Due esperienze che non si studiano: litigare, fuggire

Tra le esperienze che formano alla terapia familiare, quelle del litigare con i propri colleghi o del fuggire da un caso restano tra le meno studiate. I centri di formazione, con qualche eccezione, preferiscono dare per scontato che esaminare da vicino questa esperienza non porti grandi benefici, e ritengono che dedicarsi allo studio dei casi ben riusciti offra vantaggi più evidenti, in termini di motivazione e di competenze, rispetto allo studio minuzioso dei casi interrotti. Quelli che si sono interrotti non si accordano con le nozioni estetiche implicite che stabiliscono che cosa debba essere un buon materiale didattico. Si teme perfino che, dedicando tempo a un atteggiamento da medicina legale, cercando di capire nel dettaglio le difficoltà particolari che hanno portato all’abbandono del caso, le persone in formazione si scoraggino.

Benché i centri di formazione preferiscano studiare il caso riuscito, molte e molti terapeuti lo contestano. Ritengono che, per formarsi – soprattutto in vista di un lavoro nel frustrante ambiente della salute mentale pubblica –, ci sia molto da imparare proprio dai casi interrotti. Dopotutto, questi costituiscono, anche secondo i calcoli più prudenti, più della metà dei casi che si incontrano in terapia quando si lavora con le persone indigenti, con i problemi di tossicodipendenza in condizioni di povertà, con la delinquenza e la violenza¹. Questi casi arrivano carichi di problemi multipli e nascono da contesti diversi di diversità culturale. Con essi è impossibile non scontrarsi con la frammentazione e la scarsità dei servizi. Quando deve ottenere prestazioni da ospedali, scuole e tribunali, questa popolazione si scontra sempre con frustranti grovigli interistituzionali. In questo ambiente di scambi complessi, chi fa terapia non può farsi molte illusioni né sui limiti del problema né sui propri, e scopre presto che molti degli ostacoli incontrati non nascono principalmente dalla mente o dalla condotta della persona in cura, ma dalla mancanza di coordinamento e di collaborazione da parte delle presunte risorse e dei presunti alleati della terapia. Abbondano inoltre le discordanze d’umore tra terapeuta e famiglia che derivano dall’interruzione della terapia.

La fantasia secondo cui la pratica terapeutica si muoverebbe in un campo professionale nel complesso armonioso, pieno di colleghi collaborativi che permetterebbero di navigare come un Buddha imperturbabile, svanisce. Scompaiono anche altre idee romantiche a essa associate. Si impara che, nel momento della vulnerabilità, non sempre è possibile rivolgersi a un ambito di terapeuti dei terapeuti, politicamente scollegato dal centro di formazione, dove si procederebbe a rapide e discrete riparazioni. Insomma, i casi interrotti apportano un’enorme dose di realtà alla formazione di chi fa terapia. Insegnano, tra le altre cose, che l’arte nascosta di sapersi sganciare responsabilmente da certi casi è necessaria, e che richiede di prendere sul serio il processo con cui si impara a diventare avversari dei propri colleghi.

I casi interrotti contribuiscono anzitutto a far sì che chi fa terapia aggiusti, o abbandoni del tutto, le metafore del momento che pretendono di orientare la terapia. L’idea che la vita sia come un libro di cui Lei è autore e narratore si rivela presto inutile e da buttare. Lo stesso accade con la fuga poetica secondo cui la Sua anima è una nave e Lei ne è il capitano. Se terapeuta e famiglia finiscono per vedere che assomigliano piuttosto a una barchetta di carta che va alla deriva con una minuscola vela mentre il mare la sferza con onde feroci, aumentano le possibilità di aggiustare gli obiettivi e di aiutarsi a vicenda. Aumentano ancora di più quando la terapia si mostra creativa di fronte alle potenti forze di sfondo che rivela Pakman: la globalizzazione e il postmodernismo². Man mano che queste forze sottraggono e svalutano le verità concettuali che prima offrivano appoggio e direzione nel cammino con la famiglia, se ne cercano rapidamente altre. I consueti punti d’appoggio su cui si contava prima non si trovano più, e bisogna collocarsi nelle nuove verità ineludibili. Posso contare con certezza sul fatto che qualcuno della mia stessa parte mi bloccherà o mi tradirà. Posso contare con certezza sul fatto che alcuni casi mi faranno perdere l’equanimità. Alcuni dei modi in cui si affacciano queste nuove verità schiaccianti, antiche nel cuore umano, si osservano nell’improvvisazione richiesta dai due casi che seguono.

Caso n. 1: lo scontro

Una donna fu inviata a una terapeuta perché la sua bambina di due anni aveva dovuto essere ricoverata d’urgenza in ospedale. Secondo il pediatra, la bambina era gravemente disidratata. Le sorelle della madre si erano accorte che la piccola aveva un pessimo aspetto e avevano chiamato il servizio di tutela dei minori. La madre, tossicodipendente cronica, aveva una lunga storia di gravi traumi emotivi. Faceva uso di droghe quando aveva lasciato la figlia nelle mani di vicini irresponsabili. Il pediatra era allarmato: secondo lui la bambina avrebbe dovuto essere ricoverata molto prima. Negli ultimi due anni la madre, con la figlia, si era trasferita da uno Stato all’altro del Paese. Era spinta dall’idea che le cartelle cliniche degli ospedali venissero alterate dai medici per toglierle la bambina.

La terapeuta a cui fu affidato il caso notò che, poco dopo che il servizio di tutela dei minori ebbe preso in carico il caso e lo ebbe trasmesso al tribunale, la madre smise di essere cordiale. Sviluppò un atteggiamento di contrarietà non appena il tribunale le ebbe assegnato uno psichiatra e un’avvocata. La madre spiegò alla terapeuta che queste nuove risorse – l’avvocata e lo psichiatra – le avevano detto: «Lei può perdere la bambina, perché la Sua terapeuta non La sostiene pienamente». Sentendo questo, la terapeuta trasalì, ma ritenne che non potesse trattarsi di una scorrettezza etica da parte dei suoi colleghi. Sicuramente si trattava di un’interpretazione sbagliata della madre. La terapeuta contattò immediatamente lo psichiatra e l’avvocata, che risposero con una sola voce: «La Sua relazione mette in dubbio che la sicurezza e la cura di questa bambina possano essere garantite in autonomia da questa madre. Lei dice che è ancora in fase di recupero, che resta instabile e che non può occuparsi della bambina senza supervisione». Tra lo psichiatra e l’avvocata si era formata un’alleanza solenne e arrogante contro la terapeuta. Insistevano a ogni costo perché la madre riavesse la figlia immediatamente e senza alcuna supervisione.

La terapeuta si sentì tradita e squalificata. Sentì che la sua reputazione professionale, così come il suo stesso io, erano minacciati da due persone potenti e rispettate dal tribunale. Prese misure concrete per resistere loro. Ripeté alla sua paziente che non poteva più raccomandare, senza andare contro la propria coscienza, che il tribunale le restituisse la bambina senza essere sicura che questa volta ci fosse una persona adulta responsabile a sostenerla e a supervisionarla. Precisò ancora una volta che la continuità della cura della bambina era stata pericolosamente instabile negli ultimi due anni. Subito dopo scrisse al tribunale le ragioni per cui separava il proprio parere da quello dello psichiatra e dell’avvocata. Previde che lo psichiatra e l’avvocata avrebbero lasciato intendere al tribunale che qualsiasi raccomandazione di una cura supervisionata equivaleva, di fatto, a raccomandare la decadenza dalla responsabilità genitoriale. Affermò di non intendere nulla del genere e aggiunse che porre fine ai diritti della madre avrebbe lasciato questa donna senza alcuna motivazione a guarire dalla sua dipendenza. Avvertì il tribunale che la sorella della madre, prima candidata ad assumere la cura sostitutiva della bambina, aveva sempre cercato di estromettere la paziente. Se il tribunale avesse dovuto considerare la zia come madre sostitutiva, avrebbe dovuto farlo soltanto come ultima risorsa. Per rendere giustizia non solo ai bisogni della madre, ma anche a quelli della bambina, che correva un grave rischio, il tribunale avrebbe dovuto disporre una cura supervisionata. Questa misura avrebbe potuto riparare e prevenire l’instabilità della cura.

Il procedimento è in corso. La terapeuta, pur incerta davanti alla possibilità che il tribunale privilegi la raccomandazione delle due persone più stimate negli ambienti giudiziari, sente di aver risposto alle pressioni etiche facendo ciò che era giusto.

Caso n. 2: la fuga

Una donna si rivolge a una terapeuta perché è molto triste dopo aver deciso di porre fine alla relazione con il suo compagno. Spiega che il compagno non trova mai lavoro e che ultimamente si comporta in modo strano. La madre di questa donna le ha detto di averlo trovato ai piedi del suo letto, a notte fonda, e di non essere sicura se stesse cercando di sfilarle i pantaloni del pigiama. In seguito a questa informazione la donna affrontò il compagno, che le rispose freddamente che quell’accusa era un buon esempio della senilità di sua madre e che non aveva fatto nulla del genere. In ogni caso, la donna gli chiese di andarsene di casa, e lui lo fece.

Durante la seconda seduta, la terapeuta scoprì che questa donna lavorava come agente di custodia in ambito penitenziario. Era lì che aveva conosciuto quell’uomo. Lui era detenuto quando lei aveva stretto amicizia con lui ed era diventata la sua sostenitrice. Era riuscita a presentare il suo caso davanti alla commissione per la libertà condizionale e, con la sua intercessione, aveva ottenuto che gli venisse ridotta la pena.

Tra una seduta e l’altra, la terapeuta nota una coincidenza. Aveva seguito alla televisione le notizie su uno stupratore seriale in libertà, e si dà il caso che agisse proprio nel quartiere in cui viveva la sua paziente. La terapeuta chiese alla paziente che tipo di reati avesse commesso il compagno e venne a sapere che più di una volta era stato sospettato di stupro. La terapeuta continuò a esplorare quanto efficacemente la paziente avesse rotto con il compagno. Scoprì che la donna restava molto coinvolta nella vita di quest’uomo, che gli parlava spesso e senza riserve. Facevano lunghe conversazioni davanti a un caffè ogni volta che lui passava a prendere le sue cose. Più la terapeuta indagava su quanto quest’uomo fosse davvero uscito dalla vita della donna, più la donna insisteva nel parlare di quanto fosse stata dura la vita di quel «pover’uomo». La terapeuta concluse, in silenzio, che questa donna restava del tutto disposta a trovare scuse per la condotta del compagno. Manteneva con lui una politica della porta aperta.

Accadde che la terapeuta, il cui marito era temporaneamente fuori città, cominciò a sentirsi insicura e vulnerabile. Pensò che, malgrado tutti i suoi sforzi, le sarebbe stato inutile offrire un trattamento a questa donna finché lei stessa si sentiva così spaventata. Decise che le serviva un modo per aiutare questa donna a ottenere aiuto senza proseguire lei stessa con il caso. Riflettendo sul modo sfrenato in cui questa donna parlava, si chiese se l’uomo non avesse già scoperto dove abitava lei. Si informò e, in effetti, l’uomo ne era già al corrente, grazie alle frequenti chiacchierate che lui e la donna facevano davanti a un caffè. Anche dopo aver saputo che cosa era successo a sua madre, questa donna era rimasta incapace di mantenere dei confini e gli rivelava tutto.

La terapeuta contattò un consulente e gli espose la sua preoccupazione. Possibile che il compagno della mia paziente sia lo stupratore seriale di cui parlano i notiziari? Reagendo all’angoscia della terapeuta, il consulente le chiese subito se volesse continuare a lavorare con quella paziente. «No, in ogni caso sono già sul punto di andarmene. Lo scopo di questa consultazione è vedere come posso passare il caso in modo responsabile a un altro terapeuta.» Dopo questo scambio, la terapeuta mise la paziente di fronte alla situazione: «Non la vedo chiudere completamente la porta a questa relazione. Si assicuri che Sua madre stia lontana da quest’uomo e Lei, abbia cura di sé.»

La terapeuta proseguì: «Deve cominciare subito a cercare di capire come sceglie i Suoi uomini, ma non potrà essere con me. In questo momento non sono pronta per questo compito. Le consiglio di rivolgersi al dottor X.» La terapeuta si sganciò come meglio poté, assicurandosi che la donna trovasse un’altra presa in carico terapeutica prima di abbandonare del tutto il caso. Durante una seduta di follow-up il consulente, tenendo conto delle pressioni etiche, intervenne chiedendo alla terapeuta: «Questa paziente potrebbe allertare la comunità sulla possibilità che il suo ex compagno sia lo stupratore che si sta cercando?» La terapeuta rispose subito: «No, è poco probabile. È poco probabile, ma è invece possibile che in un modo o nell’altro avverta quell’individuo che c’è uno stupratore nel quartiere e che la polizia lo sta cercando. Si ricordi che è stata lei a perorare la sua causa quando era in carcere e che è persino riuscita a fargli ridurre il periodo di libertà condizionale.» Poi aggiunse: «Vede, io mi sento più al sicuro, e forse questa donna e sua madre sono più vigili e perfino meno in pericolo, ma la comunità è rimasta senza protezione».

Subito dopo la consultazione, la terapeuta fece una chiamata anonima a Crime Stoppers³ e insistette perché quell’uomo venisse inserito nella lista dei sospettati.

Conclusione

La formazione alla terapia familiare può essere migliorata includendovi in modo più deliberato lo studio delle decisioni cliniche e delle pressioni etiche che governano i casi interrotti. Questi casi abbondano e offrono il vantaggio che le loro ambiguità sgonfiano la tradizione di onnipotenza e di trionfalismo che si insinua spesso nelle presentazioni di casi ai convegni e nella letteratura.

Raccomandiamo che la formazione ponga l’accento sullo sviluppo di competenze specifiche volte a migliorare la comunicazione tra terapeuta e famiglia. Questa prospettiva artigianale riceve il sostegno indiretto di ricerche recenti condotte nella formazione medica⁴. Si può organizzare una serie di esperienze che migliorino le abilità di comunicazione con la famiglia, e fare in modo che queste abilità riducano i casi interrotti. Potrebbero rivelarsi efficaci nonostante le differenze del contesto istituzionale in cui vengono insegnate. Ammirare l’immagine di una pratica terapeutica immune al sobbalzo ha senza dubbio avuto conseguenze costruttive; ma, nel bene e nel male, ha al tempo stesso accelerato la sofferenza di chi fa terapia. La mancanza di benessere può diventare intollerabile quando si scopre, ancora e ancora, che mancano competenze specifiche, che si è esseri turbabili e imperfetti in un campo imperfetto. Quando si accetta che lo sgradevole del battagliare con i colleghi o del fuggire in modo responsabile è parte integrante e naturale di ciò che c’è da imparare, il compito professionale diventa più sopportabile.

Favorire che questo passo di accettazione venga compiuto presto nel percorso formativo potrebbe forse alleviare l’insoddisfazione e l’insidiosa demoralizzazione che tende a impadronirsi dei servizi pubblici di salute mentale. Ogni passo che possa alleviare questa situazione merita di essere considerato, accanto alle parole incoraggianti con cui il dottor Luis Polo consola chi si lamenta della pesantezza del clima di lavoro nelle istituzioni pubbliche di salute mentale: «Questo campo sarebbe dei più divertenti, se non fosse per i pazienti e i colleghi.»