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Questa versione è stata tradotta dall'inglese da Complexe Systémique con l'aiuto dell'intelligenza artificiale. In caso di dubbio, fa fede la versione originale.
Research on Child and Adolescent Psychopathology · Terapia familiare
Prevenire il deterioramento della salute mentale legato all’abuso sessuale infantile con un intervento familiare narrativo in Burundi
Che cosa si può fare, nelle settimane successive a un’aggressione sessuale, per evitare che la salute mentale di una ragazza si deteriori? In Burundi, il gruppo di Julia Schneider e Anselm Crombach ha proposto a ragazze dai 10 ai 17 anni e ai loro genitori tre sedute: psicoeducazione, lavoro con i genitori sulla vergogna e sulla colpa, e una narrazione dell’evento secondo la terapia dell’esposizione narrativa. Un anno dopo, l’accettazione genitoriale era migliorata e i sintomi di stress post-traumatico erano nettamente inferiori a quelli della coorte di controllo.
Traduzione non ufficiale in italiano di Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi, di Julia Schneider, Anja C. Rukundo-Zeller, Manassé Bambonyé, Jean-Arnaud Muhoza, Thierry Ndayikengurukiye, Lydia Nitanga, Amini Ahmed Rushoza e Anselm Crombach, pubblicato in Research on Child and Adolescent Psychopathology (Springer) (2025), doi: 10.1007/s10802-025-01328-8, con licenza CC BY 4.0. Traduzione realizzata da Complexe Systémique nell’ottobre 2026 con l’aiuto dell’intelligenza artificiale: il testo originale è stato tradotto in italiano e impaginato, il che costituisce una modifica dell’opera ai sensi della licenza. La tabella è presentata sotto forma di elenco. La traduzione non è stata realizzata né da chi firma l’articolo né dall’editore, che non rispondono del suo contenuto né di eventuali errori. Fa fede la versione originale.
In definitiva, i caregiver devono essere in grado di elaborare sia le proprie reazioni legate al trauma sia quelle della persona minore, per poterla avvicinare e sostenere in modo efficace.
Julia Schneider, Anja C. Rukundo-Zeller, Manassé Bambonyé, Jean-Arnaud Muhoza, Thierry Ndayikengurukiye, Lydia Nitanga, Amini Ahmed Rushoza e Anselm Crombach
Abstract
Nonostante il grave impatto dell’abuso sessuale infantile (ASI) sui disturbi legati al trauma, gli interventi preventivi sono scarsi, soprattutto nelle regioni in conflitto o post-conflitto. Abbiamo sviluppato e valutato un approccio narrativo di comunicazione familiare per bambine e adolescenti del Burundi vittime di abuso sessuale (N = 102). La coorte di intervento (n = 55) ha ricevuto psicoeducazione, training delle competenze genitoriali e terapia dell’esposizione narrativa preventiva. Le partecipanti all’intervento hanno riferito una migliore accettazione genitoriale ai follow-up a 3 e 12 mesi (3mFUP, 12mFUP) e hanno mostrato un miglioramento maggiore della salute mentale globale tra la valutazione iniziale (IA) e il 3mFUP (drm = -0.70) e tra la IA e il 12mFUP (drm = -1.36) rispetto al gruppo di controllo non trattato (rispettivamente drm = -0.33 e drm = -0.02). Inoltre, i sintomi di PTSD erano significativamente meno marcati nella coorte di intervento che nella coorte di controllo a entrambi i follow-up. I nostri risultati suggeriscono che l’intervento familiare narrativo preventivo potrebbe attenuare efficacemente le conseguenze devastanti per la salute mentale, compresi i sintomi emergenti di PTSD, all’indomani di un ASI. Lo studio e le sue misure di esito sono stati preregistrati su Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/) con il numero di registrazione NCT05136105.
L’abuso sessuale infantile (ASI) è un fenomeno mondiale particolarmente diffuso nelle regioni in guerra o in conflitto, o che ne stanno uscendo (Arieff, 2011). La ricerca degli ultimi vent’anni ha stabilito un’associazione sostanziale tra ASI e gravi deterioramenti della salute mentale e del funzionamento sociale in età evolutiva e adulta (Batchelder et al., 2021; Collin-Vézina et al., 2013; Cutajar et al., 2010; Schalinski et al., 2016). Secondo le stime del rischio attribuibile nella popolazione, l’ASI spiega circa il 13% di tutte le psicopatologie dell’età adulta (Cutajar et al., 2010; Fergusson et al., 2008). Uno dei disturbi mentali più frequenti dopo un ASI è il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). In un campione di 4.208 donne, quelle che avevano subito abusi avevano una probabilità 7.25 volte maggiore di soddisfare nel corso della vita i criteri diagnostici del PTSD rispetto a quelle che non li avevano subiti (Cutajar et al., 2010).
Date le gravi conseguenze dell’ASI e l’accesso limitato alle cure per la salute mentale nei paesi a basso e medio reddito, c’è un grande bisogno di interventi brevi ma efficaci che prevengano il deterioramento della salute mentale delle persone sopravvissute. Tuttavia, il debriefing classico nei 3 giorni successivi a un evento traumatico ha dato risultati contrastanti, e in parte dannosi, per la prevenzione del PTSD in pazienti dai 16 anni in su (Rose et al., 2002, 2003). Gli interventi precoci basati su approcci psicoterapeutici focalizzati sul trauma hanno invece mostrato risultati promettenti nelle persone adulte sopravvissute a violenza sessuale, anche se alcuni limiti metodologici impediscono conclusioni definitive sulla sicurezza degli interventi precoci dopo un’aggressione sessuale (Dworkin & Schumacher, 2018; Oosterbaan et al., 2019). Raccogliendo l’invito di Oosterbaan et al. (2019) a «non sottrarsi a questo campo, ma investire nell’esplorazione e nell’ulteriore sviluppo di interventi efficaci per prevenire il PTSD nelle vittime di aggressione sessuale» (p.10), abbiamo cercato di sviluppare un approccio preventivo per persone minorenni sopravvissute ad aggressione sessuale nei paesi a basso e medio reddito. In linea con altri interventi preventivi promettenti, abbiamo fondato il nostro approccio sugli aspetti teorici e pratici di una psicoterapia focalizzata sul trauma già esistente, la cui efficacia è stata dimostrata nei paesi a basso e medio reddito e nelle regioni in conflitto o post-conflitto: la terapia dell’esposizione narrativa (NET; Schauer et al., 2011; Siehl et al., 2021). Più precisamente, abbiamo integrato elementi di una versione preventiva della NET (PreNET; Crombach et al., 2015) in un approccio di comunicazione familiare. La PreNET era stata sviluppata e applicata in precedenza con soldati burundesi. Il suo obiettivo è elaborare un singolo evento traumatico favorendo al tempo stesso la comprensione del suo contesto autobiografico nella vita della persona. In sintesi, ci siamo concentrati su tre fattori principali che contribuiscono all’insorgenza e al mantenimento del PTSD: (1) la rete della paura e un possibile effetto di accumulo, (2) i comportamenti di evitamento della persona minore e della famiglia, (3) l’invalidazione genitoriale all’indomani della violenza sessuale.
Secondo le evidenze neurobiologiche, l’insorgenza del PTSD è associata a un’alterazione del consolidamento della memoria durante e dopo l’ASI. Le reazioni di stress acuto durante gli eventi traumatici provocano il distacco delle informazioni sensoriali ed emotive dal loro contesto originario (Brewin et al., 2010; Elbert & Schauer, 2002). Di conseguenza, le informazioni sensoriali ed emotive legate all’evento vengono immagazzinate separatamente dalle informazioni contestuali e formano una rete associativa a eccitazione reciproca, nota come rete della paura (Elbert & Schauer, 2002). Poiché l’ASI si verifica raramente come evento unico e isolato (Coker et al., 2000) e le esperienze traumatiche condividono informazioni sensoriali ed emotive, la rete della paura si espande con l’esposizione cumulativa a ulteriori esperienze traumatiche (Elbert & Schauer, 2002; Schauer et al., 2011). Attraverso connessioni a eccitazione reciproca, l’attivazione di un elemento della rete innesca il richiamo di tutti i ricordi associati. In mancanza di informazioni contestuali, questa attivazione si manifesta con i sintomi tipici dello stress post-traumatico, come le intrusioni e l’ipervigilanza (Elbert & Schauer, 2002). La NET mira a smantellare la rete della paura narrando in dettaglio l’evento traumatico e richiamando le emozioni legate all’evento insieme alle informazioni contestuali, reintegrando così i due sistemi di memoria (Schauer et al., 2011). Dissolvere la rete della paura dopo un’aggressione sessuale potrebbe prevenire ulteriori sintomi di PTSD.
Le valutazioni cognitive negative dell’evento traumatico e delle sue conseguenze contribuiscono a un senso acuto di pericolo. Per prevenire la sensazione di minaccia acuta, le persone sopravvissute tendono a ricorrere a strategie di coping evitanti (Ehlers & Clark, 2000). Se nel breve periodo l’evitamento sembra ridurre il ripresentarsi della sensazione di minaccia acuta, a lungo termine ostacola un’elaborazione e una rivalutazione approfondite dell’evento traumatico (Dunmore et al., 2001; Ehlers & Clark, 2000; Meiser-Stedman, 2002). Di conseguenza, l’evitamento contribuisce alla persistenza dei sintomi di PTSD (Batchelder et al., 2021; Nandi et al., 2020; Ullman & Peter-Hagene, 2014). In effetti, rivelare l’ASI e parlarne risulta difficile per molte persone minorenni, a causa della vergogna, della colpa e della paura per sé o per altre persone legate all’abuso (Winters et al., 2020). Inoltre, chi ha subito l’abuso può minimizzare la propria sofferenza per non turbare i propri caregiver. I caregiver, a loro volta, possono evitare l’argomento perché provano colpa e vergogna per non aver saputo proteggere la persona minore (Gopalan et al., 2010). In definitiva, è probabile che queste strategie impediscano ai caregiver di sostenere efficacemente chi è affidato alle loro cure e che rafforzino stereotipi negativi radicati nella credenza in un mondo giusto, portando a colpevolizzare le vittime sopravvissute (Dawtry et al., 2020; Pinciotti & Orcutt, 2020). Appare quindi di massima importanza incoraggiare caregiver e minori a superare l’evitamento rispetto all’episodio di ASI, fornendo loro psicoeducazione e le competenze comunicative necessarie.
A conferma dell’importanza del coinvolgimento dei caregiver dopo un ASI, un corpus crescente di studi ha stabilito un legame sostanziale tra l’invalidazione genitoriale successiva alla rivelazione dell’ASI e un ulteriore deterioramento della salute mentale delle persone sopravvissute (Hong & Lishner, 2016; Ullman, 2003; Ullman & Peter-Hagene, 2014). Più precisamente, poiché in età evolutiva si dipende fortemente dai caregiver principali per la sopravvivenza, subire invalidazione o trascuratezza da parte dei genitori potrebbe rappresentare un’ulteriore minaccia esistenziale per la persona minore coinvolta (Schmid et al., 2013). Di conseguenza, le risposte di stress elevate dovute all’invalidazione genitoriale interferiscono con un consolidamento adeguato della memoria dopo l’ASI, favorendo ulteriormente l’insorgenza del PTSD (Brewin et al., 2010; Elbert & Schauer, 2002; Rukundo-Zeller et al., 2022). Gli studi empirici hanno rilevato effetti diversi dell’invalidazione genitoriale specifica del trauma e di quella generale sulla psicopatologia successiva. Hong e Lishner (2016), per esempio, hanno osservato che l’invalidazione specifica del trauma dopo un ASI, ma non l’invalidazione generale, prediceva positivamente un successivo PTSD. Questi risultati sono stati replicati di recente in uno studio condotto in Burundi, paese post-conflitto (Schneider et al., 2024). È possibile che un coping disadattivo della vergogna legata all’abuso porti i caregiver a colpevolizzare la sopravvissuta, alimentando convinzioni ipergeneralizzate ed esagerate su di sé, sulle altre persone e sul mondo, aggravando così i conflitti familiari, l’esclusione sociale e i sintomi traumatici (Côté et al., 2022; Davies & Rogers, 2009; Yasinski et al., 2016). Includere i caregiver negli interventi volti al recupero dal trauma appare quindi cruciale. Il modello transdiagnostico (McLaughlin et al., 2020), per esempio, sottolinea il ruolo protettivo del sostegno sociale, in particolare da parte dei caregiver, contro la psicopatologia legata al trauma. In un campione fiammingo di adolescenti, il sostegno immediato in situazione di crisi dopo la rivelazione è stato associato a un minor numero di sintomi internalizzanti specifici del trauma rispetto all’assenza di sostegno (Bal et al., 2005). Questi risultati concordano con ricerche precedenti che hanno dimostrato gli effetti protettivi del sostegno sociale dopo un ASI (Bick et al., 2014; Guelzow et al., 2002; Lynskey & Fergusson, 1997; Ullman & Peter-Hagene, 2014). L’impatto differenziale della convalida paterna rispetto a quella materna è tuttavia controverso. Mentre alcuni studi sottolineano l’effetto della convalida paterna dopo la rivelazione (Guelzow et al., 2002; Lynskey & Fergusson, 1997), altri evidenziano l’importanza della convalida materna dopo la rivelazione (Bick et al., 2014; Hébert et al., 2014). Nel complesso, ambienti di sostegno e reazioni di accettazione e sostegno alla rivelazione dell’ASI sembrano essenziali per il recupero. Per rafforzare il sostegno emotivo alle minori sopravvissute e prevenire l’invalidazione da parte dei caregiver dopo l’ASI, un approccio preventivo deve aiutare i caregiver stessi a gestire le proprie emozioni. In definitiva, i caregiver devono essere in grado di elaborare sia le proprie reazioni legate al trauma sia quelle della persona minore, per poterla avvicinare e sostenere in modo efficace (Yasinski et al., 2016).
Con l’obiettivo di valutare la fattibilità di un intervento preventivo di comunicazione familiare in tre sedute, comprendente psicoeducazione, training delle competenze genitoriali e PreNET, abbiamo collaborato con centri specializzati per le persone sopravvissute a violenza sessuale in Burundi. Dopo aver sofferto per oltre un decennio una guerra civile e, da allora, periodi ricorrenti di violenza e disordini, il Burundi continua a confrontarsi con una grave povertà e con tassi elevati di maltrattamento infantile (Charak et al., 2017; Uvin, 2009). Gli atteggiamenti patriarcali prevalenti aggravano la violenza di genere (Richter & Dawes, 2008), contribuendo a tassi di ASI considerevolmente elevati (Haro, 2018). Il Centre Seruka, centro specializzato per le persone sopravvissute a violenza sessuale nella capitale economica del paese, Bujumbura, ha seguito tra il 2011 e il 2015 un totale di 3.124 minori del Burundi di età inferiore ai 13 anni vittime di abuso sessuale (Bambonyé & Crombach, 2017). La sessualità resta tuttavia un tema tabù, il che ostacola un’educazione adeguata sull’abuso sessuale. Di conseguenza, i caregiver si sentono sopraffatti e angosciati quando si parla di eventi traumatici (Dyregrov & Yule, 2006), il che può portare molte persone sopravvissute a essere colpevolizzate e respinte a causa dell’abuso sessuale. Inoltre, la maggior parte delle persone sopravvissute è privata di un sostegno adeguato, comprese le cure per la salute mentale, dopo l’ASI (Haro, 2018).
Queste circostanze evidenziano la necessità di interventi brevi, standardizzati ed efficaci per prevenire l’insorgenza del PTSD dopo un ASI nelle regioni in conflitto o post-conflitto. Abbiamo condotto uno studio con due coorti di bambine e adolescenti che avevano subito violenza sessuale all’incirca nei tre mesi precedenti. Una coorte ha ricevuto il trattamento abituale nei centri di cura specializzati, l’altra il nostro intervento familiare narrativo. Abbiamo ipotizzato che le figlie delle famiglie che avevano ricevuto l’intervento avrebbero riferito una migliore accettazione genitoriale alle valutazioni di follow-up a 3 e 12 mesi rispetto alla coorte di controllo (Côté et al., 2022; Dawtry et al., 2020; Gopalan et al., 2010; Yasinski et al., 2016). Per distinguere gli effetti differenziali dell’intervento sull’accettazione materna e paterna (Bick et al., 2014; Guelzow et al., 2002), abbiamo condotto analisi separate per i caregiver di sesso femminile e maschile. Abbiamo inoltre ipotizzato che avremmo osservato a lungo termine una migliore salute mentale globale e sintomi di PTSD meno gravi nelle ragazze che avevano ricevuto l’intervento rispetto a quelle che non lo avevano ricevuto (Crombach et al., 2015; Elbert & Schauer, 2002; Siehl et al., 2021).
Parole chiave: Abuso sessuale infantile; Intervento familiare narrativo preventivo; Salute mentale; PTSD; Accettazione genitoriale
Metodo
Partecipanti
Il campione iniziale comprendeva in totale N = 150 bambine e adolescenti del Burundi con un’esperienza recente (M = 1.7 mesi, SD = 4.0) di abuso sessuale. Mentre nella coorte di intervento tutte avevano subito violenza sessuale nell’ultimo mese (M = 0.4, SD = 0.5, intervallo = 0–1), nella coorte di controllo abbiamo osservato un intervallo più ampio (M = 3.1, SD = 5.5, intervallo = 0–31). Nella coorte di controllo, il 55,3% aveva subito l’abuso sessuale nell’ultimo mese e l’83% negli ultimi tre mesi. Per la valutazione di follow-up tre mesi dopo abbiamo ritrovato N = 131 (87,3%) delle partecipanti iniziali, e N = 120 (80%) per l’intervista un anno dopo (vedi Fig. 1). Il campione finale era composto in totale da N = 102 (nControl = 47, nIntervention = 55) bambine e adolescenti del Burundi tra i 10 e i 18 anni (M = 15.8, SD = 1.5). Il reclutamento è avvenuto in collaborazione con il centro di primo soccorso Centre Nturengaho nelle province di Ngozi e Makamba, in Burundi. Questi centri si occupavano principalmente delle persone sopravvissute a violenza sessuale. Le ragazze incluse nel nostro studio si erano rivolte a questi centri per ricevere sostegno dopo un’esperienza di abuso. Personale qualificato dei centri ha individuato le potenziali partecipanti e le ha invitate a partecipare dopo averne verificato l’idoneità. I criteri di inclusione richiedevano che le partecipanti rientrassero nella fascia d’età prevista, avessero subito un abuso sessuale nei mesi precedenti l’arruolamento e avessero fornito il consenso informato. I criteri di esclusione erano una grave compromissione cognitiva, valutata dal personale di psicologia locale in base al giudizio clinico, tale da impedire la partecipazione alle valutazioni, oppure i casi che riferivano episodi non conformi alla definizione di abuso sessuale adottata dallo studio. Abbiamo escluso una persona perché aveva partecipato solo al follow-up a 12 mesi e non a quello a 3 mesi. Durante la preparazione dei dati, abbiamo riscontrato incoerenze tra la valutazione iniziale e quelle di follow-up nei resoconti di alcune partecipanti sulla loro esperienza di abuso sessuale, per esempio riguardo al numero di persone che avevano commesso l’abuso, al rapporto con chi lo aveva commesso e al contesto dell’abuso. Abbiamo inoltre riscontrato alcune discrepanze nei dati sociodemografici di questi casi.
In definitiva, in questi casi specifici non abbiamo potuto confermare con certezza che la stessa persona fosse stata intervistata in entrambi i follow-up. Pertanto, per precauzione e per escludere la possibilità di aver intervistato sopravvissute diverse nei diversi momenti, abbiamo escluso da tutte le analisi n = 17 partecipanti con racconti incoerenti, consapevoli che avremmo potuto escludere anche le partecipanti con un carico sintomatico più grave.
Disegno dello studio e procedura
Abbiamo valutato due coorti con un disegno longitudinale. La prima coorte (n = 84), reclutata tra marzo e aprile 2021, è servita da coorte di controllo. La seconda coorte (n = 66), reclutata tra maggio e luglio 2021, ha ricevuto l’intervento subito dopo la valutazione iniziale (IA). Entrambe le coorti sono state invitate a partecipare a una valutazione di follow-up (FUP) a 3 e a 12 mesi. La breve IA è stata condotta da personale sanitario locale formato del Centre Nturengaho e da psicologhe e psicologi locali con esperienza nel trauma dell’organizzazione non governativa Psychologues sans Frontières Burundi (PSF). Il personale di psicologia di PSF (nell’autoria: J.-A. M., T. N., L. N. e A. A.) faceva parte dell’équipe internazionale specializzata nel trauma che aveva sviluppato l’intervento. Prima delle IA e dell’intervento, il personale di psicologia di PSF aveva formato il personale sanitario locale. Questo personale aveva diversi anni di esperienza nella psicoterapia focalizzata sul trauma. Partecipava inoltre a una supervisione e a consulenze continue con l’équipe internazionale specializzata nel trauma (nell’autoria: A. C. R.-Z., M. B. e A. C.). Per questo l’intervento e le valutazioni FUP sono stati condotti dal personale di psicologia di PSF. Entrambe le interviste FUP sono durate in media tra un’ora e mezza e due ore, con la possibilità di pause se necessario. Per standardizzare le valutazioni, tutto il personale clinico si è esercitato con interviste congiunte. Alle partecipanti della coorte di controllo con sintomi gravi di PTSD (n = 2) è stato proposto un intervento NET dopo il primo FUP. Entrambe, tuttavia, hanno rifiutato ulteriori servizi.
Il presente studio e tutte le procedure utilizzate sono stati approvati dal comitato etico dell’Università di Costanza e sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. La realizzazione dello studio è stata sostenuta dall’Université Lumière di Bujumbura. Ogni partecipante è stata informata sullo studio, sui suoi obiettivi e sulla procedura. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutte le partecipanti e dai loro caregiver prima dello screening iniziale e di nuovo prima di ogni intervista FUP. Sono state informate che i dati sarebbero stati utilizzati in forma anonima a fini scientifici e per eventuali pubblicazioni, e che la partecipazione allo studio era volontaria. A tutte le partecipanti sono stati garantiti il trattamento riservato delle informazioni personali e l’assenza di conseguenze negative sull’accesso alle cure, indipendentemente dalla partecipazione allo studio. Inoltre, ogni partecipante ha ricevuto un codice individuale, in modo che le informazioni sensibili non potessero essere collegate ad alcun dato identificativo. Le spese di viaggio delle partecipanti sono state pagate con fondi di ricerca (∼5€ a persona). Lo studio e le sue misure di esito sono stati preregistrati su Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/) con il numero di registrazione NCT05136105.
Strumenti
Tutti gli strumenti utilizzati nelle interviste semistrutturate sono stati tradotti e ritradotti tra inglese, francese e kirundi con un processo in doppio cieco, utilizzando versioni validate dei questionari. Le incoerenze nelle traduzioni sono state discusse in dettaglio con l’intera équipe, comprese le persone incaricate della traduzione. La IA era breve perché le ragazze avevano subito l’ASI di recente, ed era stata concepita per essere integrata nella valutazione standard dei servizi di cure primarie. I questionari più dettagliati sono stati riservati alle valutazioni FUP. Tutti gli strumenti pertinenti erano già stati utilizzati e validati in studi sui problemi di salute mentale in Burundi (Crombach et al., 2014; Crombach & Elbert, 2014).
Valutazione iniziale (IA) e interviste di follow-up (FUP a 3 mesi; FUP a 12 mesi)
Informazioni sociodemografiche
In tutte e tre le valutazioni abbiamo raccolto informazioni sociodemografiche, tra cui sesso, età, luogo di nascita e livello di istruzione. Abbiamo inoltre chiesto la professione dei genitori o di altri caregiver. Quando le partecipanti erano accompagnate da figure di riferimento diverse dai genitori, abbiamo cercato di chiarire la natura del loro rapporto.
Abuso sessuale
Abbiamo raccolto dettagli sull’abuso sessuale, comprese informazioni sulla data, sul luogo, sullo svolgimento esatto dell’evento e sull’eventuale abuso con o senza penetrazione. Abbiamo inoltre rilevato il rapporto della partecipante con chi aveva commesso l’abuso, nonché l’età e il sesso di quest’ultima persona.
Accettazione genitoriale specifica dell’abuso
Per esaminare l’accettazione e il rifiuto percepiti, specifici dell’abuso, da parte dei genitori o di altre figure di riferimento, a tutte le ragazze è stato chiesto se si erano sentite accettate dai loro caregiver subito dopo l’evento, e poi tre e dodici mesi più tardi. Le opzioni di risposta erano sì (2), no (1) o nessun contatto regolare (0). Per semplicità, d’ora in poi chiameremo madri i caregiver di sesso femminile e padri quelli di sesso maschile.
Salute mentale globale (SDQ)
La salute mentale globale è stata valutata con lo Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997) per minori tra gli 11 e i 17 anni. L’SDQ comprende in totale 25 item suddivisi equamente in cinque sottoscale: problemi di condotta, iperattività, sintomi emotivi, problemi con i pari e comportamento prosociale. Chi risponde può indicare il proprio grado di accordo su una scala Likert a 3 punti da 0 (non vero) a 2 (assolutamente vero). Dopo l’inversione del punteggio di cinque item formulati in senso positivo, ogni scala può raggiungere un punteggio tra 0 e 10 sommando i punteggi degli item. Sommando tutte le scale tranne quella prosociale si può calcolare un punteggio totale di difficoltà, con un massimo di 40 (Goodman, 1997; Goodman et al., 2003); punteggi più alti indicano una salute mentale peggiore. Il questionario era già stato utilizzato (Song et al., 2013) e validato (Zwicknagl, 2020) in Burundi. Per la versione kirundi dell’SDQ in un campione femminile, i punteggi soglia andavano da 14 a 16 per l’80° - 90° percentile ed erano superiori a 16 per il 90° - 100° percentile. Zwicknagl (2020) ha riportato un α di Cronbach di 0.67 in un campione di 397 adolescenti del Burundi tra gli 11 e i 17 anni. Il nostro campione ha dato un α di Cronbach di 0.62 alla IA.
Solo interviste di follow-up (FUP a 3 mesi; FUP a 12 mesi)
Gravità dei sintomi di PTSD. I sintomi di PTSD sono stati esaminati con lo University of California Los Angeles (UCLA)-PTSD Reaction Index (RI; Steinberg et al., 2004; Steinberg et al., 2013) per minori, basato sui criteri del DSM-5 (Pynoos & Steinberg, 2015). Il questionario comprende 31 item valutati su una scala Likert a 5 punti da 0 (mai) a 4 (sempre) in riferimento all’ultimo mese. Sommando i punteggi dei singoli sintomi, escluse le caratteristiche dissociative, secondo i protocolli di siglatura (Pynoos & Steinberg, 2013), si può calcolare un punteggio globale di gravità del PTSD compreso tra 0 e 80. Punteggi più alti indicano più sintomi di PTSD. Il DSM-5 RI è stato utilizzato e validato con successo in paesi non occidentali a basso reddito (Doric et al., 2019; Kaplow et al., 2020). Il DSM-5 RI ha ottenuto un α di Cronbach di 0.93 in un campione di 33 ragazzi e adolescenti maschi del Burundi tra i 12 e i 20 anni (Rukundo-Zeller et al., 2022). Nel nostro campione l’alfa di Cronbach della checklist dei sintomi era eccellente, con α = 0.91 al FUP a 3 mesi.
Intervento
L’intervento aveva tre obiettivi: (1) prevenire la formazione della rete della paura, (2) prevenire i comportamenti di evitamento sia della minore coinvolta sia della famiglia e (3) prevenire il rifiuto genitoriale. L’intervento consisteva in tre sedute di circa 2–3 h, con pause se necessario. La prima seduta si svolgeva subito dopo la IA, con il caregiver (non autore dell’abuso) e la minore, durante la loro prima visita al centro di cura specializzato. Due settimane dopo, solo i caregiver venivano invitati a una seconda seduta. Dopo altre due settimane, i caregiver e la minore venivano invitati alla terza e ultima seduta (vedi Fig. 2).
Durante la prima seduta, il caregiver o i caregiver e la minore venivano informati sull’obiettivo e sulla durata dell’intervento. Ricevevano psicoeducazione sull’importanza della convalida genitoriale e su come i caregiver potessero sostenere la minore quando lei menzionava o rivelava loro l’abuso sessuale: (1) i caregiver venivano incoraggiati e istruiti su come manifestare interesse e compassione; (2) l’importanza di gestire adeguatamente le proprie emozioni, per esempio reagendo in modo autentico ma senza sopraffare la minore con le proprie difficoltà e mantenendo il controllo della situazione; (3) l’importanza di essere disposti a manifestare sostegno dicendo, per esempio, che le vogliono bene, la apprezzano o la stimano, oppure offrendo abbracci se lei lo desiderava. Inoltre ricevevano informazioni sui ricordi traumatici, sulla rete della paura e sul perché potesse essere utile che la minore narrasse in dettaglio il recente episodio sessuale. Successivamente, la minore veniva incoraggiata a narrare a chi conduceva la seduta il recente episodio di violenza sessuale, secondo la logica della NET. Questa parte della seduta si svolgeva con la minore da sola, salvo quando, a giudizio dell’équipe di psicologia, fosse necessario il sostegno emotivo del caregiver. Dopo l’esposizione narrativa, la minore veniva incoraggiata a ricordarsi, ogni volta che viveva un’intrusione, quando e dove l’episodio era avvenuto. Le veniva inoltre chiesto il consenso affinché la narrazione potesse essere letta ai caregiver durante la seconda seduta. Alla fine della prima seduta, il caregiver o i caregiver ricevevano ulteriore psicoeducazione sulle reazioni emotive e comportamentali frequenti nelle persone minorenni sopravvissute ad abuso sessuale, e su come sostenere e incoraggiare la minore a superare l’evitamento, la colpa e l’isolamento. Questa psicoeducazione era supportata da un opuscolo dettagliato. Venivano inoltre discusse le misure adottate dal caregiver o dai caregiver per garantire la sicurezza futura della minore. Al successivo appuntamento venivano espressamente invitati entrambi i caregiver principali.
La seconda seduta si svolgeva idealmente con entrambi i caregiver. Il suo obiettivo principale era aiutare i caregiver a elaborare le proprie emozioni riguardo all’abuso sessuale subito dalla minore. La seduta mirava inoltre a ridurre il rifiuto o l’invalidazione (volontari e involontari) della minore da parte dei caregiver in seguito all’abuso sessuale subito di recente. In un primo momento, ai caregiver veniva letta la narrazione della minore. Se la minore non aveva dato il consenso, si chiedeva invece ai caregiver di condividere ciò che sapevano dell’abuso sessuale. I caregiver venivano poi incoraggiati a esprimere come si sentivano ascoltando questa narrazione dettagliata della minore e dell’episodio traumatico. In un secondo momento, l’équipe di psicologia forniva psicoeducazione sulle emozioni emerse, normalizzandole, aiutando a capirne le ragioni e il modo in cui potevano influire sulla minore e sulla famiglia. Offriva poi indicazioni su come elaborarle in modo efficace. Soprattutto, la seduta si concentrava sull’aiutare i caregiver a comprendere e affrontare la vergogna. La vergogna è un sentimento fortemente avversivo associato al rifiuto sociale, che raramente viene affrontato (Gilbert, 2000; Lewis, 2003). Facendo riferimento alla bussola della vergogna (Elison et al., 2006), venivano spiegate le strategie più frequenti per evitare di provare vergogna. In particolare, veniva sottolineato il rischio di colpevolizzare la sopravvissuta, cioè la minore, per sfuggire ai propri sentimenti genitoriali di umiliazione, vergogna e impotenza (Dawtry et al., 2020; Stuewig et al., 2010). Comprendendo e rispecchiando con compassione la vergogna dei caregiver, l’équipe di psicologia mirava ad aiutarli a superare le strategie disadattive di coping della vergogna e a rafforzare la consapevolezza che colpevolizzare la minore anziché chi ha commesso l’aggressione potrebbe non essere una reazione utile. Venivano inoltre discusse e spiegate le reazioni della minore durante l’abuso sessuale, comprese le reazioni dissociative, e il motivo per cui la minore poteva non essersi difesa (Schauer & Elbert, 2015). Infine, l’équipe di psicologia aiutava i caregiver a gestire i sensi di colpa con tecniche cognitive. Al termine della seduta, i caregiver venivano invitati a condividere di nuovo come si sentivano. Venivano inoltre ricordate loro le strategie apprese nella prima seduta per sostenere la minore.
Alla terza seduta erano presenti sia il caregiver o i caregiver sia la minore. Secondo la logica della NET, la minore veniva invitata a tracciare la propria linea della vita. I caregiver potevano aiutarla con gli eventi precoci e con la cronologia. Lo scopo dell’esercizio era collocare cronologicamente il recente abuso sessuale nella biografia della minore e migliorare la comprensione delle reazioni durante e dopo la nuova esperienza traumatica. Quando la minore arrivava all’abuso sessuale, la linea della vita veniva interrotta e chi conduceva la seduta rileggeva la narrazione dell’abuso alla minore e al caregiver o ai caregiver. Durante questa rilettura, i caregiver venivano incoraggiati e aiutati a mostrare un comportamento di sostegno usando le competenze apprese nelle sedute precedenti. Poi la minore completava la linea della vita. In seguito, la minore veniva invitata a porre ai caregiver domande sull’abuso sessuale. Allo stesso modo, i caregiver venivano incoraggiati a rispondere alle domande e a porne a loro volta. Se necessario, l’équipe di psicologia forniva ulteriori spiegazioni e psicoeducazione. Se la linea della vita faceva emergere altri eventi che richiedevano spiegazioni, come punizioni severe da parte dei caregiver, la minore e il caregiver o i caregiver avevano la possibilità di parlarne per evitare potenziali conflitti dopo la fine dell’intervento. A conclusione dell’intervento, chi conduceva la seduta riepilogava le competenze apprese dalla famiglia, sottolineava le misure di sicurezza adottate dalla famiglia e il diritto della minore di dire «no» a qualsiasi contatto fisico indesiderato. Incoraggiava inoltre la famiglia a continuare a sostenersi a vicenda.
La coorte di controllo ha partecipato solo alle valutazioni standardizzate. Ha inoltre ricevuto il trattamento abituale presso il centro di cura specializzato, che comprendeva un sostegno psicologico a bassa soglia non standardizzato, un’unica seduta di ascolto e un sostegno legale, medico ed economico (vedi Fig. 2). Tuttavia, le infrastrutture limitate e le difficoltà logistiche nelle zone rurali del Burundi hanno fatto sì che la maggior parte delle partecipanti non ricevesse alcun trattamento.
Analisi dei dati
Per verificare se vi fossero cambiamenti statisticamente significativi nell’accettazione genitoriale nei tre momenti di valutazione tra le due coorti e al loro interno, abbiamo condotto un’analisi della varianza con trasformazione dei ranghi allineati (ART ANOVA; Elkin et al., 2021; Higgins et al., 1990) separatamente per madri e padri, con il software statistico R versione 2021.09.2 e il pacchetto «ARTool». Per queste analisi abbiamo escluso altre n = 6 partecipanti dalle analisi sull’accettazione materna e n = 4 da quelle sull’accettazione paterna, perché nel corso del progetto avevano cambiato la persona indicata come caregiver principale. Le restanti analisi dei dati sono state condotte con il programma statistico SPSS versione 28. Abbiamo calcolato un’ANOVA a modello misto per valutare le differenze tra coorti nella salute mentale globale e nei sintomi di PTSD. A causa della violazione degli assunti, per la valutazione del PTSD è stata eseguita un’ANOVA mista robusta. Non avendo riscontrato differenze di significatività statistica tra l’ANOVA robusta e quella non robusta, abbiamo riportato i risultati dell’analisi non robusta. Le violazioni della distribuzione normale sono state accettate data la robustezza dell’analisi (Harwell et al., 1992; Lumley et al., 2002). In presenza di valori anomali, tutte le analisi sono state ripetute senza di essi. Poiché non sono emerse differenze di significatività statistica, i valori anomali sono stati mantenuti nei dati, nell’ipotesi che fossero valori reali. In caso di effetti di interazione non significativi, abbiamo comunque calcolato gli effetti principali semplici per ottenere le dimensioni dell’effetto longitudinali intra-coorte relative alla salute mentale globale. Per tenere conto dei confronti multipli, i valori p delle analisi post hoc sono stati corretti con il metodo di Bonferroni-Holm. Date le ipotesi direzionali sull’effetto del nostro intervento, per tutte le analisi di interazione e per le analisi degli effetti di follow-up nella coorte di intervento è stato adottato un livello di significatività a una coda di α < 0.05. Le dimensioni dell’effetto per i confronti a coppie sono state stimate con la d di Cohen (Cohen, 1988). Le dimensioni dell’effetto per misure ripetute (drm) sono state adattate secondo Morris (2008). Per le dimensioni dell’effetto sono stati calcolati intervalli di confidenza al 95%. Abbiamo calcolato indici di cambiamento affidabile (Jacobson & Truax, 1991) per valutare i cambiamenti significativi dei punteggi a livello individuale. Data la direzionalità delle ipotesi, gli indici di cambiamento affidabile superiori a 1.65 sono stati considerati significativi. Per verificare la robustezza dei risultati, abbiamo ripetuto tutte le analisi con criteri di inclusione diversi: (1) oltre alle analisi per protocollo, abbiamo condotto analisi intention-to-treat, che di solito producono risultati più conservativi (Abraha et al., 2015; McCoy, 2017). Tuttavia, date le particolarità di questo studio, abbiamo ritenuto più adeguate le analisi per protocollo. In primo luogo, tutte le partecipanti avevano completato l’intervento. In secondo luogo, gli abbandoni nel nostro studio erano dovuti principalmente a difficoltà logistiche e geografiche più che a differenze sistematiche legate alla gravità dei sintomi o all’assegnazione alla condizione. In terzo luogo, abbiamo perso più partecipanti nella coorte di controllo che nella coorte di intervento. (2) Abbiamo condotto analisi aggiuntive sul campione completo, cioè includendo le 17 partecipanti escluse per incoerenze nei loro racconti, poiché avremmo potuto escludere le partecipanti più gravemente colpite. (3) Abbiamo condotto analisi aggiuntive escludendo tutte le persone che avevano subito l’abuso sessuale più di un mese prima della IA (campione restante: coorte di intervento n = 55; coorte di controllo n = 26). In questo modo abbiamo tenuto conto della letteratura secondo cui i sintomi di PTSD tendono a stabilizzarsi 3 mesi dopo un’aggressione sessuale (Oosterbaan et al., 2019).
Risultati
Statistiche descrittive
Alla IA, le partecipanti avevano in media 4.9 anni di scolarizzazione (SD = 2.8, intervallo = 0–10). Quasi un quarto delle partecipanti ha dichiarato di frequentare ancora la scuola, mentre il 73,5% non l’aveva mai frequentata o l’aveva abbandonata. Una sopravvissuta non ha fornito alcuna risposta sulla propria situazione scolastica attuale. Tra le sopravvissute, il 95,1% ha riferito di aver subito un abuso sessuale con penetrazione e il 66,7% di conoscere chi aveva commesso l’abuso. Per i dati sociodemografici dettagliati per coorte, vedi la Tabella 1.
Tabella 1 — Statistiche descrittive delle partecipanti per coorte di studio
Per ogni variabile: media (M), deviazione standard (SD) e intervallo, prima nella coorte di controllo, poi nella coorte di intervento.
- Età. Controllo: 16.4 (0.9), 14–18; intervento: 15.2 (1.7), 10–17.
- Livello di istruzione. Controllo: 5.3 (3.0), 0–10; intervento: 4.5 (2.5), 0–10.
- Età di chi ha commesso l’abuso. Controllo: 27.2 (6.4), 18–40; intervento: 30.6 (8.6), 18–60.
- Tempo trascorso dall’abuso (mesi). Controllo: 3.1 (5.5), 0–31; intervento: 0.4 (0.5), 0–1.
- Eventi di vita. Controllo: 5.4 (2.4), 1–11; intervento: 4.5 (2.3), 1–11.
- SDQ globale (IA). Controllo: 13.7 (5.3), 6–27; intervento: 15.4 (4.4), 4–26.
- SDQ globale (3mFUP). Controllo: 11.7 (4.6), 4–24; intervento: 10.3 (4.9), 1–26.
- SDQ globale (12mFUP). Controllo: 13.6 (4.9), 4–24; intervento: 11.5 (4.5), 3–19.
- UCLA-PTSD globale (3mFUP). Controllo: 16.7 (12.9), 0–52; intervento: 7.8 (7.0), 0–38.
- UCLA-PTSD globale (12mFUP). Controllo: 11.1 (11.4), 0–62; intervento: 4.0 (3.3), 0–13.
Nota. NControl = 47, NIntervention = 55. SDQ = Strengths and Difficulties Questionnaire, punteggio sommato (0–40); UCLA-PTSD = University of California - Posttraumatic Stress Disorder - Reaction Index, punteggio sommato (0–80). IA = valutazione iniziale, 3mFUP = follow-up a 3 mesi, 12mFUP = follow-up a 12 mesi
Convalida genitoriale
Per quanto riguarda la convalida materna, l’ART ANOVA ha mostrato un effetto principale significativo della coorte (F (1, 94) = 8.41, p =.005, ηp² = 0.08, 95% CI [0.01, 0.20]) e del tempo (F (2, 188) = 11.47, p <.001, ηp² = 0.11, 95% CI [0.03, 0.19]), nonché un effetto di interazione tempo*coorte significativo (F (2, 188) = 6.68, p =.002, ηp² = 0.07, 95% CI [0.01, 0.14]), che indica un miglioramento più marcato dell’accettazione materna nella coorte di intervento (vedi Fig. 3a e c). I test di contrasto post hoc con valori p corretti secondo Bonferroni-Holm hanno rivelato una differenza statisticamente significativa nell’accettazione materna alla IA (t(282) = 52.31, p =.003), ma non al FUP a 3 mesi (t(282) = -31.19, p =.103) né al FUP a 12 mesi (t(282) = -31.93, p =.101). Con valori p corretti secondo Bonferroni-Holm, abbiamo riscontrato miglioramenti statisticamente significativi dell’accettazione materna percepita nel tempo nella coorte di intervento, sia tra la IA e il FUP a 3 mesi (t(188) = 71.28, p <.001) sia tra la IA e il FUP a 12 mesi (t(188) = 80.18, p <.001). Nella coorte di controllo non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nell’accettazione materna percepita nel tempo, né tra la IA e il FUP a 3 mesi (t(188)= -12.23, p >.999) né tra la IA e il FUP a 12 mesi (t(188) = -4.06, p >.999).
Per quanto riguarda la convalida paterna, l’ART ANOVA non ha mostrato alcun effetto principale significativo della coorte (F (1, 96) = 0.01, p =.932, ηp² = 0.00, 95% CI [0.00, 0.00]), ma un effetto principale significativo del tempo (F (2, 192) = 6.51, p =.002, ηp² = 0.06, 95% CI [0.01, 0.13]) e un effetto di interazione tempo*coorte significativo (F (2, 192) = 4.82, p =.009, ηp² = 0.05, 95% CI [0.00, 0.11]), che indica un miglioramento più marcato dell’accettazione paterna nella coorte di intervento (vedi Fig. 3b e d). I test di contrasto post hoc con valori p corretti secondo Bonferroni-Holm non hanno rivelato alcuna differenza statisticamente significativa tra le coorti nell’accettazione paterna alla IA (t(187) = 27.51, p =.995), né al FUP a 3 mesi (t(187) = -9.94, p =.500) o a 12 mesi (t(187) = -32.46, p =.281). Tuttavia, con valori p corretti secondo Bonferroni-Holm, abbiamo riscontrato miglioramenti statisticamente significativi dell’accettazione paterna percepita nel tempo nella coorte di intervento, sia tra la IA e il FUP a 3 mesi (t(192) = 30.01, p =.036) sia tra la IA e il FUP a 12 mesi (t(192) = 38.98, p =.003). Nella coorte di controllo non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nel tempo, né tra la IA e il FUP a 3 mesi (t(192)= -7.43, p >.999) né tra la IA e il FUP a 12 mesi (t(192) = -20.99, p =.833). Gli effetti di interazione coorte per tempo sull’accettazione materna e paterna sono rimasti statisticamente significativi nell’analisi intention-to-treat, nel campione completo e nel campione ridotto che escludeva tutte le persone che avevano subito l’abuso sessuale più di un mese prima della IA.
Salute mentale globale
Per quanto riguarda la salute mentale globale, l’ANOVA a modello misto non ha mostrato alcun effetto principale significativo della coorte (F(1, 100) = 0.95, p =.332, ηp² = 0.01, 95% CI [0.00, 0.08]), ma un effetto principale significativo del tempo (F(2, 200) = 16.22, p <.001, ηp² = 0.14, 95% CI [0.06, 0.22]) e un effetto di interazione tempo*coorte significativo (F(2, 200) = 5.15, p =.007, ηp² = 0.05, 95% CI [0.00, 0.11], vedi Fig. 4). I confronti post hoc tra coorti nel tempo, corretti secondo Bonferroni-Holm, non hanno rivelato differenze statisticamente significative tra le coorti alla IA (p =.078, d = 0.36, 95% CI [-0.04, 0.75]), al FUP a 3 mesi (p =.151, d = 0.29, 95% CI [-0.68, 0.10]) e al FUP a 12 mesi (p =.151, d = 0.45, 95% CI [-0.84, -0.05]). I confronti post hoc intra-coorte nel tempo, corretti secondo Bonferroni-Holm, hanno rivelato un miglioramento dei sintomi di salute mentale globale nella coorte di intervento tra la IA e il FUP a 3 mesi (p <.001; drm = -0.81, 95% CI [-0.92, -0.14]) e tra la IA e il FUP a 12 mesi (p <.001; drm = -0.66, 95% CI [-0.87, -0.10]). Nella coorte di controllo non sono stati riscontrati miglioramenti significativi tra la IA e il FUP a 3 mesi (p =.092 drm = -0.33, 95% CI [-0.70, 0.11]) né tra la IA e il FUP a 12 mesi (p =.903 drm = -0.02, 95% CI [-0.42, 0.39]). I risultati relativi alla salute mentale globale sono rimasti statisticamente significativi in tutte le analisi: nell’analisi intention-to-treat (coorte di intervento: IA e 3mFUP drm = -0.74, IA e 12mFUP drm = -0.60; coorte di controllo: IA e 3mFUP drm = -034, IA e 12mFUP drm = -0.05), nel campione completo e nel campione ridotto che escludeva tutte le persone che avevano subito l’abuso sessuale più di un mese prima della IA.
Secondo l’indice di cambiamento affidabile, i risultati a livello individuale hanno mostrato una tendenza simile per la salute mentale globale. Tra la IA e il FUP a 3 mesi, 12 (21,8%) partecipanti della coorte di intervento hanno riferito un miglioramento e 1 (1,8%) partecipante ha riferito un peggioramento della salute mentale globale. Tra la IA e il FUP a 12 mesi, 8 (14,5%) partecipanti hanno riferito un miglioramento e 0 partecipanti un peggioramento della salute mentale globale. Al contrario, 3 (4,3%) partecipanti della coorte di controllo hanno riferito un miglioramento e 1 (2,1%) partecipante un peggioramento dei sintomi di salute mentale globale tra la IA e il FUP a 3 mesi. Tra la IA e il FUP a 12 mesi, 2 (4,3%) partecipanti della coorte di controllo hanno riferito un miglioramento e 2 (4,3%) partecipanti un peggioramento dei sintomi di salute mentale globale.
Sintomi di PTSD
Un’altra ANOVA a modello misto, che esaminava l’andamento dei sintomi di stress post-traumatico tra il FUP a 3 mesi e il FUP a 12 mesi, ha rilevato effetti principali significativi della coorte, F(1, 100) = 28.71, p <.001, ηp² = 0.22, 95% CI [0.09, 0.35], e del tempo, F(1, 100) = 19.69, p <.001, ηp² = 0.17, 95% CI [0.05, 0.29]. Non è emerso alcun effetto di interazione tempo*coorte significativo, F(1, 100) = 0.72, p =.200, ηp² = 0.01, 95% CI [0.00, 0.07]. Le coorti differivano significativamente al FUP a 3 mesi, t(68.39) = 4.20, p <.001, d = 0.87, 95% CI [0.46, 1.28], e al FUP a 12 mesi, t(52.70) = 4.12, p <.001, d = 0.87, 95% CI [0.46, 1.28]. La coorte di intervento ha riferito sintomi di PTSD significativamente inferiori ai FUP a 3 mesi (M3mFUP = 7.8, SD3mFUP = 7.0) e a 12 mesi (M12mFUP = 4.0, SD12mFUP = 3.3) rispetto alla coorte di controllo (M3mFUP = 16.7, SD3mFUP = 12.9; M12mFUP = 11.1, SD12mFUP = 11.4). In entrambe le coorti, i sintomi di PTSD sono migliorati dal FUP a 3 mesi al FUP a 12 mesi (coorte di intervento: drm = -0.45, 95% CI [-0.83, -0.07]; coorte di controllo: drm = -0.38, 95% CI [-0.77, 0.05]). I risultati relativi alla gravità dei sintomi di PTSD sono stati simili con l’analisi intention-to-treat (coorte di intervento: 3mFUP e 12mFUP drm = -0.46; coorte di controllo: 3mFUP e 12mFUP drm = -0.29) e con il campione completo. Gli effetti principali della coorte, ma non del tempo, sulla gravità dei sintomi di PTSD sono rimasti statisticamente significativi nell’analisi con il campione ridotto che escludeva tutte le persone che avevano subito l’abuso sessuale più di un mese prima della IA.
Discussione
Abbiamo dimostrato la fattibilità di un intervento familiare narrativo volto a prevenire il peggioramento dei sintomi di salute mentale in minori sopravvissute ad ASI in Burundi, paese a basso reddito che in passato ha subito gravi violenze. Con un disegno di coorte, abbiamo osservato che l’accettazione materna e paterna è migliorata significativamente nel tempo nella coorte di intervento, mentre nella coorte di controllo non si sono osservati cambiamenti. Analogamente, i sintomi di salute mentale globale sono migliorati nel tempo nella coorte di intervento, ma non nella coorte di controllo. La gravità dei sintomi di PTSD era significativamente più bassa in entrambe le valutazioni di follow-up nella coorte di intervento rispetto alla coorte di controllo. L’andamento dei sintomi di salute mentale globale e dei sintomi di PTSD nella coorte di intervento suggerisce che i miglioramenti si sono mantenuti nell’arco di un anno. Tutti i risultati si sono dimostrati robusti con diverse strategie di analisi e diversi criteri di inclusione, come l’esclusione di tutte le partecipanti della coorte di controllo che avevano riferito che l’abuso sessuale era avvenuto più di un mese prima della valutazione iniziale.
Riteniamo di essere riusciti a favorire l’accettazione genitoriale spiegando e normalizzando le conseguenze psicologiche e comportamentali dell’ASI sia nelle ragazze sia nei genitori (Borbé et al., 2017; Liedl et al., 2013). Imparando a elaborare le proprie emozioni legate al trauma e ad adottare strategie di coping, i genitori erano meno inclini a colpevolizzare la figlia per l’abuso (Stuewig et al., 2010). Al contrario, sono riusciti a instaurare con lei una relazione di sostegno. Inoltre, l’aumento del livello di accettazione nella coorte di intervento indica che siamo riusciti a rafforzare nei genitori la consapevolezza che una relazione convalidante può influire in modo sostanziale e positivo sul decorso dei sintomi dopo un ASI (Lynskey & Fergusson, 1997; Ullman & Peter-Hagene, 2014). È possibile che il miglioramento dell’accettazione paterna indichi che le famiglie hanno parlato tra loro dell’abuso sessuale grazie al nostro intervento, poiché i padri si presentavano alla seduta per i genitori meno spesso delle madri. Questa possibile spiegazione è avvalorata dal fatto che, nella coorte di controllo, l’accettazione paterna è diminuita nel corso del progetto. Questa diminuzione potrebbe essere una manifestazione del disagio dei padri stessi e della loro incapacità di far fronte all’ASI subito dalla figlia. Di conseguenza, i padri potrebbero aver cominciato a evitare o a colpevolizzare la figlia (Dawtry et al., 2020; Yasinski et al., 2016), il che potrebbe aver dato alle ragazze della coorte di controllo l’impressione di non essere accettate.
Abbiamo inoltre osservato un miglioramento significativo delle difficoltà di salute mentale globale nel tempo nelle persone che avevano ricevuto l’intervento. Riteniamo che una migliore comunicazione intrafamiliare nella coorte di intervento possa aver favorito una rivalutazione dell’episodio non solo a livello individuale ma anche familiare (Dunmore et al., 2001; Ehlers & Clark, 2000). L’intervento potrebbe quindi aver contrastato efficacemente le cognizioni negative e l’evitamento all’interno della famiglia. Grazie alla psicoeducazione e al training della comunicazione genitoriale, potremmo inoltre aver scongiurato meccanismi di coping disadattivi come la vergogna genitoriale o la colpevolizzazione della vittima, attenuando così potenziali conflitti familiari e l’isolamento sociale della sopravvissuta (Côté et al., 2022; Davies & Rogers, 2009). Aiutando i genitori a elaborare le proprie reazioni legate al trauma insieme a quelle della figlia, ipotizziamo di aver contribuito a creare nell’ambiente familiare uno spazio in cui la sopravvissuta potesse elaborare l’abuso e farvi fronte (Yasinski et al., 2016), con un conseguente miglioramento della salute mentale nel primo anno dopo l’abuso. I nostri risultati sono in linea con la letteratura esistente, che mostra come il sostegno genitoriale dopo un ASI sia associato a un minor numero di sintomi di salute mentale (Bick et al., 2014; McLaughlin et al., 2020; Yasinski et al., 2016).
Sebbene non abbiamo rilevato la gravità iniziale dei sintomi di PTSD, i nostri risultati forniscono ulteriori indizi, ancora provvisori, del fatto che la coorte di intervento fosse significativamente meno colpita della coorte di controllo durante le valutazioni di follow-up. Coerentemente con il quadro teorico della rete della paura, la procedura dell’intervento familiare narrativo (NFI) potrebbe aver ricollegato con successo le emozioni legate all’evento al loro contesto attraverso narrazioni dettagliate dell’abuso (Brewin et al., 2010; Elbert & Schauer, 2002). Il miglioramento della salute mentale globale avvalora questa ipotesi, poiché studi precedenti hanno mostrato associazioni significative tra stress post-traumatico e problemi emotivi e di condotta (Barboza et al., 2017; Grassetti et al., 2018; Haller & Chassin, 2012; Logue et al., 2013; Miller & Resick, 2007). In genere, i sintomi di PTSD tendono a stabilizzarsi circa 3 mesi dopo un evento traumatico, il che sottolinea l’importanza di un intervento tempestivo (Oosterbaan et al., 2019). Per esempio, secondo la letteratura, nella prima settimana dopo un’aggressione sessuale fino al 94% delle persone sopravvissute soddisfa i criteri diagnostici del disturbo da stress acuto, i cui criteri diagnostici sono simili a quelli del PTSD tranne che per la durata dei sintomi. Questa percentuale scende al 45–80% entro i primi tre mesi (Elklit & Christiansen, 2010; Rothbaum et al., 2006; Steenkamp et al., 2012). È possibile che l’elevato numero di eventi traumatici vissuti abbia interferito con la remissione spontanea nella coorte di controllo (Kolassa et al., 2010). Tuttavia, a causa dell’assegnazione non randomizzata delle partecipanti e della mancata valutazione del carico iniziale di sintomi di PTSD prima dell’intervento, non possiamo attribuire in modo definitivo i risultati all’efficacia del nostro approccio orientato alla famiglia.
Le seguenti riserve limitano l’interpretazione dei risultati. Il nostro disegno di coorte non prevedeva l’assegnazione casuale alla coorte di controllo o a quella di intervento. Non possiamo quindi escludere che effetti di campionamento abbiano influito sui nostri risultati. Nonostante questa possibilità, nulla indicava che i momenti di reclutamento potessero incidere sugli esiti dello studio, poiché le due coorti differivano solo per l’accettazione materna alla valutazione di base, che abbiamo controllato statisticamente. Tuttavia, poiché il gruppo di controllo ha ricevuto il trattamento abituale (cioè un sostegno non standardizzato a bassa soglia), l’assenza di trattamenti standardizzati può aver contribuito alle differenze osservate tra i gruppi, limitando la possibilità di attribuire gli effetti unicamente all’intervento. È possibile che effetti placebo legati ai fattori comuni degli interventi psicoterapeutici, come l’empatia e la speranza, abbiano contribuito ad alcuni miglioramenti del gruppo di intervento (Cuijpers, 2012). Per fornire prove più rigorose dell’effetto dell’intervento in condizioni controllate, sarebbe necessario un futuro studio controllato randomizzato (RCT). Inoltre, per ragioni logistiche legate all’organizzazione delle valutazioni di follow-up, chi conduceva le interviste conosceva l’assegnazione alle coorti. Nella coorte di controllo, poi, il numero di mesi trascorsi dall’abuso variava molto, mentre nella coorte di intervento l’abuso era avvenuto al massimo un mese prima della valutazione iniziale. Riteniamo comunque che i nostri risultati siano robusti, poiché abbiamo valutato questa divergenza ripetendo le analisi statistiche su un sottocampione di partecipanti che avevano subito l’abuso un mese prima della valutazione iniziale. I dati di questo studio sono stati raccolti in collaborazione con due sedi rurali di un centro di cure primarie per le persone sopravvissute a violenza sessuale. Contesti più diversificati e, idealmente, uno studio multicentrico permetterebbero di trarre conclusioni sulla generalizzabilità di questo approccio e sul suo potenziale di diffusione. D’altra parte, desideriamo sottolineare di aver testato la fattibilità dell’intervento in condizioni difficili, al di fuori dei contesti urbani e con pochissime infrastrutture, il che potrebbe essere interpretato come un indicatore della fattibilità dell’approccio. Infine, il nostro campione era composto esclusivamente da persone di sesso femminile, il che limita la generalizzabilità delle nostre interpretazioni a questo sesso.
Mentre gli interventi tardivi dopo un ASI sono stati studiati a fondo e la loro efficacia è ben documentata (Regehr et al., 2013; Vickerman & Margolin, 2009), i dati sugli interventi precoci restano limitati, il che impedisce di trarre conclusioni definitive sulla loro efficacia (Oosterbaan et al., 2019). Con la nostra ricerca abbiamo potuto dimostrare la fattibilità e la potenziale efficacia di un intervento precoce per prevenire il deterioramento della salute mentale dopo un ASI. Abbiamo inoltre contribuito allo sviluppo di un programma di intervento preventivo standardizzato dopo un ASI nelle regioni povere di risorse.
Complexe Systémique: i punti chiave
Ciò che colpisce per primo è il momento: intervenire entro un mese dall’abuso, prima che lo stress post-traumatico si instauri, e intervenire con la famiglia anziché con la sola ragazza. Il formato è modesto, tre sedute, ma prende sul serio un meccanismo relazionale ben documentato: la vergogna dei genitori, che può trasformarsi in colpevolizzazione della figlia e aggravare il trauma. Facendo ascoltare ai genitori il racconto della figlia, lavorando poi sulla loro vergogna prima di riunire tutti attorno alla linea della vita, l’intervento trasforma il silenzio familiare in una conversazione possibile. Il fatto che l’accettazione paterna migliori anche se i padri erano raramente presenti suggerisce che il cambiamento circoli nel sistema al di là delle persone presenti. I limiti sono reali: nessuna randomizzazione, nessuna misura iniziale dello stress post-traumatico, chi conduceva le interviste conosceva la coorte, un campione esclusivamente femminile. Per la pratica clinica, lo studio ricorda che la rivelazione di un abuso è anche un evento familiare e che sostenere i genitori significa già prendersi cura della figlia. Da leggere insieme all’articolo sul trattamento intensivo del trauma basato sulla famiglia e all’articolo sulla gestione della rivelazione da parte dell’infanzia.
Note dell’originale
Nota dell’editore Springer Nature rimane neutrale riguardo alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelle affiliazioni istituzionali.
Ringraziamenti. Ringraziamo il Centre Nturengaho, centro di primo intervento per le persone sopravvissute a violenza sessuale in Burundi, per la collaborazione e l’aiuto nel reclutamento delle persone assistite per questo studio. Desideriamo inoltre ringraziare tutte le partecipanti che hanno dedicato il loro tempo e condiviso le loro storie con questa ricerca. Justin Preston ha revisionato il nostro manoscritto. Le ONG Psychologues sans Frontières Burundi e vivo international hanno fornito l’infrastruttura necessaria per questo progetto di ricerca.
Contributi all’articolo. Julia Schneider: concettualizzazione, cura dei dati, analisi formale, metodologia, software, visualizzazione, scrittura – bozza originale, scrittura – revisione e editing. Anja Rukundo-Zeller: concettualizzazione, acquisizione dei finanziamenti, metodologia, risorse, supervisione, scrittura – revisione e editing. Manassé Bambonyé: concettualizzazione, metodologia, supervisione, scrittura – revisione e editing. Jean-Arnaud Muhoza: concettualizzazione, indagine, metodologia, scrittura – revisione e editing. Thierry Ndayikengurukiye: concettualizzazione, indagine, metodologia, scrittura – revisione e editing. Lydia Nitanga: concettualizzazione, indagine, metodologia, scrittura – revisione e editing. Amini Ahmed Rushoza: concettualizzazione, indagine, metodologia, scrittura – revisione e editing. Anselm Crombach: concettualizzazione, cura dei dati, analisi formale, acquisizione dei finanziamenti, metodologia, amministrazione del progetto, risorse, supervisione, visualizzazione, scrittura – bozza originale, scrittura – revisione e editing.
Finanziamenti. Finanziamento Open Access reso possibile e organizzato da Projekt DEAL. Questo lavoro è stato sostenuto dalla W. P. Schmitz Stiftung (VWN 81-5-1 ad A. Crombach); dalla Stiftung für Entwicklungszusammenarbeit Baden-Württemberg (SEZ; bw-Burundi_2020 − 116 ad A. Crombach e A. C. Rukundo-Zeller); dalla University of Konstanz (Young Scholar Fund ad A. Crombach); dalla Saarland University (finanziamento di avvio ad A. Crombach). La Hector Fellow Academy ha assegnato una borsa di dottorato ad A. C. Rukundo-Zeller.
Approvazione etica. Il presente studio e tutte le procedure utilizzate sono stati approvati dal comitato etico dell’Università di Costanza e sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.
Consenso alla partecipazione. Ogni partecipante è stata informata sullo studio, sui suoi obiettivi e sulla procedura. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutte le partecipanti e dai loro caregiver prima dello screening iniziale e di nuovo prima di ogni intervista FUP. Sono state informate che i dati sarebbero stati utilizzati in forma anonima a fini scientifici e per eventuali pubblicazioni, e che la partecipazione allo studio era volontaria. A tutte le partecipanti sono stati garantiti il trattamento riservato delle informazioni personali e l’assenza di conseguenze negative sull’accesso alle cure, indipendentemente dalla partecipazione allo studio. Inoltre, ogni partecipante ha ricevuto un codice individuale, in modo che le informazioni sensibili non potessero essere collegate ad alcun dato identificativo.
Conflitto di interessi. Chi firma l’articolo dichiara di non avere conflitti di interessi rilevanti per il contenuto di questo articolo.
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Traduzione non ufficiale di Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi, di Julia Schneider, Anja C. Rukundo-Zeller, Manassé Bambonyé, Jean-Arnaud Muhoza, Thierry Ndayikengurukiye, Lydia Nitanga, Amini Ahmed Rushoza e Anselm Crombach, Research on Child and Adolescent Psychopathology, vol. 53, n. 7 (2025), doi: 10.1007/s10802-025-01328-8, con licenza CC BY 4.0. Traduzione e impaginazione: Complexe Systémique, ottobre 2026, con l’aiuto dell’intelligenza artificiale — l’opera è stata modificata ai sensi della licenza (tabella presentata sotto forma di elenco). Né chi firma l’articolo né l’editore rispondono di questa traduzione; fa fede la versione originale.
Questa è una traduzione dell’articolo originale «Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi», pubblicato in Research on Child and Adolescent Psychopathology (2025) con licenza CC BY 4.0. Tradotto da Complexe Systémique con l’aiuto dell’intelligenza artificiale: il testo di chi firma l’articolo è stato tradotto in italiano e la presentazione è stata adattata alla lettura online, come indicato in apertura di questa pagina.
Leggi l’articolo originaleCome citare questo articolo
Schneider, J., Rukundo-Zeller, A. C., Bambonyé, M., Muhoza, J.-A., Ndayikengurukiye, T., Nitanga, L., Rushoza, A. A., e Crombach, A. (2025). Preventing Childhood Sexual Abuse Related Mental Health Deterioration Using a Narrative Family Intervention in Burundi. Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/en_GB/articles/preventing-childhood-sexual-abuse-related-mental-health-deterioration-using-a-narrative (Opera originale pubblicata nel 2025 in Research on Child and Adolescent Psychopathology, 53(7), 1061-1076 (2025); ripubblicata nel 2025 da Research on Child and Adolescent Psychopathology, https://link.springer.com/article/10.1007/s10802-025-01328-8)
Per approfondire
- Il trattamento intensivo del trauma basato sulla famiglia per giovani con stress post-traumatico dopo violenze familiariIl trauma curato con la famiglia.
- La gestione della rivelazione nei racconti dell’infanzia sulla violenza domesticaRaccontare o non raccontare la violenza.
- L’esperienza delle psicoterapie diadiche genitore-figlio del trauma evolutivoIl trauma curato nella relazione.
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