Introduzione

Le persone giovani sono maggiormente a rischio di sviluppare una malattia mentale durante il passaggio dall’infanzia all’età adulta (1). La psicosi compare in genere nella tarda adolescenza o nella prima età adulta e può compromettere lo sviluppo sociale e psicologico, compreso il raggiungimento degli obiettivi formativi e delle competenze relazionali, peggiorando così gravemente la qualità della vita. Prima dell’esordio del disturbo psicotico, l’80–90% delle persone presenta sintomi psicotici attenuati, e questa fase è stata concettualizzata come fase prodromica, o di alto rischio clinico (CHR) (2, 3). Lo stato CHR di psicosi è caratterizzato dalla presenza di sintomi psicotici di bassa intensità o frequenza, di episodi psicotici brevi e limitati, e/o di un rischio familiare e/o di un disturbo schizotipico di personalità, in presenza di un declino del funzionamento psicosociale e con un rischio aumentato di sviluppare una psicosi (4). I criteri CHR offrono un’importante occasione di intervento precoce per prevenire o ritardare l’esordio della psicosi e ridurre il carico sociale ed economico associato ai problemi di salute mentale di lunga durata.

La terapia sistemica (ST) si è dimostrata particolarmente promettente nel migliorare i problemi di salute mentale di adolescenti e persone adulte (5–7). La ST si basa sulla teoria dei sistemi e sulla teoria del controllo. Insiste sul guardare ai problemi in modo evolutivo, globale, positivo e plurale e si concentra sulla comprensione dei sintomi individuali all’interno del sistema delle relazioni interpersonali. Nella ST la funzione e il significato dei sintomi sono molto valorizzati. Si presta attenzione all’interazione tra la persona e il suo ambiente. La terapia sistemica è adatta sia alle persone sia alle famiglie. Il suo orientamento di valori è quello della psicologia positiva, cioè l’orientamento alle risorse, che considera pazienti e persone assistite esperte nella soluzione dei propri problemi; si assume che dispongano davvero delle risorse per risolverli. La ST valorizza ed esplora i punti di forza, le capacità, le idee e le risorse sociali della persona, concentrandosi sull’ampliare lo spazio oltre il problema, per offrire prospettive nuove e plurali alle persone e alle famiglie e promuovere così cambiamenti sul piano interiore e interpersonale (8). Ricerche precedenti hanno riportato effetti positivi della ST nel migliorare i sintomi e il funzionamento psicosociale di pazienti con schizofrenia (9). Inoltre, la ST tiene conto dei cambiamenti che avvengono al di fuori del trattamento; nel complesso è un trattamento efficiente, economico e breve, con sedute distanziate.

Per quanto ci risulta, al momento della ricerca non esisteva alcun manuale specifico per il trattamento del rischio clinico di psicosi; per questo un’équipe specializzata in ST ha elaborato per la popolazione universitaria CHR un manuale di ST che integra un’ampia gamma di metodi sistemici.

Abbiamo esaminato i manuali di ST per i disturbi psicotici nella psicoterapia dell’adulto (10) e manuali di ST consolidati per diversi disturbi (11–13). Abbiamo utilizzato concetti generali della ST (8), integrando metodi costruttivisti e orientati alla soluzione (14), e prestando inoltre attenzione alle dinamiche sistemiche relazionali specifiche del disturbo (15, 16). In base alla letteratura e alla nostra esperienza nel trattamento di pazienti, l’obiettivo della ST è contestualizzare i sintomi psicotici attenuati affrontando il sistema sociale a cui la persona attribuisce importanza. Anche se i membri del sistema sociale non potevano partecipare fisicamente all’incontro, le domande circolari li includevano su un piano cognitivo. L’analisi delle relazioni transgenerazionali e delle interazioni interpersonali passate e presenti aiuta a sviluppare una nuova comprensione dei ruoli, dei posti e delle risorse importanti di tutte le persone del sistema. Nel modello sistemico, le sedute si svolgono comunque individualmente, ma con una forte attenzione alle questioni relazionali. Il manuale di ST distingue quattro fasi, descritte in dettaglio nella sezione «Materiali e metodi».

Abbiamo trovato solo sette studi controllati randomizzati (RCT) di intervento sistemico per il disturbo psicotico (17–23), e solo uno con pazienti in stato CHR (22). Quello studio (n = 40, Cina) confrontava il solo trattamento farmacologico con 10 sedute di terapia familiare strutturale (una scuola della ST) più farmaci. Gli esiti riguardavano il funzionamento familiare, la gravità dei sintomi prodromici e l’aderenza al trattamento. Lo studio ha mostrato nel gruppo di terapia familiare strutturale una maggiore riduzione della gravità dei sintomi, una maggiore aderenza al trattamento e un maggiore miglioramento del funzionamento familiare rispetto al gruppo di controllo (P < 0.05).

Per quanto ci risulta, mancano studi che esplorino l’efficacia della ST per persone CHR nella popolazione generale. La maggior parte degli studi si concentra su un esito primario dicotomico, la transizione alla psicosi, piuttosto che sulle dimensioni del funzionamento psicosociale. Studi precedenti indicano che adolescenti e giovani nella prima età adulta in condizione CHR possono presentare un funzionamento psicosociale scarso. In alcuni studi CHR è stato riportato che le persone partecipanti mostravano livelli di autostima e di supporto sociale (SS) più bassi rispetto ai controlli sani (24, 25), e che i livelli di autostima e di SS erano negativamente associati alla gravità dei sintomi psicotici prodromici (25–28). Tuttavia, molti studi indicano che questi fattori psicosociali possono svolgere un ruolo positivo nella salute mentale (29–31). Sono inoltre considerati una risorsa importante per far fronte ai sintomi psicotici (32). Così, una percezione positiva di sé e un forte senso di controllo impedirebbero una percezione negativa dello stress quotidiano; l’autostima ha anche un effetto tampone sullo stress, che protegge le persone giovani dagli effetti dannosi dello stress sulla salute mentale (33). Nei disturbi psicotici la bassa autostima si è dimostrata implicata sia nello sviluppo dei deliri (34) sia nel mantenimento dei sintomi psicotici (35). Il SS, altra importante risorsa personale, ha mostrato effetti positivi sulla salute mentale, sia rafforzando direttamente l’autostima, sia indirettamente, proteggendo le persone dall’impatto negativo dell’esposizione a stress e traumi (36). Il SS può esercitare tali effetti positivi prima e al momento dell’esordio, così come durante il decorso del disturbo, contribuendo a ridurre sia il rischio di esordio sia quello di ricaduta.

Questo studio è stato quindi concepito per indagare l’efficacia della ST per persone CHR nella popolazione giovanile generale, sia sui sintomi sia sul funzionamento psicosociale. La nostra ipotesi è che, rispetto al gruppo di controllo, la ST riduca la gravità dei sintomi migliorando al tempo stesso l’autostima e il SS.

Materiali e metodi

Disegno dello studio

Questo studio è stato un RCT in singolo cieco che ha confrontato la ST con una terapia di supporto, condotto all’università con un trattamento di 6 mesi. Il trattamento iniziava entro 2 settimane dalla valutazione iniziale e prevedeva fino a 10 sedute in un periodo di 6 mesi. Le valutazioni sono state effettuate dopo il trattamento. Il personale incaricato della valutazione clinica non conosceva l’assegnazione ai gruppi.

Partecipanti

Hanno partecipato allo studio 26 persone iscritte all’università in condizione CHR (12 maschi e 14 femmine; età 18.85 ± 1.120). Le 26 persone CHR sono state individuate tramite lo screening di 2.800 persone iscritte al primo e al secondo anno. Lo stato CHR è stato diagnosticato mediante una valutazione in due fasi: uno screening con la versione cinese autosomministrata del Prodromal Questionnaire a 16 item (CPQ-16) (37) e un colloquio di valutazione secondo la Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS). I criteri dei sintomi prodromici richiedono che la persona soddisfi almeno uno dei tre criteri clinici seguenti: (1) sindrome prodromica da sintomi positivi attenuati, definita come comparsa recente di sintomi psicotici positivi attenuati con frequenza o gravità sufficienti; (2) sindrome prodromica da psicosi breve intermittente, definita come presenza recente di sintomi psicotici con remissione spontanea entro 1 settimana; e (3) sindrome prodromica da rischio genetico e deterioramento, definita come coesistenza di un rischio genetico e di un recente declino funzionale (38). Lo studio ha ottenuto l’approvazione etica dal comitato di revisione istituzionale della Tongji University. Prima dello studio, ogni partecipante ha fornito il proprio consenso informato scritto.

Procedura

Per selezionare le persone potenzialmente in condizione CHR di psicosi, in una prima fase il CPQ-16 è stato somministrato a 2.800 persone iscritte all’università. Nel presente studio la soglia di positività del CPQ-16 è stata fissata a 6, secondo lo studio di Ising et al. (39). In totale, 611 persone hanno raggiunto questo punteggio soglia e sono state invitate a partecipare alla seconda fase, quella della SIPS. Hanno accettato 529 partecipanti, a cui è stata somministrata la SIPS, condotta da personale psichiatrico con formazione specifica. Delle 529 persone indirizzate allo studio, 32 sono state selezionate allo screening e 26 sono state randomizzate al trattamento: 13 al gruppo ST e 13 al gruppo di controllo. Le 26 persone CHR hanno completato il trattamento di 6 mesi.

Misure

Sintomi

La gravità dei sintomi positivi e negativi (NS) è stata misurata con la Scale of Prodromal Syndromes, da 0 (assente) a 6 (psicotico), e si è calcolato un punteggio totale dei sintomi (38). Per valutare i sintomi depressivi (DS) è stata usata la Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (40). Il funzionamento globale è stato valutato con la scala di Valutazione Globale del Funzionamento (GAF) (41).

Autostima

L’autostima è stata valutata con la Rosenberg Self-esteem Scale (SES), autosomministrata (42), che comprende 10 item e misura l’autostima globale. Ogni item è valutato su una scala Likert a 4 punti, da 1 = fortemente in disaccordo a 4 = fortemente d’accordo. È stato dimostrato che la RSES ha buona affidabilità e validità (43, 44).

Supporto sociale

Il supporto sociale è stato misurato con la Perceived Social Support Scale (45), basata sulle specifiche condizioni sociali e culturali della Cina. La scala è composta da 12 item volti a valutare il SS soggettivo, valutati su una scala Likert a 7 punti, da 1 = fortemente in disaccordo a 7 = fortemente d’accordo. Punteggi più alti riflettono un SS più elevato. La scala è stata ampiamente utilizzata nelle popolazioni cinesi e ha dimostrato buona validità e affidabilità (44, 45).

Interventi

La terapia sistemica per la popolazione universitaria CHR ha seguito il manuale elaborato sulla base di Carr (7) da un’équipe esperta di ST con un’esperienza da 10 a 30 anni. Si fonda sulle teorie sistemico-costruttiviste (46) e della resilienza psicosociale (47) e su un modello centrato sulla soluzione che dà priorità a un’attenta chiarificazione dell’obiettivo terapeutico. È orientata alla soluzione e alle risorse: riformula il problema da prospettive funzionali e dotate di senso, usa diverse tecniche di domande per arricchire le prospettive sui problemi identificati, esplora e rafforza le risorse della persona assistita e crea più spazio e possibilità per risolvere il problema; venivano di solito assegnati compiti a casa per aiutare ad acquisire nuove comprensioni ed esperienze. Il trattamento comprende quattro fasi, ciascuna di 2–5 sedute. Prima fase: costruzione della relazione terapeutica, raccolta delle informazioni e chiarificazione degli obiettivi terapeutici; seconda fase: comprensione del contesto del problema identificato e degli schemi interattivi che lo circondano, ricostruzione del problema ed esplorazione di risorse e soluzioni, utilizzo delle risorse e messa in pratica della soluzione; terza fase: consolidamento e approfondimento dei cambiamenti; quarta fase: prevenzione delle ricadute. Ogni seduta durava 50 min. Nel corso del trattamento, l’intervallo tra le sedute si è progressivamente allungato da settimanale a mensile. Il dettaglio delle sedute è riportato nella Tabella 1.

La terapia di supporto si svolge utilizzando soltanto tecniche generali di counseling: un contatto in presenza caldo, empatico e non giudicante e un ascolto di sostegno.

Tutte le sedute, sia di ST sia di terapia di supporto, sono state condotte da una stessa persona, terapeuta sistemica qualificata con 10 anni di esperienza. Ciò ha il vantaggio di controllare gli aspetti non specifici del trattamento (per esempio età, sesso, personalità ed esperienza di chi conduce la terapia). Questa persona riceveva regolarmente supervisione specialistica e tra pari.

Analisi dei dati

Tutte le procedure statistiche sono state eseguite con lo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17.0). Sono stati applicati test del chi quadrato per confrontare le variabili demografiche categoriali tra i due gruppi. Sono stati usati test t per campioni indipendenti per valutare le differenze nei punteggi di autostima e di SS tra i due gruppi. Sono stati calcolati test t per campioni appaiati, oltre alle dimensioni dell’effetto, per valutare le differenze nei punteggi di autostima, di SS, dei sintomi e del funzionamento (GAF) tra il basale e il post-trattamento nei due gruppi. I punteggi a fine intervento nelle diverse misure di esito sono stati confrontati tra il gruppo ST e il gruppo di controllo con un’ANOVA per misure ripetute, per esplorare gli effetti del tempo e dell’intervento.

Risultati

Caratteristiche sociodemografiche e dati al basale

Non vi erano differenze significative tra i due gruppi per età, genere, condizione di figlio o figlia unica e anamnesi familiare (P > 0.05). Al basale non vi erano differenze significative tra i due gruppi nella gravità dei sintomi psicotici, nel funzionamento globale, nel livello di supporto e nell’autostima (P > 0.05). Le caratteristiche sociodemografiche e i dati al basale sono riportati nella Tabella 2.

Efficacia dell’intervento sistemico sulla gravità dei sintomi e sulla GAF

Le persone partecipanti del gruppo ST hanno mostrato riduzioni significative della gravità dei sintomi positivi (PS) e dei DS rispetto al basale (P = 0.005); nel gruppo di controllo, invece, non si sono osservati cambiamenti significativi nella gravità dei PS e dei DS (P > 0.05). Miglioramenti dei NS e della GAF sono stati osservati in entrambi i gruppi, ma i cambiamenti non erano significativi (P > 0.05). I risultati sono riportati nella Tabella 3. Inoltre, l’ANOVA per misure ripetute non ha mostrato effetti significativi del fattore tempo, dell’interazione tra tempo e intervento né del fattore intervento sui cambiamenti. Queste interazioni sono rappresentate nella Figura 1. I risultati statistici sono riportati nella Tabella 4.

Efficacia della ST sul livello di autostima e di SS

Al post-trattamento erano evidenti miglioramenti netti del livello di SS e di autostima nelle persone partecipanti del gruppo ST (P = 0.013, P = 0.011); nel gruppo di controllo il livello di SS e di autostima non ha mostrato cambiamenti significativi dopo il trattamento (P > 0.05). I risultati sono riportati nella Tabella 3. Inoltre, l’ANOVA per misure ripetute non ha mostrato effetti significativi del fattore tempo, dell’interazione tra tempo e intervento né del fattore intervento sui cambiamenti. Queste interazioni sono rappresentate nella Figura 2. I risultati statistici sono riportati nella Tabella 4.

Significatività clinica

Al post-trattamento, i sintomi psicotici attenuati di otto partecipanti (61,5%) del gruppo ST e di sei partecipanti (46,2%) del gruppo di controllo si erano ridotti fino a un livello di remissione rispetto allo stato CHR iniziale definito dalla SIPS. La differenza, tuttavia, non era significativa (X² = 0.619, P = 0.431). Una persona CHR del gruppo di controllo ha presentato, durante il periodo di follow-up, l’esordio di un episodio maniacale psicotico di disturbo bipolare I. Il tasso di transizione è stato del 3,8% (1/26).

Discussione

Gli obiettivi di questo studio erano (1) valutare l’efficacia della terapia familiare sistemica concentrandosi specificamente sull’evoluzione dei sintomi psicotici attenuati in età giovanile e sul miglioramento del funzionamento psicosociale, e (2) valutare l’efficacia della terapia familiare sistemica per persone CHR in un contesto non clinico. La maggior parte degli studi precedenti sull’intervento sistemico ne valutava l’impatto sui sintomi e sull’aderenza al trattamento. Sebbene, in un contesto clinico, ridurre i sintomi e migliorare l’aderenza al trattamento rappresenti un beneficio importante per giovani e famiglie, è importante sapere se la ST migliora il livello di funzionamento psicosociale e se è praticabile in un contesto non clinico. Queste domande hanno dato impulso al presente studio. Per quanto ci risulta, questo è il primo RCT di ST con giovani in condizione CHR di psicosi. Lo studio si è rivolto a un campione giovanile non clinico, ha valutato l’effetto terapeutico della ST e ha previsto una condizione di controllo attiva.

Come previsto, abbiamo riscontrato che la ST ha portato a una riduzione significativa dei sintomi positivi e dei DS e a un netto miglioramento dell’autostima e del SS, confrontando gli esiti prima e dopo il trattamento. Il modello ecologico su cui poggia la ST propone che i problemi delle persone diventino problemi solo nel contesto e nei diversi sistemi sociali. La specificità della ST risiede nel suo carattere innovativo: ricostruisce i «problemi» in modo evolutivo, globale, positivo e plurale, tratta con rispetto pazienti e persone assistite come esperte nella soluzione del proprio problema e propone compiti creativi e insoliti, che fungono da perturbazione degli schemi comportamentali e interattivi. Questi concetti terapeutici sistemici sono molto adatti al contesto non clinico. In primo luogo, la ST si concentra sulle risorse più che sui deficit e riconosce alle persone giovani in condizione CHR lo statuto di esperte. Ciò è in linea con la prospettiva della resilienza nelle persone CHR, centrata sui fattori di protezione di fronte alle avversità (48). In secondo luogo, in una prospettiva sistemico-costruttivista, i sintomi psicotici sono considerati fenomeni che non vengono né confermati fin dall’inizio come sicuramente esistenti né ritenuti definitivamente inesistenti. I sintomi possono essere considerati fenomeni psicologici e biologici, ma anche una realtà costruita a partire dall’interazione sociale. Questa comprensione dei sintomi rappresenta quindi un grande sollievo per la popolazione studentesca CHR e suggerisce che possa influire sui propri sintomi. In terzo luogo, l’approccio sposta l’attenzione dai problemi alle soluzioni fissando obiettivi limitati e chiaramente definiti, e favorisce una relazione precoce e positiva tra chi studia e chi conduce la terapia. La ST può aiutare a risolvere questi problemi, o almeno a ridurli, in modo strutturato e focalizzato, valorizzando il contributo unico di ciascuna persona. Nell’intervento sistemico, la popolazione studentesca CHR poteva sviluppare gradualmente una mentalità orientata alle risorse: concentrarsi sulle risorse più che sui deficit, sulle soluzioni più che sui problemi, il che potrebbe contribuire a rafforzare il SS e l’autostima, che svolgono così un ruolo positivo nel miglioramento dei sintomi.

Dalla Tabella 4 si vede che non ci sono differenze statisticamente significative se si considera l’interazione tra tempo e gruppo. Le spiegazioni possibili sono diverse. In primo luogo, potrebbe esserci stato un «effetto pavimento», con poco margine per un miglioramento autoriferito legato al trattamento, perché le persone giovani coinvolte non ritenevano di avere problemi clinicamente significativi. In secondo luogo, a causa della piccola dimensione del campione, il disegno quantitativo e le analisi statistiche non potevano rispecchiare pienamente la differenza nella qualità dei cambiamenti tra i gruppi. In terzo luogo, il processo naturale di guarigione è un fattore essenziale che influenza gli esiti clinici. In alcuni casi, qualità personali come la resilienza potrebbero avere un ruolo più importante nel proteggere la salute mentale della persona (49).

Nel complesso, possiamo dire che i risultati di questo studio pilota sostengono almeno la possibilità di usare un intervento sistemico con giovani in condizione CHR in un contesto non clinico. È tuttavia necessario proseguire la ricerca in questo ambito con campioni più ampi, misure standardizzate, valutazioni di follow-up più lunghe e un’esplorazione dei fattori terapeutici efficaci nel miglioramento dell’autostima e del SS. In particolare, proponiamo di indagare in che modo l’autostima e il SS riducano i sintomi o aumentino le reazioni positive, e di confrontare questi aspetti con altre terapie consolidate.