Introduzione

Il disagio di coppia ha rilevanza per la salute pubblica, perché aumenta il rischio di problemi di salute psicologica e fisica nei membri della coppia (Gollan and Jacobson 2002). È stato dimostrato che la terapia di coppia è efficace nel sostenere le coppie in difficoltà a migliorare la qualità della relazione e a ridurre la sintomatologia individuale (Johnson and Lebow 2000; Shadish and Baldwin 2003). Le meta-analisi hanno riportato dimensioni dell’effetto tra gruppi, dal pre al post, da medie (ad es., d = 0.585; Shadish and Baldwin 2005) a grandi (Hedges g = 0.91; Roddy et al. 2020) per la soddisfazione relazionale. Il suo impatto su dimensioni familiari come la cogenitorialità o l’adattamento infantile è stato però molto meno studiato, nonostante le evidenze che il disagio di coppia si riversa sui comportamenti genitoriali e incide sull’adattamento dei figli (ad es., Zemp et al. 2018). La teoria dei sistemi mette in luce l’interdipendenza all’interno delle famiglie e suggerisce che migliorare la relazione di coppia attraverso la terapia possa influire positivamente su altri sottosistemi, come quello genitori-figli (Cox and Paley 1997). Nonostante le raccomandazioni di Gollan e Jacobson (2002), oltre 20 anni fa, di includerli nella ricerca, esiti come la cogenitorialità e l’adattamento infantile restano poco esplorati negli studi sulla terapia di coppia.

La terapia di coppia per genitori può concentrarsi sia sulla relazione sentimentale sia su quella cogenitoriale. È stato dimostrato che la cogenitorialità, cioè il funzionamento collaborativo dei membri della coppia nel loro ruolo di genitori (McHale and Irace 2011), esercita un’influenza più immediata sullo sviluppo socio-emotivo di bambine e bambini rispetto alla qualità coniugale (ad es., Bonds and Gondoli 2007). In un lavoro precedente abbiamo esaminato l’efficacia dell’Intervento Sistemico Breve Integrativo (IBSI; Darwiche et al. 2022), una terapia di sei sedute rivolta sia alla relazione sentimentale sia a quella cogenitoriale, rispetto alla terapia sistemica breve (BST abituale). Entrambi gli interventi hanno mostrato miglioramenti significativi negli esiti individuali, sentimentali, cogenitoriali e familiari a fine trattamento e al follow-up a 6 mesi, senza grandi differenze tra loro, salvo il fatto che le coppie della BST abituale hanno richiesto più sedute aggiuntive. La somiglianza degli esiti può riflettere meccanismi sistemici di cambiamento condivisi dai due interventi (Darwiche et al. 2023).

L’obiettivo di questo studio era esaminare le traiettorie, nell’anno successivo alla terapia, dei genitori che avevano partecipato all’IBSI o alla BST abituale. Il follow-up è stato esteso a 12 mesi per seguire l’evoluzione degli esiti individuali, di coppia e familiari. Abbiamo esaminato non solo le tendenze generali di evoluzione nel nostro campione, ma anche i diversi modelli di cambiamento tra le coppie: mantenuto, rafforzato o indebolito. Abbiamo inoltre verificato se le variabili legate al trattamento (condizione terapeutica, numero di sedute) e le caratteristiche familiari (durata della relazione, famiglia ricomposta, numero di figli conviventi ed età del bambino o della bambina di riferimento) fossero associate a traiettorie particolari, contribuendo così a spiegare perché le coppie possano seguire percorsi diversi dopo la terapia.

Traiettorie dopo la conclusione della terapia

Comprendere come evolvono le coppie dopo la terapia è fondamentale per diversi motivi. In primo luogo, aiuta a stabilire se i progressi del trattamento si mantengono in media nel tempo, il che indica l’efficacia dell’intervento. In secondo luogo, fa luce sulla diversità dei percorsi relazionali dopo la terapia, poiché le traiettorie sono spesso molto variabili. Gli eventi di vita, per esempio, possono mettere sotto pressione la relazione nel lungo periodo, anche quando la terapia l’aveva rafforzata. Esaminare le traiettorie post-terapia permette quindi di documentare questi processi e di chiarire come le coppie si adattano dopo la terapia.

La ricerca sul mantenimento dei progressi indica che la terapia di coppia è efficace (Lebow et al. 2012). Mantenere questi miglioramenti resta tuttavia difficile: il 35%–50% delle coppie va incontro a un peggioramento o al divorzio dopo la terapia (Snyder and Balderrama‐Durbin 2020). Nella loro meta-analisi della letteratura sugli interventi coniugali e familiari, Shadish e Baldwin (2003) hanno riportato dimensioni dell’effetto minori al follow-up (d = 0.52) rispetto alla fine del trattamento (d = 0.65), il che evidenzia la variabilità nel mantenimento degli esiti. Dal canto loro, Roddy et al. (2020) hanno rilevato nella loro meta-analisi che le persone partecipanti mantenevano una maggiore soddisfazione relazionale ai follow-up a lungo termine (Hedge's g = 0.91).

I singoli studi fanno luce su queste dinamiche. Christensen et al. (2006, 2010), in uno studio randomizzato che confrontava la terapia di coppia comportamentale tradizionale e quella integrativa, hanno rilevato che due terzi delle coppie erano migliorate a 2 anni dal trattamento, nonostante un calo iniziale della soddisfazione relazionale. A 5 anni, la metà delle coppie manteneva i miglioramenti, mentre le altre non mostravano cambiamenti o erano peggiorate. Anche studi non randomizzati hanno riportato benefici duraturi, in particolare con la terapia di coppia focalizzata sulle emozioni (EFCT; Wiebe et al. 2017) e con approcci integrativi (Lundblad and Hansson 2006). Nella terapia residenziale, Tilden et al. (2010, 2020) hanno osservato progressi iniziali, un calo a 1 anno e una ripresa a 3 anni.

In sintesi, la terapia di coppia migliora efficacemente la soddisfazione relazionale e i problemi interpersonali, ma gli studi longitudinali rivelano traiettorie fluttuanti, con periodi di calo e di ripresa, il che mette in luce la natura dinamica degli esiti. Documentare queste traiettorie post-terapia è dunque importante per comprendere i processi di cambiamento a lungo termine e orientare la pratica clinica (Lebow and Snyder 2022).

Fattori associati alle traiettorie post-terapia

Una sfida chiave della ricerca sulla psicoterapia di coppia consiste nell’andare oltre gli esiti immediati e individuare ciò che incide sull’efficacia a lungo termine. Capire perché alcune coppie mantengono i progressi mentre altre ricadono è utile per chiarire le traiettorie post-terapia e orientare interventi su misura (Doss et al. 2019). Tuttavia, gli indicatori prognostici comuni, come i fattori demografici e intrapersonali (ad es., età, istruzione, durata del matrimonio o qualità iniziale della relazione), hanno in genere mostrato uno scarso potere esplicativo nel predire gli esiti a lungo termine (Atkins et al. 2005; Doss et al. 2019). Se alcuni studi hanno individuato le dinamiche comunicative e l’attivazione emotiva come predittori degli esiti (Baucom et al. 2009), altri hanno messo in evidenza fattori legati all’impegno, come una maggiore durata del matrimonio e un minor numero di passi verso il divorzio, come indicatori più solidi della stabilità coniugale a 5 anni (Baucom et al. 2011). Lavori più recenti indicano i cambiamenti nei processi di attaccamento (Wiebe et al. 2017) e i livelli di disagio iniziali (Roddy et al. 2020) come predittori significativi, ma nel complesso i risultati restano contrastanti, il che sottolinea l’eterogeneità delle traiettorie delle coppie oltre la terapia.

Tra le variabili legate al trattamento potenzialmente associate alle traiettorie post-terapia, ci si aspetta in genere che la condizione terapeutica favorisca esiti più positivi rispetto alle condizioni di controllo o alternative, anche se i risultati sono sfumati. Per esempio, la terapia di coppia comportamentale integrativa (IBCT) ha prodotto miglioramenti significativamente maggiori rispetto alla terapia di coppia comportamentale tradizionale fino al follow-up a 2 anni (Baucom et al. 2009), ma a 5 anni non si sono osservate differenze (Baucom et al. 2011). È stato evidenziato anche il numero di sedute, con indicazioni di una relazione dose–risposta curvilinea, il che sottolinea la necessità di dati di follow-up per valutare gli effetti a lungo termine (Robinson et al. 2019).

Anche le caratteristiche familiari e contestuali possono essere legate alle traiettorie post-trattamento: una maggiore durata del matrimonio è stata associata a esiti più favorevoli (Baucom et al. 2009), mentre l’essere una famiglia ricomposta (Teachman 2008), avere più figli o crescere figli più piccoli può accrescere la tensione relazionale e il rischio di instabilità (Fang et al. 2024). La complessità della cogenitorialità e lo stress associato a certe fasi dello sviluppo (ad es., prima infanzia o adolescenza) possono plausibilmente compromettere la tenuta dei progressi terapeutici.

In conclusione, servono ulteriori ricerche per esaminare come le variabili legate al trattamento e le caratteristiche familiari siano associate alle diverse traiettorie che le coppie possono seguire dopo la terapia. Individuare tali associazioni è importante per chiarire in quali contesti le coppie hanno maggiori probabilità di mantenere i progressi terapeutici, attraversare fluttuazioni o andare incontro a un peggioramento nel tempo. Una migliore comprensione di questi fattori potrebbe, in ultima analisi, orientare lo sviluppo di interventi più mirati e di strategie di sostegno post-terapia volte a favorire la stabilità e il benessere della relazione nel lungo periodo.

Obiettivi principali e ipotesi

Questo studio ha esaminato le traiettorie post-terapia di coppie che avevano partecipato all’IBSI o alla BST abituale (Darwiche et al. 2023). Le traiettorie sono state costruite con i dati di tre valutazioni post-trattamento — subito dopo la terapia, a 6 mesi e a 1 anno — relativi alla sintomatologia individuale dei genitori, alla qualità della loro relazione sentimentale e cogenitoriale e all’adattamento infantile da loro riferito.

Abbiamo ipotizzato che i miglioramenti legati alla terapia si sarebbero in generale mantenuti al follow-up a un anno (domanda di ricerca 1). Ci aspettavamo tuttavia che emergessero traiettorie post-terapia distinte (domanda di ricerca 2): alcune coppie avrebbero mostrato ulteriori miglioramenti o stabilità, altre un peggioramento, a seconda delle risorse individuali e relazionali per mantenere il cambiamento. Ci aspettavamo inoltre che sia i fattori legati al trattamento (condizione terapeutica, numero di sedute) sia quelli familiari (durata della relazione, tipo di famiglia — ricomposta o no —, numero di figli ed età della o del più piccolo) fossero associati all’appartenenza ai gruppi di traiettoria (domanda di ricerca 3). In particolare, prevedevamo che i genitori della condizione IBSI avessero maggiori probabilità di seguire traiettorie positive, poiché questo intervento era rivolto sia alla relazione sentimentale sia all’alleanza cogenitoriale, rafforzando così due ambiti relazionali chiave per il funzionamento della coppia a lungo termine. Ci aspettavamo invece che un numero maggiore di sedute fosse legato a traiettorie meno ottimali, dato il formato breve del modello. Infine, si prevedeva che una maggiore durata della relazione predicesse esiti più favorevoli, mentre ci aspettavamo che caratteristiche familiari come l’essere una famiglia ricomposta, avere più figli o crescere figli più piccoli fossero associate a traiettorie meno ottimali.

Questo studio fornisce dati preziosi sulle traiettorie dopo una terapia sistemica di coppia per genitori, per quanto riguarda gli esiti individuali, di coppia e familiari. A differenza di molti studi esistenti, incentrati su modelli statunitensi come l’IBCT e l’EFCT, questa ricerca esamina un modello di trattamento sistemico in contesti europei/svizzeri, in condizioni clinicamente rappresentative. Sebbene la terapia sistemica sia ampiamente praticata in molti contesti europei e poggi su tradizioni cliniche di lunga data, le evidenze empiriche provenienti dalla ricerca in contesti reali restano scarse e sono particolarmente limitate per quanto riguarda le traiettorie che le coppie seguono dopo la terapia.

Metodo

Di seguito presentiamo una sintesi della metodologia dello studio. Tutti i dettagli si trovano in Darwiche et al. (2023).

Partecipanti e procedura

Le coppie sono state reclutate presso centri di consulenza della Svizzera romanda. Al momento del reclutamento, le coppie sono state informate che lo studio esaminava gli effetti di una terapia di coppia per genitori che affrontava sia la relazione sentimentale sia quella cogenitoriale, concentrandosi sui problemi da loro portati. È stato loro spiegato che sarebbero state assegnate in modo casuale all’IBSI, con un’attenzione più marcata alla relazione sentimentale e a quella cogenitoriale, oppure alla BST abituale. I criteri di inclusione richiedevano di essere genitori di almeno un figlio o una figlia di età compresa tra 0 e 16 anni e di avere una relazione di coppia (con o senza matrimonio). I criteri di esclusione erano situazioni di violenza, maltrattamento o abuso tali da impedire un trattamento psicoterapeutico, nonché un grave disturbo psichiatrico in atto in uno o in entrambi i membri della coppia. Delle 447 coppie contattate, 308 hanno rifiutato (69%), mentre altre 38 avevano inizialmente accettato ma alla fine non sono state incluse per motivi diversi da un rifiuto (ad es., casi pilota o coppie che non hanno iniziato la terapia).

Le coppie idonee sono state assegnate in modo casuale all’IBSI (n = 51) o alla BST abituale (n = 50) mediante randomizzazione a blocchi. Le persone partecipanti hanno ricevuto un compenso a ogni valutazione (100 $ a fine terapia, 100 $ al follow-up 1, 200 $ al follow-up 2). Allo studio hanno preso parte 33 figure professionali della psicoterapia sistemica, 19 delle quali formate all’IBSI attraverso workshop, terapia supervisionata e pratica clinica, con una supervisione mensile durante lo studio. Le équipe terapeutiche dell’IBSI e della BST abituale avevano livelli di esperienza e tassi di completamento dei percorsi formativi sistemici comparabili, senza differenze significative tra i gruppi. Lo studio è stato approvato dal Comitato etico dell’Università di Losanna (Svizzera).

Le analisi sono state condotte sulle coppie che avevano completato le valutazioni post-trattamento (N = 85; IBSI = 44, BST abituale = 41); i dati demografici delle persone partecipanti sono riportati nella tabella 1. La partecipazione è leggermente diminuita al follow-up: 76 coppie hanno fornito dati a 6 mesi (IBSI = 41, BST abituale = 35) e 72 coppie a 1 anno (IBSI = 38, BST abituale = 34). Non sono emerse differenze demografiche significative tra i due gruppi di trattamento, salvo il fatto che gli uomini del gruppo IBSI erano più anziani di quelli del gruppo BST abituale, t(94) = −2.73, p = 0.008.

Il confronto dei punteggi post-test ha mostrato che le donne e gli uomini che avevano abbandonato lo studio prima del follow-up a 1 anno riferivano, subito dopo la terapia, una soddisfazione sentimentale significativamente più bassa, t(18.14) = 2.91, p = 0.009. Inoltre, le donne che avevano abbandonato percepivano un minore sostegno cogenitoriale, t(18.32) = 2.46, p = 0.024.

A ogni valutazione post-trattamento, le coppie hanno compilato misure di disagio individuale (cioè sintomatologia individuale e depressione), qualità della relazione sentimentale, qualità della relazione cogenitoriale (cioè sostegno e conflitto) e adattamento infantile. Data la proporzione di dati mancanti (33%, calcolata su tutte le variabili e i tre tempi di misura), abbiamo innanzitutto verificato con il test di Little che i dati mancassero in modo completamente casuale, χ ²(229) = 249, p = 0.176. Di conseguenza abbiamo conservato l’insieme completo dei dati disponibili (N = 85) senza escludere alcuna coppia o persona, tranne che per le analisi sui diversi modelli di traiettoria tra le coppie (vedi sezione 2.5), condotte su un sottocampione di 72 coppie.

Intervento Sistemico Breve Integrativo (IBSI)

L’IBSI è un intervento sistemico breve di coppia manualizzato, pensato per genitori che chiedono una terapia di coppia (vedi Darwiche et al. 2022 per maggiori dettagli). Affronta il problema portato dalla coppia considerandone l’impatto specifico sugli ambiti sentimentale e cogenitoriale. L’intervento comprende circa sei sedute nell’arco di 6 mesi (M = 5.83, SD = 0.59), suddivise in tre fasi. La prima seduta crea uno spazio terapeutico e fissa obiettivi condivisi. Le sedute dalla 2 alla 5 si concentrano sul raggiungimento di questi obiettivi, avvalendosi della ricerca sulla cogenitorialità e delle tecniche della terapia sistemica. L’ultima seduta fa il punto sui progressi e affronta la prevenzione delle ricadute.

Terapia sistemica breve abituale (BST abituale)

La BST abituale è un intervento sistemico non manualizzato, ampiamente utilizzato come terapia di coppia nella Svizzera romanda. Come l’IBSI, prevede circa sei sedute nell’arco di 6 mesi (M = 5.98, SD = 0.84). La BST abituale mira a migliorare la relazione sentimentale attraverso tecniche che favoriscono comportamenti positivi, migliorano la comunicazione e sviluppano capacità di risoluzione dei problemi. Integra concetti e tecniche di diverse scuole di terapia sistemica (ad es., de Shazer 1985; Haley 1973; Minuchin 1974).

Strumenti di misura

Sintomatologia individuale

La sintomatologia individuale è stata valutata con l’Outcome Questionnaire (OQ‐10.2; Lambert et al. 2000), una scala di 10 item (punteggi: 0–40; punteggi più alti indicano una sintomatologia maggiore). Nei diversi tempi di valutazione, l’attendibilità variava da α = 0.84–0.92 (donne) a α = 0.76–0.88 (uomini).

Depressione

La depressione è stata misurata con il Patient Health Questionnaire (PHQ‐9; Spitzer et al. 1999), una scala di 9 item (punteggi: 0–27; punteggi più alti indicano una depressione più grave). Nei diversi tempi di valutazione, l’attendibilità era di α = 0.84–0.85 (donne) e α = 0.82–0.90 (uomini).

Qualità della relazione sentimentale

La qualità della relazione sentimentale è stata valutata con la Dyadic Adjustment Scale (DAS; Spanier 1976), una scala di 32 item (punteggi: 0–151; punteggi più alti riflettono una migliore qualità della relazione). Nei diversi tempi di valutazione, l’attendibilità variava da α = 0.92–0.94 (donne) a α = 0.89–0.95 (uomini).

Qualità della relazione cogenitoriale

La qualità della relazione cogenitoriale è stata valutata su due dimensioni. Il sostegno cogenitoriale è stato valutato con la Parenting Alliance Measure (PAM; Konold and Abidin 2001), una scala di 20 item (punteggi: 20–100; punteggi più alti indicano un sostegno maggiore). Nei diversi tempi di valutazione, l’attendibilità variava da α = 0.94–0.96 (donne) a α = 0.95–0.96 (uomini). Il conflitto cogenitoriale è stato misurato con il Coparenting Inventory for Parents and Adolescents (CI‐PA; Teubert and Pinquart 2011; Zimmermann et al. 2020), una scala di 16 item (punteggi: 0–5; punteggi più alti indicano maggiore conflitto e triangolazione). Nei diversi tempi di valutazione, l’attendibilità variava da α = 0.85–0.90 (donne) a α = 0.87–0.89 (uomini).

Adattamento infantile

L’adattamento infantile è stato misurato tramite il resoconto dei genitori nello Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman 1997), una scala di 20 item (punteggi: 0–40; punteggi più alti riflettono maggiori difficoltà), compilata in modo indipendente da entrambi i genitori. Nei diversi tempi di valutazione, l’attendibilità variava da α = 0.76–0.87 (donne) a α = 0.76–0.83 (uomini).

Analisi dei dati

Per stabilire se la sintomatologia individuale e la depressione, la qualità della relazione sentimentale, la qualità della relazione cogenitoriale e l’adattamento infantile potessero considerarsi stabili dal post-test al follow-up 1 e al follow-up 2, abbiamo utilizzato modelli a effetti misti con gli individui annidati nelle diadi (Raudenbush and Bryk 2010). L’analisi si è svolta in tre fasi: innanzitutto è stato specificato un modello con la sola intercetta, che assumeva che il livello della variabile di interesse rimanesse costante al post-test, al follow-up 1 e al follow-up 2, per le donne e gli uomini dei gruppi IBSI e BST abituale. In una seconda fase è stato specificato un modello più complesso, che consentiva alla variabile di seguire una traiettoria lineare nel tempo, con pendenze diverse per donne e uomini in ciascun gruppo. In una terza fase, il modello con la sola intercetta (semplificato) è stato confrontato con il modello a traiettoria lineare (complesso) mediante un test del rapporto di verosimiglianza. L’ipotesi nulla indicava stabilità, mentre l’ipotesi alternativa suggeriva un cambiamento lineare significativo almeno per alcune persone partecipanti. Queste analisi, condotte separatamente per ciascuna delle sei variabili di esito, sono state eseguite con R (R Core Team 2024) e il pacchetto nlme (Pinheiro et al. 2022).

Abbiamo poi formato gruppi di coppie (combinando le due condizioni) a partire dai punteggi di uomini e donne su tutte e sei le variabili di esito misurate al post-test, al follow-up 1 e al follow-up 2 (18 variabili per ciascun genere). Per questo insieme di analisi, data la proporzione di dati mancanti in modo completamente casuale, abbiamo deciso di escludere le coppie per le quali mancava più della metà dei dati sull’insieme delle variabili e dei tempi di misura (n = 13), utilizzando così un sottocampione di 72 coppie. I restanti dati mancanti sono stati trattati con un’imputazione singola mediante il pacchetto mice (van Buuren and Groothuis‐Oudshoorn 2011) in R.

Per ridurre la dimensionalità dei dati è stata applicata in primo luogo un’analisi fattoriale multipla (AFM; Abdi et al. 2013; Husson et al. 2017). L’AFM, un’analisi delle componenti principali ponderata, è adatta quando individui o diadi sono descritti da più gruppi di variabili, poiché bilancia l’influenza di ciascun gruppo di variabili nell’analisi (Husson et al. 2010). L’AFM non è forse la scelta convenzionale per modellizzare l’evoluzione temporale di individui o gruppi; è stata adottata perché consente di rappresentare simultaneamente osservazioni ripetute nel tempo e di individuare tendenze d’insieme, senza dover modellizzare esplicitamente le traiettorie individuali. Questo approccio traduce dati continui di livello intervallare in profili che possono arricchire la comprensione terapeutica e la ricerca futura. Per verificarne la robustezza, abbiamo condotto anche analisi di crescita per classi latenti e le abbiamo confrontate con l’AFM; i risultati (vedi tabella S1) hanno mostrato una sovrapposizione sostanziale tra le classi latenti e la soluzione a cluster, a sostegno della validità delle traiettorie individuate (vedi anche Dazy et al. 1996; Millsap and Meredith 1988).

Sulla base dei risultati dell’AFM, abbiamo ridotto lo spazio conservando tre dimensioni, poi inserite in una classificazione gerarchica sulle componenti principali (HCPC; Husson et al. 2010) per creare i cluster. Per determinare il numero ottimale di cluster è stato utilizzato il criterio di Krzanowski‐Lai (KL) (Krzanowski and Lai 1988), individuando il punto oltre il quale l’aggiunta di altri cluster non migliorava più in modo significativo la qualità della classificazione. Il criterio valuta sia la coesione all’interno dei cluster sia la separazione tra cluster per raggiungere questo equilibrio. In base al criterio KL abbiamo deciso di conservare cinque gruppi per l’HCPC. Questi gruppi sono stati analizzati per esplorare le differenze nelle variabili di esito a partire dalle quali erano stati costruiti, con i pacchetti FactoMineR (Lê et al. 2008) e NbClust (Charrad et al. 2014) in R.

Infine, abbiamo verificato se diverse variabili sociodemografiche predicessero l’assegnazione ai gruppi. Abbiamo condotto una regressione logistica multinomiale con diversi predittori: la condizione terapeutica, il numero di sedute, la durata della relazione di coppia, il tipo di famiglia (ricomposta o no), il numero di figli conviventi con la coppia e l’età della o del più piccolo (bambino o bambina di riferimento). Le analisi sono state condotte con il pacchetto nnet (Venables and Ripley 2002) in R.

Risultati

Abbiamo valutato le traiettorie post-terapia in tre fasi. In primo luogo abbiamo esaminato se i miglioramenti ottenuti durante la terapia si mantenessero nel periodo di follow-up. In secondo luogo abbiamo verificato se le coppie differissero nelle loro traiettorie post-terapia nel corso dell’anno. Infine abbiamo esplorato se, e quali, variabili legate al trattamento e caratteristiche familiari predicessero l’appartenenza a specifici gruppi di traiettoria.

Stabilità dei progressi terapeutici fino al follow-up a un anno

I risultati dei modelli a effetti misti hanno mostrato che il modello con la sola intercetta (stabilità, che includeva soltanto le intercette di ciascun gruppo, separatamente per uomini e donne) non era significativamente peggiore del modello completo (che includeva anche un’interazione tra gruppo e tempo), comprendente il tempo, per cinque delle sei variabili di esito (vedi tabella S2 per il numero di osservazioni, le medie empiriche e le deviazioni standard delle variabili considerate; vedi tabella 2 per il confronto tra modelli; vedi tabelle S3–S7 per i risultati completi dei modelli completi). Abbiamo quindi mantenuto il modello più semplice per cinque esiti, il che suggerisce che i progressi ottenuti in terapia sono rimasti stabili nel tempo per sintomatologia individuale, depressione, qualità della relazione sentimentale, sostegno cogenitoriale e conflitto cogenitoriale. L’unica variabile di esito cambiata nel tempo è stata l’adattamento infantile riferito dai genitori (vedi tabella 3 per i risultati). Più precisamente, i risultati hanno mostrato che gli uomini del gruppo BST e le donne del gruppo IBSI percepivano che i figli stavano sempre meglio, il che suggerisce che questi continuavano a presentare meno difficoltà nel tempo, fino a 1 anno dopo la terapia. Nell’ambito della revisione tra pari, abbiamo condotto analisi supplementari sulle differenze di media tra il post-test, da un lato, e i due follow-up, dall’altro. I risultati hanno indicato una migliore percezione dell’adattamento infantile per entrambi i genitori e una riduzione del conflitto cogenitoriale per gli uomini, e i modelli lineari misti hanno confermato questi andamenti ai follow-up a 6 mesi e a 1 anno (vedi tabelle S8 e S9).

Traiettorie diverse dopo la terapia

I risultati dell’HCPC hanno mostrato cinque gruppi distinti di coppie in base ai loro livelli medi nelle variabili di esito nelle tre valutazioni post-trattamento (cioè post-test, follow-up 1 e follow-up 2; vedi tabella 4 per i risultati). I primi due gruppi mostravano entrambi esiti stabili dopo la terapia, con uomini e donne che riferivano punteggi simili, stabili e relativamente alti nel tempo. Il gruppo 2 (n = 27) aveva punteggi un po’ più bassi rispetto al gruppo 1 (n = 18) lungo tutta la traiettoria misurata a fine terapia, al follow-up 1 e al follow-up 2. Il gruppo 3 (n = 7) presentava punteggi di sintomatologia individuale e depressione più alti negli uomini rispetto alle loro partner, mentre il gruppo 4 (n = 10) mostrava punteggi di sintomatologia individuale e depressione più alti nelle donne. Le donne del gruppo 4 seguivano inoltre una traiettoria di qualità della relazione sentimentale e della relazione cogenitoriale più bassa rispetto ai loro partner. Infine, sia gli uomini sia le donne del gruppo 5 (n = 10) mostravano una traiettoria costante di qualità più bassa della relazione sentimentale e di quella cogenitoriale, ma non per la sintomatologia individuale o l’adattamento infantile. I risultati indicano che le traiettorie delle coppie dopo la terapia possono essere raggruppate in cluster distinti: i gruppi 3 e 4 sono definiti da livelli più elevati di disagio individuale (cioè sintomatologia individuale e depressione) in uno dei membri della coppia, mentre il gruppo 5 è caratterizzato da una bassa qualità relazionale in entrambi.

Per illustrare questi risultati, le figure S1–S6 mostrano le diverse traiettorie nelle variabili di esito per ciascuno dei cinque gruppi. Per aiutare a caratterizzare le traiettorie post-terapia rispetto ai punteggi precedenti alla terapia, queste figure riportano con linee tratteggiate l’evoluzione dei punteggi dal pre al post-terapia; i punteggi pre-terapia non sono stati tuttavia presi in considerazione nella costruzione dei cinque gruppi.

Fattori associati all’appartenenza ai gruppi di traiettoria

In base alla regressione logistica multinomiale, abbiamo potuto predire la probabilità di essere assegnati ai gruppi 2 e 4 rispetto al gruppo 1. In particolare, le coppie della condizione IBSI avevano maggiori probabilità di appartenere al gruppo 1 — caratterizzato da una traiettoria stabile con elevata qualità della relazione sentimentale e cogenitoriale e bassa sintomatologia individuale e depressione — che al gruppo 2, anch’esso stabile ma con punteggi relativamente più bassi, OR = 0.12, 95% CI [0.02; 0.68], p = 0.017. Inoltre, le coppie con figli più piccoli avevano maggiori probabilità di rientrare nel gruppo 2, OR = 0.70, 95% CI [0.52; 0.95], p = 0.020, rispetto al gruppo 1. Le coppie con una relazione di più lunga durata avevano maggiori probabilità di appartenere al gruppo 4 — caratterizzato da donne che riferivano sintomatologia individuale e depressione più elevate rispetto ai loro partner, insieme a una qualità più bassa della relazione sentimentale e cogenitoriale — rispetto al gruppo 1, OR = 1.54, 95% CI [1.07; 2.22], p = 0.019. Alcune previsioni erano inoltre marginalmente significative: le coppie con più figli conviventi, OR = 3.17, 95% CI [1.00; 10.10], p = 0.051, tendevano ad appartenere più spesso al gruppo 4 che al gruppo 1. Nessun altro predittore è risultato significativo (cioè numero di sedute, tipo di famiglia, ricomposta o no), e non sono emerse previsioni significative per la probabilità di appartenere al gruppo 3 — caratterizzato da un disagio individuale più elevato negli uomini — o al gruppo 5, segnato da una bassa soddisfazione per la relazione sentimentale e da una bassa qualità della relazione cogenitoriale, ma con disagio individuale e adattamento infantile relativamente preservati, rispetto al gruppo 1.

Discussione

Questo studio si proponeva di esaminare le traiettorie post-terapia delle coppie che avevano partecipato all’IBSI o alla BST abituale nell’anno successivo alla conclusione del trattamento. Le traiettorie sono state ricavate da esiti che valutavano diverse dimensioni delle dinamiche di coppia e familiari, andando oltre l’attenzione tradizionale alla soddisfazione per la relazione sentimentale e al disagio individuale per includere anche la percezione dei genitori sulla qualità della cogenitorialità (sostegno e conflitto) e sull’adattamento infantile.

In primo luogo, i risultati hanno confermato che i miglioramenti nel disagio individuale, nella qualità della relazione sentimentale e nel sostegno e nel conflitto cogenitoriali osservati 6 mesi dopo la terapia (Darwiche et al. 2023) si mantenevano al follow-up a 1 anno in entrambi i gruppi di trattamento. Va notato che la percezione dei genitori sull’adattamento dei figli è migliorata in questo periodo, in particolare per gli uomini del gruppo BST abituale e per le donne del gruppo IBSI, il che suggerisce un effetto positivo differito della terapia su bambine e bambini attraverso un maggiore benessere genitoriale. Poiché tuttavia questi risultati non erano significativi per tutti i genitori, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio il legame tra terapia di coppia ed esiti nell’infanzia.

Mantenere i progressi a lungo termine nella terapia di coppia resta una sfida cruciale. Sebbene la terapia migliori in modo affidabile la soddisfazione relazionale, solo il 40% circa delle coppie raggiunge livelli di soddisfazione paragonabili a quelli della popolazione non clinica (Lebow et al. 2012), e gli esiti variano: alcune coppie continuano a migliorare, altre restano in difficoltà, peggiorano o si separano. Nuove vulnerabilità e fattori di stress, come la perdita di persone care o il passaggio da una vita centrata sulla famiglia a una vita centrata sulla coppia quando i figli sono cresciuti, possono ostacolare l’applicazione delle strategie di coping apprese in precedenza. Questo studio contribuisce alla letteratura sui trattamenti sistemici indicando che tali interventi possono favorire la capacità delle coppie di genitori di anticipare le sfide future e di farvi fronte. Ottenere un cambiamento duraturo nelle relazioni a lungo termine (5 anni o più) può essere difficile con la sola terapia di coppia; uno dei risultati chiave è che la coppia sviluppi la capacità di cercare un sostegno professionale nei periodi di vulnerabilità.

Nel complesso, i risultati suggeriscono che i progressi terapeutici si sono mantenuti al follow-up a 1 anno in entrambi i gruppi di trattamento. Questi risultati globali possono però nascondere un’eterogeneità importante, il che ha portato questo studio a esaminare le traiettorie delle coppie dopo la terapia e a individuare modelli di cambiamento distinti nell’anno successivo alla conclusione del trattamento. In base agli esiti individuali e relazionali sono emersi cinque gruppi, che rivelano cinque traiettorie post-terapia distinte, caratterizzate da livelli variabili di sintomatologia individuale (cioè sintomi individuali e depressione) e di qualità relazionale (cioè relazione sentimentale e cogenitoriale). I gruppi 1 e 2 presentavano traiettorie stabili con elevata qualità relazionale e bassa sintomatologia, anche se il gruppo 2 aveva punteggi leggermente inferiori al gruppo 1. Al contrario, i gruppi 3 e 4 rivelavano modelli di disagio individuale specifici per genere: gli uomini del gruppo 3 riferivano un disagio individuale maggiore, mentre le donne del gruppo 4 riferivano sia un disagio individuale maggiore sia una qualità più bassa della relazione sentimentale e cogenitoriale. Il gruppo 5, da parte sua, era caratterizzato da una bassa qualità della relazione sentimentale e cogenitoriale, anche se il disagio individuale e l’adattamento infantile risultavano meno compromessi. Queste osservazioni indicano il disagio individuale (gruppi 3 e 4) e la qualità relazionale (gruppo 5) come dimensioni di fondo che strutturano le diverse traiettorie seguite dalle coppie dopo la terapia.

I gruppi 1 e 2, che rappresentano la maggioranza (45 coppie su 72), hanno mantenuto dopo la terapia livelli stabili ed elevati di qualità relazionale e bassi livelli di sintomatologia individuale, a dimostrazione dell’efficacia complessiva dell’intervento. Al contrario, i gruppi 3 e 4 mostravano squilibri specifici per genere, con uno dei membri della coppia che riferiva una soddisfazione più bassa in diversi ambiti della vita di coppia e familiare. Secondo l’ipotesi dell’anello debole (Park et al. 2023), il membro più vulnerabile può compromettere la qualità complessiva della relazione, aumentando il rischio di un peggioramento a lungo termine. Per contro, l’ipotesi dell’anello forte (Schoebi et al. 2012) suggerisce che il membro in migliore salute può fare da cuscinetto per la relazione assumendosi una maggiore responsabilità per la sua stabilità, ma questo ruolo protettivo può comportare anche costi emotivi nel tempo. Quando la vulnerabilità di uno dei membri riflette una psicopatologia individuale, gli interventi di coppia per la psicopatologia (Baucom et al. 2014) possono offrire una via promettente per valorizzare la relazione come risorsa terapeutica evitando di sovraccaricare il membro in migliore salute. Le coppie del gruppo 5 (10/72) hanno mostrato un calo della qualità della relazione sentimentale e cogenitoriale, e il deterioramento della qualità della relazione sentimentale può segnalare una maggiore vulnerabilità alla separazione o al divorzio. Il calo della qualità della relazione cogenitoriale è particolarmente preoccupante, poiché una solida relazione cogenitoriale è essenziale per prendere decisioni congiunte nel superiore interesse dei figli, anche dopo una separazione (Ahrons 2007). La ricerca mostra che una cogenitorialità di qualità facilita gli accordi di affidamento condiviso, associati a esiti migliori per bambine e bambini rispetto all’affidamento esclusivo (Vowels et al. 2023). Una terapia di coppia che includa un lavoro sulla cogenitorialità può aiutare le coppie a gestire la separazione preservando il loro legame genitoriale, a vantaggio, in ultima analisi, dei figli (Darwiche et al. 2022).

Infine, per quanto riguarda le variabili legate al trattamento, le coppie della condizione IBSI si trovavano più spesso nel gruppo più favorevole (gruppo 1: soddisfazione e benessere elevati e stabili) che nel gruppo 2, anch’esso stabile ma caratterizzato da minore soddisfazione e minore benessere. Ciò suggerisce che gli interventi rivolti esplicitamente sia alla dimensione sentimentale sia a quella cogenitoriale possano offrire una base più solida per mantenere i progressi terapeutici. Al tempo stesso, i miglioramenti post-terapia si sono mantenuti fino a 1 anno sia con l’IBSI sia con la BST abituale, senza differenze complessive significative tra le condizioni, il che sfuma questa interpretazione.

Anche il contesto familiare sembrava associato alle traiettorie post-terapia delle coppie. Le coppie con figli più piccoli si trovavano più spesso nel gruppo 2 che nel gruppo 1, il che suggerisce che il periodo della prima genitorialità possa introdurre difficoltà in grado di attenuare i benefici della terapia. Allo stesso modo, l’associazione marginale con un numero più elevato di figli conviventi (più spesso legata al gruppo 4, in cui le donne riferivano maggiori difficoltà) è in linea con le evidenze esistenti sulla tensione che il carico familiare impone ai membri della coppia — in particolare alle madri (Ren et al. 2024) — e suggerisce che questi carichi possano ostacolare il consolidamento dei progressi terapeutici.

Anche una maggiore durata della relazione è risultata legata al gruppo 4, caratterizzato da una sintomatologia più elevata nelle donne e da una minore soddisfazione sentimentale e cogenitoriale. Ciò potrebbe indicare che le donne — che spesso sono quelle che avviano la terapia — possano restare intrappolate in modelli relazionali radicati, più difficili da modificare nelle relazioni di lunga data, oppure che i carichi legati al genere nelle relazioni di lungo corso possano essere difficili da affrontare nei limiti di una terapia di coppia breve (Sutherland et al. 2017).

Nel loro insieme, questi risultati suggeriscono che, al di là della condizione terapeutica, la fase del ciclo di vita familiare e le caratteristiche della relazione sono elementi importanti da considerare per comprendere come le coppie mantengono i progressi terapeutici o faticano a conservarli. L’assenza di associazioni significative per alcune traiettorie (gruppi 3 e 5) indica inoltre che altri processi interpersonali o contestuali, non valutati in questo studio, potrebbero essere decisivi per spiegare perché alcune coppie restano vulnerabili dopo la terapia.

Implicazioni cliniche

I presenti risultati evidenziano l’utilità di esaminare le traiettorie post-terapia anziché basarsi unicamente sugli effetti medi del trattamento. L’individuazione di percorsi distinti — da miglioramenti stabili a vulnerabilità persistenti o squilibri specifici per genere — mostra che gli esiti della terapia non sono uniformi. Riconoscere questa eterogeneità è essenziale per adattare il sostegno ai bisogni delle coppie, per esempio con sedute di richiamo, un follow-up su richiesta o interventi mirati quando uno dei membri resta particolarmente vulnerabile (ad es., madri alle prese con un pesante carico mentale genitoriale). Al di là della modalità di trattamento, caratteristiche familiari come crescere figli piccoli o gestire responsabilità familiari più gravose possono richiedere risorse aggiuntive per consolidare i progressi terapeutici. Considerare il periodo post-terapia come una fase critica a pieno titolo può aiutare chi opera in ambito clinico ad anticipare le transizioni di vita e i fattori di stress che rischiano di compromettere i miglioramenti ottenuti, e a offrire un sostegno tempestivo per sostenere nel lungo periodo la stabilità della relazione e il benessere familiare.

Limiti e prospettive future

Pur offrendo indicazioni preziose, i risultati di questo studio vanno interpretati con cautela, data la ridotta numerosità del campione e il modesto tasso di adesione (un terzo delle coppie idonee). La ricerca futura dovrebbe replicare i risultati con popolazioni più ampie e diversificate per confermare e confrontare le tendenze tra gruppi, garantendo al tempo stesso una maggiore fattibilità per migliorare i tassi di reclutamento. Inoltre, poiché diverse traiettorie apparivano non lineari, la ricerca futura dovrebbe considerare approcci di modellizzazione alternativi (ad es., quadratici o spline) per cogliere meglio possibili andamenti curvilinei nel tempo. Infine, valutazioni di follow-up più frequenti potrebbero chiarire i modelli di cambiamento a lungo termine e stabilire se i cambiamenti osservati dopo 1 anno riflettano una tendenza negativa duratura o una traiettoria caratterizzata da fluttuazioni influenzate da eventi di vita e periodi di vulnerabilità.

Conclusione

Questo studio fa avanzare la letteratura sistemica sulla terapia di coppia per genitori, dimostrandone il potenziale nel favorire miglioramenti a lungo termine in ambiti legati alla famiglia, tra cui la soddisfazione cogenitoriale e l’adattamento infantile. Individuando cinque traiettorie distinte, i nostri risultati sottolineano che gli esiti terapeutici non sono uniformi: mentre alcune coppie mantengono i cambiamenti positivi, altre affrontano vulnerabilità persistenti o difficoltà specifiche per genere. La ricerca futura dovrebbe chiarire le condizioni alle quali i progressi terapeutici si mantengono, considerando fattori relazionali e contestuali come, per esempio, le dinamiche di potere, il carico mentale genitoriale o i fattori di stress socioeconomici. Ampliare la base di evidenze a configurazioni familiari diverse — come le coppie interrazziali, i genitori dello stesso genere (Kousteni and Anagnostopoulos 2020) e le famiglie di diversa estrazione socioeconomica — sarà fondamentale perché la terapia sistemica di coppia resti un intervento flessibile e inclusivo, attento alle realtà della vita di coppia e familiare contemporanea.