Introduzione

Poiché i problemi di salute mentale emergono tipicamente nelle prime fasi della vita, è cresciuto l’interesse per la presa in carico precoce e l’integrazione multidisciplinare dei servizi destinati a giovani con difficoltà di salute mentale (McGorry & Mei, 2018). Il Dialogo Aperto (DA) è un esempio di approccio che integra i servizi esistenti, cercando di garantire alle persone che usano i servizi e alle loro famiglie una risposta immediata e adattata ai bisogni, nonché la continuità delle cure (Seikkula et al., 2006). Il DA ha mostrato esiti promettenti nel trattamento del primo episodio psicotico, soprattutto nella regione finlandese della Lapponia occidentale, dove l’approccio è nato e dove l’intero servizio psichiatrico pubblico è stato riorganizzato sistematicamente per sostenere una risposta dialogica immediata e orientata alla rete a tutte le crisi di salute mentale della regione (Bergström et al., 2018; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011). Risultati promettenti sono stati in seguito riportati anche al di fuori della Lapponia occidentale (Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019; Gordon et al., 2016; Granö et al., 2016; Tribe et al., 2019), ma le informazioni restano limitate per quanto riguarda gli esiti dell’intero servizio e il rapporto costo-efficacia dell’approccio DA (Freeman et al., 2019).

Lo scopo di questo studio longitudinale basato sui registri era valutare gli esiti a 10 anni e il rapporto costo-efficacia del trattamento avviato in servizi basati sull’approccio DA, adattato ai bisogni e orientato alla rete sociale.

Metodo

2.1 Disegno dello studio

I dati sono stati ricavati dai registri nazionali finlandesi sociali e sanitari, che coprono tutte le persone adolescenti di 13–20 anni che hanno ricevuto (per la prima volta) un trattamento psichiatrico in Finlandia nel periodo dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2008 (n = 44 868). Le informazioni sono state raccolte dai registri fino alla fine del 2018, consentendo così un follow-up continuo di 10 anni per tutte le persone dello studio. Una descrizione dettagliata delle fonti dei dati è fornita nelle informazioni supplementari (tabella S1).

Per rispondere all’obiettivo principale, abbiamo esaminato gli esiti a lungo termine del trattamento psichiatrico avviato nel bacino di utenza della Lapponia occidentale, l’unica regione della Finlandia in cui, al momento dell’inclusione, il DA copriva l’intero servizio regionale di salute mentale per adolescenti (Seikkula et al., 2011). I risultati principali sono stati confrontati con il resto della Finlandia (cure standard).

Ricerche precedenti indicano che il DA potrebbe consentire un’integrazione più individualizzata dei metodi e dei servizi esistenti per affrontare in modo adattato ai bisogni una situazione di vita difficile, aiutando al tempo stesso le persone con difficoltà di salute mentale a mantenere il senso di agentività e il funzionamento sociale (Bergström, 2020). Su questa base abbiamo ipotizzato che il trattamento avviato in servizi di salute mentale per adolescenti basati sul DA sarebbe stato associato a un minore ricorso (i) ai servizi di salute mentale e (ii) alle indennità di invalidità per motivi di salute mentale alla fine dei 10 anni di follow-up, rispetto a un trattamento avviato nelle cure psichiatriche standard per adolescenti. Abbiamo inoltre ipotizzato che (iii) il DA sarebbe stato associato a un tasso di mortalità inferiore rispetto alle cure standard.

2.2 Bacino di utenza e approccio terapeutico

La Finlandia è un paese nordico con una popolazione omogenea di 5,5 milioni di abitanti. Il sistema finlandese di salute mentale è finanziato con fondi pubblici e i comuni sono responsabili di fornire i servizi a tutta la popolazione residente. Le persone adolescenti che necessitano di cure psichiatriche vengono di solito inviati dai servizi di cure primarie e/o di medicina scolastica a un sistema di cure secondarie, che fa capo ai 21 distretti ospedalieri finlandesi finanziati da consorzi di comuni.

Il bacino di utenza della Lapponia occidentale comprende la parte sud-occidentale della Lapponia finlandese. La popolazione della zona è scesa da 68.557 abitanti nel 2000 a 61.172 nel 2018, in linea con la tendenza nazionale all’urbanizzazione. Dagli anni Ottanta, il sistema locale di salute mentale della Lapponia occidentale è stato gradualmente riorganizzato in modo da rendere possibile una risposta dialogica e orientata alla rete per tutte le crisi psichiche della regione.

Dopo la municipalizzazione regionale dei servizi sanitari all’inizio degli anni Duemila, la clinica psichiatrica locale per adolescenti ha continuato a operare nell’ambito del distretto ospedaliero e a fornire servizi basati sul DA a tutta la popolazione di 13–20 anni della regione della Lapponia occidentale. Il trattamento nella clinica per adolescenti iniziava con un contatto con il servizio locale di emergenza psichiatrica, attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, e/o direttamente con qualsiasi membro del personale di salute mentale. Non era necessario alcun invio.

L’obiettivo principale del trattamento DA era riunire al più presto tutte le persone rilevanti in incontri congiunti di trattamento in rete. Gli incontri si svolgevano spesso a domicilio o in un altro luogo scelto dalle persone stesse. Si invitavano familiari e/o altre persone significative scelte dalla persona in cura (per esempio, della scuola) a partecipare agli incontri congiunti di trattamento in rete, nei quali tutte le decisioni e le interpretazioni venivano elaborate in dialoghi reciproci. Almeno due figure cliniche partecipavano all’incontro di trattamento in rete, e tutto il personale clinico, indipendentemente dalla formazione professionale e dall’unità di lavoro, aveva la stessa responsabilità di garantire sia la continuità delle cure sia una risposta dialogica alla crisi. Le diagnosi psichiatriche non venivano usate in modo sistematico, e l’obiettivo principale era l’integrazione delle cure in base ai bisogni attuali delle persone e delle loro reti sociali. I farmaci psichiatrici venivano usati soprattutto come ultima risorsa, a sostegno di altre forme di cura.

Secondo Olson, Seikkula, & Ziedonis (2014), l’approccio DA presenta due caratteristiche fondamentali: (1) è un sistema di trattamento integrato e di comunità che si sforza di coinvolgere le famiglie e le reti sociali fin dall’inizio della loro ricerca di aiuto; (2) la pratica dialogica negli incontri di trattamento in rete costituisce il contesto terapeutico chiave del DA. In questo, i servizi basati sul DA si distinguono dall’offerta più convenzionale di servizi di salute mentale, in cui le cure sono di solito organizzate ed erogate a livello individuale e si basano prevalentemente sulla diagnosi e sulla riduzione immediata dei sintomi, secondo linee guida di trattamento predefinite a livello di gruppo (Razzaque & Stockmann, 2016; World Health Organization, 2021).

Negli anni dell’inclusione, i servizi basati sul DA erano offerti a tutte le persone adolescenti e giovani adulte che si rivolgevano ai servizi di salute mentale in Lapponia occidentale (Seikkula et al., 2011). Inoltre, il 90% dell’intero personale della clinica per adolescenti aveva ricevuto una formazione triennale in psicoterapia sul posto di lavoro, concepita specificamente per sostenere i principi fondamentali del DA. La formazione era finanziata con i fondi ordinari per la formazione in servizio assegnati ai distretti ospedalieri finlandesi. Poiché nel bacino di utenza non c’erano reparti psichiatrici per adolescenti, il ricovero ospedaliero delle persone minorenni era organizzato in collaborazione con l’Ospedale universitario di Oulu.

2.3 Campionamento

2.3.1 Gruppo Dialogo Aperto

Il gruppo DA è stato formato con tutte le persone il cui contatto terapeutico con i servizi di salute mentale era avvenuto tra i 13 e i 20 anni nella regione della Lapponia occidentale, nel periodo di inclusione dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2008 (n = 1171). Abbiamo escluso dal campione tutti i casi che avevano ricevuto un trattamento per la salute mentale prima dell’esordio in una clinica per adolescenti (n = 391; 33%). Ciò perché l’obiettivo principale era studiare pazienti al primo contatto, e perché mancavano informazioni su quanto sistematicamente la clinica neuropsichiatrica infantile locale fornisse servizi basati sul DA al momento dell’inclusione.

2.3.2 Gruppo di confronto

Il gruppo di confronto (GC) è stato formato sulla base di criteri di inclusione simili a quelli del gruppo DA. Abbiamo quindi individuato dapprima tutte le persone adolescenti di 13–20 anni che avevano ricevuto un trattamento per la salute mentale al di fuori della regione della Lapponia occidentale nel periodo dal 1° gennaio 2003 al 31 dicembre 2008 (n = 67 712). Da questo campione abbiamo escluso tutti i casi che avevano ricevuto un trattamento per la salute mentale prima dell’inizio del trattamento psichiatrico per adolescenti (n = 23 624; 34%).

Poiché nel DA le diagnosi non venivano applicate in modo sistematico, non abbiamo potuto appaiare i casi in base alla distribuzione diagnostica. Tuttavia, a livello di popolazione in Finlandia, le differenze regionali nella prevalenza delle diagnosi psichiatriche tra adolescenti erano piccole al momento dell’inclusione (tabella S2). Di conseguenza, la distribuzione diagnostica non registrata (cioè le espressioni sintomatiche) dovrebbe seguire distribuzioni simili quando si includono tutti i casi.

Va osservato che la Finlandia settentrionale ha tradizionalmente presentato un tasso di prevalenza più elevato di problemi gravi di salute mentale rispetto al resto del paese (per es. Perälä et al., 2008), ed è improbabile che tali problemi restino fuori portata in una piccola regione dotata di un servizio di salute mentale a bassa soglia. Non dovrebbe quindi esserci una sottorappresentazione delle crisi gravi di salute mentale nel gruppo DA, anche se le diagnosi non erano formalmente usate né registrate. Lo conferma uno studio precedente, in cui l’incidenza del primo episodio psicotico in Lapponia occidentale risultava allineata a quella del resto della Finlandia quando si usavano procedure diagnostiche standard a fini di ricerca (Bergström, 2020).

Ciononostante, dato il servizio a bassa soglia, è possibile che nel gruppo DA vi fosse una sovrarappresentazione dei problemi di salute mentale più lievi, che di norma non vengono inviati ai servizi di salute mentale. Nelle analisi principali abbiamo utilizzato l’incidenza annuale di pazienti al primo contatto e la durata del trattamento per valutare e correggere ulteriormente questo aspetto.

Va inoltre notato che in Finlandia l’organizzazione dei servizi psichiatrici per adolescenti varia da regione a regione. Ciò significa che, in questo studio, il gruppo di confronto rappresentava le cure di salute mentale standard solo a livello generale.

2.4 Variabili

Il momento dell’esordio è stato definito come la prima registrazione nella clinica per adolescenti. I dati si estendevano fino al decesso o, altrimenti, fino a un punto situato 3651 giorni dopo l’esordio. Le variabili di base e di esito primario sono state costruite combinando informazioni provenienti da diversi registri (tabella 1).

Le variabili di esito secondarie sono state costruite per valutare il rapporto costo-efficacia del DA. I giorni di ricovero e le visite ambulatoriali sono stati convertiti in euro sulla base dei prezzi di fatturazione comunali (stabiliti annualmente) del bacino di utenza della Lapponia occidentale nel 2021. Poiché mancavano informazioni dettagliate sul trattamento ambulatoriale e sui suoi costi, abbiamo utilizzato un prezzo ambulatoriale ordinario (187 euro per visita) per stimare il costo totale delle cure ambulatoriali. È stata condotta un’analisi di sensibilità calcolando tutti gli incontri ambulatoriali del DA al prezzo ordinario degli incontri di trattamento in rete e/o delle visite domiciliari con due o più figure cliniche (290 euro per visita).

Le spese per acquisti di farmaci, indennità di malattia e assistenza sociale di base erano ricavabili direttamente dai registri. Tutte le indennità di invalidità sono state convertite in euro utilizzando l’importo della pensione garantita finlandese (838 euro al mese).

2.5 Metodi statistici

I valori anomali sono stati individuati e troncati mediante le recinzioni di Tukey. Per confrontare le differenze tra gruppi sono stati usati il test U e il test del chi quadrato. Le differenze osservabili nelle variabili di base sono state corrette tramite una ponderazione stabilizzata per la probabilità inversa di trattamento (SIPTW) (Austin & Stuart, 2015).

Una regressione logistica multivariata è stata usata per calcolare i punteggi di propensione, cioè in che misura le variabili di base predicevano la probabilità di trattamento. Il modello di regressione includeva tutte le variabili di base. Per l’analisi dell’esito del trattamento alla fine dei 10 anni di follow-up, i punteggi di propensione sono stati ulteriormente corretti per la perdita dovuta ai decessi durante il follow-up.

I punteggi di propensione sono stati usati per calcolare le SIPTW di ciascun caso. Per verificare le ipotesi principali sono stati poi utilizzati modelli lineari generalizzati ponderati con distribuzione di probabilità binomiale e funzione di collegamento logit. Sono state condotte analisi di sensibilità con l’E‐value (Marthur et al., 2018) per esaminare in che misura fattori di confondimento non misurati renderebbero non significativo un rapporto significativo superiore a 1.0.

Per ciascun caso sono state calcolate le spese cumulative a 10 anni. A fini comparativi è stata utilizzata una proporzione di popolazione, dividendo le spese sostenute per la popolazione di adolescenti della stessa età nell’anno di inclusione, in Lapponia occidentale (DA) e nel resto della Finlandia (GC). Le proporzioni assolute e di popolazione delle spese a 10 anni per ciascun anno di inclusione sono presentate nelle informazioni supplementari (tabelle S3 e S4).

Tutti i valori di p <0.05 sono stati considerati statisticamente significativi. Le analisi statistiche sono state condotte con IBM SPSS Statistics 26 per Windows.

Risultati

3.1 Caratteristiche del campione

L’età media all’esordio era di 16,1 anni nel DA e di 16,3 anni nel GC (tabella 2). Nel DA il 68% di chi era in cura era di sesso femminile, contro il 64% nel GC.

Nel DA solo il 5% delle persone in cura ha ricevuto una diagnosi psichiatrica nel primo anno dall’esordio, contro il 65% nel GC. Nell’arco dei 10 anni di follow-up, il 33% del gruppo DA e il 78% del gruppo GC presentavano una o più registrazioni con una diagnosi psichiatrica. Rispetto al GC, il gruppo DA mostrava proporzioni di diagnosi significativamente più basse (casi con diagnosi per 1000 persone della stessa età nel bacino di utenza): per qualsiasi diagnosi F, 35 contro 66; per F20–F29, 4 contro 8; per F30–F39, 20 contro 38; e per F40–F48, 19 contro 33. Rispetto al GC, le persone del gruppo DA che avevano ricevuto una diagnosi psichiatrica durante il follow-up avevano maggiori probabilità di aver ricevuto farmaci (83% contro 74%, p < .001) e indennità di invalidità (54% contro 38%, p < .001). Questi dati sono coerenti con la premessa principale dei servizi basati sul DA, in cui le diagnosi psichiatriche si usano soprattutto nelle crisi prolungate, quando possono essere necessarie per ottenere il rimborso dei farmaci e le indennità di invalidità.

Nonostante la bassa prevalenza di diagnosi psichiatriche, l’incidenza annuale complessiva di nuove persone in cura era più alta nel DA che nel GC (18/1000 contro 15/1000 persone della stessa età). Tuttavia, includendo solo i casi con più di tre visite ambulatoriali nel primo anno di trattamento, l’incidenza annuale di nuovi casi si equiparava (10/1000 contro 10/1000). Abbiamo usato questa soglia per correggere i contatti terapeutici molto brevi e/o consulenziali, potenzialmente sovrarappresentati nel DA per l’assenza di un sistema di invio.

3.2 Esito primario

Alla fine del follow-up, più persone del GC che del DA ricevevano ancora un trattamento psichiatrico e indennità di invalidità per disturbi di salute mentale. Non è stata rilevata alcuna differenza nei tassi di mortalità e di suicidio (tabella 2). Il fatto che il trattamento fosse stato erogato al di fuori del DA prediceva la prosecuzione del trattamento e delle indennità di invalidità alla fine del follow-up (tabella 3). Gli E‐value indicavano che sarebbe necessario un confondimento da moderato a sostanziale per rendere non significativi i risultati.

3.3 Analisi dei costi

Nel GC i costi medi del trattamento psichiatrico e delle indennità di invalidità per motivi di salute mentale erano significativamente più alti che nel DA. Nel DA le spese totali e medie per l’assistenza sociale di base e le altre spese per invalidità erano più alte, ma non in misura statisticamente significativa (tabella 2). Il costo cumulativo a 10 anni dell’insieme delle nuove persone adolescenti in cura che avevano iniziato il trattamento nel corso di un anno solare era di 439 euro pro capite nel DA e di 539 euro pro capite nel GC (tabella 4). Calcolando tutte le visite ambulatoriali del DA a un prezzo più alto, la cifra era di 485 euro pro capite (si veda l’analisi di sensibilità nella sezione 2.4).

Discussione

Il trattamento avviato in servizi basati sul DA è risultato associato a un minore ricorso ai servizi psichiatrici e alle indennità di invalidità per motivi di salute mentale nei 10 anni di follow-up. Non sono state osservate differenze nel tasso di mortalità. Le spese totali per la sicurezza sociale di base erano più alte nel DA; tuttavia, in assenza di differenze statisticamente significative nei pagamenti medi di sicurezza sociale, ciò potrebbe dipendere dal numero relativamente più alto di pazienti nel gruppo DA e da fattori regionali particolari. Per esempio, in Finlandia le opportunità di lavoro e di istruzione si sono concentrate nelle regioni più grandi, e i tassi di disoccupazione sono più alti in Lapponia occidentale che in molte altre parti del paese (THL, 2021).

Colpiva comunque il fatto che, pur essendovi relativamente più persone in trattamento nel DA, i costi totali a 10 anni per l’uso dei servizi e per le indennità di invalidità fossero comunque inferiori. In realtà questa differenza è ancora più marcata, poiché mancavano informazioni sulla psicoterapia erogata nel settore privato, più diffusa in altre parti della Finlandia che in Lapponia occidentale (SII, 2021).

Nel complesso, i risultati principali sono in linea con le evidenze emergenti sull’efficacia del DA (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019) e con l’idea che il successo nella presa in carico precoce dei problemi psichici possa trasformare gli esiti e rendere le cure più convenienti in termini di costo-efficacia (Uhlhaas et al., 2020). Tuttavia, in mancanza di informazioni più dettagliate sulla fedeltà alla pratica del DA e sulle caratteristiche cliniche delle persone in cura, resta difficile stabilire quali elementi del DA siano associati a un esito specifico e se fattori di confondimento non identificati possano aver influito sui risultati. I risultati di questo studio mostrano comunque come il trattamento per la salute mentale di adolescenti avviato in servizi basati sul DA sia stato associato a esiti a lungo termine a livello di gruppo, all’interno del servizio reale di salute mentale nel suo insieme.

Al tempo stesso, va notato che anche la coorte DA comprendeva una quota di persone che hanno fatto ampio ricorso ai servizi disponibili e alle indennità di invalidità. Inoltre, il minore ricorso ai servizi di salute mentale e i risparmi nella spesa pubblica non si traducono necessariamente in benefici indiretti legati al trattamento, come le esperienze soggettive di benessere.

4.1 Punti di forza e limiti

I registri finlandesi sono considerati una fonte di informazioni affidabile (Kiviniemi, 2014; Sund, 2012) e valida (Lahti & Penttilä, 2001; Sund, 2012). I registri hanno inoltre permesso di includere tutte le persone che in Finlandia hanno ricevuto un trattamento psichiatrico per adolescenti, il che indica che i risultati offrono informazioni ecologicamente valide sul trattamento psichiatrico nel mondo reale. In questo caso, il ricorso ai servizi di salute mentale e alle indennità di invalidità forniva indicazioni solide sugli esiti clinici e funzionali effettivi, tenendo presente che in Finlandia i servizi sanitari e sociali sono garantiti all’intera popolazione in base alle disposizioni nazionali di legge in materia di sicurezza sociale. Va comunque notato che i registri non sono stati concepiti in origine a fini di ricerca e che possono presentare imprecisioni.

Anche differenze regionali non osservabili potrebbero aver influito sui risultati. Tuttavia, la popolazione finlandese è omogenea e, poiché le variazioni regionali, per esempio di condizione socioeconomica o di appartenenza etnica, sono piccole, è improbabile che questi fattori causino un confondimento residuo significativo in uno studio di questo tipo basato sul collegamento di registri (Kiviniemi, 2014). È degno di nota anche il fatto che, in uno studio di confronto storico, la regione della Lapponia occidentale presentava esiti terapeutici scarsi nei disturbi mentali gravi prima dell’introduzione del DA (Aaltonen et al., 2011). Sembra quindi improbabile che in Lapponia occidentale vi siano fattori regionali in grado di spiegare il miglior esito del trattamento con il DA.

Ciononostante, date le possibili differenze regionali non osservabili e altri limiti dei dati, si può ipotizzare che la popolazione ponderata non tenesse conto della totalità delle differenze tra gruppi e che potessero esservi fattori di confondimento non osservati. Per esempio, mancava una misura della gravità dei sintomi all’esordio, poiché nel DA le diagnosi non venivano usate in modo sistematico. Inoltre, in Lapponia occidentale la proporzione di adolescenti con una qualsiasi diagnosi psichiatrica nell’intero follow-up era notevolmente bassa rispetto all’alta incidenza di pazienti al primo contatto.

Sebbene sia possibile che la differenza nelle distribuzioni diagnostiche osservabili rifletta reali differenze regionali nella gravità dei sintomi (e influisca quindi sui risultati principali), i risultati, così come precedenti dati epidemiologici dell’area della Lapponia occidentale (Bergström, 2020), indicano che la bassa prevalenza di diagnosi è più probabilmente dovuta al DA stesso (nel quale le diagnosi psichiatriche tendono a essere usate e registrate solo in caso di sintomi prolungati). Al contrario, è possibile che il successo nella presa in carico precoce delle crisi di salute mentale riduca di per sé i sintomi prolungati e quindi la prevalenza complessiva delle diagnosi psichiatriche.

Il fatto che la maggior parte delle persone in cura nel GC abbia ricevuto una diagnosi nel primo anno di trattamento indica una pratica diagnostica più convenzionale, in cui le diagnosi psichiatriche servono a orientare l’erogazione dei servizi e dei trattamenti di salute mentale. Ciò significa che le distribuzioni diagnostiche registrate non erano confrontabili tra i campioni e che potrebbe essere rimasto un bias di selezione non correggibile, anche se abbiamo incluso a livello nazionale tutte le persone adolescenti al primo contatto in un determinato arco di tempo. Tuttavia, l’incidenza annuale di nuovi casi era coerente tra GC e DA, e abbiamo potuto correggere le caratteristiche di base osservabili.

Per compensare ulteriormente un possibile bias di campionamento e la sovrarappresentazione di casi con sintomi più lievi nel gruppo DA, nell’analisi dei costi abbiamo utilizzato le spese assolute divise per la popolazione del bacino di utenza in ciascun anno di inclusione. Poiché le proporzioni delle spese (rispetto alla popolazione) erano allora in parte indipendenti dalle proporzioni di pazienti con diversa gravità sintomatica nel DA e nel GC, l’analisi dei costi dovrebbe fornire informazioni valide e confrontabili sui costi totali, anche in presenza di una sovrarappresentazione di casi più lievi nel gruppo DA rispetto al gruppo di confronto.

Nonostante le correzioni applicate, data la natura osservazionale di questo studio e il possibile confondimento residuo, sono necessari ulteriori studi con un disegno di ricerca più solido per ottenere informazioni sulla causalità dell’associazione tra il DA e gli esiti favorevoli del trattamento di salute mentale osservati.