Resumo em linguagem simples

Os transtornos alimentares são doenças graves que levam, entre outras coisas, a uma queda importante da qualidade de vida, tanto para a pessoa doente quanto para a família afetada. Muitas pessoas não concluem o tratamento. No Centro Regional de Transtornos Alimentares para adultos (RESSP) do Hospital de Nordland, em Bodø, na Noruega, muitos pais e outras pessoas próximas se envolviam de perto na vida e na doença de quem estava em tratamento. Com base nisso, quisemos desenvolver um modelo de tratamento que as incluísse, por meio de um programa de terapia multifamiliar (MFT). Foi iniciado um trabalho de elaboração do modelo e das mudanças necessárias para acolhê-lo, e chegou-se a um modelo adequado. O programa de MFT se consolidou como um recurso valorizado do centro: até agora, participaram 63 pacientes e 198 membros de suas famílias e outras pessoas próximas. No total, 92,6% das pacientes concluíram o tratamento, uma proporção notavelmente alta, e a maioria continuou em tratamento após o fim dos grupos de MFT. Ao longo dos grupos, o peso de quem estava abaixo do peso aumentou de forma significativa. O modelo de MFT foi reconhecido por especialistas da área: 32 receberam formação, e 3 unidades começaram a oferecer serviços comparáveis. Foi iniciado um projeto de pesquisa para documentar e aumentar a utilidade do tratamento por MFT.

Contexto

Os transtornos alimentares são condições complexas nas quais a genética, a personalidade, a criação e a cultura podem desempenhar um papel [1–6]. São doenças graves, que podem levar a complicações somáticas importantes e à morte [7–9]. Os transtornos alimentares envolvem uma queda acentuada da qualidade de vida de quem adoece; a família também é afetada de modo considerável, e a carga é pesada também para as pessoas mais próximas [10–15]. Relata-se uma qualidade de vida ruim entre os familiares, que muitas vezes precisam de ajuda e apoio profissional diante das próprias reações emocionais [13, 16].

Os transtornos alimentares são difíceis e caros de tratar, e cerca de 20% a 30% evoluem para uma forma grave e duradoura [7, 9, 17, 18]. Estudos mostram que um número muito grande de pessoas não conclui o programa de tratamento, com uma taxa de abandono relatada de até 50% [18–23]. A relação entre a pessoa atendida e a pessoa terapeuta tem sido muitas vezes apontada para compreender e explicar essas interrupções do tratamento [20, 24]. As pessoas em tratamento costumam ser muito ambivalentes em relação à mudança, e um padrão de apego inseguro pode dificultar o estabelecimento e a manutenção de uma aliança terapêutica contínua [25–28].

No tratamento de crianças e jovens com transtornos alimentares, é habitual incluir a família. Uma perspectiva familiar é central e importante no tratamento, e decisiva para um bom resultado [29, 30]. As diretrizes nacionais norueguesas mais recentes sobre transtornos alimentares recomendam, por isso, o tratamento baseado na família, adaptado especificamente aos transtornos alimentares, como primeira escolha no início do tratamento de crianças e jovens [31].

No quadro dessa perspectiva baseada na família, foi desenvolvido um modelo de terapia multifamiliar (MFT) para crianças e jovens com transtornos alimentares, em especial anorexia nervosa. Ele é descrito na literatura, e há vários manuais de tratamento disponíveis [32–38]. No caso de adultos, é o Maudsley Hospital, em Londres, que tem a mais longa experiência de inclusão das famílias no tratamento, inclusive com grupos de MFT [39–41]. Mais recentemente, o Toronto General Hospital, no Canadá, desenvolveu um serviço de MFT para sua clientela adulta [42].

A experiência do Centro Regional de Transtornos Alimentares (RESSP) do Hospital de Nordland, em Bodø, na Noruega, mostrou que muitas pessoas jovens adultas em tratamento por um transtorno alimentar grave continuavam a manter uma relação estreita com a família de origem, marcada por uma ambivalência entre o rompimento dos laços e uma “necessidade” de cuidado e apoio. Os pais e outros familiares costumavam participar intimamente da vida e da doença da pessoa, sobretudo porque a doença pode ser uma questão de vida ou morte. Da mesma forma, o transtorno alimentar estava muitas vezes ligado a uma comunicação familiar problemática e a uma disfunção social [43], que então se tornavam um obstáculo a um processo de desenvolvimento favorável, tanto para a pessoa doente quanto para os demais membros da família [27, 44, 45]. Além disso, as famílias expressavam com frequência a necessidade de conhecer melhor a doença, de saber como ajudar e de entender o estresse que elas mesmas viviam [43].

Cresceu o desejo claro de incluir as famílias no tratamento oferecido, especificamente por meio de uma oferta de MFT para jovens adultos [43]. Ao escolher o modelo de MFT, a ideia era que ele permitiria às famílias se encontrar em grupo, em um espaço de aprendizagem, investigação e troca de experiências. O contexto do grupo de MFT ofereceria oportunidades de obter uma nova compreensão e novas perspectivas sobre si, sobre os membros da própria família e sobre suas interações. Havia também a possibilidade de aproveitar fatores próprios da análise de grupo, como a aprendizagem interpessoal, a socialização, o comportamento imitativo, a universalidade e a instilação de esperança [46].

Foram fixados os seguintes objetivos: criar um serviço de MFT para jovens adultos com transtorno alimentar grave e, para isso:

• dar início ao processo de desenvolvimento e mudança necessário para criar um serviço de MFT no RESSP;
• elaborar e implementar um modelo de MFT no RESSP;
• difundir competências e experiência entre especialistas e unidades de outros lugares em todo o país.

Método

O objetivo do estudo

O objetivo principal do projeto era criar um serviço de MFT para jovens adultos com transtorno alimentar grave. Os desafios eram (1) iniciar o trabalho de desenvolvimento e dar início às mudanças necessárias para criar um serviço de MFT, (2) definir e implementar um modelo de tratamento por MFT no RESSP e (3) transmitir nosso conhecimento e nossa experiência a especialistas e serviços de todo o país.

Desenho e contexto do estudo

Esse processo é mais bem compreendido como um processo de inovação e é descrito no quadro da teoria da implementação [47]. A inovação é vista aqui como um processo de mudança planejada, que visa melhorar a prática [47–49]. Desde o início, esse trabalho se deu em um contexto clínico naturalístico.

Participantes

As pessoas participantes eram pacientes com transtorno alimentar grave (anorexia ou bulimia complexa) e membros de suas famílias que tinham interesse em participar desse processo clínico de grupo ao longo de 12 meses. Uma informação foi enviada a todos os centros de tratamento da região de saúde. O serviço era oferecido a pessoas de 18 a 30 anos. Uma das condições era não ter ainda formado a própria família e manter uma relação contínua com a família de origem. Também era preciso pertencer à área de abrangência da região de saúde e estar em contato regular com uma pessoa terapeuta dos serviços de saúde especializados, capaz de garantir o acompanhamento necessário.

Os membros da família convidados a participar eram os pais (mãe e pai), os irmãos (irmãs e irmãos) e outras pessoas particularmente próximas, como parceiro ou parceira, namorado ou namorada e, às vezes, amizades próximas.

Além dos critérios acima, havia uma avaliação inicial da pessoa e da família depois do pedido de participação. Exigia-se que cada pessoa participante tivesse interesse em um grupo com outras famílias, capacidade de participar dele e abertura às perspectivas e opiniões alheias. Os critérios de exclusão para os membros da família eram psicopatologia grave, intenção suicida e abuso ou dependência de substâncias. Esses critérios eram considerados necessários para um processo de grupo saudável.

As pessoas terapeutas faziam parte da equipe do RESSP. Vinham de profissões diferentes, com níveis variados de experiência e competência: psicologia, psiquiatria, terapia familiar, arteterapia, enfermagem psiquiátrica, serviço social e orientação em atividade física estavam todas representadas. A equipe vinha tanto da unidade de internação quanto do ambulatório.

O serviço do RESSP atende pessoas a partir de 18 anos e cobre os três condados mais setentrionais da Noruega. É composto por uma unidade de internação com 12 leitos e um ambulatório. O centro tem 42 membros na equipe.

Descrição do processo, das intervenções e das comparações

Na teoria da implementação, os processos envolvidos são agrupados em seis fases, que podem se sobrepor e não seguem necessariamente a ordem indicada [47]. Essas fases são: exploração e adoção, instalação do programa, implementação inicial, funcionamento pleno, inovação e sustentabilidade.

A intervenção principal foi a escolha da mudança, isto é, a seleção das mudanças consideradas mais adequadas. Os componentes centrais de uma intervenção desse tipo, também chamados de impulsionadores da implementação, são aqueles vistos como necessários para tornar possível a mudança dentro de uma organização [47, 50, 51]. São eles: recrutamento e seleção da equipe, formação inicial e continuada, acompanhamento e consultoria contínuos, avaliação do desempenho da equipe, avaliação do programa, apoio administrativo facilitador, intervenções nos sistemas e sistemas de apoio à decisão e de dados.

A comparação, no contexto deste projeto, refere-se a uma avaliação da qualidade da implementação. A qualidade da implementação dá uma imagem da relação entre as mudanças planejadas e as efetivamente realizadas na prática. Ela é medida pelo grau em que as mudanças foram feitas de acordo com a proposta ou a ideia original [48]. Há modelos desenvolvidos para avaliar a qualidade da implementação. Greenberg et al. [48] se ocupam da discrepância, ou desvio, entre a intervenção planejada e a intervenção real, enquanto Domitrovich et al. [52, 53], além da questão do desvio, perguntam se existe ou não um sistema de apoio à intervenção, como supervisão e um ambiente adequado que sustentem o desenvolvimento da intervenção.

Estatística

Estatísticas descritivas simples foram usadas para dar uma visão geral do número de participantes, da demografia e dos valores de IMC no início e no fim. Foram realizados testes t para amostras pareadas para comparar o IMC no início e no fim da MFT, bem como, respectivamente, entre as pessoas com anorexia nervosa e entre as que estavam abaixo do peso no início, com o programa IBM SPSS Statistics (versão 24). Foram calculados os tamanhos de efeito d de Cohen para as mudanças intra-amostra do IMC entre o início e o fim da MFT. (Valores de d de Cohen de 0,2, 0,5 e 0,8 são considerados indicativos de efeitos pequenos, moderados e grandes. Um valor de 1,2 é considerado indicativo de um efeito muito grande [54].)

Resultados

A implementação do serviço de MFT e a criação de um modelo de MFT para jovens adultos

Nesse processo de inovação, não havia respostas certas a que recorrer. Era preciso adaptar a proposta ao grupo de pacientes, aos membros das famílias, aos serviços de tratamento existentes, à organização, à cultura e à geografia.

Tomamos como ponto de partida o modelo da formação em MFT para crianças e jovens de Tromsø (para mais informações, ver a parte “Elementos da inovação”), bem como os serviços multifamiliares para jovens adultos com transtornos alimentares de outros centros de tratamento, a saber, o Maudsley Hospital, em Londres, e o Toronto General Hospital, no Canadá [39–42].

Foi preciso ajustar os objetivos, a estrutura dos encontros, o conteúdo, os temas e as intervenções. Os objetivos principais eram ajudar as pessoas jovens adultas a assumir a responsabilidade pela própria vida e pela própria saúde, e ampliar a comunicação e a interação dentro da família. Um objetivo secundário era reduzir os sintomas do transtorno alimentar, como o baixo peso. Para alcançar esses objetivos, era preciso mobilizar as pessoas participantes e envolvê-las no processo. O enquadre dos grupos tinha de ser adaptado a essas considerações.

A experiência ao longo do caminho e o desenho do serviço

Quando o primeiro grupo de MFT começou, em 2007, havia uma estrutura de base do serviço, mas não todos os detalhes. Com base na experiência e nos retornos, e por meio da supervisão, o serviço foi continuamente refinado e ajustado. Depois de 3 anos, havia sido elaborado um modelo que parecia funcionar bem e que recebia bons retornos tanto das pacientes quanto das famílias. A partir do quarto grupo, o serviço ganhou uma forma estável. Foi produzido um manual de MFT [55].

O programa de MFT consiste em 6 encontros de grupo ao longo de 12 meses. Cada encontro aborda temas específicos e relevantes para as famílias e as pessoas participantes (ver a parte “Estrutura e conteúdo dos encontros: as questões relevantes”).

Objetivos

O objetivo principal do grupo de MFT era que as pacientes assumissem a responsabilidade pela própria vida e pela própria saúde, reduzindo sua dependência da família de origem. As famílias superenvolvidas precisariam ser capazes de dar um passo atrás, ou de reduzir seu nível de responsabilidade. O tema principal era, portanto, passar de uma ênfase no “prato” para a relação, a interação e a comunicação dentro da família. O trabalho com sintomas específicos do transtorno alimentar, como o baixo peso, era um objetivo secundário. A ideia era que, trabalhando esses temas, ficaria mais claro de que maneira a família poderia apoiar melhor o processo de recuperação e contribuir para ele. Isso poderia ajudar a “afrouxar” padrões pouco úteis que, de outro modo, poderiam funcionar como fatores de manutenção da doença. A situação dos irmãos também era uma preocupação do programa, que lhes dava voz ao dedicar um dos encontros de MFT a essa questão. Outro objetivo era que as famílias compreendessem melhor o transtorno alimentar e explorassem temas relevantes ligados a ele, incluindo tanto o estresse e as preocupações das pessoas e das famílias quanto seus recursos.

O enquadre

O enquadre foi derivado daquele elaborado e testado na formação criada em Tromsø. Adotou-se um programa correspondente de 6 encontros, o primeiro de 3 dias e os outros cinco de 2 dias, ao longo de 12 meses, num total de 13 dias, precedido de uma reunião informativa de meio dia. Esse enquadre foi definido para atender a condições práticas ligadas à geografia e às distâncias de deslocamento. Por causa da intensidade do programa, as pessoas participantes precisavam de tempo para se recuperar e integrar o que viviam.

Esse enquadre funcionou bem desde o início, e não vimos necessidade de mudança. O serviço está hoje estabelecido como um processo de tratamento em grupo ao longo de um ano.

O número de famílias que podem participar dos grupos de MFT fica entre 6 e 8. Considera-se que deve haver uma pessoa terapeuta por família, o que significa que o número de terapeutas varia conforme o número de famílias. Viu-se, porém, como vantajoso contar com uma pessoa terapeuta adicional em situações particularmente exigentes. O número de terapeutas e coterapeutas era considerado útil para sustentar o trabalho terapêutico, além de permitir construir uma compreensão e uma competência comuns na equipe.

A equipe terapêutica era formada por profissionais de diferentes formações. Duas pessoas terapeutas tinham a responsabilidade geral por todos os encontros de MFT do ano, embora essa dupla pudesse mudar de um ano para outro. Cabia a elas planejar os encontros e manter a estrutura prevista, além de avaliar o processo à medida que avançava. A avaliação era feita em reuniões diárias da equipe terapêutica, dedicadas ao conteúdo terapêutico do processo, às interações entre as pessoas participantes e a equipe terapêutica, à coesão do grupo e à evolução terapêutica geral.

Era essencial planejar e preparar cada encontro e, também entre os grupos, ter uma visão de conjunto do processo e adaptar o conteúdo.

Estrutura e conteúdo dos encontros: as questões relevantes

Em linhas gerais, o modelo de MFT é construído como uma progressão, tanto na estrutura quanto nos temas, que acompanha o grau de consolidação do grupo. Os temas foram escolhidos com base na competência e na experiência. Em geral, cada questão é apresentada ao grupo por meio de psicoeducação e depois trabalhada em diferentes formatos de grupo. No início, há muita informação a transmitir ao grupo, e por isso se reserva bastante tempo para isso, com espaço também para diálogo e discussão. Mais adiante, o trabalho aborda as questões mais diretamente, e temas emocionalmente mais exigentes, como os sentimentos de culpa e vergonha, são tratados nos últimos encontros. São usados diferentes formatos de grupo: o grupo grande, mas também pequenos grupos (de pares), formados conforme o caso por mães, pais, irmãos ou pacientes, além de grupos de apenas duas pessoas.

Algumas questões surgiram cedo como especialmente relevantes e de valor essencial, como a situação dos irmãos e os sentimentos de culpa e vergonha, e foram integradas ao programa. A experiência também nos mostrou que a melhor estrutura era dar um tema central a cada encontro. Os seguintes temas foram atribuídos aos diferentes encontros: (1) Formar o grupo; os transtornos alimentares: como entendê-los e o que fazem com uma família; motivação, mudança e ambivalência. (2) Comunicação e estilos de comunicação (e a relação e a interação na família: como nos relacionamos entre nós). (3) Cuidado e padrões de cuidado: como apoiar da melhor forma; pertencimento. (4) Os irmãos: foco na sua situação: como é viver isso? (Todas as pessoas participantes tomam parte nesse encontro.) (5) “Atenção às lacunas” (Mind the gaps): as transições (as pessoas terapeutas “de referência” das pacientes são convidadas para esse encontro). (6) Balanço e encerramento: o caminho adiante.

Nos primeiros encontros, uma estrutura firme se mostrou necessária, e por isso cada dia é dividido em partes com assuntos claramente definidos. Também se mostrou útil diferenciar os temas principais de outros subtemas igualmente relevantes. Há questões que se repetem, como a gestão de conflitos, culpa e vergonha, medo e ansiedade. Houve apresentações sobre temas como as consequências médicas da desnutrição, a motivação para a mudança, os padrões de apego, o pensamento sistêmico, a mentalização e os modelos de compreensão dos conflitos, além da melhora e da recuperação.

As intervenções terapêuticas

Várias das pessoas terapeutas do serviço de MFT tinham longa experiência clínica com transtornos alimentares e outros quadros clínicos e formação de pós-graduação, entre outras qualificações, em terapia familiar sistêmica, terapia de grupo, psicoterapia, psicodrama e arteterapia, recursos que era natural mobilizar no trabalho de MFT.

Diferentes formas de trabalho foram escolhidas para diferentes temas, com base na competência e na experiência clínicas, bem como em conhecimentos baseados em evidências. O trabalho precisava envolver tanto a paciente quanto os membros da família. (Ver o manual de MFT para uma descrição mais detalhada das diferentes formas de trabalho [55].) São usadas: a psicoeducação, para informar e instruir sobre os diferentes temas. As relações familiares e as redes são visualizadas por meio de um genograma (mapa familiar), de espectrogramas e de panoramas com o Family Dialogue Set (FDS). A dramatização e a inversão de papéis servem para explorar episódios e questões. Debates em painel são realizados no “encontro dos irmãos” (o quarto), com painéis de especialistas formados por pacientes, irmãos e pais. Exercícios e tarefas criativos são usados para trabalhar questões difíceis de forma concreta e visual. Nesses exercícios, as famílias desenham, modelam e constroem, por exemplo, uma colagem da vida com e sem o transtorno alimentar. Fazem uma escultura do “convidado indesejado” na família e constroem maquetes de uma “torre da culpa” e de uma “árvore dos objetivos”. Essas expressões visuais levam a novas conversas e explorações. São usadas técnicas de visualização: diferentes metáforas, como o “convidado indesejado” para simbolizar o transtorno alimentar, e as “guerreiras do peso” ou “lutadoras contra a comida” (weight warriors, food fighters) como símbolo da paciente com o transtorno alimentar e das dificuldades que ela enfrenta. O brainstorming (sobretudo no terceiro encontro) ajuda a chegar a soluções para situações de conflito. Papel e caneta são usados para recolher reflexões individuais que podem ser compartilhadas depois em grupo.

No fim de cada encontro, é dada uma tarefa de casa a ser realizada até o encontro seguinte. Ela é simples, concreta e ligada ao tema do grupo atual ou do próximo. Um exemplo seria a família combinar fazer algo prático para melhorar sua situação.

O processo de grupo

Para favorecer um processo de grupo fecundo, era preciso levar em conta tanto o grupo como um todo quanto as características das diferentes famílias e pessoas. A presença de várias famílias favorecia um processo de dinâmica de grupo, que gerava novas contribuições, desafios e a possibilidade de “se apoiar” nos outros por meio de espelhamento e ressonância. Isso abria espaço para mais consciência, compreensão e mudança. Para criar um processo de grupo fecundo como esse, é essencial trabalhar as questões mais importantes e relevantes. Cada pessoa pode encontrar a si mesma nesse trabalho e “senti-lo no corpo”. Para manter um bom diálogo e um bom processo no grupo, é crucial saber “onde o grupo está”. O nível do clima emocional no grupo, nas famílias e em cada pessoa precisa ser constantemente “lido” e levado em conta, e mantido em um nível desejável, nem alto demais (“quente”) nem baixo demais (“frio”), mas em um nível adequado à exploração, à compreensão, à aprendizagem e ao crescimento. Isso significa equilibrar o grupo entre desafiar e acalmar. Se o grupo ficasse “frio” demais, a orientação da supervisão era ousar criar pequenas crises que pudessem ser trabalhadas. Se ficasse “quente” demais, era preciso baixar a temperatura. No fim do trabalho, exercícios de conclusão eram usados para fechar o processo de grupo.

Os grupos começam com planos para tratar os assuntos previstos, mas é preciso, o tempo todo, estar atento ao processo efetivamente em jogo no grupo, nas famílias e nas pessoas, e regulá-lo quando necessário. A condução dos grupos exige flexibilidade em relação ao plano original, lembrar que processos individuais podem ser desencadeados pelo material trabalhado e estar em condições de lidar com eles.

O processo de implementação: o trabalho de desenvolvimento e as mudanças feitas para criar o serviço de MFT para jovens adultos no RESSP

A implementação começou com uma compreensão compartilhada e agregadora na equipe e com um desejo comum de desenvolver o serviço de MFT. Para isso, a equipe foi ativamente envolvida no processo desde seu ponto de partida, em 2006, e desempenhou nele um papel constante e decisivo.

Na fase de instalação do programa, foi contratada uma supervisão. Reservou-se tempo suficiente para a supervisão e para reuniões regulares. Nessa etapa, a equipe mostrou lealdade e engajamento com o processo de mudança.

Na terceira fase, a implementação inicial, a equipe esteve disposta e apta a perseverar diante das dificuldades e do estresse de um processo exigente.

A fase de funcionamento pleno significava que o novo serviço de MFT seria integrado à rotina e passaria assim a fazer parte da organização. Com o tempo dedicado a testes e reformulações sistemáticos, um modelo de trabalho em MFT se tornou uma oferta de serviço estabelecida.

Durante todo o processo, houve uma avaliação contínua do novo serviço. Pequenos ajustes foram necessários para garantir que a oferta estivesse de acordo com os objetivos definidos e adequada às pessoas participantes de cada grupo.

O serviço de MFT existe há vários anos e passou a fazer parte do perfil profissional do centro. Foi possível chegar a esse ponto graças a uma atenção constante ao trabalho de MFT e a uma facilitação contínua da formação e da inclusão de novos membros da equipe nesse trabalho.

Elementos da inovação: os componentes centrais do desenvolvimento concluído

Quanto à seleção da equipe, perguntou-se tanto à equipe clínica quanto à equipe de apoio se havia interesse em participar do trabalho de MFT. Com base em sua formação, competências e experiência, várias pessoas de profissões diferentes manifestaram claro interesse em participar, o que resultou em uma equipe multidisciplinar com abordagens e competências terapêuticas variadas.

Muitas das pessoas terapeutas tinham longa experiência com diferentes tipos de terapia, mas ninguém tinha experiência de trabalho em MFT, que exige competência clínica tanto individual quanto grupal, além de habilidade para transmitir conhecimento. Foi, portanto, necessário organizar e reservar tempo para formação e desenvolvimento profissional. Três pessoas terapeutas fizeram uma formação em MFT (para crianças e jovens) ao longo de um ano e meio, oferecida pelo Centro Regional de Transtornos Alimentares (RSS) de Tromsø e conduzida por Penny Fairbairn e Ivan Isler, de Londres. Depois, outras duas pessoas terapeutas fizeram uma formação em MFT conduzida por Ulf Wallin em Lund, na Suécia.

Penny Fairbairn foi convidada a supervisionar a primeira etapa do trabalho de desenvolvimento e implementação. Essa supervisão compartilhada contribuiu para construir uma compreensão comum do trabalho de MFT. Penny Fairbairn foi um apoio valioso e um catalisador na concretização do serviço de MFT.

Quanto ao desempenho da equipe, previram-se retornos contínuos entre as pessoas terapeutas, durante e depois de cada dia de MFT e depois de cada encontro, além dos retornos recebidos das pessoas participantes. O processo foi avaliado, e refletiu-se sobre a melhor forma de lidar com acontecimentos relevantes dentro de um programa organizado por temas.

Na avaliação do programa, tivemos de fazer com que as mudanças passassem a integrar a prática e a cultura da unidade. Avaliações verbais sistemáticas e contínuas eram trocadas entre as pessoas terapeutas sobre o progresso em direção às metas e aos objetivos estratégicos definidos. Outros membros da equipe do centro participavam das avaliações.

Quanto ao apoio administrativo facilitador, a direção deu alta prioridade à supervisão e à avaliação e garantiu meios para a formação e o desenvolvimento de competências. As dificuldades encontradas pelo caminho foram levadas a sério, e soluções boas e seguras foram encontradas por meio de esforços conjuntos. O apoio da direção foi vivido como pleno; havia uma sensação clara de que o trabalho era ao mesmo tempo importante e significativo.

Foram feitas intervenções nos sistemas para garantir recursos e apoio, e para tornar visível o próprio trabalho de MFT, tanto internamente no RESSP quanto externamente junto à direção da clínica, pensando no apoio profissional e econômico necessário. De forma mais ampla, junto ao NKNS, por exemplo, para difundir o conhecimento e a experiência do trabalho de MFT.

Foram implantados sistemas de apoio à decisão e de dados. Realizavam-se reuniões regulares com as pessoas terapeutas, que davam retornos verbais sobre sua experiência com o trabalho. Tendo em vista a forma final do modelo, cada encontro de grupo foi avaliado, assim como todo o programa de grupo de MFT ao seu término. A avaliação foi valiosa para o compromisso das pessoas terapeutas com o trabalho de MFT e para sua disposição de permanecer nele.

A qualidade da implementação também foi avaliada. Olhando para o que foi feito, não há discrepância aparente entre o que foi originalmente planejado e o que foi de fato alcançado. O trabalho foi realizado, e um modelo de MFT foi desenvolvido e integrado como serviço permanente no RESSP. Houve um sistema de apoio abrangente. Os fatores que sustentaram a iniciativa foram a formação e o desenvolvimento de competências, a supervisão e a avaliação contínua, além do espaço aberto, em meio ao trabalho clínico cotidiano, para que esse trabalho fosse realizado.

Quantas pessoas participaram?

O primeiro grupo de MFT foi realizado em 2007. Entre 2007 e 2018, houve 11 grupos. Cada grupo teve entre 5 e 8 pacientes, com os membros de suas famílias. Em média, cada família tinha 4 membros. No total, 68 pacientes entraram no processo de MFT. O número de membros da família que participaram é de 198, dos quais 65 mães, 56 pais, 59 irmãos (35 irmãs e 24 irmãos), 12 parceiros ou parceiras, namorados ou namoradas, e 6 outras pessoas próximas: parceiro ou parceira de um dos pais, outros familiares (avós) e amizades. (Os irmãos em geral não vêm a todos os encontros, mas 50 participaram mais de uma vez fora do encontro dos irmãos.)

Todas as pessoas atendidas pelo serviço foram mulheres. A idade média no início do grupo era de 21,3 ± 3,5 anos (média ± DP) (mediana 20,1; amplitude 17,1–30,1) (N = 68). A maior parte das participantes, 52 (76,5%), tinha diagnóstico de anorexia (AN), enquanto 16 (23,5%) tinham diagnóstico de bulimia (BN). A idade no início era de 20,7 ± 3,1 anos para as pacientes com anorexia (mediana 20,0; amplitude 17,1–30,1) (n = 52) e de 23,3 ± 3,9 anos para as pacientes com bulimia (mediana 23,1; amplitude 18,1–30,1) (n = 16). Dessas participantes, 42 (61,8%) eram do condado de Nordland, 22 (32,4%) de Troms e 4 (5,9%) de Finnmark.

Das 68 que começaram, 63 concluíram o tratamento, o que dá uma taxa de abandono de 7,4%. Das 5 que abandonaram, 3 tinham diagnóstico de anorexia e 2 de bulimia. Destas, 3 eram de Nordland, 1 de Troms e 1 de Finnmark.

O IMC no início era de 17,8 ± 2,1 (média ± DP) (mediana 18,2; amplitude 13,5–21,9) (N = 66; dados ausentes = 2). O IMC das pacientes com AN (n = 52) era, no início, de 17,2 ± 1,9 (mediana 17,5; amplitude 13,5–21,2), e o das pacientes com BN (n = 14; dados ausentes = 2) era, no início, de 20,2 ± 1,1 (média ± DP) (mediana 20,5; amplitude 17,9–21,9).

As pacientes que concluíram o programa tinham, no início, um IMC de 17,8 ± 2,1 (média ± DP) (mediana 18,1; amplitude 13,5–21,9) (N = 62; dado ausente = 1) e, no fim, um IMC de 18,0 ± 2,0 (média ± DP) (mediana 18,0; amplitude 13,7–22,2) (N = 55; dados ausentes = 8). Não houve mudança de peso significativa no fim do tratamento (diferença de IMC de −0,38 ± 1,9 kg/m², amplitude −0,89 a 0,13 kg/m², p = 0,141). O tamanho de efeito dessa mudança foi desprezível (d de Cohen = 0,1).

Quanto às pacientes com diagnóstico de anorexia, no início elas tinham um IMC de 17,2 ± 1,9 (média ± DP) (mediana 17,4; amplitude 13,5–21,2) (n = 49). No fim, esse grupo tinha um IMC de 17,7 ± 2,0 (média ± DP) (mediana 17,5; amplitude 13,7–21,5) (n = 46; dados ausentes = 3). Não houve mudança de peso significativa no fim do tratamento (diferença de IMC de −0,54 ± 1,9 kg/m², amplitude −1,1 a 0,03 kg/m², p = 0,062). O tamanho de efeito dessa mudança foi pequeno (d de Cohen = 0,26).

Considerando especificamente as pacientes com baixo peso no início, definido como IMC inferior a 18,5, 42 (63,6%) (N = 66; dados ausentes = 2) tinham IMC inferior a 18,5. Destas, 40 (95,2%) tinham diagnóstico de anorexia e 2 (4,8%) de bulimia. A idade média no início era de 20,7 ± 3,2 anos (mediana 20,0; amplitude 17,1–30,1) (n = 42). O IMC no início era de 16,6 ± 1,5 (média ± DP) (mediana 17,0; amplitude 13,5–18,4) (N = 42). As que concluíram o programa tinham, no início, um IMC de 16,6 ± 1,5 (média ± DP) (mediana 17,0; amplitude 13,5–18,4) (N = 40), sendo 38 (95%) com AN e 2 (5%) com BN. No fim, o IMC era de 17,4 ± 1,9 (média ± DP) (mediana 17,5; amplitude 13,7–21,5) (N = 37; dados ausentes = 3). Houve uma mudança de peso significativa no fim do tratamento (diferença de IMC de −0,88 ± 1,9 kg/m², amplitude −1,50 a −0,25 kg/m², p = 0,007). O tamanho de efeito foi médio (d de Cohen = 0,48).

Das pacientes que concluíram o programa, 56 (88,9%) foram avaliadas como necessitando de tratamento adicional, enquanto 2 não (não sabe = 5). Dessas 56, 54 continuaram em tratamento, ou seja, a grande maioria (96,4%) das pacientes que concluíram o programa.

Difusão e formação de especialistas de outros centros

Foi elaborado um módulo de formação para difundir a experiência e a expertise reunidas na prática de MFT do RESSP. Ele se destinava às equipes de outros centros noruegueses de tratamento de transtornos alimentares. As associações de pessoas usuárias ROS e SPISFO também foram convidadas. Esse serviço recebeu apoio financeiro da Rede Clínica Nacional Norueguesa de Transtornos Alimentares (NKNS).

Objetivos e enquadre

Além de apresentar o trabalho de MFT, era muito importante para nós que essa forma de trabalhar fosse vista como útil, como algo que as pessoas em formação pudessem levar para o próprio trabalho terapêutico.

O curso começou no outono de 2015 e se estendeu por dezoito meses. Compreendia 6 encontros, um de 3 dias e os demais de 2 dias cada, como no trabalho clínico de MFT. Reuniu 32 pessoas de outros centros regionais especializados em transtornos alimentares, de centros locais de tratamento de transtornos alimentares, de centros de psiquiatria da infância e da adolescência e de centros psiquiátricos distritais, além da ROS, uma associação de pessoas usuárias. (RESSP: 7; BUPA, Hospital de Nordland: 4; DPS, Hospital de Nordland: 2; centro regional de Levanger: 7; “Eating-team”, Vestfold, Tønsberg: 4; Modum Bad: 1; Vestre Viken, Drammen: 5; ROS: 2.) O grupo era composto por 16 profissionais de enfermagem, 8 profissionais de psicologia, 2 psiquiatras, 1 profissional de serviço social, 1 profissional de educação clínica, 2 arteterapeutas e 2 outras pessoas. A formação ficou a cargo de 3 pessoas terapeutas muito experientes, que participavam do trabalho de MFT desde o início.

Estrutura e conteúdo dos encontros: os temas

A estrutura dos encontros seguiu a forma grupal do serviço de MFT, e optou-se por uma abordagem prática do compartilhamento de conhecimento e experiência. Para dar às pessoas em formação a melhor experiência possível do método, elas foram divididas em 6 “famílias” durante toda a formação. Além de serem “membros da família”, assumiam o papel de terapeuta. Como nos grupos de MFT, os encontros alternavam entre diferentes formatos de grupo, grandes e pequenos, com espaço para discussão em grupo e supervisão. Dos 6 encontros, 3 trataram de comunicação, do encontro dos irmãos e de “Atenção às lacunas”. Outros temas essenciais abordados foram: o papel da pessoa terapeuta, como “ler um grupo”, como a pessoa terapeuta é afetada, situações desafiadoras e o uso de diferentes intervenções. Esses temas eram introduzidos primeiro por exposições orais, como no programa clínico. Os membros do grupo tinham a responsabilidade de apresentar algumas das questões a partir de informações disponibilizadas previamente.

Métodos terapêuticos e processos de grupo

Diferentes intervenções são usadas para entrar em contato com cada membro do grupo e com o grupo como um todo, e para envolvê-los e mobilizá-los. Trata-se também de fazer emergir os recursos tanto das pessoas quanto do grupo. Diferentes tipos de intervenção são usados para regular o clima emocional do grupo e lidar com os diferentes temas. Era crucial ensinar como essas intervenções podiam ser usadas no trabalho terapêutico de grupo. Para ensinar seu uso e treinar, foram incluídos exercícios práticos nos grupos. Os membros do grupo eram convidados a conduzir alguns desses exercícios. Esses métodos eram comparáveis aos usados no modelo de MFT.

Era fundamental mostrar como trabalhar com os processos que surgem no grupo e como acompanhá-los e responder a eles. Para isso, era vital que as pessoas em formação pudessem desenvolver uma consciência da emocionalidade positiva e negativa no grupo, registrar suas mudanças e passar do programa estabelecido a uma resposta ativa e em tempo real a essas mudanças.

Retornos e avaliação

Foi feita uma avaliação depois de cada encontro, assim como no fim da formação. Os retornos foram dados em uma escala de 5 pontos sobre os seguintes aspectos: organização e condução, objetivos e conteúdo (quanto à utilidade), apresentação, transmissão e nota geral. Houve também uma avaliação de cada encontro como um todo. (No último encontro, houve ainda uma avaliação criativa da formação, em que cada “família” fez uma imagem que resumia sua experiência.) Os retornos recebidos indicaram que os processos vividos tinham sido inspiradores e úteis. A avaliação final deu os seguintes resultados: organização e condução 4,68 ± 0,6 (média ± DP) (mediana 5,00; amplitude 3–5), objetivos e conteúdo 4,76 ± 0,5 (mediana 5,00; amplitude 3–5), apresentação e abordagem 4,8 ± 0,4 (mediana 5,00; amplitude 4–5) e conjunto 4,8 ± 0,4 (mediana 5,00; amplitude 4–5).

O resultado da formação

No fim da formação, 3 das unidades participantes, Levanger (onde já estava em curso o segundo grupo), Tønsberg e Drammen, tinham criado seus próprios grupos de MFT.

Discussão

O objetivo principal do projeto era criar no RESSP um serviço de MFT para jovens adultos com transtorno alimentar grave.

A implementação do serviço de MFT: o desenho de um modelo de MFT para jovens adultos e a experiência de sua implementação

O trabalho de desenvolvimento de um serviço de MFT para jovens adultos e os membros de suas famílias se estendeu no tempo, e, depois de um período de teste de 3 anos, chegou-se a um modelo que foi essencialmente mantido desde então. Esse modelo compreende 6 encontros de grupo ao longo de 12 meses, num total de 13 dias. Ele é descrito em detalhe em seu manual [55].

O modelo para jovens adultos tem um objetivo diferente do modelo para crianças e jovens: que as pessoas jovens adultas assumam a responsabilidade pela própria vida e pela própria saúde, num processo natural rumo à independência. Por isso, a estrutura dos encontros, o conteúdo, os temas e as intervenções foram ajustados à idade jovem adulta.

Comparado aos modelos de Londres e de Toronto, este modelo se parece com o modelo para crianças e adolescentes por ser abrangente, organizado em encontros e se estender por um período mais longo. Pode-se dizer que esse serviço representa uma nova forma de organizar o tratamento de pessoas jovens adultas com transtornos alimentares graves. O que é novo é que a família da paciente participa ativamente de um programa de tratamento.

Incluir no tratamento os membros da família e outras pessoas próximas, junto com outras famílias, cria um espaço para trabalhar temas essenciais e relevantes por meio da psicoeducação e em diferentes formatos de grupo. Em um grupo de MFT, a pessoa terapeuta tem mais com que trabalhar, e os processos dinâmicos do grupo abrem novas possibilidades de contribuição, desafio e interação. O objetivo é oferecer as melhores possibilidades de recuperação, em que “jogar em equipe” é um traço essencial, e em que padrões pouco úteis de comunicação, interação e relação se tornam visíveis para ser trabalhados de forma construtiva [27, 44–46].

É crucial compreender como o transtorno alimentar se manifesta e como ele pode tomar conta das interações dentro da família. Os membros da família precisam saber como podem contribuir positivamente para o tratamento, e a paciente precisa estar consciente das próprias responsabilidades.

Ao envolver as famílias, cria-se uma dinâmica em que questões importantes podem ser exploradas de forma ativa e criativa, e em que se encontra espaço para uma nova compreensão e para a mudança, o que oferece um novo ponto de partida para lidar com dificuldades, estresse e reações emocionais.

O modelo cria um espaço em que é possível encontrar outras famílias em situação semelhante e conversar com elas, e assim encontrar compreensão e reconhecimento. Muitas famílias têm experiência de isolamento e estigmatização, coisas de que se pode falar com as demais pessoas participantes. O grupo é um lugar em que muitas pacientes funcionam bastante bem e mostram outras facetas de si mesmas do que costumam mostrar em um contexto de tratamento tradicional. É possível que a MFT se dirija à parte saudável da pessoa, dando-lhe espaço para emergir.

A MFT é uma forma que favorece a mudança e o crescimento. Ela é suficientemente envolvente e mobilizadora para que as pessoas participantes tomem parte ativa nela. Seria razoável sugerir a aplicabilidade do modelo de MFT a outros grupos clínicos.

A implementação da mudança necessária para criar um serviço de MFT para jovens adultos no RESSP

O processo de mudança compreende várias fases [47–49]. O que distingue esse processo no RESSP é que, desde o início, a equipe esteve ativamente envolvida e teve um papel crucial no trabalho de desenvolvimento. A equipe se apropriou do “projeto”, com uma lealdade duradoura, apesar das dificuldades envolvidas, o que é corroborado por outros estudos [52]. Os desenvolvimentos e as mudanças se basearam em uma compreensão compartilhada e em uma aspiração comum a realizá-los, além de uma priorização clara por parte da direção. Estudos no campo da pesquisa em implementação mostram que o melhor ponto de partida é aquele em que a iniciativa da mudança vem tanto da equipe (“de baixo para cima”) quanto da direção (“de cima para baixo”) [49, 56]. A mudança é exigente e complexa, e seu sucesso depende tanto de uma boa base na equipe quanto do apoio da gestão. Liberar recursos suficientes, em meio ao ambiente atarefado de uma clínica, para a formação, a supervisão e o apoio ao trabalho de desenvolvimento foi vital para viabilizar o projeto de desenvolvimento e mudança. O serviço de MFT se mostrou um acréscimo importante à oferta de tratamento do RESSP, atendendo ao desejo de incluir no tratamento os membros da família e outras pessoas próximas das pacientes. O modelo de MFT é vivido como uma melhora em relação ao que era oferecido antes. O modelo foi seguido ao longo dos anos seguintes e considerado sustentável, e hoje está em vigor como serviço permanente da unidade.

O alcance da inovação: os componentes-chave do desenvolvimento concluído

Os aspectos práticos da implementação são descritos com base nos componentes centrais esboçados por Fixsen et al. [50]. Em resumo, a implementação se caracteriza pela forma como a direção, que tinha o desejo claro de que as mudanças se concretizassem, convidou as pessoas terapeutas do RESSP a participar do trabalho de desenvolvimento e mudança. Formou-se uma equipe multidisciplinar, e reservou-se tempo para formação, aquisição de competências e supervisão por terapeutas com experiência em MFT. Foram previstos retornos e avaliação contínuos por parte das pessoas terapeutas, o que foi crucial para a evolução do papel de terapeuta e para a interação dentro da equipe terapêutica. A avaliação contínua também foi aplicada aos diferentes componentes da inovação, para garantir que todos os elementos do processo fossem considerados. A direção apoiou e deu segurança ao processo, e o trabalho foi feito de forma aberta e visível, para obter apoio tanto profissional quanto econômico. Tanto os membros dos grupos quanto as pessoas terapeutas contribuíram para a avaliação contínua das decisões tomadas quanto ao desenho e à condução do modelo.

A introdução do novo serviço foi uma decisão importante para o centro regional. Um traço decisivo foi o engajamento da equipe e da direção. A direção estava disposta a dar prioridade e recursos ao trabalho de implementação [47, 53]. Outro traço foi o tempo reservado para o acompanhamento e a avaliação tanto da experiência das pessoas terapeutas quanto da implementação do próprio processo, o que deu ao trabalho a sustentação necessária. O apoio de outras partes do hospital era indispensável e trazia segurança econômica. Os retornos contínuos das pessoas terapeutas e das pessoas participantes foram um elemento valioso e necessário na construção do modelo.

A qualidade da implementação pode ser considerada boa, na medida em que houve uma boa correspondência entre o que foi originalmente planejado e o que foi efetivamente feito. O processo foi bem apoiado, de modo que o modelo de MFT se estabeleceu como serviço permanente da unidade.

Quantas pessoas estiveram envolvidas?

O primeiro grupo de MFT começou em 2007, e até agora houve 11 grupos, com 68 jovens pacientes adultas e 198 membros de suas famílias, entre mães, pais, irmãos e outras pessoas próximas das pacientes.

A idade média das pacientes no início era de 21,3 anos, e a maioria (76,5%) tinha diagnóstico de anorexia; as demais (23,5%), de bulimia. A maior parte das pacientes (61,8%) vinha do condado de Nordland, e o menor número de Finnmark (5,9%). Das 68 pacientes, 63 concluíram o programa de MFT (abandono de 7,4%). O IMC médio de todo o grupo no início era de 17,8; de 17,2 para as pacientes com anorexia e de 20,2 para as com bulimia. No início, 42 pacientes (63,6%) estavam abaixo do peso. A mudança de IMC entre o início e o fim do grupo foi significativa para as que estavam abaixo do peso no início. Das 63 que concluíram o programa, a maioria (n = 56) foi considerada como necessitando de acompanhamento e tratamento adicionais: 54 dessas 56 continuaram em tratamento.

Tanto as pacientes quanto suas famílias mostraram interesse em participar do serviço de MFT e aceitaram de bom grado o convite. A maioria das pacientes é composta por mulheres jovens na faixa dos vinte e poucos anos com diagnóstico de anorexia. A anorexia é uma condição que exige tratamento por muitos anos e que afeta fortemente os demais membros da família [11–16]. A MFT tem, portanto, grande valor para esse grupo, pela oportunidade de examinar de perto a interação e as relações dentro da família e a melhor forma de apoiar o processo de recuperação.

Um resultado significativo é que 63 das 68 pacientes, e suas famílias, concluíram o processo de MFT. No contexto dos transtornos alimentares, essa é uma taxa de abandono notavelmente baixa. Os estudos mostram uma proporção sistematicamente alta de pessoas que deixam o programa de tratamento [18, 21, 23]. Um dos principais desafios no tratamento dos transtornos alimentares é manter a pessoa em tratamento. O novo serviço se mostrou interessante o bastante para que as pacientes permanecessem nele. Além da MFT, as pacientes têm acompanhamento com sua própria pessoa terapeuta local, o que também ajuda a ir saindo do transtorno alimentar.

Este programa de MFT não trabalha especificamente o ganho de peso como objetivo, mas as medidas do IMC mostram que o peso evolui de forma significativa na direção certa para as que estavam abaixo do peso no início.

Depois de adquirir autocompreensão suficiente para reconhecer a necessidade de tratamento adicional, a maioria das que precisavam de acompanhamento e tratamento adicionais permanece em tratamento. Permanecer em tratamento por um período prolongado é necessário e aumenta a possibilidade de que a paciente possa depois assumir a responsabilidade pela própria recuperação. Parece, portanto, que incluir no tratamento os membros da família e outras pessoas próximas pode ajudar jovens pacientes adultas a se engajar positivamente em um processo de tratamento necessário e a permanecer nele.

Para documentar a utilidade do tratamento por MFT, foi iniciado em 2015 um projeto de pesquisa que mede os resultados com base em valores registrados no início e no fim do processo. Além dos valores de IMC, são coletados, entre outros, dados sociodemográficos, mudanças na carga de sintomas do transtorno alimentar e na funcionalidade, na qualidade de vida e na união e na comunicação vividas dentro da família.

Difusão e formação de especialistas de outros centros na Noruega

Foi planejado, elaborado e realizado um programa de formação para 32 especialistas de diversas profissões vindos de outros centros de tratamento na Noruega, além de membros da associação de pessoas usuárias ROS. A formação foi organizada também em resposta ao desejo, manifestado por outras equipes, de conhecer o modelo de tratamento por MFT. Ela se estendeu por dezoito meses e foi estruturada de forma muito parecida com o programa clínico de MFT.

Um dos objetivos era que a formação fosse útil e pudesse ser usada em outros centros. O programa de formação recebeu bons retornos. No fim da formação, 3 dos centros tinham iniciado seus próprios grupos de MFT para pessoas jovens adultas.

O interesse pela formação e o nível de participação nela mostraram que havia necessidade e desejo de envolver as famílias no tratamento da população jovem adulta. Havia um interesse considerável por um tratamento que se prestasse à inclusão dos membros da família e de outras pessoas próximas de quem está em tratamento.

Os retornos positivos e a criação de grupos de MFT em outros lugares mostraram o benefício do novo modelo. Sua abordagem prática, com espaço para demonstrações e exercícios, junto com a supervisão, tornou razoável iniciar serviços semelhantes nos diferentes centros de tratamento.

Conclusão

O objetivo principal do trabalho era criar no RESSP um serviço de MFT para jovens adultos com transtorno alimentar grave. Pôs-se em marcha um processo de desenvolvimento e mudança. Esse trabalho foi conduzido de acordo com a teoria da implementação e realizado por meio de um longo processo de inovação sistemático e planejado. Contou com o apoio ativo e participativo da direção da unidade e se baseou no engajamento e na lealdade da equipe. Como resultado, foi desenvolvido um modelo e criado um serviço, atendendo ao desejo original de incluir as famílias no tratamento, e esse serviço foi gradualmente integrado como serviço permanente.

O serviço despertou o interesse das pacientes e das famílias. Teve uma taxa de abandono notavelmente baixa, e a maioria das pacientes continuou o tratamento, o que é em si um objetivo importante. A medida do IMC mostrou um ganho de peso significativo entre as pessoas com baixo peso no início. Parece, portanto, que incluir no tratamento os membros da família e outras pessoas próximas pode ajudar jovens pacientes adultas a se engajar positivamente em um processo de tratamento necessário e a permanecer nele.

O modelo de MFT pode ser aplicável ao trabalho com outros transtornos mentais em que a participação dos membros da família seja desejável.

Especialistas de diferentes contextos profissionais de todo o país se interessaram pelo programa de formação em MFT. O modelo foi introduzido em outros centros de tratamento.

Foi iniciado um projeto de pesquisa para documentar e aprofundar a utilidade do tratamento por MFT. Esse projeto começou em 2015 e compreende medidas qualitativas e quantitativas de resultados, com base em valores registrados no início e no fim do processo. Pretende-se que dele resultem novos artigos.

Abreviaturas

• AN: anorexia nervosa
• BN: bulimia nervosa
• BUPA: serviço de psiquiatria da infância e da adolescência
• DP: desvio padrão
• DPS: centro psiquiátrico distrital
• FDS: Family Dialogue Set
• IMC: índice de massa corporal
• MFT: terapia multifamiliar (multifamily therapy)
• NKNS: Rede Clínica Nacional de Transtornos Alimentares
• NLSH: Hospital de Nordland
• RESSP: Centro Regional de Transtornos Alimentares (Bodø)
• ROS: serviço de aconselhamento sobre transtornos alimentares (associação de pessoas usuárias)
• RSS: Centro Regional de Transtornos Alimentares (Tromsø)
• SPISFO: associação de transtornos alimentares