1 Introduzione

Questa revisione sistematica esplora l’esperienza degli interventi psicoterapeutici volti ad aiutare bambine, bambini e giovani con le difficoltà psicologiche che possono derivare da esperienze di maltrattamento familiare interpersonale, trascuratezza e avversità nella prima infanzia.

La nozione di trauma dello sviluppo di Van der Kolk (2003) riconosce l’impatto neurobiologico di traumi relazionali ripetuti sulle strutture del cervello in via di sviluppo. Una revisione di Cook et al. (2005) ha descritto sette ambiti di compromissione: modelli di attaccamento, stati e processi biologici, regolazione degli affetti, processi cognitivi, stati dissociativi, controllo comportamentale e concetto di sé. Lo UK Trauma Council (2022) definisce il trauma complesso come «esperienze traumatiche che comportano molteplici eventi, con minacce interpersonali durante l’infanzia o l’adolescenza». Si tratta di una definizione ampia che comprende maltrattamento familiare, trascuratezza e violenza, ma anche violenza di comunità, razzismo, discriminazione e guerra. La definizione dello UK Trauma Council include esplicitamente le esperienze di trascuratezza, cosa che non viene affermata chiaramente in altre definizioni del trauma dello sviluppo. Riconosce inoltre i fattori sociopolitici e colloca i traumi relazionali in un contesto sistemico più ampio. Trauma complesso e trauma dello sviluppo sono spesso termini intercambiabili, con definizioni simili. Il trauma dello sviluppo non è un termine diagnostico formale, ma è un concetto utile che riconosce l’importanza di una formulazione che tenga conto delle esperienze passate.

Sebbene esistano molti approcci individualizzati per sostenere e trattare il trauma dello sviluppo, questa revisione si concentra sugli interventi relazionali incentrati sulla relazione caregiver–minore. La ricerca suggerisce che la presenza affidabile di una figura di accudimento possa calmare il sistema nervoso del bambino o della bambina (Tottenham and Gabard-Durnam 2017). Schore (2021) definisce tali interazioni «sincronia affettiva» e suggerisce che possano generare livelli crescenti di attivazione dopaminergica, stati emotivi condivisi di piacere e la spinta a cercare il contatto. Sulla base di queste ricerche neurobiologiche, le psicoterapie caregiver–minore cercano di affrontare alcuni dei meccanismi relazionali comuni associati al trauma dello sviluppo. Lo scopo di questi trattamenti è di solito sostenere lo sviluppo sociale ed emotivo del minore aumentando la sicurezza relazionale e la connessione all’interno della relazione con la figura di accudimento. Su questa base, alcuni interventi possono concentrarsi sulla formazione della figura di accudimento, per accrescerne la comprensione del trauma dello sviluppo e farle apprendere nuove competenze per rispondere ai bisogni neuroevolutivi del minore, senza trattare direttamente quest’ultimo.

Sebbene esistano revisioni quantitative sull’efficacia dei modelli di trattamento psicoterapeutico genitore–minore per il trauma dello sviluppo (Purrington et al. 2023; Wright et al. 2023), si sa meno sulla comprensione concettuale di come questi interventi vengano vissuti. Questa revisione sistematica qualitativa si propone di sintetizzare ed esplorare la letteratura attuale sugli interventi psicoterapeutici caregiver–minore per il trauma dello sviluppo, allo scopo di far progredire la comprensione concettuale di come tali interventi vengano vissuti dall’utenza (figure di accudimento e minori), dal personale clinico e da chi effettua l’invio e commissiona le terapie.

2 Metodo

Questa revisione sistematica della letteratura (RSL) è stata registrata su PROSPERO, con numero di registrazione CRD: CRD42023445041. La revisione è riportata in conformità con le linee guida PRISMA (Moher et al. 2009).

2.1 Strategia di ricerca

Seguendo l’approccio di Bettany-Saltikov (2016), è stato elaborato un protocollo dettagliato che ha guidato la strategia di ricerca, i criteri di inclusione e l’estrazione dei dati. I termini di ricerca e le banche dati pertinenti si sono basati su protocolli di revisione analoghi (Purrington et al. 2023: Wright et al. 2023) e sono stati sviluppati in consultazione con una bibliotecaria e con il resto del gruppo di ricerca. I termini di ricerca sono stati ulteriormente affinati dopo ricerche esplorative e strutturati secondo i criteri «SPIDER» (Methley et al. 2014) (cfr. tabella 1). Le ricerche sono state effettuate in Scopus, APA PsycNET, PubMed, MEDLINE, CINAHL, Social Care Online e Google Scholar. La ricerca finale è stata condotta il 1° settembre 2023. Oltre a questo processo, i titoli e gli abstract di articoli già individuati come pertinenti sono stati esaminati alla ricerca di termini chiave e selezionati nello stesso modo. Per rendere la ricerca il più ampia possibile e in linea con il Cochrane Handbook for Systematic Reviews (Higgins et al. 2024), tra le altre strategie adottate figurano lo spoglio delle bibliografie e delle citazioni. Tutti gli articoli individuati attraverso queste ricerche aggiuntive sono stati inseriti in Covidence e selezionati con gli stessi criteri di inclusione.

2.2 Processo di raccolta dei dati

Questa revisione si interessava specificamente ai modelli di trattamento psicoterapeutico incentrati sulla diade della relazione caregiver–minore per trattare i sintomi del trauma dello sviluppo. Gli interventi che non includevano il minore (come i gruppi per figure di accudimento) sono stati inclusi solo se avevano un chiaro obiettivo di rafforzamento della relazione caregiver–minore. Per questo motivo sono stati esclusi gli interventi esclusivamente psicoeducativi che non comprendevano un lavoro sulle competenze genitoriali. Riconoscendo che la ricerca in quest’area sarebbe stata probabilmente scarsa, e per ampliare la portata della revisione, sono state incluse le esperienze dell’utenza — figure di accudimento (per esempio genitori, famiglie affidatarie e personale delle comunità residenziali) — nonché del personale clinico e di chi effettua l’invio. L’esperienza di professionisti e professioniste che lavorano terapeuticamente in questo modo diadico poteva accrescere la comprensione del valore degli approcci o dei meccanismi di cambiamento. La tabella 2 offre una panoramica dettagliata dei criteri di ammissibilità della revisione.

Il termine trauma dello sviluppo non era sempre utilizzato negli studi. Gli studi sono stati quindi selezionati e inclusi se i quadri o i sintomi erano descritti in modo coerente con la definizione di Van Der Kolk, o se i sintomi corrispondevano ai sette ambiti di compromissione di Cook, come indicato nell’introduzione di questo articolo. Questa mancanza di chiarezza nei termini diagnostici è un limite sia degli studi inclusi in questa revisione sia della revisione stessa. Le ricerche iniziali hanno rivelato che diversi studi in quest’ambito si concentravano su popolazioni di minori in affido familiare, in accoglienza residenziale o adottati. Si è deciso di includerli come termini di ricerca, poiché in queste popolazioni si poteva ragionevolmente presumere un certo grado di trauma relazionale o dello sviluppo, sebbene la revisione mirasse a essere più ampia di queste sole popolazioni. Sebbene alcuni studi, come quelli inclusi in Wright et al. (2023), esplorassero interventi ben documentati volti a promuovere la sicurezza dell’attaccamento, le loro popolazioni erano considerate «a rischio» di trauma dello sviluppo, anziché essere specificamente destinatarie di un trattamento dei sintomi del trauma dello sviluppo, e pertanto non sono state incluse nella revisione.

Le ricerche esplorative hanno stabilito che la letteratura precedente al 2008 comprendeva studi sulle «terapie dell’attaccamento», un intervento praticato soprattutto negli Stati Uniti che includeva pratiche di contenzione ed era stato giudicato coercitivo e pericoloso (Chaffin et al. 2006). In seguito a un Libro bianco del 2007, queste terapie e pratiche sono state contrastate e sono state promosse tecniche più recenti, basate su sintonizzazione, sensibilità e regolazione (Zeanah et al. 2011). Questa revisione si concentra pertanto sugli studi pubblicati dal 2008 in poi.

Gli studi a metodi misti sono stati inclusi se la loro componente qualitativa riguardava l’esperienza dell’intervento. Le componenti quantitative degli studi a metodi misti non riguardavano l’esperienza e non vengono riportate.

2.3 Valutazione della qualità

Gli studi consistevano in ricerche qualitative e a metodi misti, il che ha reso necessario l’uso di due quadri di valutazione della qualità: il Critical Appraisal Skills Programme (CASP), ampiamente utilizzato nella sintesi delle evidenze qualitative in ambito sanitario e raccomandato dal Cochrane Qualitative and Implementation Methods Group (Long et al. 2020), e il Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Pace et al. 2012; Pluye et al. 2009).

Data la scarsità di studi su questo tema, nessuno studio è stato escluso sulla base della valutazione della qualità; tuttavia, la qualità è stata presa in considerazione nell’interpretazione dei risultati.

2.4 Estrazione dei dati

I risultati di ricerca delle banche dati sono stati combinati (N = 3955) e i duplicati rimossi con il software Covidence (N = 1402). Durante il processo di selezione, due studi (Hewitt et al. 2018; Selwyn et al. 2016) utilizzavano lo stesso insieme di dati e presentavano gli stessi risultati. In linea con le indicazioni di buona pratica (Cochrane Information Retrieval Methods Group 2022), sono stati considerati come un unico articolo ai fini dell’estrazione dei dati, e nella revisione è stato incluso solo il più recente. Questi sono stati contrassegnati manualmente come duplicati in Covidence.

Due persone incaricate della revisione hanno selezionato i titoli e gli abstract degli studi ai fini dell’inclusione nella revisione (kappa di Cohen 0.58). Gli studi che chiaramente non soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati esclusi (N = 2426). Le due persone si sono riunite per discutere gli articoli per i quali era meno chiaro se soddisfacessero i criteri di inclusione, e decidere se includerli nella revisione. Il testo completo degli articoli restanti (N = 123) è stato valutato ai fini dell’ammissibilità da chi firma l’articolo in prima posizione.

2.5 Metodo di sintesi

Si prevedeva che gli studi inclusi presentassero eterogeneità e diversità di disegno. Pertanto, un approccio di revisione sistematica qualitativa è stato ritenuto appropriato per analizzare i risultati della revisione. La sintesi si è basata sul quadro di Popay et al. (2006) e si è concentrata sull’esplorazione delle relazioni tra gli studi e sull’elaborazione di una sintesi solida attraverso la valutazione critica.

3 Risultati

3.1 Selezione degli studi

La figura 1 presenta un diagramma di flusso dei risultati di ricerca e del processo di selezione PRISMA (Page et al. 2021).

3.2 Caratteristiche degli studi

La tabella 3 offre una panoramica delle caratteristiche degli studi, delle metodologie e una sintesi dei risultati. Il campione comprendeva nove disegni qualitativi e sei a metodi misti. Gli studi sono stati condotti in luoghi diversi, prevalentemente nel Regno Unito (N = 9) e negli Stati Uniti (N = 4), oltre che in Canada (N = 1) e in Nuova Zelanda (N = 1). In tutti gli studi è stato utilizzato un campionamento a scelta ragionata (N = 15). I dati qualitativi sono stati raccolti mediante interviste semistrutturate (N = 9), focus group (N = 2) o entrambi (N = 2) e un questionario (N = 1). Uno studio (Carnes-Holt 2012) non indicava come fossero stati raccolti i dati, ma vi faceva riferimento come «feedback». Sono stati impiegati diversi metodi di analisi, tra cui l’analisi tematica (N = 6), l’analisi fenomenologica interpretativa (IPA) (N = 4), la grounded theory (N = 1), l’analisi del contenuto (N = 1) e metodi non dichiarati (N = 3), che però facevano pensare a un’analisi tematica.

Negli studi sono stati esplorati diversi interventi e modelli di pratica: alcuni studi esaminavano interventi di gruppo (N = 10) e altri interventi a livello familiare (N = 5). Tra gli interventi di gruppo, N = 3 coinvolgevano insieme figure di accudimento e minori, e N = 7 erano incentrati sulle figure di accudimento. La teoria di riferimento della maggior parte degli interventi era la teoria dell’attaccamento (Bowlby 1969) (N = 14) o altre teorie strettamente affini dello sviluppo infantile precoce (Winnicott 1960; Woods 2013) (N = 1). Alcuni studi esploravano applicazioni di modelli terapeutici consolidati, tra cui la psicoterapia diadica evolutiva (DDP) (N = 5), la terapia filiale (N = 3), la terapia della relazione minore–caregiver (CPRT) (N = 3) e la terapia basata sulla mentalizzazione (MBT) (N = 1). McCullough et al. (2016) presentavano un approccio multidisciplinare integrativo e avvolgente (wrap around), di impostazione neurosequenziale e centrato sull’attaccamento.

La maggior parte degli studi esplorava interventi rivolti a famiglie adottive o affidatarie. Puckering et al. (2011) è stato l’unico studio a includere famiglie d’origine, in un campione misto con famiglie adottive e affidatarie. Whitehead et al. (2023) è stato l’unico studio a includere famiglie affidatarie della rete parentale in un campione con famiglie affidatarie. Donald and Ceballos (2020) hanno esplorato le esperienze del personale delle comunità residenziali, e l’articolo di Turner-Halliday et al. (2014) si è basato su un campione di personale terapeutico e di erogatori di servizi per esplorarne le esperienze con la DDP nell’ambito di uno studio di fattibilità. Lo studio di Swan et al. (2022) si è concentrato sui motivi dell’auto-invio alla CPRT in una coorte di famiglie adottive. Nessuno studio ha esplorato o preso in considerazione le esperienze di bambine, bambini e giovani rispetto agli interventi, anche se una giovane ha partecipato a un’intervista insieme alla propria figura di accudimento nell’articolo di Midgley et al. (2018) dedicato alla MBT per famiglie adottive.

La durata degli interventi esplorati variava enormemente, da sei sedute (Holmes and Silver 2010; Midgley et al. 2018) fino a 5 anni (McCullough et al. 2016).

3.3 Valutazione della qualità degli studi

Sei studi qualitativi soddisfacevano i criteri di qualità; i quattro restanti non indicavano esplicitamente come avessero considerato la relazione tra chi conduceva la ricerca e le persone partecipanti. L’articolo di Carnes-Holt (2012) era presentato come un contributo di discussione, anziché come una ricerca con dati raccolti empiricamente. La metodologia non era quindi chiaramente definita né discussa. Pur non essendo presentato come ricerca formale, il feedback delle figure di accudimento che vi era riportato si è rivelato prezioso per illustrare l’esperienza di chi aveva frequentato i gruppi.

Tre degli studi a metodi misti non descrivevano una chiara motivazione del disegno; tuttavia, molti erano studi esplorativi di interventi nuovi o di adattamenti, e quindi adatti a un disegno a metodi misti. Negli studi a metodi misti, i resoconti qualitativi delle esperienze delle persone partecipanti convergevano con gli esiti quantitativi.

Alcuni studi presentavano dei limiti, con un numero ridotto di persone partecipanti e spesso concentrati su un unico contesto, il che ne riduceva la replicabilità e il rigore. Questi limiti possono riflettere le difficoltà di accesso a risorse di ricerca per condurre studi in diversi contesti o gruppi. La maggior parte degli interventi esplorati può essere considerata innovativa e con una base di evidenze in via di sviluppo. Studi più piccoli, condotti all’interno dei servizi, erano quindi coerenti con la fase di ricerca degli interventi.

4 Sintesi dei risultati

La sintesi si è basata sul quadro di Popay et al. (2006) e sulle indicazioni di Siddaway et al. (2019) e di Baumeister e Leary (1997). Gli studi sono stati riportati in tabella per offrire una panoramica (tabella 3). Per esplorare le relazioni tra gli studi, le sezioni dei risultati di ciascun articolo sono state codificate riga per riga con il software NVivo. Le sezioni di discussione sono state codificate, chiaramente contrassegnate come dati di secondo ordine e utilizzate per aiutare a dare senso ai risultati. I concetti centrali e ricorrenti sono stati individuati e raggruppati in codici. Attraverso l’esplorazione dei codici sono stati individuati i concetti principali. Il gruppo di ricerca ha sostenuto chi firma l’articolo in prima posizione in questo processo, discutendo i risultati e sviluppando temi trasversali agli studi. I risultati hanno potuto essere concettualizzati in cinque temi interconnessi:

• Tema 1)

  Processi di gruppo negli interventi di gruppo.

• Tema 2)

  Alleanza terapeutica con la figura terapeutica o di conduzione.

• Tema 3)

  Impatto sulla figura di accudimento.

  1. Nuove comprensioni delle figure di accudimento riguardo ai sentimenti e al comportamento del minore.

  2. Cambiamenti nella figura di accudimento.

• Tema 4)

  Cambiamento relazionale positivo e stabilità familiare.

• Tema 5)

  Cambiamenti nel minore.

4.1 Tema 1: processi di gruppo

Negli interventi di gruppo, le persone partecipanti hanno parlato dei benefici delle dinamiche di gruppo (1; 2, 3; 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13). Hanno sottolineato la convalida e la normalizzazione derivanti dallo stare con altre persone con esperienze e difficoltà simili, che dava loro un senso di comunità in cui si sentivano al sicuro nel condividere apertamente le proprie esperienze, e in cui c’era un apprendimento condiviso. Una persona partecipante allo studio di Ashton et al. (2017, 17) rifletteva così sulla propria esperienza di gruppo.

Ci vuole un villaggio. Ecco cos’è. Lavoriamo tutti insieme, parliamo tutti tra di noi e ne veniamo fuori.

Lo studio «Rebuilding Relationships» (10) è stato l’unico intervento a includere madri biologiche in un gruppo misto con madri affidatarie e adottive. Lo studio sosteneva che il gruppo aveva avuto un effetto positivo sulla salute mentale delle madri biologiche, offrendo occasioni per riflettere sulle relazioni precoci e aumentare il sostegno sociale e la rete di relazioni.

Il CASA’s Trauma and Attachment Group (1) includeva giovani. Sebbene nello studio siano state intervistate solo le figure di accudimento, queste hanno parlato di alcuni benefici che la presenza di altre persone adulte premurose nel gruppo aveva per i minori. Al contrario, nel gruppo per figure di accudimento e bambini piccoli (3), che si svolgeva online, le figure di accudimento sono rimaste sorprese che i minori stringessero legami con altri minori del gruppo; tuttavia, alcune persone partecipanti ritenevano che i piccoli avrebbero tratto maggior beneficio da un gruppo in presenza.

La durata degli interventi di gruppo variava da 6 a 18 settimane. Le persone partecipanti hanno espresso il desiderio che i gruppi continuassero, o che le sedute fossero più lunghe, suggerendo sedute di follow-up o incontri annuali (cioè 6 e 13). Ciò può indicare il valore del legame con altre persone con esperienze simili e l’esperienza potenzialmente isolante di prendersi cura di un minore con trauma dello sviluppo, come ha espresso una persona partecipante allo studio di Laybourne et al. (2018, 71).

Ascoltare le esperienze difficili di altre famiglie affidatarie e sapere di non essere l’unica persona in questa situazione mi ha aiutato molto.

Tre studi suggerivano che, grazie a dinamiche di gruppo positive, i gruppi potevano offrire benefici che il sostegno clinico a livello familiare non poteva dare (3, 7, 13). Sebbene vi fossero indicazioni che gli interventi di gruppo potessero potenziare il trattamento, essi potrebbero non essere in grado di sostituire gli interventi diretti a livello familiare. Alcune persone partecipanti hanno indicato di aver bisogno di un sostegno più mirato per il comportamento o la salute mentale del minore, e consideravano l’intervento di gruppo come una parte del più ampio sistema di sostegno di cui avevano bisogno (13).

4.2 Tema 2: alleanza terapeutica con la figura terapeutica o di conduzione

In 12 degli articoli esaminati (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15.), la relazione e le competenze della figura terapeutica o di conduzione sono state evidenziate come un elemento importante dell’esperienza terapeutica. Questo valeva sia per gli interventi a livello familiare sia per i gruppi. Lo ha espresso la giovane intervistata insieme al padre nell’articolo di Midgley et al. (2018, 28) su un approccio basato sulla mentalizzazione per famiglie adottive:

[La terapeuta] ascoltava tutto quello che dicevo e mi teneva in considerazione… Sentivo di poter parlare con le persone qui.

Le persone partecipanti hanno descritto come vivessero chi conduceva i gruppi come una figura cruciale per creare un clima sicuro e non giudicante, in cui le persone del gruppo si sentivano contenute, come ha raccontato una persona partecipante nell’esplorazione del programma Nurturing Attachments Group di Hewitt et al. (2018, 447):

X era una moderatrice fantastica… senza dare l’impressione di fare niente, ma io so che stava facendo delle cose, lei… ha completamente impedito che ci fosse il minimo senso di giudizio verso chiunque per quello che raccontava sul modo in cui aveva reagito con i propri figli… ha creato un clima tale che nessuno si sentiva giudicato.

Alcune figure di accudimento hanno raccontato come la sicurezza di questa relazione riducesse i sensi di colpa e il bisogno di essere una figura di accudimento perfetta. Offriva loro l’occasione di riflettere sui propri sentimenti e sulle proprie risposte e di impegnarsi liberamente nel processo terapeutico. Oltre all’atteggiamento non giudicante, sono state apprezzate altre qualità, come l’esperienza e la competenza della figura terapeutica. Le figure di accudimento di due studi hanno apprezzato l’uso appropriato dell’umorismo e della giocosità da parte di chi conduceva la terapia o il gruppo (7, 15). Nello studio di Wingfield and Gurney-Smith (2019, 12), un partecipante ha descritto come la capacità di chi conduceva la terapia di rendere giocose le sedute abbia aiutato sua figlia a essere meno sulla difensiva:

Tina era molto brava a impostare le cose a un livello che Eloise non trovasse troppo minaccioso perché, ovviamente, se qualcuno è sulla difensiva l’ultima cosa che vuoi è sfidare quella difesa troppo presto. Quindi era bravissima a farlo, ehm, anche con, diciamo, giochi e rendendolo divertente, davvero, ed Eloise ha risposto bene.

Turner-Halliday et al. (2014) hanno intervistato personale terapeutico formato alla DDP, che ha anch’esso parlato dell’importanza dell’alleanza terapeutica. Questo personale considerava il proprio ruolo come quello di facilitare la relazione tra la figura di accudimento e il minore, approfondendone le interazioni. Ha spiegato come si possa parlare ad alta voce con il minore e la figura di accudimento di ciò che sta accadendo tra loro, offrendo un’occasione per riflettere e risolvere i problemi in tempo reale. Lo studio di Ashton et al. (2017, 16) suggeriva che una relazione fiorente tra chi conduce il gruppo e la figura di accudimento offrisse «opportunità di guarigione al di là delle pareti dell’ambiente terapeutico».

Prima degli interventi, aspettative e comunicazioni chiare da parte del personale terapeutico e di conduzione erano considerate importanti. Per esempio, le famiglie adottive dell’articolo di Di Lorenzo et al. (2023) hanno parlato dell’importanza di gestire le proprie aspettative grazie a una maggiore chiarezza sugli obiettivi dell’intervento. Alcune famiglie avevano atteso a lungo un intervento o avevano vissuto interventi che le avevano deluse, e potevano avere poca scelta riguardo all’intervento proposto. Ciò mette in luce una certa vulnerabilità nel decidere di quale sostegno si ha bisogno. Come ha detto una figura di accudimento nell’articolo di Wingfield and Gurney (2019, 10).

Ci saremmo buttati dall’Empire State Building se qualcuno ci avesse detto che aveva funzionato.

4.3 Tema 3: impatto sulla figura di accudimento

4.3.1 Sottotema 3a: nuove comprensioni delle figure di accudimento riguardo ai sentimenti e al comportamento del minore

Tutti gli studi convergevano su temi legati a una crescita della comprensione da parte delle figure di accudimento. Questo tema si colloca nel contesto dei primi due, che sottolineano l’importanza di un ambiente terapeutico sicuro e accogliente per creare questa occasione di cambiamento. Le figure di accudimento hanno riferito una maggiore consapevolezza dell’impatto neuroevolutivo del trauma e delle avversità precoci vissuti dal minore, che ha generato una consapevolezza nuova. Ciò ha prodotto un cambiamento nel modo in cui comprendevano il comportamento dei minori, che il gruppo di ricerca di Ashton et al. (2017, 17) descrive come il passaggio da «mio figlio mi sta mettendo in difficoltà» a «mio figlio è in difficoltà».

Tutti gli interventi si fondavano sulle teorie dell’attaccamento e dello sviluppo infantile. Questi concetti teorici sono stati vissuti come importanti per inquadrare il comportamento dei minori alla luce delle avversità precoci. Le persone partecipanti allo studio di Laybourne et al. (2008, 69) hanno espresso l’importanza di riflettere sulle prime esperienze di attaccamento, che permetteva loro di riconoscere e comprendere gli schemi attuali nel modo in cui i minori interagiscono e comunicano.

Prima non avevo mai pensato molto all’attaccamento. Ma ora so quanto siano importanti tutte le interazioni dal momento in cui il bambino nasce, e l’effetto che può avere su un bambino non sperimentare sicurezza, protezione e conforto.

Per le persone partecipanti di 7 studi (3, 5, 6, 7, 12, 13, 15), l’acquisizione di nuove consapevolezze e comprensioni ha portato a una maggiore capacità di restare presenti quando i minori esprimevano i propri vissuti emotivi. Come ha descritto una figura di accudimento nello studio di Midgley et al., (2018, 31).

Siamo consapevoli di quello che facciamo, e quell’attaccamento è più presente. Perché a volte pensi: «Ah, stiamo semplicemente crescendo un bambino normale o un figlio biologico che non ha vissuto traumi». E quindi pensarci e averlo in mente è stato, be’, davvero utile […] e tenere a mente tutte le cose che lei ha detto sull’attaccamento e sull’interazione. Che cosa cerca lui, perché lo cerca e come il trauma precoce può influire su di lui.

4.3.2 Sottotema 3b: cambiamenti nella figura di accudimento

Sembra logico che questi cambiamenti di prospettiva abbiano portato a cambiamenti sia nel modo in cui le figure di accudimento si sentivano nel proprio ruolo, sia nel modo in cui rispondevano ai minori. Le figure di accudimento di sette studi hanno riferito miglioramenti nella capacità di restare emotivamente regolate mentre si occupavano dei minori (3, 5, 6, 7, 9, 10, 15). Questo miglioramento della regolazione emotiva potrebbe essere stato reso possibile da una riduzione della vergogna, grazie all’esperienza di un ambiente terapeutico sicuro e non giudicante che ne attenuava il disagio. Le figure di accudimento tendevano meno ad attribuirsi la colpa delle difficoltà vissute dal minore. Il gruppo di ricerca di Hewitt et al. (2018) suggeriva che la migliore capacità delle figure di accudimento di regolare e gestire le proprie emozioni fosse un possibile punto di cambiamento, che permetteva loro di essere più responsive e disponibili per il minore, migliorando così la qualità della relazione.

Sette studi facevano riferimento al ruolo dello stress della figura di accudimento nel crescere minori con sintomi di trauma dello sviluppo (3, 5, 7, 8, 10, 13, 15). Una figura di accudimento nello studio di Laybourne et al. (2008) ha raccontato come nuove comprensioni dei problemi di attaccamento e un senso di sostegno nascessero dal sapere che altre persone del gruppo gestivano comportamenti simili. Ciò riduceva lo stress nella relazione con i minori e lo stress personale legato al crescere un minore con trauma dello sviluppo.

È possibile che lo spazio terapeutico offerto dagli interventi, insieme ai cambiamenti positivi nella comprensione, nello stress, nella vergogna e nella regolazione emotiva, abbia permesso alle figure di accudimento di fermarsi a riflettere sul comportamento del minore e sulle proprie risposte. Dieci articoli facevano riferimento a una maggiore capacità di mentalizzazione o di funzione riflessiva delle figure di accudimento, che sviluppavano una migliore comprensione di sé e dei minori, il che le aiutava a muoversi nella complessità della relazione con loro (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 13, 15).

Undici studi hanno evidenziato un aumento delle competenze e un maggiore senso di fiducia nel compito educativo (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 15). Tali competenze comprendevano sintonizzazione, empatia, curiosità, accettazione e regolazione emotiva. Whitehead et al. (2023) hanno esplorato gli esiti a più lungo termine e hanno constatato che, sebbene le figure di accudimento riferissero un aumento della fiducia dopo aver completato il programma, alcune riferivano che questa fiducia si era affievolita o aveva oscillato nei 13–15 mesi successivi. Ciò indica la necessità di un sostegno continuativo per mantenere i progressi.

Alcune persone partecipanti hanno riferito di sentirsi più in connessione con i minori (4, 5, 6, 7, 15). Il personale delle comunità residenziali nell’articolo di Donald and Ceballos (2020) ha riferito di sentirsi più coinvolto nel proprio ruolo con il minore seguito, vivendo momenti di connessione e vicinanza.

4.4 Tema 4: cambiamento relazionale positivo e stabilità familiare

I risultati degli studi davano l’impressione che l’impatto iniziale degli interventi riguardasse le figure di accudimento, man mano che acquisivano nuove comprensioni ed evolvevano nell’atteggiamento, nelle competenze e nel comportamento. In effetti, molti interventi dichiaravano esplicitamente l’obiettivo di sostenere un accudimento terapeutico. È dunque logico che possa seguire un cambiamento relazionale, ed è quanto riportato in 12 degli articoli (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15).

Lo studio di Turner-Halliday et al. (2014) ha esplorato le esperienze del personale terapeutico, che parlava delle proprie speranze riguardo alla terapia, convinto che piccoli cambiamenti facciano la differenza nella relazione. Per esempio, un minore che si sente in grado di portare un’emozione nella stanza e di accettare un po’ di conforto dalla figura di accudimento rappresenta piccoli passi che indicano un lieve spostamento nella relazione.

Le persone partecipanti di cinque studi attribuivano alcuni cambiamenti nella relazione a esperienze e interazioni tra una seduta e l’altra, orientate dall’intervento (1, 3, 4, 5, 15). Una persona partecipante allo studio di Di-Lorenzo (2023, 238) ha riflettuto sull’impatto dell’intervento, rendendosi conto che «il lavoro andava avanti tra le sedute, per così dire, man mano che lo interiorizzavamo e lavoravamo con i bambini».

Le persone partecipanti di cinque studi (3, 4, 7, 12, 13) hanno descritto quanto i cambiamenti relazionali fossero importanti per rafforzare la stabilità del collocamento. In un contesto residenziale, Donald and Ceballos (2020) suggerivano che si potesse creare un cambiamento sistemico aumentando l’accesso dei minori a persone adulte emotivamente responsive, e che modelli come la CPRT potessero aiutare a massimizzare l’impatto del personale delle comunità residenziali sulla salute mentale dei minori, dati i limiti di tempo e l’invadenza di altre mansioni. Le persone partecipanti allo studio di Laybourne et al. (2008, 17) sono arrivate a dire che l’intervento era stato determinante per evitare la rottura familiare:

Se non avessi fatto la formazione, credo che avrei deluso il bambino che ho adesso, perché l’affido sarebbe saltato. Il suo comportamento metteva la nostra famiglia sotto una tale pressione che non vedevo altra via d’uscita se non che se ne andasse. La formazione ha cambiato il mio modo di vedere.

4.5 Tema 5: cambiamenti nel minore

Sebbene questa RSL si concentri sull’esperienza e non sull’efficacia, le persone partecipanti hanno parlato in termini qualitativi dei cambiamenti osservati nei minori. Ciò valeva non solo per gli interventi che includevano i minori, ma anche per due degli interventi di gruppo per figure di accudimento (6, 7).

Le persone partecipanti all’intervento di gruppo di Holmes and Silver (2010) avevano la sensazione che i minori fossero diventati più ricettivi ai loro tentativi di aiutarli e che la comunicazione fosse più facile. La ragazza intervistata nello studio di Midgley et al. (2018) è stata in grado di riconoscere che la terapia l’aveva aiutata a riflettere di più su sé stessa, comprendendo aspetti nuovi del proprio comportamento. Ha descritto come avesse cominciato a dare un senso alla propria diffidenza nel contesto del trauma relazionale vissuto. Una figura di accudimento nello studio di Puckering et al. (2011) ha notato che il proprio figlio o la propria figlia rispondeva bene a chi conduceva il gruppo e ai pari, che offrivano un modello di comportamento positivo.

Le persone partecipanti hanno citato benefici specifici degli interventi per i minori, tra cui un sonno migliore, una minore ansia da separazione, stabilità scolastica, una migliore regolazione emotiva, migliori relazioni con fratelli, sorelle e amicizie, maggiore apertura, minore vergogna e maggiore fiducia. Attribuivano il cambiamento di comportamento del minore ai cambiamenti nella propria comprensione e nelle proprie competenze educative, come ha espresso questa persona partecipante allo studio di Laybourne et al. (2008, 72), che raccontava di sentirsi più vicina a lui e di percepire, di conseguenza, una casa più armoniosa.

Capendo meglio il suo comportamento controllante e i diversi modi in cui posso gestirlo, e mostrando empatia molto più spesso, questo ha davvero cominciato a cambiare il modo in cui il bambino si esprime e si comporta… Sento davvero che sto cominciando a costruire un attaccamento con lui e che sta riuscendo a inserirsi molto di più nella vita di famiglia.

Una figura di accudimento nello studio di Whitehead et al. (2023) ha spiegato che, grazie all’intervento, aveva imparato ad anticipare i comportamenti difficili del minore e ad applicare nuove competenze educative. Sentiva che ciò aveva ridotto nel tempo la disregolazione del minore. Una persona del personale terapeutico intervistata nello studio di Turner-Halliday et al. (2014, 10) suggeriva che:

Il successo è quando un bambino è aperto alla relazione nel momento in cui ha un bisogno di attaccamento; cioè segnala chiaramente i propri bisogni.

Il cambiamento nel minore non è stato percepibile per tutte le persone partecipanti. Ciò può riflettere le difficoltà persistenti che molti minori con trauma dello sviluppo affrontano. Una figura di accudimento in Hewitt et al. (2018) descriveva cicli nel comportamento del minore, con frequenti cambi di direzione. Nello studio di Donald and Ceballos (2020), solo una delle tre persone del personale residenziale è stata in grado di riconoscere miglioramenti qualitativi nel comportamento. La spiegazione avanzata dal gruppo di ricerca è che il personale residenziale fosse diventato più attento, notando comportamenti che inizialmente non notava. Il gruppo suggeriva inoltre che, dato l’elevato livello di bisogni dei minori in accoglienza residenziale, potesse essere necessario un programma più intensivo per produrre un cambiamento. Le figure di accudimento in Whitehead et al. (2023, 145) hanno raccontato come, dopo aver completato il programma, fossero diventate più capaci di accettare il minore e avessero sviluppato una maggiore pazienza:

[Alcuni di questi comportamenti] probabilmente non cambieranno mai e [devo solo] accettare che lei è fatta così.

Puckering et al. (2011) riconoscevano la complessità dei bisogni dei minori del loro studio, collegandola a differenze nell’origine delle loro difficoltà e ad altre difficoltà del neurosviluppo che potevano incidere sul beneficio che i minori potevano trarre dall’intervento. Ancora una volta, ciò sottolinea la necessità di un sostegno continuativo per molte di queste famiglie, piuttosto che di interventi una tantum.

Il cambiamento comportamentale del minore potrebbe non essere il principale fattore che motiva l’invio agli interventi. Quando sono stati esplorati i motivi dell’auto-invio a un programma CPRT (Swan et al. 2022), i fattori legati al minore sono risultati i temi meno determinanti, mentre le figure di accudimento cercavano di ridurre il proprio stress e di sviluppare nuove competenze per riparare la relazione con i minori.

5 Discussione

Questa revisione suggerisce che gli interventi psicoterapeutici caregiver–minore per i sintomi del trauma dello sviluppo siano stati vissuti nel complesso positivamente e abbiano apportato qualche beneficio. Gli studi che hanno intervistato figure di accudimento che avevano completato interventi di gruppo hanno raccolto riscontri secondo cui questi erano una parte importante dell’offerta, offrendo occasioni di normalizzazione, di connessione e di apprendimento dagli altri. Alcune di queste figure di accudimento suggerivano che i gruppi da soli potessero non bastare, e hanno fornito motivazioni chiare per aver bisogno di interventi a livello familiare.

La competenza e il temperamento della figura terapeutica sono stati ritenuti importanti per costruire un ambiente terapeutico sicuro e non giudicante che creasse uno spazio per il cambiamento, in coerenza con la letteratura attuale (Núñez et al. 2022). Le persone partecipanti hanno fatto riferimento al sostegno ricevuto da chi conduceva la terapia o il gruppo e a come questo avesse ridotto i loro sentimenti di vergogna e di colpa, permettendo loro di apprendere e sviluppare nuove comprensioni del quadro presentato dai minori. Queste nuove comprensioni si fondavano su teorie dello sviluppo pertinenti, che aiutavano le figure di accudimento a capire i bisogni emotivi alla base dei comportamenti. Le figure di accudimento hanno riferito una riduzione dello stress e una maggiore regolazione emotiva, che le aiutavano a restare presenti di fronte ai bisogni dei minori, anche nei momenti difficili.

I cambiamenti nel minore erano più difficili da accertare; in effetti, per alcuni studi, sollecitare specificamente questa informazione non rientrava negli obiettivi. Ciononostante, alcune persone hanno riferito benefici molto chiari. È difficile darne conto, data l’eterogeneità degli studi. Gli interventi variavano notevolmente per durata, approccio e modalità. È anche importante considerare le differenze individuali tra minori e tra figure di accudimento. Date queste differenze individuali e i bisogni complessi dei minori con trauma dello sviluppo, è improbabile che esista un «approccio valido per tutti»; tuttavia, gli articoli hanno fornito numerosi esempi positivi di benefici percepiti dei trattamenti, con livelli di soddisfazione generale, a quanto riferito, elevati. È stata elaborata una mappa concettuale per illustrare le relazioni tra i cinque temi (figura 2).

5.1 Limiti

È importante ricordare che la revisione riguarda soltanto le esperienze e non include altri tipi di evidenze su questi approcci che potrebbero raccontare una storia diversa. Può essere limitata nel senso che potrebbe omettere del tutto interventi per i quali non esiste ancora letteratura qualitativa. Non può quindi formulare affermazioni forti e generalizzate, né pronunciarsi sul valore di un modello specifico. Inoltre, le valutazioni della qualità hanno individuato alcuni limiti nella portata degli studi, la maggior parte dei quali erano piccoli studi pilota condotti all’interno dei servizi, con un numero ridotto di persone partecipanti. La decisione di includere studi che non soddisfacevano i criteri di qualità riflette la scarsità di ricerca in quest’area, ma costituisce anche un limite significativo del disegno dello studio. I dati possono presentare alcune distorsioni dovute al campionamento a scelta ragionata degli studi. Le evidenze possono provenire da persone partecipanti disposte a condividere le proprie esperienze e non essere applicabili a chi ha avuto esperienze meno positive o ha abbandonato gli interventi. I risultati di questa revisione vanno quindi considerati tenendo presenti questi limiti. Nonostante ciò, questa è la prima revisione sistematica che esamina criticamente le esperienze dei modelli di trattamento psicoterapeutico caregiver–minore per il trauma dello sviluppo e, sebbene le conclusioni affidabili siano limitate, rappresenta un contributo prezioso per il settore.

5.2 Ricerche future

La revisione mette in luce importanti lacune nella letteratura. Molti studi erano condotti all’interno dei servizi o erano di piccole dimensioni. Ciò evidenzia la necessità di studi qualitativi solidi e di alta qualità che esplorino l’esperienza in contesti e servizi diversi, e che siano indipendenti da tali contesti e servizi.

La revisione ha anche evidenziato un limite: la mancanza di studi retrospettivi, in cui le persone partecipanti potessero riflettere sulle proprie esperienze dopo un certo periodo di tempo dall’intervento. Solo due articoli hanno considerato questo aspetto (Whitehead et al. 2023; Wimmer et al. 2010). Poiché i temi della revisione suggeriscono, con cautela, che il meccanismo del cambiamento possa partire dall’atteggiamento, dalla comprensione, dalle competenze e dai livelli di stress della figura di accudimento, i cambiamenti positivi nei sintomi del trauma dello sviluppo del minore possono richiedere più tempo e non essere immediatamente evidenti. Studi qualitativi che esplorino l’impatto a medio e lungo termine degli interventi sulle persone partecipanti potrebbero essere utili a questo filone di letteratura, sia per esplorare la durata dei cambiamenti positivi riferiti, sia per individuare cambiamenti nei sintomi del trauma dello sviluppo che possono richiedere tempo per manifestarsi.

Infine, mancavano studi sull’esperienza degli interventi da parte di bambine, bambini e giovani. Le figure di accudimento facevano riferimento alle esperienze dei minori e, in uno studio (Midgley et al. 2018), una giovane ha partecipato all’intervista della propria figura di accudimento; tuttavia, nessuno studio esplorava direttamente le esperienze dei minori.

5.3 Conclusioni

Per quanto ci risulta, questa è la prima revisione sistematica che esamina criticamente le esperienze qualitative dei modelli di trattamento psicoterapeutico caregiver–minore per il trauma dello sviluppo, offrendo così un contributo prezioso alla base di evidenze. È stata sviluppata una strategia di ricerca completa, che ha facilitato l’accesso a una varietà di risorse. Sia il protocollo della revisione sia il processo di selezione sono stati realizzati in collaborazione con altre persone, riducendo il rischio di errori e distorsioni. Ciononostante, questa revisione non è priva di limiti.

La revisione mette in luce il valore potenziale degli interventi incentrati sulla diade caregiver–minore per il trauma dello sviluppo nel sostenere le figure di accudimento e nel rafforzare le relazioni. Ulteriori ricerche su queste esperienze potrebbero essere utili al settore, in particolare per comprendere i meccanismi attraverso cui tali interventi possono risultare benefici.