Nota di chi firma l’articolo. Helen T. Yates, MSW, PhD, ORCID 0000-0001-8460-1070; Orion Mowbray, MSW, PhD, ORCID 0000-0002-9029-9602. Helen è Assistant Professor presso la School of Social Work del College of Health and Human Services della University of North Carolina Wilmington. Orion è Associate Professor e Associate Dean of Research presso la School of Social Work della University of Georgia. Questa ricerca è stata finanziata da un contributo della Solution Focused Brief Therapy Association. La corrispondenza relativa a questo articolo va indirizzata a Helen Taylor Yates, School of Social Work, Veteran’s Hall 601 South College Road Wilmington, NC 28403-5979.

Abstract. Negli Stati Uniti le donne che vivono con l’HIV subiscono un divario di genere negli esiti di benessere, e le donne non bianche sono particolarmente esposte a questo divario. Per affrontarlo è stato creato l’intervento Solution Focused Wellness for HIV (SFWH) per le donne. In questo articolo presentiamo i risultati quantitativi dello studio pilota più recente sullo SFWH. L’intervento di gruppo in sette sedute è stato proposto a (N=14) donne che vivono con l’HIV per valutarne l’efficacia. I risultati hanno mostrato che l’intervento era associato a miglioramenti significativi del benessere multidimensionale tra la baseline e il follow-up a cinque settimane. La conta dei CD4 e la carica virale delle partecipanti non sono cambiate in modo significativo. Per migliorare l’accesso all’intervento e aumentare la permanenza nei percorsi di cura dell’HIV sul territorio, sono previsti ulteriori adattamenti dello SFWH.

Parole chiave: HIV; donne; centrato sulla soluzione; benessere, ricerca sugli interventi

Contesto

Il benessere può essere concettualizzato come un costrutto multidimensionale che comprende non solo il benessere fisico, ma anche quello cognitivo, emotivo, spirituale e sociale (Myers et al., 2004). Nella ricerca sull’HIV, questa concettualizzazione multidimensionale del benessere consente uno sguardo più ampio rispetto al modello medico tradizionale, che si limita a esaminare morbilità, mortalità e biomarcatori. Un approccio multidimensionale al benessere permette inoltre a chi fa ricerca di valutare meglio gli interventi di salute comportamentale dalla prospettiva della persona che vive con l’HIV. Ne deriva un approccio più individualizzato, calibrato sulle circostanze di vita uniche che definiscono il benessere di ciascuna partecipante. Ciò è coerente con la mentalità della terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT), che assume una «posizione di non sapere» e considera la persona assistita esperta nella relazione d’aiuto (DeJong & Berg, 2002).

Esistono numerosi interventi di benessere per le donne che vivono con l’HIV. Tuttavia, l’operazionalizzazione del benessere varia. Per esempio, il gruppo WILLOW si concentra sulla prevenzione della trasmissione dell’HIV e sulla riduzione dello stress genitoriale (Dale, et al., 2017), e anche il programma Making our Moms Stronger (MOMS) si concentra sulla genitorialità, oltre che sulle competenze di autogestione della malattia (Johnson et al., 2015). Altri interventi pensati per le donne che vivono con l’HIV mirano ad affrontare problemi di salute mentale e di uso di sostanze, perché questi fattori sono associati a esiti di benessere sfavorevoli nell’HIV (Mitrani et al., 2011). Poiché non tutte le donne che vivono con l’HIV sono madri o hanno problemi di uso di sostanze e di salute mentale, è necessario sviluppare un intervento che adotti una prospettiva sul benessere delle donne più ampia e inclusiva.

È assodato che la salute complessiva e la longevità di chi vive con l’HIV dipendono dalla terapia antiretrovirale (ART) (Aschengrau & Seage, 2014), ma esistono altri fattori che incidono sull’uso dei farmaci antiretrovirali da parte delle donne e che sarebbe utile affrontare con un intervento nei contesti territoriali. Tra questi vi sono la custodia dell’infanzia, la sicurezza alimentare e i trasporti, oltre ad alcuni dei fattori già citati, come la genitorialità, la salute mentale e l’uso di sostanze (Yates, 2019). I programmi di benessere esistenti per le donne che vivono con l’HIV si concentrano principalmente sulla prevenzione della trasmissione ad altre persone, compresi i partner sessuali e la prole. Questa focalizzazione ristretta dei programmi esistenti può essere vista, in una prospettiva foucaultiana, come un processo di disciplinamento delle donne più che di aiuto, e può contribuire allo stigma negativo associato al vivere con l’HIV (Foucault, 2004).

La terapia breve centrata sulla soluzione è stata scelta come componente principale del presente intervento per la sua capacità di integrare in modo ampio i bisogni delle donne senza che le figure professionali impongano dall’alto, in quanto esperte, una concezione del benessere. Ciò consente che i fattori specifici che incidono sul benessere di ciascuna donna che riceve l’intervento siano affrontati da lei stessa, man mano che definisce i propri bisogni di benessere e si pone obiettivi concreti per giungere alla soluzione migliore. Gli interventi presentati come capaci di migliorare il benessere delle donne che vivono con l’HIV dovrebbero fondarsi su concezioni ampie del benessere, centrate sulla persona. Grazie alle sue radici nel costruzionismo sociale (Gergen, 2009), l’intervento SFBT è particolarmente adatto a farlo.

Occorre creare interventi basati sulle evidenze e verificarne l’efficacia nei contesti reali, con risultati che si mantengano nel tempo. Andrebbero condotti più studi clinici, combinati con il contributo qualitativo delle partecipanti, per favorire l’adozione di programmi efficaci. Inoltre, questi programmi dovrebbero figurare nei registri delle pratiche basate sulle evidenze, così che il personale medico, infermieristico, del servizio sociale e del case management possa individuarli. Andrebbe anche offerta una formazione per migliorarne l’implementazione sul territorio. Dal punto di vista delle politiche, i finanziamenti devono continuare a sostenere la ricerca e i programmi volti a migliorare gli esiti delle donne che vivono con l’HIV.

SFBT

La terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) è un modello di trattamento basato sulla parola che si applica in formato individuale, familiare e di gruppo, nonché attraverso processi di case management. Il metodo SFBT si compone di tre componenti di mentalità (orientamento al futuro, orientamento alle risorse, la persona assistita come esperta) e di otto tecniche terapeutiche (domande di scala, definizione degli obiettivi, domanda del miracolo, ricerca delle eccezioni al problema, pause terapeutiche, complimenti autentici, domande relazionali e domande sulle migliori speranze della persona; Trepper et al., 2012).

Una recente meta-analisi di studi controllati randomizzati sulla SFBT in ambito sanitario ha indicato che si tratta di un approccio promettente per gli esiti comportamentali (Zhang et al., 2017). I metodi terapeutici sono stati sviluppati originariamente da Insoo Kim Berg, Steve de Shazer e dal loro gruppo di lavoro al Brief Family Therapy Center di Milwaukee, nel Wisconsin, negli anni Ottanta. Hanno sviluppato la SFBT come un approccio fondato sulle risorse anziché orientato al problema, centrato sul futuro, orientato agli obiettivi e guidato principalmente dalle esperienze individuali della persona assistita anziché dall’imposizione esperta di chi la segue (De Jong & Berg, 2002). Privilegiare le esperienze delle persone assistite e confidare nella loro capacità intrinseca di elaborare un proprio sapere su come affrontare al meglio i loro problemi ha reso l’approccio congeniale ai metodi di ricerca centrati sulla persona (Froerer et al., 2009; Szlyk, 2018).

La SFBT è un metodo di case management e di counseling molto diffuso, adottato nei campi del servizio sociale, della terapia di coppia e familiare, del counseling e della sanità pubblica grazie alla sua crescente base di studi sugli esiti (Kim, 2008; Kim et al., 2019). La SFBT adotta un approccio culturalmente competente che valorizza le esperienze e i percorsi unici di persone e comunità diverse (Kim, 2013).

Applicare la SFBT alla vita delle persone che vivono con l’HIV significa aiutarle a esplorare le proprie idee su come superare i problemi sociali e psicologici che incontrano nel loro ambiente. È quindi plausibile che il metodo possa avere un effetto positivo sui fattori associati al benessere nell’HIV. Tali bisogni possono riguardare l’uso di sostanze, la salute mentale, l’alloggio e la sicurezza alimentare, e la genitorialità (Blashill et al., 2015). La SFBT consente a chi opera nei servizi di collaborare con le persone assistite per co-costruire un cambiamento significativo e duraturo (Blundo & Simon, 2015). L’importanza di questo processo di co-costruzione nella SFBT è stata evidenziata come una delle chiavi principali del successo della SFBT individuate da Franklin et al. (2017) nella loro meta-analisi della ricerca sui processi di cambiamento nella SFBT.

L’intervento attuale: SFWH

Per rispondere in modo più completo ai bisogni di benessere delle donne che vivono con l’HIV è stato creato l’intervento Solution Focused Wellness for HIV (SFWH) per le donne. L’intervento è stato sviluppato adattando l’attuale manuale di trattamento della SFBT e la ricerca di Beauchemin (2018) sugli interventi di benessere basati sulla SFBT. Dopo aver combinato questi elementi, l’intervento è stato redatto come manuale di counseling di gruppo seduta per seduta e adattato ai bisogni delle donne che vivono con l’HIV secondo la letteratura precedente. Nella fase iniziale di sviluppo dell’intervento, la ricercatrice ha chiesto il parere di persone esperte di SFBT e di HIV, e questo lavoro è descritto nella pubblicazione dei risultati qualitativi utilizzati nel processo di adattamento del manuale (Yates et al., 2019). La persona esperta di SFBT che ha fornito il proprio parere ha pubblicato diverse meta-analisi sui metodi centrati sulla soluzione e numerosi studi clinici su larga scala relativi all’uso di sostanze e alla tutela dei minori. La persona esperta di HIV che ha fornito il proprio parere ha pubblicato studi di intervento relativi alle donne che vivono con l’HIV e ad altri programmi di servizi sociali. Entrambe ricoprono il ruolo di Associate Professor e dirigono programmi in scuole di servizio sociale negli Stati Uniti. Dopo aver integrato i loro pareri nel manuale, la ricercatrice ha proposto l’intervento a un piccolo gruppo di donne (n=4) che vivono con l’HIV (Yates et al., 2019). Queste donne hanno partecipato a un focus group per fornire il loro parere esperto di utenti, in linea con la mentalità della SFBT che onora la persona assistita come esperta (Blundo & Simon, 2015). Questo intervento SFBT manualizzato, denominato Solution Focused Wellness for HIV (SFWH), è stato attuato e valutato nel presente studio.

Lo scopo di questo studio è (a) stabilire se l’intervento SFWH per le donne migliora in modo significativo il benessere delle donne che vivono con l’HIV, (b) stabilire se l’intervento è sicuro e ben tollerato dalle partecipanti e (c) contribuire allo sviluppo continuo del manuale di trattamento. I risultati delle componenti qualitative dello studio saranno illustrati in un articolo separato. Questo articolo riporta soltanto i risultati quantitativi dello studio.

Metodi

Disegno della ricerca

In questo studio pilota le partecipanti sono state confrontate alla baseline e a un follow-up a 5 settimane dalla fine dell’intervento. Tutte le partecipanti hanno ricevuto l’intervento e per l’analisi dei dati è stato adottato un approccio intention to treat. Gli studi pilota «sono tipicamente piccoli studi prospettici che valutano il potenziale di un trattamento e possono essere randomizzati o no (Cook & DeMets, 2008, p. 76)». L’obiettivo delle fasi di uno studio clinico è valutare la sicurezza e la fattibilità e stabilire se siano giustificati ulteriori studi. L’esito auspicato degli studi di fase iniziale è che la maggior parte delle partecipanti migliori (Cook & DeMets, 2008).

La variabile dipendente di questo studio era il benessere, un costrutto multidimensionale che può includere il benessere spirituale, fisico, cognitivo/emotivo e relazionale/sociale (Myers et al., 2004). Un approccio multidimensionale al benessere permette inoltre a chi fa ricerca di valutare gli interventi sanitari dalla prospettiva della persona che vive con l’HIV, anziché concentrarsi soltanto sulla conta dei CD4 e sulla carica virale. L’approccio multidimensionale porta a un intervento individualizzato, calibrato sullo stile di vita unico di ciascuna partecipante.

Per rafforzare il disegno della ricerca, il benessere è stato valutato anche mediante biomarcatori tipicamente associati alla progressione dell’infezione da HIV. Ciò ha consentito una triangolazione nella raccolta dei dati e ha misurato l’effetto dell’intervento sul benessere nell’HIV dal punto di vista della progressione della malattia. Abbiamo utilizzato i dati delle cartelle di case management esistenti, un approccio meno invasivo rispetto a chiedere alle partecipanti di sottoporsi a ulteriori esami.

La variabile indipendente era l’intervento SFWH per le donne, un intervento di counseling di gruppo sul benessere adattato alle donne che vivono con l’HIV. L’intervento è stato manualizzato con istruzioni seduta per seduta e materiali che integrano le componenti di mentalità e le tecniche della SFBT, al fine di migliorare la fedeltà al trattamento. Il manuale comprende sette sedute: cinque dedicate a specifiche aree del benessere, più una seduta introduttiva e una conclusiva all’inizio e alla fine dell’intervento.

Contesto dello studio

Lo studio è stato condotto presso un’organizzazione non profit che offre servizi di case management alle persone che vivono con l’HIV nel nord della Georgia. L’organizzazione fornisce servizi per l’alloggio e la sicurezza alimentare e può offrire aiuto per i trasporti, il coordinamento delle cure mediche, il counseling sull’aderenza terapeutica e il sostegno alla genitorialità. Le persone seguite dall’ente risiedevano in 10 contee comprendenti comunità urbane, rurali e suburbane.

Partecipanti allo studio

Allo studio hanno partecipato in totale (N=14) donne, le cui caratteristiche sono riportate nella tabella 1. Per essere incluse nello studio, le partecipanti dovevano (1) identificarsi come donne, (2) vivere con l’HIV e (3) avere più di 18 anni. Il principio intention to treat è stato utilizzato per stabilire se le partecipanti che avevano preso parte solo ad alcune sedute dell’intervento dovessero essere incluse nell’analisi o escluse. Pertanto, tutte le partecipanti sono state incluse nell’analisi indipendentemente dal loro livello di partecipazione. Si sono verificati alcuni abbandoni e il numero di sedute ricevute è stato disomogeneo tra le partecipanti. Il numero medio di sedute ricevute è stato di tre (sulle sette raccomandate), con una deviazione standard di (SD=2.60). Il flusso delle partecipanti è illustrato nella figura 1.

Procedure

Il reclutamento è stato effettuato presso la sede della ricerca tramite il personale di case management che seguiva le partecipanti, con un volantino. Sul territorio erano attivi tre gruppi di sostegno per donne che vivono con l’HIV, e le partecipanti si sono passate le informazioni sullo studio, il che ha dato luogo a un campione di convenienza. Il gruppo è stato proposto in tutte e tre le sedi gestite dall’ente, ma solo due sono state utilizzate per i gruppi, a causa dello scarso reclutamento nella terza. Il consenso informato è stato ottenuto prima della raccolta dei dati e dell’inizio della prima seduta.

Fedeltà

Durante lo studio la fedeltà alla SFBT è stata favorita e monitorata in diversi modi. La formazione in SFBT di chi conduceva il gruppo, l’elaborazione di un manuale di trattamento seduta per seduta, una checklist di fedeltà e un disegno di studio rigoroso sono state le tecniche utilizzate per migliorare e monitorare la fedeltà. Chi conduceva il gruppo ha compilato una checklist di fedeltà per monitorare, in una seduta scelta a caso, l’aderenza alle componenti della SFBT, misurando in che misura ciascuna componente fosse stata utilizzata. La checklist aiuta a monitorare la quantità di intervento effettivamente ricevuta dalle partecipanti.

L’uso di un manuale di trattamento aveva lo scopo di migliorare la fedeltà al trattamento. Tutte le componenti individuate dalla ricerca sulla SFBT nel manuale di trattamento pubblicato dalla Solution Focused Brief Therapy Association (Trepper et al., 2012) sono state integrate in copioni e istruzioni nel manuale seduta per seduta. L’uso di un manuale è raccomandato da chi fa ricerca sugli interventi comportamentali per migliorare la fedeltà (Gitlin & Czaja, 2015).

Considerazioni etiche

L’Institutional Review Board dello Human Subjects Office dello University of Georgia Human Research Protection Program ha approvato lo studio. Prima della presentazione al comitato etico, è stata ottenuta dalla direzione esecutiva dell’ente l’autorizzazione a condurre la ricerca con le sue utenti. Le partecipanti hanno ricevuto buoni spesa da 20 dollari per incoraggiare la partecipazione, oltre a buoni per i trasporti, un rinfresco e buoni per la custodia dell’infanzia per facilitare l’accesso all’intervento. Nessun nome né altro dato identificativo è stato associato ai dati delle partecipanti. Per tutelare la riservatezza durante l’analisi dei dati sono stati utilizzati numeri identificativi.

Misurare il benessere multidimensionale

Per misurare il benessere multidimensionale è stato utilizzato il Five Factor Wellness Inventory, o 5F-Wel. Lo strumento è una scala di 92 item, valida e affidabile, con un alfa di Cronbach di (α =0.89) (Myers et al., 2004). Gli item con punteggio sono 74 e comprendono affermazioni come «Sono soddisfatta di come affronto lo stress» e «Ogni giorno mangio una quantità sana di frutta, verdura e fibre». L’analisi fattoriale confermativa ha indicato che i cinque fattori di benessere considerati dallo strumento sono il benessere fisico, spirituale, cognitivo/intellettuale, emotivo e sociale/relazionale. Lo strumento consiste in risposte autoriferite su una scala di tipo Likert che va da 1 = del tutto d’accordo a 5 = del tutto in disaccordo. Punteggi più alti indicano un maggiore benessere. I valori dell’alfa di Cronbach nello studio SFWH sono risultati accettabili (α =.67), a indicare l’affidabilità nella misurazione del benessere multidimensionale delle partecipanti.

Misurare il benessere legato all’HIV

Il benessere legato all’HIV è stato misurato tramite biomarcatori che vengono di norma rilevati dai servizi medici che seguono le persone con HIV. Si tratta della carica virale (HIV-RNA) e della conta dei linfociti T CD4. Questi biomarcatori indicano la presenza dell’HIV nell’organismo (replicazione virale) e la risposta immunitaria dell’organismo al virus. Misurano inoltre indirettamente l’uso della terapia antiretrovirale. La carica virale può andare da 0 (non rilevabile) a diversi milioni, e valori più bassi sono associati a un migliore benessere nell’HIV. La conta dei CD4 determina la risposta del sistema immunitario al virus. Conte di CD4 più alte sono associate al benessere, poiché queste cellule servono a combattere le infezioni opportunistiche e secondarie (Aschengrau & Seage, 2014). Una conta dei CD4 inferiore a 200 indica la progressione allo stadio finale dell’HIV, l’AIDS.

Analisi dei dati

Per analizzare i risultati quantitativi sono stati utilizzati SPSS versione 25.0 (IBM, 2017) e il software R, con cui sono stati eseguiti t-test per campioni appaiati e test del chi quadrato. Le dimensioni dell’effetto sono state calcolate con la d di Cohen. Data la natura esplorativa di questo studio pilota, condotto nelle prime fasi del percorso di ricerca, abbiamo adottato un valore di p di <0.10 per determinare la significatività statistica. Poiché si ipotizzava un miglioramento del benessere, è stato utilizzato un test a una coda. Le domande di ricerca erano:

1. L’intervento SFWH per le donne (VI) migliora in modo significativo il benessere, misurato con il Five Factor Wellness Inventory, delle partecipanti tra la baseline e cinque settimane dopo l’intervento?
2. Lo SFWH aumenta in modo significativo la conta dei CD4 delle donne che vivono con l’HIV tra la baseline e il follow-up?
3. Lo SFWH riduce in modo significativo la carica virale HIV-RNA delle donne che vivono con l’HIV tra la baseline e il follow-up?

Per rispondere alle domande di ricerca uno e due, i punteggi del Five Factor Wellness Inventory, la conta dei CD4 e la carica virale delle partecipanti sono stati analizzati con un t-test per campioni appaiati. Il test è stato utilizzato per verificare le differenze tra i punteggi delle partecipanti alla baseline e al follow-up. Secondo Randolph e Myers (2013), il t-test serve a «determinare se esiste una differenza statisticamente significativa tra i punteggi di due campioni in cui i singoli valori o casi del campione sono appaiati tra loro per qualche ragione legata alla domanda di ricerca (p. 89)». In questo caso, un unico campione di partecipanti è stato misurato in due momenti diversi (prima dell’intervento e a un follow-up a 5 settimane).

Per rispondere alla domanda tre, i dati sono stati dapprima ripuliti per tenere conto dei referti di laboratorio della carica virale che riportavano «meno di 20» o «meno di 40». Le cariche virali inferiori a 20 o 40 sono considerate «non rilevabili». Si tratta di una soglia clinicamente importante, perché indica l’adesione alla terapia antiretrovirale e l’assenza di progressione dell’infezione da HIV (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2018). Queste categorie sono comunemente utilizzate nell’assistenza medica per l’HIV per determinare la progressione della malattia in base al numero di copie di HIV-RNA presenti nell’organismo della persona. Le categorie vanno da 0-40 (non rilevabile) a 41 e oltre (rilevabile). È stato utilizzato un test del chi quadrato per individuare differenze tra i valori categoriali della carica virale delle partecipanti alla baseline e al follow-up. Il chi quadrato è un test non parametrico che misura la differenza tra risultati osservati e attesi (McHugh, 2013).

Risultati

Partecipanti

Le caratteristiche demografiche e cliniche di base delle donne che hanno partecipato allo studio sono riportate nella tabella 1. L’età media delle donne era di 48,21 anni (SD=11.86, intervallo 21-63). Quanto a etnia e appartenenza razziale, tutte le partecipanti si sono identificate come afroamericane e una partecipante si è identificata con più gruppi razziali. La depressione è stata indicata dal 53,33% delle partecipanti e l’ansia dal 60%. Nessuna partecipante ha riferito problemi di uso di sostanze al momento dello studio. Circa l’87% delle donne dello studio ha riferito una qualche forma di responsabilità di cura, nei confronti di minori di 18 anni o di un’altra persona adulta.

I punteggi delle misure di benessere alla baseline sono riportati nella tabella 2. I risultati dell’analisi dei dati hanno indicato che l’intervento ha aumentato in senso favorevole la conta media dei CD4 e i punteggi del Five Factor Wellness Inventory delle partecipanti tra la baseline e il follow-up a cinque settimane. Tuttavia, la carica virale media è aumentata, il che non è un esito desiderato né positivo.

Per rispondere alla domanda di ricerca numero uno, L’intervento SFWH per le donne (VI) migliora in modo significativo il benessere (VD), misurato con il Five Factor Wellness Inventory, delle partecipanti tra la baseline e cinque settimane dopo l’intervento?, è stato eseguito un ulteriore t-test. I punteggi del Five Factor Wellness Inventory sono stati rilevati prima dell’inizio dell’intervento e a un follow-up a cinque settimane. Sono stati analizzati con un t-test per campioni appaiati. Il risultato del test è stato t =-1.56 (df=13), a indicare che i punteggi rilevati al follow-up (M=63.03, SD=5.75) erano più alti di quelli rilevati prima dell’intervento (M=60.84, SD=6.71). I risultati sono risultati statisticamente significativi al livello p<.10 (p=0.07). In base all’interpretazione di Cohen delle dimensioni dell’effetto (Cohen, 1992), la dimensione dell’effetto era media (d=.42). La figura 2 mostra le variazioni medie dei punteggi nel tempo.

Per esaminare l’effetto della dose (misurata dal numero di sedute frequentate) sul benessere misurato dai punteggi del Five Factor Wellness Inventory, è stata eseguita un’analisi di regressione. I punteggi pre-test e la dose sono stati utilizzati come variabili indipendenti, e i punteggi post-test come variabili dipendenti. I risultati hanno indicato che il numero di sedute di SFBT, o dose, non era un predittore significativo del benessere multidimensionale in questo campione (β =.061, p=.82). L’adattamento complessivo del modello era R2 =.14, a indicare che i predittori spiegavano il 14% della varianza dei punteggi di benessere multidimensionale.

Per rispondere alla domanda di ricerca numero due, Lo SFWH aumenta in modo significativo la conta dei CD4 delle donne che vivono con l’HIV tra la baseline e il follow-up?, è stato eseguito un t-test per campioni appaiati. La conta dei CD4 è stata rilevata prima dell’inizio dell’intervento e a un follow-up a cinque settimane. Il test ha mostrato che i valori rilevati al follow-up (M=739.13, SD=579.19) erano più alti di quelli rilevati prima dell’intervento (M=684.25, SD=411.24). Si tratta di un aumento favorevole. Tuttavia, i risultati non erano significativi al livello prestabilito di p<.10.

Per rispondere alla domanda di ricerca numero tre, Lo SFWH riduce in modo significativo la carica virale HIV-RNA delle donne che vivono con l’HIV tra la baseline e il follow-up?, era indicato un test del chi quadrato. I livelli medi di carica virale delle partecipanti rilevati al follow-up (M=81616.46, SD=183258.1) erano più alti dei livelli precedenti all’intervento (M=794.8, SD=1889). È stato utilizzato un chi quadrato di Pearson per verificare se vi fosse una differenza tra i gruppi di dati della baseline e del follow-up del campione in base alla rilevabilità della carica virale. I risultati hanno mostrato una differenza significativa tra i gruppi (X2 (1,13) = 4.8, p<.10). Al follow-up il 50% delle partecipanti aveva un HIV non rilevabile, contro il 62,5% alla baseline. La significatività è stata ricavata dal test esatto di Fisher (p=0.07).

Fedeltà

Per garantire la fedeltà dell’intervento, il manuale dell’intervento SFWH per le donne è stato utilizzato secondo le istruzioni in ogni seduta, e ciascuna seduta del manuale è stata condotta così come era scritta. A tutte le partecipanti sono state proposte tutte le sedute previste dal manuale. Tuttavia, alcune partecipanti non hanno frequentato tutte le sedute. Il numero di sedute frequentate andava da 0 (nessuna seduta) a 7 (tutte le sedute). Il numero medio di sedute ricevute dalle partecipanti è stato di 3,07 (SD=2.60).

Oltre al numero di sedute, la fedeltà è stata monitorata con una checklist SFBT che descriveva in dettaglio le tecniche e le componenti di mentalità della SFBT. Il punteggio è stato del 70% di fedeltà alla SFBT in una seduta monitorata a caso. Si tratta di una fedeltà alla SFBT adeguata, data la natura flessibile di questo metodo di counseling (non tutte le tecniche vengono utilizzate in ogni seduta). Le tecniche della domanda del miracolo e della pausa terapeutica non sono state utilizzate nella seduta valutata. La fedeltà è stata garantita anche attraverso la formazione in SFBT. L’intervento è stato condotto da una persona terapeuta abilitata che, prima di condurlo, aveva frequentato tre formazioni di più giorni.

Discussione

Negli Stati Uniti esiste una disparità di genere negli esiti di benessere nell’HIV, secondo una revisione dei CDC da cui emerge che le donne che vivono con l’HIV hanno maggiori difficoltà a entrare e restare nei percorsi di cura dell’HIV (Beer & Skarbinski, 2014). In un articolo del 2008, Eyakuze, Jones, Starrs e Sorkin esortavano i servizi di cura dell’HIV a spostare la loro attenzione dalla prevenzione ai bisogni diretti delle donne che vivono con l’HIV, per correggere questa disparità. Tuttavia, gli interventi comportamentali volti ad aiutare le donne che vivono con l’HIV a prendersi cura del proprio benessere hanno continuato a concentrarsi principalmente sulla prevenzione della trasmissione della malattia ad altre persone, in particolare nel caso delle madri (Yates, 2019).

L’attuale intervento SFWH è stato sviluppato per affrontare la disparità di genere negli esiti di benessere nell’HIV mediante un intervento comportamentale culturalmente competente che valorizza le risorse e le competenze delle donne (Yates et al., 2019). Il ricorso alla terapia breve centrata sulla soluzione ha permesso a chi conduceva il gruppo di adottare un approccio centrato sulla persona e una posizione di non sapere, in cui le donne sono le esperte del proprio benessere con l’HIV. La componente di benessere dell’intervento si basa sulla ricerca di Myers et al. (2004) su un approccio multidimensionale al benessere che tiene conto dei fattori fisici, spirituali, cognitivi/emotivi e sociali/relazionali dalla prospettiva della persona. Il benessere centrato sulla soluzione è stato sviluppato inizialmente per la popolazione studentesca universitaria, con effetti positivi (Beauchemin, 2018), e in questo intervento viene applicato per la prima volta alle persone che vivono con l’HIV.

Nel presente studio abbiamo proposto l’intervento SFWH per le donne a (N=14) partecipanti afroamericane che hanno accettato di seguire il programma di counseling in sette sedute orientato alle risorse. Questo articolo ha illustrato le variabili, le procedure, le misure, il piano di analisi e il piano di misurazione della fedeltà per la valutazione dell’intervento SFWH per le donne. Anche le esperienze delle partecipanti con l’intervento e i cambiamenti nelle loro competenze di costruzione delle soluzioni sono stati registrati nello studio, ma sono presentati in un articolo separato.

Il benessere è stato misurato con uno strumento psicometrico valido e con due biomarcatori tradizionali dell’HIV ricavati dalle cartelle di case management. Sono stati utilizzati metodi quantitativi, tra cui un t-test e un chi quadrato, per analizzare una misura psicometrica del benessere multidimensionale e i biomarcatori dell’infezione da HIV. Anche la fedeltà dell’intervento è stata misurata ed è risultata soddisfacente. In sintesi, l’intervento si è dimostrato efficace nell’aumentare il benessere multidimensionale delle partecipanti secondo i risultati del t-test sul Five Factor Wellness Inventory (p<.10). Tuttavia, il t-test sulla conta dei CD4 non ha mostrato risultati significativi. Sebbene l’analisi della carica virale abbia dato risultati significativi, va interpretata con estrema cautela a causa dei dati mancanti. Poiché i dati sono stati ricavati da cartelle esistenti, il 50% delle partecipanti non aveva risultati della carica virale disponibili al momento della raccolta dei dati del follow-up a cinque settimane.

Limiti

L’intervento non è stato condotto interamente come previsto, perché le partecipanti non hanno ricevuto tutte le sedute a causa delle difficoltà di accesso all’intervento. Nonostante gli sforzi per coinvolgere le partecipanti con incentivi e sostegni per i trasporti e la custodia dell’infanzia, il reclutamento è stato limitato. Sono necessarie ulteriori ricerche per affrontare i problemi di reclutamento e di permanenza nella ricerca condotta nei servizi territoriali rivolti alle donne che vivono con l’HIV. La questione è affrontata nei risultati qualitativi dello studio, che saranno presentati in un articolo separato. I problemi di reclutamento e di permanenza hanno contribuito al limite principale di questo studio, ossia la dimensione del campione. Anche i dati mancanti hanno costituito un limite che ha inciso sulla dimensione del campione. I problemi nella raccolta dei dati sono legati alla scelta di utilizzare le cartelle di case management esistenti per i dati sui biomarcatori dell’HIV anziché raccoglierli direttamente, cosa che sarebbe stata troppo invasiva e gravosa per le partecipanti.

Implicazioni

Gli interventi comportamentali sviluppati nei servizi territoriali rivolti alle donne con HIV possono migliorare gli esiti di benessere delle donne che convivono con la malattia. Tuttavia, occorre considerare il carico per le partecipanti se si vuole che uno studio sia fattibile in questo contesto. Sebbene si sia cercato di migliorare il coinvolgimento nello studio, in particolare conducendolo in un contesto territoriale, offrendo incentivi e mettendo a disposizione custodia dell’infanzia e trasporti, sono necessari ulteriori sforzi.

Sono inoltre necessari adattamenti che facilitino il coinvolgimento e la permanenza delle donne afroamericane in questo e in altri interventi di cura dell’HIV, se si vuole rispondere ai bisogni di questa popolazione vulnerabile nelle sue comunità. È importante sottolinearlo perché, pur non essendo un criterio di inclusione nello studio, tutte le donne si sono identificate come afroamericane. Se ciò è dovuto ai problemi di reclutamento dello studio, che hanno portato a un campione di convenienza, rispecchia anche la popolazione delle donne che vivono con l’HIV negli Stati Uniti. Come molte altre malattie croniche che colpiscono le donne, l’HIV purtroppo espone la popolazione afroamericana a disuguaglianze di salute (Beer & Skarbinsky, 2014).

Le donne di questo studio avevano responsabilità di cura e problemi di trasporto che potrebbero aver ostacolato i loro tentativi di prendersi cura del proprio benessere. Questo risultato è coerente con altri studi sugli esiti di benessere delle donne con HIV (Yates, 2019). È necessario adattare ulteriormente l’intervento SFWH per le donne, per affrontare in modo più specifico le responsabilità di cura e i trasporti. Sebbene questi fattori siano stati considerati nel finanziamento dell’intervento per migliorare il reclutamento, non sono stati affrontati specificamente nel manuale di counseling. I futuri studi sull’intervento SFWH per le donne continueranno a puntare sul miglioramento dell’accesso ai servizi, per migliorare non solo la permanenza e il reclutamento, ma anche il benessere complessivo, legato all’HIV e multidimensionale, delle donne.