Indicazioni per la pratica

• Esiste un ampio spettro di approcci terapeutici diversi per coinvolgere la famiglia o le figure di accudimento nella psicoterapia.
• Il coinvolgimento della famiglia può migliorare gli esiti del trattamento nell’infanzia e nell’adolescenza con depressione.
• Chi opera in ambito clinico dovrebbe coinvolgere sistematicamente la famiglia o le figure di accudimento nella psicoterapia.

CONTESTO

Negli ultimi 30 anni è cresciuto l’interesse per la ricerca sull’epidemiologia, l’eziologia e il trattamento della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza (Weersing et al., 2017). I tassi di prevalenza mondiali di qualsiasi disturbo depressivo nell’infanzia e nell’adolescenza variano da circa l’1,7% (Finsaas et al., 2018; Ghandour et al., 2019) al 2,8% in età prescolare (Polanczyk et al., 2015), e tra il 6,1% (Ghandour et al., 2019) e il 17,3% (Ormel et al., 2021) in adolescenza. Va notato che i tassi complessivi di prevalenza in adolescenza sono simili a quelli dell’età adulta, mentre quelli dell’infanzia sono molto più bassi. Ciononostante, i sintomi depressivi o il disturbo depressivo maggiore (DDM) nell’infanzia o nell’adolescenza tendono a seguire un decorso cronico o a ripresentarsi in età adulta (Birmaher et al., 1996; Copeland et al., 2009; Rutter et al., 2006). Gli episodi depressivi a esordio precoce sono associati a episodi di depressione più gravi e cronici nelle fasi successive della vita (Johnson et al., 2018; Köhler et al., 2019), a una minore qualità di vita e a livelli più elevati di comorbilità con altri disturbi medici e mentali (Zisook et al., 2007). La depressione colpisce l’infanzia e l’adolescenza soprattutto nelle fasi di transizione della vita e ha un profondo impatto sulla qualità di vita generale (Murray et al., 2013). Abbiamo quindi bisogno di trattare efficacemente la depressione in questa fascia d’età attraverso interventi precoci e basati sulle evidenze (Johnson et al., 2018).

In generale, gli effetti della psicoterapia nell’infanzia e nell’adolescenza sono positivi (Weisz et al., 2017), con una dimensione dell’effetto (g) complessivamente moderata di 0.46 che scende a 0.36 nelle valutazioni di follow-up. Nella loro analisi, è stato anche indagato se il problema bersaglio o il tipo di terapia influenzino l’impatto terapeutico. Per quanto riguarda i disturbi depressivi nell’infanzia e nell’adolescenza, ne risulta un effetto (g) complessivamente piccolo di 0.29 a fine trattamento e di 0.22 nelle valutazioni di follow-up (Weisz et al., 2017). Questi effetti piccoli sono in linea con altre revisioni o meta-analisi incentrate sull’efficacia della psicoterapia nella depressione infantile e adolescenziale (Oud et al., 2019; Yang et al., 2017). Una revisione e meta-analisi (Weisz et al., 2006) è stata recentemente aggiornata (Eckshtain et al., 2019) e riporta una dimensione dell’effetto (g) complessiva di 0.36 a fine trattamento e di 0.21 al follow-up; il gruppo di ricerca non ha rilevato alcun cambiamento rilevante nelle dimensioni dell’effetto negli ultimi 15 anni. Questi studi replicano gli effetti di altre ricerche (Cuijpers et al., 2020) e confermano l’assenza di cambiamenti significativi dell’efficacia nell’ultimo decennio. Le evidenze hanno messo in luce la necessità di una ricerca specifica su come ottimizzare la psicoterapia della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza. Sono state persino poche le revisioni e meta-analisi che ne affrontano l’efficacia. Wergeland et al. (2021) hanno individuato 8 studi con una dimensione dell’effetto complessiva di 1.25; hanno incluso sia studi non controllati sia studi controllati randomizzati.

Una leva per aumentare gli effetti potrebbe essere il coinvolgimento della famiglia di giovani con depressione, poiché esistono evidenze di un’influenza dell’ambiente familiare sui sintomi internalizzanti in età evolutiva (Armsden et al., 1990; Babore et al., 2016). Si ritiene che il comportamento genitoriale influenzi lo sviluppo dei disturbi depressivi nell’infanzia e nell’adolescenza (Feeny et al., 2009; Johnco & Rapee, 2018; McLaughlin et al., 2007), e alcuni importanti fattori di rischio della depressione giovanile sono associati alla genitorialità, come una genitorialità rigida o l’iperinvestimento genitoriale (Pinquart, 2017; Van Voorhees et al., 2008; Yap & Jorm, 2015). Gli studi dimostrano anche aspetti positivi dell’interazione familiare quando è di sostegno e favorevole (Roberts et al., 1996; Whittle et al., 2014). Le relazioni positive tra figure di accudimento e minori hanno un effetto di sostegno duraturo sullo sviluppo (Sandler et al., 2011), e i cambiamenti positivi ottenuti in terapia nel comportamento delle figure di accudimento possono anche alleviare sintomi preesistenti (Schwartz et al., 2012).

Per quanto riguarda la psicoterapia nell’infanzia e nell’adolescenza in generale, Weisz et al. (2017) hanno dimostrato in una meta-analisi che il coinvolgimento delle famiglie e dei genitori nella psicoterapia aumenta l’efficacia dell’intervento, con una dimensione dell’effetto (g) leggermente più elevata, benché ancora moderata, di 0.42. Analogamente, Oud et al. (2019) hanno osservato un’associazione correlazionale tra esiti favorevoli del trattamento della depressione nei giovani e coinvolgimento dei genitori nella psicoterapia, così come Carr (2019) in una revisione sistematica sugli interventi familiari sistemici. Anche interventi a bassa soglia con coinvolgimento della famiglia hanno prodotto effetti positivi sullo sviluppo infantile e sui sintomi depressivi (McLaughlin et al., 2007). Inoltre, il coinvolgimento dei genitori nella psicoterapia infantile si è rivelato un predittore di effetti positivi al follow-up sul miglioramento dei sintomi (Sun et al., 2019). Nel complesso, esistono evidenze correlazionali secondo cui il coinvolgimento della famiglia e dei genitori nella psicoterapia di giovani può incidere positivamente sui sintomi in generale (Weisz et al., 2017) e sui sintomi depressivi (Oud et al., 2019), sebbene gli studi esistenti varino nei risultati (Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2013) e gli effetti complessivi siano nel migliore dei casi da piccoli a moderati (Schwartz et al., 2012; Schwartz et al., 2012).

In sintesi, esistono studi che indagano trattamenti efficaci per la depressione nell’infanzia e nell’adolescenza, ma, rispetto ad altri disturbi comuni dell’infanzia e dell’adolescenza come i disturbi d’ansia o il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, il loro numero è piuttosto limitato (Weisz et al., 2019). I pochi studi e meta-analisi disponibili forniscono evidenze generali che gli interventi psicoterapeutici producono effetti da piccoli a moderati, che possono essere rafforzati coinvolgendo la famiglia e le figure di accudimento. L’obiettivo del presente studio è quindi concentrarsi sugli effetti del coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento nel trattamento della depressione, poiché su questo tema non esistono ancora evidenze sistematiche. In una revisione sistematica e meta-analisi abbiamo quindi formulato la domanda: «Quali sono gli effetti del coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento sull’efficacia del trattamento psicoterapeutico della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza?». Con il termine figure di accudimento ci riferiamo ai genitori biologici o ad altre persone che esercitano la custodia, e con famiglia ci riferiamo alle figure di accudimento insieme ai figli e alle figlie e ad altri membri del nucleo familiare che partecipano alle sedute di terapia. Questa terminologia mira a distinguere chiaramente i due gruppi.

METODI

Selezione degli studi

Per individuare gli studi pertinenti abbiamo utilizzato lo schema Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, and Study type (PICOS) (Moher et al., 2010). Gli studi sono stati inclusi se le persone partecipanti (P) avevano 21 anni o meno e avevano ricevuto una diagnosi di DDM, distimia o sintomi depressivi sottosoglia (SD). Le diagnosi dovevano essere state formulate mediante strumenti di autovalutazione validati, interviste cliniche o subcliniche, oppure strumenti di valutazione esterna mirati ai sintomi depressivi. Le persone partecipanti dovevano aver seguito un trattamento psicoterapeutico finalizzato alla cura della depressione e che includesse la loro famiglia o le loro figure di accudimento. Il gruppo di intervento doveva avere un’attenzione specifica e significativa all’integrazione della famiglia o delle figure di accudimento in alcune o in tutte le sedute di psicoterapia (I), ed era confrontato con un gruppo di confronto senza coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento (che poteva essere un controllo in lista d’attesa o un trattamento che non coinvolgeva la famiglia o le figure di accudimento, o non nella stessa misura del gruppo di intervento) (C). Le misure di esito degli studi dovevano essere operazionalizzate come gravità della depressione, livello di funzionamento o sintomi depressivi. Gli studi dovevano confrontare il gruppo di intervento con il gruppo di controllo nella misurazione successiva all’intervento (O). Abbiamo incluso soltanto studi controllati randomizzati. Sono stati esclusi gli studi caso-controllo, pilota o di coorte senza assegnazione randomizzata (S). Gli studi con figure di accudimento con una storia di depressione sono stati inclusi nell’analisi, anche se non si trattava di un criterio di inclusione. Gli studi dovevano essere in inglese o in tedesco. Non sono state applicate restrizioni relative all’anno di pubblicazione né altri filtri.

Strategia di ricerca

Per individuare potenziali studi per questa revisione, la nostra ricerca ha incluso cinque diverse banche dati (PubMed, PsycINFO, ERIC, COCHRANE e PSYNDEX). Abbiamo inoltre esaminato le bibliografie di revisioni e meta-analisi e di linee guida per il trattamento (si veda l’Appendice 1). Per trovare materiale non pubblicato, abbiamo esaminato tesi di dottorato e di laurea e contattato direttamente chi fa ricerca nel settore. Le revisioni sistematiche o meta-analisi sono state esaminate anch’esse alla ricerca di studi includibili. La nostra strategia di ricerca si è basata sui termini specifici dell’argomento riportati di seguito (si veda la Figura 1).

Il processo di selezione dei dati si è basato sul diagramma di flusso PRISMA (Moher et al., 2010). Titoli e abstract degli studi sono stati selezionati dopo la ricerca nelle banche dati o in altre fonti aggiuntive, sulla base dei criteri di inclusione. Dopo questo screening iniziale (KS, ND), due ricercatrici indipendenti (KS, ND) hanno effettuato uno screening dei testi completi sulla base dei criteri di inclusione. Le divergenze sull’ammissibilità degli studi sono state risolte con l’aiuto di altri membri indipendenti dell’équipe (HC, ELB).

Estrazione e analisi dei dati

Le informazioni estratte comprendevano il formato dell’intervento, la popolazione dello studio, la dimensione del campione, le caratteristiche demografiche delle persone partecipanti e le caratteristiche della misurazione di base, i dettagli delle condizioni di intervento e di controllo, la metodologia dello studio, i tassi di reclutamento e di completamento dello studio, gli esiti e i tempi di misurazione. Se i dati non erano disponibili, abbiamo contattato chi firmava lo studio. L’esito estratto dagli studi riguardava l’efficacia dei trattamenti, ossia l’operazionalizzazione del cambiamento nella gravità della depressione o dei sintomi depressivi, ed è fondamentalmente orientato al DSM-III, -IV, −5 (American Psychiatric Association (APA), 2013) o all’ICD-10 (Dilling et al., 2015). Sulla base di Hazell et al. (2002) e Loechner et al. (2018), abbiamo applicato la classificazione gerarchica secondo Petti (1985) e Hazell et al. (2002) degli strumenti di autovalutazione della depressione. Se veniva riportata più di una misura di esito dei sintomi depressivi e nessuna rientrava nella classificazione, abbiamo applicato i criteri di Hazell et al. (2002) e utilizzato lo strumento più valido per calcolare le dimensioni dell’effetto. Per esaminare l’efficacia degli interventi studiati con coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento, abbiamo concentrato l’analisi sul confronto delle misure post-trattamento tra gruppo di controllo e gruppo di intervento. Abbiamo calcolato le dimensioni dell’effetto sulla base del d di Cohen. A tal fine abbiamo estratto dagli studi inclusi la dimensione del campione, la media e la deviazione standard. Se non era possibile estrarre questi dati, abbiamo calcolato le dimensioni dell’effetto a partire dai valori t, dall’ANOVA o dai punteggi z. Gli studi che non fornivano tali informazioni sono stati esclusi dalla meta-analisi.

Sulla base di Borenstein et al. (2010), abbiamo condotto una meta-analisi con il modello a effetti casuali. Le analisi sono state svolte in R versione 3.6.1, con i pacchetti «meta» (Schwarzer, 2007), «metafor» (Viechtbauer, 2010) e «dmetar» (Harrer et al., 2019). Abbiamo valutato le misurazioni post-intervento con intervalli di confidenza al 95%. Abbiamo utilizzato lo stimatore di DerSimonian–Laird per la varianza tra studi τ² della distribuzione delle dimensioni dell’effetto vere (DerSimonian & Laird, 1986), seguendo Jackson et al. (2017), e il metodo Q-Profile per la varianza tra studi (Veroniki et al., 2016). Abbiamo valutato l’eterogeneità mediante la Q di Cochran per calcolare l’I² (Higgins et al., 2003). Sulla base di Higgins et al. (2003), abbiamo interpretato l’indice di eterogeneità come segue: «bassa» (25%), «moderata» (50%) e «sostanziale» (75%). Abbiamo escluso i valori anomali se il loro limite superiore o inferiore era più basso o più alto dell’intervallo di confidenza dell’effetto aggregato (Viechtbauer & Cheung, 2010). Per visualizzare l’eventuale assenza di studi piccoli con effetti piccoli (bias di pubblicazione), utilizziamo i funnel plot e verifichiamo l’asimmetria con il test di Egger (Egger et al., 1997). Se il risultato è significativo, seguiamo la procedura trim-and-fill di Duval e Tweedie (Duval & Tweedie, 2000) per stimare la dimensione dell’effetto nel caso in cui quegli studi fossero stati pubblicati.

Qualità degli studi

Per rilevare il rischio di bias e la qualità degli studi randomizzati inclusi, abbiamo utilizzato lo strumento della Cochrane Collaboration, versione 2, per la valutazione del rischio (Higgins et al., 2018), che consiste in una valutazione per domini di sei diversi bias (di selezione, di esecuzione, di rilevazione, di attrito, di segnalazione e di esecuzione). Due ricercatrici (KS, ND) hanno valutato gli studi inclusi nelle cinque diverse sezioni sulla base del manuale di valutazione del bias. Dopo le due valutazioni, un membro del gruppo di ricerca (ND) ha risolto gli eventuali disaccordi. Nei casi di disaccordo più difficili sono state consultate HC ed ELB.

RISULTATI

Risultati della ricerca

La nostra ricerca iniziale si è conclusa nell’agosto 2021 e ha prodotto 10.064 risultati (8.167 dopo la rimozione dei duplicati). Si veda la Figura 2 per l’intero processo di screening. Durante lo screening dei testi completi abbiamo rimosso altri 10 duplicati e, in questa fase, 11 studi i cui testi completi non erano accessibili. Applicando i nostri criteri di inclusione, sono rimasti in totale 195 abstract per lo screening dei testi completi, al termine del quale abbiamo dovuto escludere 110 studi che non soddisfacevano i criteri di inclusione. La Figura 2 contiene ulteriori informazioni sui motivi specifici di esclusione. Due ricercatrici (KS, ND) hanno esaminato la selezione finale degli studi per estrarre i dati. Altre due (HC, ELB) hanno contribuito a dirimere i disaccordi. Alcuni degli studi inclusi si basavano sugli stessi set di dati; in tal caso abbiamo incluso lo studio più centrato sulla nostra domanda di ricerca (coinvolgimento della famiglia, confronto pre-post). Alla fine abbiamo potuto includere 19 studi nella revisione e 17 nella meta-analisi. Il numero ridotto di studi nella meta-analisi è dovuto all’impossibilità di distinguere, nell’estrazione dei dati, il gruppo di intervento (Bernal et al., 2019) e i dati specifici della depressione (Fristad et al., 2002).

Caratteristiche degli studi

Tutti gli studi inclusi sono stati pubblicati tra il 1990 e il 2020 in Inghilterra, negli Stati Uniti, in Norvegia e in Australia. La Tabella 1 ne offre una panoramica. In totale sono state esaminate N = 1553 persone partecipanti; il numero medio di partecipanti per studio era M = 81.74. Complessivamente, il 56,73% delle persone partecipanti erano ragazze. In uno studio, il gruppo di ricerca ha esaminato minori con disturbi affettivi includendo pazienti con disturbo bipolare e con depressione (Fristad et al., 2002). In questo caso l’analisi si è concentrata sui casi di disturbo depressivo. L’età delle persone incluse negli studi era compresa tra 3 e 18 anni. In totale rientravano nell’analisi N = 1308 pazienti con misure post-trattamento, e 11 degli studi inclusi hanno effettuato una valutazione di follow-up (N = 655).

Qualità degli studi

La Figura 3 offre una panoramica delle valutazioni di qualità. Nel complesso, la qualità degli studi era disomogenea. Fatta eccezione per la cecità delle persone partecipanti, il rischio di bias nelle diverse categorie era per lo più basso o sollevava alcune perplessità. Il primo ambito della valutazione del rischio è il bias di selezione. Tutti gli studi inclusi hanno effettuato un’assegnazione randomizzata delle persone partecipanti ai vari gruppi, ma solo 11 studi fornivano informazioni generali sul metodo di generazione della sequenza, e in 5 di essi l’assegnazione era occultata. Nella maggior parte degli studi, solo chi valutava gli esiti era all’oscuro dell’assegnazione per tutti gli esiti. Otto studi presentavano un rischio basso di bias di rilevazione. Per valutare il rischio di bias di segnalazione abbiamo cercato protocolli di studio pubblicati o registrazioni, trovandoli in sei casi (Diamond et al., 2010; Dietz et al., 2015; Esposito-Smythers et al., 2019; Luby et al., 2018; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Quanto alla segnalazione degli esiti, abbiamo cercato analisi intention-to-treat o metodi comparabili, trovandoli in 15 studi. In totale 16 studi riportavano in modo completo abbandoni ed esclusioni. Gli altri tre studi non fornivano una descrizione esaustiva dei dati di esito mancanti. Nessuno studio presentava un rischio elevato di bias di attrito.

Persone partecipanti agli interventi

La maggior parte degli studi ha incluso adolescenti; solo pochi hanno incluso bambine e bambini. Un solo studio si è concentrato esclusivamente sull’età prescolare: Luby et al. (2018) hanno esaminato un programma terapeutico per la fascia d’età dai 3 ai 7 anni. Gli studi pubblicati prima del 2000 erano quelli che più probabilmente avevano campioni di adolescenti tra i 13 e i 18 anni (Brent et al., 1997; Clarke et al., 1999; Lewinsohn et al., 1990). Gli studi pubblicati dopo il 2000 si sono concentrati maggiormente sulla prima adolescenza e sull’infanzia; cinque di essi hanno incluso pazienti a partire dagli 8 anni (Asarnow et al., 2002; Dietz et al., 2015; Fristad et al., 2002; Tompson et al., 2017; Trowell et al., 2007). L’età massima di inclusione era di 18 anni. Non abbiamo individuato alcuno studio sulla giovane età adulta fino a 21 anni.

Coinvolgimento delle figure di accudimento e della famiglia

La maggior parte degli studi inclusi ha riportato effetti significativi confrontando le valutazioni pre e post del gruppo di intervento con inclusione della famiglia o delle figure di accudimento con quelle di un gruppo di controllo. Solo sette studi non hanno riportato differenze significative relative all’esito primario dello studio (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Brent et al., 1997; Clarke et al., 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Waraan et al., 2020). Per integrare l’efficacia dei vari programmi, nella sezione seguente sono presentati dati descrittivi sul grado e sul formato del coinvolgimento della famiglia e delle figure di accudimento. Ulteriori informazioni sono riportate nella Tabella 2.

Nel complesso, tra il 50% e il 25% delle sedute svolte si sono tenute insieme alle figure di accudimento o alle famiglie. La maggior parte degli studi prevedeva sedute con il o la minore e, successivamente o separatamente, incontri con le figure di accudimento o con la famiglia. In totale otto studi hanno incluso, quando indicato, l’intera famiglia (figure di accudimento, pazienti e fratria) nelle sedute familiari (Brent et al., 1997; Diamond et al., 2002, 2010; Dietz et al., 2015; Israel & Diamond, 2013; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). La quota complessiva di coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia era la più alta in questi otto studi; tuttavia, nessuna seduta individuale era prevista per minori o per le figure di accudimento. Al contrario, abbiamo individuato sette studi che integravano esplicitamente le figure di accudimento in tutte le sedute, ma non la fratria né altri membri della famiglia (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990; Luby et al., 2018). Esaminando questi dati, risulta che soprattutto gli studi meno recenti tendevano a includere esplicitamente solo le figure di accudimento, realizzandone il coinvolgimento per lo più attraverso programmi di gruppo paralleli. I restanti quattro studi non specificavano se avessero incluso la famiglia o solo le figure di accudimento.

Per confrontare in qualche misura la frequenza dell’inclusione, abbiamo esaminato il numero totale di sedute (massime) realizzabili in rapporto al numero (massimo) di potenziali sedute familiari nei diversi programmi. Tale quota variava dal 10% (Asarnow et al., 2002) al 100% (per tutti gli studi che applicavano modelli familiari senza sedute individuali; si veda la Tabella 2). Gli studi che prevedevano una terapia individuale con minori non superavano complessivamente una quota di integrazione delle figure di accudimento del 50%. In uno studio il numero totale di sedute non era indicato (Esposito-Smythers et al., 2019). Per una panoramica del numero di sedute svolte nei diversi interventi, si veda la Tabella 2.

Oltre a considerare chi veniva incluso e in quale misura, abbiamo esaminato la qualità del coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia. Negli studi su interventi familiari (senza sedute individuali), abbiamo notato che in ciascun intervento descritto l’attenzione era rivolta a un cambiamento nell’interazione (Brent et al., 1997; Dietz et al., 2015; Tompson et al., 2017), nell’attaccamento (Diamond et al., 2002, 2010; Israel & Diamond, 2013; Waraan et al., 2020) o nella relazione (Luby et al., 2018). Al di là di questi studi, abbiamo osservato in diversi interventi un’attenzione alla psicoeducazione delle figure di accudimento o della famiglia sulla depressione, particolarmente evidente in quelli che prevedevano sedute separate con le figure di accudimento (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Asarnow et al. (2002) presentavano il coinvolgimento delle figure di accudimento più limitato, ma affrontavano la depressione e i temi legati alla famiglia in modo esplicito solo nelle sedute con minori. La Tabella 2 fornisce descrizioni dettagliate dei contenuti dei programmi. Inoltre, gli studi utilizzano approcci terapeutici diversi. Sei studi hanno adottato approcci cognitivo-comportamentali (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Lewinsohn et al., 1990; Spirito et al., 2015). Uno studio esamina un approccio sistemico (Brent et al., 1997) e un altro un approccio psicodinamico (Trowell et al., 2007). Negli altri 11 studi non è indicato chiaramente quale approccio psicoterapeutico sia stato utilizzato.

Attuazione

Nella nostra analisi abbiamo distinto le terapie svolte in formato individuale (con minori o con figure di accudimento) dalle terapie di gruppo (con i rispettivi gruppi) o dalle sedute familiari. La maggior parte degli studi, tuttavia, combinava formati diversi e, come già accennato, diverse terapie consistevano esclusivamente in sedute familiari. Le componenti terapeutiche specifiche per la depressione rivolte a minori sono state svolte in formato di gruppo in cinque studi (Asarnow et al., 2002; Clarke et al., 1999, 2002; Duong et al., 2016; Lewinsohn et al., 1990) e in formato individuale in altri quattro (Bernal et al., 2019; Esposito-Smythers et al., 2019; Spirito et al., 2015; Trowell et al., 2007). Due studi riportavano un trattamento abituale (Fristad et al., 2002; Sanford et al., 2006). Le sedute con le figure di accudimento che non erano sedute familiari si sono svolte anch’esse in formato di gruppo in quasi tutti gli studi restanti (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Solo uno degli studi ha previsto anche sedute individuali con le figure di accudimento (in caso di necessità) (Trowell et al., 2007). Due interventi si sono svolti durante o dopo l’orario scolastico (Asarnow et al., 2002; Duong et al., 2016). Uno studio prevedeva sedute a domicilio presso le famiglie (Duong et al., 2016) e un altro includeva incontri familiari con l’équipe terapeutica dopo ogni seduta individuale con la persona adolescente (Spirito et al., 2015). Allo stesso modo, solo in una terapia le famiglie sono state incluse come gruppo insieme ad altre famiglie (Asarnow et al., 2002).

La durata media dell’intervento era di 14.53 settimane (SD = 9.57; intervallo 5–48 settimane) e la frequenza era di norma di una seduta settimanale della durata compresa tra 60 e 120 minuti. Esposito-Smythers et al. (2019) hanno programmato le sedute di terapia con frequenza crescente su un periodo complessivo di 9 mesi. Tompson et al. (2017) hanno svolto le terapie su un periodo di 6 mesi. Tre studi riportavano sedute di richiamo al termine dell’intervento (Clarke et al., 1999; Sanford et al., 2006; Spirito et al., 2015).

Gruppo di controllo

Poiché l’assegnazione randomizzata al gruppo di intervento o di controllo era un criterio di inclusione, ogni studio doveva avere un gruppo di controllo. In nessuno dei gruppi di controllo vi era alcun coinvolgimento delle figure di accudimento o delle famiglie. In due studi il gruppo di controllo era esclusivamente una condizione di lista d’attesa (Asarnow et al., 2002; Luby et al., 2018). Dieci studi hanno esaminato una condizione di cure abituali non specificata o una terapia supportiva non direttiva (Clarke et al., 2002; Diamond et al., 2002, 2010; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Israel & Diamond, 2013; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Sette studi hanno esaminato psicoterapie manualizzate come gruppo di controllo (ad es. Spirito et al., 2015), in aggiunta al trattamento abituale o in via esclusiva. Le condizioni di controllo attive manualizzate esaminate erano il corso per affrontare la depressione (CWD-A), la terapia centrata sull’infanzia (CCT), la terapia cognitivo-comportamentale con la sola persona adolescente (AO-CBT), il programma di sostegno individuale (ISP) e la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo per adolescenti (AG CBT).

Meta-analisi

Effetto degli interventi rispetto ai gruppi di controllo alla valutazione finale

Abbiamo incluso 17 studi nella nostra meta-analisi, per un totale di 1208 partecipanti. L’inclusione degli studi nella meta-analisi dipendeva dalla possibilità di estrarne dati con cui determinare la dimensione dell’effetto alla misurazione finale. Se gli studi esaminavano più di una condizione di controllo, abbiamo incluso il gruppo di controllo attivo per concentrarci sulla differenza tra forme di coinvolgimento della famiglia; tali confronti sono attualmente considerati lo standard più elevato (Weisz et al., 2017). Purtroppo non abbiamo potuto estrarre dati da Fristad et al. (2002): poiché non riportavano le misurazioni finali separatamente per il DDM e il disturbo bipolare, non è stato possibile estrarre i loro esiti specifici per i minori rispetto agli esiti delle figure di accudimento. Uno studio non distingueva i dati dell’intervento da quelli del gruppo di controllo (Bernal et al., 2019). La nostra meta-analisi dei restanti k = 17 studi ha evidenziato un effetto significativo (d = 0.34; [0.07; 0.60]; p = .01).

Il test Q di Cochrane ha mostrato che l’eterogeneità era significativa (Q = 77.89; df = 16; p < .0001); si veda la Figura 4 per il forest plot dell’analisi. La varianza dell’effetto vero è stata stimata in τ² = 0.48 [−0.30; 0.84]. La quota di variabilità totale tra le dimensioni dell’effetto osservate, I² = 79,5%, è sostanziale secondo Higgins et al. (2003). Vediamo quindi chiari indizi di una forte eterogeneità. Un modo possibile per gestire dati così eterogenei è individuare i valori anomali tra gli studi inclusi. Classifichiamo uno studio come valore anomalo se il suo intervallo di confidenza non si sovrappone all’intervallo di confidenza dell’effetto aggregato. Non abbiamo quindi individuato alcun valore anomalo nel nostro set di dati.

Analisi esplorative per sottogruppi

Per verificare se l’eterogeneità fosse dovuta al grado di coinvolgimento della famiglia o alla qualità degli studi, abbiamo condotto un’analisi esplorativa per sottogruppi e una meta-analisi aggiuntiva. Per indagare l’influenza del coinvolgimento della famiglia, abbiamo suddiviso gli studi in due gruppi in base al criterio del grado di coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia. Un gruppo comprendeva le terapie che coinvolgevano l’intera famiglia. L’altro gruppo comprendeva tutti gli studi con un coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia proporzionalmente minore o misto. La nostra analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra questi due sottogruppi (Q = 1.80; df = 1; p = .18), ma l’analisi per sottogruppi ha evidenziato una diversa varianza stimata dell’eterogeneità tra studi e diverse dimensioni dell’effetto aggregato tra il sottogruppo con integrazione mista (k = 9, d = 0.17 [−0.09; 0.45], τ² = 0.10, I² = 61,9%) e quello con integrazione completa (k = 8, d = 0.54 [0.09; 0.98], τ² = 0.33, I² = 84,5%) delle figure di accudimento o della famiglia. L’appartenenza di ciascuno studio all’uno o all’altro gruppo è indicata anche nella Figura 4.

Abbiamo poi verificato se l’eterogeneità fosse attribuibile alla qualità degli studi. Poiché le dimensioni dei campioni sono state ritenute troppo ridotte per un’analisi per sottogruppi secondo le tre categorie di rischio di bias (basso, incerto, alto), abbiamo condotto una meta-analisi aggiuntiva su un sottocampione più piccolo di studi con un rischio di bias complessivamente basso. Abbiamo quindi selezionato quelli che presentavano un rischio di bias basso in almeno quattro delle sette categorie di rischio di bias. L’analisi dei restanti k = 8 studi (Clarke et al., 2002; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Israel & Diamond, 2013; Luby et al., 2018; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020) ha evidenziato un effetto significativo (d = 0.44; [0.07; 0.80]; p = .02). Anche in questa analisi abbiamo rilevato un’eterogeneità significativa: il test Q di Cochrane ha mostrato che tale eterogeneità era significativa (Q = 43.34; df =7; p < .0001).

Bias di pubblicazione

Pur avendo cercato di individuare letteratura non pubblicata, non è stato possibile accedere a studi inediti. Ciò comporta un rischio di distorsione verso l’alto nel nostro campione di studi. Quanto al possibile bias di pubblicazione, l’ispezione del funnel plot ha evidenziato una distribuzione simmetrica degli effetti osservati attorno all’effetto vero medio (si veda la Figura 5). L’ispezione visiva è confermata dal test di Egger (Egger et al., 1997), che indica un risultato non significativo (t = −0.256; p = .80). Sulla base del risultato non significativo, abbiamo rinunciato alla procedura trim-and-fill di Duval & Tweedie (Duval & Tweedie, 2000).

DISCUSSIONE

Questa revisione offre una panoramica dell’insieme più recente di evidenze sul coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento nella psicoterapia di minori con disturbi depressivi. Il numero totale di studi è piuttosto ridotto, poiché abbiamo potuto includerne soltanto 19. Il nostro scopo era stabilire se il coinvolgimento delle famiglie o delle figure di accudimento durante la terapia sia un approccio vantaggioso ed efficace. La nostra meta-analisi ha dato un risultato significativo, in quanto abbiamo riscontrato una chiara differenza di efficacia tra gruppi di intervento e gruppi di controllo, ma tale risultato va interpretato tenendo conto della significativa eterogeneità tra gli studi. I risultati suggeriscono che gli interventi che coinvolgono la famiglia o le figure di accudimento possono essere efficaci e meritano ulteriori ricerche nel trattamento dei disturbi depressivi nell’infanzia e nell’adolescenza, ma il numero relativamente ridotto di studi e la grande variabilità della loro qualità riducono la fiducia con cui si possono trarre conclusioni definitive. È importante comprendere quali fattori contribuiscano in modo rilevante alla terapia e integrare nel trattamento l’eziologia e il mantenimento multifattoriali del disturbo.

La qualità degli studi ci aiuta a spiegare l’eterogeneità. Abbiamo constatato che la qualità complessiva di questi studi era simile a quella di altre revisioni e meta-analisi incentrate sulla psicoterapia (ad es. Oud et al., 2019). Non è stato possibile condurre un’analisi per sottogruppi a causa delle dimensioni ridotte del campione. Tuttavia, per verificare se la qualità degli studi incidesse sull’eterogeneità, abbiamo condotto una meta-analisi aggiuntiva con tutte le ricerche che presentavano un rischio di bias basso, che ha anch’essa dato un risultato significativo, ma ha mostrato anche una forte eterogeneità tra gli studi di quel gruppo. Oltre alle informazioni sull’eterogeneità, la nostra analisi ha fornito un’ulteriore e solida indicazione (attraverso l’effetto significativo che abbiamo rilevato) che coinvolgere la famiglia nella psicoterapia può fare una reale differenza.

Un altro fattore che può causare una notevole eterogeneità nella ricerca sulla psicoterapia nell’infanzia e nell’adolescenza è l’età di chi è in trattamento. Gli studi inclusi erano piuttosto omogenei sotto questo profilo; la maggior parte proponeva programmi per adolescenti di una fascia d’età simile. Non riteniamo quindi che l’età sia un fattore rilevante per l’eterogeneità della nostra meta-analisi.

Abbiamo distinto tra programmi che includono la famiglia o le figure di accudimento in parte e programmi che le includono pienamente nella psicoterapia. La nostra analisi esplorativa per sottogruppi non ha dato un risultato significativo dopo questa distinzione, ma ha evidenziato una grande differenza tra le dimensioni dell’effetto aggregato esaminate nei gruppi. I programmi con pieno coinvolgimento della famiglia mostravano dimensioni dell’effetto maggiori e, in generale, un’impostazione diversa nei contenuti. Non si concentravano soltanto sulla psicoeducazione relativa alla depressione infantile e adolescenziale o su interventi basati sulla CBT, ma anche, chiaramente, sulla relazione, sull’attaccamento o sull’interazione, talvolta senza una base psicoeducativa. Questa affinità può spiegare le diverse dimensioni dell’effetto e mette in luce la necessità, ormai dimostrata, di relazioni e interazioni positive e di sostegno tra figure di accudimento e minori per ridurre i sintomi depressivi.

Sia la frequenza delle sedute sia il formato sono fattori da considerare nell’interpretare l’eterogeneità e l’efficacia della psicoterapia, indipendentemente dal coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia. Negli studi inclusi abbiamo osservato molti formati possibili e frequenze diverse. Ciò potrebbe spiegare l’eterogeneità rilevata. Non vi sono evidenze descrittive che determinati programmi o determinate forme di terapia vengano svolti più probabilmente in un formato specifico che in altri. Poiché il numero di modalità di attuazione molto diverse era troppo elevato, non è stato possibile condurre ulteriori analisi per sottogruppi per esaminare l’eterogeneità.

Soprattutto, l’analisi dei diversi interventi mostra che esistono molti modi diversi di mettere in pratica il coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia. Gli studi inclusi offrono nuove idee per soluzioni più personalizzate nel coinvolgere le figure di accudimento o le famiglie nella psicoterapia di minori con depressione. Non avendo trovato indizi di bias di pubblicazione, riteniamo che la nostra revisione rispecchi effettivamente l’attuale scarsità ed eterogeneità delle evidenze in questo ambito (Eckshtain et al., 2019; Weisz et al., 2006), sottolineata anche da altre revisioni e meta-analisi incentrate sugli effetti generali del trattamento della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza (Forti-Buratti et al., 2016; Loechner et al., 2018; Oud et al., 2019). La letteratura fornisce solide evidenze del ruolo significativo dell’ambiente familiare nello sviluppo e nel mantenimento della depressione infantile e adolescenziale (Carr, 2019; Cole et al., 2016). La nostra analisi conferma queste conclusioni per quanto riguarda la psicoterapia. Vediamo risultati promettenti per gli interventi che si concentrano sulla persona adolescente insieme all’intera famiglia. Constatiamo inoltre che gli interventi con coinvolgimento della famiglia sono particolarmente efficaci quando si concentrano sulle relazioni o sui modelli di interazione.

Limiti

Per quanto ci risulta, questo studio è la prima revisione sistematica e meta-analisi sul coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento nella psicoterapia di minori con disturbi depressivi. Abbiamo cercato studi di alta qualità sul coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia e stabilito criteri di inclusione rigorosi, comparabili a quelli di altre revisioni del settore e ispirati a essi.

In primo luogo, il limite più importante di questo studio è il numero ridotto di studi inclusi. Poiché questo campo di ricerca sembra aver suscitato finora troppo poche indagini, non è stato possibile includere un numero maggiore di studi. Inoltre, per un numero considerevole di studi inclusi nello screening dei testi completi non è stato possibile ottenere l’accesso integrale, nemmeno dopo aver contattato chi li firmava o aver cercato di ordinare la rivista tramite la biblioteca universitaria. Anche questo fattore ha ridotto di fatto il numero di studi che avremmo potuto includere nella revisione e nella meta-analisi.

In secondo luogo, vi sono limiti legati ai criteri di inclusione. Abbiamo definito la depressione come presenza di sintomi depressivi nelle autovalutazioni o negli inventari della depressione basati sul DSM. Questo criterio di inclusione potrebbe penalizzare l’infanzia più precoce, poiché l’autovalutazione è difficoltosa prima degli 8 anni (Luby et al., 2007). Inoltre, i colloqui diagnostici con le figure di accudimento sui disturbi internalizzanti in età evolutiva sono spesso difficili da interpretare, poiché i sintomi internalizzanti sono molto più difficili da percepire e identificare per le figure di accudimento rispetto ai disturbi esternalizzanti (De Reyes & Kazdin, 2005). Inoltre, i criteri di inclusione, e quindi la ricerca degli studi, si concentrano sulle terapie centrate sulla famiglia piuttosto che sugli interventi centrati sui genitori. Ciò è stato fatto con l’intento di mantenere la massima apertura verso studi che includessero un’ampia gamma di figure di accudimento. Ma, naturalmente, questo può aver comportato dei limiti per quanto riguarda le terapie centrate sulla relazione genitoriale.

In terzo luogo, l’interpretazione della nostra meta-analisi è in parte limitata dal fatto che non abbiamo potuto condurre ulteriori analisi per sottogruppi su altri ambiti rilevanti. Data la grande eterogeneità degli studi, non è stato possibile formare sottogruppi conclusivi; abbiamo quindi deciso di non svolgere altre analisi per sottogruppi oltre a quella effettuata.

Conclusione

La famiglia è l’ambiente formativo decisivo per l’infanzia e l’adolescenza. Come illustrato sopra, le evidenze solide scarseggiano, sebbene sia noto che la famiglia è un fattore chiave nello sviluppo della depressione (Cole et al., 2016; Restifo & Bögels, 2009; Yap & Jorm, 2015). Riteniamo quindi che vi sia una forte necessità di un’integrazione efficace delle figure di accudimento o della famiglia nella psicoterapia, e riconosciamo le evidenze dell’efficacia del coinvolgimento della famiglia e delle figure di accudimento. Questo studio offre la prima panoramica dello stato attuale della ricerca sul coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento negli interventi psicoterapeutici per minori con depressione.

I nostri risultati dimostrano che coinvolgere o meno la famiglia e le figure di accudimento nella terapia fa la differenza. L’integrazione delle famiglie o delle figure di accudimento richiede sforzi e un impegno aggiuntivi nella terapia. Senza cambiamenti significativi, gli attuali programmi di psicoterapia per l’età adulta non possono essere semplicemente adattati all’infanzia e all’adolescenza. Tuttavia, alla luce dei nostri risultati, nel complesso molto promettenti, riteniamo che questo sforzo valga decisamente la pena. Esistono molti modi diversi di integrare i membri della famiglia nella terapia per rispondere ai bisogni individuali di ogni paziente, ed esistono modalità efficaci per includere le figure di accudimento o le famiglie. Mancano in particolare studi sull’infanzia più precoce. Poiché è probabile che i fattori evolutivi influenzino gli effetti del coinvolgimento della famiglia o delle figure di accudimento nella psicoterapia di giovani con depressione, gli studi dovrebbero mirare a includere diverse fasce d’età per individuare quando tale coinvolgimento possa essere più vantaggioso e quando possa avere effetti negativi. È inoltre urgente che la ricerca si concentri maggiormente sul formato e sul grado del coinvolgimento delle figure di accudimento o della famiglia. Abbiamo individuato un’ampia gamma di possibilità per integrare le famiglie o le figure di accudimento nella terapia, ma è necessaria una valutazione sistematica dei diversi approcci in relazione ai loro formati e alla loro durata. Inoltre, è molto rilevante esaminare diversi approcci psicoterapeutici, come la terapia cognitivo-comportamentale o gli approcci sistemici. Gli studi devono applicare misurazioni di esito trasparenti che descrivano la relazione familiare e i sintomi depressivi delle persone in trattamento. Una ricerca più intensa e sistematica è indispensabile per individuare quali minori con depressione abbiano bisogno di psicoterapia, in quali circostanze debba svolgersi e in quale forma le figure di accudimento o la famiglia debbano essere coinvolte efficacemente nella loro psicoterapia.

APPENDICE 1

Meta-analisi e revisioni esaminate alla ricerca di studi potenzialmente rilevanti

(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) - Ständige Kommission Leitlinien, 2013; Carr & Boyd, 2003; Cuijpers et al., 2020; Diamond et al., 2016; Elmquist et al., 2010; Forti-Buratti et al., 2016; Francis et al., 2012; Fristad et al., 1996; Goldberg-Arnold et al., 1999; Hetrick et al., 2015; Kaslow et al., 1994; Klein et al., 2007; Lewinsohn & Clarke, 1999; Luby, 2013; Michael & Crowley, 2002; Mufson et al., 1999; Nel, 2014; Northey et al., 2003; Oud et al., 2019; Puig-Antich & Weston, 1983; Ryan, 2005; Sander & McCarty, 2005; Sanderson et al., 2009; Schweitzer & Retzlaff, 2006; Sorensen et al., 2002; Sörheim Nilsen et al., 2013; Southam-Gerow et al., 2000; Spielmans et al., 2007; Stark et al., 1996; Stein et al., 2006; Straub et al., 2014; Tindall et al., 2017; von Sydow et al., 2008; Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2006, 2013, 2017, 2019; Wozney et al., 2017; Yang et al., 2017)

Tutti i riferimenti sono riportati nella bibliografia.