INTRODUZIONE

La terapia di coppia è un trattamento efficace per la depressione e il disagio relazionale (Barbato et al., 2018), i due problemi più frequenti che le figure terapeutiche di coppia e familiari si trovano ad affrontare (Northey, 2002). La terapia focalizzata sulle emozioni (EFT) è uno dei pochi modelli di terapia di coppia basati sull’evidenza, e diversi studi hanno mostrato che l’EFT può migliorare i sintomi depressivi e la soddisfazione relazionale (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019). La maggior parte della ricerca sull’EFT è stata condotta in Nord America, e pochi gruppi di ricerca l’hanno esaminata in altre regioni geografiche, come l’Asia (Ahmadi et al., 2014; Soleimani et al., 2015; Soltani et al., 2013, 2014). Sebbene in Asia, Taiwan compresa, un numero crescente di professioniste e professionisti utilizzi l’EFT nella propria pratica (Asia EFT, n.d.), non si conoscono studi sugli esiti associati all’EFT nelle coppie di Taiwan. L’obiettivo di questo studio è pertanto valutare empiricamente l’efficacia dell’EFT a Taiwan.

TERAPIA FOCALIZZATA SULLE EMOZIONI

Una meta-analisi di 20 studi sull’EFT con 332 coppie ha rilevato effetti del trattamento da medi a grandi sul disagio relazionale tra pre-test e post-test e tra pre-test e follow-up (Spengler et al., 2022). Ha inoltre rilevato effetti da medi a grandi dell’EFT rispetto ad altri interventi di coppia. Una meta-analisi precedente degli studi sull’EFT pubblicati tra il 1999 e il 2017 ha poi constatato che i miglioramenti della soddisfazione relazionale ottenuti durante il trattamento si mantenevano dopo la sua conclusione (Beasley & Ager, 2019). Anche Wiebe et al. (2017) hanno rilevato che le coppie che ricevevano l’EFT riferivano un aumento significativo della soddisfazione relazionale nel corso di un follow-up di 2 anni.

L’EFT si articola in tre fasi: la de-escalation del ciclo, la ristrutturazione delle posizioni interazionali, e il consolidamento e l’integrazione dei risultati terapeutici (Johnson, 2019). Nella prima fase, chi conduce la terapia traccia e identifica i cicli interazionali negativi e aiuta la coppia ad accedere alle emozioni non riconosciute che sottendono le sue interazioni negative. Nella seconda fase, guida la coppia a rispondere l’uno all’altra e a sostenersi in modo emotivamente sintonizzato, il che porta a cambiamenti nei modelli di interazione e a un nuovo coinvolgimento emotivo. Nella terza fase, aiuta la coppia a esplorare e individuare nuove soluzioni ai propri problemi e a integrare i cambiamenti compiuti. Nell’EFT il cambiamento avviene grazie a nuove esperienze emotive correttive vissute in terapia. Quando chi conduce la terapia riesce ad accedere alle emozioni di ciascun membro della coppia e a individuare i bisogni di attaccamento che sottendono i loro cicli interazionali negativi, la coppia può creare cicli positivi di legame e di connessione (Johnson, 2019).

L’applicazione dell’EFT a Taiwan

La rassegna degli studi sull’EFT di Wiebe e Johnson (2016) ha rilevato la scarsità di ricerche sull’EFT con coppie al di fuori del Nord America. In un piccolo insieme di studi di esito con coppie in Iran, l’EFT ha ridotto la depressione e l’ansia (Soltani et al., 2014), aumentato la soddisfazione coniugale (Soleimani et al., 2015), aumentato l’intimità (Soltani et al., 2013) e ridotto il conflitto coniugale (Ahmadi et al., 2014). A Taiwan, la ricerca sull’EFT si è limitata a uno studio di caso (Liu & Hung, 2019), a uno studio qualitativo sull’esperienza di coppie che hanno ricevuto l’EFT (Sun, 2019), a un’applicazione clinica (Wang & Wang, 2015) e all’efficacia dell’EFT nella forma del gruppo psicoeducativo «Hold me Tight» (Sun & Liu, 2015). Sebbene la ricerca sull’efficacia dell’EFT a Taiwan sia limitata, cresce il numero di chi cerca una formazione all’EFT e la pratica (Asia EFT, n.d.).

Lo studio attuale

Sebbene il mondo accademico e clinico abbia sostenuto che l’EFT sia applicabile ad altri contesti culturali perché i bisogni di attaccamento sono vissuti universalmente (Ekman, 2007; Johnson, 2019), finora nessuno studio aveva esaminato gli esiti clinici associati all’EFT nelle coppie di Taiwan. Questo studio pragmatico a braccio singolo intende esplorare l’efficacia dell’EFT per i sintomi depressivi e il disagio relazionale nelle coppie di Taiwan. Gli studi pragmatici sono ideali per studiare gli effetti di un intervento in un ambiente «reale» e valutare se l’intervento funziona in condizioni abituali (Loudon et al., 2015). Si è scelto uno studio pragmatico anziché un approccio esplicativo per valutare se l’EFT è efficace quando viene erogata da figure terapeutiche EFT a Taiwan. In particolare, ci siamo proposti di rispondere alle seguenti domande di ricerca:

RQ1. In che misura cambiano i sintomi depressivi nel corso del trattamento?

RQ2. In che misura cambia il disagio relazionale nel corso del trattamento?

METODO

Lo studio è stato approvato dal comitato etico istituzionale (IRB) della Michigan State University (studio n. 469).

Disegno dello studio

Questo studio pragmatico a braccio singolo (Thorpe et al., 2009) ha esplorato l’efficacia dell’EFT in un contesto abituale a Taiwan. Uno studio clinico pragmatico mira a verificare se un intervento funziona in condizioni abituali, e le sue procedure di reclutamento mirano a includere un campione eterogeneo di partecipanti che rispecchi la diversità reale delle coppie che si rivolgono alla terapia (Sox & Lewis, 2016; Thorpe et al., 2009). Poiché le persone partecipanti vengono di norma valutate nel corso della normale pratica clinica, chi applica l’intervento dispone di maggiore flessibilità (per esempio, terapeuta e coppia scelgono quando concludere la terapia di coppia, invece di dover completare un numero prestabilito di sedute). I risultati degli studi pragmatici sono più pertinenti per la pratica abituale; tuttavia, l’enfasi sulla validità esterna anziché su quella interna rende più difficile individuare effetti del trattamento, anche quando esistono (Godwin et al., 2003).

In questo studio abbiamo collaborato con figure terapeutiche con formazione EFT che applicavano l’intervento con le coppie nei loro studi a Taiwan. I dati sono stati raccolti tra aprile 2018 e maggio 2020. L’OMS ha dichiarato l’epidemia di COVID-19 pandemia globale nel marzo 2020 e Taiwan ha registrato il suo primo caso di COVID-19 nell’aprile 2020; tuttavia, Taiwan è rimasta senza casi fino a dicembre 2020, e tutte le persone partecipanti hanno ricevuto l’EFT in presenza per l’intero periodo dello studio (Thornton & Griffiths, 2020). Delle 17 coppie dello studio, tutti i dati di 16 coppie sono stati raccolti prima dell’epidemia di COVID-19. Riteniamo pertanto minimo l’impatto della COVID-19 sulla raccolta dei dati.

Procedure

Le figure terapeutiche, certificate in EFT e seguite da figure di supervisione certificate in EFT, sono state individuate tramite il sito di Asia EFT (www.asia-eft.com), in collaborazione con il coordinamento e la direzione dell’Asia EFT Center. Sono state contattate per collaborare allo studio le persone che (1) avevano soddisfatto i requisiti di certificazione come terapeuta EFT stabiliti dall’International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT), (2) utilizzavano l’EFT nella loro pratica a Taiwan, (3) ricevevano supervisione da figure di supervisione certificate in EFT e (4) lavoravano con coppie taiwanesi. Ogni terapeuta di coppia EFT ha ricevuto un’e-mail con le informazioni sullo studio. Chi desiderava collaborare ha ricevuto l’invito a una riunione online in cui lo studio è stato spiegato in dettaglio.

Le figure terapeutiche hanno svolto il ruolo di referenti per il reclutamento, invitando a partecipare le coppie che seguivano se soddisfacevano criteri minimi di inclusione, come è consueto negli studi pragmatici. Sono state incluse nello studio le persone che (1) si rivolgevano per una terapia di coppia a una figura terapeutica partecipante certificata in EFT a Taiwan, (2) avevano almeno 18 anni e (3) accettavano di partecipare allo studio. Sono state escluse le coppie che (1) riferivano violenza nella coppia in corso o passata, (2) riferivano pensieri o ideazione suicidaria negli ultimi 3 mesi o (3) riferivano un’infedeltà in corso. Questi criteri di esclusione corrispondono a quelli che definiscono per chi l’EFT è più indicata (Johnson, 2019).

Dopo aver preso visione delle informazioni sullo studio e firmato i moduli di consenso, le persone partecipanti venivano formalmente arruolate nello studio. Tutte hanno ricevuto l’EFT nello studio della figura terapeutica di riferimento e hanno pagato le consuete tariffe, da 40 a 160 dollari per seduta di un’ora. Le persone partecipanti hanno compilato questionari all’accoglienza e dopo ogni seduta di terapia. Sono state incoraggiate a compilarli dopo ogni seduta con lo smartphone; tuttavia, due coppie non avevano uno smartphone, perciò le figure terapeutiche hanno fornito loro questionari cartacei, poi chiusi in buste per tutelare la riservatezza.

Ogni partecipante ha ricevuto un buono regalo di 100 NT$ (pari a circa 3 USD) ogni tre sedute per le quali aveva compilato i questionari, fino alla conclusione dell’EFT. Le figure terapeutiche hanno ricevuto un buono regalo di 700 NT$ (pari a circa 23 USD) a compenso del tempo dedicato al reclutamento. Tutti i buoni sono stati inviati a partecipanti e figure terapeutiche via e-mail o SMS.

Partecipanti

Tutte le persone partecipanti allo studio si sono identificate come coppie di sesso diverso. L’età media era di 33 anni per gli uomini (SD = 7.90, mediana = 35, intervallo: 19–47) e di 32 anni per le donne (SD = 7.47, mediana = 31, intervallo: 20–45). La durata della relazione andava da meno di 1 a 21 anni, con una media di 7 anni (SD = 6.70). Esattamente il 65% non aveva prole, il 24% aveva un figlio o una figlia e il 12% ne aveva due. Quanto al livello di istruzione, il 18% degli uomini e il 18% delle donne avevano conseguito il diploma di scuola superiore, il 65% degli uomini e il 59% delle donne una laurea triennale, e il 18% degli uomini e il 24% delle donne un titolo post-laurea. Il reddito familiare mensile delle persone partecipanti era di 75.000 NT$ (pari a circa 2500 USD). A Taiwan, il reddito familiare mensile mediano nel 2021 era di 77.416 NT$, pari a 2580 USD (Directorate-General of Budget, Accounting and Statistics, Executive Yuan, 2022).

La maggior parte delle coppie dello studio (65%) presentava all’accoglienza un disagio moderato, con un punteggio medio alla DAS di 85.13 (intervallo: 47–140, SD = 21.54). La maggior parte delle persone partecipanti rientrava all’accoglienza nella fascia della depressione moderata al PHQ-9, con un punteggio medio di 10.55 (intervallo: 0–24, SD = 6.68). Più precisamente, il 12% sia degli uomini sia delle donne presentava una depressione moderata, il 24% sia degli uomini sia delle donne una depressione moderatamente grave, e il 6% degli uomini e il 12% delle donne una depressione grave. Le statistiche descrittive sono riportate nella Tabella 1.

L’intervento EFT

L’EFT è stata erogata da 10 figure terapeutiche certificate in EFT dall’ICEEFT: nove terapeute e un terapeuta. Tutto il gruppo possedeva un master e un’abilitazione professionale nel campo della salute mentale a Taiwan. Cinque avevano l’abilitazione in psicologia del counseling, quattro in psicologia clinica e una persona era assistente sociale abilitata. Il gruppo aveva in media 9 anni (SD = 5.34; intervallo: 4–22 anni) di esperienza clinica. Le figure terapeutiche hanno erogato l’EFT nei propri studi, con autonomia nel determinare il numero di sedute necessarie per ottenere esiti positivi in base ai bisogni di ciascuna coppia. A tutto il gruppo è stato chiesto di applicare l’EFT secondo il manuale (Johnson, 2019), con la supervisione di una figura di supervisione certificata in EFT.

Le persone partecipanti (n = 17) hanno completato da 1 a 17 sedute (M = 7, SD = 4.16), e solo il 41% delle coppie (n = 7) ha completato più di otto sedute, che rappresentano la durata minima di trattamento raccomandata per l’EFT (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Delle 17 coppie, il 29% (n = 5) ha abbandonato lo studio, non potendo proseguire la terapia per ragioni diverse. Tre coppie hanno smesso di venire in terapia dopo due sedute senza fornire motivazioni; una coppia ha smesso dopo la prima seduta perché aveva messo fine alla relazione, e una coppia ha smesso dopo la sesta seduta perché la figura terapeutica aveva osservato un aumento dei comportamenti violenti e dei sintomi depressivi e aveva raccomandato di interrompere la terapia di coppia e avviare una terapia individuale.

Strumenti

Dyadic Adjustment Scale (DAS)

La DAS (Spanier, 1976) è una misura del disagio relazionale che comprende quattro sottoscale: consenso (13 item), soddisfazione (10 item), coesione (5 item) ed espressione affettiva (4 item). Il punteggio totale (intervallo: 0–151) si ottiene sommando tutti i 32 item della scala. Punteggi più alti indicano un disagio relazionale minore (Spanier, 1976). La DAS ha mostrato un’elevata attendibilità, con un coefficiente α di Cronbach di 0.96 (Spanier, 1976). La DAS è stata inoltre tradotta in cinese e validata in diversi studi (Shek, 1995; Shek & Cheung, 2008; Shek et al., 1993). Nel presente studio è stata utilizzata la versione cinese della DAS (C-DAS; Shek et al., 1993), che presenta un’elevata attendibilità interna (α = 0.91; Shek et al., 1993). In questo studio, l’attendibilità interna della DAS è risultata elevata nel corso del trattamento, da 0.92 a 0.98 per gli uomini e da 0.87 a 0.98 per le donne.

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

Il PHQ-9 (Kroenke et al., 2001) valuta i sintomi depressivi su una scala di tipo Likert a 4 punti (da 0 = mai a 3 = quasi ogni giorno). Le persone partecipanti indicavano in quale misura avessero sperimentato ciascun sintomo nelle 2 settimane precedenti. Esempi di sintomi sono «sentirsi giù di morale, in uno stato di depressione o di disperazione» e «scarso appetito o mangiare troppo». Il punteggio totale (intervallo: 0–27) si ottiene sommando i nove item della scala. Punteggi totali più alti indicano sintomi depressivi più elevati. Le soglie di gravità dei sintomi (Kroenke et al., 2001) sono 0–4 per minima, 5–9 per lieve, 10–14 per moderata, 15–19 per moderatamente grave e 20–27 per grave. Il PHQ-9 è stato tradotto in cinese e testato su popolazioni cinesi, con un’elevata attendibilità di 0.96 e un’elevata validità di 0.92 (Wang et al., 2014). In questo studio è stata utilizzata la versione cinese del PHQ-9. L’attendibilità interna del PHQ-9 è risultata elevata nel corso del trattamento, da 0.88 a 0.98 per gli uomini. Per le donne l’attendibilità è stata accettabile, da 0.56 a 0.96 (si veda la Tabella supplementare 1).

Traduzione dei materiali

Lo studio è stato condotto a Taiwan e tutte le persone partecipanti parlavano mandarino. Tutti i materiali dello studio, compresi il volantino informativo sulla ricerca e i documenti di consenso informato, sono stati quindi redatti in mandarino da chi firma per primo l’articolo, che padroneggia sia il mandarino sia l’inglese. Tutte le sedute di terapia si sono svolte in mandarino.

Analisi dei dati

Abbiamo condotto le seguenti analisi con SPSS versione 28 (IBM Corp, 2021). In primo luogo, abbiamo svolto analisi preliminari per verificare che i dati rispettassero gli assunti delle analisi previste. In secondo luogo, abbiamo utilizzato modelli di crescita multilivello diadici per esaminare i tassi di cambiamento nel corso del trattamento dei sintomi depressivi (RQ1) e del disagio relazionale (RQ2). Abbiamo scelto i modelli di crescita multilivello diadici perché consentivano di gestire la variabilità del numero di sedute completate e le ridotte dimensioni del campione (Kashy & Donnellan, 2008; Ledermann & Kenny, 2017; Planalp et al., 2017). In particolare, tutte le coppie (n = 17) dello studio sono state incluse nell’analisi. Le coppie hanno completato da 1 a 17 sedute (punti temporali variabili) e hanno frequentato la terapia con frequenza variabile (intervalli temporali variabili). Si è quindi adottato un approccio di modellizzazione multilivello (MLM), perché permette di tenere conto di punti e intervalli temporali variabili tra le diadi e al loro interno senza aumentare il numero di valori mancanti (Atkins et al., 2005; Ledermann & Kenny, 2017). È stata inoltre utilizzata la massima verosimiglianza ristretta (REML; Ledermann & Kenny, 2017) per far fronte alle ridotte dimensioni del campione. In uno studio clinico, le persone assistite possono non completare la valutazione di una seduta ma completarla in quella successiva, oppure abbandonare la terapia. La MLM utilizza tutti i dati di ciascuna persona partecipante e può fornire stime non distorte se i dati mancano in modo casuale (Atkins et al., 2005; Ledermann & Kenny, 2017; Schafer & Graham, 2002).

In questi modelli di crescita multilivello diadici, i punteggi di ciascun membro della coppia a ogni seduta del trattamento (livello 1) sono stati annidati all’interno delle coppie (livello 2; Kashy & Donnellan, 2008; Kenny et al., 2006). Questo tipo di modello di crescita è costituito da un’intercetta (punteggio iniziale) e da una pendenza (tasso di cambiamento), in cui la pendenza è centrata sulla media generale. Date le ridotte dimensioni del campione, abbiamo seguito un approccio iterativo per costruire un modello parsimonioso (Hox & McNeish, 2020). Abbiamo sviluppato questi modelli partendo da un modello di crescita multilivello diadico indistinguibile, per determinare il numero di effetti casuali (cioè intercetta e/o pendenza casuale) del modello. Abbiamo poi valutato se i tassi di cambiamento fossero lineari o non lineari (per esempio quadratici). Abbiamo quindi utilizzato test omnibus di distinguibilità per stabilire se il modello fosse distinguibile per sesso. A ogni passaggio, test di differenza del chi quadrato (o della devianza) hanno orientato l’analisi per individuare i modelli con un adattamento migliore, considerando che valori più bassi di log-verosimiglianza indicavano un modello più parsimonioso. Questi passaggi sono stati seguiti sia per i modelli dei sintomi depressivi sia per quelli del disagio relazionale.

Dati mancanti

Le persone partecipanti (n = 17) hanno completato da 1 a 17 sedute, e cinque coppie (29%) hanno abbandonato il trattamento. I metodi REML e le correzioni dell’errore standard di Kenward-Roger sono raccomandati per gestire i dati mancanti con campioni ridotti (McNeish & Stapleton, 2016). Abbiamo quindi utilizzato la REML e le correzioni dell’errore standard di Kenward-Roger per gestire i dati mancanti nei nostri modelli.

Analisi di sensibilità

Trattandosi di uno studio clinico pragmatico, la conclusione del trattamento è stata decisa congiuntamente dalle coppie partecipanti e dalle loro figure terapeutiche. Data l’importanza di valutare il potenziale impatto dei dati mancanti sui risultati finali, abbiamo condotto un’analisi di sensibilità (Thabane et al., 2013) che ha valutato i risultati delle coppie che hanno completato il trattamento o lo hanno abbandonato. In primo luogo, abbiamo utilizzato modelli di miscela di pattern (pattern-mixture models), un approccio comune e ampiamente utilizzato per analizzare dati longitudinali quando i dati mancanti sono dovuti all’abbandono delle persone partecipanti (Daniels & Hogan, 2000). In particolare, abbiamo creato una variabile binaria per le coppie che hanno abbandonato il trattamento (completato = −1, abbandono = 1). Le coppie che hanno abbandonato il trattamento (n = 5) lo hanno fatto dopo la prima seduta (n = 1), la seconda (n = 3) e la quinta (n = 1). Abbiamo poi aggiunto l’abbandono come predittore ai modelli finali del disagio relazionale e dei sintomi depressivi, per valutare le differenze tra le coppie che hanno completato il trattamento e quelle che lo hanno abbandonato.

RISULTATI

La Tabella 1 riporta le medie e le deviazioni standard delle variabili di interesse, compresi i punteggi iniziali dei sintomi depressivi e del disagio relazionale.

Modellizzazione multilivello

Sintomi depressivi

Siamo partiti da un modello diadico indistinguibile che includeva come effetti fissi i livelli iniziali (cioè l’intercetta) e i tassi di cambiamento lineari (cioè la pendenza) dei sintomi depressivi. Abbiamo utilizzato una struttura di matrice autoregressiva (1) per la varianza, la covarianza e i residui, perché i sintomi depressivi di ogni settimana erano fortemente correlati (ρ = 0.75, p <0.001). Abbiamo iniziato con gli effetti casuali dei livelli iniziali dei sintomi depressivi, e l’adattamento del modello è migliorato aggiungendo gli effetti casuali dei tassi di cambiamento lineari dei sintomi depressivi (χ² = 12.90, p < 0.05). Tuttavia, gli effetti casuali dei tassi di cambiamento lineari dei sintomi depressivi avevano un p = 0.21, superiore a p = 0.05. Per parsimonia, abbiamo incluso solo l’effetto casuale dei livelli iniziali dei sintomi depressivi. L’adattamento del modello è poi migliorato aggiungendo i tassi di cambiamento quadratici dei sintomi depressivi (χ²[1] = 4.78, p < 0.05). In particolare, è emersa una pendenza quadratica piccola ma apprezzabile (b = 0.03, p < 0.05), mentre la pendenza lineare non era significativa (b = −0.15, p = 0.09). Abbiamo quindi incluso sia i tassi di cambiamento lineari sia quelli quadratici dei sintomi depressivi. Un test omnibus di distinguibilità ha mostrato che il modello non era distinguibile per sesso (χ²[5] = 8.64, p = 0.12). In particolare, i livelli iniziali (p = 0.85), i tassi di cambiamento lineari (p = 0.05) e i tassi di cambiamento quadratici (p = 0.66) dei sintomi depressivi non differivano per sesso. Abbiamo quindi proseguito con un modello di crescita multilivello diadico indistinguibile. I risultati del modello finale hanno mostrato livelli iniziali medi lievi di sintomi depressivi (b = 8.57, p < 0.001), variabili tra le coppie (σ² = 31.21, SE = 10.14, p < 0.05). Non vi è stato un cambiamento lineare dei sintomi depressivi (b = −0.15, p = 0.09), ma un piccolo tasso di cambiamento quadratico dei sintomi depressivi nel corso del trattamento (b = 0.03, p < 0.05) (Figura 1). In particolare, la pendenza quadratica ha mostrato una diminuzione iniziale dalla seduta 1 alla seduta 13, seguita da un lieve aumento verso la fine del trattamento (si veda la Tabella 2 per tutti i dettagli).

Disagio relazionale

Siamo partiti da un modello diadico indistinguibile che includeva come effetti fissi i livelli iniziali (cioè l’intercetta) e i tassi di cambiamento lineari (cioè la pendenza) del disagio relazionale. Poiché i punteggi del disagio relazionale di ogni settimana erano fortemente correlati (ρ = 0.75, p < 0.001), abbiamo utilizzato una struttura di matrice autoregressiva (1) per la varianza, la covarianza e i residui, poiché presuppone che le covarianze siano correlate e tiene conto della diminuzione delle correlazioni nel tempo (Leyland, 2004). Abbiamo aggiunto gli effetti casuali dei livelli iniziali del disagio relazionale, e l’adattamento del modello è migliorato con l’aggiunta degli effetti casuali dei tassi di cambiamento lineari del disagio relazionale (χ[2] = −19.02, p < 001). Tuttavia, gli effetti casuali dei tassi di cambiamento lineari del disagio relazionale avevano un p = 0.87, superiore a p = 0.05. Per parsimonia, abbiamo incluso solo l’effetto casuale dei livelli iniziali del disagio relazionale. In seguito, l’inclusione dei tassi di cambiamento quadratici non ha modificato l’adattamento del modello (χ²[1] = 0.32, p = 0.57); abbiamo quindi incluso solo i tassi di cambiamento lineari del disagio relazionale. Inoltre, un test omnibus di distinguibilità ha mostrato che il modello non era distinguibile per sesso (χ²[4] = −3.53, p = 0.47). In particolare, i livelli iniziali (p = 0.65) e i tassi di cambiamento lineari (p = 0.77) non differivano per sesso (donne = 1, uomini = −1). Abbiamo quindi proseguito con un modello di crescita multilivello diadico indistinguibile. I risultati del modello finale hanno mostrato che le persone partecipanti avevano livelli iniziali moderati di disagio relazionale (b = 88.26, p < 0.001), variabili tra le coppie (σ² = 430.16, SE = 138.61, p < 0.05). Tuttavia, il tasso di cambiamento lineare del disagio relazionale è rimasto stabile e non è variato nel corso del trattamento (b = −0.09, p = 0.76).

Analisi di sensibilità

L’analisi di sensibilità ha esaminato le differenze nel disagio relazionale e nei sintomi depressivi tra le coppie che hanno completato il trattamento e quelle che lo hanno abbandonato. L’aggiunta dell’abbandono al modello del disagio relazionale non ha migliorato l’adattamento del modello (χ²[2] = −0.27, p = 0.87), e non sono emerse differenze nei livelli iniziali (p = 0.90) né nei tassi di cambiamento lineari del disagio relazionale (p = 0.69) tra le coppie che hanno completato il trattamento e quelle che lo hanno abbandonato. L’aggiunta dell’abbandono ha invece migliorato l’adattamento del modello dei sintomi depressivi (χ²[2] = −11.48, p = 0.003): i livelli iniziali (b = 8.31, p = 0.002) e i tassi di cambiamento quadratici dei sintomi depressivi (b = 0.69, p = 0.03) differivano tra le coppie che hanno completato il trattamento e quelle che lo hanno abbandonato (si veda la Tabella supplementare 2). In particolare, è emerso che le coppie che hanno abbandonato il trattamento partivano da sintomi depressivi iniziali più elevati e presentavano un cambiamento quadratico più marcato dei sintomi depressivi nel corso del trattamento rispetto alle coppie che lo hanno completato. Ciò suggerisce che le coppie che hanno abbandonato il trattamento sono partite da sintomi depressivi più elevati, che sono diminuiti bruscamente per poi cominciare a risalire, dato che nessuna di queste coppie è rimasta in trattamento oltre la seduta 5. I sintomi depressivi iniziali più elevati potrebbero essere spiegati dal fatto che una coppia ha messo fine alla relazione e un’altra è stata indirizzata a un trattamento individuale a causa di comportamenti violenti e di un aumento dei sintomi depressivi.

DISCUSSIONE

Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia dell’EFT, in condizioni sperimentali e reali, nel migliorare i sintomi depressivi e il disagio relazionale. Lo scopo principale di questo studio era esplorare l’efficacia dell’EFT per i sintomi depressivi e il disagio relazionale nelle coppie di Taiwan. Per quanto riguarda i sintomi depressivi, i nostri risultati forniscono informazioni preliminari sull’uso dell’EFT per ridurli. Nel corso dell’EFT abbiamo osservato un cambiamento quadratico nel tasso di cambiamento dei sintomi depressivi. In particolare, abbiamo rilevato una diminuzione iniziale dei sintomi depressivi dalla seduta 1 alla seduta 13, seguita da un lieve aumento verso la fine del trattamento. È importante sottolineare che oltre la metà delle coppie del nostro studio ha completato l’EFT entro 8 sedute, il che indica che la maggior parte di esse ha sperimentato una diminuzione dei sintomi depressivi nonostante il lieve aumento osservato tra la seduta 13 e la seduta 17. Inoltre, solo due coppie erano ancora in trattamento dopo la seduta 14, il che potrebbe indicare che le coppie con più sintomi hanno proseguito il trattamento fino alla fine. Questo risultato è in parte coerente con i risultati precedenti secondo cui l’EFT migliora i sintomi depressivi (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019).

Per quanto riguarda il disagio relazionale, i modelli multilivello non hanno mostrato alcun cambiamento nel tempo. Questo risultato era inatteso, poiché studi precedenti hanno rilevato che l’EFT migliora il disagio relazionale (per es., Denton et al., 2000; Johnson & Greenberg, 1985; Wittenborn et al., 2019), anche in confronto a diversi gruppi di controllo (per es., approcci comportamentali, terapia di coppia abituale, lista d’attesa). Uno studio precedente ha rilevato che le coppie registravano complessivamente un aumento di 0.39 punti a settimana della soddisfazione relazionale durante l’EFT (Dalgleish et al., 2015).

Diverse ragioni possono spiegare il limitato miglioramento del disagio relazionale nel corso del trattamento in questo studio. In primo luogo, una spiegazione molto plausibile è che le coppie non abbiano ricevuto abbastanza terapia perché l’EFT potesse favorire un cambiamento del loro disagio relazionale. Si raccomanda che le coppie ricevano da 8 a 20 sedute, anche se la «dose» adeguata dipende spesso dalla gravità dei sintomi (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Nel nostro studio, le coppie hanno completato da 1 a 17 sedute, e solo il 41% (n = 7) ha completato più di otto sedute. La ricerca ha mostrato che nell’EFT le coppie condividono maggiore intimità dopo sette sedute (Greenberg et al., 1993), e che il completamento della seconda fase dell’EFT, che include una componente importante, l’ammorbidimento di chi accusa (blamer-softening), porta spesso a un aumento della soddisfazione relazionale (Burgess Moser et al., 2018). È probabile che per l’EFT sia difficile favorire il cambiamento se queste coppie non ricevono abbastanza terapia perché i cambiamenti possano avvenire. Altre possibili spiegazioni di questo risultato sono una potenza statistica insufficiente per rilevare gli effetti del trattamento, dato il campione ridotto, e il fatto che gli effetti del trattamento tendono a essere minori negli studi pragmatici rispetto a quelli esplicativi, data l’attenzione alla validità esterna (McNeish & Stapleton, 2016).

Il numero di sedute frequentate dalle coppie potrebbe essere stato influenzato dal sistema sanitario pubblico di Taiwan. L’assicurazione sanitaria nazionale di Taiwan offre una copertura universale; tuttavia, i servizi di counseling e di terapia in studio privato non sono coperti dall’assicurazione sanitaria nazionale (Guo et al., 2013; Ministry of Health and Welfare, 2021). A Taiwan la terapia è costosa: da 40 a 160 dollari l’ora, a seconda dell’ubicazione dello studio privato e degli anni di esperienza della figura terapeutica (Taiwan Counseling Psychologist Union, 2011). Il costo elevato della terapia di coppia potrebbe aver contribuito al basso numero di sedute completate. È possibile che le coppie abbiano interrotto la terapia quando hanno cominciato a sentirsi meglio. Il primo grande processo di cambiamento nell’EFT è la de-escalation del ciclo negativo, che avviene nella prima fase dell’EFT (Johnson, 2019). In questo processo di cambiamento, i membri della coppia sperimentano spesso nuovi modi di interagire e si ritiene che ritrovino speranza nella loro relazione (Johnson, 2019). È possibile che le coppie abbiano cominciato a provare un po’ di speranza o di sollievo e, dato il costo elevato, abbiano deciso di concludere la terapia. Ciò avrebbe impedito loro di ricevere la «dose» completa del trattamento e di completare tutte e tre le fasi dell’EFT, il che potrebbe alterare l’impatto immediato e duraturo dell’EFT (Burgess Moser et al., 2016).

Un’altra possibile spiegazione del limitato miglioramento del disagio relazionale riguarda la variabilità culturale. L’EFT mira a favorire l’espressione emotiva e la comunicazione dei bisogni di attaccamento nelle relazioni interpersonali (Tsai & Levenson, 1997). Li (2006) ha rilevato che la tolleranza (cioè la soppressione delle emozioni) è considerata una strategia di regolazione emotiva appropriata nelle relazioni cinesi. Inoltre, gli uomini cinesi tendono a utilizzare strategie di disimpegno, come creare una distanza psicologica da situazioni o persone stressanti, più spesso delle donne cinesi (Davis et al., 2012). I risultati del nostro studio mettono in luce il potenziale conflitto tra l’enfasi che l’EFT pone sull’esplorazione e sull’espressione delle emozioni e le aspettative culturali relative alla regolazione emotiva, che potrebbe aver contribuito all’assenza di cambiamento osservata nel disagio relazionale.

È anche possibile che l’EFT debba essere adattata culturalmente per rispondere ai bisogni delle coppie di Taiwan e favorire il cambiamento. Bernal et al. (2009) raccomandano di considerare la lingua, i modelli culturali, il significato e i valori quando si modifica sistematicamente un trattamento basato sull’evidenza. I modelli culturali cinesi, come la tolleranza nelle relazioni, possono influire sul modo in cui le coppie preferiscono interagire. Per esempio, le coppie taiwanesi ricorrono spesso alla tolleranza per reprimere le emozioni negative e mantenere l’armonia (Chang et al., 2020), e la tolleranza predice la soddisfazione coniugale della persona e i comportamenti di sostegno del partner (Chen & Li, 2007). Tuttavia, il principale meccanismo di cambiamento dell’EFT è l’espressione delle emozioni, che talvolta può entrare in conflitto con i valori taiwanesi. Le figure terapeutiche possono superare questo conflitto creando uno spazio sicuro in cui le coppie possano esprimere, anziché tollerare, le proprie emozioni interiori. La vulnerabilità emotiva è essenziale per il successo dell’EFT, e chi conduce la terapia dovrebbe accompagnare le persone assistite attraverso le loro paure con rassicurazione e fiducia (Johnson, 2019). La ricerca su possibili adattamenti dell’EFT per le coppie di Taiwan potrebbe essere un importante passo successivo. Per esempio, la terapia potrebbe dover ricorrere a strategie diverse e dedicare più tempo ad accedere alle esperienze emotive e ad ampliarle, nonché a favorire l’espressione emotiva, soprattutto per gli uomini.

Limiti

Questo studio presenta diversi limiti. In primo luogo, solo il 41% delle coppie ha completato più di otto sedute di EFT. Si raccomanda che le coppie ricevano almeno otto sedute, o fino a 20 e oltre in base ai bisogni della coppia (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Il modello di miscela di pattern ha indicato che i dati mancanti alla seduta 17 non influivano sul modello; tuttavia, il fatto che la maggior parte delle coppie dello studio non abbia ricevuto la «dose» di trattamento raccomandata potrebbe spiegare l’assenza di miglioramento clinico. In secondo luogo, trattandosi di un disegno a braccio singolo, non è stato possibile sfruttare i vantaggi della randomizzazione né effettuare confronti tra gruppi. In terzo luogo, lo studio è stato limitato dalle ridotte dimensioni del campione, che hanno ridotto la potenza statistica e la probabilità di individuare effetti significativi.

CONCLUSIONI

Questo studio è il primo a esplorare l’efficacia dell’EFT nelle coppie di Taiwan. I nostri risultati hanno mostrato un cambiamento quadratico significativo dei sintomi depressivi e nessun cambiamento significativo del disagio relazionale. Limiti come le ridotte dimensioni del campione e la bassa «dose» di trattamento potrebbero spiegare il limitato cambiamento osservato. La ricerca futura dovrebbe continuare a esplorare l’efficacia dell’EFT per le coppie di Taiwan con un campione più ampio e una durata del trattamento più lunga. Sono inoltre necessarie ricerche su possibili adattamenti culturali dell’EFT per le coppie di Taiwan.