1. Introduzione

Nella società occidentale, la collaborazione intersettoriale orientata alla recovery è un tema di primo piano nel settore sanitario. Il personale sanitario, le persone utenti, i servizi di salute mentale e i governi mirano a rafforzare la collaborazione intersettoriale [1,2]. Idealmente, le persone utenti dovrebbero sperimentare coerenza negli interventi dei servizi quando vengono dimesse da un ospedale di salute mentale per essere seguite dal servizio sociopsichiatrico territoriale. Nonostante l’obiettivo di rafforzare la collaborazione intersettoriale, gli ostacoli al suo raggiungimento sono numerosi. Non esiste una comprensione comune di che cosa significhino recovery e collaborazione intersettoriale né di come debbano essere attuate nella pratica clinica [3]. I piani elaborati in un settore non vengono utilizzati in quello successivo, e le persone utenti devono ricominciare da capo ogni volta che cambiano terapeuta [4]. Il personale non concorda su come interpretare la sfida psichica e sociale che una malattia mentale rappresenta per la persona utente. Di conseguenza, non esiste un punto di partenza comune su come il personale debba promuovere i processi di recovery delle persone utenti.

2. Che cosa apporta questo articolo alla comunità clinica internazionale?

Lo scopo di questo studio è esplorare come il personale sanitario e le persone utenti percepiscano le riunioni di rete intersettoriali orientate alla recovery e individuare quali discorsi si manifestino nel campo dell’assistenza alla salute mentale.

L’assistenza sanitaria in entrambi i settori è governata da strumenti di gestione, dalla legislazione e da una forte tradizione biomedica volta a risolvere problemi legati alla malattia, per cui alle persone utenti devono essere offerti trattamento e sostegno affinché raggiungano l’autocura il prima possibile.

Il personale sanitario desidera contribuire a un discorso più orientato alla recovery nelle riunioni di rete intersettoriali. Tuttavia, la letteratura ha mostrato che esso mantiene una struttura di trattamento sottoposta a un discorso paternalistico, biomedico e legislativo.

Il personale manca di metodi per lavorare in modo orientato alla recovery e per garantire la coerenza degli interventi tra il settore psichiatrico e quello comunale [5]. Nei servizi di salute mentale dei vari settori vengono intraprese diverse iniziative per promuovere una pratica più orientata alla recovery e la collaborazione intersettoriale, per esempio l’introduzione del Dialogo Aperto [6], il trattamento assertivo di comunità flessibile [7], una maggiore attenzione alla recovery personale [8,9] e le riunioni di rete intersettoriali [10,11].

Nonostante l’obiettivo, in Danimarca, di orientare gli interventi professionali in una prospettiva di recovery, permangono difficoltà nel garantire un intervento coerente rivolto alla recovery tra ospedali di salute mentale e assistenza territoriale alla salute mentale [4,12]. Le persone utenti non hanno l’impressione che il personale comunichi al proprio interno sui piani elaborati in uno specifico settore. Spesso sentono di dover ricominciare da capo ogni volta che passano da un luogo di cura all’altro [1,2,13]. Il personale ha quindi introdotto riunioni di rete intersettoriali per garantire la coerenza degli interventi tra il settore psichiatrico e quello comunale [14]. Nonostante le buone intenzioni, esistono diversi ostacoli alla realizzazione di questa ambizione. A una riunione di rete partecipano la persona utente, i familiari (facoltativamente), personale dell’ospedale di salute mentale che ha preso parte al trattamento e personale della salute mentale territoriale che seguiranno la persona dopo la dimissione. La riunione si tiene immediatamente prima della dimissione e mira a preparare un piano orientato alla recovery per il periodo successivo. È previsto il massimo coinvolgimento della persona utente e degli eventuali familiari, ma nella pratica la persona utente non si sente coinvolta e non sempre viene invitata alle riunioni [4,5]. Inoltre, il personale manca di una comprensione comune di che cosa significhi recovery e di che cosa comporti rafforzare la collaborazione intersettoriale [15]. È necessario che chi lavora insieme per sostenere i processi di recovery delle persone utenti collabori per giungere a una comprensione più unitaria della riunione di rete intersettoriale orientata alla recovery. L’ultimo decennio ha mostrato i risultati positivi che si possono ottenere dal sapere delle persone utenti nello sviluppo di nuove iniziative o prodotti nati congiuntamente tra diversi gruppi professionali e le persone che usufruiscono dei servizi di salute mentale negli ospedali e nei comuni [16,17,18]. In ambito medico mancano conoscenze su come si realizzi la collaborazione interprofessionale tra settori. Questo articolo esplora come il personale sanitario e le persone utenti percepiscano le riunioni di rete intersettoriali di dimissione orientate alla recovery tra il personale di un ospedale di salute mentale e quello della salute mentale territoriale, e quali discorsi si manifestino nel campo dell’assistenza alla salute mentale. Lo scopo è esaminare l’uso della lingua parlata da parte del personale e delle persone utenti, che rivela ciò che sta alla base della collaborazione intersettoriale in un contesto di assistenza alla salute mentale.

3. Metodi

Il gruppo di ricerca ha preparato il protocollo di ricerca e ha chiesto l’approvazione del progetto al comitato etico e giuridico, ha ottenuto l’accesso al campo, dopodiché l’équipe di ricerca e le persone co-ricercatrici hanno discusso e deciso il disegno della ricerca. Figure professionali e persone utenti sono state reclutate come partecipanti al processo cooperativo. Le persone partecipanti avevano esperienza dei servizi di salute mentale di un ospedale di salute mentale e della salute mentale territoriale. Le persone utenti non presentavano sintomi gravi, come ansia sociale o deliri psicotici. È stato escluso chi non desiderava condividere la propria esperienza con altre persone durante gli incontri dei laboratori [19].

L’indagine cooperativa si è svolta in tre laboratori in cui le persone partecipanti hanno discusso le loro esperienze con le riunioni di rete e con la recovery. Lo scopo era condividere esperienze e individuare le difficoltà nel preparare piani orientati alla recovery in modo congiunto e con il massimo coinvolgimento delle persone utenti e degli eventuali familiari. Il gruppo di ricerca ha partecipato alla pari con le altre persone partecipanti e ha facilitato il processo mantenendo l’attenzione sulle riunioni di rete orientate alla recovery [5,18,20].

Tutte le persone partecipanti cercavano una comprensione comune della recovery. Serviva un’ispirazione per disporre di un punto di vista teorico da cui parlare di recovery, e c’era accordo sul fatto che le riunioni di rete dovessero basarsi su una conversazione dialogica tra pari. Le opinioni di tutte le persone dovevano avere lo stesso valore, che si trattasse di una persona utente, di chi fa ricerca o di personale sanitario. Molte delle persone partecipanti conoscevano il modello di recovery CHIME [3,21] e il Dialogo Aperto [6]. Su richiesta delle persone partecipanti, il gruppo di ricerca ha presentato questo approccio teorico, che è stato adottato come quadro di riferimento per le riunioni di rete. Gli incontri dei laboratori sono stati audioregistrati e trascritti e sono stati oggetto di una successiva analisi del discorso.

L’analisi del discorso come costruzione sociale

Questo studio si colloca su una base socio-costruttivista, che presuppone che la realtà sia costruita. La realtà non è data in anticipo, né gli esseri umani hanno una natura predeterminata e intrinseca. Ciò significa anche che la nostra percezione della realtà è il prodotto di processi socioculturali. La realtà ci è accessibile solo attraverso processi di interazione sociale, ed è attraverso di essi che la sperimentiamo e la riconosciamo. La nostra conoscenza non riflette il mondo così com’è in sé [22,23]. L’accesso alla comprensione della realtà avviene attraverso il linguaggio, le relazioni sociali e i contesti culturali. Il concetto di discorso proviene dalla tradizione della ricerca linguistica, dove indica la strutturazione degli enunciati linguistici in sistemi. Il punto focale è l’uso che le persone fanno del linguaggio quando comunichiamo tra noi, nonché le relazioni di potere che si dispiegano nel processo comunicativo. Identità e relazioni sono quindi create attraverso il linguaggio. Il discorso è una costruzione sociale che aiuta a sistematizzare una realtà comune fondata sul linguaggio [24]. Il discorso è un modo determinato di parlare di una parte del mondo e di comprenderla, e il linguaggio costruisce una pratica sociale ed è costituito da altre pratiche sociali; il discorso è in rapporto dialettico con altre dimensioni sociali; e i discorsi contribuiscono alle strutture e ai processi sociali, li plasmano, li trasformano e li riflettono [5,25,26]. L’epistemologia di questo studio si concentra sulla riunione di rete orientata alla recovery come concetto da decostruire ed esaminare in quanto discorsi. La sfera sociale è vista come incentrata sulla recovery, e le riunioni di rete e l’assistenza alla salute mentale sono concettualizzate come costruzioni sociali, in cui i soggetti appaiono come pratiche sociali attraverso le quali i testi sono costruiti, ricevuti e interpretati [23,27,28].

4. Raccolta dei dati

È stato adottato un disegno di ricerca qualitativo con campionamento intenzionale [19]. Hanno partecipato dieci figure professionali (personale infermieristico, fisioterapico, di terapia occupazionale, medico e del servizio sociale) di un ospedale di salute mentale e otto figure professionali (personale infermieristico, educativo e del servizio sociale) della salute mentale territoriale. Hanno inoltre partecipato cinque persone utenti con esperienza dei servizi di salute mentale di entrambi i settori. Il gruppo di ricerca era composto da cinque figure professionali: tre con un dottorato di ricerca, dal livello post-dottorale a quello di professore ordinario, una persona dell’area infermieristica con un titolo accademico e una persona educatrice con esperienza vissuta dei servizi di salute mentale.

I dati sono stati raccolti dalle conversazioni tra tutte le persone partecipanti, durante le quali sono state discusse difficoltà e soluzioni relative alle riunioni di rete intersettoriali. Tre laboratori hanno costituito il quadro dell’approccio di co-creazione degli incontri. Le persone partecipanti hanno preso parte alla pari e, durante i laboratori, non erano soggette alla guida dei propri responsabili. Il dialogo tra le persone partecipanti è stato facilitato attraverso domande. Le domande sono state elaborate ispirandosi a Williams, con diverse domande validate, e circoscritte alla prospettiva delle riunioni di rete in un contesto intersettoriale [29,30,31]. Lo scopo era discutere opportunità e limiti di una collaborazione intersettoriale orientata alla recovery tra ospedali di salute mentale e assistenza territoriale alla salute mentale.

La checklist Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research è stata utilizzata come guida per garantire un resoconto accurato e completo di questo studio (si veda il file supplementare S1).

5. Strategia analitica

L’analisi critica del discorso di Fairclough ha inquadrato l’approccio analitico ai dati empirici. La teoria di Fairclough offre uno strumento di analisi testuale che permette di comprendere come i processi discorsivi operino linguisticamente nei testi. L’analisi critica del discorso di Fairclough sottolinea i legami tra i testi e i processi e le strutture sociali e culturali attraverso una prospettiva interdisciplinare, che combina analisi testuale e analisi sociale [22,24,25,32,33]. Il discorso riflette il modo in cui il linguaggio si esprime e acquista senso in una pratica sociale. Inoltre, i discorsi contribuiscono alla costruzione di identità sociali, relazioni sociali e sistemi di conoscenza e di significato [25,34]. Il linguaggio è inteso come un evento comunicativo composto da tre dimensioni: (i) un testo orale o scritto, (ii) una pratica discorsiva che comporta la produzione e l’interpretazione del testo e (iii) una pratica sociale [24,25,35]. Questi tre elementi sono inclusi nell’analisi del discorso (tabella 1). Il significato testuale è compreso in relazione al significato di altri testi e in relazione al contesto sociale. Fairclough considera il discorso al tempo stesso costitutivo e costituito [24,25,26].

L’analisi si articola secondo il quadro tridimensionale: come testo, come pratica discorsiva e come pratica sociale.

L’analisi testuale: abbiamo letto più volte ciascun testo dei laboratori per accertare quali discorsi emergessero attorno alle riunioni di rete orientate alla recovery tra le figure professionali e le persone utenti coinvolte. Per organizzare i dati durante l’analisi è stato utilizzato NVivo 7, un software per la ricerca qualitativa sviluppato da QSR International, Stati Uniti (http://www.qsrinternational.com/products_previous-products_nvivo7.aspx, consultato il 26 gennaio 2022). Il materiale complessivo dei dati era costituito da interviste trascritte [36].

Il testo è stato analizzato riga per riga e parola per parola. Due persone del gruppo di ricerca hanno analizzato il testo separatamente e hanno raggiunto il consenso attraverso un dialogo aperto. Il gruppo di ricerca è stato coinvolto e ha riflettuto a sua volta sull’interpretazione del testo per cogliere le opinioni delle persone partecipanti. Il testo è stato analizzato riga per riga e parola per parola. In primo luogo, abbiamo posto l’attenzione sulla grammatica e sul controllo interazionale per analizzare come il controllo e le relazioni asimmetriche venissero negoziati tra le persone partecipanti. La transitività ha comportato l’analisi di eventuali metafore e dell’uso attivo o passivo delle frasi e delle nominalizzazioni. Le modalità si riferiscono al contenuto del testo, al modo in cui le parole vengono pronunciate e alla frequenza con cui si utilizzano i tratti di modalità [23,29,37].

La pratica discorsiva: ispirandoci a Fairclough, abbiamo posto l’attenzione sulla produzione dei testi analizzando l’interdiscorsività, per individuare i tipi di discorso presenti nei testi, e l’intertestualità manifesta, per vedere come altri testi vengano utilizzati nella costituzione dei testi. La distribuzione dei testi rimanda alle catene intertestuali, per osservare le relazioni tra i testi discorsivi: sono stabili, mutevoli o contestate? La coerenza si riferisce alle implicazioni interpretative delle proprietà intertestuali e interdiscorsive dei testi [23,29,37].

La pratica sociale: l’obiettivo generale di questo livello dell’analisi era precisare la natura della pratica sociale di cui la pratica discorsiva fa parte. È questa la base per spiegare perché la pratica discorsiva sia così com’è. Attraverso la discussione dei risultati dell’analisi dei testi e delle pratiche discorsive, abbiamo esaminato e interpretato le relazioni e le strutture sociali ed egemoniche, gli ordini del discorso e gli effetti ideologici e politici dei discorsi, giungendo a un’interpretazione principale della pratica sociale delle riunioni di rete intersettoriali orientate alla recovery [23,29,37].

Considerazioni etiche: la direzione dell’ospedale di salute mentale e dell’assistenza territoriale alla salute mentale della capitale danese ha autorizzato lo svolgimento dello studio. La direzione ha proposto di partecipare allo studio a figure professionali della salute e a persone utenti di una rete dell’assistenza territoriale alla salute mentale. Successivamente abbiamo contattato le persone partecipanti e abbiamo fornito informazioni verbali e scritte sullo scopo dello studio. Tutte le persone partecipanti hanno dato il proprio consenso informato. Tutti i dati delle conversazioni dei tre laboratori sono stati trascritti in forma anonima e ci si è impegnati a cancellare le registrazioni audio al termine dello studio. Le persone partecipanti sono state informate che potevano ritirarsi in qualsiasi momento, senza alcuna conseguenza. Lo studio è stato approvato dal Danish Knowledge for Data Review [J.nr.: P-2019-753]. Secondo la Dichiarazione di Helsinki [38] e la legislazione danese [39], non era richiesta un’autorizzazione formale da parte di un comitato etico biomedico, poiché la ricerca non avrebbe influito sulle persone intervistate né fisicamente né psicologicamente.

6. Risultati

In questa sezione presentiamo i nostri risultati, basati sull’analisi tridimensionale. Come già detto, le tre dimensioni sono l’analisi testuale, la pratica discorsiva e la pratica sociale [23,24,25,26,27,28,29,31].

6.1. Analisi testuale

Lessico

Le riunioni di rete offrivano un quadro in cui figure professionali, persone utenti e familiari potevano elaborare un piano di recovery e promuovere una collaborazione orientata alla recovery e la coerenza tra i due settori. Le riunioni di rete venivano descritte come un approccio organizzativo per raggiungere l’obiettivo di una collaborazione intersettoriale orientata alla recovery. Le persone utenti non ritenevano che le riunioni si concentrassero abbastanza sulla recovery. Riferivano invece che l’attenzione era spesso rivolta a questioni pratiche, e che si trattava di un approccio discutibile.

La maggior parte del personale parlava delle riunioni di rete intersettoriali orientate alla recovery con formulazioni come «lista di controllo», «leggi e articoli», «approccio efficace», «farmaci», «trattamento», «priorità economiche» e «screening sistematico», «CHIME», «dialogo aperto» e «processo di recovery». Questi concetti, da un lato, rimandano a un linguaggio lineare e oggettivo quando si parla di collaborazione intersettoriale orientata alla recovery. Dall’altro, i concetti «CHIME», «dialogo aperto» e «processo di recovery» rimandano a una riunione di rete intersettoriale con un’attenzione rivolta alla recovery personale.

Le formulazioni relative alle riunioni di rete intersettoriali orientate alla recovery erano guidate dalle prospettive di tutto il personale sanitario, come mostrano le seguenti citazioni:

Spuntiamo una lista: dove devi ritirare i farmaci, dove devi dormire, chi deve fare cosa… Quindi tanto coordinamento, cose pratiche (HPC (HPC indica il personale sanitario dell’assistenza territoriale alla salute mentale.)).

Abbiamo il §85, che è un processo a lungo termine, e abbiamo il §82, che è un processo a breve termine e molto più intensivo, in cui interveniamo rapidamente per far stare bene le persone utenti (HPC).

Si tratta anche di strutturare il nostro modo di parlare delle persone utenti o con loro quando lo facciamo. Così riusciamo a cogliere le piccole sfumature che ci sono. Anche se la persona è in crisi (HPH (HPH indica il personale sanitario dell’ospedale di salute mentale.)).

In realtà è proprio così che lavoriamo qui. Al momento del ricovero qui, ti viene data una di quelle liste problemi-obiettivi, e poi qualche giorno dopo ti viene dato un piano di trattamento (HPH).

La prospettiva interpretativa e le parole chiave erano inquadrate in un linguaggio professionale, strutturale e organizzativo. Il personale vuole promuovere un approccio orientato alla recovery personale, ma questo modo di pensare deve rientrare in meccanismi di gestione razionali e lineari. Non è stato utilizzato un linguaggio narrativo per presentare la prospettiva delle persone utenti sulla riunione di rete intersettoriale orientata alla recovery tra un ospedale di salute mentale e la salute mentale territoriale.

6.2. Grammatica dei testi: controllo interazionale

Tutte le persone partecipanti accoglievano, ascoltavano e riconoscevano tutti i punti di vista, indipendentemente dal fatto che provenissero da una persona utente, dalla psichiatria, dall’area infermieristica, dalla ricerca o da un’altra professione. Tutte le persone utenti erano fortemente motivate a condividere le loro esperienze.

Quasi tutto il personale sanitario utilizzava un tipo di transitività con cui si riferiva in modo normativo a ciò che una riunione di rete orientata alla recovery dovrebbe essere. Nel linguaggio venivano usate frasi passive come:

La recovery è importante (HPH).

Tanto ascolto dei desideri delle persone utenti (HPC).

C’è un’attenzione alla recovery (HPH).

In queste costruzioni sintattiche, l’agente viene privato della responsabilità, poiché le frasi compaiono in forma passiva e omettono l’agente.

Diverse figure professionali e persone utenti utilizzavano una modalità ambigua. Da un lato, esprimevano di fare già molto per lavorare in modo orientato alla recovery, ma allo stesso tempo riconoscevano molti ostacoli al raggiungimento dell’obiettivo di riunioni di rete orientate alla recovery. Le condizioni strutturali rendono difficile il raggiungimento di questi obiettivi, e le differenze tra le discipline professionali del settore ospedaliero e di quello comunale fanno sì che non esista un linguaggio comune con cui parlare dei problemi delle persone utenti. I problemi delle persone utenti vengono interpretati secondo una modalità biomedica o delle scienze sociali, e le soluzioni scaturiscono da questi due approcci. A questo scopo si utilizzava una modalità giuridica, poiché l’ospedale è tenuto a diagnosticare e curare ai sensi della legge sulla salute, mentre il comune è soggetto a diverse leggi, per esempio una legge sui servizi e una legge sull’occupazione, il cui obiettivo è avviare attività che possano promuovere le capacità delle persone utenti di diventare persone autosufficienti, in grado di gestirsi indipendentemente dall’aiuto professionale.

Il personale sanitario dell’assistenza territoriale alla salute mentale utilizzava una modalità di verità ad alta affinità, come:

Il personale medico è un gruppo che purtroppo non sa molto di recovery (HPH).

Oppure una modalità di riserva, per esempio:

Facciamo uno screening sistematico con ogni paziente per valutare il rischio di comportamenti estroversi o la necessità di coercizione, e qui la recovery potrebbe far parte delle conversazioni (HPH).

Il piano di recovery non è pronto per noi. Dubito che a volte si riesca ad andare così avanti nel piano di recovery da avere un buon piano durante il ricovero (HPH).

Le persone utenti adottavano un linguaggio critico e oggettivo, e ritengono che il personale, nonostante il tempo limitato, dovrebbe parlare di prospettive più ampie come le speranze e le opportunità, per esempio:

L’ambiente medico deve parlare di queste cose, non è così pericoloso parlare delle grandi prospettive (persona utente).

Inoltre, le persone utenti hanno affermato che il personale dovrebbe essere aperto ed evitare atteggiamenti come:

Probabilmente non si può realizzare (persona utente).

Lui tanto non ce la può fare, perché così restringiamo il campo fin dall’inizio, e così chiudiamo anche la possibilità che la cittadinanza metta davvero in parole che tipo di pensieri ha, che cosa le sta a cuore del futuro, le speranze e i sogni (persona utente).

7. Pratica discorsiva

Tutte le persone partecipanti ai laboratori sono state direttamente coinvolte nel costruire e ripensare il modo in cui le riunioni intersettoriali possono orientarsi maggiormente nella direzione della recovery. Tuttavia, i risultati hanno rivelato una struttura di potere, in cui il personale era concentrato soprattutto sull’essere all’altezza di discorsi razionali e strutturati. Ciò si articolava attraverso agende specifiche su legislazione, diagnosi, sintomi, strumenti di gestione finanziaria, trattamento e piani d’azione, tutti volti ad aiutare il maggior numero possibile di persone a diventare autonome, autosufficienti e indipendenti dall’aiuto professionale. Per esempio:

Usiamo quello del §82 per fissare gli obiettivi di ciò che deve avvenire. Così la persona utente aiuta a mettere in parole di quali obiettivi e cose si tratta, che cosa vogliamo (HPC).

Abbiamo questo famoso modello. Il fatto è che noi come luogo di cura, il comune, la persona utente e i familiari abbiamo un ordine del giorno. Non sono molti i punti che riguardano il processo di recovery (HPC).

Questa istanza comunicativa mostra che le persone utenti sono oggettivate come persone con problemi di salute mentale che devono rientrare in una determinata logica legislativa e terapeutica. Tutte le figure professionali e le persone utenti hanno espresso una grande affinità con la recovery personale come tema che offre uno spazio per parlare di cose quotidiane come le speranze e i sogni per il futuro. Tuttavia, questa modalità relativa alla recovery personale è messa in ombra da un sistema che misura prevalentemente l’efficienza.

I sé e le soggettività di tutte le figure professionali e le persone utenti erano costituiti all’interno di relazioni di potere e di diverse forme di governo, in parte discorsivamente sotto forma di teorie scientifiche, in parte sotto forma di tecnologie sviluppate in varie istituzioni. I discorsi razionali e strutturati della linearità esercitavano un’influenza di controllo su ciò su cui le persone utenti dovevano concentrarsi per raggiungere l’autocura:

Ci concentriamo su dove la persona utente deve ritirare i farmaci, dove deve dormire, chi deve fare cosa ecc., cioè tanto coordinamento, cose pratiche che non sostengono molto la recovery, perché in realtà non rispondono a ciò di cui si ha davvero bisogno per rimettere in piedi una vita soddisfacente (HPC).

Tutte le persone che usufruiscono dei servizi psichiatrici e sociali sperimentavano un sistema strutturato che non dispone del tempo necessario per conversazioni profonde. Nessuna delle persone utenti considera la recovery come qualcosa che riguardi soltanto gli interventi professionali, poiché la recovery avviene in larga misura indipendentemente dal personale. Sostengono che la recovery dipenda dalle risorse interne di ciascuna persona e da una rete solida che possa sostenerla nel percorso. Come descrivevano le persone utenti:

Quando ti ricoverano, stai davvero, davvero male. Le difficoltà più grandi di solito sono il sonno, oppure senti che qualcuno ti insegue, magari hai avuto qualche problema con i farmaci. E poi c’è ancora tanta strada da fare prima di pensare a speranze e obiettivi e cose del genere. Forse non credo che si possa fare un piano di recovery una volta in ospedale (HPC).

La recovery avviene soprattutto nella propria vita, al di fuori del sistema professionale, e dipende anche da quanto sei forte e da quanto è forte la tua rete (persona utente).

I metodi di trattamento esistenti negli ospedali di salute mentale sono orientati verso un discorso biomedico che il personale privilegia e legittima come la migliore proposta per una pratica orientata alla recovery. La maggior parte del personale del settore comunale si identifica come parte di una cultura orientata alla recovery, ma anche questo è messo in ombra dal fatto che le persone devono essere inserite nei servizi che la legislazione consente e con un tempo di sostegno limitato. Inoltre, le autorità comunali devono predisporre piani affinché tutte le persone con problemi di salute mentale diventino, per quanto possibile, in grado di essere indipendenti dall’aiuto professionale. Come spiegava il personale sanitario:

Facciamo parte di un sistema in cui aiuto, sostegno e opportunità di attività vengono offerti secondo la legislazione, e anche le risorse non sono illimitate. Aiutiamo a valutare di quanto ha bisogno la persona utente (HPC).

Non dobbiamo dimenticare che il ricovero serve innanzitutto a chiarire le difficoltà psichiche e quindi le diagnosi. Anche se gli psicofarmaci vengono criticati, dobbiamo ricordare che aiutano la maggior parte delle persone utenti a stare meglio (HPC).

I discorsi interdisciplinari nei laboratori mostrano un’intertestualità manifesta radicata in un discorso prevalentemente paternalistico. Le persone utenti avvertono una mancanza di coinvolgimento nel modo in cui il trattamento viene organizzato. Tuttavia, tra i settori emergono discorsi più contrapposti, poiché il personale utilizzava una modalità categorica, caratteristica del discorso giuridico e razionale-strutturato.

Sul piano intertestuale, la recovery è ridotta a un metodo razionale alla pari, per esempio, dei farmaci e della terapia cognitivo-comportamentale. L’implicazione interpretativa è che le recovery vengono sottoposte a un discorso lineare e strutturale in cui la recovery personale si ottiene con metodi come la terapia cognitivo-comportamentale e in cui domande predefinite guidano la persona utente lungo il percorso. La recovery è articolata come lotta contro i sintomi psichici più che come apprendimento a convivere con essi. Tutto il personale articolava la recovery in un modo che allontana il processo dalla recovery personale, poiché la prospettiva della persona utente viene trascurata. Il discorso della recovery personale non può essere ridotto a un oggetto fisico, ma deve essere un approccio ai modi in cui personale e persone utenti interagiscono.

La recovery personale non è articolata come qualcosa che si definisce individualmente tra ciascuna persona utente e ciascuna figura professionale, ma è invece definita dai metodi e dalle mentalità scientifiche del personale. Come descriveva una persona del personale sanitario:

I ricoveri sono spesso acuti. Per esempio, arriva una persona utente che ha avuto un problema con i farmaci e allora si tratta di motivarla e di iniziare la terapia farmacologica il prima possibile. Ci arrivano anche dei frammenti di recovery che non cogliamo. Penso che questo rimandi molto a noi stessi. A raccogliere le conoscenze che abbiamo e che vanno nella direzione della recovery (HPC).

Tutte le persone utenti ricorrevano a un’intertestualità manifesta quando sostenevano un discorso co-creativo e democratico, in cui la comprensione comune si costruisce in vista della progettazione di percorsi su misura. L’implicazione interpretativa di questa intertestualità è una pratica clinica che si fonda sulle differenze che ciascuna persona porta con sé, e che deve plasmare i diversi modi in cui l’aiuto viene organizzato. Inoltre, la recovery personale deve essere messa all’ordine del giorno e diventare parte del linguaggio del trattamento, per esempio nelle riunioni di rete. Le persone utenti presentavano inoltre la recovery come una filosofia che consiste nel credere nell’essere umano e nella sua capacità di realizzare le proprie speranze e i propri sogni di una vita buona e significativa. In questo senso, il discorso comunicativo dovrebbe promuovere la possibilità del dialogo per ottenere una comprensione più profonda e scoprire come il personale possa contribuire alla recovery. Come spiega una persona utente:

La recovery non è uno strumento metodico ma un modo di pensare che consiste nel credere nelle altre persone, nel mostrare fiducia nel giudizio delle persone utenti e nel loro sapere esperto fondato sull’esperienza. È una relazione di fiducia e di rispetto, in cui l’uguaglianza e l’incoraggiamento sono elementi chiave (persona utente).

Il discorso comunicativo si è trasformato in un discorso dialogico in cui si pongono domande aperte sulle percezioni personali dei problemi e dei bisogni. Il discorso dialogico è stato interpretato come l’esperienza incarnata di pratiche riflessive, responsive e più personali, in cui le proprie «voci» interiori, così come quelle esteriori, contano e danno significato. Il punto di partenza del dialogo tra personale e persone utenti (e familiari, se presenti) dovrebbe essere il mondo della vita umana e non le diagnosi e i sintomi:

Le difficoltà psichiche possono riguardare tante cose della vita quotidiana. Possono essere vissute come dure e qui ci può servire un aiuto su come la vita quotidiana possa migliorare e su come speranze e sogni possano diventare possibili (persona utente).

A differenza di metodi tangibili come i farmaci, il discorso dialogico è articolato sia come un metodo con attributi specifici — per esempio, un ascolto attivo con domande aperte ed esplorative, pause, parafrasi e comunicazione non verbale — sia come un modo di stare in relazione come esseri umani. Il dialogo veniva presentato come un modo di dare rilievo all’ascolto e alla risposta a una persona nella sua interezza e nel suo contesto, e di costruire sogni come conseguire un titolo di studio, trovare un lavoro o un alloggio indipendente, rafforzare il proprio ruolo in un ambiente locale, acquisire un maggiore empowerment per affrontare le difficoltà, ecc. Come affermava una persona del personale sanitario:

Il dialogo è sia un metodo sia un approccio, perché oltre a essere un metodo molto concreto, è anche un modo di pensare, di collaborare e di rispettare le altre persone. È anche un modo di pensare le difficoltà psichiche. È un approccio. E quindi in sostanza si può dire che è una forma di trattamento in cui sono al centro la prospettiva e le risorse della cittadinanza, e la prospettiva e le risorse della rete di ogni cittadina o cittadino (HPC).

Le intertestualità manifeste mostrano il discorso dialogico come un approccio per mettere in parole pensieri e sentimenti, che può essere un mezzo per una maggiore consapevolezza di sé. Le implicazioni interpretative delle proprietà intertestuali dei testi sono che una comunicazione riuscita presuppone che il personale sappia osservare e interpretare i segnali verbali e corporei delle persone utenti.

8. Pratica sociale

Nella pratica sociale, l’analisi tridimensionale mappa le relazioni e le strutture sociali e culturali che costituiscono il contesto più ampio della pratica discorsiva. La nostra attenzione si rivolge ora alla pratica sociale più ampia a cui queste dimensioni appartengono. Le strutture dell’azione o del linguaggio si mantengono soltanto rinnovandosi costantemente nell’azione e nella parola. Per questo stesso motivo è nell’azione e nella parola che esse cessano anche di mantenersi, che vengono alterate. In altre parole, le strutture vengono riprodotte ma anche trasformate nella pratica. Le strutture si riproducono o si trasformano a seconda dello stato delle relazioni o dell’equilibrio di potere tra chi si contende un determinato ambito di pratica consolidato, come un ospedale di salute mentale o un contesto di assistenza territoriale alla salute mentale. La pratica sociale riproduceva un discorso di governance neoliberale con un discorso politico razionale-strutturato che attribuisce alla persona utente la responsabilità individuale di guarire. L’assistenza sanitaria in entrambi i settori è governata da strumenti di gestione, dalla legislazione e da una forte tradizione biomedica volta a risolvere problemi legati alla malattia, per cui alle persone utenti devono essere offerti trattamento e sostegno affinché raggiungano l’autocura il prima possibile. Ciò può essere visto come un riflesso, e insieme come un motore, di un cambiamento nella pratica sociale più ampia che Fairclough chiama «mercatizzazione del discorso»: uno sviluppo sociale della tarda modernità per cui il discorso del mercato colonizza le pratiche discorsive delle istituzioni pubbliche [23,24].

In un primo momento, il personale sanitario ha espresso il desiderio di contribuire a un discorso più orientato alla recovery nelle riunioni di rete intersettoriali. Tuttavia, i testi hanno mostrato che esso manteneva una struttura di trattamento sottoposta a un discorso paternalistico, biomedico e legislativo. Il discorso co-creativo e democratico, insieme alla recovery personale, è soggetto a potenti meccanismi di controllo strutturale come approccio per accompagnare le persone utenti nella recovery. Il discorso della recovery personale e del dialogo alla pari è soggetto a una pratica sociale che mantiene un discorso politico razionale-strutturato con l’obiettivo di incoraggiare le persone utenti a diventare persone indipendenti ed empowered, capaci di cavarsela senza aiuto professionale.

9. Discussione

La recovery personale è soggetta alle relazioni istituzionali di potere e di governo, in cui le concezioni biomediche e delle scienze sociali diventano prevalenti nel determinare ciò che è possibile, ed è articolata come mezzo organizzativo per promuovere la collaborazione intersettoriale e coordinare il trattamento e gli interventi di servizio sociale successivi [39]. La recovery viene oggettivata e diventa una leva per realizzare i diversi interventi che i due settori ritengono più pertinenti. Nelle riunioni di rete si dava priorità a questioni pratiche, come la gestione dei farmaci, l’alloggio e le finanze, e per affrontarle si cerca di porre domande incentrate sulla recovery delle persone utenti. Il personale sanitario esprimeva la motivazione a lavorare in modo orientato alla recovery, ma nella pratica clinica si osserva che la recovery viene sottoposta a una concezione standardizzata e basata sulle evidenze dell’assistenza e del trattamento. Questo approccio si fonda sul sapere esperto, che gode di grande legittimità nel sistema sanitario odierno [40,41]. Di conseguenza, il personale infermieristico rischia, suo malgrado, di trascurare la percezione che la persona assistita ha della propria situazione a favore delle azioni descritte, per esempio, in una procedura standardizzata. Con un’assistenza e un trattamento basati sulle evidenze, c’è dunque il rischio che l’assistenza infermieristica si trasformi in una pratica strumentale unilaterale.

Il personale sanitario articolava il proprio approccio all’assistenza e al trattamento attraverso discorsi lineari e oggettivi, basati sulle evidenze e percepiti come la base migliore affinché i servizi sanitari creino coerenza nella collaborazione intersettoriale. Studi precedenti incentrati sulle riunioni di rete intersettoriali orientate alla recovery confermano i nostri risultati relativi a una conduzione paternalistica in cui il personale sceglieva quali interventi e obiettivi fossero quelli giusti per i percorsi intersettoriali delle persone utenti [41]. Le riunioni di rete sono una costruzione plasmata dal personale in cooperazione con le persone utenti. Tuttavia, nonostante il desiderio dichiarato del personale di orientarsi maggiormente verso la recovery personale delle persone utenti, tali riunioni sono guidate da un discorso politico razionale-strutturato che attribuisce alle persone utenti la responsabilità individuale di guarire.

Il discorso dialogico è privilegiato dal personale e dalle persone che usufruiscono dei servizi di salute mentale ed è considerato una leva per promuovere un approccio orientato alla recovery nelle riunioni di rete. Altre ricerche riconoscono il discorso dialogico come un approccio che promuove la recovery personale [42,43]. Questo approccio è strettamente legato alla democratizzazione del discorso, per cui personale e persone utenti si incontrano alla pari e con rispetto. La democratizzazione è stata una forza reale nella medicina moderna e, sebbene il dibattito continui su casi in cui disuguaglianza e intolleranza sono ancora flagranti, il livello e la rilevanza del dibattito stesso indicano che tali questioni sono all’ordine del giorno [2,9,11,15]. La democratizzazione e i discorsi dialogici non sono soltanto metodi, ma anche modi interpersonali di incontrarsi. Il personale si riferiva alla recovery personale come a un metodo ottenibile mediante domande aperte, affinché la persona utente possa mettere in parole le proprie speranze e i propri sogni. Tuttavia, altre ricerche indicano che la recovery personale deve essere favorita anche da figure professionali che credano che queste speranze siano possibili e che incoraggino sinceramente le persone utenti a viverle [6,14,39,40,41,44]. Ciononostante, la recovery personale viene descritta come raggiungibile attraverso un aiuto individuale su misura, in contrasto con un aiuto standardizzato che mira ad aiutare collettivamente e con lo scopo di raggiungere l’autocura. L’esaltazione dell’autocura è legata a un discorso neoliberista che inquadra le possibilità offerte e mira a soddisfare bisogni individuali, anche se le persone utenti stesse potrebbero non avere lo stesso obiettivo. Il sistema sanitario intersettoriale deve quindi sostenere un approccio all’assistenza e al trattamento che permetta alle persone di governarsi in modo indipendente dall’aiuto professionale [2,3,4,9]. La persona utente è responsabile di cercare conoscenze e competenze per far fronte al proprio problema e diventare parte attiva della cittadinanza che contribuisce economicamente.

10. Conclusioni

I risultati dello studio dimostrano che il personale di un ospedale di salute mentale e quello della salute mentale territoriale utilizzano un discorso dialogico come leva per promuovere transizioni più coerenti tra settori. Le persone partecipanti sostengono la capacità del dialogo di favorire un linguaggio narrativo e di creare l’opportunità di ascoltare la prospettiva della persona utente e di concentrarsi sulla recovery personale. Nonostante la disponibilità delle persone partecipanti a dare priorità alla conversazione dialogica nelle riunioni di rete, che mirano a garantire coordinamento relazionale e coerenza tra settori, questo discorso dialogico è messo in ombra da un discorso politico razionale-strutturato. In entrambi i settori, l’assistenza sanitaria è governata da strumenti di gestione, dalla legislazione e da una forte tradizione biomedica volta a risolvere problemi legati alla malattia, per cui alle persone utenti devono essere offerti trattamento e sostegno affinché raggiungano l’autocura il prima possibile. Questo studio rivela che il personale sanitario ritiene di avere un approccio intersettoriale orientato alla recovery nella collaborazione e nel garantire coordinamento e continuità del trattamento e dell’assistenza, ma emergono diverse difficoltà quando cerca di raggiungere questo obiettivo.

Le riunioni di rete intersettoriali costituiscono il quadro di conversazioni in cui si elaborano i piani successivi alla dimissione e si stipulano accordi tra il personale e le persone utenti. Le riunioni di rete devono concentrarsi maggiormente sulla recovery personale della persona utente attraverso domande aperte e un dialogo in cui sia coinvolta la sua prospettiva. Attualmente la recovery è articolata come un concetto clinico che mira a rendere le persone utenti indipendenti dall’aiuto professionale e capaci di prendersi cura di sé. È necessario un cambio di paradigma che metta al centro le prospettive, le speranze e gli obiettivi futuri delle persone utenti.

Il materiale di dati su cui si basa questo studio comprendeva in totale 32 persone tra figure professionali della salute, persone utenti e membri del gruppo di ricerca. Le persone partecipanti si sono offerte volontariamente dopo che chi firma l’articolo per primo aveva tenuto un incontro per informarle sul progetto e sulla possibilità di partecipare. Le persone utenti sono state reclutate da una rete che opera per lo sviluppo della psichiatria ed erano molto motivate a partecipare al progetto e a condividere i propri punti di vista.

Il processo di ricerca ha comportato un approccio d’indagine ed esplorativo a una questione che richiede non solo un atteggiamento approfondito e riflessivo, ma anche l’inclusione di interpretazioni reciproche e di punti di vista provenienti da posizioni e prospettive diverse. Queste interpretazioni reciproche sono influenze e partecipazione attraverso azioni che hanno generato cambiamento, conoscenza e apprendimento [5,13].

Si è data grande importanza al fatto che le persone partecipanti parlassero apertamente e liberamente, anche se il gruppo di ricerca si è assicurato che le discussioni restassero in tema. Le persone partecipanti si sono mostrate estremamente scrupolose nel concentrarsi sulla discussione delle questioni pertinenti. Sebbene abbiamo ottenuto un materiale ricco, uno studio su scala più ampia che includa più reparti psichiatrici e comuni potrebbe estendere ulteriormente i risultati. Allo stesso modo, va riconosciuto che l’uso dell’analisi del discorso esalta la capacità dei significati linguistici di influenzare la realtà sociale, che però è a sua volta influenzata dalla pratica sociale. Questo modo di esaminare il materiale di dati può quindi escludere altri punti di vista e angolazioni pertinenti.

L’uso dei laboratori come quadro per un dialogo trasversale si è rivelato efficace, perché le persone partecipanti hanno affrontato la questione in modo costruttivo e hanno offerto molte considerazioni sulle riunioni di rete a partire dalle loro esperienze di ciò che funzionava e di ciò che si potrebbe fare per favorire una migliore attenzione alla recovery personale. Quanto al ruolo del gruppo di ricerca, la sfida principale era evitare di esercitare un controllo retorico in una determinata direzione e lasciare invece che le persone partecipanti parlassero e discutessero a partire da ciò che trovavano significativo.