Introdução

Os transtornos alimentares (TA) constituem um grande problema de saúde. São incapacitantes em muitos aspectos e frequentes, sobretudo entre mulheres, e estão em crescimento [1]. A anorexia nervosa (AN) tem a maior taxa de mortalidade entre todos os transtornos psiquiátricos [2] e um prognóstico de longo prazo ruim para a remissão completa dos sintomas [3]. Ainda assim, artigos sobre TA são publicados com menos frequência [4] e em revistas menos bem classificadas do que os sobre outras doenças mentais, o que evidencia a necessidade de mais pesquisa sobre esses transtornos. Estudos clínicos antes e depois do tratamento que incluam também os pais são escassos.

A origem e os fatores de manutenção de um TA são complexos. Embora as habilidades de manejo e os aspectos cognitivos sejam partes importantes da terapia, não bastam [5, 6]. Os TA começam sobretudo na adolescência [1], quando grandes passos físicos e etapas psicológicas desafiadoras precisam ser dados rumo à vida adulta, o que indica a importância dos aspectos do desenvolvimento. As experiências precoces de relações de apoio, ou sua ausência, e os eventos de vida estressantes e adversos influenciam o processo até a idade adulta jovem [7].

A teoria do apego, formulada por John Bowlby e Mary Ainsworth [8, 9], afirma que há uma ligação entre as experiências precoces de cuidado e a personalidade na vida posterior. Essas experiências são a base dos modelos operativos internos, que influenciam o funcionamento psicológico e podem ser classificados em diferentes estilos. A distribuição da estrutura de cinco fatores do ASQ define o estilo interpessoal da pessoa [10]. O ASQ mede cinco fatores: Desconforto com a proximidade (ASQ1) e Relacionamentos como secundários (ASQ2) avaliam a escala “Inseguro/Evitativo”; Confiança (ASQ3), a escala “Seguro/Confiante”; Necessidade de aprovação (ASQ4) e Preocupação com relacionamentos (ASQ5), a escala “Inseguro/Ansioso/Ambivalente”, sendo esses três estilos organizados. Um quarto estilo, Inseguro/Temeroso, caracteriza-se por ser desorganizado e por apresentar traços dos outros estilos conforme a situação [11]. Está ligado a experiências de medo e perda.

O padrão de apego seguro está relacionado às capacidades de identificar e descrever emoções e de regulá-las [12, 13]; é a chamada mentalização. Trata-se de uma capacidade humana inata. É preciso um aporte considerável do ambiente para que ela se desenvolva plenamente e de forma equilibrada. A mentalização é necessária não só por parte dos pais no contexto do apego, mas também da família e do ambiente social mais amplo [14].

Quando a ativação emocional é intensa demais e/ou dura demais em relação à capacidade de mentalização da pessoa, as tentativas de influenciar a vivência e a expressão da emoção não são suficientes. A capacidade de compreender as intenções por trás das próprias ações e das ações alheias se desfaz e deixa as pessoas sensíveis vulneráveis a se comunicar pela ação em vez das palavras, inclusive pela somatização. Segundo Haynos e Fruzzetti [15], a AN pode ser descrita como um transtorno de desregulação emocional.

Há hoje muitas evidências de que pessoas com TA têm sobretudo apego inseguro [16, 17] e dificuldades de regulação emocional e de mentalização. A insatisfação corporal está mais consistentemente associada a um aumento da Necessidade de aprovação (ASQ4), um aspecto do apego ansioso [18, 19] no Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10]. Num estudo de Szalai et al. [20], o apego parental disfuncional esteve relacionado a menor satisfação corporal em adolescentes. Illing et al. [21] constataram que um apego ansioso mais elevado antes do tratamento estava significativamente relacionado a maior gravidade dos sintomas de TA e a piores desfechos do tratamento, em todos os TA. Amianto et al. [22] concluíram que a solidez do apego pode contribuir para proteger do desenvolvimento de um TA, ao constatar que irmãs e irmãos saudáveis de mulheres com AN tinham apego seguro medido pelo ASQ. Ao mesmo tempo, relatavam, como a irmã afetada, menor cuidado materno e superproteção. Gale et al. [23] fizeram uma revisão sobre a relação pai-filho no desenvolvimento e na manutenção da AN e da bulimia nervosa (BN) na adolescência: os pais têm um papel significativo em promover o senso de autonomia da criança. Um grande estudo prospectivo que acompanhou adolescentes desde a pré-adolescência mostrou que um melhor apego à mãe levava a alterações alimentares menos acentuadas [24].

Num estudo anterior de Gezelius et al. [25], todas as pessoas adolescentes com TA tinham uma autoimagem negativa, medida pela Structural Analysis of Social Behavior (SASB) [26, 27], antes do tratamento numa unidade ambulatorial intensiva, e ela se tornou positiva depois. Houve também aumento significativo do peso, medido pelo índice de massa corporal (IMC) [28], e da Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29]. A autoimagem dos pais era sobretudo positiva desde o início e não mudou. Na mesma amostra clínica, dados de apego medidos pelo ASQ foram coletados com adolescentes com TA e seus pais, antes e depois do tratamento.

Objetivos

O principal objetivo deste estudo clínico foi explorar, por meio do questionário ASQ, os estilos de apego de adolescentes com diagnóstico de TA e de seus pais, antes e depois do tratamento numa unidade ambulatorial intensiva com foco familiar e relacional. Outro objetivo foi relacionar os estilos de apego de adolescentes às medidas de desfecho do IMC e da CGAS.

Métodos

O cenário do estudo e o contexto do tratamento

Esse programa ambulatorial intensivo durava 16 ± 2 meses. No início, o tratamento se concentrava em criar vínculo com cada adolescente com TA e seus pais, em estabelecer hábitos alimentares regulares e adequados no hospital-dia e em lidar com a ansiedade para alcançar uma alimentação completa. Cada adolescente, com seus pais, tinha sua própria miniequipe: uma pessoa terapeuta (do serviço social ou da psicologia) e dois membros da equipe. Um deles se sentava ao lado de cada adolescente durante as refeições, como apoio, mas também para ajudar a pôr em palavras sentimentos e pensamentos. No início, cada adolescente passava todos os dias úteis na unidade, depois com frequência decrescente, até ficar apenas em acompanhamento ambulatorial. Os pais recebiam orientação toda semana, em reuniões com a família inteira, para aplicar as mesmas práticas em casa. Às vezes era necessária alimentação por sonda e internação, por recusa total de comer ou por um estado somático muito grave. A equipe mantinha contato com a pessoa internada, colaborava com a equipe hospitalar e facilitava um retorno gradual ao hospital-dia. O estado somático de pacientes com TA costuma causar muita preocupação. Para que a equipe, incluindo a parte médica, se sentisse segura, foi organizado um respaldo externo. Uma pessoa pediatra, sempre a mesma, participava da reunião de admissão e vinha às reuniões semanalmente, fazendo os exames médicos no início e quando necessário. Uma pessoa nutricionista também atuava regularmente como consultora. Uma vez estabelecidas boas rotinas alimentares, mais esforço era dedicado às questões relacionais e emocionais, na família, na própria pessoa e com os outros. Era oferecida terapia familiar regular, baseada em princípios psicodinâmicos e na teoria do apego, junto com elementos cognitivos. Não se usavam manuais. As sessões familiares eram conduzidas por uma pessoa terapeuta e por um membro da equipe próximo do cotidiano de cada adolescente na unidade, e essas duas pessoas criavam juntas um clima e um diálogo de funcionamento reflexivo.

Todo mês, era oferecida uma supervisão conjunta de um dia inteiro a toda a equipe, incluindo terapeutas, serviço social, enfermagem, psiquiatria e psicologia. Nesse dia, pacientes ficavam em casa. Assim se criava um ambiente de sustentação (holding) para a equipe. A teoria do apego e os princípios psicodinâmicos constituíam a base e eram então aplicados aos casos, orientados pelos autorrelatos iniciais da família. Estabeleceu-se um processo contínuo de aprendizagem.

Desenho do estudo

O estudo tem um desenho de coorte observacional, e foram utilizados “dados naturalísticos com qualidade de pesquisa” [30], com base numa amostra clínica de adolescentes com TA e seus pais, sem grupo de controle. Pacientes receberam o tratamento descrito acima e entraram no estudo entre maio de 2004 e maio de 2010, com poucos casos no início, quando a unidade estava sendo implantada.

Participantes

Pediu-se a cada adolescente, à mãe e ao pai que respondessem aos questionários de autorrelato no início e no fim do tratamento, como parte de um banco de dados de garantia de qualidade. Depois, decidimos transformá-lo em um estudo de pesquisa. Pediu-se o consentimento de todas as pessoas participantes. Parte de pacientes e pais não quis participar do estudo e foi registrada como perda, junto com algumas pessoas que deram respostas incompletas. A distribuição dos diagnósticos entre essas pessoas era quase a mesma do grupo de pesquisa.

A amostra final de pesquisa incluiu 33 pacientes (3 meninos e 30 meninas) entre 12 e 17 anos, com idade média de 15,6 ± 0,7 anos (média ± erro padrão da média [EPM]) na admissão. Toda a amostra era de nascimento sueco e de situação econômica relativamente boa. A distribuição dos diagnósticos segundo o DSM-IV-TR [31] foi: AN (n = 19; 58%) e transtorno alimentar sem outra especificação de tipo anoréxico (EDNOS-AN) (n = 14; 42%). Os 60 pais e mães da amostra final eram todos biológicos, 34 mães e 26 pais, dos quais 28 mães e 24 pais tinham filhos participando. A maioria vivia junta. Oito mães e quatro pais não moravam com o outro genitor. Três pacientes não tinham pai nem mãe participando do estudo, oito tinham um dos dois e 22 tinham ambos.

Instrumentos

O Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10] é um instrumento de autorrelato para medir o apego em adolescentes e adultos, baseado na teoria do apego [8, 9]. O questionário tem 40 itens, com uma escala de 6 pontos, de 1 (discordo totalmente) a 6 (concordo totalmente).

O ASQ tem alta validade e confiabilidade, além de boa validade concorrente com outras medidas de apego adulto segundo Hazan e Shaver [32], confirmada por Levy e Kelly [33]. A versão sueca [34] foi traduzida e testada em amostras de estudantes (n = 90) e de pessoas atendidas em serviços somáticos e psiquiátricos (n = 66). As escalas se correlacionaram entre si de modo semelhante ao da versão original. O alfa de Cronbach das cinco escalas variou de 0,71 a 0,84. Os testes de validade de Tengström e Håkanson [35] replicaram os três padrões de apego: seguro, inseguro/evitativo e inseguro/ansioso, como a versão original do ASQ.

O índice de massa corporal (IMC) [28] é definido como o peso da pessoa em quilogramas dividido pelo quadrado de sua altura em metros. Pelos pontos de corte da Organização Mundial da Saúde, os valores normais de IMC aumentam com a idade da criança.

A Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29, 36] é uma ferramenta baseada na avaliação clínica do funcionamento global de pacientes de 4 a 20 anos. A escala é contínua, de 0 a 100, em que 100 corresponde a um funcionamento muito bom em todos os aspectos. Quem avalia registra o nível mais prejudicado de funcionamento geral num período especificado. A validade concorrente foi demonstrada por Bird et al. [36]. A melhor confiabilidade e a melhor precisão são obtidas por especialistas, e são “moderadas” com avaliações feitas por pessoas sem treinamento [37, 38].

Um instrumento de avaliação da psicopatologia alimentar teria sido adequado neste estudo e era usado na unidade. No entanto, ao aderir ao sistema on-line de coleta de dados das unidades especializadas em tratamento de TA na Suécia, tivemos de mudar de instrumentos durante o projeto.

Procedimento

No primeiro dia de tratamento, os questionários ASQ foram aplicados a cada adolescente e a seus pais. O exame físico de cada paciente, incluindo o peso, foi feito depois do preenchimento dos questionários, e o IMC foi calculado. Na penúltima consulta antes do fim do tratamento, o mesmo procedimento foi realizado. A CGAS foi aplicada nas 2 semanas após o primeiro contato com cada paciente e de novo no fim do tratamento. Os diagnósticos foram feitos pela psiquiatria da infância e da adolescência segundo o DSM-IV-TR [31].

Análise estatística

Todos os cálculos estatísticos e matemáticos foram feitos com o programa JMP® versão 10.0.2. Em cada amostra de membros da família, calculamos a média ± erro padrão da média (EPM) dos ASQ1–5. Todas as variáveis tinham distribuição normal em cada grupo de membros da família, antes e depois do tratamento. Análise de variância e testes de Student foram usados para testar a diferença entre médias. Os níveis de significância das análises estatísticas foram fixados em p < 0,05, p < 0,01 e p < 0,001.

Em nosso estudo publicado anteriormente [25] com a mesma amostra de pacientes, apresentamos dados demográficos, IMC e CGAS antes e depois do tratamento. Os valores médios ± EPM foram, para o IMC, 17,5 ± 0,4 (n = 33) antes e 19,5 ± 0,4 (p < 0,05; n = 31) depois, e, para a CGAS, 51,1 ± 2,2 (n = 32) e 69,7 ± 2,3 (p < 0,05; n = 31).

Além disso, estudamos as relações entre as diferenças no ASQ (ΔASQ), de um lado, e as diferenças no IMC (ΔIMC) e na CGAS (ΔCGAS), de outro, entre antes e depois do tratamento. Foram calculadas correlações cruzadas (paramétricas) entre ΔASQ, ΔIMC e ΔCGAS. Analisamos a matriz de correlação e depois examinamos modelos de regressão linear entre ΔIMC e ΔCGAS (variáveis y) e as variáveis ΔASQ (variáveis x; uma variável x por vez, já que os ASQ1–5 eram correlacionados). Pela distribuição dos pontos no gráfico entre ΔASQ4 e ΔIMC, construímos uma tabela de quatro campos, isto é, uma tabulação cruzada. Usamos os eixos para formar quatro quadrantes com origem no zero e identificamos o aumento e a diminuição das duas variáveis. Assim, pudemos testar facilmente as diferenças entre o número de pessoas em cada quadrante por meio de uma análise de qui-quadrado.

Resultados

Médias dos ASQ1–5 dos membros da família

As médias dos ASQ1–5 de adolescentes, de suas mães e de seus pais aparecem na Tabela 1. As mães apresentaram traços da escala Seguro/Confiante; os pais, da escala Inseguro/Evitativo, com ASQ2 elevado, segundo a avaliação dimensional do ASQ [34]. A amostra adolescente teve escores altos no ASQ4 da escala Inseguro/Ansioso.

Médias dos ASQ1–5 de adolescentes com TA e de seus pais depois do tratamento

Adolescentes com TA tiveram uma diminuição significativa (p < 0,01) no ASQ4. Seus escores se aproximaram da escala Confiança/Seguro (Tabela 1, Figura 1). Os escores ASQ dos pais permaneceram quase iguais depois do tratamento.

Avaliações clínicas em relação ao ASQ, antes e depois do tratamento de adolescentes

Um objetivo importante deste estudo era verificar se havia relações entre os valores de apego do ASQ e as medidas de desfecho do IMC e da CGAS. Não houve correlações nem relações lineares entre os ASQ 1–5 e o IMC e a CGAS. No entanto, ao medir a variação do ASQ4 e do IMC, encontramos uma relação linear inversa entre essas duas variáveis. Assim, a variação do ASQ4 (ΔASQ4) foi definida como variável independente, x, e a variação correspondente do IMC (ΔIMC) como variável dependente, y: R quadrado = 0,14, F = 4,6, p < 0,05, n = 30. Isso significa que um único valor do ASQ4 não informa o IMC. É a diferença entre duas medidas do ASQ4 que informa a diferença no IMC.

Pela tabulação cruzada, 22 pessoas estavam no quadrante superior esquerdo, em que o ASQ4 diminuiu e o IMC aumentou. No quadrante superior direito havia cinco pessoas (aumento do ASQ4 e do IMC), apenas três no quadrante inferior direito (aumento do ASQ4 e diminuição do IMC) e nenhuma no inferior esquerdo (diminuição do ASQ4 e do IMC). Calculamos o qui-quadrado sobre os quadrantes com pessoas, embora seja discutível incluir as três. Ainda assim, elas não contribuíram de modo substancial para o valor do qui-quadrado (qui-quadrado = 15,1, gl = 1, p < 0,001, n = 30). Assim, a maior parte (73%) das pessoas reduziu o ASQ4 e aumentou o IMC. Não houve relação entre ΔASQ1–5 e ΔCGAS.

Mudança do diagnóstico de TA depois da terapia

No fim do projeto, quando 32 pacientes participavam, 24 (n = 24; 75%) já não tinham diagnóstico de TA. Havia 3 casos de AN (9,4%) e 5 de EDNOS-AN (15,6%).

Discussão

O principal objetivo deste estudo clínico foi explorar, por meio do ASQ, os perfis de apego de adolescentes com diagnóstico de TA e de seus pais, antes e depois de um tratamento com foco familiar e relacional numa unidade ambulatorial intensiva. Depois do tratamento, adolescentes com TA tiveram uma diminuição significativa (p < 0,01) no ASQ4, como mostram a Tabela 1 e a Figura 2. Seus escores se aproximaram do estilo Seguro/Confiante. Nossa hipótese é que isso pode ser um efeito do foco relacional do tratamento, indicando novas experiências positivas.

A maioria das mães apresentou um padrão “superseguro”, com ASQ3 elevado, assim como alguns pais e alguns filhos. Segundo Håkanson e Tengström, quando se somam cinco itens do ASQ referentes à autovalorização e a soma excede a média já elevada do ASQ3, isso indica supervalorização de si [34], um traço de personalidade narcísica [39]. Isso implica menos interesse pelos outros e menor abertura a eles, e uma tendência a considerar o filho ou a filha como parte de si, o que pode influenciar a relação entre mãe e adolescente.

Neste estudo, os pais tinham ASQ2 elevado (Relacionamentos como secundários, do estilo Evitativo), o que pode afetar tanto a relação conjugal quanto a relação pai-filho. Em nosso estudo anterior com a mesma população [25], os pais tiveram escores baixos de autoproteção na SASB, o que indica problemas para cuidar de si e se proteger, assim como para cuidar dos outros e protegê-los.

Com ambos os pais distantes, como nosso estudo sugere, cria-se um clima familiar em que a criança fica sozinha, sem momentos de encontro transformadores [40], aqueles em que a pessoa é vista como é, sem ideias preconcebidas, e plenamente reconhecida. Fica em quem é adolescente a sensação de não causar impacto nos outros. Abre-se uma lacuna, que a pessoa jovem tenta preencher com uma atenção excessiva aos pais e aos outros para entrar em contato. Quando isso não acontece, a ansiedade faz redobrar os esforços, interpretando obsessivamente a mente alheia, nem sempre com precisão, a chamada hipermentalização [41]. O comportamento alimentar alterado traz alívio momentâneo em períodos de estresse, ao permitir agir sobre si mesmo, mas leva a um ciclo vicioso e disfuncional que interfere no desenvolvimento de estratégias de regulação emocional mais adaptativas.

O pai tem um papel importante em ajudar o filho ou a filha, na adolescência, a se separar da mãe e a se individuar no desenvolvimento psicológico normal, ainda mais se a mãe quiser retê-lo ou retê-la. Essa tarefa é mais difícil de cumprir se o pai não estiver suficientemente presente na vida de quem é adolescente.

Outro objetivo foi relacionar as escalas ASQ de pacientes com as medidas de desfecho do IMC e da CGAS antes e depois do tratamento. Neste estudo, o aumento do IMC esteve direta e inversamente relacionado à diminuição do ASQ4, o que indica um efeito direto sobre os sintomas restritivos pelo estabelecimento de um novo modelo operativo interno [8], outra forma de se relacionar consigo e com os outros. O apego inseguro, os transtornos da personalidade e a maioria dos transtornos psiquiátricos podem ser vistos como manifestações de estratégias comunicativas para garantir uma acomodação apropriada a situações em mudança [15]. Os transtornos alimentares poderiam ser estados de comportamento orientado a objetivos para regular estados do self insuportáveis e não mentalizados, que deixam de ser necessários depois de um tratamento bem-sucedido. O aumento da CGAS não teve relação com a diminuição do ASQ4 nem com nenhum outro valor da escala ASQ.

O fundamento do tratamento na unidade era ser um ambiente de sustentação (holding) para pacientes, para seus pais e para a equipe, e criar autoconsciência num clima de mentalização [7]. Validar as emoções, pô-las em palavras e ligá-las à sua causa era uma parte central da terapia, durante as refeições na unidade, em outras situações cotidianas e durante a terapia. Os questionários preenchidos no início eram ferramentas valiosas de orientação. A equipe envolvia cada paciente compartilhando refeições e atividades, servia tanto como especialista quanto como modelo e iniciava novas formas de se relacionar e de refletir para romper o isolamento. As sessões familiares eram conduzidas pela equipe da família. A terapia familiar focada no TA é considerada o tratamento com evidências mais sólidas para a AN na adolescência [42].

A unidade se tornou “um lugar seguro e mentalizador” para pacientes e até para os pais, vistos como atores importantes na recuperação dos filhos. Com confiança crescente, os pais assumiram cada vez mais responsabilidade no manejo das situações difíceis durante as refeições e na comunicação com os filhos adolescentes. Pacientes tiveram novas experiências relacionais, o ASQ4 baixou e seus escores se aproximaram do estilo de apego Seguro/Confiante. Sua capacidade de mentalização cresceu, dando a possibilidade de se relacionar consigo e com os outros de uma nova maneira. A restrição alimentar como estratégia de regulação emocional perdia importância, permitindo romper o ciclo vicioso. A recuperação das funções sociais de cada paciente e da família tornou-se possível, levando a ciclos salutogênicos [15]. A crise de desenvolvimento da adolescência [43] ganhou, por meio de novas experiências, potencial para ser resolvida para a vida futura.

Pontos fortes e limitações

Um tratamento com foco relacional e familiar tem impacto sobre a insegurança do apego em pacientes, assim como sobre o desfecho em termos de IMC entre adolescentes com TA. A variação do ASQ4 está significativamente correlacionada à variação do IMC. Os estilos de apego de todos os membros da família lançam luz sobre a possível dinâmica de interação em famílias de adolescentes com TA.

A principal limitação diz respeito ao tamanho relativamente pequeno da amostra, que também foi o motivo pelo qual não se estratificou a amostra em grupos por gênero ou diagnóstico. A diferença de ponto de corte de peso entre anorexia e anorexia atípica é questionada por Monteleone e colegas [44], que constataram que adolescentes com diagnóstico de AN atípica não diferem de adolescentes com diagnóstico de AN completa. Podem até apresentar psicopatologia mais grave. Pacientes de nosso estudo receberam o mesmo tratamento, independentemente do diagnóstico. As perdas foram examinadas e apresentaram pequenas diferenças, tanto na distribuição dos diagnósticos quanto nos padrões de apego.

Um instrumento de avaliação da psicopatologia alimentar teria sido adequado neste estudo, mas, pelos motivos mencionados acima, não foi possível. A ausência de diagnóstico de TA após a terapia na maior parte da amostra confirma a validade de nossa medida de desfecho, o IMC.

Não houve grupo de controle, porque se tratava de um estudo em ambiente real, mas os dados foram coletados de forma sistemática. Foram usados um desenho de coorte observacional e “dados naturalísticos com qualidade de pesquisa” [30].

O resultado de longo prazo não está disponível, e um estudo de seguimento seria desejável. Mais estudos são necessários para explorar mais a fundo a ligação entre apego e autoimagem.

O que já se sabe sobre o tema?

Foi constatado apego inseguro, sobretudo nos estilos Ansioso e Temeroso, em pessoas com TA [7, 45]. A insatisfação corporal está mais consistentemente associada a um aumento do ASQ4 [18, 19], um aspecto do estilo de apego Inseguro/Ansioso/Ambivalente. Maior gravidade dos sintomas de TA e piores desfechos do tratamento estão relacionados a um apego ansioso mais elevado [21].

O que este estudo acrescenta

Avaliar o ASQ dos membros da família esclarece a dinâmica familiar. O ASQ4 é uma escala importante para medir repetidamente em adolescentes com TA, a fim de verificar se o tratamento está progredindo ou não. O aumento do IMC esteve direta e inversamente relacionado à diminuição do ASQ4, o que indica um efeito direto sobre os sintomas restritivos por meio de novas formas de se relacionar consigo e com os outros.