Registrazione dello studio Identificativo Clinicaltrials.gov: NCT01830088 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830088?term=Villab%C3%B8&draw=2&rank=1 Data di registrazione: 12 aprile 2013

Contesto

I disturbi depressivi comportano sintomi emotivi, biologici e psicologici persistenti, accompagnati da una compromissione del funzionamento sociale [1], e sono tra i disturbi psichiatrici più frequenti in adolescenza. In qualsiasi momento, quasi il 6% di adolescenti soddisfa i criteri del disturbo depressivo maggiore (DDM) [2]. La prevalenza del DDM aumenta con il passaggio dall’infanzia all’adolescenza [3] e il disturbo colpisce le ragazze quasi il doppio dei ragazzi [4]. Vivere un DDM in adolescenza aumenta il rischio di ulteriori episodi depressivi in età adulta [5]. Il DDM è associato a livello mondiale a disabilità, morbilità e mortalità rilevanti [6] ed è stato identificato come un importante fattore di rischio per il comportamento suicidario e la morte per suicidio [7]. Data l’elevata prevalenza e il peso considerevole della depressione in adolescenza, sviluppare interventi efficaci e applicabili nei servizi territoriali di salute mentale è una priorità.

Le varianti della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) sono state le più studiate, sono state riconosciute come approcci psicoterapeutici con supporto empirico [8] e sono raccomandate come trattamento di prima linea per adolescenti con depressione da moderata a grave [9]. Con l’accumularsi di dati empirici provenienti da studi randomizzati controllati (RCT) negli ultimi decenni, diverse meta-analisi sul trattamento di adolescenti con depressione indicano che la terapia interpersonale per adolescenti (IPT—A), con una base di evidenze notevolmente più ridotta, è un’opzione di trattamento consolidata, accanto alla CBT [8, 10–18]. Una meta-analisi recente ha riportato una dimensione dell’effetto piccola (0.29) per la CBT e l’IPT nella depressione adolescenziale rispetto a gruppi di controllo attivi [19]; inoltre, una quota consistente di adolescenti non raggiunge la remissione [19, 20]. Anche quando il trattamento riesce, i tassi di ricaduta sono elevati [21–23]. Una meta-analisi a rete che esaminava gli effetti delle psicoterapie, delle farmacoterapie e della loro combinazione nel trattamento del disturbo depressivo da moderato a grave nell’infanzia e nell’adolescenza ha concluso che la fluoxetina da sola o in combinazione con la CBT era la scelta migliore per il trattamento acuto [24]. La combinazione di psicoterapia e farmaci antidepressivi potrebbe essere il trattamento ottimale per la depressione da moderata a grave [25, 26]. Tuttavia, le evidenze sui benefici e sui rischi dei diversi approcci al trattamento della depressione adolescenziale sono scarse. I vantaggi di scegliere i farmaci antidepressivi anziché la psicoterapia potrebbero essere limitati [27, 28]; secondo una revisione sistematica Cochrane di Cox e colleghi [29], il beneficio dell’antidepressivo rispetto alla psicoterapia o a un approccio combinato non sembra mantenersi nel tempo. La raccomandazione dell’American Psychological Association (APA) sulla pratica basata sulle evidenze in psicologia (EBPP) [30], definita come l’integrazione della migliore ricerca disponibile con la competenza clinica nel contesto delle caratteristiche, della cultura e delle preferenze della persona assistita, sottolinea la necessità di proseguire gli sforzi per sviluppare e migliorare i trattamenti.

Una pista per migliorare il trattamento del DDM in adolescenza consiste nel dare maggiore spazio al coinvolgimento dei genitori nella terapia. Le figure genitoriali possono svolgere un ruolo importante nell’insorgenza e nel mantenimento dei sintomi depressivi in adolescenza [31, 32]. Gli stili genitoriali sfavorevoli, il livello di sintomi depressivi di un genitore, i conflitti tra genitori e adolescenti e la disfunzione familiare in generale figurano tra i fattori associati ai sintomi depressivi adolescenziali [33]. Gli interventi basati sulla famiglia potrebbero quindi avere un potenziale significativo per affrontare fattori di rischio noti della depressione adolescenziale e potrebbero rappresentare un modo efficace per coinvolgere nel trattamento adolescenti e famiglie. La terapia familiare basata sull’attaccamento (ABFT), sviluppata da Diamond et al. (2002), è stata concepita per aiutare le famiglie a individuare e risolvere i conflitti familiari centrali e le rotture dell’attaccamento che hanno impedito alla persona adolescente di fidarsi dei genitori e di trovare in loro una fonte di sostegno emotivo. L’ABFT è innanzitutto un trattamento orientato al processo e focalizzato sulle emozioni, guidato da un protocollo semistrutturato. Il modello mira a migliorare sia il funzionamento di adolescenti e genitori sia i processi interattivi importanti per creare un contesto favorevole allo sviluppo individuale.

Il supporto empirico all’ABFT è in via di consolidamento [34–38] e l’ABFT è stata classificata come trattamento probabilmente efficace per adolescenti con ideazione suicidaria sulla base di uno studio del 2010 [36, 39]. Le evidenze restano tuttavia limitate e non conclusive. Nel primo RCT, in cui 12 settimane di ABFT erano confrontate con una lista d’attesa di 6 settimane in un campione di 32 adolescenti con DDM [35], le persone partecipanti che avevano ricevuto l’ABFT riferivano livelli di sintomi depressivi significativamente più bassi e, in misura maggiore, erano in remissione dalla depressione alla fine del trattamento rispetto a chi era in lista d’attesa. Diversi punti deboli di questo studio, come le ridotte dimensioni del campione, l’uso della lista d’attesa come condizione di confronto e una durata della lista d’attesa pari solo alla metà di quella del trattamento attivo, impedivano conclusioni solide sull’efficacia del trattamento. In un secondo studio [36], 66 adolescenti hanno ricevuto per randomizzazione l’ABFT o cure abituali potenziate, simili al TAU del presente studio. Chi aveva ricevuto l’ABFT mostrava una riduzione maggiore e più rapida dell’ideazione suicidaria, ma l’ABFT non è risultata più efficace delle cure abituali potenziate nel ridurre i sintomi depressivi alla fine del trattamento. In uno studio più recente che confrontava l’efficacia dell’ABFT con una terapia di supporto non direttiva potenziata dal coinvolgimento familiare (FE-NST), entrambi i trattamenti hanno prodotto riduzioni sostanziali dei sintomi depressivi, ma l’ABFT non ha superato la FE-NST nel ridurre l’ideazione suicidaria, che era l’esito primario dello studio [34]. Inoltre, un numero consistente di adolescenti di entrambi i gruppi di trattamento non ha raggiunto la remissione.

Date le prestazioni modeste di altri trattamenti con supporto empirico, appare giustificato continuare a sperimentare interventi alternativi promettenti. Finora l’ABFT non è stata convalidata empiricamente in un RCT condotto al di fuori del contesto di chi l’ha sviluppata o in paesi diversi dagli Stati Uniti. Nel presente studio ci siamo proposti di esaminare l’efficacia dell’ABFT rispetto al TAU, un trattamento di controllo attivo, nel ridurre i sintomi depressivi di adolescenti con DDM in servizi ambulatoriali, con il personale terapeutico ordinario dei servizi, formato all’ABFT. La nostra ipotesi principale era che un numero maggiore di adolescenti in ABFT sarebbe andato in remissione dalla depressione rispetto a chi riceveva il TAU.

Metodo

Disegno dello studio

Il presente studio era uno studio randomizzato a due bracci e a gruppi paralleli che confrontava l’ABFT con il TAU. Lo studio è stato approvato dal comitato etico regionale per la ricerca medica della Norvegia sud-orientale e il protocollo è stato preregistrato (http://www.clinicaltrials.gov NCT01830088). I criteri di inclusione erano (1) un episodio depressivo maggiore in atto secondo la definizione del DSM-IV [40], (2) un punteggio superiore a 15 alla Grid Hamilton Depression Rating scale (GRID-HAMD, 40) e (3) vivere attualmente con la principale figura di accudimento. I criteri di esclusione erano una diagnosi di qualsiasi disturbo psicotico, disturbo alimentare, disturbo bipolare, disabilità intellettiva o disturbo pervasivo dello sviluppo.

Partecipanti e procedure

Le persone adolescenti partecipanti e le loro famiglie sono state reclutate tra le segnalazioni giunte a due servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) della Norvegia sud-orientale. I servizi erano finanziati con fondi pubblici e tutti i trattamenti erano erogati gratuitamente dal sistema sanitario universale norvegese. Durante il periodo di reclutamento prestabilito, da settembre 2013 a gennaio 2016, tutte le segnalazioni di adolescenti (13—18 anni) sono state esaminate per individuare menzioni di depressione o di sintomi depressivi centrali (umore depresso, anedonia o affaticamento). Tramite la sottoscala dei problemi affettivi dello Youth Self-Report [41], somministrato di routine dai CAMHS, sono state individuate persone adolescenti con un punteggio > 6, oltre a quelle la cui lettera di invio menzionava una depressione [42]. Con queste procedure sono state individuate 276 persone, contattate e verificate per l’idoneità allo studio. In tutto, 160 adolescenti hanno svolto uno screening con il Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II), dopodiché 100 adolescenti e i loro genitori hanno svolto una valutazione clinica completa (si veda il diagramma CONSORT, Fig. 1). L’incontro avveniva presso il CAMHS con una persona psicologa clinica affiliata allo studio (prima o seconda firma dell’articolo), e venivano raccolti il consenso informato scritto dei genitori e l’assenso della persona adolescente. Adolescenti e genitori venivano poi intervistati separatamente con un’intervista diagnostica semistrutturata, la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) [43], che produce diagnosi secondo il DSM-IV-TR. Tutte le interviste sono state condotte dal personale di psicologia clinica affiliato allo studio e videoregistrate. Genitori e adolescenti hanno compilato misure self-report. Se la persona adolescente soddisfaceva i criteri di inclusione, chi conduceva la valutazione procedeva alla randomizzazione aprendo una busta sigillata e numerata contenente l’assegnazione al trattamento. La randomizzazione è stata stratificata per servizio, età (13–15 anni e 16–18 anni), genere e gravità della depressione (punteggio GRID-HAMD ≤ 24 e ≥ 25). Alla fine, sessantuno partecipanti hanno ricevuto per randomizzazione l’ABFT o il TAU in rapporto 1:1. Poco dopo la randomizzazione una persona ha ritirato il consenso, per cui il campione randomizzato dello studio è risultato di 60 partecipanti, 30 per ciascuna condizione di trattamento.

Al termine della seduta di valutazione, genitori e adolescenti ricevevano una restituzione sulla diagnosi e sull’assegnazione al trattamento. Chi conduceva la valutazione rispondeva alle domande dei genitori o della persona adolescente sulla valutazione e attuava le procedure di sicurezza standard nella misura ritenuta necessaria. Il personale del CAMHS veniva poi informato dell’assegnazione al trattamento, riceveva una relazione sui risultati della valutazione e affidava il caso a una persona terapeuta dello studio.

Trattamenti

Il trattamento consisteva in 16 settimane di ABFT o di TAU. L’ABFT consisteva in sedute settimanali di terapia condotte secondo il manuale di trattamento da personale terapeutico formato all’ABFT ai fini dello studio. Il TAU non era manualizzato e chi lo erogava aveva la libertà di offrire il trattamento ritenuto più appropriato. Entrambi i trattamenti sono stati erogati per un minimo di 16 settimane, ma potevano essere prolungati in base alla valutazione dei bisogni della persona assistita da parte di chi la seguiva. In entrambe le condizioni di trattamento, i risultati delle valutazioni iniziali delle diagnosi e dei sintomi psichiatrici sono stati messi a disposizione della persona terapeuta di riferimento prima della prima seduta. Se i dati di una persona assistita indicavano un rischio elevato di autolesionismo o di suicidio, il personale dello studio ne informava immediatamente chi la seguiva in terapia. Due partecipanti assumevano farmaci antidepressivi durante lo studio, a dose stabile da almeno 12 settimane prima dell’inclusione.

Caratteristiche e formazione del personale terapeutico

Nell’arco di 2 anni, i trattamenti sono stati erogati da 25 persone terapeute (88% donne): 19 in psicologia clinica, 2 in medicina, 2 in pedagogia clinica, 1 in servizio sociale clinico e 1 in infermieristica psichiatrica. Ciascuna persona terapeuta erogava esclusivamente l’ABFT o esclusivamente il TAU. L’orientamento teorico variava: eclettico (40%), cognitivo (16%), psicodinamico (4%) o familiare (4%). Il personale terapeutico aveva in media 7,2 anni di esperienza clinica con adolescenti (SD = 5.73, intervallo 0–18). Otto persone del personale terapeutico hanno ricevuto una formazione all’ABFT ai fini dello studio. La formazione consisteva in un seminario introduttivo di un giorno, seguito da un workshop di 3 giorni, oltre alla lettura del manuale di trattamento. Prima di trattare pazienti dello studio, era richiesto di aver completato un caso di ABFT sotto supervisione. Tutte le sedute di ABFT sono state videoregistrate a fini di supervisione. Il personale terapeutico beneficiava di una supervisione continua da parte di un terapeuta esperto di ABFT, che esaminava le videoregistrazioni delle sedute. La supervisione era prevista con cadenza settimanale. Il responsabile scientifico originario dello studio non era certificato come terapeuta né come formatore ABFT, ma aveva una formazione molto solida nell’approccio. Ha svolto il ruolo di supervisore clinico principale. Molte delle sedute settimanali di supervisione hanno dovuto svolgersi come intervisione tra pari quando il supervisore era impegnato o comunque non disponibile. Talvolta la supervisione combinava l’intervisione tra pari e un confronto telefonico con il supervisore principale. Per aumentare l’obiettività, chi ha sviluppato l’ABFT ha fornito una parte della formazione, ma non ha avuto alcun ruolo nella supervisione e il suo coinvolgimento nel progetto è stato minimo.

Il personale terapeutico del TAU è stato reclutato tra l’organico ordinario dei CAMHS e ha trattato pazienti dello studio nell’ambito del proprio normale carico di lavoro. Il TAU non era monitorato e l’accesso alla supervisione variava in base all’esperienza clinica, ma tutto il personale poteva discutere i casi in équipe multidisciplinari.

Valutazioni e misure

Per tutta la durata del trattamento, le persone assistite hanno compilato misure self-report in formato elettronico ogni due settimane tramite una piattaforma online sicura (CheckWare Assessment Systems) [44]. A causa di difficoltà tecniche, alcune misure self-report sono state talvolta somministrate in forma cartacea durante le sedute di trattamento. La valutazione post-trattamento a 16 settimane è stata condotta da personale di valutazione indipendente (psicologia clinica, con formazione specifica), all’oscuro dell’assegnazione al trattamento. Sia la diagnosi principale sia le diagnosi psichiatriche in comorbilità sono state stabilite all’inizio sulla base della K-SADS, combinando le informazioni delle interviste all’adolescente e ai genitori. L’affidabilità tra valutatori è stata determinata tramite la codifica in cieco di 28 interviste videoregistrate selezionate a caso. In questo studio, l’affidabilità tra valutatori delle diagnosi depressive basate sull’intervista K-SADS era κ = 0.56. La misura di esito primaria era la gravità dei sintomi depressivi misurata con la GRID-HAMD, compilata dal personale clinico, e con l’autovalutazione delle persone partecipanti al BDI-II. Il BDI-II, un inventario self-report di 21 item molto diffuso, è stato usato per valutare la gravità dei sintomi depressivi ogni due settimane per tutta la durata dello studio. L’affidabilità interna era α = 0.94. La GRID-HAMD è stata misurata prima e dopo il trattamento. È stato dimostrato che la GRID-HAMD possiede buone proprietà psicometriche come misura della gravità della depressione [45, 46]. Il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) medio dei punteggi GRID-HAMD in questo studio era 0.89, sulla base di un modello misto a due vie di coerenza. I punteggi GRID-HAMD si classificano in assenza di depressione (0‐7), depressione lieve (8‐16), depressione moderata (17‐23) e depressione grave (> 24) [47]. La risposta clinica è definita come un miglioramento del punteggio totale GRID-HAMD ≥ 50% rispetto al basale, e la remissione dalla depressione come un punteggio GRID-HAMD < 5. L’ideazione suicidaria è stata misurata con il Suicidal Ideation Questionnaire-Junior (SIQ-Jr) [48] ed è stata utilizzata in questo studio nel processo di imputazione multipla.

Modifiche al protocollo

Prima dell’inizio dello studio è stata condotta un’analisi di potenza basata su precedenti studi sull’ABFT. Ipotizzando un tasso di abbandono del 10% nella fase acuta, una correlazione intra-soggetto di 0.5 sulle misure longitudinali, un alfa corretto di 0.001 per tenere conto dei confronti multipli e una potenza dell’80%, una dimensione campionaria di N = 100 ci avrebbe consentito di rilevare una dimensione dell’effetto piccola (d = 0.27). Il nostro campione finale, tuttavia, era composto da 60 adolescenti con i rispettivi genitori. In conseguenza delle ridotte dimensioni del campione e dei dati mancanti, si è rinunciato a usare livelli alfa più severi nelle analisi successive e non sono stati effettuati confronti tra più gruppi. Inoltre, nelle analisi successive sono state incluse solo le variabili più importanti. Secondo il protocollo, avevamo previsto di valutare gli esiti primari e secondari alle settimane 12, 24 e 48. In origine intendevamo adottare un periodo di attesa di quattro settimane tra la randomizzazione e l’inizio del trattamento, ma ciò si è rivelato impraticabile a causa della gravità dei sintomi depressivi di molte persone assistite. Il periodo di trattamento è stato esteso da 12 a 16 settimane e la prima valutazione degli esiti è stata effettuata alla settimana 16 e non alla 12, come previsto dal protocollo.

Analisi statistica

I punteggi GRID-HAMD a 16 settimane dalla randomizzazione mancavano per 22 partecipanti su 60 (36,7%). In alcuni casi, adolescenti hanno attivamente rifiutato di fornire dati. In altri, quando le persone partecipanti non si presentavano agli appuntamenti di valutazione programmati, per ragioni pratiche, come la mancanza di disponibilità di personale per le interviste, non venivano ricontattate per fissare nuovi appuntamenti e raccogliere i loro dati. In entrambi i casi abbiamo ritenuto probabile che la probabilità di dati di esito mancanti dipendesse da caratteristiche delle persone assistite e fosse quindi non ignorabile [49]. Abbiamo usato i dati iniziali per analizzare i correlati dei dati mancanti, calcolando correlazioni policoriche tra una codifica binaria della mancanza della GRID-HAMD alla settimana 16 e i punteggi totali di un insieme esteso di variabili iniziali disponibili nel dataset [50]. È emerso che la mancanza di dati era correlata positivamente con le autoaffermazioni negative, l’insonnia e l’ideazione suicidaria, e negativamente con la motivazione autoriferita a parlare con una persona terapeuta. Avendo individuato diversi predittori teoricamente plausibili dei dati mancanti, abbiamo assunto che la mancanza fosse sufficientemente condizionata da variabili osservate e abbiamo effettuato un’imputazione multipla per gestire i dati mancanti [49], con il pacchetto ‘mice’ versione 3.3.0 per R versione 3.5.1, con RStudio IDE [51–53]. L’imputazione multipla produce diversi dataset completi, con una variazione dei valori imputati tra i dataset che preserva l’incertezza dovuta al fatto che i dati non sono stati osservati. Le analisi vengono ripetute su tutti i dataset imputati e i risultati di queste molteplici analisi vengono poi combinati per l’interpretazione, il che consente di stimare l’influenza dei dati mancanti sulle stime dei parametri ottenute (per una trattazione molto accessibile dell’imputazione multipla, si veda [54]). Effettuare l’imputazione multipla di variabili composte da scale a più item può essere complesso. Idealmente, le imputazioni andrebbero condotte a livello dei singoli item [55]. Tuttavia, con diverse scale a più item, il numero di predittori nel modello di imputazione supera spesso ciò che è praticabile con un campione di dimensioni limitate, poiché il numero di predittori si avvicina al numero di osservazioni. Tutte le variabili del modello da stimare con i dati a imputazione multipla devono essere incluse come predittori nell’imputazione, e l’inclusione di altre variabili come predittori ausiliari aumenta la plausibilità dell’assunto necessario che la mancanza di dati sia condizionata da variabili presenti nel modello di imputazione [52]. Seguendo le raccomandazioni di Eekhout e colleghi [56], abbiamo impostato l’imputazione con un’imputazione separata dei soli singoli item della GRID-HAMD e un’imputazione passiva del punteggio totale, ricalcolato in modo iterativo ogni volta che venivano imputati i punteggi delle sue componenti.

Per ragioni teoriche, abbiamo usato come predittori nel modello di imputazione dei punteggi GRID-HAMD il punteggio GRID-HAMD iniziale, la condizione di trattamento e i punteggi BDI-II e SIQ-Jr a 16 settimane [49]. Abbiamo esaminato sia i singoli item sia i punteggi di scala di altre misure, comprese quelle compilate dai genitori, per selezionare predittori ausiliari per ciascun item della GRID-HAMD, nonché per i punteggi BDI-II e SIQ-Jr a 16 settimane [54]. I predittori per imputare gli eventuali valori mancanti di queste stesse variabili predittive sono stati selezionati con la funzione ‘quickpred’ del pacchetto mice [52]. Come metodo di imputazione abbiamo usato la versione ‘midastouch’ del predictive mean matching, che offre prestazioni migliori con campioni piccoli [57]. Abbiamo imputato 40 dataset, con 50 iterazioni dell’algoritmo. La convergenza dell’algoritmo di imputazione è stata valutata mediante ispezione visiva dei traceplot ed è risultata soddisfacente [49].

I dati sono stati analizzati secondo il principio dell’intention-to-treat (ITT). L’ipotesi principale è stata verificata con il test esatto di Fisher. Sono stati stimati modelli lineari misti per verificare se la condizione di trattamento fosse significativamente associata alla variazione nel tempo dei punteggi delle variabili di esito primarie e secondarie. Per l’esito primario misurato con la GRID-HAMD, che disponeva di due soli momenti di osservazione, abbiamo stimato il modello su tutti i dataset imputati e poi combinato le stime risultanti. Si riportano le stime combinate secondo le regole di Rubin [49]. Il BDI-II presentava il 55% di dati mancanti su otto momenti di misura; gli esiti primari con osservazioni multiple sono stati analizzati in un quadro di modelli misti, gestendo le osservazioni mancanti con la stima di massima verosimiglianza [50]. La selezione delle variabili per le analisi multilivello è stata effettuata in modo da minimizzare i criteri di informazione (IC). Poiché una media di gruppo può nascondere cambiamenti a livello individuale, è stato usato un grafico di Brinley [58] per visualizzare gli effetti intra-soggetto, dal punteggio pre-trattamento a quello post-trattamento (Fig. 2). Il grafico di Brinley si basa sul dataset a imputazione multipla e l’incertezza dei punteggi imputati è visualizzata nel grafico.

Le analisi sono state condotte con R (versione 3.5.1) e il pacchetto lme4 (versione 1.1–17) [51, 59], con un livello alfa di 0.05.

Risultati

La tabella 1 riassume i dati sociodemografici iniziali e le caratteristiche cliniche delle persone partecipanti per condizione di trattamento. L’età media era di 14.9 anni (SD = 1.35) e 52 (86,7%) delle persone partecipanti erano di genere femminile. Per le sessanta persone adolescenti incluse hanno partecipato 43 padri e 57 madri; ogni adolescente aveva almeno un genitore partecipante allo studio. All’ingresso nello studio, il 50% presentava una o più diagnosi psichiatriche in comorbilità oltre al DDM. In entrambi i gruppi di trattamento tutte le persone assistite hanno completato le 16 settimane di trattamento. Tuttavia, tre partecipanti (5%) della condizione ABFT e quattro (7%) della condizione TAU hanno lasciato lo studio, cioè hanno rifiutato di fornire dati di esito alla fine del trattamento.

Esiti primari

Non vi è stata alcuna differenza significativa nel tasso di remissione tra le persone partecipanti in ABFT e in TAU nel periodo di trattamento di 16 settimane. Solo cinque adolescenti (8,33%) hanno raggiunto la remissione: 3 (5%) nell’ABFT e 2 (3%) nel TAU (p = 1, OR = 1.54, test esatto di Fisher). Per esaminare l’associazione tra i sintomi depressivi valutati dal personale clinico alla fine del trattamento e la condizione di trattamento, è stata condotta una serie di analisi con modelli lineari misti con test di massima verosimiglianza (tabella 2). Nel modello 1 il tempo è stato inserito come effetto fisso, insieme a un effetto casuale per ogni adolescente. Il tempo ha avuto un effetto significativo sui sintomi depressivi, t(90.29) = -3.87, p < 0.001. Il modello 1 presentava un adattamento significativamente migliore di un modello nullo (p < 0.001). Nel modello 2, il tempo e la condizione di trattamento sono stati inseriti come effetti fissi, insieme a un effetto di interazione tra tempo e condizione di trattamento. Il modello 2 non presentava un adattamento significativamente migliore del modello 1 (p < 0.98). I punteggi medi di depressione sono scesi da 21.8 (SE = 1.14) al basale a 17.36 (SE = 1.6) alla settimana 16, ma solo il coefficiente del tempo (p < 0.01) ha avuto un impatto significativo sui sintomi depressivi. Il termine di interazione tra tempo e gruppo di trattamento non era significativo, t(92.115) = 0.17, p = 0.86. Non vi è stato alcun effetto fisso significativo del gruppo di trattamento (ABFT/TAU), t(112.04) = 0.042, p = 0.97. L’aggiustamento per età e sesso non ha modificato nessuno dei modelli.

La media dei sintomi depressivi valutati dal personale clinico prima del trattamento era di 21.87 (SD = 4.61) nell’ABFT e di 21.92 (SD = 4.07) nel TAU; i punteggi medi dopo il trattamento erano di 17.81 (SD = 1.34) nell’ABFT e di 17.36 (SD = 1.45) nel TAU.

I sintomi depressivi autoriferiti sono stati analizzati con una serie di modelli misti. In primo luogo, il tempo è stato modellato come effetto fisso lineare, quadratico o esponenziale. L’effetto lineare del tempo era quello che meglio si adattava ai dati. Sono stati poi aggiunti l’effetto fisso dell’assegnazione al trattamento e un termine di interazione tra trattamento e tempo. Non vi sono state differenze significative nei ritmi di cambiamento dei sintomi depressivi autoriferiti tra ABFT e TAU (tabella 3). La riduzione media quindicinale del punteggio BDI-II è stata di—0.94 (SE = 0.42) nelle 16 settimane di trattamento. L’effetto dell’assegnazione al trattamento e l’interazione tra tempo e assegnazione al trattamento non erano significativi. Data l’elevata quota di dati mancanti, resta incerto se l’andamento irregolare dei sintomi depressivi autoriferiti mostrato nella Fig. 3. sia davvero un’osservazione clinica valida o il risultato di problemi nella raccolta dei dati. È stato effettuato un test t per campioni indipendenti per verificare se il numero di sedute frequentate da ogni adolescente differisse tra ABFT e TAU nelle 16 settimane. Il gruppo adolescente in ABFT (M = 28.66, SD = 8.32) ha ricevuto un numero di sedute significativamente maggiore rispetto a quello nella condizione TAU (M = 19.73, SD = 6.49, t[47.19] = 4.31 p = 0.001).

Rilevanza clinica

La figura 2, il grafico di Brinley, illustra i punteggi di ogni adolescente prima e dopo il trattamento per i sintomi depressivi valutati dal personale clinico. Alla fine del trattamento solo il 16,6% di adolescenti si trovava nell’intervallo non clinico (GRID-HAMD < 15), il 63,3% restava pressoché invariato nell’intervallo clinico e il 16,6% presentava sintomi più gravi alla fine del trattamento.

Discussione

I risultati del presente studio indicano che l’ABFT non è stata più efficace del TAU nel trattamento di adolescenti con depressione. Sia le valutazioni cliniche sia le autovalutazioni hanno mostrato una riduzione dei sintomi depressivi dal pre- al post-trattamento, ma non vi sono state differenze negli esiti delle due condizioni di trattamento. Solo cinque giovani su 60 hanno raggiunto una remissione clinica completa dopo 16 settimane di trattamento, tre nell’ABFT e due nel TAU.

L’assenza di differenze tra ABFT e TAU è coerente con i risultati di Diamond e colleghi [34, 36], che non hanno riscontrato differenze tra l’ABFT e le cure abituali potenziate o il trattamento di supporto non direttivo in termini di tasso di remissione, risposta clinica o riduzione dei sintomi depressivi alla fine del trattamento. Nei loro studi, tuttavia, la riduzione dei sintomi depressivi in adolescenza era clinicamente significativa. Nel presente studio, pochissime persone adolescenti hanno raggiunto una remissione completa alla fine del trattamento e, aspetto importante, la maggior parte delle persone partecipanti ha mostrato solo piccoli miglioramenti nel livello dei sintomi depressivi ed era ancora considerata clinicamente depressa in base a valutazioni cliniche indipendenti. Le valutazioni di altri approcci terapeutici alla depressione adolescenziale suggeriscono che i tassi di remissione e di risposta variano molto. Le evidenze sugli effetti comparativi dei diversi approcci terapeutici sono limitate [29]. La maggior parte delle meta-analisi indica un effetto superiore dei farmaci combinati con la psicoterapia [24, 25]. Ci si aspetterebbe comunque, dopo un ciclo completo di psicoterapia efficace [11, 12, 61, 62], un numero di adolescenti in remissione maggiore di quello osservato nel nostro studio. La mancanza di miglioramento osservata nel presente studio in chi ha ricevuto il TAU non è del tutto sorprendente. Una maggioranza (60%) di adolescenti in carico a specialisti dei CAMHS e con un TAU non monitorato ottiene un miglioramento misurabile scarso o nullo su qualsiasi indicatore di cambiamento individuale [63]. Questi risultati suggeriscono che la depressione adolescenziale è difficile da trattare nel contesto dei CAMHS, dove il personale clinico riceve una formazione limitata sui trattamenti efficaci, e che resta necessario migliorare l’efficacia dei trattamenti [64]. D’altra parte, alcune evidenze suggeriscono che il contatto con i servizi di salute mentale riduca la probabilità futura di depressione in adolescenza rispetto a chi non ha avuto contatti con tali servizi [65].

Diverse spiegazioni sono possibili per la scarsa risposta al trattamento osservata nel presente studio. Una durata di 12–16 settimane è una dose di trattamento comune negli studi di valutazione. Gli studi che hanno valutato la CBT, l’IPT o una combinazione di CBT e fluoxetina con la stessa durata hanno rilevato che questi approcci sono più efficaci del TAU e di altre condizioni di controllo attivo per adolescenti con depressione [11, 25, 27, 61], il che suggerisce che sia ragionevole attendersi un certo miglioramento clinico dopo 16 settimane di trattamento. Nel presente studio, nello stesso arco di tempo, il gruppo TAU ha ricevuto un numero di sedute nettamente inferiore rispetto al gruppo ABFT. In uno studio precedente un numero maggiore di sedute di terapia a settimana è risultato associato a esiti migliori [66]. Anche se questo dato è dibattuto, si potrebbe sostenere che, data la differenza di dose tra le condizioni di trattamento, ci si sarebbe potuti aspettare dopo 16 settimane di ABFT un segnale di miglioramento più netto di quello riscontrato. Una possibile spiegazione della scarsa risposta al trattamento è che le difficoltà di implementazione abbiano impedito al personale terapeutico di apprendere e applicare il modello in modo sufficientemente adeguato.

Un’altra interpretazione possibile, ed evidente, dei nostri risultati è che l’ABFT semplicemente non sia un trattamento più efficace del TAU per la depressione adolescenziale. Le componenti psicoterapeutiche basate sull’attaccamento integrate nell’ABFT non hanno dato luogo a una psicoterapia superiore [64]. Un’interpretazione plausibile dell’assenza di qualsiasi cambiamento statisticamente o clinicamente significativo nei trattamenti studiati è che nessuno di essi sia efficace nel ridurre i sintomi depressivi. Il nostro campione era paragonabile a quelli di altri studi per gravità dei sintomi depressivi, comorbilità e altri fattori importanti [11, 34, 36]. Appare improbabile che il livello dei sintomi depressivi prima del trattamento possa spiegare la mancanza di miglioramento alla fine del trattamento nelle persone partecipanti al nostro studio. Le valutazioni precedenti dell’ABFT si basavano su campioni di adolescenti appartenenti a minoranze etniche, spesso in famiglie monogenitoriali o con un reddito al di sotto della soglia di povertà [34, 36]. Questi fattori distinguono in modi importanti le popolazioni studiate in precedenza da quella del presente studio. Adolescenti di famiglie a basso reddito possono vivere conflitti relazionali più intensi [67, 68] e trarre quindi maggiore beneficio da un approccio terapeutico mirato specificamente alle relazioni e ai conflitti familiari [69].

I disturbi depressivi sono eterogenei e i meccanismi alla base della depressione possono variare molto da una persona adolescente all’altra. Una terapia manualizzata, centrata sui legami relazionali, potrebbe non essere adatta a tutte le persone. L’ABFT si rivolge specificamente ai conflitti tra adolescenti e genitori, nonché alle rotture dell’attaccamento, e funziona bene nel risolvere le questioni legate a tali problemi [38]. L’ABFT potrebbe quindi essere più adatta ad adolescenti il cui disturbo depressivo è legato a problemi nella relazione con i genitori e che vivono conflitti e un alto livello di stress in famiglia. Tuttavia, i tentativi empirici di individuare fattori in grado di orientare la scelta del trattamento non hanno ancora fornito evidenze conclusive [70]. Dato l’elevato numero di adolescenti con depressione che non rispondono in misura sufficiente a un trattamento di prima linea, è necessario proseguire gli sforzi per individuare i fattori che possono moderare gli effetti del trattamento. Dimostrare differenze significative tra approcci psicoterapeutici attivi negli studi di efficacia teorica e pratica è difficile e richiede spesso campioni di grandi dimensioni. Il confronto diretto tra trattamenti spesso non evidenzia differenze tra i gruppi, anche in studi ben condotti e con potenza adeguata [12, 16, 71, 72]. I nostri risultati vanno considerati alla luce dei limiti e dei punti di forza dello studio. In primo luogo, la dimensione del nostro campione era relativamente ridotta. Lo studio, con la sua dimensione campionaria finale, non aveva una potenza adeguata per rilevare piccole differenze di dimensione dell’effetto tra i due trattamenti attivi. Prima della raccolta dei dati era stata condotta un’analisi di potenza, ma la dimensione campionaria prevista non è stata raggiunta. Sebbene il nostro studio fosse sottodimensionato, il che potrebbe portare alla conclusione errata che i gruppi di intervento non differiscano, la dimensione campionaria finale ci avrebbe comunque permesso di individuare una differenza clinicamente rilevante e statisticamente significativa tra i due gruppi di trattamento. D’altra parte, la convergenza di entrambe le misure di esito e la coerenza con le osservazioni di altri studi rafforzano i risultati. Le difficoltà di implementazione e di raccolta dei dati hanno determinato un livello elevato di dati mancanti, nonostante il basso tasso di interruzione prematura del trattamento. Anche se abbiamo usato i metodi raccomandati per gestire i dati mancanti e seguito i principi dell’ITT, non possiamo escludere del tutto un certo grado di abbandono selettivo che possa aver influito sui nostri risultati. In terzo luogo, l’ABFT era un intervento nuovo per i servizi e poteva quindi essere più esposta agli ostacoli all’implementazione. L’ABFT è stata introdotta relativamente poco prima dell’avvio dello studio, mentre il TAU aveva il vantaggio di essere una pratica consolidata nei servizi. La formazione del personale clinico per applicare adeguatamente l’ABFT potrebbe richiedere più tempo, supervisione e pratica di quanto sia stato offerto. I cambiamenti nella struttura della supervisione potrebbero aver inciso negativamente sul personale clinico. La fedeltà non è stata valutata, anche se la questione è stata affrontata in supervisione con il personale terapeutico dell’ABFT. Senza una misurazione adeguata dell’aderenza è difficile stabilire se il metodo sia stato applicato correttamente dal personale terapeutico dello studio. Il supervisore dello studio ha discusso l’applicazione del protocollo con chi ha sviluppato il modello e ha esaminato sedute di terapia registrate e dal vivo con la misura di aderenza dell’ABFT. Il TAU non è stato monitorato. Nonostante i diversi limiti del presente studio, sottolineiamo l’importanza di pubblicare i risultati di questo studio. Lo studio ha un’elevata validità esterna, poiché è stato condotto nei servizi generali di salute mentale, con una popolazione inviata per via clinica e pochi criteri di esclusione. Il bias di pubblicazione e la sovrarappresentazione degli studi positivi introducono distorsioni nelle meta-analisi, perché dati cruciali non sono a disposizione della comunità scientifica, il che finisce per disinformare chi fa ricerca, il personale clinico e chi prende decisioni politiche [73]. Soprattutto, non riportare risultati meno che ideali può portare ad adottare trattamenti inefficaci; i risultati negativi devono essere trasparenti per offrire un quadro chiaro del campo di ricerca.

Conclusione

I risultati suggeriscono che in questo studio l’ABFT non è stata più efficace del TAU. Poche persone adolescenti hanno raggiunto una remissione completa e molte hanno riferito sintomi depressivi nell’intervallo clinico alla fine del trattamento. La raccolta dei dati e l’implementazione del modello di trattamento sono state difficili. Attualmente le evidenze non sono sufficienti per trarre conclusioni solide sul ruolo dell’ABFT nella terapia psicologica di adolescenti con depressione. Nella ricerca futura è importante esaminare i possibili moderatori degli esiti del trattamento e i meccanismi di cambiamento, per adattare meglio il trattamento alla singola persona. Andrebbero inoltre esaminati il rapporto costo-efficacia e la fattibilità dell’adozione di un modello di trattamento come l’ABFT, che può richiedere una formazione e una competenza approfondite per produrre un miglioramento clinicamente significativo.

Abbreviazioni

• MDD: disturbo depressivo maggiore (DDM)
• CBT: terapia cognitivo-comportamentale
• IPT-A: terapia interpersonale per adolescenti
• RCT: studio randomizzato controllato
• ABFT: terapia familiare basata sull’attaccamento
• FE-NST: terapia di supporto non direttiva potenziata dal coinvolgimento familiare
• TAU: trattamento abituale
• CAMH: servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza
• GRID-HAMD: GRID – Hamilton Depression Rating Scale
• BDI-II: Beck Depression Inventory – II,
• K-SADS-PL: Scheduale for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, Present and Lifetime Version
• SIQ-JR: Suicidal Ideation Questionnaire-Junior
• ITT: intention-to-treat
• IC: criteri di informazione