Introduzione

Il contesto delle terapie sistemiche è la matrice di significato. Come sostenevano Watzlawick et al. (1967) in Pragmatics of Human Communication, forse il testo più noto dell’approccio sistemico, «un fenomeno resta inspiegabile finché il campo di osservazione non è abbastanza ampio da includere il contesto in cui il fenomeno si verifica» (Watzlawick et al., 1967, pp. 20–21). Ma quanto deve essere allargato il campo di osservazione? Finora le terapie sistemiche non dispongono di indicazioni dettagliate al riguardo, ma promuovono l’idea che il campo di osservazione debba essere allargato almeno a contesti triadici e, di conseguenza, lo sviluppo di euristiche triadiche.

Una delle specificità che ancora distinguono la pratica sistemica da quella di altri approcci è l’uso di schemi almeno triadici per spiegare i sintomi e i comportamenti disfunzionali a essi connessi (Flaskas, 2012). Quasi tutte le figure pioniere delle terapie sistemiche e familiari hanno posto la triade alla base delle loro teorie e pratiche. Haley (1969) sosteneva che la triade fosse l’unità minima di osservazione nell’approccio sistemico. In precedenza, Weakland (1960) aveva fornito un’interpretazione triadica del doppio legame (Bateson et al., 1956), concetto cardine delle nascenti terapie sistemiche. Triangoli e triangolazioni sono stati al centro anche degli sviluppi clinici di numerose figure della terapia familiare, tra cui Zuk (1969), Bowen (1966, 1978), Minuchin (Minuchin et al., 1967; Minuchin, 1974) e Selvini Palazzoli et al. (1978, 1980).

Negli anni Sessanta e Settanta, le terapie sistemiche interpretavano lo spostamento dell’attenzione dall’individuo alla triade, o a unità più ampie, come un allargamento del campo di osservazione. All’epoca le terapie sistemiche erano soprattutto terapie familiari, e l’attenzione era rivolta alle interazioni del qui e ora. In seguito, l’abbandono del concetto di mente come scatola nera, la ripresa dell’idea originaria di Bateson della mente contestuale, l’adozione di paradigmi costruttivisti e la diffusione di pratiche terapeutiche sistemiche rivolte agli individui hanno progressivamente modificato questa scelta metodologica. L’allargamento del campo di osservazione è oggi inteso come allargamento del campo di inferenza, cioè del contesto preso mentalmente in considerazione da chi formula l’inferenza. In questa prospettiva, allargare il contesto in cui si verifica un evento è anzitutto un’operazione mentale di contestualizzazione; non richiede necessariamente l’osservazione di una triade, o di un’unità più ampia, in interazione. Tale triade, o unità più ampia, può essere non solo osservata ma anche evocata. In questa prospettiva, le terapie sistemiche si caratterizzano oggi per l’uso di processi inferenziali triadici e per l’inclusione di metodi capaci di suscitarli, differenziandosi da altri modelli psicoterapeutici caratterizzati da euristiche monadiche, basate su processi individuali e intrapsichici, o da euristiche diadiche, basate sulla relazione dell’individuo con un altro significativo.

In seguito a questa trasformazione metodologica, le terapie sistemiche non si identificano più con la terapia familiare e si sono sempre più distinte come un modo di pensare utilizzabile in diversi setting terapeutici (Heatherington et al., 2015). La scelta di chi includere nella terapia — individui, coppie, famiglie o fratrie — è diventata una decisione tecnica, che cambia la strategia terapeutica ma non il modo di pensare che guida la terapia (Boscolo and Bertrando, 1996). Anche nelle terapie individuali, chi conduce la terapia concepisce la persona in cura e la relazione terapeutica come parte di un sistema più ampio, che include i contesti familiari di cui la persona fa parte, compresi quelli non presenti in seduta. E anche in una seduta individuale, uno degli interventi più caratteristici della terapia sistemica di fronte a emozioni dirompenti, comportamenti sintomatici o conflitti laceranti è contestualizzarli in una matrice interattiva che coinvolga almeno tre persone.

Una breve vignetta clinica, tratta dalle persone partecipanti a questo studio, permette di chiarire il concetto di campo di inferenza monadico, diadico e triadico.¹ Sonia, una paziente bulimica di 30 anni, fin dall’adolescenza passava dalla taglia 40 alla 48 in soli 2 mesi. Provava un odio devastante per la madre, che riteneva responsabile del suo disturbo alimentare e di tutte le difficoltà emotive che avevano turbato la sua vita. A causa di questo conflitto feroce, Sonia aveva rifiutato di coinvolgere la famiglia nella terapia, almeno all’inizio. «A sedici anni volevo buttare dell’olio bollente in faccia a mia madre e sbattevo le porte, e poi correvo a vomitare», ricordava Sonia. Da allora molte cose erano cambiate, ma l’ostilità di Sonia verso la madre era rimasta immutata, e la convinzione che la madre fosse responsabile del suo disturbo aveva messo radici. «Mia madre è la causa del mio disturbo alimentare; l’ho capito in anni di terapia (…). Una volta pensavo di essere io quella sbagliata, perché sono una vigliacca, non ho il coraggio di affrontare le situazioni», aggiungeva Sonia, che ci ha offerto così un chiaro esempio di spiegazione diadica della sua patologia («mia madre è la causa del mio disturbo alimentare») e un esempio altrettanto valido di spiegazione monadica («pensavo di essere io quella sbagliata, perché sono una vigliacca»). Sonia si descriveva come l’opposto della madre. La madre era dipinta come una forza della natura, una dea della guerra, vistosa e piena di energia. «Ha una sicurezza di sé spaventosa, ha sempre il coraggio di dire quello che pensa», ammetteva Sonia. La figlia, di una bellezza sobria e timida, si costruiva come controllata e raffinata, in contrasto con la madre. Parlava a voce bassa e si vestiva in modo sobrio.

Ma perché Sonia odiava tanto la madre? La descriveva come imperiosa ed esuberante, eppure la madre l’aveva sempre favorita rispetto ai fratelli nella scelta della scuola, dello sport e negli acquisti, come la figlia stessa ammetteva. E come mai il padre e i fratelli, che secondo quanto Sonia riferiva alla terapeuta avrebbero dovuto avere molte più ragioni di risentimento verso la madre, non sembravano in preda al rancore?

Questa trama più complessa, che la terapia sistemica costruisce abitualmente di fronte a un sintomo o a un comportamento sintomatico, apre nuove domande. Per esempio, che ruolo avevano avuto il padre e i fratelli nell’alimentare l’odio di Sonia verso la madre? Sonia esprimeva un risentimento maturato nella relazione con la madre, o dava voce al risentimento di altri membri della famiglia? E perché si era assunta questo compito?

Queste domande sono il frutto del pensiero triadico e di una tecnica di intervista caratterizzata dalle cosiddette domande circolari e riflessive (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1987, 1988). Grazie a queste tecniche, le persone in terapia, insieme alla terapeuta, diventano protagoniste attive della trasformazione della propria storia individuale e familiare. In primo luogo, questo pensiero triadico è costruito dalle persone stesse, attraverso le loro risposte alle domande riflessive e circolari della terapeuta. In secondo luogo, consente di raccontare un’altra storia nel rispetto dell’esperienza emotiva della persona. La terapeuta non mette in discussione l’odio di Sonia. Una volta compreso che la giovane donna era così ermeticamente chiusa in una narrazione che l’aveva sempre contrapposta alla madre, la terapeuta ha cercato di esplorare chi e che cosa, nel contesto più ampio, avesse contribuito allo sviluppo dell’odio implacabile di Sonia. Le domande della terapeuta erano volte a produrre un cambiamento di gestalt, capace di modificare i sentimenti di Sonia verso la madre, alimentati da una storia narrata che oscilla tra spiegazioni diadiche, che coinvolgono solo due attori (per es., «la responsabile è mia madre», «siamo troppo diverse», «mi ha sempre dato fastidio fisicamente, anche quando cercava di avvicinarsi»), e spiegazioni monadiche, centrate su una sola persona (per es., «sono troppo sensibile», «sono una fifona», «a differenza di mio fratello, non riesco a farmi scivolare addosso le cose»).

L’ipotesi alla base delle domande della terapeuta² era che altri membri della famiglia avessero alimentato l’aggressività della giovane donna verso la madre. La terapeuta, coerentemente con il suo modello, prendeva in considerazione almeno tre attori. Il suo campo di inferenza comprendeva non solo Sonia, ma anche i genitori e i fratelli, anche quando non erano presenti in terapia. Le terapie sistemiche hanno infatti sempre dato per scontato che gli schemi triadici siano espressione dell’esperienza vissuta delle persone in terapia, e che siano quindi plausibili e capaci di mettere la persona in contatto con ambiti silenziosi dell’esperienza fondati sulle emozioni. Tuttavia, a lungo è mancata una ricerca empirica che confermasse questa intuizione clinica.

Negli ultimi 20 anni, grazie al paradigma di ricerca sulla triade madre-padre-bebè — denominato Lausanne Triadic Play (LTP) — sviluppato da Fivaz-Depeursinge e dal suo gruppo (Fivaz-Depeursinge and Corboz-Warnery, 1999; Fivaz-Depeursinge and Philipp, 2014; McHale et al., 2018), abbiamo avuto numerose conferme che la nostra storia vissuta è triadica fin dall’inizio della vita. Già nei primi mesi di vita, infatti, l’infante è in grado di interagire con due partner contemporaneamente, alternando lo sguardo tra i due genitori, e dai 9 mesi in poi è capace di interazioni triadiche complesse. Questi risultati sono stati confermati da ricerche longitudinali in diversi paesi, che non lasciano dubbi: la nostra esperienza vissuta è intessuta, fin dalla prima infanzia, di trame almeno triadiche.

Non è così per la nostra storia narrata, che sembra estranea alle euristiche triadiche. Gli schemi triadici sembrano estranei non solo al pensiero clinico, ma anche al senso comune, almeno nelle culture occidentali. Fa eccezione la gelosia, che dà luogo a giochi a tre splendidamente illustrati nella letteratura e nel cinema, come Wuthering Heights (Brontë, 1847). Ma esistono studi empirici in grado di confermare che il senso comune è estraneo al pensiero triadico?

Per quanto ci risulta, solo lo studio condotto da Ugazio et al. (2012) si era posto esplicitamente questo obiettivo. Si concentrava sulle spiegazioni date da studentesse e studenti universitari a un evento enigmatico inatteso, simile a un sintomo: uno studente o una studentessa modello comunica la decisione di lasciare l’università poco prima della laurea, senza fornire alcuna ragione ai genitori. Questo evento era presentato attraverso quattro diverse situazioni stimolo, corrispondenti a quattro diversi livelli di ampiezza del contesto relazionale evocato. Nella prima versione, la persona era presentata da sola, senza alcuna contestualizzazione³ (contesto monadico evocato); nella seconda, era presentata mentre comunicava la decisione alla madre⁴ (contesto diadico evocato); e nella terza versione, la decisione veniva comunicata a entrambi i genitori (contesto triadico evocato).⁵ Nell’ultima, i genitori mostravano reazioni emotive opposte alla comunicazione ricevuta⁶ (contesto triadico enigmatico evocato). I risultati mostrano che le persone partecipanti hanno fatto un uso quasi esclusivo di schemi esplicativi monadici e diadici. Solo nella situazione stimolo triadica enigmatica, in cui la persona riceveva dai genitori due reazioni emotive opposte, sono emerse alcune spiegazioni in cui tre attori erano coinvolti in un unico schema esplicativo.

Abbiamo quindi una prova diretta di quanto il pensiero triadico sia poco familiare al senso comune, anche quando le situazioni stimolo evocavano contesti con più attori, come era solita fare la terapia sistemica con la sua tecnica di intervista. Ma che cosa accade quando, come nel presente studio, l’evento da spiegare è un sintomo reale e sono gli attori stessi, le persone in terapia, a raccontare alla loro terapeuta sistemica i propri tentativi di dare senso ai sintomi, coinvolte attivamente nella conversazione attraverso domande circolari e riflessive? Il campo di inferenza cambia?

L’evento enigmatico proposto nello studio precedente non chiamava in causa la cultura medica. Quando si tratta di sintomi, la cultura medica può favorire un modo monadico e lineare di interpretarli, soprattutto in questo periodo storico in cui prevale la psichiatria biologica (Haslam, 2005; Pescosolido et al., 2010; Kvaale et al., 2013; Lebowitz, 2014; MacDuffie and Strauman, 2017; Lebowitz and Appelbaum, 2019). Il campione studentesco poteva identificarsi con una persona del proprio corso che decideva improvvisamente di abbandonare l’università, ma senza un coinvolgimento diretto. La motivazione delle persone partecipanti al presente studio era incomparabilmente maggiore di quella del campione studentesco coinvolto nello studio di Ugazio et al. (2012). La coerenza del sé delle persone partecipanti è minacciata dall’insorgenza dei sintomi, e proprio i vuoti di senso che si aprono nella trama narrativa costituivano un potente stimolo al loro sforzo attributivo. La richiesta di terapia è anche una richiesta di senso. Paziente e terapeuta hanno quindi buone ragioni per cercare le cause dei sintomi e di altri comportamenti enigmatici. Proprio per questo impegno congiunto delle due parti della conversazione nella costruzione di senso, la psicoterapia è uno dei contesti naturali in cui lo sforzo attributivo è più intenso. Ciò vale soprattutto per gli approcci costruttivisti e costruzionisti, per i quali le narrazioni delle persone in cura e la loro trasformazione sono cruciali.

Inoltre, in virtù della sua teoria e della sua formazione, la terapia sistemica dovrebbe ricorrere a campi di inferenza triadici nello spiegare i comportamenti sintomatici delle persone in cura; tuttavia, salvo poche eccezioni (Coulehan et al., 1998), questo tema è rimasto inesplorato e merita quindi ulteriori approfondimenti. Com’è noto (Bowen, 1976; Najavits, 1997; Spurling, 2018), la pratica terapeutica non è sempre coerente con la teoria, un’eventualità che la terapia sistemica, come ogni altra, non può evitare (Wolpert, 2000).

Non meno interessante è il contenuto eziopatogenetico delle spiegazioni fornite da chi è in terapia e da chi la conduce. Da anni ormai il dibattito scientifico tende a mettere tra parentesi l’eziopatogenesi dei sintomi. Inoltre, la corrente principale della terapia familiare ha posto una sorta di epoché su questo tema, una scelta motivata dalla difficoltà di raccogliere prove empiriche capaci di dimostrare legami precisi tra dinamiche familiari e disturbi psicopatologici, e dal tentativo di depatologizzare i problemi di salute mentale, evitando le etichette diagnostiche. Ha avuto un ruolo anche la speranza di ottenere un migliore coinvolgimento delle famiglie, evitando la potenziale colpevolizzazione che alcune famiglie avvertono quando si cercano i legami tra sintomi e dinamiche familiari. Di conseguenza, da diversi anni il ruolo delle dinamiche familiari nello sviluppo dei disturbi psicologici è stato in qualche misura trascurato, e alcune voci della terapia familiare hanno sostenuto che la partecipazione della famiglia non implica che essa abbia un ruolo nell’eziologia della psicopatologia (Dare and Eisler, 1997; Lock et al., 2001). Queste posizioni sembrano estendere alla terapia familiare ciò che Cerletti diceva dell’elettroshock: funziona, ma non sappiamo perché. Possiamo tuttavia supporre che le persone in cura continuino a interrogarsi sull’origine dei propri sintomi, un tema che le riguarda troppo da vicino per essere eluso. Ma che tipo di spiegazioni dei propri sintomi propongono? Preferiscono spiegazioni interpersonali, come suggerirebbe la scelta di una terapia sistemica, o spiegazioni intrapersonali, come suggeriscono alcuni studi (Stratton et al., 1990; Wolpert and March, 1995; March and Harris, 1996; Wolpert, 2000; Stratton, 2003a, b; Tompkins et al., 2016)?

Obiettivi e ipotesi

Questo studio esplora i campi di inferenza e il tipo di contenuti eziopatogenetici delle spiegazioni della persona in terapia e della terapeuta, fornite durante le prime due sedute di psicoterapia sistemica. Almeno in parte, i sintomi e i comportamenti sintomatici sfuggono al controllo intenzionale, restituendo una percezione di sé in cui spesso le persone faticano a riconoscersi. Questi comportamenti sono perciò i più enigmatici che un individuo possa sperimentare e, di conseguenza, possono stimolare lo sforzo attributivo e la complessità delle spiegazioni.

Un obiettivo preliminare del nostro studio è esplorare chi, tra terapeuta e persona in terapia, fornisca un numero maggiore di spiegazioni sui sintomi e sui comportamenti sintomatici.

Un secondo obiettivo, centrale nel nostro studio, è verificare se le persone in terapia, nel tentativo di dare senso ai propri sintomi insieme alla terapeuta, utilizzassero quasi esclusivamente spiegazioni monadiche e diadiche, ricorrendo molto raramente a spiegazioni capaci di abbracciare tre o più attori, come il campione studentesco universitario di Ugazio et al. (2012).

Un terzo obiettivo è verificare se, già nelle prime sedute, la terapeuta sistemica facesse maggior uso di schemi esplicativi triadici rispetto alle persone in terapia, come suggerisce il suo modello.

Infine, il nostro studio intende analizzare il contenuto delle spiegazioni dei sintomi fornite dalla persona in terapia e dalla terapeuta, al fine di verificare se differiscano per il tipo di contenuto eziopatogenetico delle loro spiegazioni, come rilevato in altri studi (Wolpert and March, 1995; Wolpert, 2000).

Le ipotesi dello studio sono:

Ipotesi 1. Le persone in terapia e la terapeuta hanno contribuito in misura diversa a fornire spiegazioni dei sintomi? Ci aspettiamo che le persone in terapia abbiano introdotto più spiegazioni della terapeuta.

Ipotesi 2. Le spiegazioni monadiche e diadiche hanno prevalso su quelle triadiche durante la conversazione terapeutica? Ci aspettiamo che sia le persone in terapia sia la terapeuta abbiano utilizzato più spiegazioni monadiche e diadiche che triadiche.

Ipotesi 3. Le persone in terapia e la terapeuta differiscono nella produzione di spiegazioni triadiche? Ci aspettiamo che la terapeuta abbia utilizzato più spiegazioni triadiche delle persone che seguiva.

Ipotesi 4. Le persone in terapia e la terapeuta hanno fornito tipi diversi di spiegazioni eziopatogenetiche dei sintomi? Ci aspettiamo che la terapeuta abbia utilizzato più spiegazioni interpersonali delle persone che seguiva.

Materiali e metodi

Partecipanti

Lo studio è stato condotto sulle prime due sedute (M_time = 1 h 21 min; intervallo di durata: da 1 h a 1 h 37 min; SD = 11 min 40 s) di 25 terapie sistemiche individuali videoregistrate e trascritte, condotte dalla prima autrice in un istituto privato.⁷

Lo scopo delle prime due sedute, preliminari a un’eventuale psicoterapia, è comprendere e contestualizzare i problemi della persona, esaminarne la situazione relazionale attuale e la storia familiare, nonché negoziare le effettive possibilità del trattamento e il suo formato (sedute individuali, di coppia o familiari) (Ugazio, 1984, 1985a, 1985b, 1989).

Le persone in terapia presentavano disturbi fobici, ossessivo-compulsivi, alimentari o depressivi, che soddisfacevano i criteri per una diagnosi piena secondo il DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Nessuna presentava sintomi psicotici né soddisfaceva i criteri di un disturbo psicotico.⁸

Tutte le persone in terapia erano adulte (M_age = 38.25 anni; intervallo di età: 21–59; SD = 12.41), di entrambi i sessi (11 uomini e 14 donne), con un livello di istruzione elevato (16 con laurea e 9 con diploma di scuola superiore) e, a eccezione di una studentessa universitaria di 20 anni, avevano tutte un lavoro stabile. Le sedute erano individuali e condotte secondo l’approccio sistemico. I familiari non sono stati coinvolti, perché non disponibili o perché la persona aveva chiesto esplicitamente di non includerli.

Procedura di codifica e classificazione

Alle trascrizioni è stato applicato il sistema di codifica e classificazione «1 to 3: from the monad to the triad» (Ugazio et al., 2008). Esso consente di rilevare le spiegazioni dei sintomi fornite da entrambe le parti della conversazione e di classificarle secondo l’ampiezza del campo di inferenza. Adottando un approccio contestuale, questo sistema di codifica identifica una spiegazione come un’unità testuale minima dotata di significato esplicativo o come una catena causale, cioè come due o più unità testuali minime collegate tra loro dallo stesso schema di coerenza semantica. Prevede due fasi di codifica: (a) suddivisione in unità e (b) ricomposizione. Nella prima si rilevano le unità testuali minime; nella seconda, le unità testuali minime vengono ricomposte e classificate come un’unica spiegazione se condividono lo stesso schema di coerenza semantica.

Le spiegazioni rilevate sono classificate secondo il campo di inferenza, utilizzando cinque categorie, operazionalizzate come segue. Gli esempi riportati provengono dal presente corpus di dati.

• Monadica. La spiegazione del sintomo è ricercata all’interno dell’individuo.

Esempio:

Cl.: «Accumulo, accumulo… non so come chiamarlo… stress? Mi ero caricata di troppe responsabilità e alla fine non ce la facevo più a sopportarle, perché sono troppo emotiva…»

• Diadica unidirezionale. La spiegazione del sintomo coinvolge due personaggi, di cui solo uno esercita un’influenza attiva sull’altro.

Esempio:

Cl.: «Ho sofferto di anoressia per molti anni. L’ho superata da poco… credo sia stato per colpa di mia madre, ha sempre voluto che fossi perfetta, mi ha sempre criticata per ogni minimo difetto.»

• Diadica bidirezionale. La spiegazione del sintomo coinvolge due personaggi, entrambi attivamente implicati.

Esempio:

Cl.: «Stavo male perché lui stava migliorando, diventava sempre più bravo e io non riuscivo a stargli dietro.»

• Triadica. La spiegazione del sintomo coinvolge tre o più personaggi, ma li collega solo parzialmente.

Esempio:

Cl.: «Quando mia sorella ha scoperto di avere il morbo di Crohn è andata fuori di testa… e mio marito era appena tornato dall’ospedale e voleva essere servito… Mi sono caricata sulle spalle il peso di questi due malati… mi sentivo tremendamente in colpa… poi, bum! Vomitare è sempre stato il mio modo di reagire, ed eccomi qua!»

• Triadica «sistemica». La spiegazione del sintomo coinvolge tre o più attori, collegandoli in una gestalt circolare.

Esempio:

Ter.: «senza questo spesso strato di grasso come potresti restare a casa? Hai voglia di vivere… sei energica, loquace, potresti anche essere molto attraente… però senti che tua madre è sola, incapace di coinvolgere tuo padre, che è ancora molto legato alla sua famiglia d’origine»

Il contenuto di ciascuna spiegazione è stato codificato in cinque categorie, tre delle quali corrispondevano a quelle utilizzate da Schweizer et al. (2010).

• Traumi ed eventi esterni. I sintomi sono attribuiti a eventi che la persona considera traumatici o costruisce come esterni. Tali eventi possono anche essere positivi; ciononostante, la persona ritiene di non avere alcun controllo su di essi.

Esempi:

Cl.: «Era in arrivo una promozione e questo mi ha provocato un’ansia molto intensa.»

Cl.: «Non so, credo che i miei attacchi di panico derivino dalla violenza che ho subito quando avevo 8 anni. Non me lo ricordo, ma c’è stato un processo. E poi c’è una cosa curiosa… quando facevo le visualizzazioni mentali, continuavo a vedere la finestra di un garage… ma non capivo perché. Ne ho parlato con mia madre e mi ha detto che, in effetti, sono stata violentata in un garage.»

• Spiegazioni biomediche. I sintomi sono attribuiti a fattori genetici o ereditari, a malattie organiche o a disfunzioni fisiologiche della persona.

Esempi:

Cl.: «Anche mia nonna aveva gli attacchi di panico. Non voleva mai uscire di casa. A volte riuscivo a convincerla a uscire. Mia madre dice che è una cosa ereditaria, e io sono d’accordo con lei.»

Cl.: «Nella nostra famiglia la depressione ha una lunga storia… Mio fratello si è ucciso perché aveva paura di sprofondare di nuovo nella depressione. Anche mio papà si è suicidato. In ogni caso sua madre — mia nonna, a cui assomiglio — era sempre stata depressa. Quindi non è così difficile capire perché sono depressa. Finora ogni specialista che ho consultato la pensa allo stesso modo.»

• Tratti di personalità. I sintomi sono attribuiti a tratti stabili di personalità.

Esempi:

Cl.: «Sono la persona più insicura e indecisa del mondo. Mio padre ha sempre detto: “Hai paura di tutto”. Ed è vero, sono sempre stata così! Prima soffrivo di gastrite, e adesso ho questa cosa qui.»

Cl.: «Sono una pecora nera, come mio nonno. Il carattere l’ho preso da mio padre, che è un ribelle come me. Ma loro sono maschi, e in casa mia c’è posto per una pecora nera maschio, ma non per una femmina. Infatti loro stanno bene, mentre a me hanno diagnosticato un disturbo bipolare.»

• Conflitti intrapsichici. I sintomi sono attribuiti a dilemmi o conflitti interni alla persona.

Esempi:

Cl.: «Mi hanno detto che tutti questi controlli (comportamento compulsivo) derivano da sensi di colpa. In effetti sono cominciati con il problema sessuale. Ai tempi dell’università ho cominciato ad avere desideri forti e sensi di colpa legati alla masturbazione.»

Cl.: «Non so perché ho sempre avuto questi attacchi (di panico). Non so, forse perché mi piace girare da sola, mi piacerebbe anche viaggiare da sola ma poi ho paura. Sono sempre combattuta tra il desiderio di fare, andare, vedere e la paura che mi succeda qualcosa.»

• Conflitti interpersonali. I sintomi sono attribuiti a conflitti o difficoltà interpersonali.

Esempi:

Cl.: «Ho sofferto davvero per l’invidia e la gelosia che provavo verso mia sorella. È sempre stata magra come un chiodo. Volevo imitarla ma tutte le mie diete fallivano, così ho cominciato a vomitare.»

Cl.: «Mi sento soffocare, mi viene l’ansia, soprattutto con mio marito; sa, come succede in tutte le relazioni, ci sono questi grovigli… che mi fanno (mima di soffocarsi). Sì, sento una morsa allo stomaco e mi viene un’ansia tremenda.»

Una prima persona incaricata della codifica ha individuato e codificato i campi di inferenza di tutte le spiegazioni fornite durante le 50 sedute. Una seconda persona ha analizzato le spiegazioni rilevate nel 25% di tutte le sedute (n = 200). Per i campi di inferenza l’accordo tra le due codifiche è pari a 0.77, mentre per le spiegazioni eziopatogenetiche il kappa di Cohen è più elevato (0.86).

Analisi dei dati

Le persone partecipanti hanno prodotto 744 spiegazioni durante le 50 sedute analizzate, in media 14.94 per seduta (intervallo: 12–71). I dati sono stati analizzati:

• Per frequenze delle unità nelle categorie di codifica e interazioni tra categorie
• Per caso (persona in terapia e terapeuta) come unità di osservazione

Il disegno dello studio comprende le seguenti variabili: parlante (persona in terapia–terapeuta), campo di inferenza e contenuto. Per ottenere una frequenza adeguata in ciascuna cella, la variabile campo di inferenza è stata ridotta ai suoi tre livelli principali: monadico, diadico e triadico. Anche la variabile contenuto è stata raggruppata in tre categorie principali: cause esterne (trauma ed eventi esterni), caratteristiche intrapersonali (spiegazioni biomediche, tratti di personalità, conflitti intrapsichici) e dilemmi e conflitti interpersonali.

È stata condotta un’analisi log-lineare Parlante (2) × Campo di inferenza (3) × Contenuto (3) sull’insieme dei dati relativi a tutte le spiegazioni fornite dalle persone in terapia e dalla terapeuta (N = 744).

Il test del chi quadrato con correzione di Yates e i punteggi z sono stati applicati a ciascuna diade (N = 25) e a entrambi i suoi membri (N = 25). Per confrontare i contributi esplicativi della persona in terapia e della terapeuta mediante l’analisi per caso, è stato applicato alle spiegazioni rilevate un modello fattoriale Campo di inferenza × Parlante. Sono state inoltre elaborate due variabili: il campo di inferenza più frequente (mfIF) e il campo di inferenza più ampio (bIF).

Risultati

Le persone in terapia hanno fornito più spiegazioni della terapeuta?

Come ipotizzato, le persone in terapia sono state le principali protagoniste delle spiegazioni dei sintomi durante le due sedute. Hanno fornito il 71% del totale delle spiegazioni rilevate nella conversazione terapeutica delle prime due sedute (529 contro 215).

L’analisi per caso mostra che ogni persona in terapia ha fornito in media 21.28 spiegazioni dei propri sintomi (s = 8.48), mentre la terapeuta, con ciascuna di esse, ha fornito in media 8.60 (s = 8.33) spiegazioni dei suoi sintomi.

La differenza è significativa, anche utilizzando un’ipotesi alternativa a una coda: t(24) = 6.58, p < 0.001.

La prima ipotesi ha quindi ricevuto piena conferma con entrambi i tipi di analisi (per frequenze e per caso).

Le spiegazioni con un campo di inferenza più ristretto hanno prevalso su quelle con un campo di inferenza più ampio durante la conversazione terapeutica?

L’analisi delle frequenze (N = 744) mostra che le spiegazioni monadiche sono state le più frequenti (50,54%), le diadiche unidirezionali si sono collocate al secondo posto (35,22%), seguite dalle diadiche bidirezionali (8,46%) e infine — con un notevole distacco — dalle spiegazioni triadiche (5,78%). L’andamento è stato quindi ordinale, sia che si considerino cinque livelli sia che se ne considerino tre.

L’analisi log-lineare Parlante × Campo di inferenza × Contenuto mostra la significatività dell’effetto principale campo di inferenza: le differenze tra ciascun livello di ampiezza del campo di inferenza sono significative (vedi tabella 1).

L’analisi per caso evidenzia un andamento simile. Il campo di inferenza più utilizzato da ciascuna diade persona in terapia–terapeuta (N = 25) è stato quello monadico: è risultato il più usato in 15 diadi su 25 e, in media, ogni diade ha utilizzato 15 spiegazioni monadiche (M = 15.04). Seguiva quello diadico: per 10 diadi su 25 è stato il campo di inferenza più frequente. In media, ogni diade ha utilizzato 13 spiegazioni diadiche. Nessuna diade ha fatto ricorso prevalentemente al campo di inferenza triadico e, in media, ogni diade ha utilizzato meno di due spiegazioni triadiche (M = 1.72).

Il test del chi quadrato con correzione di Yates conferma la significatività delle differenze tra i livelli: χ²(2) = 12.09, p < 0.01. Inoltre, il campo di inferenza monadico è stato in modo significativo il più utilizzato dalla diade persona in terapia–terapeuta: z = 2.31, p < 0.05.

Questi risultati ci permettono di affermare che la variabile ampiezza del campo di inferenza identifica livelli di complessità crescente nella costruzione delle spiegazioni dei sintomi. Si tratta di un andamento che sembra seguire un principio di economia: le spiegazioni più frequenti sono state le meno complesse, anche quando la costruzione di senso riguarda comportamenti enigmatici come i sintomi.

Le spiegazioni dei sintomi fornite dalla terapeuta avevano un campo di inferenza più ampio di quelle date dalle persone in terapia? La terapeuta ha utilizzato il pensiero triadico più delle persone che seguiva?

L’analisi log-lineare Parlante × Campo di inferenza × Contenuto, condotta sulle spiegazioni rilevate prodotte durante le 50 sedute (N = 744), ci permette di rispondere affermativamente a questa domanda.

L’interazione Parlante × Campo di inferenza è significativa, come mostra la tabella 1. Questi dati ci permettono di individuare la direzione delle differenze tra la terapeuta e la persona in terapia. Le persone in terapia hanno utilizzato più spiegazioni monadiche e diadiche della terapeuta, e meno spiegazioni triadiche. Lo scarto tra la terapeuta e le persone che seguiva nelle spiegazioni triadiche era evidente: il 16,28% del totale delle spiegazioni contro l’1,51%. Le spiegazioni sistemiche fornite dalle persone in terapia erano pressoché assenti: una sola persona ha utilizzato questo tipo di spiegazione, mentre le spiegazioni sistemiche rappresentavano circa la metà di tutte le spiegazioni triadiche fornite dalla terapeuta.

L’analisi log-lineare (vedi tabella 1) mostra anche un effetto significativo dell’interazione Contenuto × Campo di inferenza, che è di per sé evidente.

Il modello fattoriale Campo di inferenza × Parlante, applicato alle spiegazioni date dalle 25 diadi persona in terapia–terapeuta, rivela un’interazione significativa tra i due fattori [F(2.48) = 14.75, p < 0.001; η² parziale = 0.38]. Le spiegazioni delle persone in terapia erano quasi esclusivamente monadiche e diadiche, mentre quelle della terapeuta presentavano una distribuzione quasi equilibrata (vedi figura 1).

Sono state inoltre analizzate per ciascun parlante le seguenti variabili: il mfIF e il bIF. Il test del chi quadrato con correzione di Yates, applicato alla variabile mfIF solo per le persone in terapia, evidenzia una differenza significativa tra i tre livelli considerati (monadico, diadico e triadico): χ²(2) = 12.09, p < 0.01, come mostra la tabella 2. Per le persone in terapia,⁹ il campo di inferenza monadico è risultato significativamente il più frequente, mentre quello triadico è risultato il meno frequente. Per la terapeuta non sono emerse differenze significative per questa variabile.

L’applicazione dei punteggi z alla variabile bIF mostra differenze significative tra persone in terapia e terapeuta in due dei tre livelli di questa variabile. Il campo di inferenza più ampio utilizzato dalle persone in terapia era quello diadico, mentre quello più ampio utilizzato dalla terapeuta era quello triadico (vedi tabella 2).

Anche la terza ipotesi è quindi confermata: la terapeuta ha fornito spiegazioni più complesse, cioè con un campo di inferenza più ampio rispetto alle persone in terapia. La terapeuta ha inoltre utilizzato il livello esplicativo triadico in misura maggiore rispetto alle persone che seguiva.

Le spiegazioni della persona in terapia e della terapeuta differivano anche per contenuto?

Le spiegazioni interpersonali rappresentavano il 50% di tutte le spiegazioni (n = 744). Quelle traumatiche e quelle intrapersonali erano rispettivamente il 14.11 e il 32,52%, e tra queste le biomediche erano il 6,45%.

L’analisi log-lineare (vedi tabella 1) mostra un effetto significativo dell’interazione Contenuto × Parlante. Come evidenzia l’analisi dei parametri standardizzati, la terapeuta ha utilizzato meno spiegazioni traumatiche (10.23 contro 15.87) e intrapersonali (24.18 contro 37.61) rispetto alle persone che seguiva, mentre ha utilizzato più spiegazioni interpersonali (65.58 contro 46.50). È interessante notare che, al di là di queste differenze, entrambe le parti mostrano un andamento simile in termini di frequenza, con le spiegazioni interpersonali al primo posto, quelle intrapersonali al secondo e, infine, quelle traumatiche.

Discussione e conclusioni

Sia le analisi per frequenze sia quelle per caso hanno confermato le ipotesi di questo studio, che ha esplorato una variabile — l’ampiezza del campo di inferenza delle spiegazioni — finora mai sottoposta a verifica empirica. Il carattere esplorativo di questo studio è segnato anche dal suo limite principale: il numero di partecipanti è piuttosto ridotto e tutte le sedute sono state condotte dalla stessa terapeuta.

I risultati mostrano che le persone in terapia si sono rivelate le principali protagoniste della trama attributiva, mentre il ruolo della terapeuta è apparso secondario ma non marginale. Già nelle prime sedute, e coerentemente con la sua tecnica, l’intervista sistemica è stata in grado di restituire alle persone in terapia una capacità di agire che i sintomi avevano in precedenza compromesso. Sollecitate dalle domande della terapeuta, le persone in terapia hanno elaborato la maggior parte delle spiegazioni, delle ipotesi e delle congetture sui propri sintomi. Anche la terapeuta ha introdotto alcune spiegazioni, ma la responsabilità di dare senso ai sintomi è stata assunta principalmente dalle persone in terapia. Questo risultato è una conferma indiretta del fatto che la terapeuta, coerentemente con la tecnica sistemica di conduzione della seduta (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1987,1988), ha mantenuto durante le sedute una posizione prevalentemente maieutica, che alcune figure della terapia sistemica hanno definito «una posizione di non sapere» (Anderson and Goolishian, 1992, p. 28). In questa prospettiva, chi conduce la terapia aiuta le persone a costruire, affinare e cambiare il proprio punto di vista e, di conseguenza, le proprie emozioni, attraverso il proprio modo di porre domande anziché assumere una posizione istruttiva, che inevitabilmente compromette la capacità di agire della persona.

La variabile ampiezza del campo di inferenza è stata caratterizzata da un andamento ordinale: prevalevano le spiegazioni monadiche (50.53), seguivano quelle diadiche (43.69) e le triadiche si collocavano all’ultimo posto, con un notevole distacco dalle altre (5.78). Questa variabile sembra quindi misurare livelli di complessità crescente dalla monade alla triade, e il pensiero triadico è risultato poco comune, almeno nella conversazione terapeutica analizzata. Ogni diade persona in terapia–terapeuta ha fornito in media meno di due spiegazioni triadiche durante le prime due sedute.

Come ipotizzato, le spiegazioni avanzate dalla terapeuta avevano un campo di inferenza più ampio di quelle fornite dalla persona in terapia. Questo dato è stato confermato da tutte le analisi ed è forse il risultato più significativo di questo studio. L’andamento attributivo della terapeuta si è rivelato diverso da quello delle persone che seguiva. Anche la terapeuta ha fornito meno spiegazioni triadiche che diadiche e monadiche, ma le sue spiegazioni triadiche hanno raggiunto il 16,28%, mentre la percentuale delle persone in terapia era irrilevante (1,51%). La quasi totalità delle spiegazioni triadiche è stata fornita dalla terapeuta, che già nelle prime due sedute aveva cominciato a introdurre ipotesi e ridefinizioni del problema ricorrendo a schemi triadici.

Analogamente, ha trovato conferma l’ipotesi secondo cui la terapia sistemica ricorre a più spiegazioni interpersonali rispetto alle persone in terapia. Un risultato meno prevedibile è che le spiegazioni interpersonali erano quelle più utilizzate dalle persone in terapia nella loro storia narrata dei sintomi e dei comportamenti sintomatici. Le persone in terapia, almeno le nostre partecipanti, che avevano scelto una terapia sistemica, hanno proposto relativamente poche spiegazioni biomediche (6,45%) o traumatiche (14,11%) dei propri sintomi.

Questi risultati ci permettono di confermare quanto sostenuto dallo studio precedente (Ugazio et al., 2012), di cui questo costituisce uno sviluppo: il pensiero triadico è estraneo, sebbene non sconosciuto, al senso comune. Le spiegazioni triadiche sono state prodotte quasi esclusivamente dalla terapeuta. I nostri risultati confermano inoltre che la variabile ampiezza del campo di inferenza ha natura ordinale; è quindi caratterizzata da livelli di complessità crescente.

Vale la pena segnalare alcune differenze tra i nostri risultati e quelli di Ugazio et al. (2012), in cui tutte le persone partecipanti provenivano dalla popolazione studentesca universitaria. Le nostre persone in terapia hanno fornito meno spiegazioni triadiche e monadiche rispetto al campione studentesco, rispettivamente l’1,51% contro il 4,7% e il 3,88% contro il 60%, ma hanno utilizzato più spiegazioni diadiche (44,61%, contro il 35,3%). Queste differenze confermano ulteriormente che l’ermeneutica triadica sembra estranea al senso comune. I risultati dello studio sono stati ottenuti in un contesto ecologicamente valido, più affidabile delle situazioni stimolo utilizzate da Ugazio et al. (2012), in cui il contesto evocato era manipolato. Inoltre, questi risultati nascono da conversazioni tra le persone in terapia e la loro terapeuta sistemica, che, come abbiamo già sottolineato, suscitava campi di inferenza ampi con un metodo di intervista basato su domande riflessive e circolari. Queste domande allargano la conversazione all’intero contesto relazionale della persona, così come ai posizionamenti dei membri della famiglia e agli schemi interattivi familiari. Ciononostante, anche in questo contesto, salvo alcune eccezioni, le persone in terapia non hanno avuto accesso al livello triadico. Inoltre, la maggior parte delle spiegazioni con campo di inferenza triadico rilevate nello studio di Ugazio et al. (2012) era emersa dal contesto triadico enigmatico, una situazione stimolo artificiale che tende a forzare l’uso di spiegazioni triadiche.

La prevalenza, sia per la persona in terapia sia per la terapeuta, delle spiegazioni interpersonali rispetto a quelle intrapersonali e traumatiche implica che, già all’inizio del processo terapeutico, entrambe le parti condividevano una prospettiva relazionale in grado di favorire l’alleanza terapeutica.

La maggior parte delle nostre persone partecipanti non ha abbracciato pienamente spiegazioni psicopatologiche intrapersonali dei disturbi (né biomediche né basate su tratti e conflitti intrapsichici), che sembrano così predominanti in altri studi, almeno negli Stati Uniti (Lebowitz and Appelbaum, 2019). Questa tendenza contrastante può riflettere un’importante differenza di contesto: in Italia la pubblicità di psicofarmaci rivolta direttamente al pubblico non è ancora consentita, mentre negli Stati Uniti questi spot hanno diffuso con grande successo spiegazioni biochimiche dei disturbi mentali e una concezione correlata dei disturbi come problema individuale. Tuttavia, anche nel nostro campione, le posizioni della persona in terapia e della terapeuta erano distanti, perché la terapeuta ha utilizzato significativamente più spiegazioni interpersonali delle persone che seguiva.

Possiamo concludere che il nostro studio esplorativo, mostrando che persone in terapia e terapeuta utilizzavano campi di inferenza diversi, offre una validazione della premessa di una delle idee di cambiamento più accreditate nelle terapie sistemiche. Si tratta dell’idea che le persone cambiano quando, grazie al pensiero triadico, acquisiscono una nuova prospettiva sul proprio passato, sui propri sintomi e sulle proprie posizioni nei contesti di appartenenza (Sluzki, 1992; Coulehan et al., 1998). Secondo questa prospettiva, una componente cruciale del cambiamento terapeutico è proprio la dissonanza tra persona in terapia e terapeuta riguardo ai campi di inferenza utilizzati. Grazie a questa dissonanza, le persone in terapia e chi le cura possono creare una nuova storia, potenzialmente capace di cambiare i sentimenti di chi è in terapia, senza disconfermarne le emozioni (Burk et al., 1998; Heatherington et al., 2005). Il nostro studio non è in grado di sostenere questa prospettiva del cambiamento, poiché ciò non rientrava tra i nostri obiettivi. Il suo disegno limita l’analisi ai campi di inferenza delle prime due sedute; inoltre, non ha esplorato le risposte delle persone in terapia alle spiegazioni della terapeuta. Coerentemente con i suoi obiettivi, il nostro studio ha sostenuto una premessa fondamentale su cui si basa questa prospettiva: che persona in terapia e terapeuta adottano campi di inferenza diversi.

Sebbene chiari e coerenti con uno studio precedente (Ugazio et al., 2012), i nostri risultati non possono essere generalizzati, a causa del ridotto numero di partecipanti. Questo studio fornisce tuttavia gli strumenti per renderlo replicabile. Le ricerche future dovrebbero aumentare il numero di partecipanti. Inoltre, un confronto tra sedute condotte da diverse figure terapeutiche, anche con modelli clinici differenti, potrebbe rivelarsi di grande interesse. Il confronto tra le prime sedute e quelle successive potrebbe consentire di verificare se chi si rivolge alla terapia sistemica allarghi il proprio campo di inferenza, abbracciando l’ermeneutica triadica introdotta in terapia. Infine, il modo in cui persona in terapia e terapeuta co-costruiscono le spiegazioni triadiche durante le sedute potrebbe essere un tema avvincente per studi qualitativi coerenti con una prospettiva costruzionista.