Introduzione

Subire o assistere a eventi potenzialmente traumatici, come la violenza nella coppia (Intimate Partner Violence, IPV), il maltrattamento infantile o altri gravi fattori di stress nella prima infanzia, può incidere profondamente sullo sviluppo e sul benessere, a breve e a lungo termine. Si presume che un’interazione complessa tra esperienze, ambiente e differenze individuali sia alla base dello sviluppo psicologico dopo un trauma infantile (McCrory et al., 2012). L’esposizione a un trauma nell’infanzia è associata a diversi esiti psicologici negativi, tra cui il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e altri sintomi legati al trauma, come problemi di comportamento, ansia e depressione (Hunt et al., 2017).

Perché una bambina o un bambino sviluppi sintomi post-traumatici, l’esposizione a un evento potenzialmente traumatico è necessaria ma non sufficiente. Per questo è stato studiato il ruolo di altri fattori che spiegano lo sviluppo dei sintomi, per esempio l’età. È stato ipotizzato che nei primi anni di vita si sia più vulnerabili all’esposizione traumatica e che le associazioni con lo sviluppo di psicopatologia siano più forti rispetto a un’esposizione in età più avanzata (Lippard & Nemeroff, 2020; Woolgar et al., 2021). Tuttavia, gli studi che esaminano il rapporto tra esposizione al trauma ed effetti successivi in età prescolare hanno dato risultati incoerenti. Resta poco chiaro se i fattori evolutivi e legati all’età agiscano come rischio o come protezione (Salmon & Bryant, 2002). Uno scarso funzionamento familiare e il disagio dei genitori legato al trauma si sono rivelati fattori di rischio per lo sviluppo di sintomi traumatici nell’infanzia (Fong et al., 2019; Trickey et al., 2012). Tuttavia, la ricerca sulle associazioni tra comportamenti genitoriali e reazioni di stress post-traumatico infantili ha prodotto risultati contrastanti. I sintomi del minore possono suscitare una genitorialità disfunzionale e viceversa (Williamson et al., 2017). Dal punto di vista dell’attaccamento, gli studi sui primi anni di vita hanno contribuito a comprendere come un trauma infantile che coinvolge le figure di accudimento possa colpire negativamente chi è ancora così piccolo. L’attaccamento disorganizzato è associato a esiti meno positivi nello sviluppo infantile, a un rischio maggiore di problemi di comportamento (Fearon et al., 2010; Thompson, 2016) e a un rischio maggiore di sintomi post-traumatici in caso di esposizione (McDonald et al., 2008). L’attaccamento disorganizzato si è dimostrato più frequente nei minori esposti a traumi potenziali come la violenza nella coppia, il maltrattamento e la trascuratezza (Forslund et al., 2021).

I minori in affido familiare sono esposti a un rischio maggiore di disturbi dell’attaccamento a causa di frequenti esperienze di cure inadeguate e dell’esposizione a diversi eventi potenzialmente traumatici. La loro possibilità di sviluppare, nei primi anni di vita, un attaccamento stabile a figure di accudimento capaci di nutrimento affettivo è stata fortemente limitata. Anche in affido devono spesso far fronte all’insicurezza legata al collocamento, come l’imprevedibilità e gli incontri mancati con i genitori biologici. Nei minori in affido familiare è stata riscontrata un’elevata prevalenza di problemi di salute mentale e fisica, che pongono serie difficoltà alle famiglie affidatarie e alla stabilità dell’affido. È stata sottolineata l’importanza di fornire alle famiglie affidatarie indicazioni dettagliate, informate sull’attaccamento e sul trauma (Szilagyi et al., 2015).

Mancano ricerche sugli interventi psicoterapeutici per i minori in affido familiare. Sono state individuate diverse difficoltà nel condurre ricerche di alta qualità con questa popolazione, per esempio la complessità di definire il benessere dei minori in affido e le difficoltà pratiche nel raggiungere le persone partecipanti e nell’ottenere il consenso alla partecipazione dai genitori biologici e/o dal servizio sociale; ne consegue che questi minori vengono raramente inclusi negli studi (Heptinstall, 2000; Mezey et al., 2015). Poiché i loro bisogni sono caratterizzati da eterogeneità, l’adattamento degli interventi psicoterapeutici è fondamentale, per esempio rispetto ai problemi di attaccamento legati ai frequenti cambi di collocamento e al fatto che spesso si tratta di minori sotto i cinque anni (Midgley et al., 2019). È stato proposto che gli interventi terapeutici debbano essere flessibili, specifici per il trauma e integrare i bisogni evolutivi. Inoltre, potrebbero essere necessari adattamenti riguardo al coinvolgimento dei genitori biologici e/o delle famiglie affidatarie in vista di eventuali obiettivi di ricongiungimento (Weiner et al., 2009).

La partecipazione dei genitori al trattamento del trauma in età prescolare è stata sottolineata in ragione della dipendenza del minore dalle figure di accudimento per la protezione e la regolazione emotiva, e dell’importanza del contesto relazionale dopo eventi traumatici (Gutermann et al., 2016; Landolt et al., 2017).

Psicoterapia focalizzata sul trauma in età prescolare

Quasi la metà delle vittime di maltrattamento ha meno di sei anni, eppure i servizi di salute mentale sono raramente formati a metodi di trattamento del trauma basati sulle evidenze per un’età così precoce (Smith et al., 2020). I minori maltrattati con attaccamento insicuro presentano un rischio elevato di sviluppare problemi di comportamento (Fearon et al., 2010). Si è quindi affermato che gli interventi per i minori maltrattati in tenera età dovrebbero valutare sia l’attaccamento sia il funzionamento comportamentale (Stronach et al., 2013). Di conseguenza, anche le famiglie affidatarie dovrebbero essere strettamente coinvolte nel trattamento.

La maggior parte dei metodi di trattamento focalizzati sul trauma è pensata per l’età scolare. Gli studi di efficacia dei metodi focalizzati sul trauma mancano di dati sufficienti sui minori sotto i cinque anni, e si raccomanda di approfondire la ricerca sul trattamento della prima infanzia, poiché questa popolazione sembra trarre minori benefici dagli interventi esistenti (Gutermann et al., 2016). Sono state comunque proposte alcune linee guida sulle componenti essenziali di un trattamento efficace in età prescolare (Landolt et al., 2017). I trattamenti efficaci rivolti a questa fascia d’età devono essere relazionali, flessibili e attenti alle questioni evolutive. Inoltre, coinvolgere le figure di accudimento è fondamentale per comprendere i sintomi del minore e migliorare la qualità relazionale (Gutermann et al., 2016; Toth & Manly, 2019). I modelli che prevedono il coinvolgimento dei genitori nel trattamento infantile focalizzato sul trauma si sono sviluppati a partire da diverse piattaforme teoriche. La ricerca nella prospettiva dell’attaccamento sottolinea che gli interventi devono agire su molteplici fattori genitoriali e infantili, oltre che sulla relazione (Fong et al., 2019). Vengono proposte sedute congiunte per elaborare le esperienze traumatiche al fine di ripristinare nel minore l’esperienza di sicurezza relazionale (Chu et al., 2021). Aiutare le figure di accudimento a sviluppare strategie genitoriali più sensibili ha dimostrato di ridurre i sintomi di attaccamento disorganizzato nell’infanzia (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018).

I metodi terapeutici focalizzati sul trauma per minori e genitori con approccio cognitivo-comportamentale (CBT) offrono in genere psicoeducazione e competenze di comunicazione e di gestione dello stress, mentre le sedute congiunte per elaborare le esperienze traumatiche sono rare (McGuire et al., 2021). L’efficacia dei metodi a orientamento cognitivo-comportamentale in età prescolare non è chiara, ma i risultati disponibili sembrano indicare che il trattamento riduce soprattutto i sintomi di PTSD e, in una certa misura, i problemi internalizzanti ed esternalizzanti (Cohen & Mannarino, 1996; De Roos et al., 2017; Deblinger et al., 2001; Eslinger et al., 2014; Jouriles et al., 2009; Salloum et al., 2016; Scheeringa et al., 2011). La relazione di attaccamento tra figura di accudimento e minore non è al centro di questi metodi e quindi non è stata valutata.

La psicoterapia genitore-bambino (Child – Parent Psychotherapy, CPP; A. Lieberman & Van Horn, 2005; A. Lieberman et al., 2015) è un metodo basato sull’attaccamento e focalizzato sul trauma che considera la relazione genitore-figlio un veicolo efficace per promuovere uno sviluppo sano nei minori colpiti da un trauma potenziale, ed è sostenuto da diversi studi controllati randomizzati (RCT); (Chu et al., 2021).

La psicoterapia genitore-bambino (CPP)

La CPP è uno dei pochi metodi di trattamento sviluppati e valutati per minori traumatizzati sotto i 6 anni. Il metodo si fonda teoricamente sulla teoria dell’attaccamento e sulla teoria psicodinamica e integra elementi della psicologia dello sviluppo, della teoria del trauma e delle teorie cognitivo-comportamentali e dell’apprendimento sociale. Gli interventi terapeutici mirano a promuovere la regolazione affettiva reciproca nella relazione tra minore e figura di accudimento e a modificare comportamenti e interazioni disadattivi. Il trattamento si rivolge alle rappresentazioni disadattive che figure di accudimento e minori hanno di sé, della loro relazione e dei fattori contestuali.

La CPP è stata sviluppata originariamente per minori esposti alla violenza nella coppia e comprendeva 50 sedute settimanali di un’ora (A. Lieberman & Van Horn, 2005). Il metodo è stato modificato in un disegno flessibile, articolato per fasi e adattato ai bisogni individuali. Si suggeriscono percorsi da 20 settimane in su; il trattamento può tuttavia essere anche più breve (A. Lieberman et al., 2015). Il numero medio di sedute settimanali di un’ora negli studi precedenti era di 32.09 (Ghosh Ippen et al., 2011; A. F. Lieberman et al., 2005, 2006), 21.56 (Cicchetti et al., 2006) e 45.24 (Toth et al., 2006). I principali strumenti terapeutici sono attività di gioco diadiche, focalizzate sul trauma e regolative. Per una descrizione approfondita di questo metodo si veda A. Lieberman et al. (2015).

Rassegne e meta-analisi recenti hanno riscontrato effetti positivi della CPP in termini di maggiore sicurezza dell’attaccamento e di minore insicurezza e disorganizzazione dell’attaccamento, oltre che di riduzione dei sintomi di PTSD e di cambiamenti positivi nel benessere infantile. Sono state raccomandate ulteriori ricerche a causa del numero limitato di studi, del ridotto numero di partecipanti e dell’assenza di follow-up a lungo termine (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2023).

A. F. Lieberman et al. (2005) hanno rilevato che i minori trattati con la CPP mostravano riduzioni dei sintomi di stress post-traumatico maggiori rispetto a un gruppo di confronto (d = 0.63) e che la percentuale di minori con diagnosi di PTSD scendeva dal 50% al 6% al termine dell’intervento. Sono state riscontrate anche riduzioni significative dei problemi di comportamento generali (d = 0.24). Le madri biologiche che hanno preso parte al trattamento hanno mostrato riduzioni significative dei sintomi di evitamento del PTSD (d = 0.50). Un follow-up a sei mesi ha mostrato la persistenza delle riduzioni dei problemi di comportamento generali dei minori (d = 0.41) e dei sintomi di disagio generale delle madri (d = 0.38, A. F. Lieberman et al., 2006). I minori esposti a quattro o più eventi traumatici sono quelli che ne hanno tratto maggior beneficio, con riduzioni significative nelle diagnosi di PTSD (dal 60,9% allo 0% al termine dell’intervento, d = 1.79) (Ghosh Ippen et al., 2011).

Cicchetti et al. (2006) hanno condotto uno studio su minori maltrattati trattati con la CPP insieme alle madri biologiche, mostrando che il tasso di attaccamento sicuro passava dal 3,1% prima del trattamento al 60,7% dopo l’intervento. I segni di attaccamento disorganizzato sono diminuiti dall’85,5% al 32,1%. Un follow-up a un anno ha evidenziato miglioramenti duraturi dell’attaccamento nei minori trattati con la CPP, non riscontrati nei gruppi di confronto (Stronach et al., 2013). Uno studio su minori con madri depresse ha mostrato un miglioramento significativo della sicurezza dell’attaccamento (dal 16,7% al 67,4% dopo il trattamento) e una riduzione dell’attaccamento disorganizzato (dal 37,9 al 10,9% dopo il trattamento) (Toth et al., 2006).

La diffusione della CPP fuori dagli Stati Uniti

Quando si adottano metodi terapeutici nati in un contesto culturale e li si diffonde in un altro, emergono difficoltà legate a questioni organizzative e strutturali. Ciò vale in particolare per i trattamenti che riguardano aspetti della genitorialità, strettamente legati alla cultura, ai valori e alla legislazione (Bowen et al., 2009; Hasson et al., 2014). Prima di un’implementazione su larga scala si raccomandano piccoli studi di fattibilità, poiché per mantenere l’efficacia dei metodi può essere necessario adattarli (Hasson et al., 2014). La diffusione della CPP fuori dagli Stati Uniti è finora limitata, con alcuni studi di fattibilità che mostrano risultati promettenti (David & Schiff, 2015; Hooker et al., 2019, 2022). In Svezia, uno studio di fattibilità ha mostrato una buona accettazione della CPP da parte del personale terapeutico e delle figure di accudimento, nonché tendenze positive per il benessere psicologico e il funzionamento dei minori (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015). Le figure di accudimento hanno apprezzato l’approccio diadico della CPP e hanno osservato un’evoluzione positiva del benessere del minore, delle proprie capacità di accudimento e della relazione reciproca (Norlén et al., 2021). I risultati non hanno evidenziato la necessità di adattamenti culturali e hanno suggerito di esplorare successivamente l’efficacia della CPP in un contesto di pratica clinica naturalistico.

Quando si diffonde un metodo di trattamento in un nuovo contesto, si raccomanda inoltre di verificare che la sua efficacia si mantenga nel contesto clinico di destinazione, poiché è stato sostenuto che i metodi basati sulle evidenze tendono spesso a perdere efficacia una volta adottati. Potrebbe rendersi necessario adattare gli interventi a contesti clinici complessi, in cui le persone assistite costituiscono spesso un campione eterogeneo con problematiche multiple (Weisz et al., 2011). Si ritiene che un disegno naturalistico rafforzi il contributo della pratica clinica allo sviluppo del metodo (Beidas & Kendall, 2014).

Obiettivo e domande di ricerca

Il presente studio si proponeva di valutare l’efficacia dell’intervento in un campione di minori in età prescolare che seguivano una CPP insieme alla propria figura di accudimento in contesti clinici naturalistici, contribuendo così alla ricerca esistente sulla diffusione della CPP in Svezia.

Sono state affrontate le seguenti domande di ricerca:

• Qual è l’efficacia della CPP sulla salute psicologica generale e sui sintomi di stress post-traumatico in minori di 0-6 anni quando la CPP viene applicata nel contesto clinico naturalistico svedese?
• Qual è l’efficacia della CPP sulla salute psicologica generale, sui sintomi di stress post-traumatico e sulla percezione della relazione con la bambina o il bambino tra le figure di accudimento che partecipano al trattamento?

Metodo

Disegno dello studio

Questo studio ha un disegno pre-post a gruppo unico in un contesto naturalistico multicentrico. Esplora gli esiti e l’efficacia della CPP quando viene erogata dal personale ordinario di dodici servizi generali di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) e di un’organizzazione non governativa (ONG) che offrono, tra gli altri interventi, trattamenti per minori esposti a traumi. I servizi coinvolti nello studio hanno seguito le loro procedure abituali di invio e valutazione. Le diverse procedure locali comprendevano in modo costante dati anamnestici, la storia evolutiva e traumatica e un inventario dei sintomi. Ne è risultato un campione eterogeneo di minori, inviati dalle figure di accudimento, dai servizi di tutela dell’infanzia, dai centri di salute infantile o da altri enti. Una volta che la valutazione iniziale aveva stabilito che il trattamento con la CPP era plausibile, veniva condotta una valutazione dettagliata dell’esposizione al trauma e dei sintomi correlati per precisare ulteriormente i bisogni del minore (cioè la fase fondativa, una componente della CPP).

I criteri di inclusione per i minori erano: i) età compresa tra 1 e 6 anni all’inizio della terapia; ii) esposizione ad almeno un evento potenzialmente traumatico (l’equivalente del criterio A per il disturbo da stress post-traumatico secondo la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: DC 0–5; Zero to Three, 2016) e presenza di sintomi psichiatrici valutati come correlati a tali esperienze; iii) raccomandazione di un trattamento psicoterapeutico specialistico dopo la valutazione clinica. I criteri di inclusione per le figure di accudimento, genitori biologici e affidatari compresi, erano: non essere il genitore autore delle violenze, occuparsi quotidianamente del minore, poter partecipare al trattamento e poter compilare i questionari senza il supporto di un interprete professionale. I criteri di esclusione erano l’assenza di un bisogno clinico di trattamento focalizzato sul trauma o il mancato consenso al trattamento da parte di chi esercitava la tutela legale.

Partecipanti

Il campione comprendeva 57 minori, di cui 46 vivevano con almeno un genitore biologico e 11 in affido familiare. I minori (20 bambine e 36 bambini; per uno il genere non era indicato) avevano tra 2 e 6 anni all’inizio della CPP (M = 4.7, SD = 1.2); la maggior parte aveva 4-5 anni (n = 34), 14 avevano 2-3 anni e nove avevano 6 anni. Le figure di accudimento (n = 57) erano 43 madri biologiche, 3 padri biologici e 11 genitori affidatari (madri).

Procedura

Il gruppo di ricerca ha contattato servizi con personale terapeutico certificato in CPP, o in formazione CPP, chiedendo di partecipare allo studio. Sono state incluse in tutto 33 persone tra terapeute e terapeuti di 12 servizi ordinari di aree urbane e rurali della Svezia. Ciascuna ha raccolto dati su 1-3 terapie CPP. Tutti i trattamenti erano coperti dal sistema sanitario e di welfare svedese. Il personale terapeutico ha utilizzato regolari controlli di fedeltà alla CPP per favorire l’aderenza al metodo. Il pacchetto di controllo della fedeltà alla CPP è un supplemento del manuale di trattamento (A. Lieberman et al., 2015). Al personale terapeutico è stato chiesto di compilare dopo ogni seduta moduli di fedeltà relativi ai 14 obiettivi di trattamento della CPP, per esempio promuovere la reciprocità emotiva e rafforzare le capacità di regolazione affettiva diadica. La misura in cui ciascuno degli obiettivi della CPP era stato affrontato durante la seduta veniva valutata su una scala a quattro livelli (da per niente a in larga misura). Inoltre, il grado in cui la diade sembrava in grado di accogliere gli interventi veniva valutato su una scala a sei livelli (da per niente a completamente). Tutto il personale terapeutico riceveva una supervisione ogni due settimane in consulenze online sul metodo, condotte da chi ha ideato la CPP o da formatrici e formatori svedesi certificati in CPP.

Per ragioni di finanziamento, i dati sono stati raccolti in due periodi. Il primo periodo (2013–2015) ha riguardato 20 minori e le loro figure di accudimento. Nel secondo periodo (2017–2021) sono stati raccolti dati su 37 minori e le loro figure di accudimento. Tutti i dati sono stati raccolti tramite questionari (si veda più avanti «Strumenti») e compilati dalle figure di accudimento, data l’età dei minori. A causa dei due periodi distinti di raccolta, per alcune variabili sono state usate misure diverse, pur raccogliendo informazioni simili. Nel primo periodo di raccolta sono stati inclusi solo minori esposti alla violenza nella coppia; la Young Child PTSD Checklist (YCPC) è stata utilizzata per valutare i sintomi post-traumatici infantili e il Life Incident of Traumatic Event (LITE) per valutare l’esposizione delle figure di accudimento a eventi potenzialmente traumatici. Nel secondo periodo di raccolta, per ottenere queste informazioni sono stati utilizzati strumenti più ampi. È stato quindi possibile analizzare YCPC e LITE in entrambi i sottocampioni, poiché i dati delle misure più ampie del secondo periodo potevano essere utilizzati per completare queste misure.

Invio e valutazione

Il personale terapeutico dei servizi ha informato le figure di accudimento idonee chiedendo loro il consenso alla partecipazione. È stato garantito che la partecipazione allo studio era volontaria e poteva essere interrotta in qualsiasi momento senza conseguenze sul trattamento. Dopo un’informazione orale e scritta sullo studio, è stato ottenuto il consenso scritto di chi esercitava la responsabilità genitoriale. Nei casi in cui i genitori erano separati ma con affidamento congiunto, entrambi sono stati informati e ne è stato chiesto il consenso. Per i minori in affido familiare, è stato chiesto il consenso alla partecipazione a chi ne aveva la tutela legale, e il consenso scritto è stato ottenuto dal genitore affidatario partecipante. Quando possibile, la bambina o il bambino veniva informato oralmente sullo studio e se ne chiedeva il consenso orale. La figura di accudimento compilava i questionari all’inizio della terapia (T1) e dopo 20 sedute diadiche, o meno se la terapia si concludeva prima (T2). Il limite di sedute per T2 si basava sul numero medio di sedute degli studi precedenti sulla CPP e su una comunicazione personale con chi ha ideato la CPP. Il numero di sedute diadiche a T2 variava da 7 a 20. Il trattamento si concludeva quando il personale terapeutico riteneva il minore adeguatamente trattato, in linea con i bisogni clinici individuali e con le linee guida della CPP.

Abbandoni e dati mancanti

È stato tollerato un massimo del 20% di item mancanti, per item o per rispondente (Downey & King, 1998). Nei casi con <20% di item mancanti, i valori a T2 sono stati completati con il valore dichiarato in precedenza, cioè con il metodo dell’ultima osservazione riportata in avanti (last-observation-carried-forward, LOCF). I dati mancanti per mancata risposta sono stati considerati distribuiti casualmente. Il tasso di abbandono tra la valutazione iniziale e quella finale è stato del 16%. Le analisi di prova sono state condotte sia su chi ha completato il trattamento sia secondo l’analisi intention-to-treat con LOCF. Non sono state riscontrate differenze significative tra i due tipi di dataset (p ≤ .05), e vengono presentate solo le analisi basate sulla LOCF per mantenere la numerosità del campione e la potenza statistica in tutto lo studio.

Strumenti

Lo studio ha impiegato diversi strumenti per valutare l’esposizione a eventi potenzialmente traumatici sia del minore sia della figura di accudimento (uno per il minore e due per la figura di accudimento), i sintomi psicologici di entrambi (due per ciascuno) e le capacità di accudimento (due).

Esposizione a eventi potenzialmente traumatici in minori e figure di accudimento

The Violence against the Child (VMB) valuta l’esposizione del minore alla violenza (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). Il questionario è composto da 14 item relativi alla violenza fisica (otto item, per esempio colpi al viso, calci, spinte o costrizione), alla violenza psicologica (quattro item, per esempio minacce verbali, offese o umiliazioni), all’abuso sessuale (un item) e ad altre forme di violenza o umiliazione (un item). Tutti gli item prevedono risposte su una scala Likert a 7 punti da 0 («mai successo») a 6 («successo ogni settimana»). Il VMB fornisce un punteggio totale da 0 a 84.

The Violence within the Family (VIF) rileva l’esposizione alla violenza nella coppia e ad altri tipi di violenza tra adulti (Broberg et al., 2015). Il questionario è composto da quattro item: uno di screening per l’esposizione alla violenza fisica, due sulla violenza psicologica e uno su una persona di una relazione precedente che continua a generare insicurezza. Due item prevedono risposte su una scala Likert a 4 punti da 0 («no, mai successo») a 3 («sì, successo quest’anno») e due item vengono codificati come 0 (sì) o 1 (no). Punteggi elevati indicano una violenza più recente. Il VIF fornisce un punteggio totale da 0 a 7.

Per le figure di accudimento è stato utilizzato The Life Incident of Traumatic Event (LITE), uno strumento di screening dell’esposizione a eventi traumatici nel corso della vita (Greenwald & Rubin, 1999). Il questionario è composto da 16 item che rilevano diversi tipi di eventi potenzialmente traumatici, codificati come avvenuti (1) o no (0). Il LITE può essere suddiviso in due sottoscale: eventi non interpersonali (otto item, per esempio esposizione a incidenti, incendi, catastrofi naturali) ed eventi interpersonali (sette item, per esempio esposizione a percosse, minacce, abusi sessuali). Un item aggiuntivo è aperto e chiede di «altri eventi traumatici». Il LITE fornisce un punteggio totale da 0 a 16.

Sintomi psicologici in minori e figure di accudimento

The Strength and Difficulties Questionnaire Parent (SDQ-P) valuta i problemi psicologici generali nell’infanzia ed è disponibile per le figure di accudimento di minori tra 2 e 17 anni (Goodman, 1997, 2001). L’SDQ è composto da 25 item valutati su una scala Likert a 3 punti da 0 («non vero») a 2 («assolutamente vero»). Gli item sono distribuiti in quattro scale che valutano sintomi emotivi, problemi di condotta, iperattività/disattenzione e problemi con i pari, oltre a una scala sul comportamento prosociale. È presente inoltre un supplemento sull’impatto, in cui il disagio complessivo e la compromissione della vita quotidiana del minore sono valutati da 0 («per niente/solo un po’») a 2 («molto»), generando un punteggio di impatto da 0 a 10. I cut-off sono stati proposti da Malmberg et al. (2003) e confermati da Dahlberg et al. (2019). Per i minori di 3-5 anni sono stati utilizzati un punteggio totale di difficoltà ≥11 e un punteggio di impatto ≥1. L’alfa di Cronbach per la scala totale era .67.

The Hopkins Symptom Check List‐25 (HSCL‐25) è una forma breve della Symptom Checklist-90 (Derogatis et al., 1974; Reshvanloo & Shamir, 2016) e valuta i sintomi attuali di ansia, depressione e disturbi somatici secondo la valutazione delle figure di accudimento. I punteggi dei 25 enunciati vengono sommati e divisi per il numero di item, ottenendo un indice di gravità globale (Global Severity Index, GSI) che indica la presenza di problemi psicologici generali. Per il GSI sono disponibili norme svedesi, secondo cui punteggi superiori al cut-off, ≥0.49 per le donne e ≥0.32 per gli uomini, indicano problemi psicologici (Fridell et al., 2002; Lundin et al., 2015). L’alfa di Cronbach per la scala totale era .95.

Sintomi di stress post-traumatico in minori e figure di accudimento

The Young Child PTSD Checklist (YCPC) è una checklist che valuta l’esposizione traumatica e i sintomi di PTSD in minori di 1-6 anni (Scheeringa, 2013). Va notato che la YCPC è pensata per la ricerca e per la valutazione durante il trattamento, non per la diagnosi clinica di PTSD. La checklist si compone di due parti e in questo studio è stata utilizzata solo la seconda, in cui 30 item misurano i sintomi di PTSD e la loro frequenza nella prima infanzia su una scala Likert a 4 punti da 0 («per niente») a 4 («ogni giorno»). La YCPC fornisce una scala totale dei sintomi, da 0 a 120, e tre sottoscale: rivivere l’evento, evitamento e attivazione. È presente inoltre un supplemento di sei item sulla compromissione funzionale, in cui la capacità del minore di funzionare in diversi ambiti è valutata da 0 («quasi mai») a 4 («ogni giorno»), con un punteggio totale da 0 a 24. Le scale hanno due cut-off suggeriti, uno per l’attenzione clinica (AC) e uno per una probabile diagnosi di PTSD (PTSD). Il punteggio totale è 12 per l’AC e 26 per il PTSD. Per le sottoscale i cut-off suggeriti sono: rivivere l’evento, AC = 4 e PTSD = 8; evitamento, AC = 2 e PTSD = 4; attivazione, AC = 4 e PTSD = 10; per il supplemento sulla compromissione funzionale, AC = 2 e PTSD = 4. L’alfa di Cronbach per la scala totale era 0.89.

The Impact of Event Scale‐Revised (IES‐R) è un inventario dei sintomi traumatici che valuta il disagio soggettivo negli adulti (Creamer et al., 2003; Weiss, 2004). I 22 item sono valutati su una scala Likert a 5 punti da 0 a 4. Si ottiene un punteggio totale da 0 a 88. Si calcola inoltre un punteggio medio per tre sottoscale: intrusione, evitamento e iperattivazione. Pur non essendo uno strumento diagnostico, si suggerisce che una media ≥1.89 in una qualsiasi sottoscala indichi la presenza di problemi e che una media ≥1.80 nel punteggio totale indichi un PTSD (Weiss, 2007). Le analisi si basano sui punteggi medi come esiti primari e sui cut-off clinici (categoriali). L’alfa di Cronbach per la scala totale era 0.95.

Percezione della relazione con la bambina o il bambino da parte delle figure di accudimento

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ) è un questionario di screening della disorganizzazione dell’accudimento genitoriale per minori di 3-11 anni (Solomon & George, 2011). Il questionario è composto da 25 enunciati sull’impotenza vissuta (sei item, per esempio «Sento di essere un fallimento come madre»), sulla paura (sei item, per esempio «Ho paura di mio/a figlio/a») e sull’inversione dei ruoli tra minore e figura di accudimento, cioè l’accudimento da parte del minore (sei item, per esempio «Mio/a figlio/a è molto sensibile ai sentimenti e ai bisogni degli altri»). Le risposte sono date su una scala Likert a 5 punti, da 1 a 5, e generano punteggi medi per le tre sottoscale — madre impotente, madre e figlio/a spaventati e accudimento da parte del minore — e un punteggio totale da 25 a 125. Punteggi elevati indicano un accudimento disorganizzato. Le analisi si basano sui punteggi medi come esiti primari. L’alfa di Cronbach per la scala totale era 0.38.

The Parental Locus of Control (PLOC) è un questionario per la valutazione del locus of control genitoriale e si compone di cinque sottoscale (Campis et al., 1986). In questo studio è stata utilizzata solo la sottoscala Controllo genitoriale del PLOC. Si compone di 10 item che valutano la capacità percepita dai genitori di controllare il comportamento del figlio o della figlia. Gli item sono valutati su una scala Likert a 5 livelli da 1 («totalmente in disaccordo») a 5 («totalmente d’accordo»). I genitori che hanno difficoltà a controllare il comportamento del minore ottengono punteggi più alti nella sottoscala. L’alfa di Cronbach per la scala era 0.60.

Analisi statistiche

Gli effetti del trattamento sono stati analizzati mediante test t per campioni appaiati (differenze intragruppo) tra T1 e T2 (p ≤ .05). Le dimensioni dell’effetto sono state calcolate con la d di Cohen specifica per campioni appaiati, dove 0.2 indica un effetto piccolo, 0.5 un effetto medio e 0.8 un effetto grande. Per esplorare possibili differenze tra minori che vivevano con figure di accudimento biologiche o affidatarie è stato utilizzato il test non parametrico U di Mann-Whitney, data la ridotta numerosità del campione. Il coefficiente di correlazione prodotto-momento di Pearson (r) ha permesso di verificare possibili associazioni tra i cambiamenti riferiti negli esiti di minori e figure di accudimento, utilizzando valori standardizzati (punteggi z) per le differenze tra T1 e T2. Le associazioni (r) sono considerate deboli a 0.10, moderate a 0.30 e forti a 0.50. È stata testata un’analisi di regressione gerarchica (modello Backward) per approfondire l’analisi delle correlazioni delle differenze. Per la significatività clinica sono stati utilizzati i cut-off clinici dell’SDQ-P e della YCPC e i dati normativi dell’HSCL-25. Statistiche descrittive sono state usate per sintetizzare l’esposizione riferita a eventi potenzialmente traumatici nel VMB, nel VIF e nel LITE. Tutti i calcoli statistici sono stati effettuati con SPSS Statistics 28.0.1.1).

Risultati

Esposizione dei minori a eventi potenzialmente traumatici

Quasi la metà dei minori, 25, aveva subito violenza fisica e 26 violenza psicologica. La maggior parte (n = 38) aveva assistito a violenza nella coppia e cinque avevano assistito ad abusi sessuali (due di loro avevano anche subito abusi sessuali). Cinque minori avevano subito abusi sessuali, secondo il VMB (n = 54). Il test U di Mann-Whitney sul VMB non ha evidenziato differenze significative nell’esposizione potenzialmente traumatica tra minori che vivevano con i genitori biologici e minori che vivevano con famiglie affidatarie (ns.).

Esposizione delle figure di accudimento a eventi potenzialmente traumatici

L’incidenza media nel corso della vita di eventi potenzialmente traumatici tra le figure di accudimento era di 8.58 (SD = 2.49; n = 53), secondo il LITE. La media per gli eventi non interpersonali era di 4.13 (SD = 1.47) e per gli eventi interpersonali di 3.75 (SD = 1.45). Quasi la metà delle figure di accudimento aveva subito violenza fisica (49%) e minacce fisiche (45%). Essere legate o rinchiuse si era verificato in misura minore (23%). Quasi un terzo ha riferito di aver subito abusi sessuali (28%). Circa un quarto delle figure di accudimento ha riferito di essere stato esposto a violenza nella coppia durante l’infanzia (23%). Circa due terzi delle 56 figure di accudimento hanno riferito di aver subito violenza fisica (66%) e violenza psicologica (64%) in età adulta, secondo il VIF.

Esiti dell’intervento

Gli esiti sono presentati come differenze tra i dati riferiti prima della CPP (T1) e dopo ≤20 sedute di terapia diadica (T2).

Sintomi psicologici nei minori

I problemi comportamentali ed emotivi dei minori sono diminuiti tra T1 e T2, secondo il punteggio totale di difficoltà dell’SDQ-P, t(55) = 4.28, 95% CI (1.67 a 4.61), p < .001, con una dimensione dell’effetto media (d = 0.57). Le statistiche descrittive dell’SDQ-P e delle sue sottoscale sono presentate nella tabella 1. Il miglioramento sembra dovuto ai cambiamenti nelle sottoscale sintomi emotivi, t(55) = 3.23, 95% CI (0.41 a 1.74), p =.002, e problemi di condotta, t(55) = 3.28, 95% CI (0.29 a 1.20), p = .002, con dimensioni dell’effetto (d di Cohen) rispettivamente di 0.43 e 0.44. Riduzioni sono state osservate anche nel punteggio di impatto del supplemento, t(55) = 2.47, 95% CI (0.13 a 1.29), p = .02, d = 0.33. A T2, quasi la metà dei minori si collocava sotto il cut-off clinico nelle scale delle difficoltà totali (46%) e dell’impatto (48%). La percentuale di minori con un punteggio totale di difficoltà superiore al cut-off clinico è quindi scesa dal 71% al 54% tra T1 e T2. Un test U di Mann-Whitney sulle scale non ha indicato differenze significative nel cambiamento tra T1 e T2 all’SDQ-P tra minori che vivevano con i genitori biologici e minori che vivevano con famiglie affidatarie (ns.).

Sintomi di stress post-traumatico nei minori

I sintomi di stress post-traumatico dei minori alla YCPC si sono ridotti, t(55) = 4.48, 95% CI (4.02 a 10.55), p < .001, d = 0.60. Le statistiche descrittive della YCPC e delle sue sottoscale sono presentate nella tabella 1. I miglioramenti si riflettono in due sottoscale: attivazione, t(55) = 3.81,95% CI (0.83 a 2.67), p < .001, d = 0.51, e rivivere l’evento, t(55) = 3.35, 95% CI (0.42 a 1.68), p = .001, d = 0.45, nonché nel supplemento sulla compromissione funzionale, t(54) = 3.81, 95% CI (0.90 a 2.91), p < .001, d = 0.51. Nessun cambiamento è emerso nella sottoscala dell’evitamento (ns.). A T1 sono stati riferiti sintomi indicativi di un probabile PTSD per oltre la metà dei minori (59%). A T2 la percentuale era scesa a circa un terzo (36%). Tuttavia, sintomi indicativi della necessità di attenzione clinica sono stati riferiti per circa un terzo dei minori sia a T1 (34%, n = 19) sia a T2 (30%, n = 17). Un test U di Mann-Whitney sulla YCPC non ha rivelato differenze significative nei sintomi di PTSD tra minori che vivevano con i genitori biologici e minori in affido familiare (ns.).

Sintomi psicologici nelle figure di accudimento

I sintomi psicologici generali delle figure di accudimento si sono ridotti, t(53) = 2.15, 95% CI (0.01 a 0.36), p < .001, d = 0.29, secondo l’HSCL-25. A T1 le figure di accudimento presentavano un punteggio medio dei sintomi (M = 1.32, SD = 0.80) superiore al cut-off clinico (0.49). Poiché il campione complessivo era composto da 54 donne e 3 uomini, sono stati utilizzati i dati normativi per le donne. Pur con le riduzioni osservate a T2, il punteggio medio dei sintomi è rimasto al di sopra del cut-off clinico (M = 1.13, SD = 0.95).

Sintomi di stress post-traumatico nelle figure di accudimento

I sintomi post-traumatici delle figure di accudimento (IES-R) sono diminuiti tra T1 e T2, t(54) = 3.95, 95% CI (4.03 a 12.37), p < .001, d = 0.52. Riduzioni sono state osservate in tutte le sottoscale: intrusione, t(54) = 4.05, 95% CI (0.28 a 0.82), p < .001, d = 0.55; evitamento, t(53) = 3.32, 95% CI (0.12 a 0.48), p < .001, d = 0.45; e iperattivazione, t(54) = 2.46, 95% CI (0.06 a 0.62), p = .009, d = 0.33. Le statistiche descrittive dell’IES-R e delle sue sottoscale sono presentate nella tabella 2.

Percezione della relazione con la bambina o il bambino da parte delle figure di accudimento

Lo strumento che misura i segni di attaccamento disorganizzato (CHQ) ha mostrato una riduzione del punteggio totale tra T1 e T2, t(54) = 3.99, 95% CI (2.20 a 6.64), p < .001, d = 0.54. Le statistiche descrittive del CHQ e delle sue sottoscale sono presentate nella tabella 2. Questa riduzione sembra dovuta alle sottoscale impotenza, t(54) = 4.06, 95% CI (1.31 a 3.86), p < .001, e paura, t(54) = 4.27, 95% CI (1.12 a 3.10), p < .001, entrambe con dimensioni dell’effetto medie, rispettivamente (d = 0.55) e (d = 0.58). Nessuna riduzione è emersa nella terza sottoscala, inversione dei ruoli (ns.).

La percezione delle figure di accudimento di saper controllare il comportamento del minore è migliorata tra T1 e T2, t(3.90), 54, 95% CI (0.15 a 0.48), p < .001, d = 0.53. Le statistiche descrittive del PLOC sono presentate nella tabella 2.

Associazioni tra gli esiti relativi ai sintomi psicologici e ai sintomi di PTSD di minori e figure di accudimento e la percezione che queste hanno della relazione con la bambina o il bambino

Le correlazioni (coefficiente di correlazione di Pearson, r) tra i sintomi di problemi psicologici generali e di PTSD dei minori e i sintomi corrispondenti delle figure di accudimento, nonché la loro percezione della relazione con la bambina o il bambino, sono riportate nella tabella 3. Le associazioni più forti sono emerse tra la riduzione dei segni di attaccamento disorganizzato percepiti dalla figura di accudimento (CHQ) e la riduzione dei sintomi di PTSD del minore (YCPC). Associazioni forti sono emerse anche tra la riduzione dei problemi psicologici generali della figura di accudimento (HSCL-25) e quella dei problemi psicologici generali del minore (SDQ-P).

Per integrare l’analisi delle correlazioni delle differenze presentata nella tabella 3, è stato testato un modello di regressione gerarchica (Backward) con la YCPC dei minori dopo il trattamento come variabile di esito: nel primo blocco YCPC e SDQ dei minori al baseline; nel secondo PLOC, CHQ e SCL delle figure di accudimento al baseline; nel terzo PLOC, CHQ e SCL delle figure di accudimento dopo il trattamento. Il riepilogo del modello ha mostrato un adattamento significativo per due modelli: il modello 1, con la YCPC al baseline, variazione di R² = .536, F(1, 51) = 60.000, p < .001; e il modello 2, con la YCPC e il CHQ genitoriale dopo il trattamento, variazione di R² = .088, F(1, 51) = 11.937, p < .001. Un’analisi più approfondita del modello 2 ha mostrato che sia la YCPC del minore al baseline, Beta = .721, β = .609, t = 6.56, p < .001, 95% CI [.500–.942], sia il CHQ genitoriale dopo il trattamento, Beta = .613, β = .321, t = 3.455, p = .001, 95% CI [.257–.969], erano significativi. In altre parole, l’efficacia del trattamento per la bambina o il bambino dipende dal suo livello iniziale di sintomi traumatici e dal grado in cui la relazione con il genitore è migliorata durante il trattamento.

Discussione

Il presente studio si proponeva di valutare l’efficacia della CPP in un contesto naturalistico multicentrico in Svezia. Gli esiti sono stati esaminati in un campione di minori traumatizzati di 2-6 anni e delle loro figure di accudimento, genitori biologici o affidatari. In linea con la ricerca precedente, i risultati hanno indicato miglioramenti nei sintomi psicologici complessivi dei minori e una riduzione dei sintomi di PTSD. Il confronto con precedenti RCT sulla CPP, con dimensioni dell’effetto osservate nella riduzione dei sintomi psicologici generali (d = 0.24; A. F. Lieberman et al., 2005 e d = 0.41; A. F. Lieberman et al., 2006) e dei sintomi di PTSD (d = 0.63, A. F. Lieberman et al., 2005), conferma che l’effetto del metodo si mantiene quando viene applicato in un contesto naturalistico e in un contesto culturale diverso.

Nel presente studio, i minori che hanno partecipato con un genitore affidatario sembrano averne tratto beneficio quanto quelli che hanno partecipato con un genitore biologico. I risultati indicano una riduzione dei sintomi in minori e figure di accudimento, una riduzione dei segni percepiti di attaccamento disorganizzato e un miglioramento del senso di controllo genitoriale. Migliorare la salute mentale dei minori in affido e la qualità della relazione con la famiglia affidataria può contribuire a stabilizzare condizioni di crescita precarie. Il risultato è in linea con uno studio precedente su minori in affido familiare trattati con la CPP (Weiner et al., 2009). È stata sottolineata l’importanza di offrire ai minori in affido familiare cure specialistiche di salute mentale che rispondano ai loro bisogni complessi, per garantirne il benessere presente e futuro, e di coinvolgere le famiglie affidatarie nel trattamento, così come la necessità di rafforzarne l’accesso agli interventi (Midgley et al., 2019; Szilagyi et al., 2015).

Le figure di accudimento del presente studio hanno mostrato una diminuzione dei sintomi di disagio psicologico generale, in linea con precedenti RCT che utilizzavano la stessa misura (HSCL-25) (d = 0.38, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). Le figure di accudimento hanno inoltre registrato una riduzione dei sintomi di PTSD. È degno di nota che la riduzione dei sintomi di PTSD sia stata generale, mentre studi precedenti avevano mostrato una diminuzione specificamente dei sintomi di evitamento (d = 0.50, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). La CPP è pensata per affrontare le difficoltà dell’adulto legate al trauma che possono incidere negativamente sulla relazione tra minore e figura di accudimento, poiché è noto che lo stress traumatico di chi accudisce può ridurre la sensibilità e la responsività ai bisogni del minore. Lavorando sulla relazione tra minore e figura di accudimento nella CPP, chi accudisce può imparare a gestire le proprie difficoltà (Chu et al., 2021).

Il presente studio ha rilevato che i miglioramenti nei sintomi psicologici generali e traumatici dei minori erano legati a miglioramenti corrispondenti nei sintomi delle figure di accudimento. Le associazioni più forti sono emerse tra la diminuzione dell’attaccamento disorganizzato percepito dalla figura di accudimento e la riduzione dei sintomi di PTSD del minore. I risultati sono stati sostenuti da correlazioni con un miglior senso di controllo genitoriale: un maggiore senso di controllo genitoriale era associato a una diminuzione dei segni di attaccamento disorganizzato nella relazione tra minore e figura di accudimento. Ulteriori analisi hanno indicato che l’efficacia della CPP per i minori del presente studio dipendeva dal loro livello di sintomi traumatici prima del trattamento e dalla diminuzione dei segni di attaccamento disorganizzato osservata nella figura di accudimento dopo il trattamento. Anche se la ridotta numerosità del campione può introdurre un rischio di errore, i risultati sono in linea con studi precedenti.

Benché l’uso di disegni di studio e misure diversi limiti i confronti diretti, il risultato del presente studio rispecchia gli effetti benefici dimostrati in precedenza negli RCT, come una riduzione significativa dell’attaccamento disorganizzato (Cicchetti et al., 2006; Toth et al., 2002, 2006). Il presente studio sostiene quindi l’idea che la CPP agisca sui sintomi individuali del minore e della figura di accudimento, così come sulla relazione tra i due.

Nonostante la riduzione complessiva dei sintomi, sintomi psicologici generali superiori al cut-off clinico sono rimasti per la metà dei minori, e i sintomi di PTSD si sono ridotti ma sono rimasti, per un terzo dei minori, a un livello indicativo della necessità di attenzione clinica: un aspetto che va ulteriormente esplorato. L’analisi dei sintomi residui rispetto al cut-off clinico è riportata di rado nella ricerca sulla psicoterapia infantile, ma potrebbe riflettersi nelle dimensioni dell’effetto relativamente modeste presentate. Gli studi sugli interventi focalizzati sul trauma in contesti clinici naturali hanno mostrato che una parte significativa dei minori partecipanti continua a presentare sintomi di livello clinico. Ciò sottolinea l’importanza di sviluppare metodi di trattamento efficaci e di indagare i fattori contestuali che possono influire sugli interventi, nonché la necessità di valutare i sintomi durante e dopo il trattamento.

Andrebbero inoltre analizzati più a fondo i fattori di mediazione e di moderazione, come la diversa esposizione a eventi potenzialmente traumatici e il numero di sedute, allo scopo di modellare l’intervento sui diversi bisogni e sottogruppi di minori. Il presente studio ha indicato risultati positivi con un numero relativamente ridotto di sedute. Una maggiore durata del trattamento è spesso una risposta a sintomi infantili gravi e a problemi di sicurezza (Hagan et al., 2017). Le meta-analisi sugli effetti degli interventi basati sull’attaccamento hanno prodotto risultati incoerenti riguardo alla durata del trattamento (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018). Nelle figure di accudimento i sintomi psicologici generali sono diminuiti, ma il punteggio medio è rimasto sopra il cut-off clinico al follow-up. Sintomi residui nelle figure di accudimento sono stati riscontrati anche in uno studio precedente sulla CPP (Guild et al., 2021). Quando i metodi psicoterapeutici vengono applicati in un nuovo contesto e in un ambiente clinico naturalistico, ci si attendono dimensioni dell’effetto inferiori a quelle degli studi precedenti. Ciò non vale per il presente studio, ma per confermare questi effetti è necessario uno studio di follow-up in un contesto naturalistico simile.

Punti di forza e limiti dello studio

Uno dei principali punti di forza dello studio è che è stato condotto in un contesto naturalistico multicentrico rappresentativo dei contesti clinici svedesi. In quanto tale, riflette la diversità di formazione e di esperienza del personale terapeutico, così come pratiche ordinarie con carichi di lavoro misti. Le persone assistite nello studio rispecchiano la pratica clinica abituale, con una comorbilità presumibilmente elevata. Queste condizioni rafforzano la validità esterna dello studio, aspetto di particolare importanza in uno studio di fattibilità. Inoltre, il basso tasso di abbandono tra le misurazioni pre e post rafforza la validità interna. Tuttavia, la numerosità relativamente ridotta del campione, il ricorso ai soli resoconti delle figure di accudimento e l’assenza di un gruppo di controllo invitano alla cautela rispetto a conclusioni di ampia portata. È stato sostenuto che i resoconti delle figure di accudimento siano associati a un maggior rischio di bias di risposta (Rosenman et al., 2011). Altri limiti sono l’assenza di misure dirette della qualità dell’attaccamento e l’uso della LOCF, un metodo conservativo di gestione degli abbandoni, semplice ma con limiti statistici. La LOCF può tuttavia essere appropriata se gli esiti vengono riportati da misurazioni relativamente recenti, come in questo studio (Bakker et al., 2019). L’uso di un gruppo di controllo, per esempio «trattamento abituale», che consiste per lo più in una consulenza alla figura di accudimento, o preferibilmente di un controllo attivo, rafforzerebbe chiaramente uno studio successivo. Anche l’uso di una misura dell’attaccamento più sofisticata, combinata con una valutazione osservativa e/o del personale terapeutico e con misure di follow-up, rafforzerebbe uno studio futuro. Ciononostante, malgrado i limiti indicati, il risultato di questo studio è promettente, in quanto fornisce un ulteriore sostegno alla diffusione della CPP in Svezia.

Prospettive future

Il risultato di questo studio conferma i dati precedenti secondo cui la CPP agisce sui sintomi individuali del minore e della figura di accudimento, riducendoli, e migliora alcuni aspetti della relazione tra i due. Le dimensioni dell’effetto osservate sono in linea con i risultati di precedenti RCT e confermano che il metodo si mantiene quando viene applicato in un contesto clinico naturalistico e in un altro contesto culturale. La nostra conclusione è che la CPP è un metodo promettente per l’infanzia prescolare traumatizzata, sia che il trattamento si svolga con il genitore biologico sia con un genitore affidatario. Sono necessari ulteriori studi sull’efficacia a lungo termine della CPP.