Contesto

I disturbi alimentari (DCA) sono definiti nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5) [1] come un insieme di comportamenti volti a controllare il peso, che hanno ripercussioni negative sul funzionamento fisico e psicologico. Il DSM-5 individua diverse categorie diagnostiche di DCA, tra cui, ma non solo, l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e il disturbo da binge-eating (BED).

I comportamenti restrittivi e di eliminazione associati all’AN e i comportamenti di abbuffata ed eliminazione nella BN possono provocare condizioni mediche gravi e potenzialmente letali, con conseguenze fisiologiche a lungo termine [1, 2]. Le persone con AN hanno un tasso di mortalità sei volte superiore a quello della popolazione generale, e il tasso grezzo di mortalità (CMR) è stimato rispettivamente al 5% e al 2% per decennio per l’AN e la BN [1, 3]. Si ritiene che questo aumento della mortalità sia in parte dovuto ai tassi elevati di suicidio tra le persone con disturbi alimentari, con un rischio aumentato del 7% per le persone con BN e del 12% per quelle con AN [1].

L’AN e la BN presentano inoltre un’elevata comorbilità con altri disturbi psichiatrici, tra cui i disturbi d’ansia e ossessivo-compulsivi [4, 5], la depressione [6] e i disturbi di personalità del cluster B (ansioso-evitante, ossessivo-compulsivo e dipendente) [7, 8]. Inoltre, le persone che hanno subito una perdita di peso significativa o malnutrizione possono presentare sintomi quali umore depresso, difficoltà di sonno, ritiro sociale, calo della libido e aumento dell’irritabilità, a causa degli effetti fisici associati al digiuno [9, 10]. Si ritiene che il BED sia associato a una significativa comorbilità psichiatrica, legata alla gravità delle abbuffate, i cui disturbi più comuni sono i disturbi dell’umore (cioè disturbo bipolare e depressione), i disturbi d’ansia e i disturbi da uso di sostanze [1].

Trattamenti ed esiti

I trattamenti per i DCA sono variati notevolmente nel tempo e solo una gamma limitata di interventi è stata valutata empiricamente o erogata in un formato specialistico [11–15]. I trattamenti attuali per i DCA sono erogati in regime di ricovero, diurno e ambulatoriale. Vi sono evidenze dell’efficacia dei programmi basati sulla CBT nel trattamento della BN, con programmi di CBT manualizzati che mostrano miglioramenti significativi nell’aumento di peso e una riduzione della sintomatologia del disturbo alimentare [13]. Per l’AN in età adulta, il Maudsley Model of Treatment for Adults [16], gli approcci psicodinamici [17] e lo Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) [14] si sono dimostrati efficaci nel ridurre i sintomi. Per l’AN in adolescenza, la terapia familiare Maudsley e la Family-Based Therapy (FBT) [18] si sono dimostrate efficaci nel ridurre i sintomi. Ciononostante, non esiste una modalità di trattamento considerata la migliore pratica per il trattamento dell’AN [14]. Inoltre, i trattamenti psicologici per i DCA non si sono dimostrati costantemente più efficaci del trattamento abituale, e nessun trattamento specifico si rivela costantemente più efficace degli altri [15, 19, 20].

Altre ricerche hanno mostrato che i trattamenti incentrati principalmente sul comportamento alimentare e sul recupero del peso possono rispondere in modo inadeguato ai bisogni e alle preferenze più ampi delle persone con esperienza vissuta di DCA [21–25]. Queste difficoltà nel definire la migliore pratica per il trattamento dei DCA possono essere in parte spiegate dalle complessità caratteristiche dei DCA. Molte persone con DCA riferiscono un concetto di sé negativo e pervasivo, che può portarle a sentirsi senza speranza riguardo alla propria capacità di guarire da un DCA e compromettere il coinvolgimento nel trattamento [26]. I DCA possono anche essere percepiti dalle persone come protettivi, perché offrono un senso di controllo, di struttura e/o di realizzazione [27]. Le persone possono arrivare a fare affidamento sulla perdita di peso continua, e/o ad aspirarvi, come modo principale di definire la propria identità e/o di ristabilire un senso di sé, il che può dipendere in parte dagli elogi ricevuti da altre persone quando cominciano a perdere peso [28–30]. Per questo, molte persone possono faticare a concepire come problematica la propria esperienza vissuta di DCA, il che corrisponde alle caratteristiche egosintoniche della malattia [23, 31].

La ricerca ha inoltre indicato che molte persone si sentono ambivalenti all’idea di intraprendere un trattamento per i DCA [32–34]. Ciò può dipendere in parte dalla paura e dall’incertezza legate alla possibile perdita del DCA [35]. I trattamenti sono stati descritti come traumatici da alcune persone [36], e la perdita dell’identità legata al DCA come traumatica da altre [37]. Alcune persone hanno concepito i DCA come un nemico e un amico, e come qualcosa che è in qualche modo al tempo stesso separato e intrinseco alla propria identità [38–40]. Analogamente, altre persone hanno descritto la propria esperienza come la costruzione e la difesa di diversi «sé AN», in cui la guarigione dall’AN comportava una perdita di identità o di sé guidati dalla perfezione, dalla sensibilità, dalla competitività e dalla protettività [41].

Le prospettive delle persone su che cosa costituisca la «guarigione» da un DCA vanno dall’essere «completamente guarite» al sentire che la malattia sarà qualcosa con cui lotteranno per il resto della vita [23, 42]. Inoltre, le persone possono vivere la guarigione come qualcosa che va oltre il miglioramento dei sintomi, come il miglioramento della qualità di vita complessiva [43] e l’acquisizione di un senso di identità al di fuori del DCA [37, 39].

Le complessità associate alla guarigione dai DCA evidenziano la necessità di considerare come gli interventi terapeutici aiutino le persone ad affrontare le questioni identitarie [25]. È stata individuata la necessità di trattamenti che si concentrino in modo più completo sullo smantellamento dell’identità dominata dal DCA e sull’esplorazione del senso di sé della persona al di fuori del DCA [34, 43]. Anche le persone in trattamento per la BN hanno sottolineato l’importanza di una pratica centrata sulla persona che dia priorità alla costruzione di una «vita dotata di senso» [33, 44–46]. Analogamente, un corpus crescente di letteratura sostiene l’uso di interventi per il BED incentrati sullo sviluppo dell’autocompassione, anziché esclusivamente sulla variazione del peso [46–49].

Per questo è necessario sviluppare e approfondire nuovi trattamenti emergenti per i DCA, nella speranza di migliorare i tassi di guarigione, in particolare in ambito ambulatoriale [9, 50]. Le persone con esperienza vissuta di DCA esprimono il bisogno di interventi che esplorino le questioni identitarie, compresa la domanda: chi sono al di fuori dell’identità del DCA? [31, 37]. Ciò è particolarmente rilevante se si considera la prospettiva secondo cui le persone vivono o mettono in atto il significato delle proprie narrazioni identitarie, ossia delle storie che raccontano su sé stesse [51, 52].

Terapia narrativa

La terapia narrativa, sviluppata da Michael White e David Epston, è stata proposta come intervento terapeutico per una serie di difficoltà psicologiche, tra cui i DCA [53–55]. Le principali componenti di trattamento della terapia narrativa sono, in primo luogo, la decostruzione e l’esternalizzazione della storia del problema e, in secondo luogo, il ritrovamento, l’ispessimento e la messa in atto del significato delle storie identitarie nascoste da storie dominanti, saturate dal problema [53, 54, 56–64]. La terapia narrativa si colloca all’interno dei grandi movimenti filosofici del costruzionismo sociale e del poststrutturalismo [53], secondo i quali i significati che una persona attribuisce alla propria vita sono plasmati dai contesti sociali e culturali in cui vive. Questi contesti danno origine a determinati discorsi, o «verità» date per scontate, che vengono poi fatti propri dalle persone per costruire versioni della realtà organizzate in forma narrativa, ossia come storie [60, 65]. La terapia narrativa propone che l’identità di una persona sia costruita in forma di storia e che queste storie identitarie orientino il modo in cui pensa, sente e agisce nella propria vita [66].

La decostruzione, ossia lo scompattamento del significato delle storie identitarie dominanti nella terapia narrativa, poggia teoricamente sulle filosofie poststrutturaliste, in particolare sull’opera di Michel Foucault [67]. La pratica terapeutica della decostruzione delle storie problematiche è considerata determinante per liberare saperi su di sé che erano in precedenza nascosti dalle trame dominanti. Questi saperi su di sé, una volta liberati, sono poi a disposizione della persona per ricomporre un’identità fondata su un senso di sé a cui attribuisce valore [68]. Nella visione del mondo narrativa, l’identità di una persona è intesa come costituita da molte storie, in cui la sua relazione con il problema è una delle tante storie della sua vita. Quando una narrazione del problema domina (per esempio la narrazione del DCA), le altre storie di sé vengono oscurate. Abbiamo chiamato queste storie «storie nascoste» (secondo la denominazione di Daphne Hewson; comunicazione personale), perché restano nascoste alla vista quando domina la storia identitaria del DCA. Queste narrazioni, e il linguaggio che le costituisce, non si limitano a descrivere una persona a sé stessa e alle altre persone. La terapia narrativa sostiene che le persone «mettono in atto il significato» di queste storie [53]. In altre parole, le storie in cui crediamo e che adottiamo come spiegazioni della nostra realtà plasmano il modo in cui interagiamo nella vita quotidiana.

La terapia narrativa comprende tre processi principali. In primo luogo, la persona, la famiglia o la comunità sono invitate a mappare gli effetti del problema sulla propria vita, sulle relazioni e sull’identità [54]. Ciò include la decostruzione, ossia lo scompattamento del significato delle trame problematiche, e l’esternalizzazione, in cui il problema viene separato linguisticamente dall’identità della persona [53, 56–59] e nominato con termini vicini all’esperienza della persona.

Il secondo processo della terapia narrativa è noto come ricerca degli esiti unici [60] e consiste nel lavorare con la persona per trovare e far emergere le narrazioni identitarie rimaste nascoste dal problema dominante [54]. La ricerca degli esiti unici è facilitata dalle domande di influenza relativa, che mappano l’influenza della persona sul problema ripercorrendo i modi in cui ha risposto al problema e gli ha tenuto testa [61, 62], e dal «doppio ascolto» [63], che permette di individuare ciò che è assente ma implicito nella storia del problema e che parla delle storie preferite della persona e di quelle a cui attribuisce valore [64]. In questo modo, la terapia si concentra su «conversazioni di ri-autorialità» [54] che generano narrazioni identitarie più coerenti con la vita della persona, con chi ritiene di essere e con il senso di sé a cui attribuisce valore.

L’ultimo processo principale della terapia narrativa è l’ispessimento del significato delle trame nascoste, sepolte sotto la storia del problema, attraverso la revisione della storia dell’influenza della persona sul problema e dei modi in cui le sue azioni non sono coerenti con la storia del problema. Ciò porta a dare nuovi significati a vecchie storie, ovvero a «nuove-vecchie storie» [64]. Gli esiti unici vengono ulteriormente ispessiti esplorando il loro legame con i valori, le speranze, i sogni, le intenzioni e il possibile futuro della persona [62, 69]. La presenza di altre persone significative viene sollecitata attraverso la pratica delle «conversazioni di re-membering», che mirano a fornire resoconti identitari ricchi dei ricordi di eventi in cui la persona ha manifestato valori, competenze o tratti particolari coerenti con le trame emerse [64]. La terapia narrativa ricorre inoltre alla scrittura di lettere terapeutiche per prolungare la conversazione terapeutica tra una seduta e l’altra, con un’attenzione particolare alla documentazione e all’ispessimento degli esiti unici attraverso stimoli a ulteriori riflessioni [53, 60]. Le lettere possono anche essere inviate ai familiari o alle persone care, per invitarle a partecipare alle sedute o a rituali celebrativi, denominati «équipe riflessive» [53].

Pertanto, la terapia narrativa ha la possibilità di affrontare in modo completo le questioni identitarie [53, 59], che diversi studi qualitativi sui trattamenti dei DCA hanno indicato come importanti per la persona che ne fa esperienza [25]. Ciononostante, esistono poche revisioni sistematiche complete sui contenuti o sugli esiti degli studi di terapia narrativa condotti per trattare i DCA. Analogamente, non esiste attualmente un approccio manualizzato all’uso della terapia narrativa nel trattamento dei DCA. Manualizzare la terapia narrativa appare in contraddizione con l’approccio narrativo, concepito per essere centrato sulla persona, con la visione secondo cui la persona è esperta della propria vita e non deve quindi essere trattata facendola rientrare in un quadro o modello di trattamento preesistente. Tuttavia, è necessaria una migliore comprensione delle componenti proposte da chi ha esperienza nel trattamento dei DCA con la terapia narrativa, per orientare le ricerche future sui trattamenti narrativi dei DCA.

Il presente studio

Lo scopo di questa sintesi narrativa era sintetizzare le informazioni relative ai contenuti degli interventi narrativi per le persone che vivono un DCA. Si proponeva di comprendere gli aspetti chiave, i contenuti e le tecniche degli interventi di terapia narrativa nei DCA, al fine di orientarne lo sviluppo futuro. Le tecniche specifiche esaminate nella sintesi narrativa comprendevano le componenti della visione del mondo narrativa, la decostruzione e la mappatura degli effetti del problema, la scoperta degli esiti unici e delle narrazioni nascoste e l’ispessimento del significato delle nuove trame.

Metodo

Questa sintesi narrativa è stata registrata presso Open Science (10.17605/OSF.IO/2KU3C) ed è stata condotta in conformità con le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [70].

Identificazione e selezione degli studi

Le banche dati elettroniche consultate sono state PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, SocIndex e ProQuest Dissertations and Theses (letteratura grigia). Altri riferimenti sono stati individuati e proposti dalla biblioteca personale di risorse sulla terapia narrativa di JC, una delle persone che firmano l’articolo. La ricerca ha coperto tutte le date dal 1979 al 4 luglio 2021. La strategia di ricerca è stata elaborata in consultazione con una figura bibliotecaria e i principali termini di ricerca sono stati (anorexi* OR anore*) OR (bulimi* or bulim*) OR (eat* or eating) OR (binge eat*) AND (intervention* OR treatment* OR therapy OR counsel*) AND (narrative).

Gli articoli sono stati inclusi se soddisfacevano i seguenti criteri: (a) pubblicati in inglese; (b) incentrati sui contenuti degli interventi di terapia narrativa (con dettagli specifici su tali contenuti); (c) comprendenti un campione di persone in trattamento per un qualsiasi DCA, compresi i libri che descrivono interventi di terapia narrativa e i casi clinici che ricorrono a esempi illustrativi. Gli studi sono stati esclusi se: (a) erano articoli di revisione; (b) non erano pubblicati in inglese; (c) il testo integrale non era disponibile; oppure (d) non descrivevano interventi di terapia narrativa come trattamento di un qualsiasi DCA.

Selezione degli studi

Una prima persona incaricata della revisione (LH) ha applicato i termini di ricerca individuati a tutte le banche dati elettroniche, compresa la letteratura grigia. Una seconda persona (JC) ha individuato gli articoli pertinenti nella propria biblioteca personale di risorse sulla terapia narrativa. Tutti i testi sono stati poi riuniti e i duplicati eliminati. Il titolo e l’abstract di ciascun articolo sono stati valutati singolarmente da due persone (LH e JC) quanto alla loro conformità ai criteri di inclusione, e le eventuali divergenze sono state risolte da una terza persona (PH). Il testo integrale delle pubblicazioni è stato reperito se queste soddisfacevano i criteri, e i testi integrali non disponibili sono stati esclusi. La prima persona incaricata della revisione (LH) ha valutato l’idoneità all’inclusione dei riferimenti in testo integrale, con l’aiuto della seconda (JC) in caso di incertezza.

Valutazione della qualità

Tutte le pubblicazioni incluse sono state valutate in modo indipendente da due persone (LH e JC) mediante strumenti indipendenti di valutazione della qualità adattati dalla Downs & Black Checklist (1998) [71] e dalla Checklist for Text and Opinion del Joanna Briggs Institute (2015) [72]. Gli articoli sono stati valutati sulla base di 10 criteri, che comprendevano: il riferimento alla letteratura esistente, la chiarezza dell’ipotesi/dello scopo/dell’obiettivo, la descrizione degli esiti principali, la descrizione delle caratteristiche delle persone partecipanti, un reclutamento appropriato, la descrizione delle componenti dell’intervento, l’individuazione dei risultati principali, la presentazione logica delle conclusioni, la spiegazione delle discrepanze con la letteratura preesistente e l’evidenza di una pratica etica. L’unico testo rimanente, un libro, è stato valutato sulla base di sei criteri, che comprendevano: la definizione e la qualità della fonte dell’opinione, l’attenzione agli interessi della popolazione considerata come focus centrale, la presentazione logica delle conclusioni, il riferimento alla letteratura esistente e la spiegazione delle discrepanze con la letteratura preesistente. Ciascun criterio è stato valutato su una scala a 3 punti, dove 0 = no, 1 = non chiaro/parziale e 2 = sì. Le eventuali divergenze nelle valutazioni sono state risolte attraverso la discussione. Tutti gli studi che soddisfacevano i criteri di selezione sono stati mantenuti, poiché si riteneva che ciascuno fornisse dati qualitativi pertinenti, indipendentemente dal punteggio ottenuto nella valutazione della qualità. Si veda il file aggiuntivo 1 (tabelle S1 e S2) per i punteggi di valutazione della qualità di ciascuno dei riferimenti inclusi.

Risultati

La ricerca nelle banche dati online ha individuato complessivamente 1434 articoli, a cui se ne sono aggiunti 11 dalla biblioteca personale di JC. Dopo l’eliminazione dei duplicati sono rimasti 998 riferimenti. Dopo lo screening di titoli e abstract secondo i criteri di esclusione e di inclusione, e l’aggiunta di due documenti individuati in articoli di recensione di libri, sono rimasti 103 articoli. È stato poi effettuato lo screening del testo integrale e sono stati inclusi i 33 testi rimanenti (si veda la Fig. 1).

Caratteristiche degli studi

I 33 studi sono stati sintetizzati e i dati sono stati estratti relativamente a: scopi e obiettivi, caratteristiche del campione e dettagli del trattamento (si veda il file aggiuntivo 1: tabella S3). Dei 33 articoli inclusi, 14 erano casi clinici con trascrizioni di sedute esemplificative (n = 1). Dieci articoli comprendevano casi clinici relativi a un numero di persone assistite compreso tra due e quattro, e sei degli articoli inclusi riferivano di cinque o più casi. Tre articoli non indicavano il numero di persone assistite da cui erano stati ricavati i dati. L’origine dei campioni era varia: la maggior parte proveniva dall’Australia (n = 8), seguita da sei articoli dal Canada, quattro dalla Nuova Zelanda, quattro dagli Stati Uniti e tre dall’Inghilterra. Hong Kong, Israele, Grecia e Norvegia hanno inoltre contribuito ciascuno con un articolo. Trentuno articoli erano stati pubblicati originariamente in inglese, uno era stato scritto in norvegese [73] e l’altro in ebraico [74] prima di essere tradotto.

Nell’insieme degli studi inclusi, l’età delle persone assistite andava dagli otto ai cinquant’anni. La maggior parte delle persone assistite era di sesso femminile ed era seguita per problemi alimentari. Le persone sono state seguite in diversi contesti di trattamento, tra cui centri territoriali, ospedali pubblici, programmi diurni ambulatoriali e, più frequentemente, in ambito ambulatoriale (n = 18). Analogamente, le sedute di trattamento si svolgevano sia in setting individuale e familiare (n = 28) sia in formato di gruppo (n = 5).

Risultati della valutazione della qualità

La valutazione della qualità ha rivelato che un’ampia parte degli studi faceva un riferimento sostanziale alla letteratura esistente (n = 26), descriveva l’ipotesi/lo scopo/l’obiettivo dello studio (n = 25), definiva le caratteristiche del proprio campione (n = 21), adottava una conclusione/posizione logica (n = 25), giustificava eventuali incongruenze con la letteratura preesistente (n = 17) e discuteva le componenti dell’intervento descritto (n = 31). Un numero minore di articoli è stato giudicato rappresentativo quanto alla dimensione del campione: cinque articoli hanno ottenuto un punteggio di due e 25 studi un punteggio di uno nella valutazione della qualità. Il motivo più frequente di un punteggio basso nei criteri di valutazione della qualità era la mancanza di prove dirette dell’approvazione etica: solo due articoli citavano una procedura di richiesta di approvazione etica. Altri 30 articoli sembravano impegnati a operare in modo etico, ma non menzionavano esplicitamente alcuna approvazione da parte di un comitato etico.

Il libro è stato valutato secondo criteri di valutazione della qualità modificati. I risultati hanno indicato che questo testo definiva chiaramente la fonte dell’opinione, autorevole nel proprio campo di competenza, teneva conto degli interessi della popolazione interessata, presentava conclusioni/posizioni logiche e faceva riferimento alla letteratura esistente. Il libro è stato inoltre giudicato in grado di giustificare parzialmente eventuali incongruenze logiche con la letteratura preesistente.

Sintesi dei risultati

Tutti gli articoli sono stati ulteriormente analizzati per esplorare quali componenti della terapia narrativa fossero incluse in ciascun intervento. Le componenti di trattamento di ciascuno studio sono riportate nella tabella 1 e sono state analizzate secondo le seguenti categorie:

• la visione del mondo narrativa,
• la decostruzione delle storie del problema,
• il ritrovamento di storie nascoste e nuove,
• l’ispessimento delle storie emerse e nuove, e
• le considerazioni sulla sicurezza

Visione del mondo narrativa

Aspetti della visione del mondo narrativa erano espressi in 28 degli articoli individuati. Pedersen [75] ha definito la terapia narrativa come un sistema di credenze o una filosofia, anziché limitarla a un insieme di tecniche psicologiche. Questa idea si ritrovava in molti degli articoli individuati dalla ricerca: 18 riferimenti descrivevano come la terapia narrativa racchiuda i principi fondamentali del costruzionismo sociale. Ciò collocava la terapia narrativa come intrinsecamente politica [53, 59, 61, 73, 75–88]. In particolare, gli studi descrivevano la visione del mondo narrativa come comprendente la posizione di chi conduce la terapia, la persona assistita collocata come esperta della propria vita, e il principio secondo cui «il problema è il problema» [59, 85]. Analogamente, la visione del mondo narrativa concepiva l’identità come fatta di molte storie, utilizzava un linguaggio non patologizzante e teneva conto della disponibilità della persona al cambiamento. I risultati specifici su quali articoli facessero riferimento a queste componenti della visione del mondo narrativa sono riportati nella tabella 2.

Posizione terapeutica

Diciassette articoli si concentravano sulle componenti chiave della posizione terapeutica nella terapia narrativa. Robbins & Pehrsson [89] e Dallos [90] hanno sottolineato l’importanza di stabilire sicurezza e fiducia nella relazione terapeutica, in particolare nelle prime fasi del trattamento. In cinque articoli, gli squilibri di potere nella relazione terapeutica venivano nominati esplicitamente da chi conduceva la terapia ed esplorati con la persona assistita nel corso dell’intervento [75, 76, 82, 91, 92]. In particolare, Borden [76] ha sottolineato l’importanza di rendere visibili e decostruire i discorsi che circondano le dinamiche di potere nei contesti di cura più ampi, compresi gli ospedali pubblici, i centri territoriali e gli studi privati. Sei articoli mostravano o descrivevano il processo di chiedere regolarmente un riscontro e il consenso alle persone assistite nel corso delle conversazioni narrative [53, 61, 75, 92–94].

Un’altra componente chiave dello spirito narrativo è una posizione terapeutica collaborativa. Lainson [82] e Ingamells [92] hanno rilevato, nelle trascrizioni cliniche esemplificative, diversi momenti in cui chi conduceva la terapia assumeva una posizione di autenticità radicale e di apertura di sé. Analogamente, Lock, Epston & Maisel [85], Nylund [95] e Maisel, Epston & Borden [53] hanno descritto la posizione terapeutica nella terapia narrativa come una posizione di curiosità e di rispetto, anziché di consigli dati alla persona assistita in modo autoritario. Questo approccio collaborativo mette in discussione l’idea che chi conduce la terapia possieda un sapere oggettivo per affrontare i problemi. La posizione terapeutica narrativa sostiene invece il ricorso alla «co-ricerca», che combina il sapere terapeutico e il sapere interno della persona per sviluppare soluzioni flessibili e centrate sulla persona [53, 61, 73, 74, 77, 87, 91, 93, 94, 96].

La persona è esperta

Diversi articoli individuati indicavano che collocare la persona assistita in una posizione di autorità e privilegiarne il sapere «interno» costituisce una componente fondamentale della visione del mondo narrativa [73, 76, 77, 84, 96]. Nylund [95] ha sostenuto l’importanza di questo aspetto nel lavoro con persone che hanno problemi alimentari, poiché queste possono aver avuto in passato esperienze di trattamento negative, giudicanti o patologizzanti. Lainson [82] e Pedersen [75] hanno illustrato i tentativi di assicurarsi il consenso della persona a partecipare all’intervento in diversi momenti del processo. Diciotto articoli affermavano l’importanza della posizione terapeutica che colloca la persona assistita come esperta della propria vita [75, 87, 89]. Maisel, Epston & Borden [53] hanno considerato la persona come detentrice del sapere più intimo sul problema proprio perché lo ha vissuto. Inoltre, gli articoli di Ingamells [92], Lainson [82] e Lundby [73] suggerivano che considerare la persona esperta della propria vita fosse importante non solo con la popolazione adulta, ma anche nel lavoro con bambine e bambini, adolescenti e famiglie. Questi articoli sottolineavano l’importanza di ricorrere a costruzioni del problema centrate sulla persona e di considerare che cosa significhi la guarigione per la singola persona (per esempio ampliare la cerchia sociale, tornare al lavoro, godersi una varietà di cibi, ecc.) [53, 78, 79, 93, 94]. Tre articoli indicavano che le persone assistite venivano invitate direttamente a orientare la direzione della terapia o a contribuire ai contenuti di sedute strutturate, per esempio nei programmi di terapia di gruppo [74, 79, 81].

«Il problema è il problema»

I primi lavori di White [59] hanno messo in luce l’importanza di separare il problema dalla persona, considerando il problema come qualcosa che si sviluppa nonostante i migliori sforzi della persona e della sua famiglia per trovare una soluzione. Altri 14 articoli facevano riferimento all’importanza di considerare che «il problema è il problema». In questo quadro, la persona e/o la famiglia non erano considerate intrinsecamente inadeguate o carenti, ma come soggetti che rispondono a pressioni e influenze contraddittorie del proprio ambiente. Nei primi lavori di White [59] ciò era descritto attraverso la lente della «teoria cibernetica». La teoria proponeva che le persone assistite e le famiglie fossero state trattenute da forze esterne dal partecipare a interazioni alternative e fossero scivolate nel problema come unica soluzione praticabile a un problema potenzialmente più ampio. Gli articoli di Dallos [90], Lainson [83], Brown, Weber & Ali [78] e Brown [77] hanno ampliato questa idea, ipotizzando che il problema si sviluppi probabilmente per rispondere a un bisogno interno, che si tratti di un bisogno individuale/personale (per esempio di controllo, o di acquisire un senso del proprio valore), di bisogni di attaccamento rimasti insoddisfatti all’interno della famiglia e/o di rispondere ad aspettative sociali più ampie (per esempio corrispondere a un ideale di magrezza o di femminilità).

L’identità fatta di molte storie

Undici articoli trattavano una concezione dell’identità della persona come sfaccettata e costituita dalle storie della sua vita. Ciò includeva il modo in cui la persona dà significato a una serie di eventi, esperienze vissute e relazioni nei contesti sociali e culturali della propria vita. Queste storie plasmano chi la persona ritiene di essere, ovvero il suo senso di sé. In particolare, Borden [76] ha argomentato contro concezioni unitarie o «sottili» dell’identità, che possono involontariamente ridurre la persona a una storia saturata dal problema. Analogamente, Lundby [73] ha proposto che l’obiettivo principale della terapia familiare narrativa sia creare in modo collaborativo resoconti fatti di molte storie della vita e dell’identità della persona. Kraner & Ingram [81], Ibrahim & Tchanturia [93], Lainson [83], Lundby [73], Brown [77] e Lock, Epston & Maisel [85] hanno ritenuto essenziale dare risalto alle parti dell’identità e della vita della persona estranee al problema presentato, come le relazioni, i punti di forza relativi, gli hobby, le speranze e i sogni per il futuro. Concependo l’identità in questo modo, la terapia narrativa può incoraggiare un atteggiamento di sperimentazione nell’uso dei punti di forza individuali per compiere atti anti-AN/BN, tra cui la scrittura creativa, o per contestare le convinzioni poco utili sostenute dal problema [89, 92].

Mettere in atto il significato

Nove articoli concepivano l’identità della persona come performativa e quindi vissuta nella vita quotidiana. Brown, Weber & Ali [78] hanno esplorato il modo in cui le donne comunicavano e mettevano in atto le aspettative sociali di autocontrollo attraverso la dieta e il controllo del peso del proprio corpo, ossia il «body talk». Analogamente, altri articoli affermavano che il significato si costruisce attraverso le interazioni quotidiane oltre che in terapia, e proponevano che le conversazioni narrative esplorassero le occasioni per negoziare e mettere in atto aspetti dell’identità [74, 76, 82, 86]. Inoltre, White [61], Pedersen [75] e Lainson [83] hanno presentato la riconquista della propria vita da parte delle persone assistite non solo come cognitiva, ma come pratica, dotata di senso e sostenibile.

Linguaggio

Tutti i 28 studi che trattavano qualche aspetto della visione del mondo narrativa trasmettevano, esplicitamente o implicitamente, l’importanza di usare un linguaggio che non patologizzi, non faccia vergognare, non giudichi e non tolga potere alla persona assistita. Questo spostamento linguistico comprendeva la pratica dell’«esternalizzazione» del problema. In particolare, Russell [86] e Pedersen [75] hanno indicato che questo processo non è soltanto una tecnica da usare in terapia, ma un modo di comprendere il problema e la persona assistita all’interno di un quadro poststrutturalista. L’esternalizzazione colloca il problema in un modo che contesta l’eccesso di responsabilità e di colpa che può essere attribuito alla persona per un problema alimentare e per le sue difficoltà a superarlo. Inoltre, Maisel, Epston & Borden [53] hanno sottolineato l’uso di un linguaggio «anti-AN/BN» che distacca e separa la persona dal problema, così che possa distinguere la propria identità e la propria voce dall’influenza del DCA. Questo uso del linguaggio era inteso come qualcosa che chi conduce la terapia mantiene per l’intera durata della terapia, anziché come una tecnica isolata e usata occasionalmente. La terapia narrativa veniva descritta come un incoraggiamento implicito, per la persona assistita, ad adottare a sua volta un linguaggio esternalizzante e un modo di vedersi come distinta dal problema [87–89, 95].

Disponibilità al cambiamento

Due articoli [74, 97] integravano nell’intervento elementi del colloquio motivazionale [98]. In particolare, discutevano l’importanza di lavorare con le persone assistite in funzione del loro «stadio di disponibilità al cambiamento» [97]. Ciò riconosce in via prioritaria l’autonomia della persona nelle decisioni volte a mobilitare il cambiamento nella propria vita. Analogamente, Golan [74] ha concluso che i presupposti alla base della terapia narrativa e del colloquio motivazionale sono in grado di rafforzare il potere della persona assistita in terapia e nella sua influenza sul problema.

Decostruzione delle storie del problema

Tutti gli articoli individuati includevano almeno un aspetto della terapia narrativa volto a decostruire la storia dominante del problema. Questi aspetti erano: le pratiche di decostruzione, di esternalizzazione e/o di denominazione vicina all’esperienza.

Decostruzione

Trentuno articoli facevano riferimento all’uso della decostruzione del problema alimentare per esplorare il modo in cui le persone assistite erano state reclutate in credenze o idee su sé stesse come persone. White [61] ha descritto la decostruzione come l’individuazione delle pratiche, degli atteggiamenti e delle ideologie date per scontate su cui si costruisce la storia del problema. Analogamente, diversi articoli sottolineavano che questo processo di decostruzione avviene su più livelli, dai discorsi sociali, politici e culturali più ampi (per esempio le costruzioni di genere, la medicalizzazione dei DCA, l’influenza dei media, ecc.) ai fattori familiari e individuali (per esempio le narrazioni di attaccamento, i copioni genitoriali, ecc.) [53, 74, 81, 87–89, 99, 100].

Molti articoli descrivevano il processo di decostruzione come la mappatura delle influenze del problema sulle esperienze cognitive, affettive, interpersonali e comportamentali della persona [59, 61, 74, 76, 81, 88]. Per alcuni articoli era importante che la decostruzione riguardasse non solo il problema e il suo significato per la persona, ma anche le sue esperienze di trattamento psicologico. Ciò includeva l’autorità spesso attribuita alle figure sanitarie nel definire la malattia e il benessere [76, 81, 88, 91]. Inoltre, Epston, Morris & Maisel [100] e Zimmerman & Dickerson [88] hanno considerato come le risorse di altre persone che condividono un’esperienza vissuta di DCA («Th/e Anti-AN/BN League») potessero essere mobilitate nel processo di decostruzione. Ciò avveniva attraverso la lettura, da parte delle persone, delle storie di altre persone che avevano vissuto esperienze simili, comprese le influenze sociali che potevano averle reclutate in una relazione problematica con il cibo e con il proprio corpo.

Esternalizzazione

Trenta articoli facevano riferimento alla pratica dell’esternalizzazione nella decostruzione della storia del problema. Lock, Epston, Maisel & de Faria [84] hanno spiegato l’esternalizzazione come il collocamento del problema al di fuori della persona, il che significa che il problema può allora essere oggettivato e che è possibile assumere una posizione cognitiva nei suoi confronti. Molti studi utilizzavano l’esternalizzazione con le forme linguistiche della persona, compreso l’uso della metafora e della personificazione del problema alimentare [59, 74, 76–83, 88, 90, 92–94, 97, 99, 101–103]. L’uso di un linguaggio esternalizzante per separare la persona assistita dal problema permetteva di esplorare le tattiche, le intenzioni e i programmi del problema, aiutando la persona a impegnarsi in modo critico nella sua decostruzione [53, 73, 85, 86, 89, 92, 100]. Alcuni studi utilizzavano l’esternalizzazione anche in forme di scrittura creativa, come la stesura di poesie per personificare il problema o di brevi testi sui suoi effetti negativi [85, 89, 95]. Analogamente, Weber, Davis & McPhie [87], Nylund [95] e Lock, Epston & Maisel [85] ricorrevano a esercizi di gioco di ruolo per mettere in luce le differenze tra la voce della persona assistita e quella del problema. I giochi di ruolo servivano anche a sfidare direttamente il problema e a favorire l’assunzione di prospettive diverse (per esempio, familiari che si scambiano i ruoli per esplorare i rispettivi pensieri, sentimenti ed esperienze di una situazione).

Denominazione vicina all’esperienza

Ventuno dei 33 articoli facevano riferimento all’importanza di usare le parole e le espressioni della persona assistita per esplorare il problema e i suoi effetti, anziché il discorso medico, come «disturbo alimentare», anoressia o bulimia «nervosa». Ciò avveniva chiedendo alle persone assistite quale dei modi disponibili di parlare del problema preferissero [75, 94] e attraverso l’uso, da parte di chi conduceva la terapia, delle parole stesse della persona per riferirsi al problema individuato [53, 61, 73, 79, 81–83, 86–88, 93, 101, 102]. Maisel, Epston & Borden [53] ne hanno fornito diversi esempi, tra cui il «tunnel buio» (p. 65), il «diavolo» (p. 63), il «male» (p. 92) e il «braccio della morte» (p. 107). Questi esempi mettono in luce la varietà delle metafore usate (per esempio il «tunnel buio» è una metafora geografica, mentre il «male» è una metafora antagonistica) per descrivere le proprie esperienze. Gli articoli descrivevano le metafore vicine all’esperienza riprese da chi conduceva la terapia nelle conversazioni terapeutiche. Tre articoli trattavano inoltre l’importanza di usare le parole della persona assistita per nominare e ispessire la storia nascosta una volta emersa nelle conversazioni terapeutiche, per esempio «prendersi cura di sé» [102], «grande passo» e «piccolo miracolo» [73], e «stare bene» [53].

Ritrovare le aperture nascoste

Individuazione delle aperture nascoste o degli esiti unici

Ventotto articoli descrivevano i modi in cui venivano esplorate le aperture nascoste o gli «esiti unici». Ciò includeva la pratica del «doppio ascolto» [61], con cui chi conduceva la terapia esplorava gli effetti che il problema aveva avuto sulla vita della persona e coglieva gli eventuali esiti unici che non si accordavano con la storia dominante del problema [59, 73, 74, 86, 99, 101]. L’individuazione degli esiti unici avveniva in diversi modi e comportava l’esplorazione di atti di resistenza al problema passati, presenti e possibili in futuro, o di azioni, pensieri, desideri e atteggiamenti anti-problema [61, 78, 80, 85, 89, 92, 95, 100]. Quattro studi estendevano questa idea, suggerendo che qualsiasi azione situata al di fuori di storie fondate su presupposti dati per scontati, costruiti socialmente o culturalmente, potesse essere intesa come un atto di resistenza politica o come un’espressione libera di sé [53, 75, 83, 86].

Esplorare i modi di vivere in disaccordo con la storia del problema

In alcuni articoli, gli esiti unici venivano generati attraverso «conversazioni di impalcatura» (scaffolding). Queste conversazioni coglievano e riscrivevano i momenti in cui la persona era sfuggita all’influenza del problema [102]. In questo processo venivano generate nuove storie identitarie per vecchie esperienze. Queste nuove-vecchie storie [64] venivano ispessite collegando queste azioni, fino ad allora non raccontate, ai valori e alle attitudini personali della persona assistita [74, 77, 79, 81] e sviluppando contronarrazioni opposte alla narrazione del problema [59, 85]. Diversi articoli includevano la denominazione di aspetti dell’esperienza e dell’identità della persona assistita rimasti fino ad allora «non raccontati» [53, 73, 103].

Assente ma implicito

Cinque articoli esploravano la ricerca dell’«assente ma implicito» [63] per individuare aperture nascoste. Gli articoli descrivevano l’«assente ma implicito» come il coinvolgimento della persona nell’esplorare ciò che era implicito, e su cui faceva affidamento, nel suo riconoscere come problematiche le proprie esperienze [61, 76, 77, 96, 100, 103]. Per esempio, Howells [101] ha usato la metafora della «casa» per esplorare ciò a cui la persona assistita attribuiva valore e che era attualmente assente dalla sua concezione di casa. Inoltre, Tsun on-Kee [103] ha esplorato ciò che era assente ma implicito nel senso di colpa della persona assistita riguardo alle proprie abitudini alimentari. Ciò ha aperto la strada a storie fino ad allora nascoste, fondate su intenzioni, convinzioni e speranze per il futuro (per esempio l’importanza culturale del cibo e il suo ruolo centrale nella famiglia, e il bisogno di perdonarsi).

Ispessire il significato delle storie nascoste ed emerse

Trenta articoli facevano riferimento a metodi per ispessire e vivere le storie nascoste, una volta emerse le loro aperture. Gli articoli descrivevano il processo di ispessimento delle storie nascoste come la costruzione di un quadro dettagliato di che cosa fosse la vita al di fuori del problema. Ciò avveniva sviluppando e nominando contronarrazioni che descrivevano in modo più flessibile l’esperienza della persona [61, 74, 79, 85, 86, 90, 101–103]. Queste trame alternative venivano costruite e rafforzate ampliando gli esiti unici per esplorare pensieri, sentimenti o azioni al di fuori della storia del problema nel passato, nel presente e nel futuro [73, 80].

Analogamente, diversi articoli osservavano che le storie nascoste potevano essere ulteriormente ispessite esplorando che cosa specifici atti di resistenza potessero dire dei valori, delle convinzioni, dell’identità o degli ideali politici della persona [53, 75, 76, 79, 86, 101]. Epston, Morris & Maisel [100] hanno descritto il processo di ispessimento come la costruzione di una «storia» dei valori alla base delle conquiste anti-AN/BN, esplorando altri momenti della vita della persona in cui si era opposta all’AN/BN. Ciò rafforzava a sua volta la narrazione un tempo oscurata. Per Lainson [83], il processo di ispessimento delle storie e delle identità nascoste era incentrato sull’adozione, da parte delle persone, di nuove priorità coerenti con i loro valori. Questi valori venivano coltivati in modo che occupassero nella vita della persona più spazio del DCA. Ingamells [92] ha esplorato le implicazioni future e le possibili azioni nel caso in cui la persona con esperienza vissuta «vivesse» la sua nuova identità (per esempio: «Stai per diventare Wilbur il Guerriero?» e «C’è un po’ più di guerriero in Wilbur rispetto al nostro ultimo incontro?»). Gli articoli citavano esempi di altri modi di ispessire le storie nascoste, tra cui la scrittura di lettere e la creazione di un pubblico che faccia da testimone alle storie precedentemente oscurate dalla narrazione del problema.

Scrittura di lettere e scrittura creativa

Dodici articoli includevano l’uso della scrittura di lettere narrative per ispessire e rafforzare le trame nascoste della persona assistita tra una seduta e l’altra e alla conclusione del trattamento. Molti articoli facevano riferimento a lettere scritte da chi conduceva la terapia e indirizzate alla persona assistita dopo le sedute. Queste lettere comprendevano domande stimolo e riflessioni da prendere in considerazione all’inizio della seduta successiva [53, 73, 75, 79, 89, 95, 97, 100, 101]. Alcuni articoli ricorrevano alla scrittura creativa o poetica tra una seduta e l’altra per incoraggiare atti di resistenza al problema o per ispessire l’identità un tempo oscurata della persona assistita [53, 75, 95, 100]. In particolare, Lainson [82] e Nylund [95] hanno utilizzato processi di scrittura creativa per mettere in luce comportamenti e attività della persona che costituivano forme di protesta contro la storia del problema. Altri articoli ricorrevano alla scrittura strutturata come modo per congedarsi dalle persone assistite e concludere le sedute regolari, offrendo loro al tempo stesso un promemoria dei progressi e dei risultati raggiunti nel corso del trattamento [74, 75, 79, 93].

Testimonianza esterna

Molti degli studi individuati facevano riferimento all’uso della testimonianza esterna (outsider witnessing) per ispessire le storie nascoste. Questo processo consisteva nell’invitare un pubblico di persone che avevano osservato il percorso della persona assistita a fare da testimoni dei modi in cui l’avevano vista vivere le trame nascoste ed emerse, nel presente e nel passato [53]. Sette articoli coinvolgevano familiari stretti e amicizie e/o membri del gruppo terapeutico come testimoni delle contronarrazioni opposte alla storia del problema. Ciò includeva il modo in cui le azioni della persona esprimevano i suoi valori o le sue identità profonde e gli atti di resistenza contro il problema a cui avevano assistito [61, 75, 76, 80, 81, 85, 93]. Altri articoli includevano l’uso di rituali o cerimonie celebrative con le persone care, in cui le persone celebravano la relazione appena ridefinita con il problema e con sé stesse [74, 79, 95, 101, 103]. Due articoli segnalavano di aver consegnato alle persone assistite, durante queste cerimonie, un attestato materiale o un oggetto ricordo come prova tangibile della loro guarigione [82, 100]. Analogamente, altri sei articoli incoraggiavano le persone a produrre scritti creativi o poesie che potessero essere offerti alla «The Anti-AN/BN League» o fatti circolare all’interno di comunità di altre persone con problemi alimentari [82, 85, 87, 89, 95, 100].

Considerazioni sulla sicurezza

Sei dei 33 articoli complessivi menzionavano l’importanza di garantire la sicurezza nel lavoro con persone con esperienza vissuta di DCA e descrivevano come ciò potesse essere integrato in un quadro di terapia narrativa. Due di questi articoli riferivano di una procedura di screening in fase di valutazione iniziale e di criteri di esclusione per individuare le persone per le quali l’intervento poteva non essere adeguato o appropriato al momento della valutazione [80, 87]. Ciò riguardava le donne con molteplici problemi medici o con comportamenti alimentari disturbati potenzialmente letali, le persone valutate come portatrici di bisogni maggiori o diversi e/o quelle con una storia recente di tentato suicidio. Analogamente, 3 di questi articoli adottavano un approccio multidisciplinare che permetteva alle figure professionali della salute fisica e mentale di collaborare per garantire la sicurezza medica e psicologica delle persone assistite [74, 94, 102]. Queste équipe erano composte dalla medicina generale che aveva inviato i casi, da figure specializzate in nutrizione e dietetica, dal personale infermieristico e dalla psichiatria. In particolare, Scott, Hanstock & Patterson-Kane [102] e Golan [74] hanno osservato che la partecipazione delle persone assistite alla consulenza nutrizionale e a controlli medici regolari costituiva una componente essenziale del programma di trattamento [74, 102].

Maisel, Epston & Borden [53] hanno discusso ampiamente di come le pratiche mediche essenziali possano essere comprese e utilizzate mantenendo al tempo stesso una visione del mondo narrativa. In particolare, hanno preso in considerazione l’uso di pratiche ospedaliere che possono risultare impositive o coercitive. Hanno sostenuto che, sebbene a volte le imposizioni possano essere necessarie per salvare vite, esistono precauzioni che si possono prendere in anticipo per attenuare i danni causati da tale esperienza. Ciò includeva raccogliere informazioni sui desideri della persona assistita nel caso in cui dovesse aver bisogno di alimentazione con sondino o di altre procedure invasive, e ottenere una sorta di «consenso anticipato».

Discussione

Questa sintesi narrativa ha raggruppato e mappato le seguenti componenti negli studi selezionati: (A) la visione del mondo narrativa, (B) la decostruzione della storia del problema, (C) il ritrovamento delle aperture nascoste, (D) l’ispessimento del significato delle storie nascoste ed emerse e (E) le considerazioni sulla sicurezza.

I risultati di questa sintesi hanno indicato che le filosofie e i quadri di riferimento alla base della terapia narrativa (cioè «la visione del mondo narrativa») erano evidenti e ben radicati nell’erogazione degli interventi narrativi e nella pratica delle tecniche che ne derivano negli studi selezionati. In altre parole, veniva messo in risalto «il come» della terapia narrativa, oltre al «che cosa» delle sue componenti pratiche. Negli articoli, questa visione del mondo si collocava all’interno delle tradizioni filosofiche del costruzionismo sociale e del poststrutturalismo [52], con un’enfasi sulla terapia come decostruzione delle idee e delle aspettative sociali, culturali e politiche [60, 65]. Lo spirito della terapia narrativa era evidente negli articoli, compresa l’idea che la persona: (1) non sia il problema, ma che il problema sia il problema, e (2) sia esperta della propria vita. Molti articoli discutevano l’importanza che chi conduce la terapia assuma una posizione collaborativa, autentica e curiosa. Ciononostante, pochi articoli discutevano l’importanza di lavorare tenendo conto della disponibilità al cambiamento della persona assistita [97].

Per quanto riguarda i contenuti della terapia, tutti gli articoli menzionavano il processo di decostruzione delle storie dominanti del problema, compresa la decostruzione delle idee e delle aspettative sociali dominanti e la mappatura dell’influenza del problema sulla vita della persona [53, 60, 65]. Il modo in cui l’esternalizzazione [52, 66] veniva descritta e utilizzata negli articoli era di particolare interesse, essendo questa la pratica narrativa più frequentemente citata ed esemplificata. Molti articoli facevano riferimento all’uso di spostamenti linguistici e del gioco di ruolo per esternalizzare e decostruire la storia del problema; tuttavia, ciò era raramente collegato alla visione del mondo narrativa complessiva, in cui la persona è collocata come esperta della propria vita. In alcuni articoli, l’esternalizzazione era collegata all’approccio narrativo non patologizzante e all’uso della «denominazione vicina all’esperienza» [37, 52, 56, 58, 66, 104].

Tuttavia, la maggior parte degli articoli parlava dell’esternalizzazione come di una tecnica terapeutica, anziché collocarla all’interno della più ampia visione del mondo narrativa. L’esternalizzazione come tecnica negli interventi per i DCA non è propria della sola terapia narrativa. Per esempio, l’«esternalizzazione della malattia» è stata integrata come pratica terapeutica nella terapia familiare Maudsley, nella FBT [18, 105] e nella CBT-AN [11]. La specificità della terapia narrativa non sembrava derivare dall’uso di tecniche particolari, come l’esternalizzazione, ma dallo spirito o dalla visione del mondo più ampi che ispirano le pratiche della terapia narrativa. Ciò include l’uso della denominazione vicina all’esperienza, in cui la persona assistita è collocata come esperta del modo di parlare del problema (per esempio come un «tunnel buio» anziché nel linguaggio medico della «malattia»).

Analogamente, la maggior parte degli articoli discuteva il processo di individuazione degli «esiti unici» [60] per esplorare le storie nascoste, ricorrendo a tecniche come il «doppio ascolto» [61], l’analisi degli «atti di resistenza» e le «conversazioni di impalcatura» [59, 102]. Ciononostante, pochi articoli trattavano la concezione, propria della terapia narrativa, dell’identità della persona come fatta di molte storie [60, 106] e l’importanza di concentrarsi sugli aspetti dei valori, delle speranze e dei punti di forza della persona assistita che non sono stati invasi dal problema [59, 62]. Gli articoli mettevano in risalto le tecniche e i metodi per ispessire cognitivamente le storie nascoste attraverso contronarrazioni e conversazioni di ri-autorialità [54, 69]. Si notava una mancanza di esplorazione e di spiegazione del modo in cui i cambiamenti identitari avvenuti in terapia (per esempio quelli visibili nelle trascrizioni delle sedute) venissero poi messi in atto o vissuti nella vita quotidiana della persona [106]. Di conseguenza, spesso vi erano poche indicazioni sul fatto che le persone assistite citate negli articoli mettessero in atto il significato di questi cambiamenti identitari, compreso un eventuale miglioramento corrispondente delle loro abitudini alimentari e della relazione con il proprio corpo.

Sackett [107] ha sostenuto che la pratica basata sulle evidenze consiste nelle preferenze della persona assistita, nell’esperienza clinica e negli esiti della ricerca. Alcuni articoli trattavano l’esperienza clinica e le preferenze delle persone assistite riguardo al trattamento, compreso il modo in cui veniva onorata la competenza della persona sulla propria vita e l’esperienza clinica nell’adattare il trattamento alla persona. Ciononostante, un numero relativamente basso di articoli includeva uno sguardo rivolto al futuro su come potrebbe essere la vita della persona assistita (per esempio i suoi pensieri, sentimenti e azioni) se vivesse i cambiamenti identitari descritti in modo più completo negli articoli. Ciò comprendeva, nella maggior parte degli articoli, la mancanza di una discussione degli esiti significativi del trattamento in relazione ai sintomi del DCA, concepiti nella terapia narrativa come la misura in cui la persona mette in atto il significato dei cambiamenti identitari osservati in terapia. È importante notare che pochi articoli contenevano informazioni sul modo in cui chi conduceva la terapia garantiva la sicurezza all’interno del quadro di trattamento narrativo. Alcuni articoli includevano criteri di esclusione legati alla sicurezza per gli interventi di terapia narrativa; tuttavia, ancora meno articoli menzionavano esplicitamente pratiche con cui la sicurezza veniva valutata e garantita – per esempio il monitoraggio continuo delle abitudini alimentari e del peso corporeo. Pochi articoli, inoltre, sottolineavano l’importanza di un’équipe multidisciplinare nel lavoro con i DCA e il modo in cui essa si inserisce nel quadro narrativo.

Limiti e punti di forza

Nella sintesi e nell’analisi dei dati degli articoli inclusi sono stati espressi giudizi di ricerca sulla qualità e sul contributo di ciascun articolo. Il limite più frequentemente osservato nella qualità complessiva degli articoli era la mancanza di prove di un’approvazione etica o di considerazioni sulla pratica etica. Inoltre, la maggior parte degli articoli comprendeva un numero ridotto di partecipanti (spesso secondo un disegno a caso singolo) e solo metà degli articoli menzionava i modi in cui i cambiamenti identitari venivano messi in atto. Ciò includeva una scarsa attenzione ai modi in cui gli interventi narrativi descritti incidevano sulle abitudini alimentari della persona e sulla sua relazione con il corpo. Inoltre, molti articoli erano stati scritti da chi praticava la terapia narrativa, erogava il trattamento e rifletteva sulle componenti utilizzate. Ciò indica che negli articoli può essere presente un rischio di bias di selezione e di performance/confondimento.

Nonostante i limiti legati sia a questo articolo sia agli articoli studiati, questa revisione presenta diversi punti di forza. In particolare, questo articolo è stato sviluppato in risposta all’attuale scarsità di ricerche che sintetizzino gli interventi di terapia narrativa per i DCA. Inoltre, questa sintesi integra i risultati di una varietà di articoli provenienti da diversi contesti e setting di trattamento e offre una sintesi delle pubblicazioni attuali sulla terapia narrativa per i DCA. Così facendo, ha messo in luce le componenti centrali della terapia narrativa per i DCA e offre possibili ambiti di interesse per la ricerca futura.

Implicazioni

I risultati di questa revisione hanno mostrato che la letteratura attuale sulla terapia narrativa per i DCA mette in risalto non solo l’uso di tecniche terapeutiche specifiche, ma anche il processo della terapia narrativa. Questo processo terapeutico è ispirato alla visione del mondo narrativa, in cui la persona è (1) collocata come esperta della propria vita; e (2) non è il problema, ma è il problema a essere il problema. Gli articoli selezionati forniscono un particolare tipo di evidenza, cioè l’esperienza diretta di chi pratica l’approccio narrativo e riferisce che la terapia narrativa è un modo utile per coinvolgere le persone assistite nel trattamento dei DCA. David Epston ha chiamato tutto ciò evidenza basata sulla pratica (practice-based evidence) [108], che costituisce uno dei pilastri della pratica basata sulle evidenze, alimentato dalla competenza terapeutica [109].

I risultati di questa sintesi sottolineano la necessità di ulteriori ricerche sui processi dei cambiamenti identitari nella terapia narrativa, così come vengono messi in atto dalla persona con esperienza vissuta. Ciò comprende il modo in cui la persona si impegna nella propria vita, nelle relazioni, nelle abitudini/nei comportamenti alimentari e nella relazione con il proprio corpo. Sarà necessario che il personale clinico e il mondo della ricerca sviluppino modi per osservare e misurare sistematicamente i cambiamenti delle abitudini/dei comportamenti alimentari, al fine di esplorare la relazione ipotizzata tra l’identità e la sua messa in atto. Epston, Stillman & Erbes [109] hanno descritto un dilemma della ricerca sulla terapia narrativa in questi termini: «…la scienza mira a generalizzare verità ampie che valgono per chiunque, mentre la narrativa mira a chiarire verità locali che valgono per chi le costruisce e le vive» (p. 77). Una sfida per chi fa ricerca e per chi lavora in clinica consiste quindi nel trovare il modo di effettuare osservazioni e misurazioni in coerenza con lo spirito della terapia narrativa, il che include un approccio non inquisitorio, la priorità data alla voce della persona che vive l’esperienza e il mantenimento della posizione secondo cui, in questa valutazione, è lei l’esperta della propria vita [109].

Inoltre, questa sintesi ha individuato lacune considerevoli nelle nostre attuali conoscenze su come le questioni relative alla sicurezza della persona assistita dovrebbero essere esplorate all’interno della visione del mondo narrativa [1]. Ciò è importante, date le complicanze mediche significative e talvolta gravi e il carattere salvavita del trattamento associati al lavoro con persone che vivono un DCA, anche all’interno di équipe multidisciplinari. È fondamentale che gli articoli documentino i modi in cui gli interventi di terapia narrativa per i DCA affrontano più esplicitamente le considerazioni sulla sicurezza, mantenendo lo spirito e la visione del mondo dell’intervento, compresi il rispetto e l’autonomia della persona assistita, collocandola come esperta della propria vita e considerando il problema come il problema (non la persona). In altre parole, che aspetto ha la sicurezza «alla maniera narrativa»?

Osservazioni conclusive

L’esplorazione della natura e dell’efficacia della terapia narrativa per il trattamento dei DCA è un ambito di ricerca emergente. I risultati di questa revisione sistematica approfondiscono la comprensione delle componenti specifiche della terapia narrativa attualmente ben documentate e utilizzate nella pratica clinica per il trattamento dei DCA. Sono necessarie ulteriori ricerche per approfondire questa comprensione della terapia narrativa nel campo dei DCA e del modo in cui questo intervento favorisce la riconquista della vita e dell’identità rispetto a un DCA. Questi approcci possono ampliare la riflessione sulla terapia narrativa per i DCA, in modo da: (1) affrontare in modo più completo il modo in cui le considerazioni sulla sicurezza vengono integrate nel quadro narrativo e nello spirito della terapia narrativa; (2) adottare metodologie di ricerca in co-progettazione che includano le esperienze e le prospettive delle persone con esperienza vissuta; e (3) affrontare i modi in cui i principali cambiamenti identitari vengono messi in atto o vissuti nella vita della persona assistita, e la loro valutazione centrata sulla persona, così che un cambiamento significativo diventi dimostrabile al di là della stanza di terapia.