Resumo em linguagem simples

Este estudo usou uma metodologia qualitativa para explorar a experiência de adolescentes e de seus pais quanto à mudança relacional durante o tratamento baseado na família para a anorexia nervosa. As famílias costumam viver desconexão e conflito nas fases iniciais da doença, o que afeta suas relações. Constatamos que o tratamento baseado na família oferecia um processo que permitia aos pais sentir confiança de que podiam ajudar a filha adolescente, e que isso levava as adolescentes a confiar mais nos pais e a se engajar mais no processo de tratamento. Depois do tratamento, houve mudanças relacionais positivas para as adolescentes e suas famílias. Compreender melhor os processos de mudança durante o tratamento pode levar a novas ideias para melhorar os resultados.

Contexto

A anorexia nervosa é um transtorno físico e psicológico grave, que afeta amplamente tanto a pessoa doente quanto sua família [1] e pode gerar altos níveis de sofrimento psicológico e de conflito em uma família [2–4]. O efeito da anorexia nervosa nas relações familiares é cada vez mais reconhecido [4]: as famílias e as equipes clínicas percebem que a anorexia nervosa leva a uma acomodação à doença que exacerba dinâmicas familiares preexistentes, afeta a capacidade atual de enfrentamento e pode gerar sentimentos de desesperança e de impotência [5]. Na avaliação inicial, jovens com anorexia nervosa relatam um comprometimento familiar maior do que seus pais [6, 7], e identificam mais problemas de comunicação do que os pais [8].

Também se constatou que processos familiares afetam negativamente a evolução e os resultados. Por exemplo, comentários críticos dos pais aos filhos, embora em geral pouco frequentes em famílias com anorexia nervosa, foram associados a resultados piores em vários estudos de tratamento na adolescência [9, 10]. Em contrapartida, o calor parental foi associado a resultados positivos, o que demonstra ainda mais a importância dos processos relacionais em famílias em que há anorexia nervosa [11]. Um processo relacional-chave entre adolescente e pais é a segurança do apego. A ansiedade de apego mostrou ter impacto negativo nos resultados dos transtornos alimentares em adultos [12]. Estudos prospectivos indicam uma ligação entre apego ansioso e psicopatologia alimentar na adolescência [13], e estudos transversais indicam menor segurança do apego em comparação com grupos de controle não clínicos [14]. Assim, embora o impacto nos resultados na adolescência continue incerto, seria de esperar que a anorexia nervosa perturbe os processos de apego, como perturba o funcionamento familiar.

Quando jovens passam por níveis elevados de estresse, os pais exercem um papel protetor importante, que ajuda a atenuar as consequências negativas, ao proporcionar um sentimento de segurança aos filhos [15]. Esse papel se caracteriza pela percepção, por parte de quem está na adolescência, da disponibilidade parental, da sintonia emocional e de expectativas comportamentais claras dentro das quais agir. Como em crianças mais novas, um apego eficaz aos pais na adolescência continua sendo um correlato-chave de resultados psicossociais positivos [16, 17]. Essas interações são especialmente relevantes em momentos de estresse e funcionam como um mecanismo protetor que ajuda a pessoa jovem a resolver problemas [18, 19]. No entanto, dado o impacto da anorexia nervosa no funcionamento familiar e o sofrimento frequentemente elevado de jovens e pais [4], não está claro se os mecanismos normais do apego, como buscar ajuda e encontrar conforto nos pais, ou a sintonia dos pais com as necessidades da pessoa adolescente funcionam como esperado antes, durante ou depois do tratamento.

O tratamento baseado na família (FBT) [20] é recomendado como tratamento ambulatorial de primeira linha para a anorexia nervosa na adolescência [21]. O FBT é sustentado por vários ensaios controlados randomizados [22–27]. O foco inicial do FBT está em os pais assumirem o controle da comida e da alimentação, área de medo e preocupação para a pessoa jovem com anorexia nervosa. Isso pode desencadear fortes reações emocionais negativas em algumas pessoas adolescentes, que podem negar suas dificuldades ou ver os esforços dos pais como ameaça, o que aumenta a resistência ao tratamento [28]. Da mesma forma, a ansiedade gerada nos pais pode afetar sua capacidade de enfrentamento e de responder com firmeza e em sintonia com a pessoa adolescente, reduzindo a coesão familiar [5]. Essas dinâmicas podem impedir que o mecanismo de apoio entre pais e adolescente descrito acima funcione normalmente no início do FBT, por um mal-entendido mútuo entre pais e jovens [13].

Estudos qualitativos anteriores que investigaram as relações familiares após o tratamento da anorexia nervosa indicaram várias mudanças, entre elas maior abertura, menos conflitos e melhor compreensão familiar, embora também se observe que questões familiares específicas e necessidades individuais nem sempre foram atendidas [29–31]. No entanto, a maioria desses estudos não se concentrou no FBT [20], nem na experiência conjunta de pais e jovens de uma mesma família. Além disso, esses estudos não buscaram compreender como essas mudanças ocorriam.

Compreender as mudanças relacionais durante o FBT é importante por várias razões. Primeiro, como observado acima, uma relação sólida entre pais e adolescente protege diante de estressores atuais e futuros. Depois do tratamento, tanto a família quanto a pessoa jovem continuarão a atravessar questões do ciclo de vida e do desenvolvimento que exigem boas estruturas de apoio familiar para alcançar os melhores resultados. Isso é especialmente crítico para jovens que tiveram anorexia nervosa, pois provavelmente continuarão a ter altas necessidades psicossociais [32]. Portanto, minimizar o impacto da anorexia nervosa nas relações interpessoais na família é crucial para o bem-estar futuro. Segundo, aprender e compreender mais sobre os processos de tratamento das famílias que respondem ao tratamento pode levar a iniciativas para melhorar o processo terapêutico das famílias com resultados piores no FBT, ou ainda para reduzir recaídas.

O objetivo deste estudo foi compreender o impacto do FBT nas relações familiares e investigar esse processo de mudança em famílias com bom resultado, na tentativa de gerar novas compreensões teóricas que orientem futuros aprimoramentos das intervenções de tratamento.

Método

Delineamento

Este estudo utilizou a metodologia da teoria fundamentada construcionista, por sua capacidade de gerar uma teoria sobre uma área de conhecimento limitado que também integra o ponto de vista e o contexto da equipe de pesquisa [33–36]. Isso foi considerado importante, dada a experiência prévia da equipe com o tema. Essa abordagem difere do método original de teoria fundamentada de Glaser e Strauss [35] ao reconhecer a influência da equipe de pesquisa, como dito acima, sem deixar de adotar uma postura aberta que permite que o sentido emerja dos dados, e não de uma teoria preexistente [33]. Um ponto forte desse método é a comparação constante dos dados de entrevista, feita a cada entrevista até que o fenômeno estudado tome forma. Usou-se amostragem intencional para identificar participantes com boa resposta ao FBT, a fim de compreender mais plenamente os processos de mudança que sustentam o FBT. A amostragem intencional é reconhecida como uma forma eficaz de acessar casos ricos em informação sobre um fenômeno específico [37]. A boa resposta foi definida como a conclusão do protocolo de FBT de 20 sessões e peso superior a 85% do peso corporal estimado [38] na sessão 20.

Participantes

Participaram do estudo dezesseis adolescentes de 12 a 18 anos e 28 pais e mães que tinham concluído o FBT ambulatorial. Catorze famílias tinham dois pais ou mães, uma era monoparental e, em outra, um dos pais faleceu durante o seguimento. Todas as adolescentes participantes preenchiam os critérios de anorexia nervosa do DSM-IV [39].

Antes de iniciar o FBT, todas as adolescentes tinham passado por uma internação, e cada família do presente estudo participou de um ensaio controlado randomizado mais amplo que investigou a duração ideal da hospitalização de 82 pessoas clinicamente instáveis, seguida de FBT ambulatorial [25]. Os resultados são relatados em detalhe em outro lugar; em resumo, a remissão completa após o FBT foi de 31,25% no seguimento de 12 meses, com 87,5% das pessoas atendidas acima de 85% do EBW. O abandono antes da conclusão do protocolo de tratamento foi de 15,9% [25]. Durante a internação, os pais recebiam semanalmente psicoeducação da equipe médica em uma reunião de atualização clínica, e as adolescentes recebiam psicoterapia de apoio três vezes por semana, por 30 minutos, centrada no enfrentamento da hospitalização. Isso cessava na alta, e as sessões de FBT começavam. As participantes concluíram um protocolo de FBT de 20 sessões, com sessões adicionais possíveis se os objetivos do tratamento não tivessem sido alcançados na sessão 20. A fidelidade ao tratamento foi confirmada por uma das pessoas que redigiram o manual de FBT [25, 40].

As participantes adolescentes eram todas do sexo feminino, com idade média de 14,52 anos (DP = 1,38) na avaliação inicial. O peso corporal estimado (EBW) era de 80,27% (DP = 5,39), com escore global médio de 3,21 (DP = 1,15) no Eating Disorder Examination (EDE) [41]. A participação parental foi alta: 81% dos pais e mães disponíveis participaram das entrevistas. A Tabela 1 descreve as participantes e o resultado clínico na sessão 20 e no seguimento de 12 meses. As entrevistas ocorreram em média 12,11 meses (DP = 7,80) após o fim do FBT.

Nenhuma participante preenchia mais o critério de peso para anorexia nervosa na sessão 20 ou no seguimento de 12 meses (>85% do EBW). Cinco participantes continuavam abaixo de 95% do EBW no seguimento de 12 meses, mas todas tinham EDE global na faixa normal (<1,74, a menos de 1 desvio-padrão acima da média da população geral [42]). Uma participante tinha escore global no EDE na faixa clínica no seguimento de 12 meses, mas seu peso era de 102,23% do EBW. O número médio de sessões foi de 33,13 (DP = 12,52), mas com uma amplitude grande, de 10 a 63 sessões. Todas as participantes, exceto uma, concluíram as três fases do tratamento.

Recrutamento

As famílias que concluíram o protocolo de 20 sessões com peso superior a 85% do EBW foram convidadas a participar durante o período de seguimento do ECR, até a saturação dos dados. Para inclusão, ao menos um dos pais e a jovem precisavam completar a entrevista, seis meses ou mais após o fim do tratamento. A pessoa responsável pela coordenação do ECR forneceu informações sobre a pesquisa às adolescentes interessadas e a seus pais que preenchiam os critérios de inclusão. Das 17 famílias contatadas, nenhuma recusou; porém, uma jovem decidiu não ser entrevistada e essa família foi retirada, restando 16 participantes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Sydney Children’s Hospitals Network, campus de Westmead (2006/114). As pessoas participantes deram consentimento informado por escrito antes das entrevistas.

Procedimento

Foram realizadas entrevistas em profundidade, presenciais, separadamente com cada jovem e com seu pai, sua mãe ou ambos. As entrevistas duraram entre 30 e 60 minutos e foram gravadas em áudio e transcritas literalmente. Cada entrevista começava perguntando sobre a experiência do FBT ambulatorial e depois se concentrava nas relações entre pais e adolescente antes da hospitalização, durante o FBT e após o tratamento. Considerou-se que essa abordagem isolaria melhor os impactos do FBT, ao comparar o antes e o depois do tratamento. Durante a entrevista, as pessoas participantes eram incentivadas a descrever suas experiências de tratamento e a explorar seu significado. Depois das entrevistas das duas primeiras famílias, desenvolveu-se um formato que pedia a descrição das relações familiares antes da anorexia nervosa, antes do tratamento, durante o FBT e depois do FBT. O processo de perguntas foi semelhante para pais e adolescentes, e cada pergunta se apoiava na resposta anterior, de modo a permitir uma conversa que gerasse respostas mais significativas e espontâneas. As entrevistas foram se tornando cada vez mais focadas à medida que avançavam, de acordo com a metodologia da teoria fundamentada [33].

Análise dos dados

Cada entrevista foi analisada segundo os princípios da teoria fundamentada [36]. A análise foi progressiva, pelo método comparativo constante. Os códigos iniciais das entrevistas foram agrupados, e um segundo nível de codificação focalizada foi realizado para desenvolver uma categoria central e um quadro explicativo. Ao longo de todo o processo de análise, a redação de memorandos foi usada como estratégia analítica para desenvolver conceitos de ordem superior e identificar ligações entre códigos e categorias, mantendo fidelidade aos dados. Para garantir rigor ao longo da análise, as duas primeiras transcrições foram codificadas de forma cruzada por dois membros da equipe (AW, PR). As próprias palavras das participantes e citações diretas foram usadas para ilustrar o modelo, ancorando assim a teoria nos dados [43, 44]. Os achados da análise foram comparados com a literatura para situar os resultados desse grupo em um contexto teórico mais amplo [45]. Uma verificação adicional de credibilidade consistiu em consultar duas pessoas jovens (de 18 e 21 anos no momento da consulta) e uma mãe sobre os resultados [43]. Essas pessoas consultadas não participaram do estudo, mas tinham características semelhantes às das participantes do presente estudo (por exemplo, tinham se recuperado de uma anorexia nervosa de gravidade semelhante, recebido FBT e não preenchiam mais os critérios de anorexia nervosa). Elas confirmaram a construção teórica e uma boa correspondência com a própria narrativa familiar.

Além disso, o método da teoria fundamentada construcionista reconhece a influência da equipe de pesquisa no delineamento e nas análises [33, 46, 47]. Este estudo nasceu da observação, ao longo de muitos anos, do efeito positivo do FBT sobre jovens e suas famílias após o tratamento, bem como de uma compreensão detalhada dos processos de desenvolvimento na adolescência e das relações de apego. A pessoa que assina em primeiro lugar (AW) tem mais de 20 anos de experiência de trabalho com adolescentes e mais de 10 anos de experiência na implementação do FBT em um serviço especializado em transtornos alimentares.

Resultados

A teoria fundamentada construcionista foi usada para desenvolver uma compreensão teórica das mudanças relacionais e do FBT. Os resultados são descritos em três etapas: antes da internação, durante o FBT e depois do tratamento. As expressões-chave das participantes estão em itálico, e citações são usadas para sustentar o desenvolvimento teórico. A letra e o número após cada citação indicam o papel (adolescente, mãe, pai) e o número da pessoa participante. O processo de mudança foi denominado continência relacional; ele é descrito abaixo e representado na Figura 1.

Antes da internação

Pais e adolescentes reconheceram com força que as relações interpessoais tinham sofrido no contexto da doença antes do tratamento, e que isso continuou no início do processo de tratamento. As famílias descreveram instabilidade nesse período, com temas de conflito, desconexão, isolamento e menor confiança.

Conflito e desconexão

As adolescentes deixavam claro que as relações com os pais tinham se tornado desgastadas, tensas, estressadas, e que uma conversa normal era difícil. Várias delas descreveram ser consumidas por pensamentos de conflito. Os pais enfatizavam o conflito nas refeições como especialmente difícil, mas também observavam conflitos entre a adolescente e os irmãos, além de divergências entre o pai e a mãe sobre como ajudar a filha. O conflito levava à desconexão relacional: “…elas (as relações) ficaram muito tensas porque, tipo, era estressante para mim e era, tipo, cruel para os meus pais, então acho que eles não sabiam muito bem o que fazer, tipo, antes de a gente começar a vir aqui” (A5).

Isolamento e confiança reduzida

Algo marcante em todas as adolescentes era sentir-se isolada da família e desconectada dos pais: “eu meio que fiz o meu cantinho, não deixava ninguém entrar” (A14) e “a gente não estava sendo, tipo, uma família, meio separados, tipo, eu estava separada de todo mundo na família” (A10). As adolescentes descreviam sentir-se sem valor e com raiva, e uma jovem comparou isso a ser uma estranha. Várias adolescentes descreveram querer se isolar deliberadamente, porque era doloroso estar fisicamente perto dos pais, mas sentir-se emocionalmente distante. Havia uma consciência geral do impacto do isolamento, que uma adolescente descreveu com perspicácia como minar a confiança e a segurança. No geral, as adolescentes relataram não conseguir compartilhar com os pais nem recorrer a eles em busca de apoio emocional por causa da anorexia nervosa.

Do mesmo modo, os pais notavam mudanças do seu ponto de vista: a filha adolescente se tornava mais carente emocionalmente e vivia um sofrimento profundo, e o impacto emocional sobre os irmãos era visível. Notavam também uma confiança reduzida, não só na filha adolescente, mas também em sua própria abordagem como pais, descrevendo a evitação de conflitos, o isolamento da família em relação aos apoios externos e a sensação de estar arrasados e impotentes diante de um problema que ia além do instinto e do bom senso; uma mãe disse: “Acho que a gente estava, tipo, simplesmente muito triste e se sentindo impotente” (M16).

Durante o FBT

Três temas foram identificados durante o tratamento como contribuindo para a mudança relacional: os processos terapêuticos, incluindo os conceitos do FBT; a confiança e a segurança; e o sistema de tratamento como respaldo. A Figura 1 representa a interação entre esses temas como dois círculos que se influenciam mutuamente, produzindo um processo de mudança, como explicado a seguir.

Processos terapêuticos

Tanto os pais quanto as adolescentes identificaram processos na terapia que foram importantes para construir a continência relacional. A estrutura do FBT, com consultas regulares, uma sequência de tratamento definida, a intensidade inicial e um apoio constante, criava uma sensação de estabilidade e uma expectativa de progresso. Isso resultava em menos incerteza, pois objetivos eram definidos e o progresso, verificado. Por exemplo: “O tratamento me deu ferramentas, um enquadre, uma estrutura e uma permissão, acho” (M12). Os pais ganhavam mais segurança com esse alto nível de prestação de contas e de estrutura, e descreviam a terapia como um mapa rodoviário. Pais e adolescentes viam a pessoa terapeuta no papel crucial de mediação, de guia ou de coach. Mais do que isso, os pais ganhavam confiança com as palavras tranquilizadoras e as orientações claras da pessoa terapeuta. Além disso, as adolescentes viam a pessoa terapeuta como quem dava aos pais ferramentas para ajudar, como em “o programa deu, tipo, uma estrutura para os meus pais e uma estrutura para mim, então eles sabiam que não estavam sozinhos. Então acho que isso foi uma coisa extremamente positiva” (A8). Elas descreviam na pessoa terapeuta uma qualidade neutra, o uso de perguntas, sugestões e uma presença que facilitava a comunicação, como em “Acho que ajudava a gente, tipo, quando a gente vinha aqui, porque eu não falava muito em casa, então era o momento em que a gente, tipo, se comunicava de verdade” (A11).

Nas entrevistas, os pais também identificaram conceitos-chave do FBT que aumentaram sua confiança. Os mais citados foram o foco inicial no manejo parental dos sintomas do transtorno alimentar, a importância de pai e mãe trabalharem juntos, o papel dos irmãos e a externalização da anorexia nervosa. Uma mãe, por exemplo, comentou a externalização: “…era o tempo todo: ‘bom, você vai ouvir a anorexia ou vai colocá-la para fora como uma entidade separada?’, acho que isso ajudou muito” (M6).

Esses elementos davam estabilidade e confiança aos pais, o que lhes permitia aproximar-se da filha com menos interferência do efeito da anorexia nervosa. Ao contrário do período anterior ao tratamento, os pais em geral descreveram mais abertura e mais capacidade de ver a perspectiva do outro, graças às discussões nas sessões. Isso se traduzia em uma comunicação menos fragmentada entre os pais, e entre os pais e a adolescente, pois as sessões de FBT esclareciam os planos e incentivavam uma comunicação clara. Isso ocorreu em graus variados nas diferentes famílias, mas, desde que houvesse alguma mudança positiva, parecia ajudar o tratamento a avançar. Os pais descreveram a consciência de querer transmitir uma mensagem relacional, usando na entrevista de pesquisa palavras como amor incondicional, compromisso e lutar por ela. Uma mãe refletiu sobre a consciência que a filha tinha do compromisso parental, relatando que ela lhe disse: “…eu não teria conseguido sem você e você salvou a minha vida” (M12).

Confiança e segurança

Em resposta às ações dos pais, as adolescentes pareciam compreender a intenção dos adultos de ajudar. Elas expressavam isso de diferentes maneiras. Algumas conseguiam descrever claramente a necessidade de serem desafiadas a comer para se recuperar, sabendo que isso não poderia ser feito isoladamente nem sem dificuldade emocional. Por exemplo, uma adolescente disse: “…foi melhorando aos poucos e a gente foi ficando mais próxima e trabalhou junto e aí, quando a gente melhorou, foi como se tivesse esquecido todas as brigas e estava simplesmente próxima de novo” (A13). Outra descreveu a confiança substituindo o controle: “Eu sentia necessidade de estar no controle, mas assim que eles tiraram uma parte disso de mim, sabe, eu meio que tive que confiar neles, que eles iam cuidar de mim” (A3).

Outras ainda identificaram que ver os pais sofrendo ou conhecê-los de outra maneira fez parte do processo de mudança que as afastou da anorexia nervosa. Por exemplo: “Eu odiava ver eles chateados por minha causa e por causa das minhas atitudes e tal, tipo, eu preferia que todo mundo estivesse feliz” (A13). O que permitiu essas mudanças parece ter sido um aumento da confiança e da segurança entre pais e filha, como bem expressou uma adolescente: “Eu entendo que, se ela diz eu te amo, ela realmente quer dizer isso, porque, tipo, eu achava que ela só dizia por dizer, mas não é nada disso” (A2). A combinação de ser desafiada a se recuperar e da sintonia parental parece ter criado um espaço seguro e protegido para as adolescentes. Uma adolescente disse: “…eles tentaram ser o mais compreensivos possível (os pais)… eles eram meio que ‘se você precisar da gente, a gente está aqui, vamos conversar sobre isso’, e acho que ajudou porque, pela primeira vez, eu não os rejeitei, eu fui até eles… é tão estranho, porque pela primeira vez na vida eu me permiti depender de outra pessoa” (A1).

Essa segurança maior foi descrita de várias maneiras, como voltar a se entender, pais que não criticavam, aprender a dar apoio emocional, ser tranquilizada e sentir que os pais estavam ali por mim. Também foi descrita como os pais sendo constantes e a família se tornando mais capaz e mais compatível. Curiosamente, o ponto de vista da adolescente se desenvolveu em um contexto em que os pais eram firmes com os comportamentos do transtorno alimentar e em que a adolescente via a firmeza como amor, o que tornava mais fácil desistir. Esse processo recíproco foi descrito de forma reflexiva por uma adolescente, que observou a força da relação de apego para sustentar a mudança: “Acho que a mamãe não teria conseguido sem a N (pessoa terapeuta), mas a N meio que deu à mamãe as ferramentas para fazer isso… a mamãe continuava fazendo o que a N fazia e parecia funcionar melhor quando era a mamãe que fazia… a N tinha as ideias certas e tudo, mas você só precisa da pessoa certa… acho que tem muito a ver com as relações, hum, você não consegue fugir da sua mãe…” (A2).

O sistema de tratamento como respaldo

Embora não tão decisivos para a mudança quanto os processos terapêuticos citados acima, a internação e as consultas médicas foram identificadas como úteis em dois sentidos. O primeiro, como catalisador inicial da mudança. Por exemplo, uma mãe identificou como o hospital interrompeu o isolamento da filha: “ela começou a falar de repente, foi como uma grande liberação, tipo, alguém vai me ajudar” (M7). Em segundo lugar, deu aos pais autoridade para agir: “havia uma voz de autoridade (o hospital) dizendo que essa era a maneira de lidar com isso” (M5).

Depois do tratamento

Depois do tratamento, os temas da proximidade e da comunicação, e do senso de si, foram identificados na maioria das famílias. Eventos de vida importantes pareciam diferenciar duas famílias das demais. Um pai tinha uma história traumática significativa e não houve mudança relacional com a jovem. Na outra família, a mãe faleceu durante o tratamento, e esse evento ainda tinha um efeito agudo na relação entre a adolescente e o pai. Apesar dessas dificuldades, as duas jovens notaram mudanças em como se sentiam em relação a si mesmas.

Proximidade e comunicação

As adolescentes identificaram de forma consistente melhoras na proximidade e na comunicação com os pais: “Acho que fiquei mais confiante em, hum, falar com os meus pais sobre pequenos problemas e coisas assim” (A4). A maior proximidade foi relatada de forma consistente, mas, para algumas adolescentes, dizia respeito a relações específicas, com um dos pais ou com um irmão ou irmã em particular. Por exemplo: “hum, eu entendo que, se ela (a mãe) diz que te ama, ela realmente quer dizer isso, porque, tipo, eu achava que ela só dizia por dizer, mas não é nada disso” (A2). Uma adolescente descreveu bem isso como não sentir mais uma desconexão. O grau de compreensão de como as mudanças ocorreram variava: algumas adolescentes as atribuíam ao tratamento, outras à recuperação. Os pais descreveram mudanças semelhantes, mas também notaram que a díade parental ficou mais forte ou mais próxima, por exemplo: “Isso ensinou a todo mundo, até à (nossa filha), mesmo que ela não perceba, sabe, como o apoio pode ser forte, e que ele está aí e sempre esteve” (M9).

Senso de si

As adolescentes descreveram várias mudanças pessoais ocorridas durante a terapia. A primeira foi um senso de si melhor e uma confiança maior. Isso ia da autoaceitação a sentir o amor dos pais e ser menos autocrítica. Em segundo lugar, as adolescentes identificaram uma nova capacidade de confiar, de aceitar ajuda e de depender de outra pessoa quando necessário. Uma adolescente disse: “minha confiança nos meus pais me ajudou a confiar nas outras pessoas e a confiar em mim mesma também, na verdade” (A3). De forma significativa, a mudança no senso de si parecia ocorrer por meio da confiança nos pais, ou indiretamente pelo conforto da presença parental. Por exemplo: “Acho que eu gosto de ter os meus pais como uma espécie de rede de segurança, sei lá, gosto muito de poder conversar com eles sobre as coisas, tipo, se eu estou muito estressada ou sei lá, me faz muito bem poder conversar com eles” (A5). Os pais notaram mudanças semelhantes na filha adolescente e as descreveram em termos de confiança, resiliência e maior expressividade emocional, por exemplo: “Acho que isso a tornou uma pessoa um pouco mais forte e, hum, mais resiliente diante das coisas” (M7). A maioria das famílias notou uma mudança geral no estilo parental, como limites mais firmes, e uma mudança intrapessoal, descrita como mais firmeza interior, resiliência ou reavaliação das próprias crenças. Por exemplo: “Acho que passar por essa jornada com (a jovem) me deixou mais resiliente” (M12).

Discussão

O objetivo deste estudo foi investigar o impacto do FBT nas relações familiares de pessoas com boa resposta ao tratamento e desenvolver uma teoria que explicasse eventuais mudanças. Os resultados indicam que ocorreram várias mudanças, entre elas melhor comunicação, relações familiares mais próximas e mudanças intrapessoais nas adolescentes e nos pais. A mudança ocorreu pela combinação dos processos terapêuticos e do sistema de apego entre pais e filha. Chamamos esse fenômeno de continência relacional. Em resumo, o processo de mudança relacional ocorreu pela continência da ansiedade parental pelo processo terapêutico e pelo sistema de tratamento mais amplo, que incluía a internação inicial. Isso aumentou a confiança dos pais para lidar com a anorexia nervosa, mas também para se relacionar com a filha de maneira mais sintonizada e emocionalmente continente. Isso começou com o processo terapêutico e foi favorecido por ele. Como resultado, as jovens se abriram mais com os pais, na terapia e em casa. Com o tempo, isso resultou em maior sensação de segurança e de confiança. As adolescentes descreveram sentir-se mais compreendidas e parte de um processo compartilhado, trabalhando junto com os pais. Isso levou as adolescentes a desenvolver empatia pela situação dos pais e reduziu o isolamento sentido antes. Com o tempo, isso permitiu que as adolescentes se engajassem na terapia. A continência relacional remete à teoria do “continente-contido” de Bion [48, 49], na qual pai, mãe ou terapeuta podem receber sentimentos intoleráveis e assustadores e devolvê-los ao pai, à mãe ou à criança de forma manejável. Em termos simples, o processo de tratamento foi o continente para os pais, o que aumentou a capacidade parental. Consequentemente, os pais passaram a oferecer o continente para a filha, e assim a segurança sentida pela jovem melhorou.

Um achado-chave foi a confirmação, por pais e adolescentes, de que o processo terapêutico oferecia oportunidades para melhorar a comunicação familiar. A importância disso parecia estar em permitir que o significado do comportamento de cada membro da família fosse claramente compreendido pelos demais, isto é, pais agindo por amor e preocupação e jovens precisando de apoio. Em última instância, isso resultou em uma confiança melhorada ou restaurada entre adolescente e pais, que se tornou um processo mútuo quando as adolescentes passaram a ter empatia pela posição dos pais e começaram a perceber a comunicação funcionando melhor. A melhor comunicação também pareceu reduzir a resistência ao controle parental, à medida que a sintonia dos pais aumentava. Estudos anteriores relataram que jovens reconhecem que o controle parental da alimentação é um passo importante para a recuperação [30, 50], mas o que poderia reduzir a resistência ainda não havia sido investigado.

O papel da pessoa terapeuta foi importante, tanto para as adolescentes quanto para os pais, na mediação desse processo. Estudos anteriores identificaram a importância da relação terapêutica para os pais, mas isso foi menos claro para jovens [51–53]. A relação terapêutica teve inicialmente um efeito mais direto sobre os pais do que sobre as adolescentes, ao aumentar sua confiança e seu conhecimento. Isso provavelmente começou no ambiente hospitalar, foi facilitado pelo fato de as pessoas terapeutas fazerem parte da equipe multidisciplinar e depois se fortaleceu no atendimento ambulatorial. Isso é importante, pois uma maior autoeficácia parental tem efeito positivo nos resultados do tratamento [54, 55]. No entanto, as adolescentes se apoiavam mais na mediação da comunicação com os pais feita pela pessoa terapeuta do que em qualquer apoio direto dela. Essa pode ser uma área importante de foco para aprimorar o FBT no futuro, especialmente quando as famílias chegam com problemas preexistentes de comunicação ou de apego, ou com dificuldades relacionais importantes [56]. Desenvolver formas eficazes de a pessoa terapeuta mediar o sofrimento e o conflito pode reduzir a crítica, um obstáculo comum ao engajamento e ao sucesso no FBT [10, 57].

O impacto significativo descrito nas relações familiares antes do tratamento não surpreendeu e já foi observado em outros estudos [5]. Eventos adversos, como a doença, têm grande potencial de perturbar o objetivo do sistema de apego de que os pais estejam disponíveis e em sintonia com as necessidades emocionais da pessoa adolescente [58]. Portanto, constatar que a proximidade e a melhora da comunicação ocorreram ao longo do tratamento é um achado importante, dado que relações eficazes entre pais e filhos têm consequências importantes para o desenvolvimento, em termos de resultados psicossociais mais positivos [59]. As jovens deste estudo relataram melhoras no senso de si e na confiança após o tratamento. Para muitas, essas mudanças estavam diretamente ligadas às mudanças familiares durante o tratamento; para outras, indiretamente, como produto do processo de recuperação. De qualquer modo, esse foi um achado-chave, pois o objetivo de longo prazo do FBT é restabelecer uma trajetória normal de desenvolvimento adolescente como parte da recuperação [40].

Os pais e as adolescentes que relataram menos mudança relacional descreveram questões familiares pré-mórbidas específicas que consideravam difíceis de mudar. O tratamento neste estudo era manualizado, de modo que não foi possível ampliar o FBT para abordar questões pré-mórbidas no início do processo, já que elas não impediam a recuperação física. No entanto, algumas das famílias talvez tivessem se beneficiado de um trabalho mais precoce sobre as barreiras relacionais que enfrentavam. Isso é algo que o manual de FBT atualmente não aborda, mas se reconhece cada vez mais a necessidade de adaptações para grupos específicos de pacientes [60].

Pontos fortes

Entre os pontos fortes deste estudo está um grupo de pacientes gravemente doentes no início do tratamento. Esse grupo costuma ser difícil de engajar em pesquisas, e se sabe relativamente pouco sobre suas experiências. O tratamento era manualizado, e a fidelidade foi confirmada por uma das pessoas que redigiram o manual de FBT, o que garante observações mais consistentes do que a maioria dos outros estudos qualitativos sobre FBT na adolescência realizados até agora. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo qualitativo a incluir tanto os pais quanto a paciente da mesma família, permitindo uma análise mais matizada das mudanças relacionais.

Limitações

Este estudo tem várias limitações, entre elas uma amostra relativamente pequena. Embora os dados tenham atingido a saturação, há sempre a possibilidade de que outras entrevistas trouxessem informações novas. A estratégia de amostragem intencional limita os resultados à experiência desse grupo específico de participantes, e é provável que uma experiência de tratamento favorável tenha contribuído para seu recrutamento; assim, não são possíveis conclusões mais amplas sobre a experiência de todas as famílias que passam pelo FBT.

Pesquisas futuras

Pesquisas futuras devem continuar a explorar os processos de mudança no FBT, para que se compreenda melhor quem responde parcialmente ou abandona o tratamento e quem recebe tratamento em outros contextos, como o atendimento ambulatorial especializado em comparação com o generalista. Estudos qualitativos estão bem posicionados para identificar questões na experiência do tratamento que podem levar a novos desenvolvimentos terapêuticos, acréscimos importantes às recomendações atuais. Isso é particularmente importante onde as evidências sobre alternativas à terapia familiar são limitadas [21].

Implicações clínicas

Este estudo apoia a capacidade do FBT de proteger ou melhorar a relação entre adolescentes e pais ao longo do tratamento. Esses achados ressaltam a importância de se concentrar no manejo parental dos sintomas do transtorno alimentar, pois a maior confiança parental nessa área teve um efeito que ia além da saúde física e melhorava a segurança da adolescente. A confiança parental foi reforçada pela fidelidade às orientações do FBT, e as pessoas terapeutas devem reconhecer que esses elementos não são apenas estratégias práticas, mas oferecem aos pais uma base segura.

Quando o sofrimento relacional parece impedir o progresso, as pessoas terapeutas podem melhorar a continência oferecida às adolescentes discutindo mais diretamente por que os pais fazem o que fazem. Da mesma forma, reenquadrar a raiva e o sofrimento da adolescente como busca de cuidado pode ajudar os pais a adotar uma postura menos crítica, durante as refeições e fora delas. Reservar tempo nas sessões para ajudar as adolescentes a expressar sua experiência e apoiar os pais a escutar de forma validante pode ser um meio importante de ajudar a adolescente a se reengajar e buscar apoio, desde que o foco principal inicial continue sendo a recuperação física. Um foco mais direto nas questões relacionais, paralelamente à realimentação, também pode melhorar os resultados para algumas famílias.

Abreviaturas

• CDC: Centre for Disease Control (centro de controle de doenças)
• DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais)
• EBW: peso corporal estimado (estimated body weight)
• EDE: Eating Disorder Examination (exame de transtornos alimentares)
• FBT: tratamento baseado na família (family-based treatment)