La nascita del trattamento ambulatoriale

Come è nata l’idea del trattamento ambulatoriale?

L’idea del trattamento ambulatoriale è nata molti anni fa, quando ero medico specializzando all’ospedale neuropsichiatrico Borda. Mi preoccupava molto vedere come, di fronte a una crisi, le famiglie lasciassero la persona malata in ospedale, liberandosi del problema e assumendo un ruolo molto passivo di fronte al personale curante «esperto». Poi, nella maggior parte dei casi, non tornavano più e la persona restava lì «depositata». Fu allora che, con altri colleghi e colleghe, mettemmo in piedi un programma di assistenza ambulatoriale (1) nel quale accoglievamo persone che arrivavano in ospedale con indicazione di ricovero. Potemmo così constatare che la maggior parte delle persone non ricoverate riusciva a superare la crisi a casa propria, insieme alla famiglia. In questo modo evitavamo loro tutti i danni di un ricovero e, allo stesso tempo, ciò rappresentava un notevole risparmio economico per l’ospedale.

Le persone non ricoverate avevano un accompagnamento terapeutico?

No. Erano i membri della struttura familiare, le amicizie, il vicinato o persone di buona volontà a fare da accompagnatori, e anzi con grande efficacia. Si convocava una di queste persone della rete solidale extrafamiliare perché partecipasse ai colloqui familiari.

Ciò che volevamo dimostrare con questa esperienza era che il ricovero, in molti casi, risultava del tutto inutile.

E anche come le famiglie e la loro rete, adeguatamente orientate, potessero farsi carico della situazione e superare le crisi.

L’essenziale era, e continua a essere, sostenerle, avere fiducia in loro e trasmettere loro in ogni momento che sono capaci di generare risorse per superare le situazioni difficili.

Primi contatti con le persone tossicodipendenti e le loro famiglie

È a partire da questa esperienza che ha creato una forma diversa di assistenza?

A partire da questa esperienza abbiamo creato una forma diversa di assistenza, che metto in pratica qualche tempo dopo, negli anni 1984-1985, quando torno al Borda come coordinatore dell’area famiglia dell’ambulatorio esterno e organizzo un servizio a orientamento sistemico. Ottengo che venga installato uno specchio unidirezionale, una camera di Gesell, e comincio a coordinare un’équipe professionale di cui molti membri (*) mi accompagnano ancora oggi.

È proprio lì che ho stabilito il primo contatto con le persone tossicodipendenti e le loro famiglie, che venivano a un paio di colloqui e smettevano di venire al terzo.

Di fronte alla nostra incapacità terapeutica, decisi che non avremmo più preso in carico dipendenze in terapia familiare. E organizzammo un congresso interno sui «fallimenti terapeutici», dove si potesse esprimere la propria opinione e riflettere sui nostri errori. Questo mi valse di essere cacciato dall’ospedale per la seconda volta (mi avevano già licenziato intorno al ’75), ma questa volta me ne andai accompagnato da tutta l’équipe che lavorava con me.

L’esperienza vissuta ci insegnò che con le persone tossicodipendenti lavorare isolatamente in un servizio di terapia familiare non dava risultati, e che nemmeno la terapia individuale era efficace. La risposta terapeutica alle dipendenze doveva passare altrove. Tengo tuttavia a precisare, collocando l’esperienza nel suo contesto, che nei colloqui legati alle dipendenze accadeva qualcosa di diverso da ciò che accadeva nelle consultazioni per altri motivi. Era una dinamica diversa, che non si accordava con ciò che sapevo o credevo di sapere; la bibliografia consultata era scarsa e povera: diceva per esempio che la persona tossicodipendente era psicopatica, ma non offriva alcuna via d’uscita terapeutica efficace. Insomma, è così che uscivamo dall’università, ripetendo concetti che non avevano nulla a che vedere con ciò che avremmo visto poi nella clinica.

E allora che cosa ha fatto?

Ho cercato di scoprire chi trattasse le persone tossicodipendenti con risultati più o meno positivi. E ho scoperto istituzioni che non avevano nulla a che vedere con il mondo professionale, coordinate da persone ex tossicodipendenti. Mi incuriosii e mi chiesi quali metodi vi si usassero e che cosa vi accadesse. Questo mi portò a entrare in contatto con Carlos Novelli (fondatore e direttore del Proyecto Andrés), che era appena rientrato dagli Stati Uniti e che in quel momento, nel 1986, cominciava a interessarsi al lavoro con le famiglie.

Cercando di capire che cosa accadesse in queste comunità terapeutiche, mi ci avvicinai, osservai sul posto come lavoravano le persone ex tossicodipendenti e scoprii un modello che generava un’intensa mobilitazione emotiva, del tutto diversa da qualsiasi cosa avessi conosciuto. Decisi di rimanere lì per imparare a lavorare con le famiglie, le coppie e i gruppi di genitori.

Più avanti proposi a Novelli, un personaggio pieno di vitalità, un autentico leader, innovatore e affettuoso, di organizzare uno spazio ambulatoriale.

Credo sia stato il primo programma di questo tipo realizzato nel paese. Lavoravamo con le persone tossicodipendenti in gruppi di pari, con la terapia familiare e con gruppi di genitori e di altri familiari. Le équipe erano miste, formate da personale curante e da persone ex tossicodipendenti; arrivammo ad avere 108 persone in trattamento e nelle riunioni generali potevamo riunire tra le 400 e le 500 persone.

In quei due anni progettammo un modello ambulatoriale, correggendo gli errori strada facendo, poiché non avevamo punti di riferimento né esisteva ancora una bibliografia.

Mi accompagnava l’équipe che aveva lasciato il Borda con me, alla quale si unirono altre persone, professioniste o ex tossicodipendenti. Nel 1988 decidemmo di organizzare il nostro programma, che chiamammo «Proyecto Cambio» (Progetto Cambiamento) e che dirigo attualmente insieme a Susana Barilari.

Gli inizi. Siamo partiti da zero; la crescita non è stata affatto facile. Nei primi anni mi sono visto costretto a espormi e tenevo lezioni dappertutto. Bisognava far conoscere il programma. Nel frattempo registravamo e supervisionavamo quasi tutto il lavoro per poterlo studiare in seguito. Credo che il fatto di riunirci continuamente con l’équipe per riflettere su ogni dettaglio del lavoro ci abbia permesso di correggere e affinare la tecnica e di trovare nuove risorse. È così che abbiamo dato forma a poco a poco a questo programma, al quale, col tempo, abbiamo apportato mille modifiche.

Oggi, dieci anni dopo, l’idea è sempre la stessa?

Sì; nonostante le modifiche, l’importante è che abbiamo mantenuto la stessa ideologia, dando importanza alla dimensione di gruppo, al lavoro tra famiglie e all’équipe mista, che costituiscono per noi i pilastri del trattamento ambulatoriale.

E ciò che ci ha dato lo slancio per continuare è stato constatare che i risultati erano altamente positivi, con pochissime ricadute.

Ha avuto altre esperienze?

Sì; come consulente per le dipendenze presso la Segreteria alla Salute ho avuto l’occasione di visitare gli ospedali della Capitale Federale e ho visto da vicino quanto sia caotica l’assistenza alle persone tossicodipendenti. Per fortuna, poche di loro vanno a farsi curare lì. Visitando questi servizi ho constatato ancora una volta che l’università non forma professionisti competenti in materia di dipendenze e che i modelli di terapia individuale come la psicoanalisi non servono in questi casi. Dobbiamo pensare a programmi che includano modelli di gruppo specifici, con la partecipazione di persone ex tossicodipendenti e l’inclusione della famiglia nella terapia; insomma, un lavoro che è una vera e propria specialità. Avevamo previsto di aprire centri di quartiere fuori dall’ospedale, simili a quelli che avevo visto a Madrid, perché ogni persona tossicodipendente potesse farsi curare nel proprio quartiere, risparmiandole la spesa di tempo e di denaro che comporta spostarsi con la famiglia. Questi «centri» si sarebbero occupati anche della prevenzione nelle scuole della zona e del lavoro nelle piazze. L’idea era decentrare il compito creando responsabilità concrete, ma purtroppo questo progetto è abortito pochi giorni dopo l’avvio.

Il trattamento: tessere le reti della solidarietà

La persona tossicodipendente dorme a casa e viene ai suoi gruppi più volte alla settimana, perché riteniamo che la famiglia o la sua rete sociale possano accompagnarla e contenerla. Se una madre e un padre mi dicono che lavorano entrambi, che sono soli e non hanno nessuno che li aiuti, propongo loro di pensare insieme a qualcuno che possa accompagnarli, perché altrimenti non potranno essere seguiti qui.

Le posso assicurare che la maggior parte scopre un familiare o un’amicizia, e poi a poco a poco la rete emerge. Nessuno esiste da solo; ci sono sempre risorse umane pronte a darti una mano. A volte costa aprire il gioco e chiedere aiuto, ma quando lo facciamo scopriamo la solidarietà che ci circonda.

Quando il trattamento si conclude, la persona, ormai ristabilita, invita a una cerimonia molto commovente coloro che hanno collaborato alla sua guarigione, ed è straordinario vedere spuntare come formiche zie e zii, cugine e cugini, amicizie, vicinato… una vera rete che ha partecipato aiutandola. E che all’inizio non compariva, perché la famiglia, vergognosa o abbattuta dal dolore o dalla rabbia, non osava convocarla. Poi le persone si avvicinano poco a poco, danno una mano: l’aiuto nasce molto spesso al di là dei confini dello stretto ambito familiare.

E che cosa succede con la banda dell’angolo?

Quale, quella dei ragazzi con cui si droga? Se a un giovane chiedessi fin dall’inizio di lasciare gli amici o di smettere di drogarsi, sarei davvero pazzo: che motivo avrebbe per farlo? Perché lo dico io? Se bastasse obbedirmi, come sarebbe facile smettere di drogarsi. Per questo, fin dall’inizio, dobbiamo fare passi sicuri ed efficaci, che non siano un ordine né un’imposizione, che di solito non vengono rispettati. Pensiamo che si tratta di un processo in cui, progressivamente, si mettono in atto norme e comportamenti legati alla cura di sé e all’evitamento dei rischi.

In che modo inizia il trattamento?

Di solito il rapporto con la nostra istituzione comincia con una telefonata di una madre o di un padre (ma a volte sono i fratelli o le mogli), in ansia perché un familiare consuma droghe. Qualche anno fa ricevevo tutti insieme, e il risultato era una persona tossicodipendente arrabbiata, che maltrattava i genitori e aveva un atteggiamento provocatorio o assente. I genitori mi guardavano aspettando che convincessi il figlio o la figlia dei benefici del trattamento, e se ci provavo il legame che potevo stabilire con quella persona era teso e del tutto inefficace. Il «circuito» era questo: i genitori che delegavano il problema all’esperto, l’esperto che ci credeva e la persona tossicodipendente che mostrava un alto livello di provocazione. Risultato: non serviva a niente.

Col tempo abbiamo modificato questo modo di stabilire il contatto, e oggi intratteniamo una relazione iniziale diversa: prima di vedere la persona interessata, convoco i genitori da soli per un breve colloquio in cui propongo loro, come condizione preliminare e necessaria, di partecipare a un gruppo di orientamento frequentato da altri genitori nella stessa situazione. In questo gruppo si includono anche una o due famiglie della nostra istituzione i cui figli stanno per concludere il trattamento, perché portino la loro esperienza e raccontino ciò che hanno provato. Si crea così un gruppo di riflessione e di scambio di esperienze, dove ciascuno parla di ciò che gli accade e gli altri danno la loro opinione, aiutando con solidarietà. Questi genitori entrano in relazione con i loro pari in un clima di lavoro produttivo.

Sentiamo dire:

«A me è successa la stessa cosa che a te, e ho fatto questo o quello» oppure «Tutti i comportamenti dei nostri figli si somigliano; adesso non mi sento più l’unico». Tutto questo detto in un contesto emotivo di dolore e di impotenza, dove la vergogna non impedisce più di parlare di bugie e di furti spesso tenuti nascosti. Ciò che vediamo è che quel padre, uscendo dal gruppo di orientamento, è completamente diverso da quello che è arrivato: sente più energia, ha le idee più chiare, a volte ha fiducia nelle proprie forze ed è sicuramente in grado di parlare al figlio con più convinzione e fermezza. I genitori imparano allora alcune strategie per dire al figlio o alla figlia di venire a un colloquio, perché molti dicono che i ragazzi si rifiutano di farlo. Le assicuro che nella maggior parte dei casi il figlio accetta e, anche se arrabbiato, si presenta. Una volta superato questo passo, e con la collaborazione della famiglia, si imposta l’inizio del trattamento.

Il primo colloquio con la persona tossicodipendente è individuale? Chi lo conduce?

Sì, è individuale, e lo conduce una persona ex tossicodipendente che ha concluso il trattamento qualche tempo prima, cioè qualcuno che è passato per la stessa esperienza ed è riuscito a uscirne. Tra le due persone si stabilisce una sorta di melodia; per comunicare usano un linguaggio unico, impossibile da ottenere se il colloquio fosse condotto da un professionista. Di solito, in pochi minuti, comincia a emergere la verità sul consumo, che è molto maggiore di quanto credessero i genitori. D’altra parte, venendo per la prima volta nella nostra istituzione, vedono che è una casa aperta e cambiano l’immagine piena di pregiudizi che avevano: si immaginavano un luogo con le sbarre, come un carcere, forse perché ne avevano sentito parlare per strada, o persino per aver vissuto un’esperienza di reclusione.

Le tappe del trattamento. L’ammissione è un processo che dura circa un mese. In questo periodo la persona tossicodipendente e il suo gruppo familiare partecipano a diverse sedute settimanali: gruppi di genitori, gruppi di persone tossicodipendenti, terapia familiare, ecc. Solo allora possiamo valutare davvero la capacità di contenimento della famiglia e il grado di impegno; in questo modo la famiglia potrà stabilire se trova davvero nella nostra istituzione l’aiuto di cui ha bisogno. In questo periodo la persona in trattamento impara a evitare le situazioni a rischio, a interiorizzare alcuni limiti, ed è frequente che riduca o sospenda il consumo. Funziona già in un gruppo di pari con cui riflette e comincia a mettere in discussione alcuni comportamenti. Una volta alla settimana riuniamo tutte le persone in trattamento; chi è lì da più tempo dà «dritte» (informazioni che possono essere utili) a chi è appena arrivato, e racconta come ha affrontato ogni ostacolo.

Qual è il passo successivo?

Conclusa la fase di ammissione, se si decide di restare, comincia la fase iniziale (che chiamiamo «A»), con la terapia familiare, i gruppi di persone tossicodipendenti, di genitori, di fratelli e sorelle o di mogli, e altre attività come lo sport o la musica.

In questa fase si lavora sul rispetto delle norme, come per esempio alzarsi e coricarsi a un’ora stabilita, studiare o lavorare sei ore al giorno e non frequentare luoghi che comportino rischi. Sono regole di cura e di ordine nella vita quotidiana, destinate a permettere di organizzare il tempo libero evitando certi pericoli, poiché si presume che all’inizio manchino gli strumenti interni di controllo e di cura di sé, che si acquisiranno a poco a poco.

Questa prima fase dura circa quattro mesi: non è facile organizzarsi e rispettare le norme per uscire dal disordine e dal caos.

Comincia poi la fase «B», in cui le norme ormai si rispettano automaticamente. Si lavora allora sulle relazioni con il lavoro, con lo studio, con le emozioni e con il maltrattamento, un tema molto importante.

Alla fine di questa fase si incoraggiano le uscite con i compagni e le compagne di gruppo, che offrono maggiore protezione. Non bisogna dimenticare che prima si ballava sotto l’effetto della droga o con un bicchiere di whisky in mano, o si andava a drogarsi nel bagno di un bar. Restano immagini terribili di altri tempi che ora, con la cura e l’accompagnamento, si osa affrontare.

Dopo circa sei mesi comincia la fase «C», in cui le norme da seguire saranno quelle che ogni famiglia stabilisce: i membri della famiglia negozieranno tra loro gli orari, le uscite, qualsiasi cosa. Così, a poco a poco, si impara a discutere bene, con fiducia (e anche con timori comprensibili), le norme di convivenza di ogni casa.

La fase finale è il distacco, cioè la separazione dall’istituzione. Che, in molti casi, è la prima volta nella vita in cui si riesce a portare a termine qualcosa nel modo giusto.

Il trattamento si considera allora concluso?

Sì, ma continuiamo a «valutare». All’inizio una volta al mese; il secondo anno, ogni tre mesi; e il terzo, ogni sei mesi. I risultati di questa valutazione sono molto favorevoli: solo il 10-15 % delle persone che concludono il percorso ha una ricaduta, cioè ricomincia a consumare. Con una particolarità: sono ricadute molto brevi, perché le loro famiglie, che ormai sanno che cosa fare, agiscono rapidamente. Se si confrontano questi numeri con le statistiche di altri luoghi, è fantastico, ma non bisogna illudersi: è impossibile fare confronti senza sapere in quali contesti si lavora e con quale popolazione. Queste cifre sarebbero diverse se lavorassimo con una popolazione marginale o senza una famiglia che collabora.

Clinica di gruppo

Chi coordina i gruppi?

Sono équipe miste, formate da una persona ex tossicodipendente e da una persona terapeuta.

Ricorrete alla terapia individuale?

No. Può esserci un breve colloquio in situazioni personali molto estreme, ma evitiamo che del materiale venga sottratto ai gruppi e che si creino situazioni di triangolo. I gruppi di pari e la terapia familiare sono, lo ripeto, i pilastri del trattamento.

E come si svolge il tempo libero?

Il sabato c’è un’attività sportiva obbligatoria (calcio o paddle), in cui giocano tutti, bene o male. Non abbiamo mai avuto episodi di violenza, anche se ci sono stati alcuni attriti minimi. Ma i giovani che non riescono a controllarsi con la droga riescono a controllare la voglia di tirare un calcio, e scoprono a poco a poco che, quando vogliono, sono capaci di frenare i propri impulsi.

C’è anche un’attività musicale coordinata da un musicista ex tossicodipendente che ha fatto qui il trattamento. La maggior parte dei ragazzi che vengono suonava rock all’alba con alcol e droga, e ora proponiamo loro di fare musica alle tre del pomeriggio con bibite o acqua. Tutti conoscono i testi delle canzoni e molti suonano uno strumento: è un momento molto speciale, quasi religioso, in cui si fa insieme qualcosa che appassiona.

Che percentuale di donne avete?

Circa il 20 %. Personalmente, non credo che le donne consumino meno degli uomini; quello che succede è che assumono più tranquillanti o psicofarmaci. Poiché disturbano meno socialmente, non vengono a farsi curare. Esiste quindi un’alta percentuale di donne tossicodipendenti senza possibilità di ricevere un aiuto adeguato. Preoccupati da queste percentuali, nel 1997, in collaborazione con la FONGA e con il patrocinio dell’OSA e di altre istituzioni, abbiamo organizzato il primo Congresso argentino sull’impatto della droga sulla donna e sulla famiglia, al quale hanno partecipato delegazioni di tutto il paese. Lì abbiamo constatato con sorpresa che le loro preoccupazioni riguardo alla dipendenza femminile e alle difficoltà dei trattamenti coincidevano con le nostre.

Che cosa succede quando nasce una relazione di coppia tra persone in trattamento?

È molto raro. Ma se accade, bisogna chiedersi fino a che punto questa nuova relazione blocchi il trattamento. In generale pensiamo che lo danneggi, perché la coppia si chiude e nasconde materiale al gruppo, il che rende difficile il lavoro. L’importante è non prendere una misura punitiva compulsiva, ma chiedersi se il trattamento aiuterà questa coppia. Solo allora si può decidere se le due persone resteranno o no nell’istituzione.

E i fratelli e le sorelle vengono?

Sono invitati a partecipare fin dall’inizio, perché hanno bisogno di uno spazio in cui mettere in discussione il proprio ruolo e rivedere il legame con la persona tossicodipendente. È frequente che molti fratelli e sorelle abbiano una pessima relazione, che ci sia molta rabbia, e persino rotture durate anni. Man mano che il trattamento procede, i fratelli e le sorelle imparano a relazionarsi con un po’ più di fiducia e di collaborazione.

Tra le persone che entrano nella fase di ammissione, che percentuale se ne va, e per quali motivi?

Se ne va tra il 15 e il 20 %, perché il legame con i pari non si crea, perché il contatto non si stabilisce bene, oppure perché la famiglia non partecipa e non entra in relazione con gli altri genitori. Forse, facendo un po’ di teoria, potremmo pensare a delle resistenze, o al fatto che qualcosa non ha funzionato da parte nostra e non abbiamo saputo stabilire una relazione migliore.

Che cosa succede quando, durante il trattamento, i genitori smettono di venire?

In questi casi li convochiamo d’urgenza e chiediamo la loro collaborazione, spiegando che, perché possiamo aiutarli, devono aiutarci loro, e che almeno uno dei due deve venire ai gruppi. Se nessuno dei due può, venga una zia, una sorella, la nonna o una vicina, chi può. Non è possibile lavorare con la persona tossicodipendente senza la rete di collaborazione; ci deve essere una persona responsabile.

Le persone tossicodipendenti che arrivano su indicazione giudiziaria tengono? Come lavorate con il tribunale?

Lavoriamo in collaborazione con il tribunale, non agiamo per conto nostro. Cerchiamo sempre di evitare che si formi un triangolo tra noi, la famiglia e il tribunale, perché è nefasto. Per evitarlo lavoriamo con serietà e in équipe, poiché qualsiasi incrinatura nell’unione delle tre istituzioni danneggia il trattamento.

Dobbiamo costruire fronti comuni di aiuto, non di competizione.

Può capitare che ci siano messaggi poco chiari o contraddittori: in quel caso ci rechiamo al tribunale per unificare i criteri, cercando di smussare gli attriti e di valorizzare la relazione. Sempre più spesso incontriamo personale giudiziario sommerso dalle carte ma così ben disposto che, se non entriamo in competizione per il potere, finisce per venire alle cerimonie di fine trattamento.

Dobbiamo smettere di credere di essere i proprietari del processo di riabilitazione, perché questo sarà tanto migliore quanto più numerosi saranno gli aiuti.

E per quanto riguarda la popolazione marginale, intendendo con ciò chi si trova in una situazione limite, ai margini del proprio gruppo e della propria famiglia?

In generale, i comportamenti marginali sono presenti in tutte le persone tossicodipendenti, ma credo che ci siano due situazioni: quella di chi è nato e vive in una struttura sociale marginale e ha assorbito una cultura anch’essa marginale, fatta di promiscuità, furti, alcol, violenza e così via; e quella di chi, pur appartenendo a una struttura sociale diversa, adotta comportamenti marginali legati alla droga. Nel primo caso il lavoro di recupero è difficile, richiede più tempo e una metodologia diversa. Nel secondo, invece, bisogna recuperare i valori che esistevano già: di solito il programma di risocializzazione si rivela molto efficace. Tuttavia, in entrambi i casi esiste sempre una rete sociale di collaborazione, e dobbiamo trovare strategie per attivarla.

Legalizzazione della droga

Droga legalizzata: sì o no?

Per me è un tema molto difficile e complesso, che deve essere studiato a fondo e con serietà, per non lasciarsi guidare soltanto dalle opinioni degli economisti o dei filosofi del momento. Ciò che mi preoccupa soprattutto è il punto di vista da cui lo si affronta, perché in generale lo si fa a partire dall’economia, dove ciò che conta è che, essendo la droga legale, il denaro delle tasse andrà allo Stato e non ai narcotrafficanti.

Bisognerebbe dare un’occhiata ai risultati della legalizzazione dell’alcol: il tasso di consumo è diminuito o no? Come sono state ripartite le tasse? Si sono avviate campagne di prevenzione efficaci? Tutto il contrario: vediamo che sono aumentati enormemente sia il consumo sia il tasso delle malattie legate all’alcol, e che le persone muoiono curate malissimo. Inoltre, lo Stato stimola la produzione di alcol autorizzando l’apertura di nuove fabbriche di bevande.

Nel caso della droga, temo che, se si applicano politiche concepite solo a partire dall’economia, possa accadere la stessa cosa, e che quello che immaginiamo come un «grande cambiamento» sia soltanto un semplice passaggio di mano a favore dello Stato.

Sono contrario alla circolazione della droga, ma mi ripugna anche che si tragga profitto dal dramma e dalla distruzione delle persone. Questo tema è molto complesso e controverso. A questo proposito, dovremmo rivedere le cose e instaurare uno stato di dibattito ininterrotto e di valutazione permanente dei risultati ottenuti.

Horacio Serebrinsky: In Svizzera, dove sono stato per motivi professionali, l’esperienza della droga legalizzata non ha portato a un numero minore di persone tossicodipendenti, ma a un controllo migliore; si conducono campagne di riduzione del rischio e il tasso di criminalità è diminuito.

Il problema serio, in Europa, è il tipo di droga che si usa (l’eroina), che per fortuna qui finora non esiste. Anche là si stanno ripensando modelli e metodi di lavoro diversi, perché i ricoveri sono costosi e hanno un alto tasso di ricadute e di nuovi ricoveri. Questo ha portato a riflettere sull’efficacia dei trattamenti e su altre alternative possibili: oggi si guarda con maggiore apertura ai trattamenti ambulatoriali. In questi anni sono stato a Roma, in Corsica e in Sardegna per tenere seminari sul modello ambulatoriale, e sono stato ascoltato con molta attenzione.

Obiettivi e conclusioni

Quali sono gli obiettivi di questi trattamenti ambulatoriali?

Uno è la disintossicazione, cioè che la persona in trattamento non torni a consumare droga, e l’altro è la socializzazione, che è ciò che allunga i trattamenti e che consiste nello sviluppo e nella strutturazione di ruoli sociali e di valori come l’onestà e il rispetto delle norme di convivenza.

Un altro obiettivo importante è che scopra che è possibile controllarsi di fronte all’impulso di consumare, e anche di fronte a quello di maltrattare e di essere violenti.

Si cerca anche di ottenere progressi nella crescita dei membri della famiglia; per questo diciamo che in questo trattamento, se la partecipazione è attiva, il buon risultato giova alla salute di tutti. È frequente vedere, in famiglie che per anni hanno vissuto in un clima caotico, che i genitori, quando arrivano al trattamento, da molto tempo non vanno al cinema, non vanno in vacanza né mangiano tutti insieme. Durante il processo terapeutico la famiglia si ritrova, organizzata in modo diverso, e i suoi membri dicono spesso che non solo la persona tossicodipendente è cambiata, ma che anche loro hanno potuto trovare un progetto di vita che include il piacere.

Secondo Lei, che cosa è essenziale nel programma?

Attribuiamo un’importanza fondamentale alla risocializzazione. Credo che i programmi con un alto tasso di ricadute siano quelli che mirano soltanto a far smettere di consumare la persona tossicodipendente. Sappiamo che, con l’aiuto del gruppo, smettere di drogarsi a volte è immediato, ma anche che questo da solo non basta: bisogna sviluppare meccanismi di cura di sé e di autocontrollo, lavorare con la famiglia e con i valori su cui si fondano le relazioni umane. Questo richiede tempo; per questo parliamo di processi terapeutici, ed è anche per questo che falliscono gli approcci che puntano su pillole che guariscono: non è così che si curano le dipendenze.

È vero, come dicono alcuni, che il miglior trattamento è quello che non si occupa della droga?

Sì, lo credo. Dobbiamo pensare in termini di processi di cambiamento, e questo non si fa dall’oggi al domani.

Lavorate con una camera di Gesell?

Sì, supervisioniamo molto il lavoro. È fondamentale consultarsi sulle situazioni bloccate aprendo il lavoro a un altro sguardo, cosa che è sempre arricchente. Ci riuniamo anche in équipe durante la settimana per aggiornare la supervisione di tutte le persone in trattamento, vedere che cosa accade in ciascuno degli spazi terapeutici e permettere così a chi coordina un gruppo di sapere che cosa succede negli altri. Ci aggiorniamo su ciò che accade, e tutta l’équipe ha una visione strutturale di ogni caso.

Lavorare in équipe in questo modo ci permette di accorgerci se si stanno producendo situazioni di triangolo, di delega o di provocazione, così frequenti in questo lavoro. Il fatto di poterle esplicitare evita che vengano agite all’interno dell’équipe.

Una volta concluso il trattamento, si può proseguire una terapia nell’istituzione?

No. Con le persone che hanno concluso facciamo colloqui multifamiliari periodici, per valutare per esempio la continuità dei risultati ottenuti o l’esistenza di ricadute.

Quando un o una professionista vi invia un giovane, deve interrompere la presa in carico?

Sì, finché dura il trattamento con noi. Proseguire una terapia individuale all’esterno creerebbe situazioni confuse di triangolazione o blocchi che perturberebbero il trattamento. In questo lavoro, già di per sé difficile, è preferibile sgombrare il campo piuttosto che complicarlo. Alla fine del programma, la persona potrà tornare, se lo desidera, alla terapia che l’ha inviata.

Come si trattano i conflitti di coppia o di altro tipo quando emergono durante il trattamento?

Teniamo presente che, più o meno a metà del trattamento o forse prima, cominciano a emergere temi conflittuali, originati dalla ristrutturazione dei legami. Questo non accade solo nella coppia genitoriale, ma anche con i figli, qualunque sia la loro posizione nella famiglia. La nostra esperienza non ha dato risultati positivi quando abbiamo dovuto inviare il problema a un altro contesto terapeutico, per esempio una terapia di coppia fuori dall’istituzione.

Attualmente, qualsiasi conflitto che sorga durante il trattamento viene messo in relazione con il tema focale centrale, che è la tossicodipendenza, cercando di vederne la ripercussione in tutti gli spazi del gruppo, cioè come la comparsa di quel conflitto incida sul trattamento della persona e sui membri della sua famiglia.

Che cosa produce il cambiamento?

In questa struttura in cui tutti i membri della famiglia sono distribuiti in gruppi, si produce un bombardamento su tutti i legami, che fa sì, per esempio, che un genitore (nel suo gruppo di genitori) metta in discussione il proprio rapporto con il figlio o la figlia, che dal canto suo un fratello o una sorella, con i propri pari, faccia lo stesso, e che lo stesso accada nei gruppi di mogli o di persone vicine. Poi tutti si ritrovano nella seduta di terapia familiare.

È impossibile sapere se le modifiche dei legami abbiano origine nei gruppi, se quel genitore o quel fratello sia cambiato grazie a ciò che vi ha imparato, o se sia stata la terapia familiare a innescare un cambiamento nelle relazioni. E non ci interessa.

Ciò che ci importa è che il cambiamento avvenga. E per questo creiamo contesti in cui si possano lavorare i legami, e parliamo di bombardamento multiplo. È come sparare con un fucile da caccia, da cui partono molti pallini: così ci sono più probabilità di fare centro.

Lavorate sull’intrapsichico?

È assurdo pensare all’«intrapsichico» in questo stato.

In generale, la vita quotidiana della persona tossicodipendente è così caotica che, all’inizio, ci proponiamo di ottenere un ordine nella convivenza familiare e nella sua vita lavorativa, per evitare rischi che a volte sono mortali, e di aiutarla a rispettare norme elementari di convivenza. Poi, progressivamente, affrontiamo le emozioni.

Su quali altri aspetti lavorate?

La violenza è un tema sempre presente, che compare nella storia di queste famiglie, ma che può anche circolare nella relazione della persona tossicodipendente o dei suoi familiari con noi. Il maltrattamento può manifestarsi in tutti i contesti, e dobbiamo essere molto vigili per vederlo, lavorarci sopra e, se compare nei nostri stessi comportamenti, saper chiedere scusa e stabilire così un modello chiaro di riparazione.

Horacio Serebrinsky: Quanto dura il trattamento?

In media da un anno e mezzo a due anni, perché, come dicevo, la socializzazione richiede tempo. Bisogna pensare alle storie terribili che accompagnano la persona tossicodipendente.

Lo ripeto: smettere di consumare è solo un obiettivo; la cosa più difficile è interiorizzare valori sociali perché la cura di sé e l’autocontrollo si strutturino solidamente. Senza questo, smettere di consumare è come mettere un semplice cerotto, che dura poco, e le ricadute continuano a distruggere.

Non dobbiamo ripetere i fallimenti di altre metodologie.

L’applicazione di questo modello ci mette nelle condizioni di ottenere un cambiamento più solido e stabile.

Finisce davvero tutto qui?

Per quanto riguarda le diverse fasi del trattamento, sì. Ma, una volta concluso, continuiamo a valutare l’efficacia di ciò che abbiamo ottenuto.

È molto importante constatare come le famiglie, una volta superato il problema della dipendenza, affrontino a poco a poco le emozioni normali che tutti, prima o poi, attraversiamo.

Nelle relazioni cominciano anche a emergere spontaneamente valori come la responsabilità, la solidarietà, il rispetto, la sobrietà, il buon trattamento.

E ancora una cosa: la possibilità di riflettere di fronte a situazioni a cui prima si rispondeva in modo impulsivo dà luogo a nuovi comportamenti, che si manifestano in modo duraturo anche quando il trattamento è ormai concluso.