Introduzione

Il Dialogo Aperto (DA) è un approccio integrato di sostegno psichiatrico continuo, territoriale e multiprofessionale nelle crisi gravi, sviluppato originariamente nella Lapponia occidentale, che coinvolge fin dall’inizio la rete sociale delle persone utenti dei servizi. L’elemento centrale (terapeutico) sono gli incontri di rete con le persone utenti e il loro ambiente, con lo scopo di favorire il dialogo nella rete, di permettere la comprensione reciproca delle rispettive prospettive sulla situazione attuale e di rendere le persone assistite e le loro reti capaci di prendere decisioni condivise sulle azioni successive e sui cambiamenti desiderati. Tutti gli altri servizi terapeutici, per esempio la psicoterapia individuale, il servizio sociale ecc., vengono forniti e integrati secondo il bisogno. Nel modello originale ciò riguarda esplicitamente anche la gestione dei farmaci, spesso utilizzati solo in modo selettivo e dopo una consultazione comune, grazie alla cornice protettiva degli incontri di rete condivisi (Seikkula et al., 2006). Di conseguenza, il DA è considerato un approccio importante e promettente verso un’assistenza alla salute mentale più orientata alla persona e alla recovery e fondata sui diritti (Von Peter et al., 2019, 2021; WHO, 2021).

Il modello del DA consiste essenzialmente in una struttura di trattamento territoriale e in uno specifico approccio dialogico alla conversazione, ed è spesso descritto attraverso sette principi di base (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): 1. aiuto immediato nelle crisi, idealmente entro 24 h; 2. coinvolgimento della rete sociale attraverso incontri di rete fin dall’inizio del trattamento; 3. flessibilità e mobilità rispetto ai bisogni della rete in termini di frequenza, luogo e partecipanti agli incontri di rete; 4. responsabilità dell’équipe curante per l’organizzazione e l’attuazione dell’intero processo di trattamento; 5. continuità psicologica, ossia garanzia della continuità delle relazioni e delle comprensioni condivise lungo l’intero percorso di trattamento; 6. tolleranza dell’incertezza durante gli incontri di rete e l’intero processo di trattamento; e 7. promozione del dialogo e della polifonia tra i membri della rete e tra i membri del personale.

Dalla sua nascita, diversi studi di coorte hanno mostrato risultati promettenti sul piano clinico, economico e sociale (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017; Bergström et al., 2018). Ciò ha portato al riconoscimento e alla diffusione del DA in tutto il mondo (Buus et al., 2021). Attualmente il DA è stato adattato e almeno in parte implementato in 25 paesi (Pocobello et al., 2022), anche se va notato che la pratica originaria di rinviare progressivamente il trattamento neurolettico per le persone al primo episodio psicotico è stata attuata finora solo nella Lapponia occidentale e in nessun altro luogo al mondo. Riguardo all’implementazione, sono stati descritti diversi ostacoli, legati sia ai principi strutturali sia ai principi terapeutici del DA (Buus et al., 2021). Un recente studio basato su interviste ha rilevato, per esempio, che il DA non è un metodo di trattamento «manualizzato», spiegando perché ciò possa generare tensioni nell’implementazione organizzativa, che «privilegia pratiche specifiche e standardizzate» (Lennon et al., 2022). In un altro studio etnografico, i valori fondamentali del DA sono descritti come in conflitto con le «aspettative relative alle pratiche e alle prestazioni professionali» (Dawson et al., 2019). È stato inoltre riportato che l’adozione del DA, come qualsiasi altro cambiamento organizzativo, può generare «resistenze organizzative, professionali e personali» (Søndergaard, 2009).

Di conseguenza, e nonostante ciò, il DA può essere adattato a contesti diversi (Seikkula e Arnkil, 2006) e dovrebbe essere adeguato alle condizioni locali, sapendo che la sua implementazione incontrerà diversi ostacoli e sfide. Ciò deriva dal fatto che l’approccio del DA non è soltanto un intervento particolare o una forma specifica di conversazione terapeutica, ma richiede anche, per essere implementato, determinati cambiamenti a livello strutturale e organizzativo (Seikkula e Arnkil, 2006; Haarakangas et al., 2007). Il successo della sua implementazione dipende quindi dalle condizioni specifiche dei sistemi sanitari in cui si inserisce, che incidono fortemente sulla realizzazione dei suoi principi strutturali e terapeutici (Seikkula et al., 2001), spesso adattati alle condizioni locali (Buus et al., 2021). Per queste ragioni, la sezione seguente presenta alcuni fatti e dettagli strutturali del sistema tedesco di salute mentale necessari per comprendere i risultati del nostro studio. La principale domanda di ricerca, ossia quali ostacoli e sfide impediscano l’implementazione del DA in tutta la sua estensione, rende necessario affrontare alcune specificità finanziarie e strutturali della situazione dell’assistenza alla salute mentale in Germania.

1.1. Il DA nel sistema tedesco di salute mentale

In Germania il DA ha incontrato un’ampia risposta e molti enti erogatori di assistenza psichiatrica (territoriale) hanno fatto formare il proprio personale e orientato la propria offerta di servizi in modo da includere il DA (Steinert et al., 2020; Von Peter et al., 2020). Dal 2007 si sono svolte 77 formazioni al Dialogo Aperto con circa 30 partecipanti ciascuna, rese possibili per lo più dall’impegno di una delle persone che firmano l’articolo (VA). In stretta collaborazione con i gruppi in formazione è stato sviluppato un curriculum (Aderhold e Borst, 2016), che ha dato luogo a un programma formativo di 16 giorni (8 workshop) compatibile, in termini di tempo e di costi, con le esigenze degli enti di assistenza psicosociale. Oltre agli apporti teorici, è largamente incentrato su esercitazioni guidate e su un lavoro di esperienza personale per ciascun elemento chiave, nonché su giochi di ruolo completi e supervisionati di incontri di rete, attraverso l’identificazione con le proprie persone assistite. Con l’obiettivo di creare reti tra diversi enti erogatori, i workshop sono stati condotti con partecipanti di più enti di una stessa regione oppure come formazione interna, spesso con partecipanti di altri partner di cooperazione regionali, per lo più con diversi corsi in successione. Inoltre, chi aveva concluso il corso è stato sempre più spesso coinvolto nel ruolo di co-formazione, dopo aver acquisito un’esperienza pratica sufficiente nella conduzione di incontri di rete. In questo modo si sono presto rese disponibili più figure di co-formazione regionali, e da allora si sono costituite reti regionali di formazione per le formazioni successive.

Tuttavia, nonostante questo grande impegno, una piena implementazione, soprattutto dei principi strutturali del DA, resta limitata dalla frammentazione strutturale e finanziaria del sistema sanitario tedesco. Attualmente l’assistenza psichiatrica ordinaria finanziata dalle casse malattia è fornita principalmente da cliniche psichiatriche ospedaliere o ambulatoriali e da studi privati di psichiatria o psicologia. A questi si aggiunge un ampio spettro di servizi non medici, residenziali, occupazionali, riabilitativi e di altri servizi psicosociali (Salize et al., 2007), finanziati da altri enti pagatori, come gli enti previdenziali o la fiscalità generale. In assenza di una politica nazionale complessiva per la salute mentale, questa frammentazione di erogatori e finanziatori produce grandi disparità regionali nella varietà dell’offerta, nei contenuti e nella qualità dei servizi (Bramesfeld et al., 2012) e, anche all’interno di una stessa regione, i servizi sono spesso poco integrati. In particolare, il passaggio tra assistenza ospedaliera e ambulatoriale è spesso mal coordinato e il rischio di discontinuità dell’assistenza durante questa transizione è piuttosto elevato (Puschner et al., 2012). Di conseguenza, i programmi intensivi di salute mentale territoriale con approccio proattivo (per es. ACT, CRT) sono stati raramente implementati nel sistema tedesco di assistenza psichiatrica, nonostante le prove nazionali e internazionali della loro efficacia (Gühne et al., 2018; Von Peter et al., 2019), fatta eccezione per alcuni quadri di finanziamento innovativi emersi negli ultimi anni. Dal 2013 i cosiddetti «progetti modello» (§64b, SGB V) hanno permesso di sviluppare ulteriormente approcci di assistenza alla salute mentale basati sull’ospedale ma intersettoriali, portando a un’assistenza e a un sostegno più rispondenti ai bisogni e a una varietà di approcci con trattamento a domicilio (Bauer et al., 2016). Inoltre, dal 2007 la cosiddetta «assistenza integrata» ai sensi del §140a (SGB V) offre la possibilità di integrare diversi settori di servizio e gruppi di trattamento interprofessionali, migliorando così la continuità e la qualità dell’assistenza soprattutto nel settore ambulatoriale (Schwarz et al., 2020). Entrambi i progetti ricorrono a contratti modello al di fuori del sistema di finanziamento ordinario per sperimentare nuove forme di strutture di servizio, e sono quindi limitati sia nella portata, a determinate persone utenti o casse malattia, sia nella durata del trattamento e del contratto.

In questo contesto non esiste attualmente alcun finanziamento ordinario che consenta meglio un approccio all’assistenza alla salute mentale centrato sulla persona, rispondente ai bisogni e intersettoriale, e che permetta quindi un’implementazione più completa del DA (Von Peter et al., 2020). Un sostegno ispirato al DA poteva quindi essere fornito solo nelle condizioni limitanti dell’assistenza ordinaria o nel quadro di contratti modello limitati. Di conseguenza, le prime formazioni si sono svolte solo in servizi privi di finanziamento ordinario (per es. l’assistenza integrata). Man mano che questa pratica diventava più conosciuta, si sono aggiunte formazioni in strutture finanziate in modo ordinario, nella speranza di «erodere» lentamente il sistema nel suo complesso e sapendo che sarebbe stata possibile solo un’implementazione parziale. In termini di percorsi di trattamento concreti, ciò significa che le persone in cura possono ricevere un trattamento orientato al DA solo presso strutture selezionate. Nell’assistenza ordinaria, per lo più in cliniche prive di capacità di presa in carico ambulatoriale precoce e con un periodo di trattamento breve. E nei progetti modello, spesso per periodi più lunghi, ma limitatamente a singole casse malattia e non per persone in crisi acuta.

1.2. Obiettivo dello studio

Su questo sfondo, è di grande interesse capire in che misura l’approccio del DA possa essere attualmente implementato in Germania. Lo scopo del presente studio era valutare lo stato delle pratiche di implementazione e la fedeltà ai principi del DA. Sono state inoltre indagate più in dettaglio le sfide e gli ostacoli specifici che rendono difficili l’implementazione e la realizzazione del DA nelle attuali condizioni del sistema tedesco di assistenza alla salute mentale.

2. Materiali e metodi

Questo articolo presenta una parte dei risultati dell’indagine online HOPEnDIALOGUE [le procedure e i risultati principali saranno presentati in un articolo dedicato (Pocobello et al., 2022)], uno studio multicentrico collaborativo internazionale che indaga l’implementazione e l’efficacia del Dialogo Aperto in diversi paesi e contesti (www.hopendialogue.net). L’indagine è stata completata da interviste con persone esperte sugli sforzi, le sfide e gli ostacoli specifici dell’implementazione e della pratica del DA nel sistema tedesco di assistenza alla salute mentale. Ciò ci ha permesso di adottare un approccio di ricerca duplice: l’indagine fornisce una panoramica dello stato di implementazione in Germania e le interviste con persone esperte una comprensione approfondita dei problemi e delle sfide connessi. L’indagine online si è svolta da febbraio a settembre 2020, seguita dalle interviste con persone esperte da settembre a novembre 2020.

2.1. Materiali

Nella prima fase del progetto HOPEnDIALOGUE, l’indagine online è stata condotta per rilevare il numero di servizi che offrono il DA nel mondo e il grado della loro implementazione. A tal fine il gruppo di ricerca HOPEnDialogue ha sviluppato un questionario di 65 item su diversi temi (per es. informazioni generali sulla struttura, informazioni sul servizio di DA offerto e livello di fedeltà al DA) (Pocobello et al., 2022). La maggior parte delle domande prevedeva risposte a scelta singola, a scelta multipla e a testo libero. La fedeltà ai principi del DA è stata misurata con 18 item su una scala Likert a 5 punti («mai» – «quasi sempre»), ciascuno formulato come un’affermazione sul rispetto di un principio del DA nell’erogazione di un servizio (per es. «Il primo incontro ha luogo entro 24 h dalla richiesta di aiuto.»). Abbiamo tradotto la versione originale per l’indagine tedesca e aggiunto altre 12 domande relative specificamente al contesto tedesco (per es. le condizioni del quadro finanziario e le ragioni dell’implementazione). L’indagine era liberamente accessibile e autosomministrata tramite UniPark EFS Survey (Tivian XI GmbH, Colonia, Germania).

Le interviste con persone esperte sono state condotte per comprendere più a fondo ciò che aiuta e ciò che ostacola l’implementazione e la pratica del DA nel sistema sanitario tedesco. La traccia di intervista è stata sviluppata in quattro fasi secondo Helfferich (Helfferich, 2011). In primo luogo, una parte del gruppo di ricerca (MB, HT, SvP) ha elaborato le domande sull’oggetto dello studio, integrando le conoscenze esistenti sul DA e basandosi su altri modelli della ricerca sui servizi sanitari (Proctor et al., 2009; Brooks et al., 2011). Queste domande sono state poi verificate quanto a pertinenza e ripetizioni e discusse con il resto del gruppo di ricerca (KH, MK, VA). Le domande sono state quindi ordinate e raggruppate in sezioni tematiche dell’intervista, e per ciascuna sezione è stata formulata una domanda guida. Si è giunti così alla traccia definitiva, che comprende tre sezioni tematiche: 1. processo e pratica di implementazione nelle rispettive istituzioni, 2. confronto tra il modello e l’implementazione effettiva e 3. interessi e speranze per il mantenimento e l’ulteriore sviluppo dei servizi di DA offerti. Nel formato dell’intervista aperta è stato discusso anche un confronto tra teoria e pratica, sulla base di un elenco dei principi del DA. Il questionario completo dell’intervista si trova nell’allegato elettronico di questa pubblicazione (Supplementary Table 1).

2.2. Reclutamento

Il reclutamento sia per la valutazione qualitativa sia per quella standardizzata è stato effettuato in collaborazione con la Rete del Dialogo Aperto in Germania, un’associazione autorganizzata di figure professionali e di persone interessate che praticano il Dialogo Aperto, offrono formazione e/o si impegnano per la diffusione della pratica in Germania (Von Peter et al., 2020). Grazie a questa rete disponevamo di una panoramica abbastanza affidabile di tutte le istituzioni tedesche che offrono il DA nei propri servizi. Ciò ci ha permesso di puntare a un’indagine completa su 43 strutture ospedaliere e ambulatoriali che, per quanto ci risultava, offrivano servizi ispirati al DA al momento dello studio. Non sono state incluse le équipe con singoli membri formati in cui le pratiche di DA non costituivano una parte rilevante dei servizi offerti.

Per il reclutamento all’indagine online, lo studio è stato annunciato in anticipo durante gli incontri semestrali della rete ed è stato compilato un elenco di tutte le strutture potenzialmente interessate. All’avvio dello studio è stato inviato un invito a partecipare, chiedendo che l’indagine fosse compilata da un membro dell’équipe con responsabilità di direzione a nome dell’intera struttura o dell’équipe di DA. Promemoria per la partecipazione sono stati inviati nuovamente a distanza di 3 e 6 settimane.

Anche le persone partecipanti alle interviste con persone esperte sono state reclutate come sottocampione delle persone partecipanti all’indagine, con la massima eterogeneità possibile in termini di età, genere, professione, esperienza professionale e contesti/condizioni in cui praticano il DA. È stato incluso personale di istituzioni in cui i risultati dell’indagine avevano mostrato pratiche di implementazione estese, così come personale di istituzioni con livelli di implementazione del DA piuttosto bassi. Le interviste sono durate in media 90 min (intervallo: 55–148 min.).

2.3. Analisi

I dati dell’indagine sono stati valutati per lo più in modo descrittivo. Le caratteristiche delle strutture partecipanti sono state sintetizzate in frequenze assolute e relative. Il grado di implementazione basato sugli item di fedeltà è stato illustrato in frequenze relative secondo le diverse opzioni di risposta. Un’analisi esplorativa delle possibili differenze nei vari item di fedeltà tra strutture con diverso orientamento del servizio e diverso finanziamento è stata condotta in modo non parametrico mediante test U di Mann–Whitney. Il livello di significatività è stato fissato al 5% (bilaterale).

I dati qualitativi delle interviste con persone esperte sono stati valutati con un approccio di analisi tematica e con il software MAXQDA (VERBI Software, Berlino, Germania). Le categorie sono state formate sia induttivamente, a partire dal materiale delle risposte delle persone intervistate, sia deduttivamente, alla luce dei principi del DA (Seikkula et al., 2001). Ogni trascrizione è stata codificata due volte (da HT e MB) per aumentarne l’affidabilità. I codici sono stati discussi e concordati in un sottogruppo del gruppo di ricerca (HT, MB, SvP). Ai fini di questa pubblicazione, l’albero dei codici è stato rivisto e adattato (da KH) per selezionare il materiale adatto a rispecchiare i dati dell’indagine. Di conseguenza, non tutte le categorie sono riportate in questo articolo. Il sistema completo delle categorie è disponibile su richiesta presso chi firma l’articolo.

3. Risultati

Vengono presentati prima i risultati dell’indagine, seguiti dai dati delle interviste con persone esperte, che offrono una visione dettagliata delle sfide e degli ostacoli specifici all’implementazione del DA in Germania.

3.1. Dati dell’indagine

Su un totale di 43 strutture ed équipe che praticano il DA contattate, 41, provenienti da quasi tutti i Länder, hanno partecipato all’indagine (tasso di risposta: 76,7%). Se più équipe di una stessa istituzione praticavano il DA in condizioni quadro diverse, hanno partecipato all’indagine come équipe distinte, il che è avvenuto in 6 casi. A causa di questionari compilati in modo incompleto, i dati di tre équipe di DA hanno dovuto essere esclusi. Alla fine ne sono risultati 38 set di dati di équipe inclusi nell’analisi valutativa. Sebbene i dati complessivi dell’indagine fossero ampi, di seguito vengono presentati solo i dati sull’implementazione dei principi del DA e sulla fedeltà a tali principi che rispondono alle domande di ricerca. Dapprima vengono descritte più in dettaglio le caratteristiche delle istituzioni di DA, seguite da una descrizione e da un’analisi della fedeltà di queste istituzioni ai principi del DA.

3.1.1. L’implementazione del DA in Germania

La Tabella 1 offre una panoramica delle caratteristiche strutturali di tutte le istituzioni partecipanti: nel complesso, la maggioranza delle équipe di DA era costituita da erogatori di servizi ambulatoriali a titolarità pubblica o senza scopo di lucro. La metà delle équipe offre il DA in condizioni di finanziamento basate su contratti modello intersettoriali. Tra queste, i servizi ospedalieri, che in Germania sono per lo più responsabili del trattamento acuto, offrono il DA esclusivamente in queste condizioni modello. Inoltre, nel 47% delle strutture partecipanti, innovazioni nel finanziamento, come i contratti modello intersettoriali descritti nell’introduzione, sono state il fattore scatenante dell’avvio del processo di implementazione del DA, il che sottolinea ancora una volta l’importanza dei presupposti strutturali perché ciò avvenga.

Al momento dell’indagine, i servizi di DA delle strutture partecipanti esistevano in media da 6,1 anni (SD = 5.1), il che indica un’implementazione piuttosto recente. Il tempo trascorso tra i primi lavori preparatori e il primo incontro di rete era in media di 1 anno (SD = 1.2), il che mostra una durata di implementazione piuttosto breve. Nella maggior parte dei casi il primo impulso all’implementazione è venuto dal livello direttivo intermedio (30,9%) o dall’alta dirigenza (54,8%). In un buon 45% delle strutture era stato formato quasi tutto il personale, ma in un altro 45% meno della metà del personale aveva ricevuto una formazione al DA. La maggior parte del personale che praticava il DA era composta da assistenti sociali e personale infermieristico, e nel 66% delle strutture figure di supporto tra pari facevano parte dell’équipe di DA.

3.1.2. Fedeltà ai principi del DA

La Figura 1 mostra il grado di implementazione dei principi del DA autovalutato da tutte le équipe partecipanti, secondo l’operazionalizzazione dell’indagine HOPEnDIALOGUE (tranne un item aggiuntivo). Il 71,1% delle strutture ha dichiarato di riuscire raramente o mai a offrire un incontro di rete entro le prime 24 h, e il 44,7% ha dichiarato che tale offerta non era possibile nemmeno entro la prima settimana di trattamento. Il 42,1% delle équipe non offre regolarmente incontri di rete a tutte le persone assistite e il 26,3% non realizza un intero processo di trattamento insieme alle persone assistite e alle loro reti. Infine, circa il 50% offre raramente o mai alle persone assistite più di due incontri di rete in totale, secondo un item aggiunto all’indagine solo nei centri di ricerca tedeschi.

Figura 1. Figura non riprodotta.

D’altra parte, quando gli incontri di rete hanno luogo, la maggioranza delle équipe li organizza secondo i bisogni delle persone partecipanti, sia per i contenuti (100%) sia per il luogo (84,2%). Lo stesso vale per la quantità (78,9%) e il tipo (92,1%) degli interventi relativi all’intero trattamento al di là degli incontri di rete. Inoltre, la maggior parte delle équipe designa un membro del personale dedicato a coordinare l’intero processo di trattamento per ogni persona assistita (100%) e forma un’équipe stabile per l’intero processo di trattamento (86,8%). Quanto ai processi decisionali, il 68,4% delle équipe cerca di evitare decisioni premature sui piani di trattamento e il 47,4% tende a discuterli apertamente durante gli incontri di rete.

Per quanto riguarda una possibile relazione con le condizioni quadro finanziarie e strutturali, non sono emerse differenze statisticamente significative nella fedeltà stimata ai vari item sui principi del DA tra strutture con diverse condizioni di finanziamento o tra servizi ospedalieri e ambulatoriali. L’unica differenza era che le strutture con finanziamento modello intersettoriale ai sensi del §64b o del §140a SGB V riuscivano a offrire alle persone assistite 3 o più incontri di rete, cioè significativamente più spesso di quelle che ne erano prive (U = 148.5, Z = −2.298, p < 0.02). Lo stesso vale per le équipe senza responsabilità del trattamento per un determinato bacino d’utenza rispetto a quelle con tale responsabilità (U = 142.5, Z = −2.201, p < 0.028).

3.2. Dati delle interviste con persone esperte

Per comprendere più a fondo gli ostacoli e le sfide dell’implementazione del DA, sono state condotte interviste con 16 professionisti e professioniste della clinica che lavorano in servizi di DA in contesti diversi. L’età media era di 49,56 anni (SD = 10.85) e le persone partecipanti avevano un’esperienza lavorativa media di 21,06 anni (SD = 10.89). Si differenziavano inoltre per gruppo professionale e contesto di lavoro (si veda la Tabella 2).

Per facilitare il confronto tra i risultati dell’indagine e quelli delle interviste, vengono presentati prima gli ostacoli alla fedeltà al DA, seguiti da una descrizione più ampia delle sfide di implementazione, sintetizzate per maggiore chiarezza secondo tre livelli dei sistemi complessi (macro-, meso- e microlivello).

3.2.1. Ostacoli alla fedeltà di implementazione

Diversi livelli di fedeltà ai principi del DA sono emersi anche nelle interviste con persone esperte. Molte persone partecipanti hanno riferito che le loro équipe offrono un trattamento flessibile, continuo e mobile, ma ciò vale raramente per gli incontri di rete o per il sostegno «legato all’emergenza»:

«Ci sono persone che vediamo mezz’ora alla settimana e ci sono persone a cui facciamo visita per due o tre ore, tre volte alla settimana. Ma sinceramente non direi che sia per via del Dialogo Aperto, bensì per il modo in cui lavoriamo nel nostro contesto ambulatoriale.» (partecipante 9, assistente sociale)

«[…] chiediamo [alle persone in cura] dove vogliono che si svolgano gli incontri di rete, e la maggior parte delle volte è a casa. A volte preferiscono venire in ospedale. E abbiamo anche tenuto incontri di rete in un bar o qualcosa del genere.» (partecipante 4, psichiatra)

Fornire un aiuto immediato è stato considerato nella maggior parte dei casi impossibile, poiché la maggioranza delle strutture non offre alcun servizio di crisi. Il contatto immediato o iniziale è invece reso possibile entro le prime 24 h via telefono o tramite linee di emergenza istituite a questo scopo. Nelle poche équipe in cui un incontro di persona entro 24 h era ritenuto possibile, ciò riguardava soprattutto singole persone, poiché sarebbe difficilmente possibile organizzare incontri di rete in tempi così brevi:

«Non forniamo aiuto immediato, non è quello che offriamo. Ho già pensato di offrire colloqui di rete nelle situazioni di crisi. Ma finora non ci siamo riusciti.» (partecipante 3, assistente sociale)

«Aiuto immediato in caso di crisi: è già un bel gioco di equilibrismo […] soprattutto quando tutta la nostra giornata è già piena di appuntamenti.» (partecipante 5, professionista della psicologia)

Anche al di là delle situazioni che richiederebbero un aiuto immediato, molte persone intervistate consideravano «impossibili» gli incontri di rete regolari, benché l’orientamento alla rete fosse visto da tutte come una parte significativa del proprio lavoro di cura:

«Puntiamo agli incontri di rete, ma la loro realizzazione non è sempre possibile né desiderata.» (partecipante 14, professionista della psicologia)

3.2.2. Sfide a livello del sistema di assistenza alla salute mentale e delle politiche (macrolivello)

A livello del sistema sanitario sono stati descritti diversi «problemi strutturali» che rendono difficile l’implementazione del DA. In particolare, la natura frammentata del sistema tedesco di assistenza alla salute mentale produce una situazione di responsabilità di trattamento numerose e spesso confuse:

«[…] bisogna fare attenzione: se la persona è già seguita in ambulatorio in neurologia, in psicoterapia, allora diventa di nuovo difficile [garantire] che non ci siano sovrapposizioni nell’assistenza.» (partecipante 11, psichiatra)

«[Se] qualcuno chiama […] non posso fare niente. Devo sempre indirizzare la persona all’autorità sanitaria locale, in modo che arrivi da noi dopo questo giro di controllo, per così dire, e solo allora posso [iniziare il trattamento]. Quindi tutta questa faccenda della crisi funziona solo dal momento in cui la persona fa già parte del nostro sistema.» (partecipante 12, professionista dell’area infermieristica)

Di conseguenza, reagire rapidamente in caso di primo contatto è spesso molto difficile o impossibile, una situazione legata anche a finanziamenti poco chiari o inesistenti:

«[…] far venire un’équipe […] entro 24 ore […] non è possibile a causa dei sistemi sanitari e dei contratti che abbiamo.» (partecipante 2, assistente sociale)

«Una risposta rapida non è possibile perché dobbiamo prima chiarire la copertura del trattamento da parte della cassa malattia.» (partecipante 2, assistente sociale)

Inoltre, alcuni quadri finanziari consentono solo una gamma di opzioni piuttosto ristretta, invece di prevedere un sostegno orientato ai bisogni, continuo e flessibile:

«Queste due persone del personale resteranno solo finché dura il contratto con la cassa malattia. È possibile solo per tre anni.» (partecipante 2, assistente sociale)

«I contratti che abbiamo con le casse malattia stabiliscono in sostanza quanto denaro riceviamo per persona assistita all’anno. Cambiano continuamente gli importi, il che ha abbassato i pagamenti e reso più severi i criteri di ammissibilità per le persone assistite. Di conseguenza dovevamo fornire la stessa assistenza con sempre meno soldi, il che rendeva difficile dire: “Lavoriamo […] ancora in coppia, andiamo ancora a casa delle persone, facciamo ancora incontri di rete.” Questo ci ha sicuramente reso le cose più difficili.» (partecipante 2, assistente sociale)

Più concretamente, queste condizioni finanziarie inadeguate si traducono in una mancanza di risorse di tempo e di personale per offrire il DA in misura sufficiente nei suoi diversi aspetti. Poiché il sistema sanitario tedesco fornisce risorse solo per il trattamento delle singole persone, il coinvolgimento della loro rete sociale non è coperto dall’assicurazione. Lo stesso vale per il tempo aggiuntivo necessario per organizzare gli incontri di rete e per altri compiti amministrativi legati all’implementazione dell’approccio del DA:

«Non ci incontriamo regolarmente nell’ambiente di vita della persona. Non abbiamo il tempo per farlo. Vediamo troppe persone durante la giornata.» (partecipante 5, professionista della psicologia)

«[…] abbiamo risorse di tempo solo limitate, il che […] non rende così facile organizzare un percorso di trattamento a lungo termine.» (partecipante 7, professionista dell’area infermieristica)

«Alla fine ci si scontra con limiti di personale, naturalmente. Non si riesce nemmeno ad avere lì un’équipe riflessiva […] di più persone. […]» (partecipante 5, professionista della psicologia)

[L’]«organizzazione è un ostacolo […] abbiamo relativamente poco tempo per le persone assistite […] c’è semplicemente un sacco di lavoro amministrativo da fare intorno.» (partecipante 12, professionista dell’area infermieristica)

Infine, sono state menzionate difficoltà di implementazione del DA dovute all’orientamento del sistema sanitario verso risultati e soluzioni, anziché verso i processi:

«Questo orientamento agli obiettivi, che prevale ovunque, fa sì che dobbiamo formulare obiettivi e poi lavorare con accanimento per raggiungerli; a volte questo rende difficile restare nel qui e ora.» (partecipante 7, professionista dell’area infermieristica)

3.2.3. Ostacoli istituzionali (mesolivello)

Carenze strutturali sono state riferite anche a livello delle singole strutture. Molte persone intervistate hanno espresso il desiderio di un’integrazione strutturale più sostanziale del lavoro di DA nelle varie strutture. A loro avviso, ciò sarebbe possibile solo se altre offerte di trattamento venissero interrotte e se avvenisse un cambiamento di atteggiamento:

«Abbiamo dovuto rinunciare ad alcune delle vecchie strutture di reparto. Semplicemente per poter reagire in modo più flessibile. Gli incontri di rete richiedono parecchio tempo e, per garantire di averne abbastanza, abbiamo ridotto il numero dei gruppi di trattamento.» (partecipante 4, psichiatra)

«Ciò che rende le cose più difficili sono le strutture concepite in modo tradizionale. […] c’è ancora poca consapevolezza che la psichiatria si possa fare anche in un altro modo.» (partecipante 16, professionista della psicologia)

Di conseguenza, alcune persone intervistate auspicavano una maggiore comprensione del metodo del DA nell’intera istituzione. Hanno sottolineato in particolare l’importanza di un numero sufficiente di persone formate nel personale, perché l’implementazione non ricada su troppe poche spalle:

«Ci vuole una massa critica, come dicevo prima. È sempre difficile quando un membro del personale è da solo nella struttura […]. Allo stesso tempo è importante coinvolgere anche chi non ha fatto la formazione ma deve sapere cosa sta succedendo, perché non abbia la sensazione che tutta questa storia si svolga a sua insaputa.» (partecipante 1, professionista della psicologia)

In quest’ottica, l’elevato turnover del personale è stato giudicato problematico, soprattutto in ambito ospedaliero, dove la continuità del personale è comunque un problema:

«Quello che continua a essere un problema di fondo, naturalmente, è il personale. In generale […] c’è semplicemente molto ricambio a tutti i livelli. Molta incostanza. Soprattutto nel settore infermieristico, a causa dei turni, del part-time, delle assenze. Questa è sicuramente la sfida più grande: creare un minimo di continuità.» (partecipante 2, assistente sociale)

La mancanza di integrazione all’interno di un’istituzione è stata percepita anche come legata alla mancanza di sostegno da parte del livello dirigenziale. Si auspicava un maggiore impegno e una maggiore comprensione da parte di questo livello per facilitare il processo di implementazione del DA. Le persone partecipanti contestavano un interesse prevalentemente economico della dirigenza, che si rifletteva, tra l’altro, nei tagli di posti di lavoro:

«ehm, hanno sempre fatto fatica e, secondo me, era dovuto al […] sostegno inadeguato da parte del livello dirigenziale.» (partecipante 7, professionista dell’area infermieristica)

«Funziona solo quando la dirigenza è della partita. Non deve fare la formazione in prima persona, [ma] deve conoscere il Dialogo Aperto [e] ci deve essere un impegno. […] Una parte dell’implementazione deve avvenire dall’alto.» (partecipante 1, professionista della psicologia)

«C’è sempre la minaccia di tagli al personale. Ho anche l’impressione che la direzione dell’ospedale […] non guardi a ciò di cui le persone in cura hanno bisogno, ma solo a ciò con cui si possono fare soldi. […] E naturalmente il Dialogo Aperto ne soffre, perché è un po’ più personale e richiede più tempo che prescrivere semplicemente dei farmaci.» (partecipante 11, psichiatra)

Secondo molte persone intervistate, anche la collaborazione con gli enti erogatori di altri servizi sociali e di salute mentale è compromessa dalla mancanza di capacità finanziarie per coinvolgere figure di riferimento del trattamento esterne all’istituzione:

«Quando organizziamo un incontro di rete, chiediamo alla psichiatra della persona assistita di lasciare il suo studio, venire nella nostra struttura e sedersi per due o tre ore. Dal punto di vista finanziario, è semplicemente impossibile.» (partecipante 1, professionista della psicologia)

Inoltre, la scarsa diffusione del DA in altri servizi e la mancanza di comunicazione tra chi lavora nei servizi della regione portano spesso a una scarsa visibilità e comprensione di questo approccio:

«Ha sicuramente reso le cose più difficili il fatto che non ci sia una rete con altre istituzioni che fanno la stessa cosa.» (partecipante 3, assistente sociale)

«Ciò di cui avremmo bisogno è un’utopia: un’implementazione più ampia nel sistema di assistenza regionale, in modo che anche gli altri servizi sappiano di cosa parliamo quando invitiamo le persone a un incontro di rete.» (partecipante 1, professionista della psicologia)

3.2.4. Resistenze e riserve individuali (microlivello)

A livello del lavoro quotidiano, le persone partecipanti hanno indicato soprattutto resistenze o riserve nei confronti dell’approccio del DA come ulteriore ostacolo. In alcune interviste, per spiegarlo, è stata menzionata una certa «stanchezza da innovazione» dovuta alla continua introduzione di nuovi concetti in psichiatria:

«Arrivano sempre cose nuove sul mercato, vengono pompate fino all’inverosimile, e a un certo punto crollano e poi arriva la successiva. È piuttosto controproducente e rende molte persone scettiche.» (partecipante 7, professionista dell’area infermieristica)

«Ho avuto una conversazione con un dirigente di un’altra struttura. Mi ha detto: “Ho sostenuto così tanti progetti presuntamente promettenti negli ultimi anni e ci ho investito così tanto tempo, e spesso non ne è venuto fuori niente: non voglio più farlo”» (partecipante 7, professionista dell’area infermieristica)

Per chi si avvicina al DA, l’introduzione di questo approccio significa allontanarsi da pratiche abituali, come un approccio individuale e orientato alla soluzione. Lavorare in tandem nel trattamento comporta inoltre, all’inizio, un lavoro aggiuntivo, il che solleva per alcune persone dubbi sui suoi benefici:

«Se hai già questo atteggiamento: “Non ho io la soluzione”, allora non è difficile accettare il DA come forma di trattamento. Ma per chi è nuovo nell’équipe, o se vieni da un retroterra concettuale completamente diverso, allora può essere difficile e una sfida enorme.» (partecipante 2, assistente sociale)

«Alcune persone del personale semplicemente non hanno la mentalità per lavorare secondo questi principi e trovano […] meglio lavorare da sole.» (partecipante 13, assistente sociale)

«[…] spesso trovano troppo complicato lavorare in tandem. […] e si chiedono: innanzitutto richiede molto tempo, e qual è il vantaggio?» (partecipante 1, professionista della psicologia)

Inoltre, il passaggio a un modo dialogico di affrontare opinioni e decisioni diverse può mettere in discussione atteggiamenti e comportamenti precedenti, radicati da tempo. Per esempio, il cambiamento di atteggiamento dal «parlare di» al «parlare con» ha causato, secondo quanto riferito, grandi difficoltà a molte persone dell’équipe:

«La tentazione di tornare a vecchi schemi di comportamento, di seguire un’idea che si ha in testa e di perseguirla, invece di chiedere in modo più aperto, a volte è difficile da gestire.» (partecipante 13, assistente sociale)

«[…] per ragioni di tempo e probabilmente anche per abitudine, scambio informazioni con la figura medica responsabile fin troppo spesso senza avere la persona in cura accanto a me.» (partecipante 6, psichiatra)

Andando più a fondo, la gestione della responsabilità è stata percepita come una sfida. Da un lato, per molti membri del personale è difficile lasciare alla rete la responsabilità di alcune decisioni. Dall’altro, l’approccio del DA richiede di assumersi più responsabilità di quanto avvenisse in precedenza o di quanto si desiderasse:

«[…] quando vogliamo rivederci la prossima volta? E quando la persona ha risposto “tra circa tre mesi o giù di lì”, alcune persone del personale ne sono state seriamente turbate: facevano molta fatica ad accettare di non avere contatti per così tanto tempo e hanno dovuto prima sviluppare fiducia nelle risorse della persona.» (partecipante 7, professionista dell’area infermieristica)

«E poi ci sono persone che si sentono più sicure nel loro lavoro in un contesto ospedaliero, perché ci sono ancora colleghe e colleghi a sostenerle, perché sanno di poter passare [la responsabilità] e che c’è qualcuno lì pronto a prenderla in carico.» (partecipante 5, professionista della psicologia)

Nei casi estremi, queste riserve si sono tradotte in espressioni piuttosto esplicite di competizione professionale tra persone di professioni diverse o che lavoravano per altri enti erogatori:

«All’inizio abbiamo avuto problemi enormi, c’era davvero molta competizione. Forse perché in molti, nella classe medica, sono abituati a essere chi cura e decide del trattamento della persona interessata. All’inizio è stato davvero difficile. C’era chi, tra il personale medico, diceva che se la persona si fosse lasciata accompagnare da noi, avrebbe smesso di seguirla come paziente.» (partecipante 2, assistente sociale)

«Risentimento sempre, sicuramente. Soprattutto, tra l’altro, da parte della classe medica, quando all’improvviso si comincia a voler dire la propria, per così dire.» (partecipante 12, professionista dell’area infermieristica)

«C’è chi ha detto: “L’abbiamo sempre fatto più o meno così. Non abbiamo bisogno di occuparci di questo.” Oppure qualcuno ha detto: “Non possiamo farlo”.»

Alla luce di queste riserve, è interessante notare che alcune persone intervistate ritenevano che introdurre il DA in tempi troppo brevi o con un desiderio di cambiamento troppo radicale rappresentasse un ulteriore ostacolo, alimentando le riserve dall’esterno:

«All’inizio pensavo: passiamo agli incontri di rete e non ammettiamo più nessun’altra forma di trattamento. Naturalmente è un’assurdità. Questo può portare le persone a dire, a un certo punto: “Non facciamo più niente. Perché l’obiettivo è troppo grande. […] si può anche cominciare solo da singoli aspetti”.» (partecipante 3, assistente sociale)

«Se non lo si chiamasse sempre Dialogo Aperto, se non lo si vendesse come il concetto miracoloso venuto dalla Finlandia, per così dire, non spaventerebbe così tanto le persone […]» (partecipante 16, professionista della psicologia)

Infine, da diverse interviste è emerso che per un’implementazione riuscita del DA è necessario un alto livello di impegno individuale. Questo fattore, insieme ai numerosi ostacoli descritti sopra, ha generato frustrazione in alcune persone partecipanti:

«Ma questo atteggiamento semplicemente non c’è ancora. È dura, bisogna ripeterlo continuamente e riproporlo. Col tempo diventa stancante se viene sempre da me e c’è poca iniziativa da parte del resto dell’équipe per formarsi e provare qualcosa.» (partecipante 11, psichiatra)

4. Discussione

Questo articolo è il primo a esaminare la diffusione e il grado di implementazione del DA in Germania, insieme alle sfide e agli ostacoli che comporta. Nel complesso, i risultati dell’indagine hanno mostrato che un gran numero di strutture in diversi contesti assistenziali ha implementato alcuni elementi del DA. Allo stesso tempo, l’insieme completo dei principi del DA non è stato semplice da implementare, il che vale in particolare per i principi «aiuto immediato in caso di crisi» e «prospettiva di rete», attualmente attuati in modo regolare solo da poche équipe in Germania. Il sostegno mobile, flessibile e continuo è invece implementato in modo più costante nel tempo, come mostrano i risultati dell’indagine, sebbene le interviste con persone esperte abbiano evidenziato sfide anche a questo riguardo.

Nel complesso, il grado di implementazione dei principi strutturali del DA è risultato molto inferiore a quello dei principi terapeutici. Presumibilmente ciò era dovuto soprattutto a contingenze contestuali, poiché le interviste con persone esperte hanno rivelato che le équipe studiate facevano del loro meglio per implementare i principi del DA nel modo più completo possibile nelle condizioni della rispettiva struttura di servizio e del sistema sanitario tedesco. Questi sforzi hanno fatto sì che, nel confronto internazionale, la Germania sia il paese con il maggior numero di équipe che praticano il DA, come descritto nell’indagine globale HOPEnDIALOGUE (Pocobello et al., 2022). D’altra parte, le strutture di salute mentale in cui operano le équipe tedesche di DA sono in misura significativamente maggiore servizi autonomi rispetto alle équipe di DA di altri paesi, e dichiarano significativamente meno spesso di applicare i principi del DA «aiuto immediato», «rete sociale», «tolleranza dell’incertezza» e «dialogo» (ibid). L’elevato numero di servizi erogatori va quindi considerato con cautela, come discusso di seguito.

4.1. Contestualizzazione dei risultati rispetto al sistema tedesco di assistenza alla salute mentale

Tra tutte le équipe partecipanti, il 42,1% non offre incontri di rete su base regolare a ogni persona assistita e solo circa il 50% offre non più di due incontri di rete in totale a ogni persona assistita. Questa situazione è tanto più deplorevole in quanto gli incontri di rete sono lo strumento centrale dell’approccio del DA. Analogamente, l’aiuto immediato con un incontro di rete entro 24 h appare altrettanto importante per ottenere i risultati attesi dal DA. La mancanza complessiva di implementazione di questo principio del DA in Germania nel 71,1% delle strutture intervistate può quindi essere considerata piuttosto problematica.

Allo stesso tempo, considerati i contesti strutturali della maggior parte dei servizi partecipanti, questi risultati avevano una spiegazione molto semplice: solo il 37% era aperto 24 h su 24 e il 58% era costituito da servizi ambulatoriali, che in Germania di solito non sono responsabili dell’assistenza nelle crisi. Più in dettaglio, le condizioni contrattuali dei servizi di assistenza integrata ai sensi del §140a (si veda sopra) prevedevano che le persone assistite fossero contattate prima dalla propria cassa malattia e dovessero iscriversi dopo un’ulteriore procedura di accertamento. Questo processo di iscrizione era chiaramente troppo lungo per le situazioni in cui era necessario un aiuto immediato a persone in crisi. Le persone incluse, quindi, di solito non erano in uno stato di crisi all’inizio del sostegno secondo il DA. Per fare un altro esempio, praticare il DA nel contesto dell’assistenza residenziale significava di solito che le relazioni terapeutiche esistevano da più tempo, a volte da anni, cosicché la ricerca di figure di riferimento ancora sconosciute alla rete richiedeva spesso un certo tempo, che di solito non è disponibile in caso di crisi acuta. In questi casi, inoltre, occorreva prima attivare una rete sociale, il che richiedeva di nuovo tempo, prima che potesse aver luogo un incontro di rete.

D’altra parte, non va sottovalutato che gran parte delle équipe ha cercato di fornire un sostegno orientato ai bisogni e flessibile. La maggioranza ha dichiarato che il contenuto (100%) e il luogo (84,2%) degli incontri di rete, così come il tipo (92,1%) e l’entità (78,9%) degli ulteriori interventi, erano allineati il più possibile ai bisogni delle persone assistite. Per converso, a nostro avviso, questo risultato conferma anche la dipendenza strutturale delle possibilità di implementazione del DA in Germania: poiché questi elementi possono essere adattati più facilmente alle strutture e ai concetti esistenti del sistema tedesco di assistenza alla salute mentale, flessibilità e mobilità venivano di solito indicate come parte dell’assistenza di routine dei centri partecipanti.

Nel complesso, le condizioni frammentate e istituzionalizzate del sistema sanitario tedesco sembrano effettivamente ostacolare un’implementazione completa dei principi del DA. Di conseguenza, come già detto, il grado di implementazione del DA in diversi paesi e contesti dipende fortemente, tra l’altro, dal sistema sanitario (Buus et al., 2021). Nel suo sviluppo originario, la piena implementazione dell’approccio del DA richiede un insieme specifico di cambiamenti strutturali nell’arco di diversi anni (Haarakangas et al., 2007). Nel nostro studio, invece, il tempo medio tra la prima misura preparatoria e lo svolgimento del primo incontro di rete era di 1 anno. E spesso l’implementazione non era sostenuta dall’intera istituzione né tantomeno dalla dirigenza, come risultava chiaramente dalle interviste. Senza una base strutturale sufficiente, si deve quindi presumere che un gran numero di équipe di DA in Germania dipenda in larga misura dall’impegno individuale, aspetto affrontato anche in alcune interviste. Un’implementazione del DA di questo tipo, dal basso, può portare a un adattamento graduale della pratica clinica, ma non può fornire una base sufficiente per un cambiamento completo delle strutture e delle pratiche esistenti, come discusso in precedenza (Buus et al., 2021). È quindi comprensibile che in alcune interviste sia stata sottolineata la necessità di un’implementazione dall’alto.

4.1.1 Vincoli giuridici e finanziari

Quanto alle condizioni giuridiche, al momento dell’indagine la metà delle équipe tedesche di DA forniva servizi nell’ambito di contratti modello intersettoriali secondo le condizioni di trattamento del §64b o del §140a. I risultati hanno anche rivelato che, in quasi la metà dei casi dell’indagine, la maggior parte dei processi di implementazione del DA era stata preceduta dall’introduzione di una di queste condizioni di finanziamento, che li aveva innescati o resi possibili in primo luogo. Inoltre, un’analisi dettagliata ha mostrato che l’item «più di tre incontri di rete per persona assistita» era associato in modo significativo solo alle istituzioni che ricorrevano al finanziamento modello intersettoriale, il che indica un maggiore margine per un sostegno adattato ai bisogni nell’ambito di questi contratti. Come previsto, quindi, le condizioni modello intersettoriali sembrano aver aperto possibilità di implementazione del DA e di una forma di assistenza più flessibile. Allo stesso tempo, come descritto in precedenza, questi contratti comportano restrizioni in termini di accessibilità e di durata dei trattamenti offerti e non sono quindi adatti a garantire un trattamento stabile e continuo, come ripetutamente sottolineato nelle interviste con persone esperte del nostro studio.

Come esempio particolarmente drammatico, a Berlino e altrove era stata costruita un’impressionante rete di servizi di DA (Mueller-Stierlin et al., 2017), in cui équipe multidisciplinari offrivano forme di trattamento a domicilio in situazioni di crisi e di tipo proattivo per prevenire i ricoveri, sulla base di un contratto di assistenza integrata (ai sensi del §140a SGB V). Il contratto, però, era stato firmato solo da una grande cassa malattia e da alcune singole casse regionali, negando l’accesso alle persone assicurate presso le circa 140 altre casse malattia. Inoltre, nel 2021, dopo anni di tagli graduali, la maggior parte dei contratti è stata disdetta, con il risultato che gli enti erogatori partecipanti sono stati costretti a interrompere i loro servizi di DA, dopo aver acquisito per anni una competenza preziosa (e costosa), e per lo più senza poter offrire alternative adeguate alle persone assistite. I progetti di DA in condizioni modello intersettoriali (§64b e §140a, SGB V) hanno quindi di solito una durata di finanziamento limitata, anche se i loro risultati giustificherebbero spesso un passaggio all’assistenza ordinaria.

A nostro avviso, il contesto più ampio di questa situazione è la crescente economicizzazione del sistema sanitario (di salute mentale) (tedesco), che porta a un taglio significativo di posti di lavoro, nonché all’uso di contratti selettivi che coprono le spese solo per brevi periodi di trattamento o interventi di breve durata, come menzionato frequentemente nella maggior parte delle interviste. Non a caso, strutture di finanziamento inadeguate e mancanza di risorse sono un ostacolo comune all’adeguata implementazione degli approcci di DA (Buus et al., 2021), menzionati più volte anche nelle nostre interviste con persone esperte. Questa tendenza sembra diffondersi sempre più in Germania, segno della mancanza di volontà politica di cambiarla, o, come l’ha espresso una delle persone da noi intervistate: «Il DA deve essere voluto politicamente. Ma questo tipo di lavoro non ha lobby alle spalle. Non [se ne può] trarre alcun profitto. […] Perché il nostro sistema capitalistico non ha alcun interesse in questo.» (partecipante 1, professionista della psicologia). Per contro, le analisi di economia sanitaria indicano che la maggior parte delle risorse finanziarie della Germania è spesa per il trattamento ospedaliero e per le prescrizioni farmacologiche ambulatoriali, mentre solo una piccola parte del budget per l’assistenza alla salute mentale è destinata ai servizi ambulatoriali (Heider et al., 2009; Salize et al., 2009). Ci si potrebbe quindi aspettare che il sistema tedesco di assistenza alla salute mentale possa essere migliorato in modo significativo spostando risorse dall’assistenza ospedaliera a quella ambulatoriale. Tuttavia, le norme giuridiche che regolano il finanziamento sanitario, così come questioni organizzative, rappresentano ostacoli importanti a questo spostamento dall’ospedaliero all’ambulatoriale e dai servizi medici a quelli psicosociali (Bauer et al., 2016).

4.2. È una questione di struttura o di atteggiamento?

Allo stesso tempo, sia i dati dell’indagine sia quelli delle interviste hanno chiarito che alcuni elementi del DA sono stati implementati nonostante le condizioni strutturali limitanti dei diversi contratti di finanziamento, il che dimostra che un’ampia ristrutturazione delle condizioni dell’assistenza alla salute mentale potrebbe non essere una condizione sine qua non per l’implementazione di tutti i principi. Per converso, anche quando un’équipe era finanziata secondo i più flessibili contratti modello intersettoriali, ciò non garantiva necessariamente un alto grado di implementazione di (tutti) i principi del DA, il che indica che devono esserci ragioni diverse dal contesto sanitario per spiegare questa carenza.

Le ragioni di questo risultato rimandano a ostacoli a diversi livelli. Per esempio, le interviste con persone esperte hanno rivelato vari ostacoli sia a livello meso sia a livello micro, come la mancanza di sostegno da parte della dirigenza di alto livello o esecutiva. Si può quindi sostenere, come mostrano i risultati di altri studi, che l’implementazione del DA comporta inevitabilmente delle sfide e può riuscire solo grazie a una leadership adattiva e impegnata (Lennon et al., 2022) e a processi di gestione del cambiamento organizzativo (Buus et al., 2021).

D’altra parte, in termini di implementazione, non soltanto l’attuazione dei principi strutturali sembrava dipendere da un cambiamento a monte del contesto sanitario, ma anche alcuni principi terapeutici potrebbero dipendere da condizioni strutturali per la loro (piena) implementazione. Per esempio, «porre domande aperte» o la «tolleranza dell’incertezza» (invece di cercare soluzioni rapide) possono richiedere più tempo, il che alla fine significa risorse. Ciò potrebbe spiegare perché solo circa due terzi delle istituzioni partecipanti all’indagine cercano di evitare decisioni premature o tendono a discuterle apertamente durante gli incontri di rete.

Altri principi terapeutici sembrano dipendere meno dalla struttura, ma richiedono anzitutto un cambiamento di atteggiamento per essere implementati: per esempio, solo il 47,4% delle persone partecipanti ha riferito che nella propria istituzione si discute regolarmente delle persone assistite e delle reti in loro presenza. Sostenuta dai dati delle interviste e da altri studi (Dawson et al., 2019; Tribe et al., 2019), questa constatazione porta all’ipotesi che, oltre alla mancanza di condizioni strutturali adeguate, gli ostacoli all’implementazione possano trovarsi anche negli atteggiamenti di singoli membri del personale o in una cultura istituzionale nel suo complesso, dovuti a dubbi o resistenze personali, quando un principio del DA mette in discussione routine o approcci di trattamento precedenti.

4.3. Perché abbiamo bisogno della fedeltà?

L’impatto significativo dell’atteggiamento e il necessario cambiamento di cultura menzionati portano a chiedersi che cosa costituisca effettivamente l’approccio del DA e a partire da quale punto un’implementazione non possa più essere qualificata come «Dialogo Aperto». È stato sostenuto che criteri di fedeltà chiari, trasparenti e condivisi sono importanti per garantire e monitorare un’implementazione sufficiente (Waters et al., 2021). Se e come l’approccio del DA venga implementato o meno non dovrebbe dipendere da decisioni o gusti personali, ma richiede chiarezza, coerenza e un’attuazione accurata dei principi, per garantire un’assistenza di buona qualità alle persone assistite e alle loro reti e per facilitare ulteriori ricerche sugli esiti del DA.

Per perseguire questo obiettivo è necessario un insieme di criteri chiari e comunicabili per analizzare in che misura l’approccio sia stato erogato e con quale livello di qualità (Waters et al., 2021). Un tale insieme è necessario anche per diverse ragioni: in primo luogo, per consentire la comunicazione su questo tema tra i membri della comunità del DA e verso l’esterno; in secondo luogo, per facilitare la trasferibilità e la traduzione di questo approccio in contesti diversi; e in terzo luogo, per ridurre i processi dannosi legati al potere di definire la «vera natura del DA» (Von Peter et al., 2022).

Allo stesso tempo, individuare criteri di fedeltà adeguati per l’approccio del DA appare un compito piuttosto complesso. I principi intrinseci di apertura, adattamento ai bisogni e flessibilità rendono difficili definizioni nette (Waters et al., 2021) senza svalutare questi elementi centrali. Si potrebbe quindi correre il rischio di rovinare le fondamenta stesse dell’approccio se i criteri di fedeltà fossero troppo rigidi o normativi, ostacolando potenzialmente varianti dell’approccio del DA utili per le persone utenti e per chi presta cura. È utile presentare un esempio di queste varianti. Come risposta creativa ai vincoli strutturali che limitano la piena implementazione dell’approccio del DA in Germania, sono state sviluppate diverse versioni modificate. Per esempio, la cosiddetta conferenza di trattamento è stata sviluppata in un’unità di cura per acuti per sostituire il tradizionale giro visite del primario, piuttosto verticale, in modo da consentire un collegamento e una transizione verso i nuovi incontri di rete dialogici (Aderhold et al., 2010). Queste conferenze sono oggi applicate in alcuni reparti ospedalieri e permettono più dialogo e riflessione all’interno dell’équipe in presenza della persona in cura, per offrire un rimando alle persone interessate e chiedere la loro risposta, con o senza la pratica aggiuntiva di incontri di rete, la cui assenza viene giustificata con la mancanza di tempo.

Queste e altre varianti dell’approccio del DA, certamente presenti in tutto il mondo, non sarebbero qualificate come DA, o probabilmente non sarebbero nemmeno state sviluppate, se un’attenzione troppo ristretta a un insieme definito di criteri di fedeltà prevalesse sulla natura o sulla qualità del processo di implementazione del DA. I criteri di fedeltà dovrebbero quindi permettere di parlare più chiaramente delle condizioni quadro, dei processi e del grado di implementazione, ma non dovrebbero restringere la gamma delle possibili pratiche di DA.

Ancora più importante, la (non) implementazione di una qualsiasi delle pratiche del DA o il rispetto dei criteri di fedeltà non possono misurare le esperienze che le persone utenti e chi presta cura fanno di un servizio di DA. Data l’attuale mancanza di studi adeguati che confermino i nessi causali tra fedeltà al DA ed esiti, dobbiamo essere cauti nel trarre conclusioni troppo ristrette su questo punto. C’è da sperare che lo studio ODDESSI faccia luce su questa questione (Pilling et al., 2022), ma anche se ciò avverrà, non sarà possibile definire queste associazioni in modo autorevole in una particolare situazione clinica. A questo proposito, una pluralità di «evidenze» potrebbe a nostro avviso essere utile, mettendo in discussione la gerarchia della conoscenza della medicina basata sulle evidenze e portando in primo piano l’evidenza narrativa, estremamente importante, prodotta fin dall’inizio dello sviluppo del DA, che ha contribuito in larga misura alla sua forma e alla sua efficacia attuali.

Resta da vedere se a questi fini sia necessaria una terminologia migliore per differenziare e comunicare le differenze di implementazione e le varianti dell’approccio del DA. Nel collaborare a questa pubblicazione abbiamo sperimentato vari termini, come servizi «orientati al DA» o «ispirati al DA», oppure «lavoro dialogico di rete», ispirandoci anche a discussioni analoghe relative ai servizi Soteria, che utilizzano una scala di fedeltà corrispondente per differenziare chiaramente i gradi di implementazione. Alla fine abbiamo però deciso di non utilizzare qui questi termini, poiché ciascuno di essi richiederebbe una discussione più ampia, che coinvolga, oltre al nostro gruppo di ricerca, anche altre persone che pubblicano su questi temi, per stabilire che cosa valga come implementazione «piena» o «minore» del DA.

4.4. Limiti

I limiti dell’indagine riguardano le domande utilizzate, poiché non si basavano su un questionario validato, il che limita l’accuratezza dei risultati. Va inoltre notato che i dati raccolti con l’indagine erano esclusivamente autoriferiti, il che incide anche sulla validità dei risultati. Inoltre, le risposte di ciascuna équipe sono state sempre raccolte da una sola persona e non è stato possibile verificare se le risposte fossero state concordate con tutti i membri dell’équipe. In questo senso, i risultati dell’indagine vanno intesi come un’approssimazione e non come un quadro preciso del panorama assistenziale del DA in Germania. D’altra parte, una distorsione dei dati nel senso della desiderabilità sociale sarebbe da attendersi, a nostro avviso, soprattutto nei livelli di implementazione dei criteri di fedeltà. Ed è proprio qui che i risultati sono stati particolarmente deludenti.

I limiti del nostro studio qualitativo derivano anzitutto dal numero limitato di interviste con persone esperte. Di conseguenza, questa parte dello studio presentava il difetto di non coinvolgere una persona rappresentante per ciascuna istituzione partecipante all’indagine. A causa della limitatezza delle risorse, non è stato possibile includere un numero maggiore di persone intervistate. Durante l’analisi dei dati, tuttavia, abbiamo riscontrato una saturazione sufficiente del materiale, con temi simili che si ripetevano continuamente nel corso di tutte le interviste, il che rende le approssimazioni fondate su risultati esaustivi. Questo articolo si concentra sul tema delle sfide e degli ostacoli all’implementazione, piuttosto che su una discussione delle possibili soluzioni, comprese quelle menzionate nelle interviste. L’obiettivo di questo sottostudio era tuttavia comprendere a fondo tali sfide, il che forse non sarebbe stato possibile discutendo anche le possibili vie d’uscita.

5. Conclusione

Nonostante diversi ostacoli strutturali e di altro tipo, un gran numero di équipe che lavorano nel campo dell’assistenza psicosociale e psichiatrica in Germania applica elementi legati al DA nel proprio approccio di trattamento. Come mostrato, il DA non è implementato in tutta la sua estensione in nessuna delle istituzioni intervistate. Ciò ha portato a proporre l’avvio di un’ampia discussione tra chi fa ricerca sul DA, chi lo pratica e le persone assistite, per sviluppare una terminologia più raffinata con cui definire e comunicare le varianti di implementazione del DA, con termini come servizi «orientati al DA» o «ispirati al DA». Questo articolo ha chiarito che un’implementazione più estesa dell’approccio del DA in Germania, come forse altrove, è impedita soprattutto dalle condizioni del sistema sanitario. Ciò è tanto più preoccupante in quanto forme di assistenza psicosociale territoriali, flessibili e orientate ai bisogni sono oggi fortemente raccomandate da molte linee guida, indipendentemente dall’approccio del DA (Gühne et al., 2018; WHO, 2021).

Durante la stesura di questo articolo, chi lo firma, in qualità di persone che formano al DA e lo praticano e che sono legate a questo approccio, ha oscillato spesso tra l’apprezzamento per ciò che le équipe tedesche avevano reso possibile nonostante le condizioni sanitarie avverse e la disillusione nel vedere come, in alcuni casi, i principi del DA fossero attuati in modo rudimentale. Questi sentimenti di ambivalenza possono tuttavia valere anche per altri settori sanitari, dato che l’implementazione dell’approccio del DA dipende di solito da adattamenti significativi del contesto sanitario (Buus et al., 2021). Infine, questo articolo non è stato concepito per fornire informazioni sugli esiti dei servizi coinvolti né sulle esperienze delle persone utenti e di chi presta cura che beneficiano del DA. Questi ulteriori aspetti dovranno essere affrontati via uno studio successivo, per rilevare e analizzare l’efficacia dei servizi di DA in Germania.