1 Introduzione

La terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) è un approccio psicoterapeutico sostenuto da un consistente corpus di letteratura che ne attesta l’efficacia (Kim et al. 2019). La SFBT adotta la prospettiva progressista secondo cui le persone che si rivolgono alla terapia sono competenti, capaci e dispongono delle risorse necessarie per realizzare i cambiamenti desiderati nella propria vita (Connie and Froerer 2023). Chi pratica la SFBT utilizza un approccio basato sul linguaggio per co-costruire conversazioni cariche di speranza e centrate sui punti di forza, in linea con l’esito che la persona assistita desidera ottenere dalla terapia, e per generare un cambiamento significativo e duraturo (Connie 2018; De Shazer et al. 2007). La SFBT valorizza l’autonomia e la capacità di agire delle persone assistite, concentrandosi sui cambiamenti che desiderano ottenere (Connie and Froerer 2023).

Poiché la SFBT è orientata al linguaggio, le parole specifiche usate dalle persone assistite sono significative, e anche il modo in cui chi conduce la terapia utilizza queste parole per formulare le domande successive è molto importante (Jordan, Froerer, and Bavelas 2013). L’uso significativo del linguaggio è il fondamento della SFBT ed è spesso al centro della valutazione della sua efficacia. L’approccio centrato sulla soluzione sta guadagnando popolarità ed è utilizzato in tutto il mondo (Park et al. 2024, González Suitt et al. 2019).

Il carattere rispettoso della SFBT, attento all’autonomia, contribuisce a renderla ampiamente applicabile a un’ampia gamma di persone assistite con problemi di presentazione diversi (Franklin et al. 2022; Schade, Torres, and Beyebach 2011; Zhang et al. 2017). Vi sono prove crescenti che la SFBT, pur essendo stata sviluppata negli Stati Uniti, sia ampiamente applicabile a popolazioni di tutto il mondo (Beyebach et al. 2021). Sebbene esista una considerevole ricerca a sostegno della SFBT, gran parte di essa è stata condotta in paesi occidentali e con popolazioni occidentali. La ricerca ha cominciato a studiare l’efficacia della SFBT in un’ampia varietà di luoghi del mondo. L’Iran è uno dei paesi in cui si conducono sempre più ricerche sulla SFBT e sulla sua efficacia.

2 Rassegna della letteratura

Diverse meta-analisi condotte in tutto il mondo sostengono l’efficacia della SFBT. Tra i paesi in cui sono state realizzate meta-analisi sulla SFBT figurano la Cina (Kim et al. 2015), la Corea (Park 2014), i Paesi Bassi (Stams et al. 2006), Taiwan (Gong and Hsu 2015), la Turchia (Karababa 2023) e gli Stati Uniti (Franklin et al. 2022; Kim 2008). Queste numerose meta-analisi hanno mostrato che la SFBT è efficace con bambine e bambini, adolescenti e persone adulte. Gli studi hanno riportato effetti piccoli, medi e ampi sul cambiamento del comportamento personale, sui comportamenti internalizzanti ed esternalizzanti, sulle conseguenze di condizioni mediche, sulle preoccupazioni genitoriali, sulle difficoltà scolastiche e sui problemi di salute mentale. Il corpus di ricerca empiricamente fondata sulla SFBT si sta diffondendo ed è molto convincente.

Nonostante il crescente sostegno meta-analitico alla SFBT, dobbiamo astenerci dal generalizzare eccessivamente i risultati e dal ritenere gli esiti positivi applicabili in tutto il mondo senza ricerche corrispondenti che sostengano tale generalizzazione. Molte delle meta-analisi citate sono state condotte per esaminare specificamente l’impatto della SFBT in un determinato paese o in uno specifico contesto di erogazione (ad esempio, contesti sanitari o scuole). Questo ambito ristretto può fornire informazioni importanti e rafforzare l’insieme della letteratura, ma va interpretato con cautela e non in senso ampio, come se suggerisse l’efficacia globale dell’approccio. Inoltre, dato che la ricerca sulla SFBT è ancora un campo relativamente giovane rispetto ad altri approcci psicoterapeutici come la terapia cognitivo-comportamentale, molti studi meta-analitici esistenti hanno una capacità limitata di valutare alcuni moderatori importanti legati all’eterogeneità degli esiti terapeutici della SFBT.

Ad esempio, alcuni studi meta-analitici non hanno potuto valutare l’effetto moderatore del tipo di disegno sperimentale in relazione alla dimensione dell’effetto terapeutico della SFBT, principalmente perché non vi erano studi sufficienti per il confronto (Zhang et al. 2017). Alcuni dati della letteratura sulla SFBT in ambito scolastico suggeriscono che la SFBT erogata in forma non individuale potrebbe avere un effetto terapeutico maggiore rispetto alla SFBT individuale (Franklin et al. 2022). Dato lo stato attuale della letteratura sulla SFBT, è importante continuare a valutarla con una popolazione sempre più ampia.

L’Iran è un paese in cui si conducono sempre più ricerche sulla SFBT, alcune pubblicate in inglese e altre in farsi/persiano. Beyebach e il suo gruppo di ricerca (2021) sottolineano che esaminare l’efficacia nei paesi non occidentali, non ricchi e non democratici, come l’Iran, potrebbe essere utile per comprendere gli effetti potenzialmente diversi della SFBT. Beyebach et al. indicano che l’Iran è uno dei luoghi più prolifici per la ricerca recente sulla SFBT proveniente da paesi non occidentali. Nonostante il sostegno globale delle meta-analisi e il crescente corpus di ricerca sulla SFBT proveniente specificamente dall’Iran, per quanto ci risulta non è mai stata pubblicata una meta-analisi degli studi iraniani. Si tratta di una lacuna significativa nella letteratura attuale sulla SFBT.

Come primo rimedio provvisorio a questo vuoto, Reddy et al. (2022) hanno condotto una scoping review della letteratura iraniana. Reddy e il suo gruppo di ricerca hanno riferito che la SFBT era applicata prevalentemente in aree urbane (cioè Teheran [35,1%], Isfahan [27,0%] e Mashhad [25,7%]) e con singole persone in Iran (nel 74,0% dei casi), sebbene fosse stata utilizzata anche con coppie (nel 26,0% dei casi). Circa il 57% delle persone partecipanti agli studi era adulto; tuttavia, la ricerca includeva anche bambine e bambini (24,7%) e adolescenti (14,3%). Infine, nello stesso studio, Reddy et al. (2022) hanno riferito che circa il 50,6% degli studi iraniani esaminava l’impatto della SFBT sui problemi di comportamento internalizzanti, e un altro 48,1% esaminava la soddisfazione e il conflitto diadici. Sebbene questa scoping review offra una prima comprensione della letteratura sulla SFBT in Iran, non valuta empiricamente l’efficacia dell’approccio con una popolazione iraniana. Il presente studio ha adottato una revisione sistematica e una meta-analisi per aumentare il rigore. Il suo obiettivo è capire se la SFBT sia efficace con le popolazioni iraniane e se il tipo di esito (area su cui si concentra il trattamento), il disegno dello studio (studio controllato randomizzato [RCT] o non RCT) o la modalità di intervento (cioè individuale, di coppia o di gruppo) facciano la differenza negli esiti della ricerca.

3 Metodi

3.1 Criteri di selezione

L’obiettivo dello studio era esaminare l’efficacia e le applicazioni della SFBT in tutti i contesti iraniani e valutare se i diversi esiti studiati, la modalità di intervento della ricerca o il formato di erogazione della terapia facessero la differenza. In questo articolo ci siamo concentrati sui lavori pubblicati nella letteratura in lingua inglese. La nostra ricerca ha incluso manoscritti pubblicati, manoscritti inediti disponibili online, tesi di dottorato e altra letteratura grigia, come rapporti governativi, libri bianchi o atti di convegni.

3.2 Strategia di ricerca

Abbiamo utilizzato tre strategie di ricerca per creare l’elenco iniziale degli studi potenziali per questa meta-analisi. In primo luogo, abbiamo condotto tre ricerche elettroniche in banche dati iraniane (Magiran, SID e Noormags). Si tratta delle tre banche dati più utilizzate in Iran per le pubblicazioni di scienze sociali. In ciascuna delle banche dati iraniane abbiamo utilizzato i seguenti termini di ricerca: (SFBT or solution* or solution focused or solution‐focused) AND (effect* or effic*) AND Iran (solution oriented or solution‐oriented) AND (effect* or effic*) AND Iran (circuit solution) AND (effect* or effic*) AND Iran. Questi termini sono stati scelti per via della variabilità delle traduzioni e per rendere la ricerca il più ampia possibile. Abbiamo cercato in ciascuna di queste banche dati qualsiasi articolo pubblicato, indipendentemente dalla data di pubblicazione; anche in questo caso l’obiettivo era valutare tutta la letteratura attualmente disponibile. Abbiamo condotto una ricerca analoga, con gli stessi termini, in sette banche dati elettroniche statunitensi: Child Development & Adolescent Studies, CINAHL Complete, Family Studies Database, PsycINFO, Social Sciences Abstract, the Cochrane Library e MEDLINE. Abbiamo utilizzato la piattaforma EBSCOhost per la ricerca trasversale tra le banche dati e completato tutte le ricerche il 1° novembre 2023.

La nostra seconda strategia è consistita nel cercare relazioni a convegni e workshop (letteratura grigia) sul sito persiano Civilica (https://en.civilica.com). Speravamo di ampliare così i lavori inclusi e di ridurre il bias di pubblicazione con questa ricerca aggiuntiva. Va notato che abbiamo deciso di non includere nessuno dei 33 elementi individuati in questa ricerca, perché nessuno di essi soddisfaceva il requisito di disegno (cioè essere uno studio controllato) o non disponeva delle informazioni statistiche necessarie sulle dimensioni dell’effetto per l’inclusione.

Infine, abbiamo esaminato e consultato manualmente le principali fonti internet di letteratura sulla SFBT da includere. Abbiamo esaminato gli elenchi bibliografici della banca dati consultabile di The Solution Focused Universe all’indirizzo https://solutionfocusedbrieftherapy.com/searchable-database/, dell’Institute for Solution‐Focused Therapy all’indirizzo https://solutionfocused.net/ e l’elenco della Solution‐Focused Brief Therapy Association all’indirizzo http://www.sfbta.org. Questa ricerca non ha individuato nuovi elementi oltre agli articoli già reperiti con le ricerche nelle banche dati.

3.3 Ammissibilità degli studi

Per essere incluso, uno studio doveva prevedere la SFBT come opzione di trattamento in uno studio controllato randomizzato (RCT) o in uno studio quasi-sperimentale controllato con uno o più gruppi di confronto. Gli studi inclusi dovevano inoltre essere stati condotti in Iran con popolazioni residenti in Iran. Va notato che alcuni studi includevano nei loro campioni persone senza cittadinanza iraniana. Poiché questo studio è la prima meta-analisi condotta con popolazioni iraniane, non abbiamo limitato la finalità o l’ambito dei problemi di presentazione né la finalità degli studi originali. Dato il carattere esplorativo dello studio, abbiamo inoltre scelto di non utilizzare l’età delle persone partecipanti come criterio di esclusione. Poiché le tecniche della SFBT utilizzate con partecipanti di età diverse non cambiano e questo approccio basato sul linguaggio verrebbe adattato a ciascuna persona, si è stabilito di considerare tutti i risultati insieme. È stata condotta un’analisi post hoc per determinare se l’età influisse sugli esiti. Ne è risultata un’ampia varietà di popolazioni incluse nell’analisi. Tra le popolazioni risultanti figuravano adolescenti, bambine e bambini in età scolare, persone adulte con condizioni mediche, coppie, persone adulte con problemi generali di salute mentale (cioè depressione, ansia, bassa autostima) e violenza domestica. Va inoltre notato che, quando erano incluse coppie, sono stati inclusi, ove possibile, i dati di ciascun membro della coppia.

Sono stati esclusi gli studi non condotti in Iran o nei quali la SFBT non era utilizzata come approccio terapeutico. Le componenti della SFBT (tecniche o abilità) menzionate specificamente nei protocolli degli studi originali sono state annotate e considerate parte dell’analisi. Per stabilire se uno studio potesse qualificarsi come intervento SFBT legittimo, doveva (1) indicare chiaramente le tecniche o abilità specifiche della SFBT utilizzate nel protocollo e incluse in un manuale di trattamento SFBT, oppure (2) indicare chiaramente quali componenti della SFBT erano state utilizzate, in modo che il gruppo di ricerca potesse verificarne la coerenza con le componenti presenti nei manuali di trattamento SFBT. La maggior parte degli studi elencava settimana per settimana le componenti della SFBT utilizzate nel protocollo.

3.4 Screening degli studi ed estrazione dei dati

La figura 1 mostra il diagramma di flusso PRISMA 2020 delle fasi di ricerca e del processo di esclusione. I termini di ricerca originali hanno permesso di individuare 360 studi in totale, di cui 154 provenienti dalle banche dati iraniane e 173 dalle banche dati statunitensi. Come descritto sopra, 33 elementi di letteratura grigia individuati tramite CIVILICA sono stati esclusi perché non soddisfacevano i criteri di inclusione per motivi di disegno o di informazioni statistiche. Dopo aver rimosso questi elementi, insieme a 49 duplicati e a 8 lavori pubblicati in persiano, chi firma l’articolo ha vagliato 270 abstract in base alla pertinenza per lo studio. In totale sono stati esclusi 228 studi perché non pertinenti alla SFBT o non condotti in Iran. Uno studio è stato escluso perché non disponeva dei dati statistici necessari per l’analisi. Dopo la revisione degli abstract, tutti i 42 lavori sono stati esaminati integralmente e altri 8 sono stati esclusi perché duplicati. Tutti i lavori rimanenti sono stati vagliati in base all’ammissibilità statistica, cioè la presenza delle medie e delle deviazioni standard sia per il gruppo di trattamento sia per il gruppo o i gruppi di confronto. Sono stati inclusi anche gli studi che riportavano risultati di test t per campioni indipendenti, nonché analisi della varianza a due gruppi e regressione logistica binaria, sebbene tutti gli esiti di interesse fossero variabili continue. Sono rimasti trentaquattro lavori per la codifica, l’analisi dei dati e la presentazione dei risultati.

Le persone incaricate principalmente dell’estrazione dei dati (A.F. e M.B.) hanno esperienza clinica e di ricerca nella SFBT. Hanno estratto i dati da ciascuno degli studi inclusi utilizzando una scheda di codifica sviluppata appositamente per questo progetto (disponibile come materiale supplementare a questo articolo). Hanno condotto l’estrazione di tutti gli studi in modo indipendente, senza conoscere la codifica dell’altra persona, e i risultati sono stati confrontati in seguito. Quando sorgevano dubbi durante il processo di estrazione, veniva consultata una terza persona del gruppo di ricerca (A.Z.) per chiarimenti e pareri. La scheda di codifica raccoglieva dati demografici e diagnostici sulle persone partecipanti (ove possibile), dettagli sul disegno dello studio e sui parametri dell’intervento (numero di sedute, durata di ciascuna seduta, ecc.), gli interventi SFBT specifici utilizzati nel processo di ricerca, dettagli sulla persona che erogava l’intervento e dati statistici, cioè medie e deviazioni standard degli esiti al basale, immediatamente dopo l’intervento e agli intervalli di follow-up per i gruppi di controllo e di confronto. In caso di dati mancanti si è cercato di contattare chi aveva firmato gli studi.

3.5 Rischio di bias

Lo strumento Cochrane rivisto per il rischio di bias, 2ª versione, e lo strumento per gli studi non randomizzati sugli effetti degli interventi (ROBINS‐I) sono stati utilizzati per valutare il rischio di bias, rispettivamente, degli studi controllati randomizzati (31/34) e degli studi controllati senza assegnazione casuale (3/34) inclusi in questa revisione. La qualità di ciascuno studio è stata valutata in modo indipendente da due persone incaricate della revisione e confrontata per verificarne la coerenza (con un tasso di concordanza del 98%). I disaccordi sono stati discussi innanzitutto tra le due persone per giungere a un accordo e, in caso di insuccesso, risolti da una terza persona del gruppo di studio.

3.6 Procedure meta-analitiche

L’analisi dei dati si è svolta in quattro fasi e tutte le analisi sono state condotte con il software R. Nella prima fase sono state calcolate statistiche descrittive delle caratteristiche degli studi. Successivamente, il gruppo di ricerca ha calcolato per ciascuno studio stime della dimensione dell’effetto corrette per la piccola numerosità campionaria, al fine di determinare l’entità dell’effetto terapeutico. Poiché tutti gli esiti della ricerca erano di natura continua, abbiamo calcolato la differenza media standardizzata (SMD) tra gruppi, cioè la g di Hedges (Cooper, Hedges, and Valentine 2019). In conformità con le buone pratiche, il gruppo di ricerca ha inoltre corretto la statistica g per la piccola numerosità campionaria, così da ottenere una stima non distorta della dimensione dell’effetto terapeutico, indicata come d in questo studio (Cooper, Hedges, and Valentine 2019). Per sintetizzare le stime della dimensione dell’effetto degli studi inclusi, questo studio ha utilizzato una meta-regressione con stima robusta della varianza (RVE) (Hedges, Tipton, and Johnson 2010; Tipton and Pustejovsky 2015). La meta-regressione con RVE è stata scelta perché utilizza efficacemente un modello con la sola intercetta per fornire una media complessiva delle dimensioni dell’effetto terapeutico tra gli studi. Questo approccio analitico non solo gestisce le dimensioni dell’effetto dipendenti (cioè quando uno stesso studio riporta più di una stima della dimensione dell’effetto e tutte vengono incluse), ma produce anche un’inferenza statistica robusta indipendentemente dalla strategia di modellizzazione della varianza, cioè dalla scelta tra un modello a effetti fissi e uno a effetti casuali (Hedges, Tipton, and Johnson 2010). Poiché la nostra analisi includeva dimensioni dell’effetto provenienti da più misure dello stesso costrutto (cioè effetti correlati) e più dimensioni dell’effetto all’interno dello stesso studio (cioè effetti gerarchici), abbiamo adottato un modello di lavoro esteso della RVE, il modello a effetti correlati e gerarchici (CHE) (https://events.brown.edu/live/files/594-pustejovsky-tipton-2021pdf). Il modello CHE combina le caratteristiche desiderabili dei modelli a effetti correlati e a effetti gerarchici, consentendo sia l’eterogeneità tra studi sia l’eterogeneità entro gli studi nelle dimensioni dell’effetto vere, nonché la correlazione tra le stime della dimensione dell’effetto all’interno di ciascuno studio (https://events.brown.edu/live/files/594-pustejovsky-tipton-2021pdf). Inoltre, la meta-regressione con RVE ricorre all’eliminazione listwise per gestire i dati mancanti. Infine, il gruppo di ricerca ha previsto anche analisi per sottogruppi e analisi univariate dei moderatori basate sulle categorie di esito, raggruppate post hoc in base alle misure di esito. Per tutte le analisi dei dati sono stati utilizzati i pacchetti «metaphor» e «robumeta» del software statistico R (versione 4.2.2).

4 Risultati

4.1 Caratteristiche degli studi

I 34 studi includevano 156 stime della dimensione dell’effetto e un campione complessivo di 1542 partecipanti all’intervento SFBT. Gli studi sono stati pubblicati tra il 2012 e il 2022: 6 tra il 2012 e il 2015, 16 tra il 2016 e il 2019 e 12 tra il 2020 e il 2022. L’età media delle persone partecipanti variava da 10,5 a 57,73 anni. Negli studi che riportavano il sesso delle persone in trattamento (n = 29), il 72,11% era di sesso femminile (n = 1112). A eccezione di tre studi, tutti erano studi controllati randomizzati (RCT); quei tre erano studi controllati non randomizzati. Nella presente revisione, tra i venticinque studi che riportavano la frequenza dell’intervento, uno ha adottato un calendario di due sedute settimanali, un altro una frequenza quindicinale e la maggior parte delle ricerche (23/25) ha applicato un regime di intervento settimanale. Oltre il 90% degli studi (32/34) ha utilizzato l’intervento di gruppo come metodo principale, mentre due studi hanno adottato l’intervento individuale. La maggior parte degli studi clinici (29/34) riportava esiti a livello individuale, e nei restanti cinque studi le persone rispondenti riportavano esiti a livello di coppia. Una tabella che descrive le caratteristiche degli studi è allegata come materiale supplementare.

4.2 Bias di pubblicazione

Per valutare il bias di pubblicazione sono stati utilizzati sia il funnel plot sia l’analisi di sensibilità di Vevea e Woods (2005) con un modello a funzione di ponderazione. Il funnel plot che illustra il bias di pubblicazione (figura 2) mostrava un’assenza di punti con esiti ed errori standard più bassi, il che suggerisce la possibile presenza di bias di pubblicazione nel presente studio. Tuttavia, l’applicazione del modello di ponderazione di Vevea e Woods, un modello statistico per valutare il bias di pubblicazione, non ha confermato l’esistenza di un bias di pubblicazione. La dimensione dell’effetto terapeutico complessiva osservata non è risultata statisticamente diversa dalla dimensione dell’effetto terapeutico complessiva teorica, assumendo che il funnel plot fosse simmetrico. Dato il risultato della modellizzazione statistica del bias di pubblicazione, non consideriamo la pubblicazione un motivo di preoccupazione in questo studio.

4.3 Rischio di bias

In generale, gli studi inclusi in questa revisione presentavano un rischio di bias basso nella gestione dei dati di esito mancanti (32/34), nella misurazione dell’esito (34/34) e nella selezione dei risultati riportati (33/34). Tuttavia, ventuno studi controllati randomizzati presentavano un rischio di bias moderato derivante dal processo di randomizzazione, e tre studi controllati non randomizzati indicavano un rischio di bias moderato nella selezione delle persone partecipanti. Inoltre, negli studi inclusi è stato osservato un rischio di bias moderato (3/34) e alto (3/34) dovuto a deviazioni dagli interventi previsti. Negli studi controllati senza assegnazione casuale, tre studi presentavano un rischio di bias moderato nella selezione delle persone partecipanti. Nel complesso, gli studi inclusi presentavano un rischio di bias relativamente basso. Anche la tabella del rischio di bias è inclusa come allegato.

4.4 Risultati meta-analitici

Nei 34 studi (contenenti 156 dimensioni dell’effetto) inclusi in questa meta-analisi, la dimensione dell’effetto terapeutico aggregata della SFBT è stata d = 0.977, 95% CI [0.591, 1.37], p < 0.001, a indicare un effetto terapeutico ampio e statisticamente significativo degli interventi SFBT. Rispetto alla condizione di controllo, le persone che hanno ricevuto gli interventi hanno ottenuto in media risultati migliori di 0.977 deviazioni standard nell’insieme degli esiti. I risultati sono stati valutati per sottogruppi di esito, che il gruppo di ricerca ha classificato in base ai criteri di ricerca degli studi originali. I cinque sottogruppi di esito erano: 1) salute psicologica e mentale (ad esempio disagio, ansia, depressione, ecc.); 2) sociale/relazionale (ad esempio soddisfazione coniugale, comunicazione, intimità, ecc.); 3) benessere personale (ad esempio assertività, autoefficacia, fiducia in sé, ecc.); 4) benessere generale (ad esempio sintomi fisici, qualità della vita, salute generale, ecc.); e 5) tratti/caratteristiche personali (ad esempio problem solving, organizzazione, cooperatività, ecc.). L’analisi per sottogruppi ha rivelato che gli interventi SFBT rivolti alla salute psicosociale e mentale, g = 1.24, 95% CI [0.816, 1.67], p < 0.001, e al benessere personale, g = 0.903, 95% CI [0.374, 1.43], p = 0.00274, mostravano rispettivamente effetti terapeutici complessivi statisticamente significativi. Per contro, gli interventi SFBT sugli esiti sociali/relazionali, g = 0.613, 95% CI [‐0.037, 1.26], p = 0.0632, sugli esiti di benessere generale, g = 0.784, 95% CI [‐0.158, 1.73], p = 0.092, e sugli esiti relativi a tratti/caratteristiche personali, g = 0.825, 95% CI [0.008, 1.64], p = 0.049, non sono risultati statisticamente significativi.

Oltre alle analisi per sottogruppi basate sulle categorie di esito, sono stati individuati effetti terapeutici statisticamente significativi in altri sottogruppi. In primo luogo, nelle analisi per sottogruppi relative al disegno dello studio, un effetto terapeutico complessivo significativo è stato osservato solo tra gli studi controllati randomizzati, d = 0.95, 95% CI [0.524, 1.38], p < 0.001. In secondo luogo, nelle analisi per sottogruppi relative alla modalità di intervento, gli effetti terapeutici sono risultati statisticamente significativi solo per gli interventi di gruppo, d = 1.04, 95% CI [0.629, 1.44], p < 0.001. In terzo luogo, nelle analisi per sottogruppi relative al tipo di rispondente, solo il gruppo individuale ha mostrato effetti terapeutici complessivi statisticamente significativi, d = 0.931, 95% CI [0.567, 1.3], p < 0.001. Infine, nelle analisi per sottogruppi relative al follow-up, gli effetti terapeutici sono risultati statisticamente significativi sia per il gruppo di follow-up, d = 0.94, 95% CI [0.527, 1.35], p < 0.001, sia per il gruppo con misurazione dopo l’intervento, d = 1.18, 95% CI [0.604, 1.76], p = 0.00126 (tabella 1).

4.5 Analisi dei moderatori

Dato il notevole grado di eterogeneità tra le stime della dimensione dell’effetto, Q (155) = 1492.413, p < 0.0001, sono state condotte analisi dei moderatori (tabella 2) per determinare se qualche moderatore potesse spiegare le variazioni delle dimensioni dell’effetto. I moderatori esaminati erano: (1) i tipi di esito (salute psicologica e mentale, relazioni sociali, benessere personale, salute generale, tratti/caratteristiche personali); (2) il disegno dello studio (studio controllato randomizzato vs. studi controllati senza assegnazione casuale); (3) la modalità di intervento (trattamento individuale vs. di gruppo); (4) il problema di presentazione (problemi individuali vs. problemi di coppia); (5) l’età; (6) il genere; e (7) il follow-up. Gli ultimi quattro moderatori possibili (problema di presentazione, età, genere e follow-up) sono stati esaminati post hoc dal gruppo di ricerca. Vanno oltre i tre moderatori iniziali inclusi nelle domande di ricerca, ma potrebbero aver avuto un ruolo importante negli esiti e sono stati quindi aggiunti durante l’analisi. Purtroppo, pochissimi studi erano basati sulla coppia o sulla famiglia, il che ha reso impossibile codificare la SFBT di coppia/familiare come sottogruppo della modalità di intervento.

L’analisi di meta-regressione univariata con un unico predittore ha mostrato che il tipo di esito non era un moderatore significativo. Rispetto agli esiti di salute psicologica e mentale, gli esiti sociali/relazionali (b = −0.727, p = 0.272), di benessere personale (b = −0.349, p = 0.396), di salute generale (b = −0.492, p = 0.426) e relativi agli attributi personali (b = −0.476, p = 0.257) presentavano effetti terapeutici con differenze non significative. In questa revisione, il gruppo di ricerca non ha individuato altri moderatori statisticamente significativi.

5 Discussione

Questo studio ha esaminato gli esiti della SFBT con popolazioni iraniane. I risultati complessivi di 34 studi randomizzati e non randomizzati hanno prodotto una dimensione dell’effetto terapeutico di d = 0.977, 95% CI [0.591, 1.37], p < 0.001, a indicare un effetto terapeutico ampio e statisticamente significativo degli interventi SFBT. Rispetto alle persone che non hanno ricevuto la SFBT, chi ha ricevuto il trattamento ha ottenuto in media risultati migliori di 0.977 deviazioni standard in tutti i tipi di esito. Questi risultati confermano molti di quelli di altre meta-analisi sulla SFBT (Franklin et al. 2022; Gong and Hsu 2015; Karababa 2023; Kim 2008; Kim et al. 2015; Park 2014; Stams et al. 2006); tuttavia, l’ampia dimensione dell’effetto riscontrata in questo studio fornisce un’indicazione ancora più solida che la SFBT è efficace con una popolazione iraniana, mentre molte meta-analisi hanno riportato dimensioni dell’effetto piccole o medie. Si può concludere che la SFBT è molto efficace con le persone iraniane.

5.1 Tipi di esito

Uno degli obiettivi di questo studio era valutare se la SFBT fosse più o meno efficace a seconda dell’area su cui si concentrava il trattamento. I risultati hanno indicato che la SFBT era efficace a un livello statisticamente significativo in due dei cinque ambiti: la salute psicosociale e mentale (g = 1.24, p < 0.001, e il benessere personale, (g = 0.903, p = 0.00274). L’effetto terapeutico complessivo non è risultato statisticamente significativo per gli esiti sociali/relazionali (g = 0.613, p = 0.0632), gli esiti di benessere generale (g = 0.784, p = 0.092) e gli esiti relativi a tratti/caratteristiche personali (g = 0.825, p = 0.049). I risultati statisticamente significativi per gli esiti di salute psicologica e mentale e di benessere personale sono stati osservati in modo analogo in diversi altri studi. Kim (2008) ha riportato un effetto piccolo e significativo per i comportamenti internalizzanti, simili alle categorie di questo studio. Risultati analoghi sono stati osservati in popolazioni scolastiche (ad esempio Kim and Franklin 2009), con persone ricoverate in ospedale (Gong and Xu 2015) e nei servizi sociali (ad esempio Gingerich and Peterson 2013). L’effetto ampio riscontrato nel presente studio sostiene con forza l’efficacia della SFBT sui comportamenti internalizzanti come la depressione e l’ansia. Questi solidi risultati si aggiungono alla grande mole di dati che dimostrano l’efficacia della SFBT nella popolazione di tutto il mondo.

Tuttavia, gli esiti relativi a tratti e caratteristiche personali (ad esempio problem solving, organizzazione e cooperatività) non sono risultati statisticamente significativi in questo studio. Questi risultati confermano anche quanto riscontrato da Kim (2008), ossia che la SFBT è meno efficace con i comportamenti esternalizzanti. Tuttavia, una ricerca più recente di Gong e Hsu (2017) ha riportato che la SFBT tendeva verso la significatività nelle popolazioni cinesi per i comportamenti esternalizzanti. Questi risultati contrastanti indicano che ulteriori ricerche potrebbero essere utili per comprendere l’impatto della SFBT sui comportamenti esternalizzanti. Ulteriori ricerche con le popolazioni iraniane chiarirebbero anche questi primi risultati, soprattutto perché erano prossimi alla significatività statistica, con p = 0.049.

È interessante notare che gli esiti sociali/relazionali non sono risultati statisticamente significativi in questo studio, mentre Franklin et al. (2023) hanno recentemente riportato nella loro meta-analisi esiti positivi della SFBT sul funzionamento familiare. Anche altri studi hanno concluso che la SFBT non otteneva risultati statisticamente significativi per i problemi di coppia e familiari (Kim 2008; Neipp and Beyebach 2022). È importante notare che, in questo studio, la maggior parte delle persone partecipanti ha ricevuto il trattamento in formato di gruppo per i problemi legati agli esiti sociali/relazionali, comprese le difficoltà relazionali all’interno della famiglia. Ciò potrebbe aver rappresentato una variabile confondente per l’efficacia dell’effetto terapeutico della SFBT sui problemi familiari o di coppia. È possibile che il carattere pubblico del lavoro di gruppo abbia influito sulla disponibilità delle coppie e delle famiglie a partecipare pienamente. È inoltre importante notare che, in alcuni studi inclusi in questa meta-analisi, il gruppo di ricerca ha incluso i dati di un solo membro della coppia. Disporre dei dati di entrambi i membri offrirebbe un quadro più completo dell’impatto della SFBT sulle coppie e sulle loro relazioni. Per quanto riguarda la letteratura più ampia sulla SFBT nella terapia di coppia e familiare, alcuni studi hanno suggerito che la SFBT è efficace con le coppie e come intervento di coppia o familiare (Franklin, Bolton, and Guz 2019, Gingerich and Eisengart 2000). Tuttavia, dato il quadro contrastante delle prove disponibili in letteratura, sono necessarie ulteriori ricerche sull’efficacia della SFBT per i problemi di coppia e relazionali, in particolare con le popolazioni iraniane.

I risultati non significativi relativi al benessere generale sono coerenti con quelli di Franklin et al. (2023). Tuttavia, differiscono da quelli di Zhang et al. (2017), che hanno riscontrato una dimensione dell’effetto piccola per gli esiti medici e legati alla salute, e da quelli di Kim e Franklin (2015), che hanno riportato esiti positivi in termini di benessere. Poiché relativamente pochi studi considerati in questa meta-analisi includevano il benessere generale tra gli esiti riportati, questi risultati contraddittori potrebbero essere dovuti a una numerosità campionaria complessiva ridotta. Anche in questo caso, man mano che la SFBT continuerà a diffondersi come opzione terapeutica in Iran e che verranno condotte più ricerche nel paese, è probabile che questa discrepanza venga chiarita.

5.2 Disegno dello studio

Un secondo obiettivo di questo studio era determinare se il disegno dello studio influisse sugli esiti. È stato osservato un effetto terapeutico complessivo significativo tra gli studi controllati randomizzati (d = 0.95, p < 0.001). È stato inoltre osservato un risultato prossimo alla significatività statistica (d = 1.33, p = 0.0104) per gli studi controllati non randomizzati. Questi risultati confermano i risultati complessivi della maggior parte delle precedenti meta-analisi sulla SFBT (Franklin et al. 2023; Kim 2008; Neipp and Beyebach 2022; Zhang et al. 2017). Sebbene questi risultati siano incoraggianti, dato lo sviluppo relativamente recente della SFBT in Iran la maggior parte delle ricerche future dovrebbe concentrarsi sugli RCT, come nella letteratura occidentale. Un maggiore ricorso agli RCT in Iran rafforzerà i risultati e le conclusioni complessive. Ciò probabilmente accrescerà la fiducia di chi fa ricerca nell’esaminare gli studi iraniani e potrebbe contribuire a rafforzare la fiducia clinica nella SFBT in Iran.

5.3 Modalità di intervento

Come in altri studi sulla SFBT, è stato osservato un effetto terapeutico complessivo significativo per il trattamento SFBT di gruppo (d = 1.04, p < 0.001). La SFBT di gruppo si è dimostrata efficace in Bolivia (Pérez Lamadrid and Froerer 2022), Thailandia (Lak Thong, Chai Mongkol, and Heng Udom Sap 2017), Taiwan (Hsu, Chen, and Chen 2022) e negli Stati Uniti (Yates, Choi, and Beauchemin 2019), tra gli altri paesi. Per questo motivo non sorprende che l’intervento di gruppo sia efficace anche in Iran. In effetti, Smock et al. (2008) e Froeschle, Smith e Ricard (2007) hanno condotto studi di gruppo che hanno contribuito al riconoscimento della SFBT come pratica promettente basata sulle evidenze negli Stati Uniti, nel National Registry of Evidence‐Based Programs and Policies della SAMHSA (Kim et al. 2019). Questa ulteriore ricerca iraniana, statisticamente significativa, mostra che la SFBT di gruppo è utile con diverse popolazioni del mondo e con problemi di presentazione differenti. È importante notare che il trattamento individuale non ha mostrato risultati statisticamente significativi in questa meta-analisi. Tuttavia, questi risultati sono probabilmente dovuti a una numerosità campionaria molto ridotta. Solo due dei 34 studi analizzati includevano un trattamento individuale. Si tratta di un limite di questo studio, e sarebbe necessario condurre ulteriori trattamenti individuali con popolazioni iraniane prima di poter trarre conclusioni affidabili sull’efficacia della SFBT con le singole persone.

Nonostante la mancanza di sostegno empirico per il trattamento individuale nelle popolazioni iraniane, è emerso un risultato statisticamente significativo per gli esiti delle persone rispondenti a titolo individuale (d = 0.931, p < 0.001), rispetto alle coppie rispondenti. Le coppie e i problemi di coppia sono studiati di frequente in Iran; tuttavia, i risultati sono di solito riportati per una sola persona anziché per entrambi i membri o per la diade come unità. Questa pratica rende difficile e potenzialmente poco affidabile l’analisi diadica. Tale pratica di raccolta dei dati da una sola persona rispondente potrebbe avere ragioni culturali: gli uomini iraniani sono meno rappresentati nei dati e potrebbero essere restii a frequentare la terapia o a partecipare alla raccolta dei dati. In Iran potrebbe esistere ancora uno stigma culturale nei confronti degli uomini che si rivolgono alla terapia, che contribuisce a questi risultati. La ricerca futura dovrebbe tenere conto dei partecipanti uomini e includere analisi diadiche dei dati per superare questo limite.

Oltre a quanto discusso sopra, i risultati dello studio hanno importanti implicazioni pratiche per chi pratica la terapia di coppia e familiare, in particolare quando offre interventi culturalmente informati a popolazioni iraniane. Tra le indicazioni cliniche specifiche che derivano da questo studio figurano le seguenti: (1) considerare il contesto culturale più ampio quando si affrontano questioni di coppia, relazionali e familiari con persone di origine iraniana; (2) essere criticamente consapevoli che, sebbene la SFBT sia un approccio di intervento molto promettente e convalidato dalla ricerca per i problemi relazionali, sono necessarie ulteriori ricerche in questo ambito; e (3) esistono prove solide a sostegno dell’effetto terapeutico della SFBT sugli esiti di salute psicologica e mentale nelle popolazioni iraniane, il che ne fa un approccio sostenuto dalle evidenze.

5.4 Limiti dello studio

Questa revisione e meta-analisi presenta diversi limiti. In primo luogo, nonostante i nostri notevoli sforzi per condurre una ricerca esaustiva, reperire ogni articolo ed esaminare ogni studio, è impossibile garantire che ogni studio iraniano pubblicato in inglese sia stato individuato e incluso in questo studio. In secondo luogo, poiché gran parte della letteratura iraniana sulla SFBT è pubblicata in persiano, è possibile che una revisione completa di tutti gli studi iraniani (sia in inglese sia in persiano) avrebbe prodotto risultati diversi. Stiamo attualmente reperendo ed esaminando gli studi in lingua persiana provenienti dall’Iran e confronteremo i risultati di quello studio con quelli del presente. Abbiamo tuttavia ritenuto utile presentare i risultati attuali come primo passo per far conoscere il prezioso lavoro che proviene dall’Iran. In terzo luogo, l’inclusione di studi controllati sia randomizzati sia non randomizzati potrebbe aver influito sui risultati di questo studio. Abbiamo cercato di limitare l’impatto di questo limite e lo consideriamo relativamente piccolo, perché abbiamo controllato il disegno dello studio nell’analisi. In quarto luogo, sebbene l’uso della RVE nella meta-regressione abbia in una certa misura attenuato la preoccupazione per la ridotta numerosità campionaria, anche nelle analisi per sottogruppi e dei moderatori, alcuni risultati dovrebbero essere replicati e approfonditi quando sarà disponibile un campione più ampio. In quinto luogo, chi firma questo studio non ha potuto tenere conto delle variazioni degli intervalli di misurazione tra gli studi. Man mano che saranno disponibili più ricerche, controllare questo aspetto rafforzerebbe i risultati e le conclusioni. In sesto luogo, molti degli studi originali hanno utilizzato come gruppi di confronto la lista d’attesa o il controllo dell’attenzione. Si raccomandano futuri studi di replica con confronti con gruppi di controllo più solidi per rafforzare le conclusioni complessive di questo studio. Infine, nel complesso, gli studi esaminati avevano campioni relativamente piccoli e potrebbero aver presentato problemi di fedeltà. Nonostante questi limiti, per quanto ci risulta, questo è il primo studio che valuta un insieme relativamente ampio di studi clinici incentrati esclusivamente sull’applicazione della SFBT con una popolazione iraniana. Abbiamo utilizzato una tecnica meta-analitica moderna che ci ha permesso di includere più dimensioni dell’effetto nell’analisi di meta-regressione, rafforzando la potenza statistica della nostra analisi e consentendo l’analisi dei moderatori.

6 Conclusione

Questo studio ha trovato prove a sostegno dell’efficacia complessiva della SFBT con una popolazione iraniana. I risultati hanno mostrato una dimensione dell’effetto complessiva ampia con questa popolazione, cosa finora relativamente rara. Inoltre, hanno mostrato un effetto statisticamente significativo per i problemi di salute psicosociale e mentale, nonché per quelli di benessere personale. Lo studio ha anche fornito prove che la SFBT di gruppo è efficace e che l’analisi dei dati delle singole persone partecipanti produce esiti positivi. Sarà importante integrare questi risultati con ricerche future, analizzando i risultati degli studi con popolazioni iraniane pubblicati in persiano e conducendo ulteriori RCT con disegni più rigorosi.