1 Introduction

Les troubles alimentaires (TA), comme l’anorexie mentale (AM) et la boulimie (BN), sont des affections biopsychosociales complexes, à forte morbidité et mortalité (1). Les premières approches mettaient l’accent sur le conflit intrapsychique ou la prédisposition biologique, et centraient souvent le traitement sur l’individu. À partir des années 1970, les théories systémiques et familiales ont redéfini les TA comme des troubles de l’interaction relationnelle, ce qui a entraîné un changement de paradigme fondamental (2, 3).

Le mouvement orienté vers la famille dans la prise en charge des troubles alimentaires est apparu simultanément en Europe et en Amérique du Nord, en mêlant la théorie générale des systèmes, la thérapie familiale structurale et des perspectives psychodynamiques. Il cherchait à comprendre comment les schémas familiaux entretiennent ou apaisent les troubles des conduites alimentaires, et à mobiliser les forces de la famille au service du rétablissement. Cette revue retrace cette évolution, des premières formulations systémiques aux modèles actuels fondés sur des données probantes, en mettant en lumière la recherche, la pratique et de possibles orientations futures.

Il importe toutefois de souligner que, dans la pratique clinique actuelle, la thérapie orientée vers la famille se comprend au mieux comme une composante d’un cadre de traitement multimodal des troubles alimentaires. Les soins fondés sur des données probantes associent habituellement la réhabilitation nutritionnelle, la surveillance médicale et des interventions psychologiques, dont les approches cognitivo-comportementales (par exemple la TCC ou la TCC-E), avec un soutien pharmacologique et des programmes d’hospitalisation complète ou de jour lorsque la clinique l’indique. Les interventions familiales et systémiques ne remplacent pas ces modalités : elles les complètent en mobilisant l’environnement familial pour soutenir le changement comportemental, la stabilisation médicale et la reprise du développement, en particulier pendant l’enfance et l’adolescence. La présente revue porte spécifiquement sur les approches orientées vers la famille, tout en reconnaissant leur place dans un continuum de soins intégré.

2 Méthodologie de la revue

Cet article est conçu comme une revue narrative, un état des lieux des approches thérapeutiques orientées vers la famille dans le traitement des troubles alimentaires. Plutôt que de viser une couverture systématique exhaustive, elle synthétise les modèles historiquement influents, les études empiriques marquantes et les développements récents qui ont façonné la pratique clinique et la recherche au cours des cinq dernières décennies.

La littérature a été repérée grâce à la longue implication dans le domaine de la personne qui signe cet article, et par des recherches ciblées dans les grandes bases bibliographiques couramment utilisées en recherche psychiatrique et psychologique, dont PubMed/MEDLINE, PsycINFO et Web of Science. Les recherches portaient sur des termes clés comme eating disorders, family therapy, family-based treatment, multifamily therapy, anorexia nervosa et bulimia nervosa, en diverses combinaisons.

La période couverte s’étend des premières formulations systémiques des années 1970 aux études empiriques et de mise en œuvre récentes, publiées jusqu’en 2025. L’inclusion a été guidée par la pertinence conceptuelle, l’influence clinique et la portée empirique, avec une attention particulière aux contributions théoriques fondatrices, aux essais contrôlés randomisés, aux méta-analyses et aux grandes publications qui ont défini les recommandations. La revue privilégie les travaux dont l’impact est démontrable sur les modèles cliniques, la diffusion des traitements ou la recherche sur les résultats pendant l’enfance et l’adolescence.

3 Contexte historique et modèles conceptuels

3.1 De la pathologie individuelle aux systèmes relationnels

Avant les années 1970, les paradigmes psychanalytique et biologique dominaient la conceptualisation de l’AM et de la BN (4). L’ouvrage majeur de Hilde Bruch, Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within (3), décrivait des déficits d’autonomie et d’identité, mais conservait une lecture individuelle. La théorie des systèmes, avec Bateson (2), a contesté cette focalisation en proposant que la communication au sein des familles forme un réseau autorégulé : les symptômes servent à maintenir l’équilibre. Un trouble alimentaire devient ainsi un signal communicatif au sein d’un champ interactionnel plutôt qu’une pathologie isolée.

3.2 Mara Selvini Palazzoli et l’école de Milan

En Italie, la psychiatre Mara Selvini Palazzoli est passée de la psychanalyse aux systèmes familiaux après avoir constaté le succès limité du traitement individuel de l’AM. En 1971, elle a fondé le Centre milanais d’études de la famille avec Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin et Giuliana Prata (4). Leur « modèle de Milan » mettait l’accent sur le questionnement circulaire, l’hypothétisation, la neutralité et la connotation positive. Les symptômes étaient compris comme des communications relationnelles préservant l’homéostasie de réseaux multigénérationnels. Le modèle en six étapes du processus anorexique proposé par l’équipe de Milan décrivait comment le contrôle, le déni et la collusion parentale entretiennent la maladie (5).

La thérapie mobilisait une équipe placée derrière un miroir sans tain, qui renvoyait hypothèses et interventions à la famille. En recadrant positivement la maladie (par exemple « le symptôme protège l’unité familiale »), le groupe de Milan invitait à de nouvelles interprétations et à davantage de souplesse. Bien qu’essentiellement conceptuel, le modèle a influencé pratiquement tous les traitements systémiques ultérieurs des TA.

3.3 Salvador Minuchin et le modèle structural

À Philadelphie, Salvador Minuchin a développé la thérapie familiale structurale (TFS), centrée sur l’organisation familiale, les frontières et les hiérarchies (6). En étudiant les « familles psychosomatiques », Minuchin a identifié l’enchevêtrement, la rigidité, la surprotection et l’évitement des conflits comme des schémas typiques autour de l’AM (7). Le symptôme détournait l’attention d’un conflit parental non résolu ou des luttes de l’adolescence pour l’autonomie. Le traitement visait à restructurer les frontières par des mises en acte (enactments) et des exercices de délimitation des frontières.

Si des critiques ont plus tard averti que le langage de Minuchin risquait de rendre les parents coupables (8), son modèle offrait des critères de changement observables et une posture thérapeutique directive. Il a rendu la théorie des systèmes opérante pour la pratique clinique et ouvert la voie aux modèles manualisés ultérieurs.

3.4 Synthèse européenne et approches familiales pragmatiques

Au cours des années 1980, des équipes cliniques européennes ont combiné les idées systémiques de Milan avec des approches comportementales et psychodynamiques. L’ouvrage de Vandereycken, Kog et Vanderlinden, The Family Approach to Eating Disorders (8), présentait un cadre pragmatique, sans culpabilisation, fondé sur l’évaluation, les séances conjointes et les alliances de collaboration. Les familles y étaient recadrées comme des ressources plutôt que comme des causes de la maladie. Ce travail reliait la finesse conceptuelle et le sens pratique clinique, et il a influencé l’élaboration des recommandations ultérieures.

Dans les années 1990, des études contrôlées ont montré qu’impliquer la famille améliorait les résultats par rapport à la thérapie individuelle chez les jeunes souffrant d’AM (9, 10). Ces résultats ont posé les bases empiriques du traitement fondé sur la famille (FBT).

4 Le traitement fondé sur la famille (FBT) : de l’observation aux données probantes

À la fin des années 1970 et au début des années 1980, des équipes cliniques du Maudsley Hospital de Londres, dont Christopher Dare, Ivan Eisler, Gerald Russell et leurs collègues, ont traduit les concepts systémiques et structuraux en un traitement par phases, manualisé, conçu spécifiquement pour l’anorexie mentale (AM) de l’adolescence. Cette approche, d’abord décrite par Russell et ses collègues (9), est devenue connue sous le nom de traitement fondé sur la famille (FBT) ou méthode Maudsley. Bien que la méthode Maudsley soit souvent présentée comme un modèle de traitement distinct et bien défini, il est plus juste d’y voir un cadre fondateur qui a continué d’évoluer au fil de l’expérience clinique, des résultats empiriques et des développements plus larges de la thérapie familiale. Les interventions familiales ultérieures ont prolongé l’approche Maudsley sur les plans théorique et technique, tout en conservant son accent central sur le renforcement du pouvoir d’agir des parents et sur le changement comportemental.

Le FBT conçoit l’anorexie comme un « trouble biopsychosocial » dans lequel les parents sont la principale ressource pour favoriser le rétablissement. Le modèle se déclare explicitement agnostique quant à l’étiologie : il part du principe que les membres de la famille n’ont pas causé le trouble, mais sont les mieux placés pour aider l’adolescent ou l’adolescente à retrouver une alimentation saine (15). Le FBT comprend trois phases successives :

• Phase I : restauration du poids. Les parents assument l’entière responsabilité de la supervision des repas et de l’interruption des comportements de perte de poids.
• Phase II : retour progressif du contrôle. À mesure que le poids se normalise, le contrôle de l’alimentation est rendu avec précaution à la personne adolescente.
• Phase III : développement de l’adolescence. Une fois un poids et des habitudes alimentaires sains maintenus, les séances portent sur l’autonomie attendue à cet âge et sur les relations familiales.

Les principes clés, parfois appelés les cinq piliers du FBT, comprennent le renforcement du pouvoir d’agir des parents, l’externalisation de la maladie, l’accent mis sur une restauration précoce du poids, une posture non culpabilisante et une attention pragmatique au comportement.

L’évolution des interventions familiales après la méthode Maudsley peut se décrire, dans les grandes lignes, selon trois dimensions qui se croisent. Sur le plan théorique, les modèles ultérieurs ont intégré des apports de la théorie de l’attachement, de la régulation émotionnelle et de la psychopathologie développementale, élargissant ainsi la posture agnostique d’origine vers une compréhension plus nuancée des processus relationnels et affectifs. Sur le plan technique, les adaptations ont affiné le coaching parental, le soutien aux repas et les stratégies d’externalisation, et elles ont introduit davantage de souplesse dans la structure des séances, la posture des thérapeutes et le rythme du transfert des responsabilités. Sur le plan de l’offre de soins, le traitement fondé sur la famille a été étendu à des formats multifamiliaux (voir la section 5), à des variantes centrées sur les parents, à des modèles de soins par paliers et à la télésanté, ce qui reflète les efforts pour améliorer l’engagement, l’acceptabilité et le passage à l’échelle dans des systèmes de santé variés (11).

5 Données empiriques et mécanismes de changement

5.1 Recherche contrôlée sur les résultats

Il faut d’abord noter que, malgré la cohérence d’ensemble des résultats en faveur des interventions familiales, la littérature empirique se caractérise par une forte hétérogénéité des plans d’étude et des définitions des critères de résultat. Les essais diffèrent par les tranches d’âge, les seuils diagnostiques, les conditions de comparaison et les critères principaux (le plus souvent la restauration du poids, la rémission ou la réduction des symptômes), ainsi que par la durée du suivi. Ces variations méthodologiques limitent la comparabilité directe d’une étude à l’autre et interdisent une simple agrégation des résultats, d’où l’importance d’une interprétation prudente lorsqu’on synthétise des essais et des revues. Ensuite, avant de résumer les résultats empiriques, il importe de préciser que les données qui soutiennent les interventions orientées vers la famille dans les troubles alimentaires portent sur des modèles et des formats de traitement distincts, qui ont évolué avec le temps. Les premiers essais contrôlés randomisés des années 1990 évaluaient surtout des formes de thérapie familiale proches de la méthode Maudsley d’origine, tandis que les études ultérieures ont de plus en plus porté sur le traitement fondé sur la famille (FBT) manualisé, la thérapie multifamiliale (MFT) et diverses adaptations, selon le diagnostic ou le mode de prise en charge. La littérature empirique reflète donc une succession de modèles, et non une approche unique et uniforme de la thérapie familiale.

Le premier essai randomisé (9) comparait la thérapie familiale à un accompagnement individuel de soutien, et montrait une meilleure reprise pondérale et un meilleur retour des règles chez les jeunes ayant bénéficié de la thérapie familiale. Des réplications ont confirmé ces bénéfices, en particulier chez les personnes plus jeunes et chez celles dont la maladie était plus récente (10, 12).

À partir du milieu des années 1990, les essais contrôlés randomisés (ECR) sont devenus le socle de la validation empirique de la thérapie orientée vers la famille dans les troubles alimentaires. Les premiers essais britanniques et états-uniens ont montré que des interventions familiales structurées donnaient de meilleurs résultats que la psychothérapie individuelle ou les approches éclectiques dans l’anorexie mentale de l’adolescence (12–18). D’une étude à l’autre, environ 45 à 50 % des jeunes parvenaient à une rémission complète et jusqu’à 80 % atteignaient un poids médicalement sain en douze mois (19).

Une méta-analyse de Couturier et de ses collègues (17) et des revues ultérieures (11, 16, 20) ont confirmé que la thérapie familiale améliore significativement la restauration du poids, réduit les rechutes et renforce le fonctionnement psychosocial à long terme par rapport aux traitements non familiaux. La revue Cochrane de 2018 (21) a conclu que la thérapie familiale donne de meilleurs résultats à court terme sur le poids et les symptômes dans l’anorexie mentale de l’adolescence, même si l’hétérogénéité des plans d’étude limite la précision des tailles d’effet agrégées.

5.2 Extensions à d’autres diagnostics

Le FBT a aussi été appliqué à des personnes souffrant de boulimie (BN) (14, 22). La recherche sur le FBT pour la boulimie (FBT-BN) indique, chez les jeunes, des avantages à court terme modérés à importants par rapport à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle (14). L’abstinence de crises de boulimie et de purges était atteinte en fin de traitement par 39 à 44 % des personnes participantes en FBT-BN, contre 20 à 25 % dans les groupes en TCC-A (14). Au suivi à un an, les différences se réduisaient, mais le FBT conservait des taux d’engagement parental et d’adhésion plus élevés. Il vaut mieux cependant considérer le FBT-BN comme une adaptation prometteuse, attentive au développement, plutôt que comme un niveau de preuve pleinement équivalent. La TCC-E reste le traitement le mieux étayé dans le cas de la BN.

Dans le trouble d’évitement et de restriction de l’ingestion des aliments (ARFID), les approches orientées vers la famille en sont à un stade plus précoce de développement clinique et empirique. Les premières séries de cas et études pilotes suggèrent qu’adapter les principes du traitement fondé sur la famille à l’ARFID (en particulier le soutien parental à l’exposition aux aliments redoutés et la réduction de l’évitement) peut faciliter la réhabilitation nutritionnelle et l’amélioration fonctionnelle (19). Les essais contrôlés restent néanmoins rares, et l’hétérogénéité des présentations de l’ARFID complique la standardisation. Les interventions familiales actuelles pour l’ARFID doivent donc être vues comme des modèles émergents, fondés sur une logique clinique et des données préliminaires, plutôt que comme des protocoles établis et fondés sur des données probantes.

5.3 Études de processus et de médiateurs

Au-delà de l’efficacité, la recherche s’est penchée sur les mécanismes de changement des approches familiales. Une prise de poids précoce, au cours des quatre premières semaines de FBT, prédit fortement la rémission complète et un rétablissement durable (18, 23). Les analyses de médiation désignent le sentiment d’efficacité parentale, la baisse de l’émotion exprimée et une cohésion familiale renforcée comme des moteurs centraux des résultats (24–26). Les familles marquées par moins de critiques, une maladie plus récente et une alliance parentale unie répondent le mieux (24–26).

À l’inverse, une psychopathologie parentale importante ou des conflits intrafamiliaux peuvent freiner les progrès ; ces familles peuvent tirer profit de formats réservés aux parents ou multifamiliaux (15, 18, 26). La posture de neutralité et de renforcement du pouvoir d’agir adoptée en thérapie paraît décisive pour maintenir l’engagement tout en évitant la culpabilisation (7–9).

6 La thérapie multifamiliale

6.1 Concept et format clinique

L’une des évolutions les plus récentes du FBT (depuis 2010) est la thérapie multifamiliale (MFT), développée par Eisler et Asen au Maudsley Hospital pour intensifier le travail systémique et rompre l’isolement des familles confrontées aux troubles alimentaires (27). Plusieurs familles participent ensemble à des séances de groupe qui associent psychoéducation, jeux de rôle et dialogue réflexif. Les familles voient des parallèles avec les difficultés des autres, ce qui favorise la normalisation et la résolution collective des problèmes.

6.2 Appui empirique

Un ECR pragmatique multicentrique (12) a montré des résultats pondéraux comparables entre la MFT et le FBT en famille seule, mais de meilleures améliorations de la communication, du fonctionnement familial général et de la satisfaction à l’égard du traitement. Des études observationnelles ultérieures ont montré que la MFT profite aux familles à forte émotion exprimée ou confrontées à une maladie chronique (24, 25, 27). Des modèles hybrides associant la MFT à des séances réservées aux parents ont encore amélioré la faisabilité dans les services ambulatoires (20).

7 Applications cliniques et posture des thérapeutes

7.1 Évaluation et engagement

Les interventions orientées vers la famille commencent par une évaluation détaillée de l’organisation familiale, de la motivation et du risque médical. Les thérapeutes précisent que le trouble n’est pas reproché aux parents, qui restent des partenaires indispensables du rétablissement. La psychoéducation recadre le trouble alimentaire comme un ennemi extérieur et partagé. Les premières séances comprennent souvent un repas familial accompagné, qui permet d’observer la dynamique et d’encourager des conduites d’alimentation soutenantes (15).

7.2 Principes thérapeutiques

Les stratégies thérapeutiques centrales comprennent l’externalisation de la maladie, le renforcement de l’unité parentale et le retour progressif de l’autonomie à la personne adolescente (15, 27). La posture thérapeutique est celle d’une empathie ferme : directive dans la gestion des comportements, mais respectueuse des besoins du développement. Le questionnement circulaire et le recadrage transforment le blâme en curiosité, et des schémas familiaux rigides en collaboration adaptative (7).

7.3 Difficultés fréquentes

Les thérapeutes rencontrent souvent de l’ambivalence, de la résistance ou une forte anxiété chez les parents et les jeunes. Faire face à ces difficultés suppose de valider la détresse émotionnelle tout en maintenant les attentes comportementales. L’épuisement parental, le ressentiment de la fratrie et les tensions conjugales peuvent demander des séances temporaires par sous-système ou une liaison avec des services de soutien. Pour les familles aux prises avec une hostilité persistante ou une comorbidité psychiatrique, un traitement complémentaire centré sur les parents (8) ou des formats multifamiliaux (27) peuvent améliorer les résultats.

7.4 Fin de la thérapie et prévention de la rechute

Dans la phase finale, la thérapie vise à consolider les acquis et à élaborer des plans de prévention de la rechute. Les familles repèrent les signes d’alerte précoces, renforcent leurs stratégies d’adaptation et programment des séances de rappel à trois et six mois. L’accent passe de la surveillance des conduites alimentaires à la communication, à l’autonomie et au développement de l’identité, qui sont les marqueurs d’un rétablissement durable (15, 17, 27).

8 Intégration dans les systèmes de santé

8.1 Politiques de santé et mise en œuvre

La reconnaissance de la thérapie familiale dans les recommandations britanniques du NICE (28) et dans la norme d’accès et de délais d’attente du NHS England (29) a institutionnalisé le traitement systémique dans les services nationaux. Le FBT de proximité a réduit les hospitalisations et raccourci les séjours hospitaliers, ce qui a permis des économies substantielles (17, 20). Dans de nombreux pays, les dispositifs de soins par paliers donnent la priorité au FBT ambulatoire pour les jeunes médicalement stables, et réservent l’hospitalisation aux situations aiguës (26, 30).

8.2 Formation et diffusion

Une mise en œuvre à grande échelle exige une formation et une supervision formelles pour garantir la fidélité au modèle. Les études montrent qu’avec une supervision structurée, les équipes cliniques de proximité peuvent délivrer le FBT avec une efficacité comparable à celle des centres universitaires (30). Des adaptations récentes en télésanté (31, 32) et des programmes d’accompagnement en ligne étendent les soins fondés sur la famille à des régions mal desservies, sans perte d’efficacité.

L’innovation numérique transforme le domaine. Le FBT à distance et les programmes mixtes en ligne ont élargi l’accès tout en préservant la fidélité clinique (32). Des plateformes de psychoéducation sur le web aident les parents à acquérir des compétences de renutrition et à suivre les progrès entre les séances. Les premières études de résultats montrent des résultats comparables à ceux du traitement en présentiel lorsque le contact avec les thérapeutes et la surveillance restent constants (31).

9 Hypothèses et pistes de recherche sur le soutien familial et les circuits neuronaux pendant la renutrition

La section qui suit adopte une perspective théorique et génératrice d’hypothèses pour explorer les liens possibles entre le soutien familial, les processus de renutrition et les circuits neuronaux dans les troubles alimentaires. Si des résultats émergents en neurosciences et en psychophysiologie fournissent des corrélats suggestifs, ces formulations doivent être comprises comme des intégrations conceptuelles plutôt que comme des mécanismes établis empiriquement.

Des études de neuro-imagerie ont montré des altérations des circuits de la récompense et de l’anxiété chez les personnes souffrant d’anorexie mentale et d’affections apparentées, notamment dans les voies dopaminergiques et limbiques qui influencent la motivation et la régulation émotionnelle (33, 34). On sait cependant peu de chose sur la manière dont le soutien social, en particulier celui des membres de la famille, module ces systèmes neuronaux en temps réel. Des cadres théoriques issus de la neurobiologie interpersonnelle et de la théorie de l’attachement proposent que l’accordage relationnel et la corégulation favorisent des états neurophysiologiques de sécurité, susceptibles d’influencer le fonctionnement des circuits liés à la récompense et de ceux qui répondent au stress (35–37). Les données empiriques soulignent aussi l’importance du fonctionnement familial et de la qualité relationnelle perçue pour les résultats des traitements des troubles alimentaires (38). Une piste prometteuse pour la recherche future consiste donc à examiner si des interactions familiales soutenantes et émotionnellement accordées pendant la renutrition (42) sont associées à des changements mesurables de l’activité neuronale dans des régions liées à la récompense, comme le striatum ventral et le cortex orbitofrontal, et dans des régions liées à l’anxiété, comme l’amygdale et l’insula. De telles études pourraient combler l’écart entre les modèles psychosociaux et neurobiologiques des troubles alimentaires, et éclairer d’un jour nouveau la façon dont les processus interpersonnels contribuent au rétablissement et à la résilience sur le plan neuronal. La recherche future pourrait par exemple découvrir qu’une thérapie familiale réussie suppose un changement incarné autant que cognitif, les familles pouvant « apprendre » de nouveaux schémas physiologiques de connexion qui renforcent le rétablissement. Pour l’instant, ces liens supposés entre processus familiaux et régulation neuronale restent largement non testés au niveau des mécanismes, et doivent être considérés comme des pistes pour une recherche interdisciplinaire future plutôt que comme des modèles explicatifs étayés par des preuves causales directes.

10 Forces, défis et débats en cours

La thérapie orientée vers la famille a transformé le traitement des TA en redéfinissant les parents comme des partenaires thérapeutiques plutôt que comme des sources de pathologie. Ses forces comprennent une focalisation comportementale claire, la reproductibilité et la cohérence avec la théorie du développement. En outre, le FBT et la MFT obtiennent des résultats durables dans des systèmes de santé variés, et leur manualisation permet un passage à l’échelle économiquement avantageux (17, 27, 43).

Des défis persistent néanmoins. Les conclusions de cette littérature sur la « supériorité » d’un traitement doivent être comprises comme portant d’abord sur les résultats cliniques, et non sur l’acceptabilité comparée ou l’expérience des familles, qui restent évaluées de façon moins systématique dans la plupart des études. En conséquence, l’efficacité du FBT est la plus nette chez les jeunes souffrant d’anorexie mentale dont la maladie est relativement récente et dont la structure familiale est intacte (26). Son efficacité chez l’adulte, dans les formes chroniques ou auprès de familles culturellement diverses est moins établie (39, 40). Une partie de la clinique se demande si le FBT ne sous-estime pas le travail sur les émotions ou le développement de l’autonomie, et propose de l’associer à la thérapie familiale centrée sur les émotions (Emotion-Focused Family Therapy) (41) ou à des modules de thérapie cognitivo-comportementale améliorée (TCC-E) (44). Les ajustements en cours cherchent à équilibrer rigueur comportementale, profondeur émotionnelle et sensibilité culturelle.

L’adaptation culturelle est une frontière décisive. Des essais menés en Asie de l’Est et en Amérique latine mettent en avant des valeurs collectivistes et l’implication de plusieurs générations, ce qui oblige à ajuster les présupposés occidentaux sur l’autorité parentale et l’individuation (39). La traduction et l’adaptation locale des manuels, des normes de supervision et des contenus numériques restent des priorités pour une diffusion mondiale.

11 Perspectives

Des travaux émergents cherchent à personnaliser les interventions familiales grâce aux approches de la médecine de précision. La modélisation prédictive pourrait bientôt ajuster l’intensité du traitement aux profils de risque initiaux, à la psychopathologie parentale et à la dynamique familiale (20). Des cadres intégratifs associant perspectives systémique, d’attachement et neurobiologique peuvent éclairer la manière dont les interactions familiales régulent la physiologie du stress et renforcent les comportements de rétablissement.

La prochaine génération de recherches devrait privilégier le suivi longitudinal, la mise à l’épreuve des mécanismes et les résultats médico-économiques. Les programmes de formation doivent inclure non seulement le respect des protocoles, mais aussi des compétences de conceptualisation systémique et une sensibilité aux facteurs culturels et développementaux. Les modèles hybrides de télésanté promettent d’étendre la portée des soins tout en préservant l’alliance thérapeutique (32). L’innovation numérique façonne désormais l’offre de soins. Le FBT à distance et les formats mixtes en ligne préservent la fidélité du traitement tout en améliorant l’accessibilité. Les premières données montrent une non-infériorité par rapport au FBT en présentiel lorsque la supervision structurée et la surveillance sont maintenues. Ces approches sont essentielles pour atteindre les familles éloignées des centres spécialisés. À terme, la thérapie orientée vers la famille associera sans doute savoirs relationnels, technologiques et biologiques dans un système de soins unifié et souple (38).

12 Conclusion

Des formulations systémiques de Mara Selvini Palazzoli et de Salvador Minuchin aux interventions actuelles fondées sur des données probantes comme le FBT et la MFT, la thérapie orientée vers la famille a révolutionné le traitement des troubles alimentaires, en particulier celui de l’anorexie mentale de l’adolescence. Les extensions à d’autres diagnostics, comme la BN, l’ARFID, les troubles alimentaires de l’adulte et les troubles alimentaires chroniques, restent émergentes, et l’efficacité du traitement orienté vers la famille dans ces groupes diagnostiques demande davantage de recherches dans un avenir proche. Autrement dit, les applications transdiagnostiques sont prometteuses, mais inégalement étayées par des données probantes.

Une autre limite importante de la présente synthèse tient à la concentration contextuelle des données. La majorité des essais randomisés, des études de mise en œuvre et des publications qui ont défini les recommandations sur le traitement fondé sur la famille proviennent de systèmes de santé occidentaux à revenu élevé, et reposent sur des présupposés culturels qui valorisent la famille nucléaire, l’autorité parentale et l’accès à des services ambulatoires spécialisés. De ce fait, la faisabilité, l’acceptabilité et l’efficacité de ces modèles peuvent être modulées par les normes culturelles, l’organisation familiale et les infrastructures de santé dans des contextes non occidentaux ou aux ressources limitées. Si les adaptations émergentes dans des contextes variés sont prometteuses (39, 40), la généralisation au-delà des environnements de soins où ces modèles ont été développés doit être interprétée avec la prudence qui convient.

Si la thérapie orientée vers la famille est solidement étayée par la recherche clinique et la recherche sur les résultats, les avancées des neurosciences et des domaines voisins pourraient offrir à l’avenir l’occasion d’affiner les modèles théoriques du changement. Pour l’instant, ces perspectives neurobiologiques restent complémentaires et exploratoires, et ne font pas partie des données probantes qui soutiennent les interventions familiales. La collaboration entre la recherche, la clinique et les familles elles-mêmes permettra au domaine de continuer à évoluer vers des modèles de rétablissement plus inclusifs, plus personnalisés et plus efficaces.