1 Introduzione

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) può svilupparsi in seguito a un evento traumatico e si stima abbia una prevalenza nell’arco della vita del 7.8% (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Un numero considerevole di persone adulte che sviluppano un PTSD sono anche genitori con prole a carico (Lauterbach et al., 2007; Leen-Feldner, Feldner, Bunaciu, & Blumenthal, 2011). Le difficoltà psicologiche in età adulta possono compromettere le capacità genitoriali. Il PTSD, in particolare, può provocare alterazioni negative del comportamento di una persona, tra cui un aumento della rabbia e della reattività, nonché il ritiro sociale (American Psychiatric Association, 2013). Inoltre, come evidenziato da un’ampia mole di ricerche, il trauma può avere effetti transgenerazionali, che a loro volta possono causare difficoltà psicologiche, sociali ed emotive nella prole (Berg-Nielsen, Vikan, & Dahl, 2002; van Ee, Kleber, & Jongmans, 2016). È quindi essenziale comprendere le possibili conseguenze del PTSD per il funzionamento genitoriale. Recenti sintesi di aspetti pertinenti della letteratura hanno considerato il possibile ruolo dannoso del PTSD dei genitori da diversi punti di vista, in particolare nelle famiglie rifugiate (van Ee et al., 2016), per le persone veterane delle forze armate e le loro famiglie (Creech & Misca, 2017) e in relazione agli esiti nell’infanzia nel contesto del PTSD dei genitori (Lambert, Holzer, & Hasbun, 2014; Leen-Feldner et al., 2013; Morris, Gabert-Quillen, & Delahanty, 2012). Manca tuttavia ancora una sintesi esaustiva e critica della letteratura sul PTSD dei genitori relativa ai suoi possibili effetti sugli ambiti della genitorialità che attraversi le diverse popolazioni esposte a trauma. Di conseguenza, si sa poco sull’esistenza di effetti del PTSD dei genitori generalizzabili ai diversi tipi di trauma.

L’obiettivo della presente revisione sistematica era esaminare le evidenze nel campo del PTSD dei genitori per rispondere alla domanda di ricerca: quale impatto ha il PTSD dei genitori sugli ambiti della genitorialità e sulla relazione genitore–figli? Dato lo stadio relativamente preliminare della letteratura in quest’area, è stata adottata una definizione ampia degli ambiti della genitorialità (Berg-Nielsen et al., 2002; O’Connor, 2002). Abbiamo quindi incluso studi che misuravano: il comportamento del genitore verso la figlia o il figlio (ad es. calore/sostegno, ostilità, iperprotezione); la qualità della relazione genitore–figli (compresi gli stili di attaccamento e le compromissioni del legame); e i pensieri e i sentimenti del genitore sulla propria capacità genitoriale (soddisfazione genitoriale rispetto a stress).

2 Metodo

Un protocollo della revisione è stato pubblicato su PROSPERO (numero di registrazione: CRD42016040175).

2.1 Strategia di ricerca bibliografica

Le ricerche sono state condotte su PubMED, PsycInfo, PsycNet e Published International Literature of Traumatic Stress (PILOTS), per articoli pubblicati tra il 1980 (anno in cui il PTSD è stato introdotto per la prima volta nel DSM) e dicembre 2017.

Sono stati utilizzati i seguenti termini di ricerca: ‘posttraumatic stress disorder*’ OR ‘post-traumatic stress disorder*’ OR ‘post traumatic stress disorder’ OR ‘PTSD’, AND ‘parent*’ OR ‘parental*’ OR ‘mother*’ OR ‘father*’ OR ‘maternal*’ OR ‘paternal*’ OR ‘caregiver*’. I termini di ricerca erano ampi, così da condurre una ricerca esaustiva nel campo. Inoltre, le bibliografie di articoli di rassegna e capitoli di libro pertinenti sono state esaminate manualmente alla ricerca di articoli che la ricerca bibliografica potesse non aver individuato. Sono state contattate quattro figure di riferimento del settore per richiedere eventuali ulteriori studi, pubblicati o inediti, potenzialmente includibili. Nella Figura 1 è riportato un diagramma di flusso secondo i Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009).

La prima autrice ha condotto la ricerca bibliografica, ha selezionato gli articoli ed estratto i dati. Due membri del gruppo di autrici e autori (HC e FAC) hanno discusso l’inclusione e l’esclusione di 25 articoli selezionati a caso, in qualsiasi fase del processo di selezione, per valutare l’affidabilità, la coerenza e il rigore accademico. Il kappa di Cohen ha indicato un livello di accordo sostanziale tra le valutatrici (k = 0.684, p = .001). Gli eventuali disaccordi sono stati discussi con altri due membri del gruppo fino al raggiungimento di un consenso. Dopo aver raggiunto un consenso sull’inclusione o sull’esclusione degli articoli, la prima autrice ha riesaminato gli articoli esclusi in precedenza per assicurarsi che nessuno di essi dovesse ora essere incluso.

2.2 Criteri di eleggibilità

Sono stati inclusi gli studi che: (a) avevano utilizzato una misura della genitorialità; (b) utilizzavano una misura validata del PTSD; e (c) includevano genitori che avevano avuto un PTSD durante l’infanzia della loro prole, definendo l’infanzia come la fascia d’età 0–18 anni. Sono stati esclusi gli studi che: (a) non disponevano né di un gruppo di confronto senza PTSD né di evidenze correlazionali di associazioni tra la gravità dei sintomi di PTSD e i punteggi di esito genitoriale; (b) avevano reclutato genitori sapendo che maltrattavano la propria prole (poiché selezionare il campione in base a gravi problemi genitoriali introdurrebbe chiaramente una distorsione); (c) reclutavano genitori in base alla presenza di un altro disturbo (cioè il PTSD era studiato solo in comorbilità con un altro problema specifico), poiché ciò impedisce di trarre conclusioni sul possibile impatto causale del PTSD in quanto tale.

Tutti gli articoli inclusi sono stati sottoposti a una valutazione della qualità mediante la Hawker’s Checklist (Hawker, Payne, Kerr, Hardey, & Powell, 2002), concepita per limitare le distorsioni che possono introdursi nella sintesi delle evidenze. La checklist fornisce un elenco standardizzato per assegnare un punteggio e valutare la qualità complessiva degli articoli in base a nove categorie, su una scala da 0 (qualità scarsa) a 4 (buona). Abbiamo utilizzato otto delle nove categorie, che riguardano la chiarezza (ad es. «il contesto era ben presentato e gli obiettivi della ricerca chiaramente enunciati?»), la qualità dei risultati e la generalizzabilità e trasferibilità dei risultati (ad es. «il contesto e l’ambiente sono stati descritti in modo sufficiente da consentire il confronto con altri contesti e ambienti?»). Le valutazioni relative alla chiarezza del titolo e dell’abstract sono state escluse, poiché ritenute non indicative della qualità nella presente sintesi. I risultati di queste valutazioni sono riportati accanto alle caratteristiche degli studi nella sezione dei risultati, espressi come proporzione del punteggio totale possibile di 32 (per maggiori informazioni si veda Hawker et al., 2002).

3 Risultati

3.1 Panoramica degli studi esaminati

I 27 studi¹ individuati hanno indagato ambiti della genitorialità quali: la soddisfazione e lo stress genitoriali, la relazione genitore–figli (sia il legame sia l’attaccamento) e una serie di pratiche genitoriali specifiche (ad es. iperprotezione e ostilità), ciascuno dei quali è discusso in dettaglio di seguito. Tutti gli studi erano quantitativi, con campioni da 19 a 3931 persone. I traumi dei genitori comprendevano esperienze di parto (k = 6 studi), traumi militari (k = 9), violenza da partner intimo (IPV; k = 3), l’aver appreso che la propria figlia o il proprio figlio aveva subito maltrattamenti (k = 1) e traumi misti non specificati (k = 8). Una sintesi completa di ciascuno studio è riportata nella Tabella 1.

3.2 Soddisfazione genitoriale

La soddisfazione genitoriale comprende la percezione della propria efficacia come genitore e il piacere tratto dal ruolo genitoriale (Cohen, Zerach, & Solomon, 2011). Sei studi hanno indagato l’impatto del PTSD sulla soddisfazione genitoriale; tutti tranne uno hanno utilizzato campioni militari (Berz et al., 2008; Cohen et al., 2011; Creech et al., 2016; Hershkowitz et al., 2017; Jordan et al., 1992; Samper et al., 2004). La qualità degli studi è stata valutata da moderata ad alta (intervallo 20–28 su 32, corrispondente a .63–.88).

Jordan et al. (1992) hanno rilevato che i padri veterani con PTSD (n = 231) riferivano una minore soddisfazione genitoriale in una breve misura self-report rispetto ai padri veterani senza PTSD (n = 736), sebbene la dimensione dell’effetto fosse piccola (Phi = 0.27). Analogamente, Cohen et al. (2011) hanno indagato l’impatto del PTSD paterno in un campione di 477 veterani. I padri che soffrivano di PTSD (n = 124) valutavano la propria soddisfazione genitoriale in modo significativamente più basso rispetto a quelli senza PTSD (n = 353). Samper et al. (2004) hanno riportato risultati simili in un campione di veterani uomini (n = 250) indagando le associazioni tra i cluster di sintomi del PTSD e la soddisfazione genitoriale mediante una misura a cinque item. I punteggi complessivi dei sintomi di PTSD (r = −0.27) e i punteggi di evitamento (r = −0.30) erano associati in modo significativo e negativo alla soddisfazione genitoriale, con dimensioni dell’effetto da piccole a medie, ma non emergevano associazioni equivalenti per i sintomi di iperattivazione o di riesperienza. Gli effetti si mantenevano controllando fattori quali la depressione maggiore, l’abuso di alcol e la violenza da partner intimo. Berz et al. (2008) hanno studiato un campione di veterane (n = 60) con la stessa misura di soddisfazione genitoriale a cinque item e hanno rilevato che l’evitamento (r = −0.23) e l’iperattivazione (r = −0.29), ma non la riesperienza, erano inversamente associati ai punteggi di soddisfazione. Tuttavia, contrariamente ai risultati precedenti, Creech et al. (2016) non hanno trovato associazioni significative tra i punteggi dei sintomi di PTSD di madri veterane delle forze armate (n = 64) e i loro punteggi di soddisfazione genitoriale.

Sebbene questo corpus di lavori si sia concentrato prevalentemente sull’ambito militare, Hershkowitz et al. (2017) hanno rilevato che, in un campione di genitori della popolazione generale esposti a trauma (N = 200), i sintomi di PTSD mostravano un’associazione inversa con la soddisfazione genitoriale (r = −0.46, indice di un effetto medio), ma tale effetto scompariva una volta inclusi nel modello fattori quali la depressione, l’età e il numero di figli e figlie. Nel complesso, il ridotto numero di lavori in quest’area suggerisce in modo coerente che i padri veterani possono sperimentare una minore soddisfazione nel loro ruolo genitoriale a causa della presenza del PTSD, sebbene l’entità di questo impatto sia modesta. Sono necessari ulteriori lavori per stabilire se effetti simili valgano anche in altre popolazioni.

3.3 Stress genitoriale

Lo stress genitoriale può essere definito come la «reazione psicologica avversiva all’essere genitore» e si osserva che potrebbe essere correlato ai comportamenti genitoriali e agli esiti nell’infanzia (Deater-Deckard, 1998, p. 315). Abbiamo individuato quattro studi che hanno indagato l’impatto del PTSD dei genitori sullo stress genitoriale in seguito a un trauma da parto (Suttora et al., 2014) e a traumi misti (tra cui violenza domestica, abuso sessuale e maltrattamento fisico; Chemtob, Gudino, & Laraque, 2013; Salloum et al., 2015; Wilson et al., 2017). Lo stress genitoriale è stato misurato in modo uniforme con la versione breve del Parenting Stress Index (PSI-SF; Abidin, 1995). Il punteggio medio di qualità degli articoli era di 24.75 (intervallo da .65 a .87). In un piccolo campione eterogeneo di diadi materno-filiali esposte a trauma (N = 43), Salloum et al. (2015) non hanno trovato associazioni significative tra i punteggi dei sintomi di PTSD e le tre sottoscale del PSI-SF: distress genitoriale, interazione disfunzionale genitore–figli e percezione, da parte del genitore, di un comportamento difficile della figlia o del figlio. Al contrario, tre studi condotti su madri che utilizzavano solo il punteggio totale del PSI-SF hanno ciascuno trovato legami con il PTSD. Suttora et al. (2014) hanno studiato madri che avevano dato alla luce un neonato pretermine (n = 87) e madri di neonati a termine (n = 156), rilevando che i sintomi di PTSD mediavano un’associazione tra lo stato alla nascita e lo stress genitoriale totale. Wilson et al. (2017), in un campione di diadi materno-filiali con traumi misti (N = 52), hanno rilevato che i sintomi di PTSD erano significativamente associati al punteggio di stress genitoriale, con un effetto medio (r = 0.30). Infine, in un campione comunitario di madri, una parte delle quali riferiva un’esposizione a traumi, Chemtob et al. (2013) hanno confrontato, sulla base dei punteggi ai questionari, gruppi senza diagnosi (n = 70), con solo PTSD (n = 6), con sola depressione (n = 11) e con depressione e PTSD in comorbilità (n = 10). Tutti i gruppi diagnostici riferivano uno stress genitoriale elevato, senza differenze tra loro. I risultati sono limitati dalle ridotte dimensioni del campione e dall’assenza di un gruppo di controllo esposto a trauma. Sono necessarie ulteriori ricerche per distinguere i costrutti misurati dal PSI, che comprendono caratteristiche della figlia o del figlio oltre che del genitore e della relazione, così da fare maggiore chiarezza in quest’area.

3.4 Legame e relazioni genitore–figli

Sei studi si sono concentrati sull’impatto del PTSD dei genitori sulla relazione genitore–figli, includendo misure della qualità della relazione e del legame emotivo reciproco tra genitore e prole, dell’attaccamento che la bambina o il bambino sviluppa verso il genitore e della rappresentazione dell’attaccamento che il genitore ha in relazione alla figlia o al figlio. Quattro studi hanno utilizzato campioni con trauma da parto (Ayers, Wright, & Wells, 2007; Davies, Slade, Wright, & Stewart, 2008; Forcada-Guex, Borghini, Pierrehumbert, Ansermet, & Muller-Nix, 2011; Parfitt & Ayers, 2009), e due hanno utilizzato campioni tratti da studi di coorte che avevano vissuto traumi vari e non specificati (Bosquet Enlow, Egeland, Carlson, Blood, & Wright, 2014; Lauterbach et al., 2007). Le valutazioni di qualità degli studi andavano da scarsa (.27) a eccellente (.97).

Diversi studi si sono concentrati sulla percezione che i genitori avevano della relazione con la propria prole. Uno studio online su genitori incentrato su esperienze di parto negative (N = 152; 126 donne) ha rilevato che i sintomi di PTSD erano correlati a maggiori difficoltà autoriferite nel legame con il neonato (r = .36; Parfitt & Ayers, 2009). Controllando i sintomi depressivi in un modello di equazioni strutturali, permaneva un piccolo effetto indipendente del PTSD (d = .20). I sintomi di PTSD erano inoltre associati a caratteristiche del parto più problematiche, di cui però non si è tenuto conto nelle analisi. Analogamente, madri e padri provenienti da uno studio di coorte che soddisfacevano i criteri diagnostici per un PTSD legato a traumi misti (n = 323) valutavano la relazione con la propria prole come significativamente peggiore rispetto ai genitori senza PTSD (n = 5884), ma l’effetto era molto piccolo (n² = 0.005; Lauterbach et al., 2007). La validità di questi risultati è limitata dall’uso di una misura a item singolo della relazione genitore–figli. Soprattutto, lo studio non disponeva di un gruppo di controllo esposto a trauma. Al contrario, Ayers et al. (2007) hanno studiato 64 coppie dopo il parto e non hanno trovato associazioni tra i sintomi di PTSD della madre o del padre e un legame più debole con il neonato. Tuttavia, in questo studio, che non si concentrava specificamente su esperienze di parto traumatiche, i sintomi erano complessivamente bassi. Inoltre, il punteggio di qualità di Ayers et al. (2007) era basso per questo e altri fattori, tra cui la misurazione di soli due dei quattro cluster di sintomi del PTSD.

Diversi studi in quest’area hanno esaminato l’attaccamento del genitore verso la bambina o il bambino. In uno studio sulla percezione dell’attaccamento autoriferita dalle madri, Davies et al. (2008) hanno rilevato che i sintomi di PTSD post-parto nelle madri (N = 211) erano moderatamente associati a una qualità percepita peggiore dell’attaccamento al neonato a sei settimane dal parto. Tuttavia, il controllo dell’effetto della depressione post-parto eliminava tali effetti in questo campione, la maggior parte del quale aveva avuto un parto normale (Davies et al., 2008). Forcada-Guex et al. (2011) hanno confrontato madri di neonati pretermine con livelli bassi (n = 31) o elevati (n = 16) di sintomi da stress post-traumatico (PTSS) con madri di neonati a termine (n = 25; cioè un gruppo senza trauma). Nel complesso, un numero minore di madri di neonati pretermine rispetto alle madri di neonati a termine è stato classificato come portatore di rappresentazioni di attaccamento equilibrate, misurate con la Working Model of the Child Interview. Alla base di ciò, vi erano indizi preliminari che, rispetto alle madri di neonati a termine, le madri del gruppo con PTSS bassi avessero maggiori probabilità di presentare rappresentazioni di attaccamento disimpegnate, mentre quelle del gruppo con PTSS elevati avessero maggiori probabilità di presentare rappresentazioni di attaccamento distorte. Tuttavia, nessun confronto ha rivelato differenze significative tra i gruppi con PTSS bassi ed elevati, il che significa che gli effetti dei PTSS non sono stati chiaramente dimostrati.

Uno studio ha esaminato l’attaccamento che il neonato sviluppa verso il genitore (Bosquet Enlow et al., 2014). Madri a basso reddito, l’80% delle quali riferiva un’esposizione nel corso della vita a eventi potenzialmente traumatici, sono state classificate nel gruppo con PTSD (n = 12) o senza PTSD (n = 33) sulla base dei punteggi ai questionari a sei mesi dal parto. Rispetto al gruppo senza PTSD, la prole delle madri del gruppo con PTSD aveva una probabilità significativamente minore di presentare un attaccamento sicuro a sei mesi (OR = 11.31, indice di una dimensione dell’effetto grande), e la probabilità di una classificazione di attaccamento disorganizzato era particolarmente elevata (OR = 13.17). La presenza di sintomi depressivi e l’entità della storia traumatica non sembravano spiegare questi effetti. L’uso del paradigma della Strange Situation (Ainsworth, 1969) per misurare l’attaccamento costituiva un importante punto di forza di questa ricerca, ma sono necessari studi di questo tipo su scala più ampia per confermarne i risultati. Nel complesso, questi risultati sono contrastanti e suggeriscono che, in alcune situazioni, la relazione dei genitori con PTSD con la propria prole possa essere percepita come peggiore rispetto a quella dei genitori senza PTSD. Tuttavia, la maggior parte degli studi l’ha esaminata mediante misure self-report. Per quanto illuminanti, queste misure possono essere influenzate dalla salute mentale del genitore. Sono quindi necessarie ulteriori repliche degli studi osservativi.

3.5 Pratiche genitoriali

Quindici studi hanno esaminato il PTSD dei genitori in relazione agli stili genitoriali (come calore, sensibilità, iperprotezione, ostilità), alle pratiche genitoriali (ad es. disciplina reattiva o incoerente) o al potenziale di maltrattamento del genitore nei confronti della prole. I tipi di trauma comprendevano la violenza da partner intimo (Chemtob & Carlson, 2004; Schechter et al., 2010; Schechter et al., 2015), il trauma da parto (Davies et al., 2008; Forcada-Guex et al., 2011; Ionio & Di Blasio, 2014), il trauma militare (Gewirtz et al., 2010; Maršanić et al., 2015; Solomon, Debby-Aharon, Zerach, & Horesh, 2011; Vuković et al., 2015), l’aver appreso del maltrattamento subito dalla propria figlia o dal proprio figlio (Jobe-Shields, Swiecicki, Fritz, Stinnette, & Hanson, 2016) e traumi misti (Chemtob et al., 2013; Cross et al., 2017; Hershkowitz et al., 2017; Leen-Feldner et al., 2011). Nel complesso, le valutazioni di qualità degli articoli erano da moderate ad alte (intervallo .56–.87).²

3.5.1 Studi basati sul self-report dei genitori

Nove studi hanno esaminato le pratiche disciplinari autoriferite, misurate tramite intervista o questionario. La misura utilizzata con maggiore regolarità era l’Alabama Parenting Questionnaire (APQ), che comprende gli ambiti della genitorialità positiva, della disciplina incoerente e della supervisione carente (Elgar, Waschbusch, Dadds, & Sigvaldason, 2007; Frick, 1991). Nel già citato studio di popolazione su genitori che avevano vissuto traumi diversi (N = 200), Hershkowitz et al. (2017) hanno rilevato che i punteggi complessivi di PTSD erano correlati a punteggi peggiori di comportamento genitoriale, sulla base di un punteggio combinato dell’APQ (r = −0.24, indice di una dimensione dell’effetto piccola). Gli effetti si mantenevano includendo i sintomi depressivi nello stesso modello. In un secondo studio che utilizzava l’APQ, i caregiver che avevano sviluppato un PTSD in seguito all’abuso sessuale subito dalla figlia o dal figlio mostravano livelli più elevati di pratiche disciplinari incoerenti rispetto a chi non aveva PTSD. Gli effetti erano indipendenti dalla condizione depressiva del caregiver ed erano presenti sia nel resoconto dei caregiver stessi sia in quello della loro prole (n² = 0.11; effetto medio; Jobe-Shields et al., 2016). Tuttavia, per altre pratiche genitoriali (coinvolgimento positivo, supervisione/monitoraggio, disciplina positiva, punizioni corporali) non sono stati osservati effetti significativi del PTSD. In uno studio longitudinale chiave su 468 padri della Guardia Nazionale, Gewirtz et al. (2010) hanno dimostrato che un aumento dei sintomi di PTSD dalla valutazione iniziale al follow-up a un anno prediceva comportamenti genitoriali meno ottimali all’APQ a un anno (beta standardizzato SEM = –.36). Sono state presentate anche correlazioni semplici, che suggerivano che gli effetti fossero presenti per ciascun cluster di sintomi del PTSD e riguardassero soprattutto le pratiche genitoriali negative (disciplina incoerente/supervisione carente) piuttosto che quelle positive. Collegando l’evoluzione dei sintomi agli esiti genitoriali, questo importante studio compie un passo avanti verso la dimostrazione di effetti causali, ma il gruppo di ricerca osserva che, a questo riguardo, sarebbe stata ideale una misurazione basale della genitorialità.

Tre studi hanno esaminato una serie di pratiche genitoriali con misure diverse dall’APQ. In uno studio sulle pratiche disciplinari disfunzionali in madri che avevano subito IPV, i risultati indicavano che le madri con PTSD (n = 11) riferivano un uso significativamente maggiore di strategie disciplinari disfunzionali in generale (d = 0.95), e di disciplina reattiva in particolare (d = 1.15), rispetto alle madri esposte senza PTSD (n = 14) (Chemtob & Carlson, 2004). Le dimensioni dell’effetto stimate erano grandi (calcolate dalla prima autrice del presente articolo sulla base dei dati riportati nella pubblicazione). Tuttavia, non sono emerse differenze significative tra madri con e senza PTSD per quanto riguarda il lassismo (ad es. trascuratezza verso la bambina o il bambino) e la verbosità (ad es. uso di controlli verbali). In uno degli studi più ampi individuati, Solomon et al. (2011) hanno misurato una serie di pratiche genitoriali in padri veterani mediante una misura self-report a cinque item, che rilevava: il ricorso alla violenza fisica o verbale; il grado di coinvolgimento del padre; la collaborazione tra madre e padre nell’educazione della prole; e la capacità di rispondere ai bisogni fisici ed emotivi della bambina o del bambino. È stato calcolato un unico punteggio totale. I padri veterani con PTSD (n = 123) valutavano il proprio comportamento genitoriale in modo significativamente più basso su questa scala rispetto a quelli senza PTSD (n = 350). La dimensione dell’effetto riportata era grande (d = 0.86; calcolata dalla prima autrice). Sebbene la scala utilizzata in questo studio mostrasse una buona coerenza interna, il fatto che combinasse ambiti eterogenei ne limita l’interpretabilità.

Tre studi si sono concentrati su pratiche genitoriali apertamente negative nel contesto del PTSD dei genitori. In un ampio studio su genitori esposti a traumi diversi (Leen-Feldner et al., 2011), chi aveva un PTSD (n = 286) dichiarava in misura significativamente maggiore pratiche genitoriali aggressive rispetto ai genitori senza PTSD (n = 3644). Nello specifico, il 72.5% dei genitori con PTSD riferiva di ricorrere a pratiche genitoriali moderatamente aggressive (ad es. sculacciare, schiaffeggiare, afferrare o spingere), contro il 62.5% dei genitori senza PTSD (φ di Cramér = 0.07; indice di una dimensione dell’effetto piccola); il ricorso a pratiche genitoriali gravemente aggressive (ad es. prendere a calci o colpire con il pugno) era riferito dal 4.4% dei genitori con PTSD contro il 2.4% di quelli senza (φ = 0.22; effetto piccolo). L’ampiezza del campione era un particolare punto di forza di questo studio, ma nelle analisi non è stato considerato alcun potenziale fattore confondente e non è stato specificato un gruppo di controllo esposto a trauma. Cross et al. (2017) hanno esaminato l’impatto del PTSD derivante dall’esposizione a traumi nel corso della vita sul potenziale di maltrattamento in madri a basso reddito (n = 112), il 97% delle quali riferiva un’esposizione a traumi. I risultati indicavano una correlazione significativa tra i punteggi di PTSD delle madri e i punteggi del Child Abuse Potential Index (CAPI; Milner, 1994), con una dimensione dell’effetto grande (r = 0.57). Gli effetti si mantenevano controllando l’entità dell’esposizione materna a traumi (β = .48). Infine, nel campione comunitario di madri descritto in precedenza (N = 97), una parte delle quali aveva vissuto traumi, Chemtob et al. (2013) hanno rilevato che le madri con depressione e PTSD in comorbilità riferivano livelli elevati di comportamenti fisicamente (η² = 0.17) e psicologicamente maltrattanti (η² = 0.19)³ verso la propria prole, indice di dimensioni dell’effetto grandi, rispetto alle madri senza diagnosi psicopatologica, con sola depressione e con solo PTSD. Non sono emerse differenze tra i gruppi per quanto riguarda la trascuratezza.

3.5.2 Studi basati sul resoconto della genitorialità da parte della prole

Solo due studi hanno chiesto direttamente ai figli e alle figlie di riferire sulla propria esperienza della genitorialità, il che ha il vantaggio di limitare il rischio di distorsione legata alla fonte informativa. In un campione di adolescenti con padre veterano, chi aveva un padre con diagnosi di PTSD (n = 122) percepiva di ricevere da lui significativamente meno cure (Phi = 0.37) e un controllo significativamente più anaffettivo (Phi = 0.24), rispetto a chi aveva un padre senza diagnosi di PTSD (n = 122; Marsanic et al., 2014). Non sono emerse differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda il vincolo affettuoso o le pratiche educative trascuranti. In un secondo studio dello stesso gruppo di ricerca, Vukovic et al. (2015) hanno anch’essi studiato adolescenti con padri veterani. Chi aveva un padre con PTSD completo (n = 108) lo valutava come significativamente più controllante rispetto a chi aveva un padre con PTSD parziale (n = 108) o senza PTSD (n = 108). Inoltre, le cure paterne ricevevano punteggi significativamente più bassi nei gruppi con PTSD completo e parziale rispetto al gruppo senza PTSD. Le dimensioni dell’effetto riportate andavano da moderate a grandi (n² = 0.068–0.195). Sebbene questi studi offrano un quadro coerente di un comportamento paterno meno premuroso e più controllante associato al PTSD, va osservato che in entrambi i casi la popolazione adolescente è stata reclutata in una clinica psichiatrica e i risultati potrebbero non essere generalizzabili ad altri campioni. Soprattutto, adolescenti di entrambi gli studi riferivano anche sulla genitorialità materna, e la loro percezione del calore e delle cure materne era analogamente legata al PTSD paterno. Ciò suggerisce che le associazioni tra PTSD paterno e genitorialità potrebbero avere una causa sottostante diversa dagli effetti diretti dei sintomi.

3.5.3 Studi basati sull’osservazione diretta del comportamento genitoriale

Quattro studi hanno esaminato la genitorialità anche mediante osservazione diretta. Sebbene le valutazioni osservative siano considerate il gold standard nel campo della genitorialità, gli studi che adottavano questo approccio tendevano ad avere campioni di dimensioni modeste. L’attenzione si è concentrata sulla prima infanzia e sull’infanzia, e gli studi sulla prima infanzia esaminavano esclusivamente il disagio legato al parto. Nel loro piccolo studio longitudinale (N = 19), Ionio et al. (2014) hanno rilevato che punteggi più elevati di PTSD materno due mesi dopo il parto erano correlati trasversalmente alla genitorialità durante il paradigma dello still face (blocchi di due minuti di gioco normale, seguiti dalla fase di volto immobile e poi da un episodio di «riunione»; si veda Tronick et al., 1978). Sebbene siano state individuate alcune associazioni tra PTSD e genitorialità sia nella fase di gioco sia in quella di riunione, solo una di esse era coerente in entrambe (emettere più suoni con la bocca; gioco AdjR² = 0.31; riunione AjdR² = 0.24), ed è stata codificata come comportamento negativo indicativo di intrusività. Inoltre, sono state trovate in totale solo nove associazioni significative su circa 72 correlazioni calcolate. Date le ridotte dimensioni del campione, le evidenze e l’assenza di effetti coerenti, questo studio fornisce scarse prove di un’influenza dei PTSS dei genitori sulla genitorialità.

Un secondo studio ha confrontato madri che avevano dato alla luce neonati pretermine, classificate nel gruppo con PTSD (n = 16) o senza PTSD (n = 31) sulla base di un questionario self-report, con madri di neonati a termine (n = 25) (Forcada-Guex et al., 2011). Durante un’interazione diadica di 10 minuti all’età di sei mesi, le diadi madre–neonato pretermine del gruppo con PTSD materno avevano maggiori probabilità di essere classificate come madre controllante–neonato compiacente rispetto ai gruppi senza PTSD o a termine. Inoltre, le diadi pretermine avevano minori probabilità delle diadi a termine di essere classificate come madre sensibile–neonato cooperativo, indipendentemente dal PTSD, mentre i gruppi non differivano nella frequenza di modelli di interazione «eterogenei» (Forcada-Guex et al., 2011). Per quanto suggestivi, i risultati sono difficili da interpretare, poiché in tutte le analisi lo stile genitoriale è stato combinato a posteriori con la risposta del neonato. Un ulteriore limite era il ricorso al resoconto retrospettivo dei genitori sui sintomi perinatali a 18 mesi dal parto.

Due studi osservativi hanno esaminato campioni con IPV. In uno degli studi osservativi più ampi, madri esposte a IPV (n = 17 che soddisfacevano i criteri diagnostici del PTSD; n = 30 con sintomi sottosoglia; n = 27 senza sintomi di PTSD) sono state osservate durante un’interazione con la propria figlia o il proprio figlio di età compresa tra 12 e 48 mesi (Schechter et al., 2010). La codifica dei comportamenti materni «atipici» (ad es. ritiro, mancanza di comunicazione affettiva e ostilità) non ha rilevato differenze significative tra i gruppi. Tuttavia, analisi esplorative a posteriori hanno mostrato che la gravità del PTSD materno prediceva il tempo durante il quale la bambina o il bambino cercava senza successo di coinvolgere la madre in un’attenzione congiunta dopo (ma non prima) un episodio di separazione (β = 0.38, p < .001). Questo risultato va considerato nel contesto dell’insieme più ampio di risultati nulli di questo studio. In uno studio più recente dello stesso gruppo, con metodo e campione simili, Schechter et al. (2015) hanno rilevato che, durante una sessione di gioco libero di cinque minuti con la propria figlia o il proprio figlio, le madri con PTSD legato a IPV o con IPV e sintomi sottosoglia (n = 34) erano significativamente meno sensibili e significativamente più controllanti rispetto alle madri esposte a IPV ma senza PTSD (n = 22). Le dimensioni dell’effetto andavano da moderate a grandi (controllo r = 0.42; sensibilità r = −0.51, rispettivamente). Lo studio utilizzava un indice di genitorialità ben validato, il che costituiva un punto di forza. Presentava tuttavia alcuni limiti, tra cui l’inclusione di casi sottosoglia nel gruppo con PTSD e la conseguente mancanza di informazioni sull’origine dei cut-off applicati per definire questo gruppo, nonché l’individuazione di differenze nell’entità dell’esposizione a traumi tra i gruppi con e senza PTSD, non controllate nelle analisi.

Nel complesso, appare evidente una varietà di approcci metodologici nello studio dell’impatto del PTSD dei genitori su specifiche pratiche genitoriali. Sebbene i risultati suggeriscano in generale che il PTSD dei genitori si associa a un maggiore ricorso a pratiche genitoriali negative, gli studi si basano ancora in larga misura sul self-report dei genitori, che potrebbe non fornire una rappresentazione accurata. Tuttavia, trattandosi dell’area più indagata, i risultati relativi alle pratiche genitoriali offrono evidenze su più tipi di trauma, il che è positivo ai fini della generalizzazione ad altre popolazioni esposte a trauma.

4 Discussione

Le evidenze disponibili suggeriscono che il PTSD dei genitori si associa a livelli elevati di stress genitoriale, nonché a effetti dannosi sulla soddisfazione genitoriale, sulla relazione genitore–figli e sull’adesione a pratiche genitoriali negative. Tali effetti sono riportati in modo relativamente coerente, pur con una notevole variabilità in ciò che viene misurato sotto ciascuno di questi costrutti. Al tempo stesso, il campo presenta alcuni limiti che rendono prematuro trarre conclusioni definitive.

Gli studi esaminati hanno fornito evidenze relativamente coerenti del fatto che il PTSD dei genitori si associa a una minore soddisfazione genitoriale, pur con alcuni risultati contraddittori. Le dimensioni dell’effetto, così come quelle dei campioni, erano in genere piccole, e i risultati positivi provenivano prevalentemente da studi su veterani militari uomini: sono necessarie ulteriori evidenze per stabilirne la generalizzabilità. Sebbene esista chiaramente la possibilità che una minore soddisfazione genitoriale si traduca in reali compromissioni della relazione genitore–figli, l’unico studio che ha affrontato la questione non ha individuato un percorso dalla soddisfazione al comportamento genitoriale (Hershkowitz et al., 2017), e la questione è stata in generale poco esplorata. Anche se non vengono stabilite implicazioni dirette per il comportamento genitoriale e/o per gli esiti nell’infanzia, è probabile che una scarsa soddisfazione genitoriale aggravi il disagio del genitore, il che è importante sul piano clinico (Sherman, Larsen, Starits-Troster, Erbes, & Tassey, 2015). Le conseguenze di una ridotta soddisfazione genitoriale nel contesto del PTSD meritano un ulteriore approfondimento.

Sebbene solo un piccolo numero degli studi inclusi abbia indagato l’impatto del PTSD dei genitori sullo stress genitoriale, i risultati erano in genere coerenti nel suggerire che il PTSD dei genitori si associa a un aumento dello stress genitoriale. L’uso della stessa misura in tutti e quattro gli studi è un punto di forza, così come l’inclusione di campioni eterogenei per tipo di trauma. Tuttavia, tre dei quattro studi riportavano solo un punteggio totale del PSI-SF. Per scomporre e comprendere meglio l’influenza di ciascuna delle sottoscale misurate (ad es. difficoltà percepita della figlia o del figlio, distress genitoriale o interazione disfunzionale genitore–figli) sullo stress genitoriale, gli studi futuri dovrebbero includere nelle analisi i totali di ciascuna sottoscala oltre al punteggio composito totale.

Le percezioni dei genitori sono state studiate anche in relazione alla relazione genitore–figli, e gli studi in quest’area si sono concentrati in particolare sul PTSD associato a esperienze di parto. I risultati sono contrastanti: dei tre studi che misuravano il legame autoriferito dei genitori con il neonato, solo uno ha fornito prove affidabili di un’associazione con i sintomi di PTSD in quanto tali (anziché, ad esempio, con l’esposizione al trauma). Due studi che hanno esaminato l’attaccamento dei genitori al neonato hanno trovato scarse prove solide di un’associazione con il PTSD dei genitori. Infine, uno studio ha esaminato l’attaccamento del neonato alla madre mediante osservazione diretta nella Strange Situation e ha rilevato tassi più bassi di attaccamento sicuro, e livelli particolarmente elevati di attaccamento disorganizzato, in associazione al PTSD materno. Gli effetti in questo studio erano consistenti, e lo studio si distingueva per la presenza di un indicatore indipendente (e non riferito dal genitore) della qualità della relazione tra genitore e neonato. Tuttavia, le conclusioni si basavano su sole 45 partecipanti, di cui 12 con PTSD. Pertanto, sebbene le prove di insicurezza dell’attaccamento associata al PTSD dei genitori destino una reale preoccupazione, dati i possibili legami con comportamenti genitoriali problematici e con esiti avversi a lungo termine nell’infanzia in diversi ambiti, è assolutamente necessario replicare queste osservazioni.

Una parte consistente degli studi della presente revisione si è concentrata su aspetti del comportamento genitoriale, con campioni che comprendevano diversi tipi di trauma e diverse età della prole. Gli studi basati sul self-report dei genitori hanno fornito evidenze relativamente coerenti del fatto che il PTSD dei genitori si associa a una genitorialità più negativa, in particolare disciplina incoerente/reattiva, comportamenti controllanti e manifestazioni di ostilità e aggressività aperte. Al contrario, le strategie genitoriali positive non risultavano legate al PTSD dei genitori nel sottoinsieme di studi che le hanno esaminate, il che suggerisce che le associazioni non riflettano semplicemente un’autopercezione genitoriale complessivamente più negativa. Una recente revisione sulla genitorialità dopo un maltrattamento subito nell’infanzia ha evidenziato che alcuni genitori alla prima esperienza riferiscono associazioni positive tra il proprio trauma e la propria genitorialità (Christie et al., 2018; Fava et al., 2016). Inoltre, in un recente studio qualitativo con genitori di una township sudafricana, questi riuscivano ancora a trovare aspetti positivi nella relazione con la propria prole nonostante le esperienze traumatiche (Christie et al., in preparazione). Ciò potrebbe suggerire che gli elementi positivi della genitorialità possano essere preservati anche nel contesto del PTSD dei genitori, aspetto che merita ulteriori indagini.

La maggior parte degli studi si è concentrata su deviazioni da pratiche genitoriali più normative (ad es. disciplina incoerente/reattiva o comportamenti intrusivi/controllanti), che possono comunque aumentare il rischio per la prole di sviluppare disturbi sia internalizzanti sia esternalizzanti (Padillia-Walker, 2008). Tuttavia, è stato anche osservato che il PTSD dei genitori può dar luogo a pratiche genitoriali ostili o più gravemente aggressive, particolarmente preoccupanti, sebbene con un effetto piccolo. È importante notare che uno studio longitudinale ha inoltre fornito prove che il cambiamento dei sintomi di PTSD dei genitori prediceva i successivi comportamenti genitoriali, il che è coerente con un possibile ruolo causale del disagio post-traumatico. Tuttavia, in questo studio la genitorialità non era stata misurata al basale e non è stato possibile escludere altre spiegazioni (ad es. la presenza di problemi sottostanti e persistenti di genitorialità o dell’ambiente familiare che aggravano il PTSD dei genitori).

A differenza delle evidenze basate sui resoconti dei genitori stessi, gli studi che hanno utilizzato osservazioni dirette o resoconti della prole sui comportamenti genitoriali hanno fornito evidenze meno affidabili. Dei quattro studi che hanno utilizzato valutazioni osservative con diadi madre–neonato, solo uno ha trovato prove chiare di una genitorialità meno ottimale in associazione al PTSD materno (Schechter et al., 2015). I due studi che si sono avvalsi di bambine, bambini e adolescenti come fonti informative per misurare la genitorialità hanno entrambi fornito prove di una genitorialità meno ottimale in associazione al PTSD dei genitori. Tuttavia, questi studi hanno rilevato che adolescenti con un padre veterano affetto da PTSD riferivano una genitorialità più negativa sia per il padre sia per la madre rispetto a un gruppo di confronto senza PTSD paterno. Naturalmente, potrebbero esserci molte ragioni per cui il PTSD paterno ha ripercussioni sulla genitorialità materna, ma tali osservazioni mettono in discussione il presunto impatto causale diretto dei sintomi di PTSD sul comportamento genitoriale. Inoltre, gli studi che si basavano sul resoconto della prole avevano campioni di giovani selezionati in base a caratteristiche specifiche, ossia la presenza di maltrattamento o di problemi di salute mentale, per cui i risultati potrebbero non essere generalizzabili.

Nel complesso, se sembra chiaro che i genitori con PTSD si percepiscono come meno capaci nel proprio ruolo e ne traggono minore soddisfazione, è meno chiaro in che misura ciò rifletta reali compromissioni della genitorialità. La dipendenza del campo dagli studi trasversali è evidente, e mancano in particolare prove causali che dimostrino che il PTSD dei genitori ha un impatto diretto sugli ambiti della genitorialità. Spesso non si può escludere che fattori di rischio preesistenti o concomitanti (ad es. un ambiente familiare sfavorevole, l’uso di sostanze) spieghino le associazioni. L’uso di una metodologia longitudinale rigorosa per esaminare le influenze temporali tra il PTSD dei genitori e gli ambiti della genitorialità nel tempo fornirebbe prove migliori di un’influenza causale. Analogamente, la misurazione della genitorialità nell’ambito di studi di intervento potrebbe fornire prove solide di influenze causali dirette del disagio post-traumatico. Entrambi gli approcci richiederanno campioni più ampi di molti di quelli riportati nella presente revisione.

Nei disegni trasversali, è altresì fondamentale adottare un approccio più rigoroso nel misurare e controllare i principali potenziali fattori confondenti per rafforzare la base di evidenze. In primo luogo, salvo alcune notevoli eccezioni (Bosquet Enlow et al., 2014; Davies et al., 2008), negli studi esaminati l’attenzione al tipo di trauma e/o alla gravità dei sintomi era limitata. Ad esempio, alcuni studi potrebbero non aver reclutato esplicitamente un campione esposto a un trauma del Criterio A. Nei casi in cui era stato reclutato un campione con trauma del Criterio A, è stato osservato che alcune persone partecipanti non provavano più alcun disagio né sintomi traumatici legati alla loro esposizione, senza che se ne tenesse conto nell’analisi. Inoltre, le variazioni nella natura del trauma possono influire direttamente sugli ambiti genitoriali (ad es. negli studi sui parti prematuri). Il fatto che alcuni studi abbiano trovato indizi che il trauma in quanto tale possa associarsi a un funzionamento genitoriale alterato suggerisce che la letteratura nel suo insieme dovrebbe cercare di tenere conto delle caratteristiche chiave del trauma.

In secondo luogo, alcuni studi hanno esaminato problemi di salute mentale concomitanti nei genitori, in particolare la depressione, con conclusioni contrastanti sulla possibilità che gli effetti del PTSD siano secondari ad altre forme di disturbi psicologici (ad es. Davies et al., 2008; Samper et al., 2004). Sebbene distinguere gli effetti dei disturbi concomitanti sia probabilmente difficile, sono necessari una misurazione e un’analisi più sistematiche in ambiti chiave (in particolare depressione e abuso di alcol e di sostanze) per offrire un quadro affidabile dei possibili effetti legati al PTSD.

In terzo luogo, non tutti gli studi riportavano o controllavano caratteristiche demografiche chiave legate alla salute mentale e al comportamento genitoriale (ad es. il livello di istruzione). Una considerazione più rigorosa dei potenziali fattori confondenti rafforzerà notevolmente le argomentazioni a favore di un’influenza causale diretta del PTSD dei genitori sulla genitorialità. Infine, ricorrere a più fonti informative e/o a osservazioni indipendenti della genitorialità è cruciale per escludere una sovrastima degli effetti dovuta a distorsioni legate alla fonte informativa. Ciò è particolarmente rilevante nella misurazione della relazione genitore–figli, poiché il PTSD è stato associato a una percezione soggettiva di disfunzione relazionale che potrebbe influenzare il self-report (Schechter et al., 2015).

Sebbene l’obiettivo della presente revisione fosse esaminare se il PTSD dei genitori abbia un impatto sulla genitorialità, sarà importante anche capire meglio perché tali impatti si verifichino. A questo proposito, alcuni degli studi esaminati hanno considerato specifici cluster di sintomi del PTSD, e vi erano alcuni indizi che l’evitamento o l’iperattivazione possano essere più fortemente legati alla genitorialità rispetto ai sintomi intrusivi (Berz et al., 2008; Samper et al., 2004). Ciò è coerente con evidenze qualitative secondo cui i sentimenti di irritabilità/rabbia e il bisogno di evitare ciò che ricorda il trauma erano vissuti come particolarmente problematici dai genitori esposti a trauma (Christie et al., in preparazione; Sherman et al., 2015), ma richiede ulteriori approfondimenti. Lavori di questo tipo potrebbero in ultima analisi fornire informazioni migliori sull’eventualità che gli interventi per il PTSD producano contemporaneamente miglioramenti negli ambiti della genitorialità, e sul modo in cui ciò avvenga.

Nell’interpretare i presenti risultati occorre tenere conto di alcune ulteriori considerazioni. A causa della complessità intrinseca della genitorialità come costrutto, vi era una variazione considerevole tra gli studi negli ambiti esaminati, con conseguenti incongruenze riguardo alla natura precisa e all’entità degli effetti riportati. Molti studi avevano campioni di dimensioni modeste, il che limita anche la possibilità di ottenere stime precise delle dimensioni dell’effetto. Le valutazioni di qualità di alcuni degli studi inclusi sono state classificate da basse a moderate a causa di problemi nella conduzione e nella rendicontazione della ricerca. Alcuni tipi di trauma (in particolare il trauma da parto e quello militare) sono rappresentati in modo sproporzionato nella letteratura, il che ne limita la generalizzabilità, e i padri sono sottorappresentati nella ricerca sul PTSD dei genitori. La ricerca futura dovrebbe cercare di affrontare queste criticità.

5 Conclusione

Il PTSD dei genitori può avere un impatto negativo sugli ambiti della genitorialità, ma non è chiaro se gli effetti si applichino con la stessa probabilità a tutte le popolazioni esposte a trauma, e le prove causali sono estremamente limitate. Inoltre, occorre affrontare alcuni limiti metodologici della letteratura esistente. Ciononostante, chi opera in ambito clinico dovrebbe essere consapevole della possibilità che il PTSD abbia un impatto sui genitori e sugli ambiti della loro genitorialità. La consapevolezza di questi impatti negativi potrebbe portare a offrire un sostegno più mirato alle famiglie dopo l’esposizione di un genitore a un trauma.