1. Introduzione

L’anoressia è un disturbo alimentare caratterizzato da comportamenti disfunzionali legati al cibo, dannosi per la salute fisica e mentale, tra cui la paura morbosa di aumentare di peso, l’eccessiva restrizione alimentare e la pratica intensa ed esagerata di esercizio fisico (Striegel & Rosselli, 2017). Dato il suo impatto sulla vita delle persone, il trattamento è fondamentale, e mettiamo in evidenza l’intervento della terapia narrativa (TN), i cui autori di riferimento sono Michael Epston e David White (Chimpén-López & Muñoz, 2021). La TN propone una separazione primaria tra la persona e il problema, partendo dal presupposto che la persona non è il problema; il problema è il problema, e attribuisce grande importanza alla comprensione e all’accettazione dell’anoressia, consentendo la costruzione di narrazioni alternative (White, 2012).

Con l’obiettivo principale di indagare il disturbo alimentare anoressico e le sue caratteristiche funzionali e psicoterapeutiche, questo articolo si configura come una revisione della letteratura, composta da un’analisi teorica degli ultimi 20 anni di ricerca, attraverso una selezione accurata degli studi descritta nella sezione Materiali e metodi. Per offrire un’analisi più specifica, i risultati di questa revisione sono stati suddivisi in sezioni tematiche: Adolescenza e anoressia; Disturbi alimentari; Contestualizzazione dell’anoressia; Fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento; Qualità di vita; e Trattamento psicoterapeutico: la terapia narrativa.

2. Materiali e metodi

È stata condotta una ricerca sistematica della letteratura esistente in tre banche dati digitali: Google Scholar, Scielo e PubMed. La ricerca si è concentrata sugli studi pubblicati in inglese o in portoghese che utilizzavano la terapia narrativa nel trattamento dell’anoressia, dal 2002 al 2022, in riviste con revisione paritaria. Sono stati inclusi tutti i tipi di articoli (escluse rassegne ed editoriali) che riguardassero persone di qualsiasi età con anoressia in terapia narrativa. La ricerca ha utilizzato sette parole chiave: anoressia, adolescenza, fattori di rischio, qualità di vita, trattamento, psicoterapia e terapia narrativa.

Gli studi sono stati poi selezionati secondo criteri di inclusione specifici: quelli compresi nell’arco temporale definito (ultimi 20 anni) e quelli che contenevano le parole chiave nel titolo o nell’abstract. Sono stati esclusi gli studi su altri disturbi alimentari. È stato così selezionato un totale di 48 documenti, le cui conclusioni principali sono esposte di seguito.

3. Risultati

3.1. Adolescenza e anoressia

Secondo Araújo (2012), la capacità di trasformare l’aspetto in funzione di ciò a cui si aspira è la principale spiegazione dell’anoressia. Si perde l’equilibrio tra ciò che siamo e ciò che vogliamo essere, il che crea una disfunzione. Questa desincronizzazione è una caratteristica della fase adolescenziale. Si tratta di un periodo di crescita atipico e unico, in cui le persone attraversano cambiamenti biopsicosociali fondamentali per sviluppare la propria autonomia e la propria identità (Fabrin et al., 2013). Secondo Papalia e Feldman (2013), l’adolescenza è una fase di transizione che provoca cambiamenti fisici, cognitivi, emotivi e sociali, variabili da un contesto all’altro, cioè secondo l’ambiente familiare, sociale e culturale in cui la persona svolge il proprio ruolo significativo. Ci si aspetta che l’adolescenza sia un periodo impegnativo sul piano emotivo, sociale e psicologico e, pur essendo anche un periodo di scoperta, è al tempo stesso un periodo di vulnerabilità (Fabrin et al., 2013).

Il cambiamento in questa fase dello sviluppo genera instabilità e insicurezza (Araújo, 2012), soprattutto nei tempi attuali e nel genere femminile, poiché seguire i canoni sociali ed estetici si rivela più importante, per chi è adolescente, della propria salute mentale e fisica. Pertanto, dati i cambiamenti corporei affrontati in questo periodo e il bisogno di accettazione da parte dei pari e di appartenenza a un gruppo particolare, l’adolescenza è la fase più a rischio per lo sviluppo di disturbi alimentari (Fleitlich et al., 2000 cit. in Araújo, 2012).

3.2. Disturbi alimentari

I disturbi alimentari sono legati a comportamenti disfunzionali connessi al cibo, che causano gravi conseguenze per la salute fisica, sociale, emotiva e psicologica, influiscono sul benessere e sulla qualità di vita delle persone (APA, 2014) e presentano elevati tassi di mortalità (Striegel & Rosselli, 2017). La letteratura indica che questi disturbi compaiono di solito tra i 12 e i 25 anni (Striegel & Rosselli, 2017).

Secondo Leonidas e Santos (2015), i disturbi alimentari sono accompagnati da diversi sintomi: fisici, emotivi e psichici (che saranno discussi nella sezione «X»). La frequenza dei sintomi può indicare la presenza dei seguenti disturbi: anoressia, bulimia, disturbo da alimentazione incontrollata e disturbi restrittivi dell’alimentazione (APA, 2014). Mohammadi e il suo gruppo di ricerca (2020) indicano alcune comorbilità associate a questi disturbi. La principale è il disturbo ossessivo-compulsivo, seguito dalla depressione maggiore, dalla fobia sociale, dal disturbo d’ansia generalizzato e, con una percentuale minore, dal disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

L’immagine corporea e la relativa insoddisfazione vengono descritte come presenti nello sviluppo dei disturbi alimentari e sono diventate oggetto di attenzione da parte delle professioni sanitarie in diversi studi (Broering & Scherer, 2022). Fabrin et al. (2013) definiscono l’«immagine corporea» come una costruzione psicologica dinamica che mette in luce la percezione interna che ciascuna persona ha del proprio corpo – dimensioni, forma e aspetto –; allo stesso modo, riguarda i sentimenti, gli atteggiamenti, le emozioni, le convinzioni e le esperienze che derivano da questa percezione.

L’immagine corporea negativa può portare chi è adolescente al confronto sociale e all’auto-oggettivazione, cioè la tendenza a svalutarsi rispetto ai canoni della società e a confrontarsi con un ideale culturale prestabilito (Burychka et al., 2021). Questo gruppo di ricerca completa l’idea osservando che la comparsa della prima dieta non salutare e la presenza costante di comportamenti di controllo del peso sono segnali che potrebbero essere associati a disturbi alimentari più gravi, come l’anoressia.

3.3. Anoressia nervosa

3.3.1. Contestualizzazione

La parola anoressia deriva dal greco – anorexis –: «an» significa «senza» e «orexis» è «desiderio di». L’unione di queste due parole greche significa «appetito ridotto». La letteratura presenta il disturbo come «anoressia nervosa» (AN), in cui la parola «nervosa» rimanda alla natura psicologica del disturbo (Almeida et al., 2018). Secondo questa fonte, l’AN ha origine nel Medioevo e, tra il XVII e il XIX secolo, era associata unicamente al pubblico femminile e descritta come anoressia isterica, compulsione isterica e nervosa.

Attualmente l’AN mantiene un’associazione significativa con il genere femminile, soprattutto nelle adolescenti (tra i 15 e i 19 anni) e nelle donne adulte (anche se non si manifesta spesso dopo i 40 anni; Leite & Amaral, 2015). La motivazione e l’obiettivo principale della loro vita sono la perdita di peso, in obbedienza (spesso) a pensieri ossessivi (Gailledrat et al., 2016). Secondo Gailledrat et al. (2016), questo disturbo è classificato come la terza malattia cronica più frequente nelle adolescenti. La morte può sopraggiungere spesso a causa di varie complicanze del quadro clinico e per suicidio.

Dias (2017) suggerisce che l’AN sia tipica delle culture in cui il cibo è abbondante e in cui la dieta e la perdita di peso hanno rilevanza sociale. Secondo Dias (2017), anche se l’AN è più comune nei paesi sviluppati e occidentali, i paesi orientali e le minoranze etniche non ne sono immuni. Il cibo è fondamentale per la sopravvivenza umana. Tuttavia, nella prospettiva dell’AN, il cibo è qualcosa di irrilevante e inutile per il corpo (Leite & Amaral, 2015). L’insoddisfazione corporea nasce nelle persone con AN dalla percezione di un corpo grasso che non esiste, che le fa sentire obese mentre sono troppo magre. Hanno tuttavia bisogno di aiuto per comprendere la gravità di questa situazione, a causa della percezione distorta del proprio aspetto. Oltre a queste caratteristiche, nelle persone con AN sono regolarmente presenti altri segni, come un’ansia estrema, un perfezionismo eccessivo e l’incapacità di sentirsi realizzate (Leite & Amaral, 2015), il che spiega la comorbilità con altri disturbi alimentari.

Le persone con AN perseguono la perdita di peso riducendo l’assunzione di cibo, praticando un’attività fisica intensa, provocandosi il vomito e usando lassativi o diuretici (comportamenti compensatori e purgativi; Almeida et al., 2018). Questa fonte sostiene che la loro ricerca della perfezione trova risposta solo nella magrezza; per questo sviluppano una paura morbosa di aumentare di peso e adottano comportamenti volti a impedirlo. Tutte queste caratteristiche soddisfano i criteri diagnostici definiti dal DSM-V (APA, 2014): (a) restrizione dell’assunzione di cibo (anche quando se ne ha bisogno) in rapporto all’età, al sesso, alla fase dello sviluppo e alla costituzione fisica; (b) intensa paura di aumentare di peso e messa in atto di comportamenti che impediscono l’aumento di peso; (c) alterazione del modo in cui la persona percepisce il proprio corpo, con autovalutazioni scorrette e, d’altra parte, mancato riconoscimento della gravità del proprio attuale sottopeso. In termini numerici, il peso corporeo delle persone con AN si colloca intorno al 15% al di sotto della norma (Almeida et al., 2018).

Secondo l’APA (2014), l’AN si divide in due sottotipi: restrittivo – la persona non presenta episodi di abbuffata (negli ultimi tre mesi) e ottiene la perdita di peso attraverso diete, digiuni ed esercizio fisico intenso; e purgativo – a differenza del precedente, vi sono episodi di abbuffata e uso di lassativi e diuretici, fino al vomito autoindotto. Pur esistendo questa differenziazione tra i due sottotipi, la diagnosi non è statica; le persone possono passare dall’uno all’altro nel corso della malattia. Il disturbo anoressico è inoltre classificato, in base ai sintomi clinici, al grado di disabilità funzionale e alla necessità di supervisione dei pasti, come lieve, moderato, grave ed estremo (APA, 2014).

Le persone con il sottotipo restrittivo di AN presentano caratteristiche specifiche, come ossessività, perfezionismo, passività, introversione e autovalutazione negativa (Claudino & Zanella, 2005). Da un’altra prospettiva, le persone con il sottotipo purgativo sono impulsive e arrivano a livelli più elevati di ossessività e perfezionismo (Claudino & Zanella, 2005).

3.3.2. Fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento

L’eziologia dell’AN è multifattoriale, poiché diverse condizioni – genetiche, sociali, culturali, ambientali, biologiche e psicologiche – sono all’origine del disturbo e del suo mantenimento (APA, 2014).

Nella prospettiva di Almeida e del suo gruppo di ricerca (2018), è difficile individuare con precisione le cause del disturbo anoressico. Il gruppo sottolinea la pertinenza del modello biopsicosociale per ottenere una comprensione più completa di come i fattori interagiscono nell’esordio e nel mantenimento della malattia.

I fattori predisponenti sono il sesso femminile, una storia familiare di disturbi alimentari, una bassa autostima, il perfezionismo e la difficoltà a controllare le emozioni (Morgan et al., 2002). I fattori precipitanti sono la dieta restrittiva, una perdita o una separazione, i cambiamenti nel ciclo familiare e aspettative irrealistiche verso di sé (Morgan et al., 2002). Lo stesso lavoro menziona anche i fattori di mantenimento, mettendo in evidenza la distorsione dell’immagine corporea, i bias cognitivi e i comportamenti purgativi. Fairburn e il suo gruppo di ricerca (2003) hanno individuato quattro meccanismi di mantenimento dell’AN: 1) il perfezionismo, che comprende la paura del fallimento, l’attenzione costante alla prestazione e un’autocritica negativa; 2) la bassa autostima; 3) l’intolleranza agli stati d’animo, con l’alternanza di stati negativi e positivi che può portare al consumo di sostanze (lassativi o diuretici), al vomito autoindotto e all’esercizio fisico eccessivo; e 4) le difficoltà interpersonali.

La ricerca di Nunes e del suo gruppo (2017) è in linea con quanto già detto, poiché indica come fattori di rischio l’insoddisfazione per il proprio corpo, la bassa autostima, il sesso femminile e la cultura familiare.

Gli studi sottolineano che le pratiche alimentari genitoriali, come la restrizione e un controllo genitoriale eccessivo, limitano l’autonomia e portano bambine, bambini e adolescenti a compiere scelte alimentari negative. Le pratiche alimentari genitoriali e le influenze socioculturali sono determinanti nello sviluppo dell’AN (Gorwood et al., 2016). Secondo Claudino e Zanella (2005), l’ambiente familiare è spesso all’origine dell’AN, in particolare la madre, che valorizza eccessivamente l’aspetto della figlia e la confronta con attività fisiche sproporzionate. In fondo c’è la proiezione della madre sulla figlia; vale a dire che la madre idealizza nella figlia qualcosa che è stata o che avrebbe voluto essere, esprimendo aspettative elevate verso sé stessa riguardo al suo comportamento futuro (Claudino & Zanella, 2005). Treasure e Schmidt (2013) sostengono che anche l’iperprotezione e la discordia familiare mantengono il disturbo, poiché chi è adolescente perde (o può non riuscire a raggiungere) la propria autonomia e la propria identità.

Secondo Broering e Scherer (2022), i canoni socioculturali alimentano nella popolazione adolescente lo stereotipo della magrezza come «bellezza», il che provoca una maggiore insoddisfazione corporea in chi non rientra (o pensa di non rientrare) in questa rappresentazione, generando livelli elevati di malessere e una bassa autostima. In questa prospettiva, i social network e tutti i costrutti che vi sono implicati, così come le esperienze in famiglia e con i pari, contano in modo significativo nel modo in cui la popolazione adolescente valuta il proprio corpo e la propria estetica (Broering & Scherer, 2022). Broering e Scherer discutono le conseguenze dei social network, soprattutto per le adolescenti, che cercano di somigliare a persone famose adottando comportamenti restrittivi e pericolosi per la loro salute. I social network insistono intensamente sulla magrezza attraverso pubblicità di prodotti e di diete miracolose, perpetuando l’idea che la bellezza si trovi solo in un peso basso (Broering & Scherer, 2022).

Si possono individuare alcuni gruppi a rischio di AN: le adolescenti (per la maggiore tendenza a seguire i canoni di bellezza e ad autovalutarsi negativamente), modelle, ballerine e ginnaste (Dias, 2017), e le professioni femminili in cui è richiesta la magrezza, ideale perfetto da raggiungere. Questo ideale di perfezione corrisponde alla bambola Barbie, riferimento di bellezza in tutto il mondo, costituita da un corpo disfunzionale, seno ridotto, vita minuscola, gambe lunghe e piedi stretti (Lima, 2013). Di fronte a questa descrizione, il disprezzo per il proprio corpo è un processo di pensiero automatico per adolescenti insicure e donne adulte che non possiedono queste caratteristiche da modella. Il rifiuto del proprio corpo porta a comportamenti non salutari, come l’AN (Lima, 2013). Soprattutto all’inizio, i comportamenti dell’AN ricevono un apprezzamento positivo, con commenti di familiari e pari come «sei più carina e magra». Questi commenti funzionano come rinforzi per proseguire la restrizione alimentare, poiché l’obiettivo è mantenere la convalida esterna (Broering & Scherer, 2022).

Infine, altri fattori che contribuiscono all’esordio e al mantenimento del disturbo sono legati principalmente alla famiglia della persona: un ambiente familiare poco integrante, insicuro, violento e trascurante, con disturbi dell’attaccamento (Fairburn et al., 2003). Il gruppo di ricerca aggiunge che l’abuso sessuale e il bullismo nell’infanzia sono quadri esplicativi dell’AN (Fairburn et al., 2003). Anche uno studio di Leonidas e Santos (2015) riporta il bullismo e le critiche sul peso e sul cibo come fattori determinanti nello sviluppo di questo disturbo.

3.3.3. Qualità di vita

Giacomini (2004) riferisce che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) concettualizza la «qualità di vita» considerando tre aspetti: la soggettività – la percezione che la persona ha di sé –; la multidimensionalità – la considerazione dei fattori fisici, sociali e psicologici –; e la bipolarità – aspetti positivi e negativi. Ciò detto, si può constatare che l’AN è un disturbo multifattoriale, in cui la persona non ha una percezione accurata di sé e distorce la propria immagine; di conseguenza non è consapevole della negatività della propria condizione, il che la porta a comportamenti purgativi e compensatori.

Adolescenti con AN non riescono a comprendere i propri sentimenti né a discernere la realtà. Per questo vivono difficoltà sociali, emotive, comportamentali e di apprendimento (Araújo, 2012). Si può affermare che la comprensione di sé della persona con AN è alterata. Al tempo stesso, queste persone sembrano presentare bassi livelli di differenziazione del sé e confusione rispetto ai propri stati emotivi e mentali (Treasure & Schmidt, 2013). Cordás e Claudino (2002) affermano che la paura morbosa di aumentare di peso e la dieta estrema per un lungo periodo compromettono notevolmente lo stato clinico della persona. Tirico e il suo gruppo di ricerca (2010) hanno concluso che le persone con AN sperimentano livelli più elevati di solitudine, bassa autostima, isolamento, mancanza di speranza e difficoltà a stabilire relazioni affettive e di amicizia. Le relazioni sociali sono rare e compromesse, e le relazioni familiari si deteriorano perché le persone con AN si escludono da tutti i propri interessi e dalle proprie reti di sostegno, aumentando l’isolamento. Secondo la letteratura, è comune che le persone con anoressia rifiutino, a causa delle calorie, cibi che prima apprezzavano molto e rifiutino di mangiare in compagnia, in famiglia o con le amicizie (Peterson & Fuller, 2019). Secondo Cardi e il suo gruppo di ricerca (2017), la dimensione sociale di chi è adolescente con AN è significativamente compromessa, soprattutto perché la capacità di espressione e di interpretazione emotiva è alterata, il che porta a difficoltà interpersonali e a interpretazioni sociali negative. Il gruppo aggiunge che queste compromissioni sono dovute allo stress elevato e alla fame, che impediscono la comunicazione e la reciprocità con le altre persone.

Diverse conseguenze psicologiche incidono sulla qualità di vita della persona, come l’umore depresso, l’isolamento sociale, l’irritabilità, i problemi di sonno e il disinteresse sessuale; tuttavia possono diminuire e persino normalizzarsi dopo il recupero del peso (Ross et al., 2014). Vengono inoltre individuati ansia elevata, tristezza, scoraggiamento, senso di colpa, vergogna e tentativi di suicidio (Oliveira & Santos, 2012).

Come affermano Ross e il suo gruppo di ricerca (2014), l’AN è un disturbo evidente sul piano fisico. Le persone con AN hanno un aspetto scheletrico a causa dell’atrofia muscolare e dell’assenza di grasso, e presentano quindi una pelle giallastra, fredda e disidratata (Ross et al., 2014). È probabile che cadano i capelli e anche le unghie, che diventano inoltre più fragili (Ross et al., 2014). Il gruppo indica un altro sintomo nelle donne, l’amenorrea (assenza di mestruazioni), dopo il menarca. In età preadolescenziale si osservano un ritardo della pubertà, carenze nella qualità della crescita e una statura inferiore alle attese. Un’altra grave conseguenza dell’AN è l’osteoporosi, che comporta una riduzione della densità ossea (Westmoreland et al., 2016) e che si stima presente in oltre il 50% della popolazione adolescente con anoressia. Nell’AN di sottotipo purgativo, in conseguenza del vomito, possono verificarsi perdita dello smalto dentale, carie e calli sul dorso della mano, noti come segno di Russell (Ross et al., 2014).

Secondo Campbell e Peebles (2014), l’esercizio fisico intenso combinato con diete rigide provoca carenze proteiche che compromettono il funzionamento di diversi sistemi del corpo umano, in particolare quello cardiovascolare, renale, gastrointestinale, endocrino e riproduttivo. Inoltre influisce sul funzionamento neuropsicologico attraverso la riduzione del tessuto cerebrale (sostanza bianca e grigia), causando sbalzi d’umore e un rallentamento psicomotorio, del linguaggio e della velocità di pensiero (Campbell & Peebles, 2014).). Disturbi intestinali si manifestano di solito quando il corpo cerca di compensare la mancanza di cibo, aumentando la probabilità di stitichezza, gonfiore e fastidi addominali (Campbell & Peebles, 2014).

Fairburn e Brownell (2002) hanno segnalato alcuni comportamenti insoliti nell’AN, come usare un cucchiaio da dessert per mangiare la minestra, sporcare il piatto e nascondere il cibo. D’altra parte, è comune che le persone con AN sviluppino un interesse per la cucina, giustificato dal bisogno di controllare ciò che mangiano (Fairburn & Brownell, 2002). Questo senso di padronanza di sé funziona come una via di fuga, a dimostrare che, se controllano il proprio corpo e il proprio peso, controllano anche le proprie debolezze (Fairburn & Brownell, 2002).

Un aspetto curioso è emerso dallo studio di Lock e del suo gruppo di ricerca (2015): le persone con AN mostrano una maggiore tendenza a indossare abiti larghi o molti strati di vestiti, dicendo di avere freddo, il che da un lato allenta la tensione legata al peso e alla forma del corpo ma, dall’altro, rivela vergogna e accresce l’insoddisfazione corporea, con comportamenti inadeguati e pericolosi, oltre a evitare i luoghi in cui l’aspetto fisico è inevitabilmente esposto. Analogamente, Fairburn e il suo gruppo (2003) indicano un altro comportamento che incide sulla qualità di vita delle persone con AN, ossia l’analisi compulsiva, cioè il controllo ripetuto del proprio corpo e del proprio peso, che porta a pensieri ruminativi («sono grassa», «non sono perfetta») e genera maggiore insoddisfazione corporea e un’eccessiva preoccupazione di perdere peso.

Poiché le conseguenze dell’AN nella vita di chi è adolescente sono rilevanti, incidono in modo significativo sulla salute mentale e fisica e possono persino portare alla morte, sono necessari trattamenti multidisciplinari e innovativi.

3.3.4. Trattamento psicoterapeutico: la terapia narrativa

La psicoterapia svolge un ruolo essenziale nel trattamento dell’AN. Tuttavia, l’azione di un’équipe multidisciplinare (psicologia, psichiatria, infermieristica, nutrizione, endocrinologia e servizio sociale) e un trattamento olistico sono essenziali. L’intervento deve essere uno sforzo integrato per raggiungere gli obiettivi principali del trattamento: il recupero nutrizionale, il miglioramento della distorsione dell’immagine corporea e l’eliminazione dei comportamenti compensatori (Claudino & Zanella, 2005; Duchesne & Costa, 2018). Accanto a questi obiettivi, questa letteratura propone anche di accrescere l’autostima della persona in terapia, migliorarne le relazioni interpersonali, aiutarla nel controllo emotivo e decostruire le convinzioni negative associate al cibo e all’aspetto. Il lavoro di un’équipe multidisciplinare è cruciale per tutte le dimensioni colpite (Duchesne & Costa, 2018).

Il principale quadro teorico della letteratura sui casi di AN è la terapia cognitivo-comportamentale (Linardon et al., 2017). Riteniamo quindi che anche la terapia narrativa (TN) offra risultati molto positivi, in virtù della sua filosofia e dato che viene anch’essa collocata come una dimensione recente del modello cognitivo (Chimpén-López & Muñoz, 2021). Robbins e Pehrsson (2014) aggiungono che la TN consente alle persone in terapia di comprendersi interiormente, facilitando al tempo stesso l’accesso ai loro processi cognitivi inconsci e significativi.

La pratica della TN con adolescenti con AN promuove una comprensione che va oltre l’eziologia tradizionale dell’AN; cioè, invece di esplorare i fattori biologici e psicologici, si concentra sull’esperienza culturale, sociale e di scrittura, esplorando l’insorgenza e il mantenimento del disturbo (Robbins & Pehrsson, 2014). Negli ultimi anni, con l’uso eccessivo dei social network, il desiderio di magrezza si è enormemente amplificato (Broering & Scherer, 2022). La TN intende quindi lavorare con i progetti di vita, con i valori e le intenzioni che orientano la vita delle persone, rappresentandole come protagoniste della propria storia e rafforzandone il potere di agire. Chi conduce il lavoro psicologico o psicoterapeutico trasmette l’idea che la narrazione della persona può essere scritta e riscritta verso la trasformazione della narrazione negativa dominante. Qui il personaggio principale non è il problema, e si giunge (attraverso esercizi di scrittura) a una narrazione alternativa, più positiva, carica di speranza, di nuove capacità e di cambiamenti più flessibili e realistici (Robbins & Pehrsson, 2014; Torres & Guerra, 2002; White, 2012).

La TN si propone di aiutare adolescenti con AN a guardare la propria condizione da prospettive diverse e a esplorare momenti critici passati e presenti della loro vita – relazioni, ricordi e momenti turbolenti – attraverso conversazioni esternalizzanti, come suggeriscono diversi studi (Chimpén-López & Muñoz, 2021; Robbins & Pehrsson, 2014). L’esternalizzazione del problema consente di separarlo dalla persona; la narrazione si trasforma in l’adolescente non è l’anoressia; l’anoressia è l’anoressia (Chimpén-López & Muñoz, 2021; Robbins & Pehrsson, 2014). Il processo di separazione tra persona e problema è centrale per giungere a nuove visioni. Così la persona può vedere l’AN in modo diverso, riducendo l’impatto della malattia sulla propria vita e attenuando senso di colpa e pressione (Robbins & Pehrsson, 2014). Secondo Robbins e Pehrsson (2014), la tecnica dell’esternalizzazione attribuirà la responsabilità soltanto al problema. Può imprimere una nuova direzione all’intervento psicologico, per esempio analizzando la storia del disturbo, le sue linee guida e i suoi esiti. D’altra parte, l’intervento implica guardare ed esplorare la persona stessa, cioè la storia precedente all’AN e, ancora una volta, le sue linee d’azione e i suoi esiti (Robbins & Pehrsson, 2014). Si può quindi concludere che l’esternalizzazione del problema apre due percorsi terapeutici: esplorare l’influenza del problema sulla vita della persona e scoprire la vita della persona senza l’influenza del problema; questo secondo percorso può portare allo sviluppo di narrazioni alternative (Torres & Guerra, 2002).

Attraverso l’approccio terapeutico narrativo, potrebbe essere possibile individuare diverse situazioni per comprendere meglio i comportamenti e i pensieri che hanno condotto all’AN, permettendo al tempo stesso alla persona in terapia di riconoscere i momenti cruciali del proprio percorso di vita (Chimpén-López & Muñoz, 2021). Il processo narrativo farà emergere storie che la persona stessa può aver dimenticato ma che, come indica White (2012), costituiscono punti cruciali per il trattamento. Secondo Adler e il suo gruppo di ricerca (2007), la scrittura in un contesto terapeutico è molto benefica. La scrittura narrativa è correlata al benessere, alla coerenza e alla flessibilità; cioè, raccontare una situazione specifica, come i cambiamenti del corpo, permetterà a chi è adolescente di conoscersi al di fuori della malattia, interpretando e integrando positivamente gli eventi di vita (Adler et al., 2007). La scrittura potrebbe orientare adolescenti con AN verso una nuova prospettiva di speranza nella vita (Robbins & Pehrsson, 2014).

Una tecnica terapeutica legata alla TN è la poesia, utile per scrivere e individuare i temi da affrontare nel corso del trattamento (Robbins & Pehrsson, 2014). Considerate le caratteristiche dell’AN, come i sentimenti di mancata realizzazione e l’isolamento, la letteratura conferma che l’uso della poesia aiuta a superare questi aspetti, migliorando la capacità di espressione e l’assertività delle persone (Robbins & Pehrsson, 2014). La poesia è quindi considerata una narrazione, perché consente anch’essa di elaborare la conoscenza della storia della persona, offrendo diramazioni terapeutiche su cui intervenire e da esplorare (Robbins & Pehrsson, 2014).

La TN prevede tre fasi fondamentali: la decostruzione (collocare il problema fuori dalla persona adolescente attraverso la tecnica dell’esternalizzazione); la ricostruzione (costruzione di nuove interpretazioni e nuovi significati del problema, che porta allo sviluppo di narrazioni alternative); e il consolidamento (il periodo in cui la persona adolescente riconosce di essere più del proprio problema, ottenendo risultati notevoli, cioè momenti eccezionali, lontani dal problema; Chimpén-López & Muñoz, 2021; Torres & Guerra, 2002). Come già detto, le conversazioni esternalizzanti sono ampiamente utilizzate; sono predominanti nella trasformazione della narrazione dominante, con cui si entra nella seconda fase (White, 2012). Secondo Torres e Guerra (2002), va considerato ogni cambiamento ottenuto nella fase di decostruzione, perché può avviare una nuova narrazione in prossimità della fase di consolidamento.

Nel corso del processo psicoterapeutico, potrebbe essere possibile comprendere le linee principali della vita della persona in terapia, su cui si può lavorare attraverso le narrazioni (White, 2012). Secondo White (2012), fondare un intervento sulla TN conduce agli aspetti culturali in cui il problema si mantiene. Chi, nella pratica psicologica, adotta un approccio narrativo non stigmatizzerà l’AN, ma comprenderà che cosa significa questo disturbo per la persona e come influisce sulla sua vita (Lock et al., 2014).

Nell’intervento psicologico con la TN vanno affrontati diversi aspetti: l’ideale di magrezza, l’insoddisfazione corporea, il perfezionismo e i conflitti familiari (Fairburn et al., 2009). Tuttavia, prima di questo approccio incentrato sui contenuti, è urgente stabilire una relazione terapeutica in cui chi conduce la terapia possa offrire un ambiente sicuro e una visione più realistica (Treasure & Schmidt, 2013). Qui l’attenzione centrale va alla pazienza, all’affetto, all’empatia e alla fiducia (Araújo, 2012). La ricerca di Hall et al. (2012) menziona principi pratici per il legame terapeutico, in cui chi conduce la terapia assume un ruolo di facilitazione e adotta una prospettiva non confrontativa, il che è essenziale nel lavoro con adolescenti con AN, dato che oppongono molta resistenza all’interazione e all’adesione al trattamento. La relazione tra professionista e persona in terapia è un processo co-costruito in cui si esplorano questioni e dimensioni sconosciute (Torres & Guerra, 2002).

Il focus principale del processo di intervento psicologico è la riduzione delle restrizioni alimentari e delle attività fisiche intense; l’adeguamento della percezione del corpo; la modifica delle convinzioni e dei comportamenti inadeguati legati all’aspetto e al cibo; il miglioramento del funzionamento interpersonale e sociale e dell’autostima (Claudino & Zanella, 2005). Seguendo questo ragionamento, Almeida et al. (2018) rivendicano l’importanza di affrontare due processi essenziali in adolescenti con AN, ossia l’autostima (una dimensione valutativa del sé, che è significativamente bassa) e il concetto di sé (l’immagine di sé, che in presenza del disturbo è significativamente danneggiata a causa dei confronti sociali). Il lavoro psicoterapeutico affronta queste dinamiche emotive e altri sintomi, come l’ansia, la depressione e il senso di incapacità (Rezende, 2011), che possono essere trasformati in narrazioni alternative più positive. Oltre a questi aspetti intrinseci, il recupero del peso è cruciale nel trattamento dell’AN, poiché questo aspetto fisico migliora le dimensioni emotive e della salute generale (Marchili et al., 2016).

Quando una persona presenta un deficit di conoscenza di sé, la psicoterapia può aiutarla a scoprire sé stessa – desideri, progetti di vita, sentimenti –, qualcosa che si era interrotto con la comparsa del disturbo e che potrebbe essere ridefinito (Morgan et al., 2002).

Trattare persone con AN è molto impegnativo, dato che si tratta di un disturbo egosintonico; cioè la persona non desidera cambiare il proprio peso (Duchesne & Costa, 2018). Per questo l’intervento può iniziare tardi, per la mancata consapevolezza della gravità del quadro clinico (Mitchel & Crow, 2006). È una ragione fondamentale per portare questo tema all’attenzione della comunità scientifica e discutere approcci nuovi e innovativi (come la terapia narrativa) per affrontare questo problema psicologico. Secondo Mitchel e Crow (2006), la distanza tra l’individuazione dei sintomi, la ricerca di aiuto e l’avvio di un intervento multidisciplinare è considerevole. Nella stessa linea di ragionamento, altri punti essenziali su cui richiamare l’attenzione sono gli alti tassi di abbandono del trattamento e le numerose ricadute che, nei casi estremi, possono portare alla morte (Satir et al., 2011).

La guarigione dall’AN richiede molto tempo ed è difficile da accettare, perché implica il recupero del peso, cosa che spaventa la persona in terapia a causa delle sue convinzioni rigide sul cibo e sull’immagine corporea (Morgan et al., 2002). In base alla gravità del disturbo, esistono diversi livelli di trattamento, dal domicilio al ricovero ospedaliero (Satir et al., 2011), che variano da persona a persona.

Riflessioni positive e preventive sull’AN dovrebbero essere gli obiettivi principali per chi lavora nella psicoterapia, nel servizio sociale, nella medicina e nell’assistenza infermieristica. Promuovere attività fisiche non legate all’aspetto del corpo, creare un ambiente sociale e familiare sicuro e un’accettazione sana, convalidare le esperienze: tutto ciò contribuisce a un’immagine corporea positiva (Piran, 2015).

4. Discussione

I tempi sono cambiati, e il corpo grasso è diventato bersaglio di negatività, ponendo fine all’epoca in cui «grasso è bello». Nel corso degli anni il canone di bellezza è cambiato, e ciò che prima era considerato accettabile viene oggi definito «brutto», «malattia» e «vergogna», facendo della magrezza un obiettivo da raggiungere. Nell’AN si pone grande enfasi sull’adolescenza, dato che è descritta come una fase turbolenta della vita in cui le persone avviano il proprio processo di conoscenza di sé, attraversano cambiamenti biopsicologici e intraprendono relazioni indipendenti dai genitori. In questo periodo si stabiliscono le interazioni con i pari, e si tratta quindi di «fare di tutto per farsi accettare» e «per fare figo». In particolare, è frequente che le ragazze seguano le tendenze della moda e i corpi standard, danneggiando la propria immagine di sé solo perché non hanno ciò che trasmettono i social network. Variabili come il successo economico, la felicità e l’attrattiva vengono associate alla magrezza e alla visibilità. Chi, in adolescenza, segue questo ragionamento non prova soddisfazione per sé, adotta diete rigide e crede che sia l’unico modo per trovare posto nella società.

Dato il momento storico attuale, è impossibile non menzionare la pandemia. Secondo Walsh e McNicholas (2020), durante la COVID-19 adolescenti con AN hanno incontrato diversi ostacoli, in particolare l’impossibilità di «sfuggire» al controllo genitoriale durante i pasti e l’impossibilità di uscire di casa per fare esercizio. D’altra parte, si sono avvertiti anche dei vantaggi, poiché la popolazione adolescente è rimasta isolata in casa e ha ridotto il confronto sociale (Walsh & McNicholas, 2020).

Oggi si sta sviluppando l’idea di una moda inclusiva. Le tendenze della moda vengono pubblicizzate entro il canone estetico attuale, principalmente da modelle magre. Ciò suscita fin da subito nella popolazione adolescente il desiderio di diventare uguale e, inevitabilmente, di vestirsi in modo identico. Chi non indossa quei vestiti non è alla moda, non solo dal punto di vista dell’abbigliamento ma anche a livello sociale, perché resta ai margini di una società fondata sull’immagine (Busch, 2018). Essere «dentro e fuori moda» implica quindi inclusione ed esclusione. Fare la differenza comincia da chi disegna moda, che svolge un ruolo fondamentale in questa costruzione, perché deve sviluppare un lavoro sostenibile non basato soltanto su silhouette magre (Busch, 2018), ma che includa tutte le silhouette. Anche la TN svolge un ruolo cruciale in questa dimensione, perché offre prospettive diverse su ciò che le persone in terapia vedono come il problema principale, facendo loro comprendere che nella vita esistono altri obiettivi essenziali e creando narrazioni alternative attraverso la trasformazione di quelle dominanti (White, 2012).

Un altro tema importante è la conoscenza di sé. Come si è detto nel corso del lavoro, le persone con AN non si conoscono abbastanza da orientare la propria vita in modo positivo e costruttivo, si sminuiscono ogni giorno e distorcono completamente la realtà. Per questo è fondamentale sottolineare l’importanza della conoscenza di sé. Inoltre, la TN tiene fede all’idea che sia la persona stessa ad avere la comprensione più profonda della propria situazione, ed è quindi l’elemento principale nel trattamento di questo disturbo (Lock et al., 2014).