Un articolo diventato la guida della mia ricerca

In ogni ricerca scientifica è necessario procedere a una rassegna della letteratura sullo «stato dell’arte» in quel punto della conoscenza. Nel corso della mia ricerca sulle «ricerche scientifiche sulla valutazione degli esiti in psicoterapia» ho trovato, in primo luogo, un lavoro intitolato «Fornire al terapeuta un feedback sull’evoluzione della persona in terapia durante il trattamento migliora gli esiti?» (Lambert M. et al., 2001), lavoro che è diventato la guida e l’elemento organizzatore della mia ricerca.

Che cosa mi ha attratto di quell’articolo? Naturalmente il suo rigore scientifico, e la sfida che ha suscitato in me quando ho stabilito connessioni tra i risultati comunicati da Michael Lambert e la mia esperienza nello sviluppo dell’ILOP per la valutazione degli esiti in psicoterapia. È proprio per sostenere questo sviluppo che ho intrapreso questa ricerca bibliografica.

La costruzione dell’ILOP

Ho cominciato a elaborare l’ILOP nel luglio 2003 nel Centro di terapia breve che dirigo, grazie all’équipe terapeutica, alle persone in consultazione e a figure specialistiche: i membri dell’équipe terapeutica, in supervisione costante dietro lo specchio unidirezionale (cámara Gesell), che lo hanno applicato; le persone che vi hanno risposto; le figure specializzate nella costruzione di scale psicometriche; e la collaborazione fondamentale di un’équipe di statistica. Tutto ciò ha reso possibili il corretto trattamento e la corretta analisi delle informazioni fornite dai dati generati dall’applicazione dell’ILOP. È così che, dopo successive trasformazioni, frutto della sua applicazione costante, si è ottenuto lo strumento definitivo, con la sua validazione e la sua consistenza interna, nel dicembre 2004, inserito nella seconda edizione del mio libro (2005).

L’ILOP è un inventario di valutazione del raggiungimento degli obiettivi in psicoterapia che mira a valutare lo stato e l’evoluzione della persona in consultazione in risposta al trattamento. È composto da un insieme di item (domande automotivanti) autosomministrabili, che costituiscono la spina dorsale della terapia breve così come la conduciamo in questa istituzione. La persona vi risponde all’ingresso, ogni quattro sedute e in ciascuno dei colloqui di mantenimento, prima di entrare in ciascuno di essi. La risposta autosomministrata costituisce per lei un primo feedback sul proprio stato. Un secondo feedback le arriva quando la domanda le viene riproposta all’inizio della seduta. Attraverso questa ripresa della domanda, l’équipe terapeutica riceve a sua volta un feedback sullo stato della persona; e se si lavora dietro lo specchio unidirezionale, anche la supervisione, il che amplia il circuito di feedback. Lavorare in questo modo genera un forte vissuto di controllo nel sistema terapeutico-consultante del CTB, secondo il commento dell’équipe terapeutica.

A proposito dell’ILOP, uno dei commenti che ho ricevuto da un esperto è che si tratta di un inventario interessante, che incoraggia le persone ad assumersi la responsabilità dei propri problemi e delle proprie soluzioni, e di un modo ammirevole di seguire il percorso con la precisione di chi segue un solco.

Ma l’uso dell’ILOP, mi chiedo, migliorerà gli esiti? Non sono ancora in grado di dimostrarlo scientificamente, ma Lambert e il suo gruppo di ricerca hanno invece dimostrato l’effetto benefico del feedback. Nel lavoro che ho citato sopra (Lambert et al., 2001), il gruppo conclude:

Il feedback migliora gli esiti?

Gli effetti del feedback sono più forti per le persone identificate come a rischio. Quando chi conduceva la terapia riceveva l’informazione che la persona stava migliorando, le terapie sono state più brevi a parità di beneficio. Il feedback al terapeuta ha permesso di accrescere l’adesione al trattamento nelle persone che mostravano un progresso scarso. Nel gruppo con feedback si è registrata una riduzione complessiva del 2,68% nel consumo di sedute. Ciò corrisponde a un risparmio di 60 ore di terapia se si fosse dato il feedback all’intero campione. Un modesto risparmio del 3% moltiplicato per migliaia di persone in trattamento porterebbe a una riduzione sostanziale degli onorari. In questa ricerca i terapeuti avevano orientamenti di trattamento diversi, e molti aderivano a un’integrazione di due o più sistemi teorici. Gli orientamenti più comuni erano cognitivo-comportamentale (42%), psicodinamico/interpersonale (19%), umanistico/esistenziale (16%), comportamentale (6%) o altri (16%).

L’effetto benefico del feedback è dimostrato anche da Hawkins E., Lambert M. et al. (2004). In questa ricerca le persone in trattamento (quelle che non rispondevano ad altri trattamenti) sono state assegnate in modo casuale a uno di tre gruppi: uno di trattamento abituale, un altro con feedback al terapeuta e un altro con feedback al terapeuta e al paziente. Il gruppo di ricerca giunge alle seguenti conclusioni:

In questo studio, il 64% delle persone del gruppo «feedback al terapeuta e al paziente» ha raggiunto un miglioramento affidabile in 7,8 sedute. Due dei terapeuti che vi hanno partecipato descrivevano l’orientamento del proprio trattamento come principalmente cognitivo-comportamentale, interpersonale e umanistico. Le persone dei due trattamenti con feedback hanno mostrato, al termine del trattamento, un miglioramento significativamente maggiore rispetto a quelle del trattamento abituale, senza aumento medio del numero di sedute frequentate. Dare un feedback alle persone in trattamento e a chi conduce la terapia può essere un approccio praticabile per migliorare gli esiti dei trattamenti.

Il cambiamento clinicamente significativo

Perché vi sia «cambiamento clinicamente significativo» (Jacobson et al., 1984), concetto menzionato nel paragrafo precedente, devono essere soddisfatti due criteri: 1) che la persona in consultazione inizi nell’area disfunzionale e termini nell’area funzionale; 2) che il punteggio di cambiamento rientri nella grandezza di ciò che si considera affidabile. In un altro lavoro, Jacobson e Truax (1991) indicano che l’indice di cambiamento affidabile ha tre caratteristiche: 1) è un valore ottenuto dalla differenza dei punteggi pre-test/post-test, che deve superare il grado di errore di misura ed essere maggiore di una deviazione standard dalla media; 2) il cambiamento può essere positivo o negativo; 3) un valore inferiore al cambiamento affidabile (RC) non è considerato un cambiamento reale. È anche attraverso l’ILOP che cerchiamo di identificare il cambiamento clinicamente significativo nella conclusione e nel mantenimento dei trattamenti.

Un nuovo paradigma: la ricerca centrata sul paziente

Seguendo le connessioni tra l’ILOP e i lavori di Lambert che applicano il paradigma della ricerca centrata sul paziente, risalgo a Howard K. I. et al. (1996), che lo presentano. Howard espone un «nuovo paradigma: la ricerca centrata sul paziente». Afferma che questo paradigma risponde alla domanda: questo trattamento funziona per questa persona? Ritiene che questo paradigma superi le domande su efficacia ed efficienza. Nella ricerca centrata sul paziente, Howard mette al primo posto il monitoraggio dei progressi di un individuo nel corso del trattamento e la restituzione di questa informazione a chi cura, alla supervisione o a chi è responsabile del caso. L’ILOP si chiede costantemente se questo trattamento funzioni per questa persona.

Ho stabilito un’altra connessione tra l’ILOP e un altro articolo di Howard et al. (1986). Il gruppo vi ha studiato il tempo di trattamento e il beneficio terapeutico in una meta-analisi che ha riguardato 2.400 persone nell’arco di trent’anni di ricerca. I terapeuti erano professionisti della salute mentale e i loro orientamenti erano in genere psicodinamici o interpersonali. Nessuna delle terapie era principalmente comportamentale né psicofarmacologica.

Howard ha concluso che:

• dal 10% al 18% delle persone seguite aveva mostrato un certo miglioramento prima della prima seduta di psicoterapia;
• entro l’8^a seduta ci si può attendere che dal 48% al 58% delle persone presenti un miglioramento misurabile;
• il 75% delle persone dovrebbe aver mostrato un miglioramento misurabile al termine di sei mesi di psicoterapia con una seduta a settimana (26 sedute);
• nessun trattamento è efficace al 100%;
• in termini predittivi, l’85% delle persone sottoposte allo stesso trattamento migliorerebbe in misura rilevabile;
• la percentuale massima di miglioramenti verrebbe raggiunta in circa 52 sedute, con una seduta a settimana;
• il 50% delle persone migliorate in circa 8-13 sedute di trattamento aveva diagnosi di ansia e depressione;
• nelle persone con diagnosi borderline, questo livello di miglioramento si è verificato più tardi, tra la 13^a e la 26^a seduta secondo le loro stesse autovalutazioni, e ancora più tardi, tra la 26^a e la 52^a seduta, secondo le valutazioni cliniche.

A ciò si aggiunge l’osservazione seguente: all’inizio del trattamento, le valutazioni del miglioramento fatte dal gruppo di ricerca erano inferiori alle valutazioni soggettive del benessere fatte dalle persone seguite. Dopo la 26^a seduta, il numero di persone considerate migliorate dal gruppo di ricerca è stato superiore alla percentuale di persone che pensavano di stare meglio. Queste differenze di valutazione tra terapeuta e persona in consultazione, riguardo allo stato di quest’ultima, meriteranno una qualche considerazione da parte di chi fa terapia?

L’ottava seduta, momento cardine

Emerge un denominatore comune: il 50% di persone migliorate dopo l’8^a seduta in Howard nel 1986, e gli studi di Hawkins, Lambert et al. del 2004, con la possibilità di raggiungere un miglioramento affidabile all’8^o colloquio, momento cardine di un miglioramento osservabile e raggiungibile da terapeuti con una formazione seria o che lavorano in supervisione.

Considero questo punto una grande sfida per l’ILOP, con il quale è già stato individuato il punto di cut-off che definisce — in coincidenza con l’impressione clinica che lo precede e con la valutazione della persona in consultazione — se questa ha bisogno di proseguire il trattamento o se è nelle condizioni di passare alla fase di mantenimento.

Inoltre, abbiamo avviato una tappa necessaria in ogni ricerca su uno strumento di valutazione: la ricerca della correlazione tra i risultati ottenuti con l’ILOP e quelli di altri strumenti che mirano a misurare gli esiti. A tal fine, su suggerimento di un esperto, abbiamo intrapreso un’applicazione congiunta dell’ILOP con il questionario di esito (OQ-45.2) di Lambert e l’inventario di sintomi SCL-90-R di L. Derogatis. Questi inventari autoriferiti rilevano il miglioramento in aree di funzionamento e permettono di stabilire confronti con il «funzionamento normale». Pur non essendo specifici per le finalità e il processo della terapia, potrebbero essere moderatamente correlati a essi. Questo confronto permetterebbe di mettere a confronto i risultati di questo approccio terapeutico con risultati provenienti da altri tipi di trattamento.

In chiusura di questo lavoro, brindo alla continuità e all’auspicio che siamo sempre di più a fare ricerca sulla valutazione del raggiungimento degli esiti in psicoterapia.

Questo articolo è stato pubblicato in Perspectivas Sistémicas, n. 87, anno 17, luglio-agosto 2005.

Correlazione tra l’inventario ILOP (Szprachman, R., 2003-2005), l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) e l’SCL-90-R, questionario di 90 sintomi (Leonard R. Derogatis, 1977) — seconda parte

(La prima parte è intitolata: «Investigación científica en evaluación de resultados en psicoterapia». Articolo apparso in Perspectivas Sistémicas, luglio-agosto 2005, anno 17, n. 87.) (*)

Firme: Regina Szprachman; Michael J. Lambert.

La prima parte dell’informazione sui progressi dell’ILOP (inventario di valutazione del raggiungimento degli obiettivi in psicoterapia; Szprachman, 2003-2005) è apparsa in Perspectivas Sistémicas (luglio-agosto 2005, anno 17, n. 87) con il titolo «Investigación científica en evaluación de resultados en psicoterapia». Riprendo alcuni paragrafi di quella prima parte per introdurre questa seconda. Vi dicevo: «L’ILOP è un inventario di valutazione del raggiungimento degli obiettivi in psicoterapia che mira a valutare lo stato e l’evoluzione della persona in consultazione in risposta al trattamento. Lavorare in questo modo genera un forte vissuto di controllo nel sistema terapeutico-consultante del CTB, secondo il commento dell’équipe terapeutica», équipe che lo applica ininterrottamente dalla sua creazione nel 2003. Proseguivo: «A proposito dell’ILOP, uno dei commenti che ho ricevuto da un esperto è che l’ILOP è un inventario interessante, che incoraggia le persone ad assumersi la responsabilità dei propri problemi e delle proprie soluzioni, e un modo ammirevole di seguire il percorso con la precisione di chi segue un solco». Ora, conversando con il mio collega e amico Claudio Des Champs, questi, venuto a sapere chi fosse quell’esperto, mi ha detto: io avrei messo il nome dell’esperto. È stato infatti Michael J. Lambert — da me così giustamente definito un esperto — a dare quel parere sull’ILOP e a proporre, inoltre, di ricercare la correlazione tra l’ILOP, l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) e l’SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), accettando di partecipare a questa parte della ricerca.

Continuo a riprendere la prima parte: «Inoltre, abbiamo avviato una tappa necessaria in ogni ricerca su uno strumento di valutazione: la ricerca della correlazione tra i risultati ottenuti con l’ILOP e quelli di altri strumenti che mirano a misurare gli esiti. A tal fine, su suggerimento di un “esperto”, abbiamo intrapreso (con l’équipe del CTB, che devo ringraziare per la dedizione) un’applicazione congiunta dell’ILOP con l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) e l’SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977)». Con le parole di Lambert: «Questi inventari autoriferiti rilevano il miglioramento in aree di funzionamento e permettono di stabilire confronti con il “funzionamento normale”. Pur non essendo specifici per le finalità e il processo della terapia, potrebbero essere moderatamente correlati a essi. Questo confronto permetterebbe di mettere a confronto i risultati di questo approccio terapeutico con risultati provenienti da altri tipi di trattamento». Il CTB si è messo all’opera e, dopo sei mesi di arduo lavoro, sono in grado di comunicare che l’ILOP correla significativamente con gli inventari menzionati. L’ILOP correla significativamente, nella fase iniziale, nel momento in cui viene raggiunto il risultato cercato e durante la fase di mantenimento, su tutte le scale e sottoscale, con l’OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert, 1994) e l’SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977). Ciò significa che correla significativamente con le tre sottoscale dell’OQ-45.2, denominate sintomi di disagio, relazioni interpersonali e ruolo sociale, nonché con il punteggio totale. Correla significativamente anche con l’SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), con gli indici globali, l’indice di malessere soggettivo e le dimensioni sintomatiche: depressione, ostilità, ansia, ossessioni e compulsioni, psicoticismo, ideazione paranoide, sensibilità interpersonale, somatizzazioni. Vi confesso che mi è sembrato quanto mai sorprendente che l’ILOP, che esplora in chiave interazionale l’autovalutazione che la persona fa dell’evoluzione del proprio malessere nel corso della psicoterapia, correli con strumenti che valutano il malessere fondamentalmente attraverso aree di funzionamento.

E questi risultati, quale contributo apportano al campo della psicoterapia? Questo: con l’ILOP, nel cammino verso il raggiungimento degli esiti, la persona in consultazione può decidere (identificazione dell’obiettivo in termini di co-costruzione) dove sta andando nella sua terapia, con, rispetto agli strumenti con cui l’ILOP viene confrontato, una differenza a suo vantaggio: quella di giovare ancora di più al trattamento, rappresentando il risultato con un supporto quantitativo e grafico. C’è anche questa possibilità: seguendo l’ILOP, il sistema terapeutico può evitare di deviare dal corso del trattamento, poiché è «come un solco della terapia», come dice anche Lambert.

Bene, in realtà la sfida continua. Andrà dimostrato — e tutto passa sempre per la prova! — che un altro tipo di psicoterapia ottenga risultati correlabili con quelli dell’ILOP al CTB.

In chiusura di questa seconda parte, brindo di nuovo alla continuità e all’auspicio che siamo sempre di più a fare ricerca sulla valutazione del raggiungimento degli esiti in psicoterapia.