Introduzione

Di fronte all’attuale aumento dei bisogni di salute mentale nell’infanzia, le terapie brevi basate sulle evidenze sono molto promettenti per offrire alle famiglie un servizio efficiente ed efficace. Gli interventi di video-feedback sono spesso utilizzati nelle terapie diadiche genitore-figlio per promuovere una genitorialità positiva e buoni esiti nell’infanzia. Il video-feedback è invece poco comune nelle terapie familiari sistemiche che coinvolgono entrambe le figure genitoriali e i fratelli e le sorelle. Il presente articolo offre una descrizione e un’illustrazione clinica di una terapia sistemica ultrabreve chiamata Lausanne Family Play – Brief Intervention (LFP-B).

Un approccio sistemico alla salute mentale infantile

Un approccio sistemico alla salute mentale infantile considera i sintomi come qualcosa che nasce dalle relazioni familiari e dai modelli di interazione, ne è mantenuto e a sua volta li influenza (Carr, 2019). Nel formulare un piano di trattamento, le terapie sistemiche tengono conto sia del problema presentato dal bambino o dalla bambina (per esempio ansia, difficoltà comportamentali) sia dei contributi sistemici al problema (cioè i modelli problematici di interazione familiare) (Nichols & Tafuri, 2013). Le terapie familiari sistemiche sono efficaci per bambini, bambine e adolescenti con disturbi esternalizzanti e internalizzanti, e favoriscono inoltre il coinvolgimento delle famiglie e la loro permanenza in trattamento (Retzlaff et al., 2013; von Sydow et al., 2013).

Nonostante il ruolo essenziale di tutti i membri della famiglia nello sviluppo e/o nel mantenimento dei sintomi di salute mentale infantile, la ricerca continua a concentrarsi sui sottosistemi genitore-figlio e coniugale, con scarsa rappresentazione dei sottosistemi cogenitoriale e fraterno (Perez-Brena et al., 2022). I padri sono spesso trascurati (Parent et al., 2017) e, quando vengono inclusi, gli interventi si rivolgono più spesso alla genitorialità che alla cogenitorialità (Fabiano & Caserta, 2018).

L’unità cogenitoriale ha un impatto specifico sul benessere psicologico infantile. Per esempio, una sintesi meta-analitica di studi longitudinali ha mostrato che una cogenitorialità ben funzionante è un predittore significativo del cambiamento nell’adattamento psicologico infantile, in particolare nei campioni a rischio più elevato (Teubert & Pinquart, 2010). La cogenitorialità può essere migliorata con successo attraverso interventi basati sulle evidenze. Tuttavia, gli studi di intervento che includono coppie cogenitoriali spesso escludono il bambino o la bambina dall’intervento e/o non valutano gli esiti nell’infanzia, e si concentrano per lo più sulla psicoeducazione anziché sulle interazioni cogenitoriali (Eira Nunes et al., 2020; Fabiano & Caserta, 2018). L’LFP-B colma queste lacune includendo tutti i membri della famiglia in una valutazione ludica completa, sottolineando il ruolo centrale delle interazioni cogenitoriali nella vita familiare e ponendo al centro i sintomi infantili durante tutta la valutazione e il video-feedback.

Terapie genitore-figlio e video-feedback

Il video-feedback basato sull’osservazione comportamentale delle interazioni familiari può servire da «porta d’ingresso» al cambiamento nelle famiglie, concentrando l’attenzione e facilitando la discussione sui modelli di comportamento problematici (Fukkink, 2008; Stern, 2004). Pur essendo poco utilizzati nelle terapie familiari, l’osservazione del gioco e il video-feedback sono spesso centrali nelle terapie genitore-figlio. Per esempio, il lavoro pionieristico di osservazione comportamentale di Colwyn Trevarthen è alla base della Video Interaction Guidance, che utilizza i concetti chiave di intersoggettività e di genitorialità sensibile per migliorare la relazione genitore-figlio attraverso il video-feedback (Kennedy et al., 2017). Anche le terapie basate sulla sensibilità e sull’attaccamento per la prima infanzia integrano spesso l’osservazione comportamentale e il video-feedback (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Altri interventi di video-feedback sostenuti dalle evidenze rivolti alle figure genitoriali di bambine e bambini piccoli sono l’Interaction Guidance (McDonough, 1995), il metodo Marta Meo (Aarts, 2000), la Video Intervention to Promote Positive Parenting (Juffer et al., 2008) e il Video Interaction Project (Cates et al., 2018). L’uso del video-feedback con le famiglie porta, tra gli altri benefici, a un miglioramento delle interazioni genitore-figlio e a una riduzione dei sintomi nell’infanzia (Fukkink, 2008). Sebbene il video-feedback sia sempre più utilizzato nelle terapie familiari, comprese quelle sistemiche (Iles et al., 2017; Kemenoff et al., 1995; Olhaberry et al., 2017), resta un ambito poco studiato. L’LFP-B è un intervento di video-feedback derivato dal lungo lavoro di osservazione familiare di Fivaz-Depeursinge e Corboz-Warnery (1999).

Un appello a favore delle terapie sistemiche brevi

Occorre offrire terapie familiari sistemiche efficienti e accessibili, visti i bisogni non soddisfatti nell’assistenza alla salute mentale infantile (Merikangas et al., 2011), che si sono aggravati dall’inizio della pandemia di COVID-19 (Harrison et al., 2022; Madigan et al., 2023). Le terapie brevi trattano efficacemente una serie di disturbi dalla prima infanzia alla tarda adolescenza (Schleider & Weisz, 2017), e vi sono evidenze che le terapie più brevi sono efficaci quanto quelle più lunghe, o persino di più (Bakermans-Kranenburg et al., 2003; Weisz et al., 2017). In una meta-analisi di 50 studi randomizzati controllati (n = 10,508 giovani), chi presentava problemi psichiatrici ha tratto beneficio da una sola seduta di intervento, indipendentemente dalla gravità del problema, dallo stato diagnostico e dall’età (Schleider & Weisz, 2017). Gli interventi comportamentali centrati sulle figure di cura e sulla famiglia hanno avuto un effetto significativo e positivo sulla sintomatologia di salute mentale. Questi risultati sono incoraggianti, poiché gli interventi ultrabrevi possono affrontare molteplici problemi sistemici intrecciati nell’assistenza alla salute mentale infantile.

I paradigmi di gioco familiare di Losanna

Il modello ultrabreve che proponiamo ha origine nei paradigmi Lausanne Trilogue Play e Lausanne Family Play (LTP e LFP; Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 1999), strumenti di valutazione osservativa brevi e semistrutturati, sviluppati per collegare la teoria dei sistemi familiari e le scienze dello sviluppo. Questi strumenti servono a esaminare le dinamiche intrafamiliari, a considerare il contributo di ciascuna figura di cura, la loro relazione cogenitoriale (il modo in cui le figure genitoriali collaborano nel loro ruolo di cura) e il ruolo centrale del bambino, della bambina o della prole nelle interazioni familiari (McHale et al., 2018). I paradigmi consentono l’osservazione sistematica delle interazioni tra due figure di cura e il bambino o la bambina (LTP); in presenza di fratelli e sorelle si è tradizionalmente usata la denominazione Lausanne Family Play (LFP).¹ Le interazioni vengono videoregistrate e poi valutate in base al modo in cui la famiglia coopera per raggiungere gli obiettivi impliciti del compito (Frascarolo et al., 2011).

Questi compiti di gioco sono nati nella valutazione clinica e nella ricerca. Sono stati utilizzati per offrire consultazioni tramite video-feedback a costellazioni familiari e contesti culturali molto diversi, sia in ambito di ricerca sia nei servizi territoriali (Fivaz-Depeursinge & Philipp, 2014; McHale et al., 2018). Inoltre, Olhaberry et al. (2017) hanno utilizzato l’LTP con un intervento di video-feedback su 80 triadi madre-bambino-padre, con risultati promettenti nella qualità delle interazioni cogenitoriali, genitore-figlio e triadiche. Infine, l’LFP è stato utilizzato per valutare famiglie con figli e figlie in tenera età al fine di stabilire su quale parte del sistema familiare concentrare la terapia (Philipp et al., 2018).

Sebbene l’LFP sia stato ampiamente utilizzato come strumento di valutazione clinica e, in misura minore, nel contesto della consultazione e della terapia, il presente articolo ne propone un uso nuovo, come intervento sistemico manualizzato e ultrabreve per sostenere l’infanzia e le famiglie. In particolare, l’LFP-Brief Intervention (LFP-B) propone un intervento con due figure di cura e il bambino o la bambina (insieme a fratelli e sorelle, se presenti). L’LFP-B si svolge in appena tre sedute, con l’obiettivo di migliorare la relazione cogenitoriale e il sistema familiare e di ridurre la sintomatologia della salute mentale infantile. Presentiamo di seguito una versione sintetica del manuale dell’LFP-B (Philipp, 2023), compresi i fondamenti sistemici del modello.

Struttura dell’LFP-B

Contesto

Questo articolo si concentra sull’uso dell’LFP-B con bambine e bambini dai 12 mesi ai 10 anni, la fascia d’età più frequente per la nostra équipe clinica LFP-B. Il nostro servizio fa parte di un centro di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza situato in un grande contesto urbano fortemente multiculturale (Statistics Canada, 2019). In genere le famiglie si rivolgono al centro di propria iniziativa e vengono smistate dal servizio di accoglienza tramite colloqui e strumenti come lo Strengths and Difficulties Questionnaire (Goodman, 1997), oppure vengono inviate internamente da altre persone dell’équipe clinica. Solo le famiglie che soddisfano criteri di gravità da «moderata» a «grave», rispetto a «lieve», vengono inviate a équipe di trattamento come la nostra. Questa utenza è considerata adatta all’intervento, date le evidenze a favore degli interventi sistemici, brevi e familiari con campioni clinici in età evolutiva (Brendel & Maynard, 2014; Retzlaff et al., 2013; Schleider & Weisz, 2017; von Sydow et al., 2013). Non seguiamo minori né famiglie in crisi acuta.

Panoramica

L’LFP-B presenta diverse caratteristiche distintive (Frascarolo et al., 2011): è osservativo, anziché basato sul resoconto dei genitori e/o sul colloquio clinico, il che offre un punto d’accesso unico al funzionamento della famiglia; è standardizzato nella disposizione e nello svolgimento (per esempio posizione dei posti, modalità di consegna delle istruzioni, uso di giocattoli standardizzati), il che consente confronti tra famiglie e all’interno della stessa famiglia (per esempio cambiamento nel tempo, risposta all’intervento); è triadico (o, in presenza di fratelli e sorelle, multipersonale), e fa luce sul funzionamento dei vari sottosistemi e della famiglia nel suo insieme; ed è videoregistrato, il che è utile per catalizzare il cambiamento nei modelli di interazione familiare (Fukkink, 2008).

Il servizio LFP-B è considerato ultrabreve, poiché l’intero percorso si conclude di norma in tre sedute (Figura 1): una valutazione ludica completa che comprende un LFP con entrambe le figure genitoriali e il bambino o la bambina (seduta 1), una breve consultazione psichiatrica centrata sul minore con la coppia genitoriale (seduta 2) e un’unica seduta di intervento con video-feedback con la coppia genitoriale (seduta 3). È raro che le famiglie abbiano bisogno di più dell’unica seduta standard di video-feedback, anche se la proponiamo al bisogno. Ci concentriamo di seguito sulle sedute 1 e 3 e sull’analisi clinica, poiché sono specifiche dell’LFP-B (mentre la breve consultazione psichiatrica può svolgersi secondo la prassi clinica abituale).

Seduta 1. Valutazione ludica completa

La valutazione ludica completa, videoregistrata, dura circa 90 min. Il compito principale è un LFP di 10-12 min, descritto di seguito. La nostra valutazione ludica completa comprende anche compiti secondari, che per ragioni di spazio non illustriamo qui, tra cui interazioni diadiche tra ciascuna figura genitoriale e il bambino o la bambina e un ulteriore compito di gioco con tutta la famiglia (un picnic simulato; Lausanne Picnic Task, Frascarolo & Favez, 2005). Questi compiti vengono analizzati come l’LFP, con i concetti chiave descritti più avanti nella sezione sull’analisi clinica. Talvolta servono anche a individuare temi secondari relativi alle dinamiche genitore-figlio, fraterne e dell’intera famiglia. Maggiori informazioni su ciascun compito si trovano nel manuale inedito, disponibile su richiesta.

Disposizione per l’LFP

I membri della famiglia siedono attorno a un tavolo rotondo, con un’unica videocamera che riprende frontalmente bambine e bambini. Subito dietro di loro c’è un grande specchio che coglie i volti delle figure genitoriali. Nel compito si usano giocattoli standardizzati: animali aggressivi, telefoni giocattolo, cucchiai o spatole e grandi calzettoni. All’inizio della valutazione la famiglia riceve le consegne per giocare nella sequenza seguente: (i) una figura genitoriale gioca con il bambino, la bambina o i figli mentre l’altra è semplicemente presente (parte 1); (ii) le figure genitoriali si scambiano i ruoli (parte 2); (iii) entrambe giocano insieme con i figli (parte 3); e (iv) la coppia genitoriale interagisce al proprio interno, mentre bambine e bambini se la cavano da soli, restando però al tavolo (parte 4). Alla famiglia viene detto che l’intero compito dura 10-12 min e che deve avvisare chi conduce la valutazione al termine della sequenza.

A parte la cornice di base e la durata complessiva, non viene data alcuna altra istruzione su come gestire il compito. Il modo in cui la famiglia passa da una parte all’altra, il tempo che dedica a ciascuna parte, il modo in cui ogni membro mantiene il proprio ruolo in ciascuna parte e il modo in cui la famiglia gestisce il compito di giocare insieme, in tutte le sue configurazioni, fanno parte del processo di valutazione. Per esempio, la capacità di seguire le istruzioni o le regole è di per sé clinicamente significativa: la famiglia percepisce le istruzioni come regole rigide, come indicazioni o come qualcosa che si può ignorare? In particolare, le figure genitoriali spesso dimenticano, fraintendono, trascurano o liquidano la parte 4, in cui dovrebbero parlare tra loro mentre bambine e bambini se la cavano da soli. È importante che chi conduce la valutazione lo annoti e lo esplori con la famiglia durante il video-feedback.

Esistono diverse varianti dell’LFP per lattanti, per bambine e bambini più grandi e per adolescenti, nonché per altre configurazioni familiari (per esempio famiglie monogenitoriali e/o famiglie numerose). Di recente abbiamo adattato il compito a una piattaforma virtuale, come richiesto dalla pandemia di COVID-19.

Debriefing

Subito dopo l’LFP si svolge una breve discussione di 5-10 min con il personale clinico, che consente tre processi importanti: (i) offre alla famiglia uno spazio per esprimere un eventuale disagio legato al compito (e al personale clinico la possibilità di normalizzare e convalidare la sua esperienza); (ii) chiarisce con la famiglia se le interazioni erano rappresentative della sua vita quotidiana; e (iii) prepara il terreno per la riflessione sulle interazioni familiari che verrà chiesta alle figure genitoriali durante la successiva seduta di video-feedback. Per esempio, esploriamo se bambine e bambini si sono comportati in modo prevedibile e/o inatteso; iniziamo a esplorare le ipotesi delle figure genitoriali sul comportamento dei figli e cominciamo a valutare la flessibilità con cui pensano a loro. Il personale clinico può anche iniziare a spostare un «problema del bambino» in una cornice familiare. Prepariamo inoltre esplicitamente la famiglia alla seduta di video-feedback, spiegando che nella seduta successiva guarderemo video dei punti di forza e delle difficoltà della famiglia.

Analisi clinica

Dopo la valutazione ludica completa, il personale clinico rivede le registrazioni per selezionare le clip adatte alla seduta di video-feedback, prestando attenzione ai punti di forza, agli aspetti preoccupanti e ai sintomi del bambino o della bambina. La selezione delle clip richiede da 45 a 90 min, a seconda che sia svolta da una sola persona dell’équipe o in un formato didattico o di discussione dei casi. Il processo è guidato da principi clinici e sistemici fondamentali. Descriviamo di seguito i temi della nostra analisi – la cogenitorialità (confini e modelli) e i sintomi del bambino o della bambina – nonché la natura reciproca delle interazioni familiari.

Cogenitorialità

La relazione cogenitoriale è stata concettualizzata come l’aspetto centrale della vita familiare, in cui «le alleanze cogenitoriali positive sostengono non solo il bambino, ma anche ciascun genitore e ciascuna relazione genitore-figlio» (McHale & Irace, 2011, pg. 25). Le dimensioni della relazione cogenitoriale comprendono il sostegno reciproco, le decisioni educative, la divisione dei compiti e la gestione delle interazioni familiari (Feinberg, 2002); sono state collegate all’adattamento psicologico infantile (Teubert & Pinquart, 2010) e sono migliorate con successo in seguito a interventi sulla cogenitorialità (Eira Nunes et al., 2020). L’idea che le interazioni cogenitoriali siano «annidate» nelle interazioni familiari, anche quando si affrontano i sintomi di salute mentale infantile, è ciò che orienta la valutazione, l’analisi e il video-feedback dell’LFP (Frascarolo et al., 2011). Nell’analizzare la relazione cogenitoriale consideriamo di solito i temi dei confini e dei modelli governati da regole (Carr, 2015).

Confini

Un principio sistemico fondamentale, proposto da Minuchin (1974), è che la famiglia è un sistema dotato di confini, organizzato in sottosistemi (Carr, 2015). Un esame attento delle interazioni familiari può far emergere problemi nei confini tra il sottosistema genitoriale e quello dei figli. Un’unità cogenitoriale cooperativa si caratterizza per una buona comunicazione e per il sostegno reciproco nei rispettivi ruoli genitoriali (anziché per il reciproco sminuirsi). Descritto come cogenitorialità coesa, questo approccio unito alla cogenitorialità si presenta coordinato durante le osservazioni familiari: è caldo, centrato sul bambino o sulla bambina ed equilibrato quanto al coinvolgimento delle figure genitoriali (Tissot et al., 2019). Nel contesto di un LFP cerchiamo punti di forza come una figura genitoriale attiva che gioca chiaramente con il bambino, la bambina o i figli, con un coinvolgimento reciproco da parte loro. I membri attivi della famiglia possono guardare la figura genitoriale «semplicemente presente» come riferimento sociale o per condividere il divertimento, ma restano per lo più coinvolti nel gioco attivo. In particolare, la figura genitoriale «semplicemente presente» sostiene l’interazione prestandovi attenzione, senza attirare l’attenzione su di sé né dirigere il gioco.

Al contrario, quando i confini tra il sottosistema genitoriale e quello dei figli si fanno sfumati, emergono problemi sotto forma di coalizioni (Frascarolo et al., 2011). In una coalizione vincolante, il bambino o la bambina è legato a una figura genitoriale e l’altra è esclusa o si ritira. In un LFP, ciò può manifestarsi in un figlio o una figlia «legati» a una figura genitoriale che esclude l’altra, con cui gioca durante la parte 3 (quando entrambe le figure genitoriali dovrebbero essere attive), senza fare riferimento alla figura genitoriale «esclusa», senza invitarla né rispondere ai suoi segnali.

Una coalizione di deviazione (detta anche del «capro espiatorio») implica che il comportamento (spesso problematico) del bambino o della bambina serva a deviare la tensione o il conflitto cogenitoriale. In questo caso, le figure genitoriali potrebbero unirsi solo per disciplinare il figlio o la figlia, restando per il resto scoordinate nella comunicazione e nella genitorialità. Questa coalizione di deviazione può emergere durante la parte 4, quando la coppia genitoriale dovrebbe essere attivamente impegnata nell’interazione reciproca mentre il bambino o la bambina se la cava da solo. In risposta alla tensione cogenitoriale del momento, il bambino o la bambina può agire in modo oppositivo o cercare in altro modo di smorzare la tensione tra le figure genitoriali, rendendo così sfumato il confine tra la coppia genitoriale e il figlio che era l’obiettivo della parte 4. Questa deviazione può essere avviata dal minore o dalle figure genitoriali e, come molti dei temi qui trattati, risultare sottile nel contesto dell’osservazione clinica.

Infine, in una coalizione per triangolazione si verifica una violazione competitiva dei confini, in cui le figure genitoriali si contendono l’alleanza del figlio o della figlia. La si osserva spesso meglio nella parte 3 (entrambe le figure genitoriali attive), quando ciascuna ignora le idee, i gesti e i segnali dell’altra e introduce di continuo nuove attività nel gioco (mostrando la propria mancanza di coordinamento). In questo caso il bambino o la bambina può dividere la propria attenzione facendo da tramite e finire per ritirarsi a causa della sovrastimolazione.

Modelli

Le interazioni familiari seguono un modello governato da regole e ricorsivo, caratterizzato da ruoli, routine e rituali familiari taciti o nascosti (Carr, 2015). Nell’LFP-B, grazie all’osservazione sistematica delle famiglie (e al video-feedback), le regole familiari nascoste e tacite vengono rese esplicite (Carr, 2015). Questo processo aiuta le figure genitoriali a riflettere su queste regole, ad affrontarle e/o a invertirle per migliorare il funzionamento familiare.

La prima transizione dell’LFP offre la prima occasione per considerare i ruoli e/o le modalità di comunicazione governati da regole. In quel momento la famiglia deve decidere implicitamente o esplicitamente (oppure non decidere affatto) quale figura genitoriale inizierà come «figura attiva». Le molteplici transizioni dell’LFP offrono ulteriori occasioni per osservare queste negoziazioni cogenitoriali, cioè se e come vengono comunicate le decisioni (per esempio, chi comincia?) e/o i bisogni e i desideri (per esempio, posso unirmi al gioco adesso?). Tra gli aspetti preoccupanti possono esserci lasciar decidere il figlio o la figlia, il fatto che le figure genitoriali gli chiedano di fare da mediatore (per esempio, «Con chi vuoi giocare per primo?») o una decisione unilaterale di una figura genitoriale (per esempio, una delle due decide di iniziare a giocare senza negoziarlo con l’altra). Annotiamo la comunicazione verbale e non verbale tra le figure genitoriali, dai gesti sottili alle intrusioni rumorose, che l’altra parte può notare o meno.

I modelli di comportamento governati da regole si presentano spesso nelle parti 1 e 2, quando una figura genitoriale deve essere attiva e l’altra «semplicemente presente». La facilità con cui la figura semplicemente presente riesce a restare attenta al gioco tra l’altra figura genitoriale e il bambino, la bambina o i figli, e a entrare in risonanza con esso, senza intromettersi né disimpegnarsi del tutto, riflette il suo rispetto dei ruoli familiari e dell’alleanza familiare. In un caso abbiamo visto una madre che, nel ruolo di «semplicemente presente», si sporgeva molto vicino al gioco del padre con il bambino o la bambina, il che suggeriva qualche difficoltà a cedere il ruolo principale nell’interazione familiare. Quando è toccato a lei essere la figura attiva, il padre, nel ruolo di semplicemente presente, appariva disimpegnato, forse riflettendo un ruolo a lui familiare, quello di chi si ritira o viene escluso. Ancora una volta, pur sottili, si tratta di osservazioni significative che possono far emergere dinamiche nascoste legate ai confini familiari, ai ruoli cogenitoriali e alla comunicazione. Queste ipotesi vengono verificate con la coppia genitoriale durante la seduta di video-feedback.

Il sintomo nel bambino o nella bambina

Nella nostra analisi dell’LFP consideriamo anche il modo in cui il problema presentato dal bambino o dalla bambina si manifesta nelle interazioni familiari. Infatti, trattandosi di un centro di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza, anche se le famiglie possono essere preoccupate per le loro interazioni familiari e/o per la cogenitorialità, le figure di cura vengono di solito inviate (o si rivolgono di propria iniziativa) per preoccupazioni sull’adattamento emotivo, comportamentale e/o psicologico del figlio o della figlia. Considerare con attenzione il problema presentato in relazione ai processi sistemici in atto nella famiglia fa parte di una valutazione completa (Nichols & Tafuri, 2013). Quando è possibile, individuiamo nell’analisi dell’LFP i sintomi presentati, per quanto sottili, per mostrare alle figure di cura che le loro preoccupazioni vengono ascoltate (durante il video-feedback). Questa convalida è fondamentale per l’alleanza terapeutica. A sua volta, permette loro di esplorare diverse possibilità alla base del comportamento presentato (comprese, ma non solo, le dinamiche cogenitoriali e familiari in gioco).

Cerchiamo sintomi come comportarsi male, rifiutarsi di giocare con una delle figure genitoriali, mostrare segni o sintomi come disregolazione emotiva, attaccamento eccessivo, rifiuto di partecipare, comportamenti autolesivi e/o fuga. Per esempio, se la coppia genitoriale riferisce problemi di controllo degli impulsi, presteremmo maggiore attenzione a un bambino o a una bambina che parla sopra le istruzioni di chi conduce la valutazione o che fatica a restare al tavolo. Queste clip vengono usate durante il video-feedback con la coppia genitoriale per esplorare se rispecchiano le difficoltà vissute a casa.

Gerarchie circolari

Le gerarchie circolari riflettono la natura reciproca o transazionale delle interazioni familiari. In esse, l’alleanza cogenitoriale e le risposte del bambino o della bambina (sintomi compresi) si informano a vicenda e si adattano l’una alle altre (McHale et al., 2018). Riconoscere che un cambiamento nel comportamento di una persona comporta inevitabilmente un cambiamento in tutti i membri della famiglia toglie la colpa dalla discussione, pur riconoscendo il ruolo di ciascun membro nelle difficoltà (Carr, 2015). Nelle nostre formulazioni consideriamo sia come sono nati i modelli familiari sia dove possono evolvere. Si pensi, per esempio, a una coalizione vincolante osservata nella parte 3 dell’LFP, quando entrambe le figure genitoriali dovrebbero giocare con il figlio o la figlia, che invece sembra giocare quasi esclusivamente con una delle due. Il personale clinico è invitato a cercare sia comportamenti escludenti nella diade legata sia comportamenti di ritiro nella figura genitoriale esclusa, così da poter formulare una causalità circolare. Durante il video-feedback con le figure di cura si aprono allora più direzioni per pensare il cambiamento (per esempio, come potrebbe la figura esclusa coinvolgersi di più e/o come potrebbe la figura legata invitare l’altra nell’interazione?).

Seduta 3. Video-feedback

La seduta di video-feedback è il cuore dell’LFP-B: serve a «mettere uno specchio davanti ai genitori» (Fukkink, 2008, pg. 905), con i riflettori puntati sull’unità cogenitoriale, che fungerà da catalizzatore del cambiamento nei modelli di interazione familiare. Bambine e bambini non partecipano alla seduta di video-feedback, ma vengono informati che le loro figure genitoriali torneranno per imparare modi di aiutare la famiglia ad andare più d’accordo. Chi conduce la seduta e le figure di cura rivedono clip selezionate, il che permette a queste ultime di vivere le proprie relazioni familiari da un punto di vista nuovo (Frascarolo et al., 2011). Dopo la visione di ciascuna clip, le figure di cura sono invitate a riflettere e a dare senso alle interazioni, nonché a esplorare possibili vie di cambiamento. È rilevante anche il modo in cui il video-feedback viene usato per suscitare notizie di differenza: «quando si danno due [o più] descrizioni degli stessi eventi, la differenza di prospettive fornisce una notizia di differenza…» (Carr, 2015, pg. 23). Applicato all’LFP-B, suscitare la prospettiva propria di ciascuna figura di cura su ogni clip, oltre agli spunti forniti da chi conduce la seduta, introduce notizie di differenza nel sistema familiare. Le famiglie possono allora riformulare le loro difficoltà come problemi del sistema familiare e, di conseguenza, adattarsi.

In generale, il personale clinico mostra alla famiglia una clip che illustra un punto di forza, una che illustra il problema presentato dal bambino o dalla bambina e una che illustra un aspetto che le figure genitoriali possono cambiare. Le figure di cura vengono orientate prima di ogni clip, descrivendo quale parte della valutazione stanno per vedere e se si intende mostrare un punto di forza, un sintomo del figlio o della figlia o un aspetto preoccupante. Le clip possono essere riproposte e l’attenzione della coppia genitoriale può essere diretta su determinati comportamenti di uno o più membri della famiglia. Le figure genitoriali sono invitate a dare senso al materiale in modo collaborativo, tra loro e con chi conduce la seduta. Il ruolo di chi conduce la seduta consiste nel convalidare le emozioni che emergono, normalizzare le esperienze (quando opportuno) e facilitare la discussione. Si raccomanda di lasciare prima riflettere le figure genitoriali sulla clip e a condividere solo dopo ulteriori osservazioni, contenuti psicoeducativi o ipotesi che possano aiutare a catalizzare il cambiamento. La seduta di video-feedback serve a mettere in luce ciò che funziona bene e a far emergere la necessità di un cambiamento di comportamento. Insieme, la coppia genitoriale e chi conduce la seduta co-costruiscono una comprensione dei modelli di interazione della famiglia, nella relazione reciproca e con il figlio o la figlia, e individuano obiettivi di cambiamento condivisi.

Tutte le famiglie sufficientemente buone possono ritrovarsi talvolta in modelli problematici, e la maggior parte delle famiglie in difficoltà si ritroverà talvolta in modelli sufficientemente buoni. Quando valutiamo una famiglia prestiamo attenzione all’insieme: nel complesso si divertono e svolgono un lavoro sufficientemente buono, trascorrendo la maggior parte del tempo in una dinamica cogenitoriale coesa? Oppure, nel complesso, sono in difficoltà?

Illustrazione clinica

Rikki è una bambina di 9 anni con un fratellino, Theo, di 4 anni. I suoi genitori, Kim e Rashid, si presentano preoccupati per i comportamenti di Rikki a casa e a scuola, tra cui esplosioni emotive nei loro confronti e atti di prepotenza rivolti a Theo.² I genitori di Rikki non erano d’accordo sul modo migliore di gestire i suoi comportamenti.

Si è trattato di una valutazione familiare a distanza, modalità molto usata durante la pandemia. Come di consueto nell’LFP-B, è stato il primo contatto della famiglia con l’équipe clinica, a parte la fissazione degli appuntamenti. Questa famiglia ha avuto in tutto tre sedute: la valutazione ludica completa, un controllo di salute mentale (cioè una breve valutazione diagnostica della bambina) e una seduta di video-feedback (Figura 1). La seduta è iniziata con un LFP (nella versione per famiglie con due figli), seguito da valutazioni diadiche di Rikki con ciascuno dei genitori. Si è conclusa con il Lausanne Picnic Game.

Nella seduta di video-feedback, la terapeuta che seguiva il caso ha mostrato due clip di «punti di forza» sulla giocosità di ciascun genitore e sulla sua capacità di seguire l’iniziativa di Rikki nel gioco. La terapeuta è poi passata a introdurre la clip che illustrava il sintomo della bambina, un braccio di ferro tra Kim e Rikki per rimettere a posto i giocattoli dopo uno dei compiti di gioco. I genitori si sono riconosciuti nella clip, e Rashid ha ammesso che anche lui può finire in questo tipo di lotte di potere con Rikki. La terapeuta ha anche convalidato che il braccio di ferro che avevamo visto «forse non era intenso quanto può diventare a volte». I genitori hanno confermato che i comportamenti di Rikki si intensificano spesso, con colpi e calci, e talvolta provocano lievi lesioni (per esempio lividi).

A quel punto i genitori sembravano a proprio agio nella seduta: le prime tre clip avevano consolidato l’alleanza terapeutica. Ora si trattava di introdurre una parte della comunicazione problematica tra loro.

T: Nelle prossime clip vorrei concentrarmi sui momenti di transizione, quando dovevate passare da un compito all’altro. Questi momenti di transizione possono dire molto su come la famiglia comunica quando c’è da prendere decisioni. Vorrei mostrarvi alcuni dei momenti delicati di queste transizioni, così possiamo rifletterci insieme.
(La terapeuta mostra una clip in cui la coppia discute su quanto debba durare il gioco: 12 minuti per parte o 12 minuti in tutto. Alla fine richiamano la terapeuta per risolvere il disaccordo.)
(La coppia ride guardando)

T: Vedo che ridete: mi aiutate a capire che cosa state notando?

M: Che avevo ragione io.

P (a malincuore): Va bene, avevi ragione.

T: Credo che quello che mi interessa sia che cosa notate nel modo in cui l’avete gestita voi due.

M: Mah, litighiamo spesso e restiamo bloccati e poi…?

P: Sì, e ognuno di noi vuole avere ragione.

M: Sì, dobbiamo verificare chi ha ragione, magari perfino su Google.

T: Quindi in un certo senso avete bisogno di esternalizzare?

Entrambi: Sì
(Fanno poi altri esempi e raccontano che a volte scrivono a una persona amica per avere il suo parere.)

La terapeuta ha usato l’osservazione dei genitori che la richiamavano per risolvere la loro discussione come esempio di un modello nel loro stile di comunicazione. Ha introdotto presto nella conversazione l’ipotesi dell’«esternalizzazione», perché questo modello era emerso chiaramente in tutta la valutazione ludica, come vedremo nella clip successiva. Anche se non avevamo visto esempi chiari di Rikki che faceva da mediatrice tra i genitori, ci chiedevamo se fosse così, data la dinamica che osservavamo con la terapeuta. La terapeuta ha poi verificato questa ipotesi.

T: E mi chiedo come questi momenti possano influire sui bambini.

M (riferendosi all’immagine che la terapeuta ha lasciato sullo schermo della videoconferenza): Rikki non sembra molto contenta. Però non credo che non litigare faccia bene ai bambini. Cioè, Lei che ne pensa?

T: Beh, direi che conta di più come si svolgono le discussioni. Ha ragione, è inevitabile che si litighi davanti ai bambini, e l’importante è che vedano che i litigi si risolvono. Quello che mi chiedo è se anche Rikki venga trascinata nel ruolo di mediatrice.

P: A volte fa da mediatrice. E dice tipo: «Smettetela di litigare!»

M: Ci sono state delle liti davvero brutte, e lei si è trovata in mezzo.
(Racconta un episodio in cui, durante un conflitto tra Rashid e Kim, Rashid ha detto a Rikki: «Dovremmo andarcene», e hanno fatto le valigie. Rashid ha detto a Kim: «Non puoi urlarmi così». Ancora oggi Rikki a volte dice: «Mamma, se urli, papà e io facciamo le valigie e ce ne andiamo».)

Questa sola osservazione dei genitori che richiamano la terapeuta per risolvere la loro discussione ha aperto una finestra su alcune delle dinamiche di coalizione della famiglia (cioè una coalizione vincolante tra Rikki e Rashid tuttora in corso). Inoltre, il ruolo di mediatrice di Rikki è una chiara violazione dei confini: una coalizione di deviazione in cui la bambina fa da «adulta», da «terapeuta» o da «giudice».

P: Sì, quella non è stata una bella cosa

M: Sì, nessuno dei due l’ha gestita bene.

T: Me lo chiedevo anch’io: quanto viene coinvolta Rikki nei vostri conflitti? I genitori descrivono poi come risolvano anche le discussioni davanti ai bambini.

La terapeuta rafforza questo punto di forza e offre un po’ di psicoeducazione sull’importanza di risolvere i conflitti davanti ai figli, come aveva fatto in precedenza normalizzando il fatto che le discussioni davanti a loro siano «inevitabili». La psicoeducazione fa parte del video-feedback, pur in misura minore.

Chiusa questa discussione, la terapeuta introduce un’altra sequenza cogenitoriale problematica dell’LFP, quando Rashid giocava con i bambini e Kim era nel ruolo di «semplicemente presente».

(La clip mostra Kim che si sporge sul tavolo)

M: Devo giocare anch’io?
(Il padre non risponde: è nella parte 2 da soli 50 secondi)

M (ad alta voce e guardando la videocamera): Dott.ssa P, devo giocare anch’io?
(La terapeuta non risponde)
(La madre decide di unirsi al gioco)

T (dopo aver guardato la clip con i genitori): Una cosa che volevo chiedervi: questo era un momento di decisione, com’è andata la presa di decisione?

M: L’ho presa io.

T: Mm-hm. E poi che cosa è successo?

M: Direi che a Rashid andava bene?

T: Quindi nota di aver preso la decisione e che Rashid in qualche modo si è adeguato, ma anche di aver cercato di nuovo di esternalizzarla a me?
(I genitori annuiscono)

T: Le transizioni sono difficili nella vita in generale, e il motivo per cui vi mostro queste clip è che a volte, quando ci sono decisioni da prendere, le cose si complicano. Vi ritrovate in questo?

M: Forse aiuterebbe se Rashid fosse un po’ più deciso in queste situazioni, perché io sono decisissima.

T: Sì, però al momento sembra una cosa poco naturale, per così dire, per Rashid?
(Rashid annuisce)

M: Sono il tipo di persona che vuole che le cose succedano, quindi se una cosa va fatta la faccio e basta. Il processo di Rashid è molto più lento di quanto mi faccia sentire a mio agio.

P (ridacchiando): A me piace pensarci, pianificare.

M: Sì, c’è una differenza.

T: Quindi a volte, quando c’è da prendere decisioni, se tutta la pressione ricade su di Lei, Kim, può essere tanto, e per quanto riguarda Rashid state dicendo che a lui piace rallentare un po’ le cose?

La terapeuta rende esplicite queste differenze di stile genitoriale come constatazioni di fatto, non come colpe. L’obiettivo è cambiare il modo in cui la coppia comprende queste differenze, perché le veda come un’occasione per valorizzare questa complementarità come potenziale punto di forza della loro squadra cogenitoriale. In altre parole, la prospettiva della terapeuta dovrebbe portare una nuova comprensione o una «notizia di differenza».

T: Nelle relazioni cogenitoriali ci può essere complementarità. Rashid forse è più quello che pianifica. E Lei, Kim, è più il tipo che prende in mano la situazione.

P: Sì, tipo ogni volta che andiamo al parco con i bambini, preparo io la merenda e l’acqua.

T: Quindi c’è un valore nel fatto che Kim voglia uscire in tempo, e c’è un valore nel fatto che Rashid abbia la lungimiranza di preparare merenda e acqua. E c’è un valore nel trovare un terreno comune in cui prendete le decisioni insieme e guidate questa nave come una squadra. Poi c’è la questione dell’esternalizzare il vostro conflitto su altre persone, compresi i bambini. Quindi mi chiedo se siano cose che potreste voler prendere in considerazione. Il vostro modo di essere cogenitori non spiega da solo come Rikki sia diventata com’è, ma cambiarlo, e far sì che i bambini vi vedano di più come una squadra, è un tassello del puzzle per cercare di aiutarla.

Rashid e Kim sembrano piuttosto ricettivi agli inviti al cambiamento, il che dipende in parte da una struttura intenzionale del modello. È importante iniziare la seduta di restituzione con clip dei punti di forza delle figure genitoriali, per costruire l’alleanza e mettere in luce ciò che le famiglie fanno bene. Allo stesso modo, abbiamo mostrato ai genitori momenti in cui Rikki era oppositiva, convalidando il fatto che capivamo che a casa le cose possono diventare più intense. Questi due elementi – i punti di forza delle figure genitoriali e la convalida dei sintomi del bambino o della bambina – ci permettono poi di affrontare i momenti più difficili e di chiedere alla coppia genitoriale di prendere in considerazione un cambiamento. Tuttavia, ad alcune figure genitoriali risulta difficile vedere sotto una nuova luce le difficoltà del figlio, della figlia o della famiglia. In questo caso può essere necessario guardare le clip problematiche più di una volta e mostrarsi curiosi di come comprendono quei momenti. In alternativa, può essere necessario riconsiderare la solidità dell’alleanza terapeutica e/o dedicare più tempo a rafforzare i momenti positivi o a convalidare le difficoltà del bambino o della bambina. Questi approcci aiuteranno le figure genitoriali a pensare in modo più flessibile ai problemi sistemici della loro famiglia.

Nell’ambito del protocollo di un progetto di ricerca in corso, abbiamo iniziato a ricontattare le famiglie un mese dopo la conclusione dell’LFP-B. In quell’incontro, i genitori di Rikki hanno mostrato una maggiore consapevolezza dell’impatto del proprio comportamento su di lei. Hanno parlato di alcuni cambiamenti nella loro cogenitorialità, come il cercare di non «esternalizzare» le decisioni su Rikki. Avevano anzi cominciato a usare la frase «questa è una decisione di mamma e papà». Il modello LFP-B riflette una concettualizzazione dei sintomi infantili come mantenuti da problemi sistemici familiari (Carr, 2019). I genitori di Rikki hanno cominciato a modificare alcuni modelli che non funzionavano per la loro famiglia; la nostra speranza è che questo cambiamento si traduca in una riduzione dei comportamenti problematici di Rikki. Il video-feedback può essere uno strumento potente per far luce sui problemi nei modelli di interazione familiare e accelerare così il processo di cambiamento. Il nostro atteggiamento è sempre di curiosità verso il cambiamento: lasciamo la porta aperta perché la coppia genitoriale possa attraversarla, senza insistere.

Osservazioni conclusive

Le evidenze che collegano l’accordo e il conflitto cogenitoriali all’adattamento infantile sono solide (Ran et al., 2021; van Eldik et al., 2020). Il servizio clinico descritto offre un intervento familiare sistemico breve, rivolto all’unità cogenitoriale, con l’obiettivo di affrontare i sintomi di salute mentale infantile. Attingendo a decenni di ricerca sui metodi di osservazione familiare, l’intervento LFP-B è un modo per offrire alle famiglie servizi tempestivi e accessibili, considerando tutte le parti del sistema familiare in relazione ai problemi presentati dal bambino o dalla bambina. Tuttavia, in assenza di dati di follow-up a lungo termine, non possiamo avere la certezza che il nostro intervento ultrabreve produca cambiamenti nella cogenitorialità e/o che tali cambiamenti si traducano in una riduzione della sintomatologia infantile. Stiamo attualmente valutando l’LFP-B nel nostro servizio clinico con un disegno pre-post a braccio singolo, in cui esaminiamo la fattibilità e i cambiamenti pre-post negli esiti clinici per orientare futuri studi di valutazione. I risultati ci diranno quanto l’LFP-B sia pertinente per le famiglie e per gli esiti nell’infanzia, compreso il follow-up a lungo termine. Ricordiamo a chi legge che si tratta di un modello sistemico di trattamento e che, in quanto tale, ci si aspetta che i cambiamenti nel sottosistema cogenitoriale si ripercuotano sull’intero sistema familiare e producano cambiamenti nel comportamento del bambino o della bambina.