1. Introduction

L’anorexie mentale (AM) est un trouble psychiatrique grave, caractérisé par une altération importante de la santé physique comme du fonctionnement psychosocial (Treasure et al., 2020a). C’est aussi l’un des troubles psychiatriques dont le taux de mortalité est le plus élevé. Selon une revue de 35 études menée par Arcelus et al. (2011), le ratio standardisé de mortalité (RSM) de l’AM est de 5,86, ce qui indique que les personnes atteintes de ce trouble ont près de six fois plus de risques de mourir que la population générale du même âge et du même sexe. Il importe de souligner que le traitement peut réduire sensiblement ce risque de mortalité. Sans traitement, jusqu’à 20 % des personnes souffrant d’anorexie peuvent mourir des complications de la maladie, alors qu’avec des soins adéquats le taux de mortalité tombe à 2-3 %.

Un facteur clé de l’efficacité du traitement est l’intervention précoce, en particulier lorsqu’elle a lieu près du début du trouble, qui survient généralement au début de l’adolescence. Ces considérations suffisent à souligner l’importance décisive de la diffusion des traitements fondés sur les preuves dans les milieux psychiatriques et médicaux. La psychothérapie reste la pierre angulaire des soins de l’AM, même si les recommandations cliniques internationales soulignent que, chez les personnes dénutries, « l’efficacité des interventions psychothérapeutiques reste incertaine » (American Psychiatric Association, 2005, 2023 ; NICE, 2004, 2017 ; Hay et al., 2014). Il en est résulté la conviction que la psychothérapie ne peut être efficace qu’une fois la dénutrition (le pendant organique du dysfonctionnement psychologique) traitée par une réadaptation résidentielle ou, dans les cas les plus graves, par une hospitalisation.

Le traitement fondé sur la famille (FBT) s’est imposé comme une stratégie ambulatoire fondée sur les preuves, applicable même aux adolescentes et adolescents souffrant d’une dénutrition modérée à sévère. Le FBT est recommandé comme traitement ambulatoire de première intention pour les personnes médicalement stables, et il a montré sa capacité à réduire le recours aux soins hospitaliers ou résidentiels. Le modèle est associé à moins d’hospitalisations, à une rémission complète et à une restauration du poids plus rapides, et à des taux de rechute plus faibles (Lock et al., 2010). La possibilité de restaurer le poids dans le contexte familial est fondamentalement différente de celle de le faire à l’hôpital ou en établissement résidentiel.

Le FBT se déroule en trois phases. Dans la phase 1, les parents assument l’entière responsabilité du rétablissement d’une alimentation régulière et du poids. Les parents sont soutenus pour protéger avec assurance la personne adolescente contre le trouble alimentaire tout en communiquant un accordage émotionnel plutôt que du contrôle, de la punition ou de l’anxiété. Parce que l’AM est égosyntone et que les jeunes résistent souvent au rétablissement nutritionnel, il est crucial de donner la priorité au leadership parental sur l’autonomie de la personne adolescente. La phase 2 introduit un retour de l’autonomie accordé au développement, qui soutient l’exploration sécurisée de l’enfant. À mesure que le trouble alimentaire relâche son emprise, les parents rendent progressivement la responsabilité de l’alimentation, non par résignation, mais comme une invitation calibrée : les parents restent disponibles comme base de sécurité, surveillent les risques, réparent les ruptures et ajustent les limites lorsque la personne adolescente montre des signes de vulnérabilité ou de rechute. La phase 3 met l’accent sur un développement adolescent sain, au-delà des symptômes alimentaires. Le ou la thérapeute guide la famille dans une réflexion sur la manière dont le trouble alimentaire a perturbé auparavant des processus psychologiques tels que la régulation émotionnelle, l’équilibre entre dépendance et indépendance et la protection parentale. Le ou la thérapeute examine la trajectoire développementale de la personne adolescente maintenant que les symptômes se sont apaisés, et soutient la famille dans le renforcement des relations qui permettent une autonomie sécurisée.

Dans la formulation intégrant l’attachement que nous proposons dans cet article, le FBT est conceptualisé non seulement comme une intervention comportementale visant la réadaptation nutritionnelle, mais comme un contexte clinique structuré dans lequel les parents sont aidés à reprendre leurs fonctions d’attachement, en tant que figures de soin protectrices et émotionnellement accordées. Dans ce modèle, le leadership parental de la phase 1 est présenté comme l’expression d’un soin sécurisant, où les parents agissent comme des figures plus grandes, plus fortes, sages et bienveillantes, qui contiennent l’influence dérégulatrice du trouble alimentaire tout en communiquant du lien et de l’empathie plutôt que du contrôle, de la peur ou de l’hostilité. Dans cette perspective, le FBT facilite une redéfinition profonde des mécanismes psychologiques et comportementaux qui sous-tendent les dynamiques familiales dans des contextes relationnels très exigeants comme les repas, en offrant un contexte thérapeutique qui permet une expérience émotionnelle correctrice pour tous les membres de la famille, avec des effets qui vont bien au-delà de l’objectif premier du traitement (Cotugno, 2022 ; Lock et Le Grange, 2012).

2. Adolescence, incarnation et anorexie mentale

Toute réflexion sur le traitement psychothérapeutique de l’AM doit tenir compte des données épidémiologiques, qui indiquent que l’incidence la plus élevée de ce trouble se situe entre 13 et 16 ans (Micali et al., 2013 ; Santomauro et al., 2021). Outre les caractéristiques cliniques de l’AM, l’intervention précoce doit aussi prendre en compte les changements spectaculaires qui surviennent à cette phase du développement et qui touchent à la fois l’incarnation physique et la structure neuropsychologique.

L’adolescence est une étape charnière du développement humain, la deuxième en importance après la petite enfance. Elle est marquée par des transitions psychologiques, physiques et relationnelles majeures. La personne adolescente doit construire progressivement son identité adulte à travers les relations avec ses pairs et des expériences de vie nouvelles, en se séparant graduellement des attachements parentaux tout en maintenant le lien émotionnel. Cette transition développementale est soutenue par des compétences psychologiques et relationnelles émergentes, qui ont un fondement neurobiologique dans le processus de maturation du lobe frontal (Powell, 2006). La recherche clinique et neuropsychologique a montré que la dénutrition perturbe sensiblement ce processus : des traits prémorbides tels que la rigidité cognitive, l’hyperattention aux détails, la difficulté de synthèse et un traitement altéré des états émotionnels (par exemple la peur, la colère, la tristesse) tendent à s’aggraver dans un contexte de dénutrition (Treasure et al., 2020b).

Bien que l’AM soit souvent vue comme une lentille clinique de premier ordre pour explorer la relation corps-esprit, la clinique a traditionnellement interprété le « corps anorexique » de manière symbolique, comme une construction mentalisée, plutôt que dans le cadre théorique plus large de l’« esprit incarné », où perception, émotion, pensée et action sont inséparables du corps vivant et situé (Borghi et Cimatti, 2010 ; Gallagher, 2007 ; Gallese et Sinigaglia, 2011 ; Merleau-Ponty, 1945).

La psychopathologie développementale offre un cadre théorique convaincant pour comprendre le rôle du corps dans les trajectoires de continuité et de changement propres à l’adolescence (Cicchetti et Rogosch, 2002). Le corps adolescent devient le catalyseur de processus de construction identitaire qui se déploient dans la délicate tension entre « continuité et changement » : « il n’y a pas d’autre moment de la vie où le corps change aussi spectaculairement qu’à la puberté. Ces changements corporels échappent à la volonté et au contrôle de l’individu, font irruption et provoquent chez la personne adolescente des réactions émotionnelles intenses » (Diem-Wille et McQuade, 2021).

En cette période de transformation profonde, le corps devient une ancre, fragile et souvent illusoire, à laquelle la personne adolescente s’accroche pour stabiliser un sentiment de soi mouvant. Malgré un sentiment diffus de désorientation quant aux valeurs, aux désirs ou à la direction de la vie, le contrôle de la silhouette et de l’apport alimentaire peut servir de moyen pour tenter de moduler et de réguler l’expérience émotionnelle. Les données montrent que, pendant la pandémie de COVID-19, la psychopathologie liée au corps a nettement augmenté chez les adolescentes et adolescents, en particulier les automutilations non suicidaires et les troubles alimentaires. Cette augmentation souligne combien la pandémie a tragiquement amplifié l’interaction complexe entre psychopathologie développementale, contexte psychosocial, processus de régulation émotionnelle et incarnation à l’adolescence (D’Agostino et al., 2022).

Au vu des résultats de la psychopathologie développementale, le FBT, qui se concentre sur la restauration du poids et le soin du corps au sein du système familial, devrait être considéré comme un puissant outil thérapeutique, capable de réactiver les processus développementaux bloqués (perceptifs, émotionnels, cognitifs et relationnels) que l’anorexie mentale a perturbés.

3. Dénutrition et réaction familiale

Les critiques du FBT banalisent souvent l’importance qu’il accorde à la restauration du poids, élément central de l’approche, en y voyant un exemple de médicalisation excessive, trop étroitement centrée sur les aspects comportementaux et symptomatiques plutôt que sur les mécanismes psychologiques qui sous-tendent les troubles alimentaires. Pourtant, l’étroite interconnexion entre la dénutrition et les dysfonctionnements psychologiques (préoccupations alimentaires, régulation altérée de la faim et de la satiété, détresse émotionnelle accrue, altération du fonctionnement cognitif et retrait social) était déjà manifeste dans l’étude du Minnesota sur la privation de nourriture et la réalimentation, menée à la fin des années 1940 (Keys et al., 1950).

Une analyse attentive des résultats de l’étude du Minnesota a posé les fondements de la contribution décisive de Garner au développement de l’approche cognitivo-comportementale de l’AM (Garner et al., 1997 ; Garner et Bemis, 1982). La description des conséquences perceptives, cognitives, émotionnelles et comportementales « inévitables » de la privation de nourriture a conduit à repenser certains traits de l’état mental anorexique, non plus comme des causes mais comme des effets de la dénutrition. Dans cette perspective, rétablir l’équilibre biologique et nutritionnel devient essentiel pour modifier les distorsions cognitivo-émotionnelles et restaurer le fonctionnement psychologique.

La dénutrition n’est pas seulement à la racine de la détérioration physique et psychologique de la personne adolescente dans l’AM ; elle est aussi l’enjeu central de la réaction de la famille à la maladie. Dès le XIX^e siècle, Charles Lasègue avait observé que la réponse de la famille à l’anorexie constituait un mécanisme majeur de maintien du comportement anorexique : « La famille n’a à sa disposition que deux méthodes qu’elle épuise toujours : les prières et les menaces… et plus leur inquiétude grandit, moins la malade a d’appétit » (Lasègue, 1873).

Pendant des décennies, de telles observations ont conduit à tenir les parents pour responsables de l’anorexie de leur enfant, au point que la séparation de la personne adolescente d’avec sa famille (la « parentectomie ») était jugée préalable à tout traitement efficace (Charcot, 1885 ; Gull, 1874). Dans les années 1960 et 1970, les travaux pionniers de Selvini Palazzoli, puis de Minuchin, ont contribué de manière significative à l’élaboration de protocoles d’intervention familiale pour le traitement de l’AM (Minuchin et al., 1978 ; Selvini-Palazzoli, 1978). Minuchin a décrit, de façon célèbre, les schémas de communication caractéristiques des « familles anorexiques » en termes d’enchevêtrement et de désengagement, des concepts très proches de la dynamique des « prières et menaces » décrite par Lasègue. Mais ces dynamiques familiales restaient vues à travers un paradigme dominant qui en faisait des facteurs étiologiques du trouble.

Ce n’est qu’avec la recherche sur l’émotion exprimée (EE) (Leff et Vaughn, 1985) qu’un véritable changement de paradigme s’est produit, permettant à la clinique de comprendre les dynamiques familiales moins comme des causes de la maladie que comme des conséquences de l’impact de l’AM sur le système familial.

L’examen des réactions émotionnelles des familles à l’anorexie mentale d’un enfant a mis en évidence des niveaux élevés de critique et de surimplication émotionnelle (Kyriacou et al., 2007 ; Schmidt et Treasure, 2006). Une émotion exprimée aussi élevée peut être comprise comme le signe d’un effondrement du système de soin parental dans des conditions de menace. La critique et la surimplication élevées créent des climats relationnels marqués par un danger perçu, un soin dérégulé, la honte et des cycles coercitifs parent-enfant. Ces climats sapent la capacité des parents à offrir une position de havre de sécurité et de base de sécurité, centrale dans l’autonomisation parentale du FBT. En conséquence, les capacités d’autorégulation de la personne adolescente sont compromises, l’activation physiologique augmente, et les besoins développementaux et d’attachement fondamentaux sont perturbés, ce qui rend la restauration du poids et le rétablissement psychologique nettement plus difficiles.

La recherche sur l’EE a confirmé une fois de plus les intuitions précoces de Lasègue : une forte surimplication émotionnelle et une forte critique des parents (les « prières et menaces » décrites par Lasègue) apparaissent comme les deux schémas clés de réponse familiale liés au maintien du trouble (Kyriacou et al., 2007 ; Schmidt et Treasure, 2006 ; Treasure et al., 2020b).

Ce changement de paradigme dans la compréhension de la relation entre la maladie et les comportements parentaux a été consolidé en 2005 par Ivan Eisler, thérapeute familial à l’hôpital Maudsley. Dans une revue fondatrice sur les interventions familiales dans l’AM, il notait : « Il ne fait aucun doute que la présence d’un trouble alimentaire a un impact important sur la vie familiale. Avec le temps, la nourriture, l’alimentation et les préoccupations qui y sont associées commencent à saturer les interactions familiales. En conséquence, les routines quotidiennes de la famille, ainsi que ses comportements d’adaptation et de résolution de problèmes, se trouvent perturbés » (Eisler, 2005).

Les dynamiques typiques observées dans les familles dont un enfant souffre d’AM devraient donc être vues d’abord comme des réactions à la maladie plutôt que comme des mécanismes causaux (Le Grange et al., 2010). La manière dont les membres de la famille réagissent joue un rôle cliniquement important dans l’évolution des troubles psychiatriques graves (Leff et Vaughn, 1985).

Le FBT est une approche thérapeutique explicitement inspirée de la recherche sur l’EE, et il est cohérent avec les résultats de la psychopathologie développementale qui soulignent combien les processus de séparation-individuation à l’adolescence sont intrinsèquement liés aux changements du soin parental. L’adoption d’une fonction de soin forte (en particulier le contrôle de la restauration du poids) est au cœur du FBT et vise à réduire les effets de maintien de la réponse familiale « inévitable » à l’AM. Comme on l’a noté, cette réponse a été décrite au fil du temps de diverses manières par la clinique et la recherche : prières contre menaces (Lasègue, 1873) ; enchevêtrement contre désengagement (Minuchin et al., 1978) ; surimplication émotionnelle contre critique (Leff et Vaughn, 1985). Plus récemment, Treasure et al. (2016) ont proposé une description plus nuancée des modalités de communication à travers lesquelles s’expriment les réactions familiales. Leur cadre, qui met l’accent sur les schémas de communication, les styles cognitifs individuels et les réponses comportementales, paraît conceptuellement aligné sur le modèle d’intervention avancé dans le présent article.

Nous employons délibérément le terme « inévitable » pour caractériser les réactions des parents à l’anorexie mentale : dans la section suivante, nous soutenons que les réponses parentales, en particulier la surimplication émotionnelle et la critique, semblent, à bien des égards, intrinsèquement liées à la maladie.

4. Réaction familiale et systèmes motivationnels interpersonnels

La recherche psychologique et neurobiologique a montré que le comportement interpersonnel humain est automatiquement régulé par des systèmes motivationnels interpersonnels (SMI) innés (Liotti, 2001, 2005 ; Panksepp, 1998). Ces systèmes opèrent largement en dehors de la conscience et orientent les individus vers des buts relationnels de grande portée adaptative. Pour les besoins de cette discussion, nous nous centrons sur trois de ces systèmes : le système de soin (qui soutient la capacité à protéger et à élever sa progéniture), le système de défense (qui organise les réponses de protection face aux menaces perçues) et le système d’attachement (qui régit les comportements de recherche d’aide dans les états de vulnérabilité).

Même par simple observation éthologique, nous savons que, lorsqu’une menace pesant sur la progéniture est perçue, le comportement de soin parental est guidé par deux motivations principales : protéger l’enfant du danger (système de soin) et attaquer la menace (système de défense primaire). Dans de tels scénarios, ces deux systèmes motivationnels produisent un comportement cohérent et intégré : prendre soin de l’enfant tout en neutralisant le danger extérieur.

Dans l’anorexie mentale, en revanche, le parent ou la personne aidante est pris dans un paradoxe relationnel inévitable : l’enfant est perçu comme en danger (dénutri et affaibli), mais la source de ce danger est le comportement même (la restriction alimentaire) que l’enfant adopte. Autrement dit, la personne adolescente est automatiquement perçue à la fois comme victime et comme menace. Ce paradoxe entraîne l’activation simultanée des systèmes motivationnels de soin et de défense, mais sans possibilité de les intégrer dans une réponse cohérente. Au lieu de cela, ils s’entrechoquent, produisant une oscillation désorganisée entre comportements agressifs et comportements de soin.

Ce conflit motivationnel aide à comprendre pourquoi les psychiatres du XIX^e siècle jugeaient les familles « inaptes » à prendre soin des personnes anorexiques, et pourquoi la parentectomie a été proposée comme stratégie thérapeutique : il s’agissait de réduire les dommages causés par ce que nous reconnaissons aujourd’hui comme un cycle de maintien cognitivo-interpersonnel (Safran et Segal, 1990). Pourtant, Lasègue lui-même (1873), avec une remarquable intuition clinique, soulignait l’importance de comprendre « la maladie de l’anorexique toujours en parallèle avec les angoisses et les préoccupations de sa famille », en insistant sur la nécessité d’aider les parents à dépasser le recours aux « prières et menaces ».

Plus d’un siècle après les observations de Lasègue, le travail mené par l’unité des troubles alimentaires de l’hôpital Maudsley et la recherche clinique de Lock et Le Grange (2012) ont conduit à l’élaboration d’une série de techniques thérapeutiques destinées à réactiver les capacités de soin des parents, afin de soutenir une autonomie saine de la personne adolescente et de la ramener sur son chemin développemental.

Cette approche, en particulier par la manière dont elle confie aux parents un rôle actif et compétent dans le processus de réalimentation, contraste fortement avec les modèles de traitement plus anciens de l’AM à l’adolescence, qui présentaient le trouble comme un problème d’individuation (Smolak et Levine, 1993). Ces théories voyaient dans les dynamiques familiales une cause de l’anorexie et préconisaient donc une séparation physique et émotionnelle d’un environnement présumé « anorexigène ».

Au contraire, l’accent mis par le FBT sur la restauration du poids au sein de la famille produit un autre type de rétablissement, qui favorise non seulement l’amélioration physique, mais aussi un changement psychologique individuel et relationnel. Ces changements s’obtiennent non par des techniques prescriptives, mais par une recherche collaborative de nouvelles stratégies de résolution de problèmes.

Le FBT vise à interrompre le cycle de maintien interpersonnel de l’AM en aidant les parents à développer de meilleures compétences métacognitives et de régulation émotionnelle, réduisant ainsi les réactions comportementales automatiques ancrées dans des systèmes motivationnels d’origine biologique. L’un des outils les plus efficaces du FBT à cet égard est la psychoéducation : aider les parents à voir la maladie et à la distinguer des besoins développementaux de leur enfant.

Ce cadre conceptuel sous-tend l’une des stratégies thérapeutiques clés du modèle FBT : l’externalisation de la maladie anorexique. L’externalisation favorise la mentalisation parentale, en facilitant la compréhension des mécanismes psychologiques dysfonctionnels qui sous-tendent l’AM. À mesure que la capacité réflexive s’améliore, la régulation émotionnelle s’améliore aussi, ce qui permet aux parents d’apporter un soutien adapté au stade de développement.

En distinguant les « pensées et comportements anorexiques » des besoins développementaux fondamentaux de la personne adolescente, l’externalisation permet aux parents de prendre temporairement la responsabilité de satisfaire ces besoins lorsque la personne adolescente n’est pas en mesure de le faire à cause du trouble. L’externalisation de l’anorexie mentale est l’un des cinq principes fondamentaux sur lesquels repose le protocole FBT, brièvement résumés ci-dessous :

1. Position agnostique sur l’origine du trouble. Le ou la thérapeute ne prend pas position sur la cause du trouble alimentaire et évite d’en attribuer la faute aux parents comme à la personne adolescente. Cette approche réduit les conflits familiaux et facilite l’alliance thérapeutique.
2. Rôle collaboratif du ou de la thérapeute. Le ou la thérapeute adopte une posture collaborative et guide le processus sans imposer de solutions. Cela favorise une implication active des parents comme de la personne adolescente dans la construction du parcours de traitement.
3. Autonomisation des parents. Les parents sont vus comme la ressource la plus importante pour le rétablissement de leur enfant. On leur confie la responsabilité de conduire la réalimentation et de soutenir la restauration psychophysique de la personne adolescente.
4. Externalisation du trouble. Comme on l’a dit, elle permet à la famille de « combattre » l’anorexie plutôt que la personne adolescente, réduisant ainsi la culpabilité et la résistance au traitement.
5. Approche pragmatique. Le FBT privilégie des interventions pratiques et orientées vers des buts, en se concentrant d’abord sur la restauration du poids et en n’abordant les aspects psychologiques plus profonds qu’à un stade ultérieur.

Ces cinq principes forment l’ossature du protocole FBT et expliquent sa force et son efficacité dans le traitement des troubles alimentaires à l’adolescence (Ellison et al., 2012 ; Rienecke et Le Grange, 2022). Comme nous l’avons décrit plus haut, le FBT est structuré en trois phases progressives : dans la phase 1, le ou la thérapeute aide les parents à prendre la responsabilité de la restauration du poids de la personne adolescente ; dans la phase 2, le contrôle de l’alimentation est progressivement rendu à la personne adolescente ; et dans la phase 3, les tâches développementales caractéristiques de l’adolescence sont brièvement discutées et, si nécessaire, cette phase peut servir de prélude à un traitement individuel. Chaque phase a des objectifs et des interventions thérapeutiques spécifiques. Dans la section suivante, nous explorerons des intégrations possibles du protocole FBT avec des interventions d’autonomisation parentale inspirées de la recherche clinique sur l’attachement.

5. FBT et autonomisation parentale : une intégration avec la théorie de l’attachement

Le protocole FBT présente de nombreuses affinités théoriques et pragmatiques avec les interventions d’autonomisation parentale fondées sur la théorie de l’attachement, comme le Cercle de sécurité parental (COS-P) (Powell et al., 2016 ; Pazzagli et al., 2014) et Connect, un programme fondé sur l’attachement pour les parents d’adolescents (Moretti et al., 1994 ; Moore et al., 1998 ; Moretti et al., 2002). En s’appuyant sur les recherches qui montrent que le soutien parental est un facteur de protection important dans le développement adolescent, ces programmes visent à réduire les comportements adolescents dysfonctionnels en renforçant la capacité des figures parentales à prodiguer des soins efficaces. Ces approches sont orientées vers la garantie des conditions de sécurité personnelle nécessaires pour soutenir les processus de différenciation et d’individuation qui définissent la transition adolescente. Les applications cliniques de la théorie de l’attachement comme les résultats de la psychopathologie développementale soulignent la nécessité d’équilibrer les interventions thérapeutiques qui favorisent la séparation et l’individuation avec celles qui assurent la sécurité émotionnelle, essentielle à une progression saine de la personne adolescente vers l’autonomie.

Cette perspective clinico-théorique rejoint étroitement le FBT, dont la structure hiérarchique commence par soutenir activement les capacités de soin parentales (phase 1) et favorise progressivement l’autonomie de la personne adolescente dans la gestion de ses comportements alimentaires (phases 2 et 3).

L’hypothèse centrale de cet article est que les principes fondamentaux du FBT peuvent facilement être intégrés à des concepts clés de la recherche clinique fondée sur l’attachement. Il ne s’agit pas d’une simple affirmation spéculative : l’objectif est d’incorporer au protocole FBT des pratiques cliniques informées par l’attachement, en particulier dans la phase 1, qui pose les bases d’une implication parentale collaborative pour aider la personne adolescente à retrouver des comportements alimentaires adéquats et un poids physiologique. Dès les premières séances, le ou la thérapeute aide les parents à reconnaître que la restriction alimentaire de leur enfant n’est pas simplement une question d’entêtement, de vanité ou de désir de contrôle. Il s’agit plutôt d’une stratégie d’adaptation profondément inadaptée, que la personne adolescente utilise pour gérer un malaise émotionnel intense (Fitzsimmons et Bardone-Cone, 2010). Restreindre la nourriture et se focaliser de manière obsédante sur le poids et la silhouette procurent à la personne adolescente un sentiment temporaire (bien que finalement nocif) de stabilité et de maîtrise. Autrement dit, contrôler le corps par la restriction alimentaire devient un moyen de réguler des émotions envahissantes et de réduire la vulnérabilité intérieure, faute de stratégies plus adaptées d’apaisement de soi et de régulation émotionnelle (Dougherty et al., 2023 ; D’Agostino et al., 2022).

En rendant explicite ce mécanisme psychologique, le ou la thérapeute aide les parents à distinguer les besoins développementaux de la personne adolescente (comme la recherche de sécurité et de cohérence de soi) du comportement anorexique symptomatique (y compris les pensées et les actes restrictifs). Cette externalisation devient la base d’une amélioration du fonctionnement réflexif parental (ou mind-mindedness, la disposition à considérer l’enfant comme un être doté d’une vie mentale) et de l’engagement des parents dans un soutien collaboratif visant à aider la personne adolescente à surmonter ses difficultés émotionnelles par une approche pragmatique de résolution de problèmes.

Les principes fondateurs du FBT, tels que décrits plus haut, peuvent être naturellement intégrés aux lignes directrices opérationnelles du Cercle de sécurité parental (COS-P) (Cotugno, 2018). Le COS-P est un programme conçu pour aider les parents à mieux comprendre les besoins émotionnels de leurs enfants et à y répondre plus efficacement ; il vise à donner aux parents les compétences suivantes :

• L’observation précise de la personne adolescente et des interactions familiales.
• La distinction entre les données observées et les interprétations des phénomènes relationnels.
• La réflexion sur les dimensions psychologiques parentales qui influencent le comportement de soin.
• Le repérage et le soutien des comportements de soin efficaces, en particulier ceux qui répondent aux besoins émotionnels de l’enfant.
• L’activation de stratégies réparatrices dans le soin.

Le COS-P repose sur quatre principes fondamentaux :

1. Protection : les parents sont guidés pour offrir une base de sécurité à partir de laquelle la personne adolescente peut reprendre le processus d’exploration que l’anorexie a interrompu. Il s’agit d’équilibrer le besoin d’autonomie et de différenciation de la personne adolescente avec la nécessité de lui offrir un environnement sûr et protégé.
2. Réconfort : les parents sont soutenus pour devenir une base de sécurité sur laquelle la personne adolescente peut compter dans les moments de détresse. La disponibilité émotionnelle signifie être capable d’écouter avec empathie et de répondre aux sentiments et aux inquiétudes de l’enfant.
3. Régulation émotionnelle : on apprend aux parents à comprendre et à réguler la détresse émotionnelle de leur enfant. Cela inclut le fait de montrer par l’exemple des stratégies d’adaptation efficaces et d’offrir un accompagnement émotionnel.
4. Carte du cercle de sécurité : cette représentation graphique illustre les dynamiques structurelles qui régissent l’interaction de quatre systèmes motivationnels : attachement, soin, défense et exploration (Liotti, 2001 ; Manaresi, 2015).

Le flux naturel de l’expérience vécue de la personne adolescente, qui soutient l’intégration de l’autonomie, de l’exploration et de la sécurité émotionnelle, est perturbé par l’anorexie mentale. Impliquer les familles selon les principes du COS-P renforce les interventions du FBT qui visent à permettre aux parents de prendre en charge la restauration du poids et de soutenir un comportement alimentaire adéquat chez leur enfant.

La métaphore des « mains » est centrale dans les deux modèles, FBT et COS-P. Dans le FBT, encourager les parents à « prendre les choses en main » pour restaurer le poids de leur enfant signifie les guider vers un rôle concret de contenance et d’organisation émotionnelles, en particulier pendant les repas, qui sont souvent les moments les plus chargés d’émotion de la thérapie. Ce processus déclenche souvent chez les parents des niveaux élevés d’anxiété, qu’il faut mobiliser pour faciliter les interventions qui contrecarrent les comportements symptomatiques de la personne adolescente. Bien qu’efficace, le FBT est souvent vécu comme exigeant, pour les parents comme pour les jeunes (Parent et Parent, 2008). Les parents doivent consentir des sacrifices importants (préparer et superviser tous les repas, par exemple) et maintenir des limites strictes pour contrer les manipulations du trouble alimentaire. Dans le même temps, les jeunes peuvent percevoir ce contrôle parental comme oppressant ou inadapté à leur âge (Murray et al., 2012). Lors de séances psychoéducatives, les parents apprennent l’importance de répondre avec empathie et sans jugement aux difficultés que traverse leur enfant. Cela passe par l’acquisition de connaissances sur les causes et les dynamiques de l’anorexie (biologiques, psychologiques et sociales) et par le développement de la présence émotionnelle et de la capacité de réassurance nécessaires dans les moments de crise. En intégrant les principes du COS-P, la métaphore des « mains » du FBT devient plus souple et mieux ciblée pour traiter les difficultés émotionnelles. Les thérapeutes soutiennent les parents non seulement dans la gestion des comportements liés à l’anorexie, mais aussi dans la régulation de leurs propres réactions émotionnelles face au dysfonctionnement de leur enfant. Ce double focus aboutit à un processus éducatif global, qui porte non seulement sur le trouble alimentaire, mais aussi sur la manière dont les parents interagissent au quotidien avec leurs enfants. Le ou la thérapeute les aide à trouver un équilibre délicat entre un soutien ferme aux comportements alimentaires adaptés et un accordage empathique aux difficultés émotionnelles de la personne adolescente.

À son tour, le ou la thérapeute, par une posture empathique et collaborative, fait office de « paire de mains » pour les parents, en tenant et en contenant leurs difficultés émotionnelles tout en soutenant leurs efforts de soin envers la personne adolescente.

6. Le retour vidéo et l’intégration opérationnelle du FBT et du COS-P

On trouve un exemple clair de la valeur opérationnelle de l’intégration du FBT et du COS-P dans l’usage de la carte du cercle de sécurité pour gérer les dynamiques psychologiques et interpersonnelles qui surgissent pendant les repas. La séance de repas familial est l’intervention thérapeutique centrale de la phase 1 du FBT. Elle offre au ou à la thérapeute un outil puissant pour observer et modifier les schémas de réponse de la famille, qui agissent souvent comme mécanisme interpersonnel clé de maintien de l’anorexie mentale. Pendant la séance de repas familial, le ou la thérapeute soutient activement les parents dans leurs efforts pour que leur enfant « mange un peu plus ». C’est précisément le rôle perturbateur de l’intervention thérapeutique qui permet de travailler directement sur les dynamiques de surimplication, de critique et de colère impuissante, qui s’activent typiquement face au défi de faire manger la personne adolescente.

Le retour vidéo, une technique largement utilisée dans le COS-P, peut amplifier considérablement l’efficacité thérapeutique de la séance de repas familial. Dans notre expérience clinique, le visionnage conjoint de l’enregistrement vidéo par le ou la thérapeute, les parents et la personne adolescente facilite l’observation réflexive et renforce la portée thérapeutique de ce qui s’est passé pendant la séance. Grâce à l’observation conjointe, le ou la thérapeute aide la famille à repérer l’enchaînement de comportements, d’émotions et de pensées qui, sans le vouloir, renforcent les comportements d’opposition, de peur ou de restriction de la personne adolescente. Le processus de retour vidéo devient un outil puissant pour analyser et modifier les mécanismes de maintien cognitivo-interpersonnels, qui sont typiquement déclenchés par l’activation automatique de systèmes motivationnels interpersonnels spécifiques (attachement, soin, défense et exploration). Le « ralenti » que permet le retour vidéo rend possible la mentalisation des processus émotionnels, cognitifs et comportementaux sous-jacents, ce qui permet aux parents comme à la personne adolescente de sortir de réponses automatiques dysfonctionnelles et de commencer à construire des stratégies de régulation plus efficaces.

L’enregistrement vidéo de la séance de repas familial est d’abord visionné par le ou la thérapeute à l’aide des catégories du COS-P décrites plus haut. Il est ensuite examiné avec les parents et la personne adolescente selon une séquence structurée de trois phases de visionnage conjoint. La première phase consiste, pour le ou la thérapeute et la personne adolescente, à regarder ensemble des segments choisis ; elle est suivie d’une deuxième phase au cours de laquelle le ou la thérapeute visionne la vidéo avec les parents. La dernière étape est une discussion commune des séquences vidéo en présence des parents et de la personne adolescente. La séance de retour vidéo dure généralement de 90 à 120 minutes.

L’intégration du FBT et du COS-P trouve dans le retour vidéo une synthèse opérationnelle très efficace, qui permet aux parents :

1. de mieux comprendre les caractéristiques psychologiques de l’anorexie et de les distinguer des besoins développementaux de leur enfant ;
2. d’améliorer leurs capacités de soin pour soutenir l’autorégulation émotionnelle de leur enfant à l’adolescence ;
3. de retrouver un sentiment d’efficacité parentale.

Du point de vue de la personne adolescente, cette intégration soutient la capacité à :

1. prendre de la distance avec les processus mentaux anorexiques et s’en différencier ;
2. reconnaître comment la « pensée anorexique » contribue aux dynamiques familiales dysfonctionnelles ;
3. accéder à des stratégies d’adaptation plus adaptées et plus efficaces.

En activant des « cognitions chaudes » pendant la séance de repas familial et en analysant attentivement les dynamiques interactionnelles grâce au retour vidéo, l’intégration COS-P/FBT permet :

1. une meilleure compréhension des transitions motivationnelles entre les systèmes d’attachement, de soin, de défense et d’exploration ;
2. une régulation émotionnelle par le soutien empathique de l’état interne de la personne adolescente ;
3. une exploration approfondie des rôles et des états mentaux spécifiques au sein des schémas interactifs de la famille.

L’exploration réflexive des états mentaux des parents et de la personne adolescente pendant la séance de retour vidéo crée une scène de référence partagée, qui peut être cartographiée à l’aide du cadre du COS-P. Cette cartographie aide à construire des stratégies d’adaptation plus efficaces, pour la personne adolescente comme pour les figures parentales.

La mise en œuvre de stratégies alternatives et plus fonctionnelles est centrale tout au long de la phase 1 du protocole FBT. L’intégration des principes du COS-P permet au ou à la thérapeute d’intervenir avec plus de souplesse, en adaptant le travail thérapeutique aux caractéristiques psychologiques propres à chaque famille. L’exploration continue des processus intrapersonnels et interpersonnels, guidée par le cadre du COS-P, pose les bases de la phase 2 du FBT, au cours de laquelle le contrôle de l’alimentation est progressivement rendu à la personne adolescente. Soutenir la personne adolescente dans l’exploration de nouvelles stratégies d’adaptation, au sein de la famille comme dans des contextes sociaux plus larges, est au centre de la phase 2 et conduit à la phase 3, où sont abordées les tâches développementales propres à l’adolescence. Si nécessaire, cette dernière phase peut inclure un travail psychothérapeutique individuel, visant à explorer les difficultés psychologiques de la personne adolescente devenues plus visibles pendant le FBT (par exemple croyances dysfonctionnelles, fonctionnement émotionnel, problèmes interpersonnels et régulation émotionnelle).

7. Conclusion

Le traitement de l’anorexie mentale (AM) exige une approche pluridisciplinaire associant des spécialistes de la santé mentale, de la nutrition et de la médecine. D’un modèle clinique à l’autre, il existe un large consensus sur le rôle central de l’implication de la famille dans le traitement des troubles alimentaires à l’adolescence (Deci et Ryan, 2008 ; Klein et Miller, 2021 ; Miller et al., 2007 ; Moore et al., 1998 ; Moretti et al., 2002 ; Pazzagli et al., 2014 ; Treasure et al., 2016). Le traitement fondé sur la famille (FBT) est le protocole d’intervention précoce le plus largement validé pour l’AM à l’adolescence, de multiples études confirmant son efficacité pour améliorer les symptômes du trouble alimentaire, améliorer la qualité de vie et renforcer le sentiment de compétence des figures parentales (Lock et al., 2010 ; Le Grange et al., 2012). Néanmoins, si les données en faveur du FBT sont solides, la rémission complète reste difficile à atteindre pour plus de la moitié des personnes traitées. Des études préliminaires sur les modérateurs du traitement ouvrent des pistes prometteuses, suggérant la possibilité d’identifier les sous-groupes de personnes les plus, ou les moins, réceptives à ce modèle (Lock et Le Grange, 2019). Améliorer les résultats dans l’AM à l’adolescence reste une priorité clinique et de santé publique, car des interventions plus efficaces peuvent sauver des vies, prévenir la chronicisation et soutenir un rétablissement développemental durable.

7.1. Au-delà du FBT standard : adaptations et innovations

Face à ces défis, plusieurs adaptations du FBT ont été développées pour répondre à différents profils cliniques, notamment les jeunes souffrant de boulimie, d’une forte dysrégulation émotionnelle et de difficultés de contrôle des impulsions (Loeb et al., 2020 ; Murray et al., 2015 ; Peterson et al., 2019 ; Rathus et Miller, 2014 ; Torneke et al., 2022). Un axe de travail récent a montré qu’un coaching parental intensif peut améliorer les résultats des jeunes souffrant d’AM dont les parents font état d’un faible sentiment d’efficacité personnelle (Lock et al., 2024). Le coaching parental rejoint les fondements théoriques de la nouvelle méthode Maudsley, qui complète l’accent comportemental du FBT en intégrant une attention aux processus cognitivo-émotionnels et aux styles de communication des parents (Treasure et al., 2016). Cette approche met en lumière la manière dont certains schémas de communication et certaines réponses parentales peuvent, souvent sans le vouloir, s’accommoder de la maladie ou la renforcer. L’objectif du cadre de la nouvelle méthode Maudsley est donc double : réduire l’anxiété et la détresse des membres de la famille, et fournir aux personnes aidantes des compétences, des techniques et des outils de communication qui facilitent l’engagement avec la personne adolescente, renforcent son estime de soi et cultivent la résilience comme fondement du changement.

7.2. Intégrer le FBT et les interventions parentales fondées sur l’attachement

Dans le prolongement de ces développements, le présent article propose une intégration clinico-théorique entre le FBT et les interventions d’autonomisation parentale fondées sur la théorie de l’attachement. Plus précisément, il illustre les liens opérationnels entre le FBT et le Cercle de sécurité parental (COS-P), en offrant un cadre qui souligne la profonde continuité entre le soin du corps et le soin psychologique à l’adolescence.

Cette perspective souligne l’importance d’interventions qui favorisent le fonctionnement réflexif parental et l’accordage empathique à la détresse émotionnelle. L’accent mis sur la mentalisation parentale (mind-mindedness) se traduit par des pratiques thérapeutiques concrètes, qui aident les parents à distinguer l’identité de la personne adolescente des schémas restrictifs, cognitifs et comportementaux imposés par le trouble alimentaire. En ce sens, la responsabilité parentale de la restauration du poids devient inséparable de la création de conditions d’attachement sécurisé, où la restauration du corps est conçue comme une voie vers la guérison psychologique.

Des outils cliniques comme le retour vidéo, largement utilisé dans les programmes d’autonomisation parentale, montrent comment les thérapeutes peuvent à la fois aider les parents à gérer leurs propres réactions émotionnelles et les aider à rester activement engagés face à la détresse de la personne adolescente. De telles interventions élargissent le champ thérapeutique au-delà de la seule restauration du poids, en mettant au premier plan la souffrance psychologique de la personne adolescente et les défis développementaux inscrits dans son processus de rétablissement. Donner la priorité à la voix de la personne adolescente et à ses négociations identitaires est crucial, car ces éléments conditionnent la manière dont les familles et les équipes cliniques, ensemble, font face à la crise physique de l’AM tout en favorisant un rétablissement plus global et plus durable.

En définitive, la structure hiérarchique du traitement place le rétablissement physique comme la première étape, centrale et non négociable. Mais, par un équilibre délicat entre validation émotionnelle, dialogue réflexif et renforcement de stratégies d’adaptation ajustées, le traitement peut aussi rétablir la trajectoire développementale naturelle de la personne adolescente. Dans cette perspective intégrée, le soin du corps et le soin psychologique ne sont plus des domaines séparés, mais des voies complémentaires qui convergent vers le rétablissement de la personne adolescente, sa résilience et sa capacité de croissance.