offerti nella fase iniziale del trattamento.32 Abbiamo constatato che 92 delle 250 coppie (37%) che avevano accettato di ricevere ulteriori informazioni sullo studio hanno rifiutato perché trovavano difficile affrontare un intervento psicologico in quel momento (Figura 1). Questa tempistica potrebbe essere più adatta per i partner, perché per loro sono presenti sia le difficoltà relazionali sia quelle legate al tentativo di offrire sostegno, mentre le pazienti sono sopraffatte dalle preoccupazioni legate alla malattia.33, 34

Tra i punti di forza dello studio figurano il disegno controllato randomizzato, l’ampia dimensione del campione di 198 coppie al basale, l’esito primario specificato e il quadro teorico. Inoltre, l’intervento è stato sviluppato specificamente per il nostro campione, il disegno multicentrico ha aumentato la generalizzabilità e gli effetti dell’intervento sono stati indagati sia per le pazienti sia per i partner. Tempistica e contenuti delle sedute di coppia sono stati adattati a ciascuna coppia entro il limite di 4-8 sedute nei 5 mesi successivi all’intervento chirurgico primario. Inoltre, i dati sull’alleanza terapeutica hanno mostrato che la grande maggioranza delle coppie percepiva un’alleanza con la figura psicologica di riferimento, il che costituisce un prerequisito importante per il successo di un intervento.35, 36 Abbiamo avuto accesso a informazioni cliniche dettagliate su ciascun caso idoneo, il che ha permesso di aggiustare per le differenze al basale nella situazione clinica delle pazienti.

4.1 Limiti dello studio

Esiste un rischio di bias di selezione nelle procedure di reclutamento seguite nei centri. Per garantire l’omogeneità nello screening delle pazienti idonee e nelle informazioni fornite loro, il personale clinico ha ricevuto linee guida scritte e un affiancamento da parte della direzione del progetto. Inoltre, l’abbandono nel corso dello studio può aver influenzato i risultati, e il tasso di partecipazione iniziale del 26% può aver ridotto la generalizzabilità dei risultati. Non c’era un gruppo di controllo attivo che garantisse che eventuali effetti fossero dovuti all’intervento orientato all’attaccamento e non semplicemente all’attenzione ricevuta da una figura psicologica. Infine, solo 53 coppie (52%) hanno completato da 4 a 8 sedute di coppia. Tuttavia, i dati empirici raccolti dal personale psicologico dello studio suggerivano che estendere il periodo delle sedute di coppia oltre i 5 mesi avrebbe aumentato il numero di sedute.

4.2 Implicazioni cliniche

Questo studio apporta conoscenze importanti nel campo degli interventi di coppia in oncologia. I risultati suggeriscono che le persone con cancro e i loro partner presentano in genere una diminuzione costante del distress nel tempo nel contesto delle cure abituali. L’effetto sull’adattamento diadico sia per le pazienti sia per i partner dovrebbe essere ulteriormente indagato, per rafforzare nella pratica clinica l’attenzione a pazienti e partner come diade. Sarebbe interessante indagare se un maggiore adattamento diadico contribuisca a ridurre il distress legato al cancro nella fase di rientro, cioè la fase in cui le pazienti devono compiere la transizione dal trattamento alle prime fasi della sopravvivenza.