Introduzione

Un’ampia ricerca dimostra l’esistenza di associazioni tra la qualità della genitorialità, il benessere familiare e gli esiti emotivi e comportamentali nell’infanzia [1–3]. Una genitorialità severa o maltrattante è costantemente associata a una minore autostima, a minori competenze sociali e a tassi più elevati di problemi internalizzanti ed esternalizzanti nell’infanzia [3–5]. Benché i modelli specifici di associazione varino tra paesi e culture, le punizioni corporali sono state associate a esiti negativi per l’infanzia in tutti i contesti [6,7]. Anche il conflitto familiare, in particolare il conflitto tra i genitori e la mancanza di coesione familiare, è associato al disadattamento infantile [8–10]. L’importanza della genitorialità e dei processi familiari aumenta quando le famiglie vivono in condizioni avverse, come la povertà e il conflitto [11–14]. Uno studio condotto in Ruanda — un paese colpito da povertà estrema, oltre che dal genocidio e da alti tassi di HIV — ha individuato l’unità familiare e i comportamenti genitoriali come due delle cinque principali fonti di resilienza dei giovani contro esiti negativi di salute mentale [12]. La ricerca ha indicato in modo specifico l’impossibilità di soddisfare i bisogni primari come una fonte di stress genitoriale che può portare a una genitorialità severa, e vi sono prove che l’esposizione a molteplici avversità aumenti ulteriormente il rischio di esiti negativi nell’infanzia e nell’età adulta [15–17]. Tale accumulo o “sommarsi” dei rischi [18] è caratteristico delle famiglie sfollate o emigrate dai loro paesi d’origine a causa di conflitti armati, repressione politica e/o difficoltà economiche, ma esiste poca ricerca sugli interventi volti a ridurre il rischio e a promuovere la resilienza nelle popolazioni migranti in situazione di sfollamento attivo.

Numerosi studi dimostrano che gli interventi sulla genitorialità possono migliorare le competenze di genitorialità positiva e le relazioni genitori-figli in contesti molto diversi, anche con persone rifugiate reinsediate, riducendo così la violenza sull’infanzia e i futuri problemi emotivi e comportamentali [19–22]. Tuttavia, la maggior parte di questi studi è stata condotta in contesti ad alto reddito o con popolazioni reinsediate che non affrontano uno sfollamento attivo. Sebbene vi sia un corpus crescente di ricerche sugli interventi sulla genitorialità nei paesi in via di sviluppo [23,24], gli studi hanno riguardato soprattutto genitori di neonati e bambini piccoli, per cui le prove sugli interventi volti a modificare le pratiche genitoriali durante la seconda infanzia e l’adolescenza sono limitate [23]. Inoltre, pochissimi studi si sono concentrati su popolazioni colpite da conflitti armati in corso e dallo sfollamento [25]. Uno dei pochi è stato condotto in Burundi, dove un breve intervento sulla genitorialità ha ridotto i problemi di condotta, in particolare nei maschi; questo studio conferma il potenziale degli approcci centrati sulla genitorialità con minori più grandi in contesti post-conflitto [26]. Infine, tra gli interventi psicosociali attuati in contesti di conflitto armato e di sfollamento, molti dei più diffusi non sono stati studiati empiricamente, mentre quelli che sono stati studiati non vengono attuati su larga scala [27]. Servono quindi studi che migliorino la base di prove su interventi praticabili e scalabili per promuovere esiti positivi per l’infanzia e le famiglie in contesti così fragili.

Una delle difficoltà nell’attuare interventi basati su prove di efficacia in contesti post-conflitto e di sfollamento — o in qualsiasi contesto al di fuori dei paesi ad alto reddito in cui sono stati sviluppati — è la necessità di considerare un adattamento culturale e contestuale. Valutare e migliorare la congruenza dei contenuti e degli obiettivi di un intervento con la cultura e le sfide contestuali di una popolazione è promettente per aumentarne sia l’accettabilità sia l’efficacia [28]. Tuttavia, le prove sull’efficacia delle versioni adattate di interventi basati su prove di efficacia restano contrastanti, il che indica la necessità di una ricerca e di una valutazione rigorose degli interventi attuati in nuove popolazioni e in nuovi contesti [29]. L’entità dell’adattamento necessario dipende dall’intervento e dal contesto, e va da modifiche superficiali a cambiamenti profondi; la profondità e il processo di adattamento sono meglio orientati da un processo sistematico guidato dalla ricerca formativa [30].

Nel presente studio intendiamo contribuire alla base di prove valutando l’impatto di un intervento centrato sulla famiglia adattato per famiglie migranti birmane sfollate in Thailandia.

Le stime del numero di persone migranti birmane al confine tra Thailandia e Birmania vanno da 500.000 a un milione; la maggior parte è priva di documenti ed esposta a emarginazione e discriminazione [31–33]. Sebbene i motivi per lasciare la Birmania varino, quasi tutte le persone intervistate in un’indagine del 2008 hanno citato la povertà estrema, il conflitto civile, la persecuzione politica, la tortura e il lavoro forzato [32]. In un’indagine del 2012 a Mae Sot, in Thailandia, la maggioranza era emigrata per motivi economici e il 14 per cento indicava motivazioni legate al conflitto o alla persecuzione [33]. Organizzazioni umanitarie e altre organizzazioni non governative hanno attuato programmi di assistenza alle popolazioni rifugiate e migranti, compresi alcuni relativi all’infanzia, alle famiglie e alla salute mentale, ma per lo più non sono stati valutati in modo rigoroso. Un’eccezione notevole è un intervento di salute mentale per adulti valutato mediante uno studio randomizzato, che ha prodotto miglioramenti significativi in molteplici ambiti di sintomi psicologici, tra cui la depressione e le reazioni da stress post-traumatico [34].

Data la mancanza di ricerche sulle relazioni familiari, sulla genitorialità e sulla salute mentale infantile nella popolazione migrante birmana e in altre popolazioni migranti simili, prima del presente studio è stata condotta una ricerca formativa per orientare la scelta e l’adattamento dell’intervento a questa cultura e a questo contesto [35]. I dati qualitativi di questa ricerca hanno confermato la necessità di un approccio centrato sulla famiglia, e i risultati hanno confermato l’avversità cronica vissuta da questa popolazione, tra cui povertà, sfruttamento, vessazioni e mancanza di servizi di base. Le persone partecipanti hanno descritto come queste esperienze incidessero sul funzionamento familiare, evidenziandone gli effetti sullo stress genitoriale, sul conflitto familiare, sulle punizioni fisiche e verbali severe e sulla mancanza di guida genitoriale. Un altro recente studio qualitativo condotto in un campo profughi lungo il confine tra Thailandia e Birmania ha individuato anch’esso la violenza domestica e il maltrattamento infantile come gravi minacce al benessere dell’infanzia [36]. Benché servano ricerche più approfondite ed esaustive per comprendere le associazioni tra specifiche interazioni familiari ed esiti di salute mentale infantile, questi dati indicavano una buona corrispondenza tra i bisogni delle persone partecipanti e un intervento centrato sulla genitorialità e sulle relazioni familiari.

Abbiamo condotto uno studio controllato randomizzato (RCT) su un intervento di formazione alle competenze genitoriali e familiari adattato dallo Strengthening Families Program [37] e rinominato Happy Families in birmano. Abbiamo ipotizzato che, rispetto a un gruppo di controllo in lista d’attesa, i caregiver e l’infanzia che avessero partecipato all’intervento avrebbero sperimentato un miglioramento significativo della qualità delle relazioni genitori-figli, una riduzione delle punizioni severe inflitte dai caregiver e un maggiore ricorso alla gestione positiva del comportamento, nonché un miglioramento del funzionamento familiare.

Metodi

Si è trattato di uno studio randomizzato a gruppi paralleli che ha confrontato un gruppo di intervento con una condizione di controllo in lista d’attesa, con un rapporto di allocazione 1:1. Il disegno dello studio segue le linee guida CONSORT (consolidated standards of reporting trials) [38]. I caregiver hanno fornito il consenso informato alla propria partecipazione e l’autorizzazione alla partecipazione dei figli; l’infanzia ha fornito a sua volta l’assenso informato. Consenso, autorizzazione e assenso sono stati espressi tutti verbalmente, a causa del basso livello di istruzione di molte persone partecipanti e del possibile timore di firmare documenti, dato che alcune famiglie non avevano uno status legale in Thailandia. Il membro del personale di ricerca che raccoglieva il consenso apponeva la propria firma per documentare le risposte. L’Institutional Review Board della Harvard T.H. Chan School of Public Health ha approvato la procedura di consenso e tutte le altre procedure dello studio nel settembre 2011.

Popolazione dello studio

Il reclutamento delle persone partecipanti è iniziato nell’ottobre 2011 e i dati, sia iniziali sia di follow-up, sono stati raccolti tra gennaio 2012 e maggio 2013. Lo studio ha incluso 20 comunità con un’ampia popolazione migrante birmana vicino a Mae Sot, nella provincia di Tak, in Thailandia, dove vivono fino a 250.000 persone birmane sfollate o migranti e 139.000 persone rifugiate nei campi. Le comunità dello studio erano diverse e comprendevano comunità urbane, periurbane e rurali. Alcune erano composte prevalentemente da migranti karen, mentre altre erano organizzate attorno al lavoro (per es. tutti i nuclei familiari lavoravano in un’azienda agricola). Nessuna persona partecipante è stata reclutata nei campi profughi.

I dati, sia iniziali sia di follow-up, sono stati raccolti tra gennaio 2012 e maggio 2013. I criteri di inclusione erano provenire dalla Birmania/Myanmar ed essere caregiver (biologico o non biologico) di una bambina o di un bambino di età compresa tra 8 e 12 anni. Le persone partecipanti potevano parlare birmano o karen. Alle famiglie sono state inoltre poste domande di screening tratte dalla Multiple Indicator Cluster Survey [38] per rilevare eventuali violenze gravi in corso; se le risposte indicavano preoccupazioni immediate, il personale dell’IRC effettuava visite domiciliari e coordinava, se necessario, servizi più intensivi, senza però escludere tali famiglie dallo studio. Un piccolo numero di famiglie è stato escluso dalle analisi dello studio per altri dubbi legati alla validità dei dati dell’indagine, ma è rimasto iscritto ed è stato incluso nell’intervento (si veda il diagramma CONSORT); tra i motivi, per esempio, il personale di rilevazione segnalava caregiver troppo ubriachi durante l’intervista per dare risposte attendibili, oppure minori con gravi difficoltà a comprendere le domande.

Lo studio è stato condotto in due fasi, con metà delle comunità partecipanti a ciascuna fase. Le famiglie sono state reclutate tramite incontri comunitari pubblici con i caregiver in luoghi centrali, spesso scuole o sale di comunità, condotti dal personale dell’organizzazione attuatrice. Gli incontri comprendevano una presentazione dello studio, un breve screening di idoneità per confermare la relazione di cura principale e l’età della bambina o del bambino, e l’iscrizione delle famiglie interessate e idonee. (Come indicato nei risultati, benché l’iscrizione fosse limitata alle famiglie con figli di 8–12 anni secondo quanto riferito dai caregiver, alcuni minori hanno indicato un’età diversa durante l’indagine e non sono stati esclusi in quel momento; ne è risultata una fascia d’età leggermente più ampia.) Circa 24 famiglie sono state iscritte in ciascuna delle 20 comunità in ordine di arrivo, per un totale di 479 famiglie. Queste comprendevano 479 minori e 513 caregiver, poiché alcune famiglie hanno iscritto due caregiver. Nelle famiglie con più di un figlio nella fascia d’età, un minore indice è stato scelto a caso per la valutazione, anche se potevano partecipare all’intervento due minori per famiglia.

Randomizzazione

L’unità di randomizzazione era la famiglia, definita come il minore indice e il suo o i suoi caregiver. All’interno di ciascuna delle 20 comunità, metà delle famiglie (N = 12) è stata assegnata in modo casuale al gruppo di intervento e metà al gruppo di controllo in lista d’attesa. La randomizzazione è stata effettuata dopo l’indagine iniziale. Il gruppo di ricerca ha utilizzato un generatore informatico di numeri casuali basato su Excel per l’assegnazione casuale e per selezionare il minore indice.

Intervento

L’intervento, Happy Families, è un intervento sulle competenze genitoriali e familiari rivolto all’infanzia e ai suoi caregiver. È stato adattato dal programma Strengthening Families [39], sviluppato originariamente per la prevenzione dell’abuso di sostanze [40], che si è dimostrato in grado di migliorare la genitorialità e il funzionamento familiare [41]. Il programma è stato scelto per diverse ragioni: è stato adattato a popolazioni diverse in numerosi paesi [37], copre una gamma di temi legati sia alla genitorialità sia al funzionamento familiare complessivo e prevede la partecipazione diretta dell’infanzia.

Per massimizzarne la pertinenza culturale e contestuale, in quattro dei siti è stata condotta una ricerca qualitativa per orientare l’adattamento [35]. Sulla base dei risultati qualitativi, in tutto Happy Families sono stati integrati concetti culturali e religiosi rilevanti per il funzionamento familiare e la resilienza. L’intervento è stato poi sottoposto a sperimentazione pilota per affinarne ulteriormente i contenuti e il manuale. Tra le modifiche più sostanziali apportate all’intervento: l’ampliamento dei contenuti sulla gestione della rabbia e dello stress, con l’introduzione della meditazione, una pratica buddhista diffusa; spiegazioni e giochi di ruolo aggiuntivi sulla strategia genitoriale dell’“ignorare pianificato”, risultata difficile da comprendere durante la fase pilota; e l’inserimento di racconti tradizionali birmani e di esempi legati ai fattori di stress specifici dello sfollamento. Inoltre, i concetti sono stati semplificati in tutto il programma, la fascia d’età dell’infanzia è stata innalzata di due anni (il piano originario prevedeva di includere minori a partire dai 6 anni), le schede da distribuire sono state eliminate dato il limitato livello di alfabetizzazione e la durata è stata ridotta da 14 a 12 sessioni a causa dei vincoli di tempo e di spostamento delle persone partecipanti. L’intervento finale comprendeva 12 sessioni di gruppo settimanali, ciascuna di 2.5 ore.

La Tabella 1 presenta lo schema dell’intervento sessione per sessione. Caregiver e minori partecipavano a sessioni di gruppo parallele, seguite da attività congiunte in cui le famiglie mettevano in pratica le competenze apprese in quella sessione. A ogni sessione le famiglie consumavano anche un pasto insieme. Secondo la teoria del cambiamento sottostante relativa agli esiti primari, ci si attendeva che l’intervento portasse all’acquisizione di conoscenze e competenze sia nei caregiver sia nell’infanzia, principalmente attraverso lo sviluppo attivo di competenze abbinato a componenti didattiche. Questi contenuti erano centrati sulla comunicazione familiare e sulle competenze di genitorialità positiva e si prevedeva che portassero a un miglioramento delle relazioni genitori-figli e di quelle dell’intera famiglia, sia nei comportamenti di interazione sia nella percezione della qualità della relazione. Le misure scelte per lo studio corrispondono a questi esiti.

In totale, l’intervento è stato condotto da 40 figure di facilitazione birmane non professioniste. Si trattava in parte di personale dell’organizzazione attuatrice, l’International Rescue Committee (IRC), e in parte di persone birmane esterne all’IRC, alcune reclutate nella città di Mae Sot e altre nelle comunità migranti locali. Le persone esterne all’IRC sono state selezionate tramite una procedura competitiva di candidatura e colloquio, con i requisiti minimi di saper leggere e scrivere e di avere già esperienza di lavoro con la comunità migrante. Lavoravano in coppia, di norma un membro del personale e una persona esterna all’IRC. Tutte hanno ricevuto in totale 11 giorni di formazione, a partire da una formazione di 6 giorni prima del programma. I giorni restanti sono stati suddivisi in due formazioni aggiuntive, che servivano da aggiornamento per le sessioni successive. Durante l’attuazione, il personale dell’IRC ha osservato le sessioni con lo scopo principale della supervisione. Chi osservava utilizzava una lista di controllo standardizzata per monitorare le competenze di facilitazione, che orientava il feedback e il coaching; le figure di facilitazione con punteggi più bassi sono state supervisionate e seguite più spesso nel corso dell’intervento per favorirne il miglioramento nel tempo.

Misure di esito

Caregiver e minori hanno compilato i questionari all’inizio e un mese dopo la conclusione dell’intervento. Solo nel gruppo di trattamento i questionari sono stati ripetuti 6 mesi dopo l’intervento. L’indagine comprendeva misure standardizzate già utilizzate in Thailandia e/o in altri paesi a basso e medio reddito (LMICs), nonché misure sviluppate appositamente per questo contesto sulla base della fase qualitativa della ricerca [35]. Tutti gli item sono stati tradotti e ritradotti da persone di madrelingua birmana e karen con una buona padronanza dell’inglese, secondo un protocollo già utilizzato dal gruppo di ricerca nei LMICs [42]. Le domande e le opzioni di risposta sono state poi sottoposte a test pilota e riviste mediante interviste cognitive, un metodo per valutare la comprensibilità e la pertinenza di ciascun item. I risultati hanno permesso di chiarire le traduzioni e di aggiungere esempi per migliorare la comprensione delle domande relative ai concetti più astratti. Sono stati usati supporti grafici per le scale Likert. Personale di ricerca formato, all’oscuro della condizione di trattamento, ha somministrato i questionari tramite intervista. Per i questionari in birmano, i dati sono stati raccolti con telefoni Android programmati con Episurveyor; la parte minore dei questionari condotti in karen (19%) è stata registrata su carta. Le misure di esito sono suddivise in tre categorie in base agli esiti perseguiti dall’intervento: qualità della relazione genitori-figli, pratiche disciplinari e funzionamento familiare.

Qualità della relazione genitori-figli

Per valutare la qualità della relazione sono state utilizzate due misure: una sviluppata appositamente per questo contesto e una misura standardizzata più completa e ampiamente utilizzata, che potrebbe consentire futuri confronti tra studi.

Il Parent Behavior Inventory (PBI) è una misura delle pratiche genitoriali in 12 item, sviluppata per questo studio a partire dagli indicatori di pratiche genitoriali positive e negative emersi dall’analisi dei dati qualitativi formativi [35] e dai comportamenti direttamente presi di mira dall’intervento. L’analisi fattoriale esplorativa ha individuato tre sottoscale: (a) Interazione genitori-figli positiva, con 5 item che valutano comportamenti come la lode e l’affetto fisico; (b) Interazione genitori-figli negativa, con 3 item che valutano indicatori come sfogare la rabbia sul figlio o sentirsi troppo sotto stress per passare del tempo con lui; e (c) Insegnamento e supervisione genitoriali, con 4 item che valutano comportamenti come dare istruzioni chiare e sapere dove si trova il figlio. Le persone partecipanti rispondevano su una scala Likert a 4 punti da “Quasi mai” a “Quasi sempre”. Dato il numero ridotto di item e la bassa coerenza interna delle singole sottoscale, i punteggi di tutti gli item sono stati sommati e standardizzati. Gli item negativi sono stati invertiti, in modo che punteggi complessivi più alti indichino una migliore qualità della relazione. La coerenza interna è risultata accettabile, con valori alfa di Chronbach di .71 per il resoconto dei caregiver e di .78 per quello dell’infanzia.

Il Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q): Short Form è una misura standardizzata in 24 item della qualità della relazione, centrata sull’accettazione o sul rifiuto genitoriale, così come si manifestano nell’espressione di amore e gentilezza del caregiver verso il figlio, in contrapposizione a comportamenti indicativi di disinteresse o antipatia. È stato utilizzato in almeno 22 paesi, e il suo impiego nella ricerca transculturale è sostenuto da analisi meta-analitiche di costrutti affini [43]. Per quanto ci risulta, è la prima volta che viene usato in una ricerca con popolazioni birmane o thailandesi. Nel PAR-Q le persone partecipanti rispondevano su una scala a 4 punti da “Quasi mai vero” a “Quasi sempre vero”. La misura originale comprende quattro sottoscale (calore/affetto, ostilità/aggressività, indifferenza/trascuratezza e rifiuto indifferenziato). In questo studio abbiamo utilizzato la sottoscala Calore / affetto genitoriale, indicativa di accettazione (8 item; α = 0.61 caregiver; 0.77 minori), e abbiamo combinato i punteggi delle sottoscale negative in un punteggio che riflette la Qualità negativa della relazione (16 item; α = 0.72 caregiver; 0.81 minori) [44]. Gli item di ciascuna sottoscala sono stati sommati e poi standardizzati.

Pratiche disciplinari. Gli indicatori delle strategie di gestione del comportamento, severe e non severe, sono stati valutati con due misure: la Discipline Interview [7] e il modulo sulla disciplina della Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), una misura ampiamente utilizzata per documentare le pratiche disciplinari nei diversi paesi.

La Discipline Interview è una misura delle strategie disciplinari positive e negative utilizzata in studi multinazionali in contesti culturali diversi, tra cui la Thailandia [7]. Le strategie negative sono valutate con 8 item, che comprendono comportamenti come minacciare di abbandonare il figlio, dire parolacce o “spaventare il figlio perché si comporti bene”. Anche le strategie positive sono valutate con 8 item, che comprendono comportamenti come togliere privilegi, usare il time-out per i comportamenti negativi e premiare il buon comportamento. Caregiver e minori rispondevano su una scala di frequenza a 5 punti da “Mai” a “Quasi ogni giorno”. Sono stati calcolati punteggi totali per le due sottoscale: Disciplina negativa (α = 0.64 caregiver; 0.69 minori) e Disciplina positiva (resoconto dei caregiver α = 0.511 caregiver; 0.57 minori).

La seconda misura delle pratiche disciplinari è stata il Discipline Module of the Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) [45], somministrato dal Fondo delle Nazioni Unite per l’infanzia (UNICEF) in 33 paesi, il che consente confronti tra paesi. Nel Sud-est asiatico i dati del modulo sulla disciplina sono stati raccolti in Viet Nam, ma per quanto ci risulta il presente studio fornisce i primi dati MICS sulla disciplina relativi alla Thailandia o alla Birmania [46]. Gli item della MICS sono stati originariamente adattati dalla Parent-Child Conflict Tactics Scale [47] e valutano l’uso di diverse strategie disciplinari, compresa la disciplina fisica e verbale severa, nonché strategie non severe e positive. Questa misura è unica perché, a differenza della Discipline Interview, comprende pratiche di disciplina fisica severa piuttosto estreme, relativamente rare ma importanti da misurare (per es. picchiare ripetutamente una bambina o un bambino con un oggetto duro). Le opzioni di risposta originali sono dicotomiche (sì/no), ma abbiamo utilizzato una scala di frequenza a 5 punti da “Mai” a “Quasi ogni giorno” per una maggiore precisione e per misurare la frequenza in modo coerente in tutte le misure del comportamento disciplinare. Abbiamo inoltre aggiunto un item alla scala, ponendo in due modi la domanda relativa al “picchiare con un oggetto duro”: picchiare leggermente e picchiare “con forza”, poiché si tratta di una distinzione importante per alcuni caregiver che usano le percosse come forma di conseguenza. Abbiamo escluso un item della MICS originale relativo agli atteggiamenti verso le punizioni fisiche, per mantenere l’attenzione sui comportamenti. Le risposte ai 12 item inclusi sono state sommate, invertendo gli item non severi, in modo che punteggi più alti riflettano pratiche disciplinari più severe (α = 0.61 caregiver; 0.70 minori).

Funzionamento familiare

La Burmese Family Functioning Scale comprende 20 item ed è stata sviluppata per questo studio a partire da dati qualitativi [35]. Include tre sottoscale derivate dall’analisi fattoriale: Coesione familiare (11 item; α = 0.76 caregiver; 0.83 minori); Comunicazione familiare (6 item; α = 0.65 caregiver; .80 minori); e Interazioni familiari negative (3 item; α = .55 caregiver; 0.66 minori). Tra i concetti di esempio figuravano avere “metta” (“gentilezza amorevole”) gli uni verso gli altri come indicatore di Coesione; esprimere amore con parole o azioni, nella sottoscala Comunicazione; e avere “molti cattivi sentimenti” in famiglia come indicatore di Interazioni familiari negative. Caregiver e minori hanno compilato la misura, rispondendo ad affermazioni su una scala a 4 punti da “Quasi mai vero” a “Quasi sempre vero”. Gli item di ciascuna sottoscala sono stati sommati e i punteggi standardizzati.

Al gruppo di trattamento sono stati somministrati brevi questionari di soddisfazione per valutare il grado di soddisfazione rispetto ai contenuti del programma e a chi conduceva i gruppi. I questionari comprendevano rispettivamente 4 e 5 item per l’infanzia e per i caregiver, con risposte su scale Likert a 5 punti. Seguivano domande aperte sugli aspetti dell’intervento più apprezzati. Le figure di facilitazione hanno inoltre registrato la presenza di ogni partecipante a ciascuna sessione.

Dimensione del campione

Con un campione di 479 famiglie suddivise in 20 comunità, la potenza statistica era di .80 per rilevare una dimensione minima dell’effetto di .25 con un livello di significatività statistica di .05. Ciò tiene conto del possibile effetto del blocco per comunità, che potrebbe spiegare parte della varianza dei punteggi delle variabili di esito (cioè effetti del trattamento legati al sito); abbiamo stimato che potesse spiegare fino al 30% della variazione degli esiti. Abbiamo puntato a una dimensione del campione che consentisse di rilevare effetti piccoli perché i precedenti studi randomizzati su interventi genitoriali e familiari nei paesi ad alto reddito riportano dimensioni dell’effetto molto variabili [22], così come quelli condotti nei LMICs [23,24].

Analisi dei dati

Abbiamo adottato una strategia intention-to-treat: tutte le persone partecipanti sono state incluse nell’analisi nel gruppo di trattamento assegnato, indipendentemente dal fatto che avessero frequentato o meno sessioni dell’intervento. Per valutare l’impatto del programma è stata condotta un’analisi difference-in-differences mediante modelli di regressione lineare. L’equazione generale era: y_it = β₁T_i + β₂POST_t + β₃(T_i * POST_t) + ε_it, dove y_it è l’esito di interesse per la persona partecipante i, β₁ è la differenza iniziale tra trattamento e controllo, β₂ tiene conto delle differenze secolari (cioè non legate al trattamento) tra l’inizio e il post-trattamento, β₃ è la stima difference-in-differences (cioè l’effetto del trattamento), T_i è una variabile indicatrice dell’assegnazione al trattamento (1 = trattamento; 0 = controllo in lista d’attesa), POST è una variabile indicatrice del periodo post-intervento (1 = post-trattamento; 0 = inizio) e ε_it è un termine di errore. I modelli hanno utilizzato errori standard robusti raggruppati a livello di comunità, e gli esiti riferiti dai caregiver sono stati raggruppati a livello familiare per tenere conto dei nuclei con più caregiver. Le variabili di esito di tutte le persone, sia al pre-test sia al post-test, sono state standardizzate in modo da avere media 0 e deviazione standard 1. Gli impatti del programma sono riportati come differenze nelle dimensioni dell’effetto standardizzate.

Per gestire tutti i dati mancanti è stata utilizzata l’imputazione multipla [48,49]. Per imputare i dati mancanti sugli esiti al follow-up (13.6%), abbiamo eseguito 100 simulazioni basate su modelli di regressione multipla che includevano caratteristiche demografiche e misure di salute mentale all’inizio. Sono state effettuate imputazioni separate per ciascun modello predittivo, e tutte le variabili incluse in ciascun modello sono state incluse anche nei modelli di imputazione. Lo studio ha utilizzato la suite di comandi MI disponibile in STATA 14.1 sia per l’imputazione sia per l’analisi delle dimensioni dell’effetto finali [50,51]. L’eterogeneità degli effetti del trattamento è stata esaminata per le seguenti variabili, con correzione per confronti multipli: età del minore, genere del minore, status legale del caregiver, reddito familiare, condizione occupazionale e materiale di costruzione dell’abitazione. Non è stata riscontrata eterogeneità dell’effetto del trattamento in nessuno dei sottogruppi.

I dati del follow-up a sei mesi sono stati raccolti solo per il gruppo di trattamento, poiché a quel punto il gruppo di controllo aveva già ricevuto l’intervento. Questi dati sono stati esaminati solo confrontando la sovrapposizione degli intervalli di confidenza al 95% tra i follow-up a 1 mese e a 6 mesi. Ciò indicava se i punteggi post-intervento del gruppo di trattamento sembrassero cambiare sei mesi dopo la fine del trattamento. Pur non valutando il mantenimento dell’effetto del trattamento, in assenza di un gruppo di controllo, i risultati forniscono indicatori preliminari di possibili cambiamenti nel tempo, utili per orientare le ipotesi di studi futuri con un follow-up più lungo.

Registrazione dello studio

Lo studio è registrato su clinicaltrials.org (NCT01668992); la data di registrazione è successiva all’inizio dello studio a causa di un errore amministrativo: la scheda di registrazione era stata creata prima dello studio, ma è stata approvata e resa pubblica solo in seguito. Il gruppo di ricerca ha completato questi passaggi non appena si è reso conto che la registrazione era incompleta.

Risultati

Il diagramma CONSORT illustra il flusso delle persone partecipanti nel corso dello studio (Fig 1), e le Tabelle 2 e 3 riportano le caratteristiche demografiche. La maggior parte dei caregiver che hanno partecipato al programma erano donne (83%) e madri biologiche della bambina o del bambino partecipante (69%). I padri biologici costituivano il 15% del campione, seguiti da nonne e nonni, zie e zii e fratelli e sorelle maggiori. L’età media dei caregiver era di 41 anni, con un intervallo da 16 a 80. La Tabella 2 riporta istruzione, etnia, religione, occupazione, reddito e status legale dei caregiver. L’infanzia era composta per il 49% da maschi, con un’età media di 10 anni e un intervallo da 7 a 15 anni; questa fascia d’età era leggermente più ampia di quella prevista, 8–12 anni, a causa delle differenze tra l’età riferita dai caregiver al momento dell’iscrizione e quella dichiarata da bambine e bambini durante l’indagine. La maggior parte dei minori (71%) viveva con entrambi i genitori biologici. Quasi un terzo (27%) non andava a scuola. La maggioranza (76%) ha riferito di aver svolto, nella settimana precedente, una qualche forma di lavoro retribuito o non retribuito, e il 25% lavorava per una persona esterna al nucleo familiare; il numero di ore lavorate variava molto, con una media di 9.3 ore settimanali di lavoro in casa (SD = 16.1) e 4.8 ore fuori casa (SD = 13.8). I gruppi di trattamento e di controllo non differivano in modo significativo, a un livello di 0.05, per età, sesso o livello di istruzione dei caregiver, né per età e sesso dei minori. Le Tabelle 4 e 5 presentano i risultati relativi agli esiti dello studio.

Esiti dell’intervento

Adesione e accettabilità dell’intervento

Le persone partecipanti del gruppo di intervento hanno frequentato in media 9.7 (81.2%) delle 12 sessioni; il 55% ha partecipato a tutte le sessioni e il 6% a nessuna. L’abbandono, dovuto soprattutto al ritorno in Birmania, è stato del 17% tra i caregiver e del 10.4% tra i minori; i tassi differiscono soprattutto perché i caregiver tornavano talvolta in Birmania senza i figli e, meno spesso, accadeva il contrario. Nel questionario di soddisfazione, oltre l’80% dei caregiver e dei minori ha dichiarato un grado di soddisfazione “molto alto” per il programma; il 99% dei caregiver si è detto “completamente d’accordo” o “d’accordo” sul fatto che le figure di facilitazione fossero preparate, competenti, cordiali e disponibili, e il 92% dei minori ha riferito che le figure di facilitazione erano cordiali “sempre” o “quasi sempre”.

Qualità della relazione genitori-figli

All’inizio, i caregiver di entrambi i gruppi riferivano livelli di interazione positiva da moderati ad alti. Per esempio, nel Parent Behavior Inventory (PBI), con una scala di frequenza da 1 a 4, i caregiver riportavano un punteggio medio di 3.0, ossia “a volte”, nella sottoscala dell’interazione positiva, che comprende item come lodare e mostrare affetto; i punteggi dell’infanzia erano simili, con una media vicina a 2.7. Sempre nel PBI, le persone partecipanti riferivano livelli relativamente bassi di interazioni negative. I punteggi medi di 2.1 dei caregiver nella sottoscala indicavano che, all’inizio, “raramente” adottavano comportamenti come sfogare la rabbia sul figlio. I dati descrittivi del punteggio composito sono presentati nelle Tabelle 4 e 5.

Sia i resoconti dell’infanzia sia quelli dei caregiver hanno mostrato effetti positivi del trattamento sulla qualità della relazione genitori-figli in tutte le misure (si vedano le Tabelle 4 e 5). Nel PBI, elaborato localmente, il gruppo di intervento ha riportato effetti positivi significativi dell’intervento sulla qualità complessiva della relazione, con effetti di media entità secondo i caregiver (ES = 0.40; p < 0.001) e secondo l’infanzia (ES = 0.43; p < 0.05). Nel Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q), che fornisce punteggi separati per le interazioni positive e negative, l’intervento ha avuto effetti positivi di piccola entità sulla sottoscala Calore/affetto secondo i caregiver (ES = 0.25, p < 0.05) e l’infanzia (ES = 0.26, p < 0.05). I risultati sono stati simili per la scala Relazione negativa del PAR-Q, con riduzioni maggiori delle qualità negative della relazione nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo, secondo i caregiver (ES = -0.37, p < 0.001) e l’infanzia (ES = -0.22, p < 0.05).

Disciplina: pratiche severe e positive

I risultati sugli effetti relativi alla disciplina e alla gestione del comportamento sono stati contrastanti. Nella scala Disciplina negativa della Discipline Interview, caregiver e minori riportavano all’inizio una frequenza di pratiche negative vicina a 1.7, tra “mai” e “una volta al mese”. Secondo i caregiver, l’intervento ha avuto un effetto significativo di media entità nel ridurre le punizioni severe misurate da questo strumento, come picchiare o minacciare un figlio (ES = -0.39; p < 0.001). L’infanzia ha riferito una diminuzione piccola e non significativa (ES = -0.09).

I punteggi iniziali nella scala Disciplina positiva della Discipline Interview si collocavano in media tra 2.1 e 2.3, corrispondenti a “una volta al mese” per la frequenza dei comportamenti. Non abbiamo rilevato alcun effetto del trattamento su questa scala di Disciplina positiva, il che suggerisce che non sia aumentato l’uso di strategie come il time-out e la revoca dei privilegi. Sulle domande relative alla disciplina del modulo sulla disciplina della Multiple Indicator Cluster Survey, che valutano insieme strategie disciplinari severe e non severe, non abbiamo rilevato effetti del trattamento. Poiché i valori di affidabilità della coerenza interna erano più bassi per queste scale, è opportuna una certa cautela nell’interpretare questi risultati.

Funzionamento familiare

Sono stati rilevati effetti positivi del trattamento su molteplici dimensioni del funzionamento familiare valutate dalla Burmese Family Functioning Scale. I caregiver del gruppo di intervento hanno riferito un aumento significativo della Coesione familiare rispetto al gruppo di controllo (ES = 0.46; p < 0.001), così come l’infanzia (ES = 0.36; p < 0.001). Per la Comunicazione familiare, sia i caregiver sia l’infanzia hanno riferito aumenti rispetto al gruppo di controllo, anche se la differenza è risultata significativa solo nel resoconto dell’infanzia (ES = 0.29; p < 0.01). I risultati hanno mostrato riduzioni significative delle Interazioni familiari negative tra le persone partecipanti del gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo, secondo i caregiver (ES = -0.30; p < 0.01) e secondo l’infanzia (ES = -0.24; p < 0.05).

Risultati del follow-up a 6 mesi: solo gruppo di intervento

Le valutazioni di follow-up a 6 mesi somministrate al gruppo di trattamento sono servite a indicare l’andamento nel tempo dei punteggi post-trattamento di questo gruppo. Nel complesso, i risultati suggeriscono che i miglioramenti ottenuti dal gruppo di trattamento dopo l’intervento si sono mantenuti agli stessi livelli sei mesi dopo. I punteggi sono rimasti ai livelli migliorati per le interazioni genitori-figli positive, secondo i resoconti dell’infanzia e dei caregiver al PBI e al PAR-Q. Per le interazioni genitori-figli negative misurate dal PAR-Q, l’infanzia, ma non i caregiver, ha riferito punteggi rimasti ai livelli migliorati. I punteggi migliorati relativi al funzionamento familiare e alla disciplina negativa si sono mantenuti sia secondo l’infanzia sia secondo i caregiver.

Discussione

Questo studio ha documentato risultati promettenti sull’impatto dell’intervento Happy Families tra famiglie migranti birmane sfollate in Thailandia. I risultati forniscono prove coerenti che il trattamento ha migliorato la qualità delle relazioni genitori-figli nelle famiglie migranti birmane, sia aumentando i comportamenti relazionali positivi sia riducendo le interazioni negative. Coerentemente con questi miglioramenti nelle relazioni diadiche, l’intervento ha influito anche sul funzionamento familiare complessivo, con effetti di entità da piccola a media sulla coesione familiare ed effetti piccoli sulla riduzione delle interazioni negative in famiglia. I risultati sulla comunicazione familiare sono stati contrastanti: l’infanzia, ma non i caregiver, ha riferito un miglioramento significativo; ciò potrebbe indicare che i caregiver hanno sperimentato un miglioramento della qualità emotiva complessiva delle relazioni familiari senza percepire un aumento di specifici comportamenti comunicativi legati alla risoluzione dei problemi e alla pianificazione condivisa.

Questi risultati positivi sulla qualità della relazione genitori-figli e sulle relazioni familiari nel loro insieme sono coerenti con gli obiettivi di Happy Families, che punta sull’insegnamento di competenze per migliorare le relazioni e sulla pratica guidata durante le sessioni, due caratteristiche che la letteratura associa costantemente all’efficacia dei programmi per la genitorialità [52]. Le dimensioni dell’effetto riscontrate in questo studio sono state in generale paragonabili a quelle documentate in altri studi nei LMICs, anche se la maggior parte di essi valutava interventi rivolti a minori più piccoli e non includeva misure del funzionamento familiare complessivo [23].

Gli effetti dell’intervento sulle pratiche disciplinari sono stati meno chiari, con risultati incoerenti tra costrutti e strumenti di valutazione. I caregiver hanno riferito una riduzione significativa del ricorso alla disciplina severa nella Discipline Interview, con una dimensione dell’effetto paragonabile a quelle riportate per programmi simili negli Stati Uniti [22] e in altri LMICs [23]. Il resoconto dell’infanzia, tuttavia, non lo ha confermato, il che suggerisce che i minori non abbiano percepito un cambiamento altrettanto ampio nell’uso di strategie disciplinari severe da parte dei genitori. Né l’infanzia né i caregiver hanno riferito un effetto significativo sulla disciplina in base ai dati della MICS, una misura che valuta la severità della disciplina chiedendo di strategie sia violente sia non violente. La discrepanza tra le due misure nel resoconto dei caregiver può spiegarsi in parte con il fatto che la MICS contiene diversi item su punizioni fisiche gravi specifiche (per es. picchiare ripetutamente con un oggetto duro), meno frequenti, mentre la Discipline Interview comprende meno item estremi e una maggiore varietà di tipi di comportamento (per es. minacciare di abbandonare il figlio, dire parolacce); la Discipline Interview potrebbe quindi cogliere una gamma più ampia di comportamenti affrontati nell’intervento. Inoltre, in entrambe le misure, i caregiver riferivano all’inizio tassi relativamente bassi di ricorso alle punizioni fisiche.

Per quanto riguarda le strategie di gestione positiva del comportamento, l’intervento non ha modificato l’uso da parte dei caregiver di strategie disciplinari non severe, come togliere privilegi o ricorrere al time-out in risposta ai comportamenti negativi. Un fattore che può incidere sui risultati relativi alla disciplina sia positiva sia negativa è che si trattava di un campione non clinico di minori senza gravi problemi di comportamento e di caregiver senza precedenti noti di comportamenti maltrattanti. Per queste famiglie, quindi, migliorare la qualità delle relazioni e le dinamiche familiari potrebbe essere stato un obiettivo più rilevante che apprendere strategie specifiche per rispondere ai comportamenti negativi o prevenirli. Poiché alcune delle strategie disciplinari insegnate, come il time-out o le ricompense pianificate, erano probabilmente anche poco familiari alle famiglie e richiedono tempo per essere pianificate e attuate, è comprensibile che le famiglie le usassero raramente in assenza di un bisogno concreto di nuove tecniche di gestione del comportamento. Allo stesso modo, è possibile che l’infanzia abbia manifestato meno comportamenti negativi in un clima familiare migliorato, riducendo la necessità di queste specifiche strategie comportamentali [53]. In un campione clinico di minori con problemi di comportamento acuti, è possibile che questo tipo di intervento, anche nello stesso contesto, abbia più effetti comportamentali sulle strategie disciplinari e meno effetti immediati sulla qualità delle relazioni diadiche e familiari, che potrebbe cambiare solo dopo la diminuzione dei problemi di comportamento.

Significato e implicazioni

Questo studio è tra i primi a valutare un intervento centrato sulla famiglia nei LMICs e, per quanto ci risulta, il primo studio di un intervento di rafforzamento familiare per una popolazione migrante in situazione di sfollamento attivo. I risultati suggeriscono che un approccio comportamentale centrato sulla famiglia è promettente per migliorare i fattori protettivi a livello familiare per l’infanzia in contesti ad alto stress e a rischio di esiti negativi. Happy Families si è inoltre dimostrato praticabile e accettabile in un contesto con risorse limitate e con una popolazione emarginata. Ciò suggerisce che i programmi familiari basati su prove di efficacia possono essere efficaci in contesti diversi, con un adeguato adattamento culturale e strategie di attuazione pertinenti al contesto. Il carattere contrastante dei risultati sulle strategie disciplinari, sia negative sia positive, indica tuttavia la necessità di ulteriori ricerche sui bisogni specifici delle popolazioni in materia di gestione del comportamento infantile, soprattutto nei campioni non clinici, e sulla possibilità di adattare ulteriormente le strategie disciplinari per renderle più congruenti con la cultura o più praticabili nel contesto. Dal punto di vista dell’attuazione, la modalità che prevede di coinvolgere e formare figure di facilitazione non professioniste radicate nella comunità amplia le opzioni in termini di risorse umane e aumenta le possibilità di diffusione su larga scala.

Punti di forza e limiti

Il disegno randomizzato ci consente di attribuire i cambiamenti negli esiti ipotizzati all’intervento stesso, il che è particolarmente importante in una popolazione che vive transizioni continue che potrebbero incidere sui comportamenti genitoriali e sulle relazioni familiari. L’uso di più informatori e di strumenti di valutazione pertinenti al contesto è un ulteriore punto di forza, poiché le misure sono state sviluppate o adattate per questa popolazione sulla base di dati qualitativi e di test pilota. Analogamente, l’intervento è stato adattato sulla base di un’indagine qualitativa e di una sperimentazione pilota precedenti allo studio [35]. Un limite importante è la mancanza di dati di follow-up per misurare possibili effetti a medio e lungo termine, in particolare gli effetti preventivi. Un follow-up a più lungo termine sarebbe necessario anche per documentare se gli effetti positivi del trattamento sulla qualità della relazione si mantengano nel tempo. Quanto alle persone partecipanti, si sono iscritte allo studio molte più donne caregiver che uomini, il che limita la possibilità di trarre conclusioni solide sugli effetti dei programmi sui padri. L’uso di misure self-report è un ulteriore limite, dati i dubbi sulla capacità di ricordo e sul bias di desiderabilità sociale, in particolare per quanto riguarda le pratiche genitoriali severe. Inoltre, alcune misure potrebbero essere state troppo brevi per garantire un funzionamento solido delle sottoscale, come indicano i valori più bassi dell’alfa di Chronbach. Sebbene la coerenza interna sia solo uno degli aspetti della validità degli strumenti di valutazione [54], i valori più bassi invitano alla cautela nell’interpretazione dei risultati. Il lavoro futuro con questa popolazione trarrebbe beneficio da un’ulteriore raccolta di dati qualitativi, seguita dalla generazione e dalla verifica di item, per perfezionare tali scale e garantirne un rendimento psicometrico ottimale. Resoconti di informatori esterni alla famiglia (per es. il corpo docente) e misure osservative farebbero avanzare ulteriormente la metodologia, consentendo conclusioni più solide.

Domande e ricerca futura

Ipotizziamo che i miglioramenti nelle interazioni genitori-figli e nelle relazioni familiari prodotti dall’intervento fungeranno da protezione contro gli effetti negativi dei futuri fattori di stress che caregiver e minori dovranno affrontare. Sono necessari studi longitudinali per verificare questa teoria del cambiamento, che dovrebbero valutare gli effetti del trattamento sullo sviluppo dell’infanzia, compresi gli esiti di salute mentale, e sul benessere familiare per tutta l’adolescenza. Per chiarire ulteriormente i nostri risultati incoerenti sulle pratiche disciplinari, sarebbero utili nuove ricerche a metodi misti per individuare le strategie di gestione del comportamento più accettabili e praticabili per questa popolazione, sia in termini di considerazioni culturali sia rispetto alle sfide contestuali che le famiglie affrontano in situazioni di sfollamento o di conflitto. Sperimentare l’intervento con caregiver di minori che presentano già problemi di comportamento consentirebbe inoltre di capire se le strategie comportamentali siano più efficaci per quella popolazione. Andrebbero valutati anche gli esiti a livello dei caregiver, tra cui la salute mentale, le relazioni di coppia e altri indicatori di funzionamento, come la produttività lavorativa; brevi interviste qualitative condotte dopo l’intervento hanno suggerito che alcuni caregiver hanno sperimentato cambiamenti positivi in questi ambiti. Inoltre, Happy Families e analoghi approcci centrati sulla famiglia dovrebbero essere confrontati con altri interventi per individuare quelli con gli effetti più ampi e duraturi e il miglior rapporto costo-efficacia.

Abbreviazioni

• LMICs: paesi a basso e medio reddito
• ES: dimensione dell’effetto