Introdução

O tratamento baseado na família (FBT) se firmou como o principal tratamento baseado em evidências para adolescentes com transtornos alimentares (TAs) e é recomendado como tratamento de primeira linha para pacientes clinicamente estáveis para o atendimento ambulatorial [ver 1, 2]. Os primeiros estudos de terapia familiar para a anorexia nervosa (AN) foram realizados no Maudsley Hospital, em Londres [3–5], e essa abordagem foi depois um pouco ajustada nos Estados Unidos, com um foco mais comportamental, recebendo o nome de FBT [ver 6, para uma descrição do FBT e do processo de manualização]. Esses primeiros desenvolvimentos do FBT, a partir do trabalho seminal feito no Maudsley Hospital, ocorreram na Universidade de Chicago e na Universidade Stanford, e levaram aos manuais clínicos para adolescentes com AN, hoje na segunda edição [7], e para adolescentes com bulimia nervosa (BN) [8]. A primeira descrição da manualização do FBT [6] menciona brevemente os pressupostos fundamentais dessa abordagem de tratamento, ou seja, no FBT:

1. a pessoa terapeuta adota uma visão agnóstica quanto à causa da doença;
2. a pessoa terapeuta adota uma postura não autoritária no tratamento;
3. os pais são empoderados para promover a recuperação da criança;
4. o transtorno alimentar é separado da pessoa atendida e externalizado; e
5. o FBT adota uma abordagem pragmática do tratamento, com foco no aqui e agora.

O objetivo deste artigo é, primeiro, oferecer uma visão mais detalhada desses cinco pressupostos fundamentais, ou princípios-chave, do FBT e, segundo, ilustrar como eles são usados na prática clínica. Como mencionado, embora esses princípios sejam brevemente citados em outro lugar [6], este artigo oferecerá uma descrição aprofundada deles para ajudar na formação de terapeutas para a implementação do FBT e para melhorar a difusão dessa importante abordagem de tratamento.

Visão geral do FBT

O FBT tem três fases: na fase 1, os pais recebem a responsabilidade de promover a restauração do peso, no caso da AN [7], ou de eliminar a compulsão alimentar e as purgações e estabelecer um padrão regular de alimentação, no caso da BN [8]. Pede-se aos pais que tomem todas as decisões relacionadas à alimentação da criança e, em geral, que limitem a atividade física, até que o TA tenha afrouxado seu domínio e já não influencie os comportamentos e pensamentos da criança sobre questões ligadas à comida, à alimentação, ao formato do corpo e ao peso. Devido ao caráter egossintônico da AN, a agência da pessoa adolescente em relação à comida não é foco nas fases iniciais do tratamento, ao passo que a fase 1 na BN pode permitir uma abordagem mais colaborativa entre pais e filhos, devido ao caráter mais egodistônico da BN. Na fase 2 do tratamento, a responsabilidade pela alimentação é devolvida gradualmente à pessoa adolescente, na medida adequada à idade e habitual naquela família. A fase 3 envolve uma revisão da adolescência saudável e uma avaliação do ponto de desenvolvimento em que a pessoa adolescente se encontra, uma vez que o TA tenha recuado.

O FBT deve ser praticado por profissionais de saúde mental com formação, experiência no tratamento de adolescentes com TAs [7] e habilidade no trabalho com famílias. Dadas as complicações médicas e as comorbidades psiquiátricas frequentes nessas pessoas jovens, uma equipe multidisciplinar é indispensável. Outras pessoas da equipe, como profissionais de medicina (pediatria ou clínica geral) e de psiquiatria da infância e da adolescência, podem oferecer um cuidado informado pelo FBT e reforçar as mensagens que a pessoa terapeuta do FBT está transmitindo, mas é a pessoa terapeuta do FBT quem ocupa a “liderança desse grupo clínico” [7, p. 28].

Os princípios do FBT

Os princípios do FBT são fundamentais para a condução e a implementação dessa abordagem de tratamento, mas nem todos são descritos em detalhe no manual de tratamento [7]. A revisão a seguir pretende servir de guia para terapeutas que estão aprendendo o FBT.

Visão agnóstica da doença

A ideia central deste princípio é que o tratamento no modelo do FBT não se concentra em explorar as causas da doença, mas busca engajar a família como recurso para produzir uma mudança comportamental precoce. Os transtornos alimentares são doenças complexas, em cujo desenvolvimento estão envolvidos fatores genéticos, socioculturais, de personalidade ou temperamento e metabólicos [9, 10]. Embora fatores familiares, como provocações relacionadas ao peso ou dietas maternas, possam aumentar as chances de comportamentos não saudáveis de controle de peso ou de restrição alimentar [11, 12] em pessoas vulneráveis a desenvolver um TA, a área deixou decididamente de culpar as famílias por causarem os TAs, já que não há pesquisa que demonstre que isso seja verdade [13]. Embora haja evidências de que famílias de pessoas com TA relatem pior funcionamento familiar do que controles saudáveis [14], isso pode muito bem se dever ao impacto negativo do TA sobre a família [15]. Assim, os pais não devem ser vistos como fator causal no desenvolvimento da doença, e nenhuma culpa lhes é atribuída no FBT.

Os pais muitas vezes se sentem culpados, apesar de a pessoa terapeuta do FBT lhes garantir que não é o caso. Embora de modo anedótico, é frequente que os pais digam que devem ter “feito alguma coisa” para causar o transtorno, ou que sentem que deveriam tê-lo percebido antes, o que é fácil de pensar dado o início muitas vezes insidioso do TA. É importante que a pessoa terapeuta do FBT aborde a culpa parental, mesmo que os pais não a mencionem. A culpa pode levar os pais a duvidar de si mesmos o tempo todo e de sua capacidade de tomar as medidas adequadas para resolver a crise do TA. Além disso, pode fazer os pais perderem a confiança na própria capacidade de restaurar o peso da criança. O senso de autoeficácia dos pais nesse domínio mostrou-se um mediador do ganho de peso no FBT [16], e aumentos maiores da autoeficácia parental durante o tratamento predizem maior ganho de peso da pessoa adolescente [17]. Assim, a confiança dos pais é muito importante no FBT. A ansiedade, por outro lado, pode ser mobilizadora, desde que não seja avassaladora. Os TAs são doenças graves, e os pais devem estar num nível ótimo de ansiedade. A pessoa terapeuta do FBT trabalha para conter famílias que possam estar ansiosas demais, ao mesmo tempo em que eleva o nível de ansiedade daquelas que não estão “ansiosas o suficiente” e que, por isso, podem não estar devidamente motivadas para assumir a tarefa da restauração do peso. No entanto, é importante que a pessoa terapeuta do FBT garanta aos pais que não há motivo para se sentirem culpados e que, de fato, a culpa não é uma emoção útil no contexto deste tratamento.

Na mesma linha, terapeutas de FBT não patologizam a família. Não é útil pensar, por exemplo, que um dos pais é um tanto controlador e que por isso a pessoa adolescente desenvolveu AN. A pessoa terapeuta do FBT tem em mente que, como área, nem sempre sabemos de forma conclusiva por que os TAs se desenvolvem, e talvez menos ainda no caso de uma pessoa específica. Além disso, mesmo que soubéssemos por que determinada pessoa desenvolveu um TA, esse conhecimento não se traduziria necessariamente em melhora sintomática. Em vez de gastar tempo tentando descobrir a causa da doença, o FBT se concentra na redução rápida dos sintomas. É importante observar que o FBT é eficaz não porque resolve uma hipotética etiologia familiar, mas porque muda a maneira como a família responde ao TA da criança e o maneja.

Manter uma visão agnóstica na prática clínica. Uma maneira de manter agnóstico o foco do FBT é responder adequadamente às inevitáveis perguntas dos pais sobre por que o TA se desenvolveu. A pessoa terapeuta do FBT pode responder:

É natural querer saber o que causou o TA. Os TAs são doenças complexas, em que vários fatores entram em jogo: genéticos, ambientais, de personalidade etc. Infelizmente, talvez nunca saibamos com certeza o que causou o TA no caso da criança de vocês. A boa notícia é que não precisamos saber o que o causou para tratá-lo. Uma coisa que sabemos é que os pais não têm culpa pelo desenvolvimento do TA. Pelo contrário, vocês serão um recurso importante, o recurso mais importante, na recuperação da criança de vocês.

Às vezes, os pais têm dificuldade de abandonar essa linha de questionamento, sobretudo se acreditam firmemente que a causa subjacente do TA precisa ser identificada para que a criança se recupere. A “analogia do câncer” [7] pode ser útil aqui:

Entendo o desejo de vocês de saber o que causou essa doença. Parece que, se soubermos o que a causou, poderemos impedir que ela volte. No entanto, estamos numa situação de crise e não podemos nos dar ao luxo de gastar tempo levantando hipóteses sobre por que o transtorno pode ter se desenvolvido. Se o seu filho tivesse câncer, vocês o tratariam de forma rápida e agressiva, sem esperar descobrir o que o causou. Estamos numa situação semelhante aqui. Gastar tempo especulando sobre a causa do transtorno alimentar tira o foco do trabalho duro de mudança comportamental, que é o que vai ajudar o seu filho a se recuperar. Quando a crise tiver passado, talvez possamos nos dedicar à questão das possíveis causas do transtorno alimentar do seu filho.

Para a pessoa terapeuta, concentrar-se nas forças da família, e não em suas fraquezas, pode ajudar a reduzir qualquer tentação de patologizar a família. De modo anedótico, terapeutas de FBT muitas vezes se surpreendem positivamente com a força e a criatividade que as famílias trazem ao processo terapêutico. Embora o tratamento seja focado no problema, incentivar e reconhecer as forças da família, ao mesmo tempo em que se trabalha em maneiras de ela interagir de forma mais eficaz com a criança e com o TA, ajudará a pessoa terapeuta a manter uma perspectiva agnóstica e a não culpar a família sem querer. A supervisão, talvez especialmente importante para terapeutas iniciantes em FBT, também pode ser útil para lidar com qualquer dificuldade que a pessoa terapeuta tenha para manter uma visão agnóstica. Manter o agnosticismo é particularmente importante, porque ele se mostrou associado à recuperação ao fim do tratamento. A equipe de Lock et al. (2020) [18] constatou que a fidelidade à manutenção do agnosticismo na sessão 1 predizia a recuperação com 58% de acurácia.

É importante observar que, embora a pessoa terapeuta do FBT não culpe nem patologize a família, ela deve intervir quando observar dinâmicas familiares pouco úteis ou que mantêm a doença. Há muitas pesquisas mostrando que altos níveis de emoção expressa parental, caracterizada por crítica, hostilidade e superenvolvimento emocional, resultam em maus resultados de tratamento [19]. Quando os pais apresentam alta emoção expressa, pode ser útil explorar as razões disso. Os pais estão com dificuldade de externalizar a doença (ver adiante), a ponto de atribuir à criança comportamentos indesejados da doença? Os pais estão esgotados e precisam de ajuda para encontrar soluções que mobilizem recursos adicionais no processo de restauração do peso, como membros da família ampliada? Pode ser útil que a pessoa terapeuta do FBT diga o seguinte:

É compreensível que vocês fiquem com raiva quando veem a criança esconder comida ou parecer incapaz de terminar uma refeição. Ver sua filha definhar é assustador para os pais, e isso às vezes pode sair como raiva. No entanto, sabemos que a terapia sofre quando os pais ficam com raiva dos filhos. Como podemos ajudar vocês a lidar com essa raiva e a expressar os sentimentos que realmente estão por trás dela: preocupação e amor?

Se estiver bem estabelecida na fase 1, a visão agnóstica da doença geralmente se mantém nas fases 2 e 3. Quando as famílias têm êxito com o FBT, seu senso de autoeficácia cresce, a culpa diminui, e elas veem que o TA está melhorando sem necessidade de discutir as possíveis razões de seu desenvolvimento.

Postura terapêutica não autoritária

No FBT, a pessoa terapeuta é vista como uma consultoria especializada. Ela é especialista em TAs e no tratamento, e os pais são vistos como especialistas na criança e na própria família. A pessoa terapeuta é ativa no tratamento, oferecendo psicoeducação e orientação, mas em geral não diz aos pais o que fazer. Ou melhor, diz-se aos pais o que fazer, “alimentem a criança”, mas não exatamente como fazê-lo. Em outras palavras, terapeutas “dão aos pais a moldura, mas são os pais que pintam o quadro”. Muitas das decisões sobre como implementar o tratamento ficam a cargo dos pais. Além de empoderar os pais, o que será examinado adiante, isso transmite à criança e ao TA uma mensagem importante: neste tratamento, os pais são os principais agentes de mudança.

Muitas pessoas terapeutas de FBT, inclusive com experiência, têm dificuldade com esse conceito. Adotar uma postura terapêutica não autoritária não significa incentivar os pais a fazer o que quiserem no tratamento, nem que a pessoa terapeuta nunca possa adotar uma abordagem mais diretiva. Parte dessas decisões pode depender da gravidade da situação da pessoa adolescente. Por exemplo, se a pessoa adolescente está com 78% do peso corporal esperado (EBW), restringe ativamente a alimentação e está na fase 1 do tratamento, e os pais querem mandá-la para um acampamento durante várias semanas, a pessoa terapeuta pode começar a conversa revendo os prós e os contras dessa decisão. Se os pais insistirem nessa intenção, a pessoa terapeuta pode afirmar com mais firmeza que isso não atende ao melhor interesse da pessoa adolescente. Em última instância, porém, a decisão cabe aos pais. Se decidirem mandar a criança para o acampamento, a pessoa terapeuta pode trabalhar com eles para minimizar as chances de um mau desfecho, por exemplo organizando pesagens regulares no acampamento e fazendo com que alguém da enfermagem ou da monitoria do acampamento faça as refeições com a pessoa adolescente. Por outro lado, se a criança está perto do fim da fase 2 e, em geral, com o peso restaurado, a pessoa terapeuta pode deixar as decisões muito mais nas mãos dos pais, com a orientação adequada. Uma abordagem semelhante é adotada quando se discute a atividade física. Para uma pessoa adolescente que precisa restaurar o peso, a atividade física durante a fase 1 costuma ser contraindicada e pode até ser clinicamente insegura. No entanto, se a pessoa está clinicamente estável e precisa ganhar peso, e os pais expressam o desejo de que a criança continue a atividade física, justifica-se uma discussão dos prós e contras. A pessoa terapeuta do FBT pode observar que, mesmo sem nenhuma atividade física, já é preciso um número substancial de calorias para ganhar peso, e que esse número terá de aumentar ainda mais se a criança fizer exercício. Muitas pessoas jovens não aceitam comer mais para poder se exercitar. Se aceitarem, porém, e os pais fizerem muita questão de manter a atividade física, pode ser útil buscar soluções em detalhe com os pais sobre como aumentar a ingestão calórica e pedir que considerem suspender o exercício se houver perda de peso ou se o ganho não ocorrer no ritmo esperado.

É importante que a pessoa terapeuta do FBT lembre que não existe uma abordagem única para este tratamento. Terapeutas não conhecem todos os gostos, aversões, rotinas, hábitos, preferências ou detalhes das origens culturais, étnicas ou religiosas da família, que podem influenciar o comportamento alimentar. A pessoa terapeuta precisa acreditar que, com sua orientação, as famílias encontrarão suas próprias respostas, que podem ser mais eficazes do que qualquer coisa que ela pudesse prescrever.

Manter uma postura não autoritária na prática clínica. Para estabelecer o papel da pessoa terapeuta do FBT como consultoria especializada, é importante que ela conheça bem os TAs e o modo de pensar de adolescentes com TA. Os pais muitas vezes estão em estado de crise ao iniciar o tratamento, e pode tranquilizá-los ver que quem os atende é especialista em TAs, está a par das pesquisas mais recentes, recebeu formação em FBT e entende a mentalidade de adolescentes com TA. Comunicar às famílias que você entende o medo que a criança sente diante de um prato de comida, por exemplo, pode não só normalizar a experiência delas, mas também ajudar a construir o vínculo com a pessoa atendida. A pessoa terapeuta do FBT pode dizer:

Meu papel no tratamento é guiar vocês nesse processo com o conhecimento que tenho sobre os TAs e sobre esta abordagem de tratamento. Vou contar com vocês, que são especialistas na criança de vocês e na sua família, enquanto trabalhamos em conjunto para restaurar a saúde de quem vocês amam. É importante notar que a AN é o que às vezes se chama de doença egossintônica, em contraste com uma doença egodistônica. A ansiedade e a depressão, por exemplo, são doenças egodistônicas. Quando se sente ansiedade ou depressão, não se quer sentir isso. Já ter uma doença egossintônica significa que uma parte da pessoa quer essa doença. Sua filha está ambivalente em relação ao tratamento, então não podemos deixar as decisões sobre a recuperação nas mãos dela. Por isso, vocês vão ter um papel importante no tratamento.

Manter essa postura colaborativa é um processo contínuo. Terapeutas de FBT devem tranquilizar a família: embora a responsabilidade principal pela recuperação esteja nas mãos dos pais, a pessoa terapeuta vai apoiá-los ao longo dessa jornada difícil até o fim.

Ver os pais como especialistas na própria família e nos filhos, e lhes dar a responsabilidade pela restauração do peso, permite que a família se reorganize para aumentar a eficácia parental. Antes de buscar tratamento, e ao longo do tempo, a família de uma criança com TA tende a se organizar em torno da doença e a se acomodar a ela [15], e a doença passa a ser o centro da vida familiar. A terapia familiar estrutural, uma das abordagens terapêuticas em que o FBT se apoia [7], busca fortalecer o subsistema parental e deslocar o TA da posição central que ele passou a ocupar [ver 20]. Embora o TA possa resistir a ser “rebaixado”, a parte saudável da criança muitas vezes sente segurança ao saber que os pais estão combatendo o TA e tomando por ela as decisões ligadas à comida, sobretudo dada a dificuldade de combater o TA sem ajuda. Essa questão costuma aparecer na terapia quando se explica por que, na fase 1, não se dá a adolescentes a escolha do que comer:

Faz sentido que vocês queiram deixar sua filha escolher o que comer. Ela tem 16 anos e, até agora, tinha voz sobre o que queria comer. No entanto, quando alguém tem um transtorno alimentar, pedir a essa pessoa que tome uma decisão relacionada à comida a coloca numa batalha interna: a parte saudável dela contra o transtorno alimentar. É um lugar angustiante, sobretudo quando o transtorno alimentar é muito forte. É muito mais gentil tirar temporariamente essa decisão das mãos dela e assumir vocês esse fardo. O pensamento de vocês não está turvado pelo transtorno alimentar, e vocês sabem o que é melhor para ela neste momento.

A postura terapêutica não autoritária continua nas fases 2 e 3. Muitas vezes é mais fácil para terapeutas de FBT manter essa postura mais adiante no tratamento, à medida que os pais ganham confiança no seu papel e precisam de menos orientação direta.

Empoderamento parental

O empoderamento parental envolve construir nos pais a confiança para assumirem o papel de principais agentes de mudança no processo de recuperação. Para assumir a difícil tarefa de garantir que uma pessoa adolescente com AN coma uma quantidade adequada de comida, os pais precisam ter confiança de que conseguem realizar essa tarefa. A confiança permite que os pais se mantenham firmes diante da resistência do TA e evitem duvidar de si mesmos em situações difíceis. Se os pais não tiverem confiança em si mesmos, o TA vai perceber isso rapidamente e usar a seu favor, muitas vezes na forma de negociações em torno das refeições e dos lanches, para “abrir brechas na armadura dos pais”. Por isso, é vital que terapeutas comuniquem aos pais a confiança que têm na capacidade deles de assumir esse papel. A pessoa terapeuta deve lembrar que os pais são o recurso mais importante na terapia, já que são eles que estão com a criança dia após dia e que farão a maior parte do trabalho. Também ajuda que a pessoa terapeuta lembre que os pais trazem ao tratamento habilidades e forças valiosas, que a maioria dos pais consegue ajudar os filhos a se realimentar, e que nunca se deve subestimar o amor e a preocupação dos pais com os filhos, que o FBT sabe aproveitar tão bem. Assim como o agnosticismo, a fidelidade ao estabelecimento e à manutenção da externalização na sessão 3 mostrou predizer a recuperação ao fim do tratamento com 67% de acurácia [18].

Estratégias para empoderar os pais na prática clínica. Como na adoção de uma postura não autoritária, empoderar os pais implica não lhes dizer exatamente como conduzir o processo de restauração do peso. Terapeutas podem dar orientação e conselhos, mas incentivam a família a elaborar o próprio plano. Essa é uma das razões pelas quais o FBT não usa planos alimentares prescritos. Quando os pais chegam ao tratamento, já tentaram combater o TA, por conta própria ou em outras tentativas de tratamento. O sentimento de impotência e de derrota costuma ser forte. Para restaurar a confiança dos pais em si mesmos, a pessoa terapeuta do FBT pode dizer o seguinte:

Até o TA aparecer, vocês tinham uma criança saudável. Vocês sabem alimentar uma criança, mas o TA fez vocês duvidarem de si mesmos. Agora vocês podem sentir que não sabem o que fazer, mas sabem. Vocês têm outras duas crianças saudáveis em casa, então têm o conhecimento para fazer isso. Vamos recorrer a esse conhecimento para que vocês possam devolver a saúde a essa criança.

A confiança parental pode não só ajudar os pais a se manter firmes diante da resistência do TA, mas também permitir que lidem com situações difíceis sem sentir necessidade de pedir conselho ou apoio à equipe de tratamento a cada vez. Deixar que os pais às vezes se debatam nesse processo e encontrem as próprias respostas parece inestimável para aumentar sua confiança [21]. Dar orientação demais aos pais, incluindo planos alimentares, contradiria a mensagem que terapeutas de FBT tentam transmitir. Ou seja, no FBT, as equipes clínicas devem ter o cuidado de não dizer aos pais que eles sabem o que fazer e, ao mesmo tempo, passar a mensagem de que eles precisam depender de alguém especialista para dar conta disso.

Às vezes os pais sentem sinceramente que não têm o conhecimento nutricional necessário para promover a restauração do peso. É importante que a pessoa terapeuta do FBT determine se isso é verdade, ou se é o TA que está fazendo os pais duvidarem de si mesmos nesse domínio. A pergunta a seguir pode ser extremamente útil para esclarecer isso:

Muitas vezes ouvimos falar de estrelas de cinema que precisam ganhar massa para um papel. Se eu pedisse que vocês ganhassem 30 libras, vocês conseguiriam?

Os pais quase inevitavelmente respondem que sim, o que indica que estão duvidando da própria capacidade de realimentar a criança, mas que não lhes falta a informação nutricional necessária para isso. Os pais muitas vezes se preocupam com o que a criança aceita comer, e não com o que deveria comer. Apontar isso aos pais pode ser útil; quando já não precisam se preocupar em comprar o molho light certo para a criança e podem se concentrar numa nutrição adequada, isso pode ser libertador e empoderador. No entanto, se os pais de fato têm dificuldade de encontrar alimentos com calorias suficientes, a pessoa terapeuta pode dar exemplos de abordagens que outras famílias acharam úteis ou indicar sites com receitas hipercalóricas.

Os pais continuam empoderados nas fases posteriores do FBT. Na fase 2, os pais mantêm a supervisão dos comportamentos alimentares enquanto a criança desenvolve mais independência. Por exemplo, a criança pode começar a se servir no jantar, mas os pais estão lá para acrescentar mais comida se a quantidade escolhida for insuficiente. Na fase 3, os pais continuam empoderados em parte pela reorganização da família e pelo fortalecimento do subsistema parental. Os pais são as lideranças da própria família e já não são suplantados pelo TA.

Externalização da doença

Separar a doença da pessoa adolescente é uma parte crucial do FBT. De modo anedótico, quando os pais têm dificuldade com o tratamento, muitas vezes é porque têm dificuldade com esse conceito; por isso, é vital garantir que o compreendam e o incorporem bem à sua forma de conceber o TA. Ver a criança definhar por comer pouco demais desperta muitas emoções nos pais, entre elas frustração, medo, preocupação e raiva. São reações compreensíveis, mas a frustração e a raiva, sobretudo quando dirigidas à criança, podem ser contraproducentes. Quando a criança se senta à mesa do jantar e não come, os pais precisam lembrar que ela não está sendo difícil, imatura ou teimosa, nem fazendo isso de propósito. Precisam lembrar que a criança está nas garras de um transtorno poderoso, que influencia seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. A tarefa dos pais é combater o TA, e não a criança saudável, que continua presente, ainda que à sombra do TA. Compreender de verdade esse conceito parece ser muito eficaz para reduzir a crítica e a hostilidade parentais, que se mostraram prejudiciais à permanência no tratamento e aos resultados [22, 23].

Estratégias para externalizar a doença na prática clínica. Há várias maneiras de explicar esse conceito às famílias. Uma delas, frequentemente usada no FBT, é comparar o TA ao câncer ou a outra doença grave. Como no câncer, as pessoas com TA não escolhem desenvolver a doença e, uma vez que a têm, não podem simplesmente decidir melhorar. Assim como não se faz um tumor desaparecer pela força de vontade, a criança não consegue “simplesmente comer”. Trata-se de uma doença grave, e é preciso ajuda para se recuperar. Da mesma forma, quem cuida de uma criança não ficaria com raiva dela nem a culparia por ter desenvolvido um câncer. Do mesmo modo, não se deve culpar crianças e adolescentes por desenvolverem o TA. Os pais podem continuar sentindo frustração e raiva diante das circunstâncias, mas esses sentimentos devem ser dirigidos ao TA, e não à criança doente. Terapeutas de FBT podem explicar isso da seguinte forma:

Nas refeições, pode parecer que vocês já não estão lidando com sua filha saudável e carinhosa, e de fato não estão. Vocês estão lidando com um transtorno poderoso que tomou conta da sua filha, e ela precisa da ajuda de vocês para superá-lo. É importante manter a compaixão com sua filha e lembrar o quanto ela tem medo de comer e ganhar peso, mantendo ao mesmo tempo a firmeza com o TA e garantindo que ela receba a quantidade saudável de comida de que precisa. Os pais às vezes acham útil dar um nome ao TA, muitas vezes “Ed”, para lembrar que não estão combatendo a filha, mas essa doença terrível.

Terapeutas de FBT também podem dizer às famílias que, nas refeições, pode parecer que estão lidando com um alienígena, ou com um ser que “possuiu” a criança. Isso muitas vezes ressoa nos pais, sobretudo se a resistência a comer é muito forte e envolve comportamentos atípicos na criança saudável, como xingar ou atirar comida. Também pode ressoar em pacientes, que descreveram o TA como tendo “poder total sobre mim” [24, p. 5]. Outro exemplo útil vem de um programa de televisão visto pela pessoa que assina em segundo lugar, em que aranhas gigantes saltavam das árvores para se alimentar de passarinhos que buscavam comida no chão da floresta. Os passarinhos se debatiam e lutavam o quanto podiam, mas não conseguiam tirar a aranha das costas. A única forma de salvar esses pássaros das aranhas predadoras era alguém chegar e retirá-las dos pássaros. É uma metáfora adequada para um TA. A criança pode se debater e lutar contra o transtorno, mas os TAs são fortes demais para serem afastados sem ajuda. É preciso que os pais cheguem e retirem o “monstro”. Esse exemplo de externalização também parece ressoar bem nos pais.

No entanto, há momentos em que, apesar de metáforas e exemplos repetidos, os pais têm dificuldade de acreditar que a criança precisa da ajuda deles, insistindo, ao contrário, que a criança precisa querer melhorar para que a recuperação ocorra e que deve combater a doença por conta própria. Isso é bastante problemático; não só impede os pais de assumir o papel necessário no tratamento como, conforme mencionado acima, pode deixá-los com raiva e críticos em relação à criança, com impacto negativo no resultado do tratamento. Terapeutas de FBT podem precisar de um esforço extra para ajudar essas famílias, avançando com o FBT somente quando a externalização tiver sido alcançada. Não há diretrizes claras sobre quando abandonar essa abordagem de tratamento se os pais não concordarem com a externalização ou com os outros princípios do FBT. O ganho de peso precoce (aproximadamente 4 a 5 libras, ou 2 a 2,5 kg, até a sessão 4) mostrou predizer um bom desfecho no FBT [25–28]. Se o ganho de peso precoce não ocorrer, a pessoa terapeuta pode considerar outra modalidade de tratamento, mas é necessário julgamento clínico para determinar se a família simplesmente precisa de mais orientação e tempo, ou se não está “comprando” os princípios do FBT e a mudança para outro tratamento é indicada. São necessárias pesquisas para determinar se o ganho de peso precoce está associado à concordância dos pais com os princípios do FBT.

Embora a externalização seja um componente essencial do FBT, ela deve ser usada com cuidado, já que pacientes podem vivê-la como desqualificadora [24], como se todos os seus comportamentos fossem atribuídos ao TA. Engajar ao máximo a parte saudável da pessoa adolescente no tratamento pode ajudar a família a não perder de vista a identidade da criança saudável.

A externalização muitas vezes continua ao longo de todo o restante do FBT, embora a necessidade de continuar a enfatizá-la com as famílias talvez se torne menos urgente, à medida que elas incorporam naturalmente essa forma de pensar à sua linguagem e ao seu comportamento. Ela continua importante nas fases 2 e 3, em parte porque serve para despatologizar a criança e permite que ela retome o desenvolvimento adolescente habitual. Ou seja, a criança não precisa de uma supervisão prolongada, inadequada para a idade, no domínio da alimentação, porque estava simplesmente doente e agora está se recuperando.

Abordagem pragmática do tratamento

A ideia principal deste princípio é que a pessoa terapeuta se mantenha concentrada na tarefa em questão, que é a redução dos sintomas. O FBT é focado no presente e nos sintomas, com uma forte abordagem comportamental. Os TAs são doenças perigosas, com altas taxas de mortalidade [29] e consequências médicas potencialmente duradouras [30], mesmo em adolescentes, que presumivelmente têm menor duração da doença do que adultos. Uma intervenção precoce e eficaz é crucial para minimizar qualquer dano de longo prazo e para evitar que o TA se enraíze ainda mais na personalidade, na identidade e na maneira de pensar da criança doente. Como o tempo é essencial, e os objetivos do tratamento são ajudar a criança a se recuperar o mais rápido possível e reduzir as chances de um transtorno crônico, o FBT mantém um foco preciso como um laser na redução dos sintomas, sobretudo nas fases iniciais do tratamento.

Os pais muitas vezes pedem que a pessoa terapeuta trate de questões secundárias ao TA, como irritabilidade aumentada, depressão, ansiedade, dificuldade de concentração ou retraimento social. Concentrar-se nessas outras questões, que tendem a se resolver com a resolução do TA, tira o foco da mudança comportamental, que é o que vai promover a restauração do peso. Pode ser útil apresentar às famílias o Estudo de Minnesota sobre a Inanição [31], para informá-las sobre as sequelas físicas e psicológicas dos TAs e sobre a necessidade urgente de uma restauração rápida do peso para facilitar a recuperação completa. Para que as preocupações expressas pelos pais não fiquem sem resposta, pode ser útil que a pessoa terapeuta anote as áreas que os preocupam e lhes garanta que essas questões poderão ser retomadas na fase 3, isto é, quando a crise tiver passado e a criança estiver bem de novo. Muitas vezes, quando as questões são retomadas na fase 3, verifica-se que já se resolveram e não precisam mais ser discutidas.

Manter uma abordagem pragmática na prática clínica. No FBT, a pessoa terapeuta pesa a pessoa adolescente no início de cada sessão. O peso é então registrado num gráfico, compartilhado com a família. Começar as sessões dessa forma transmite à família uma mensagem forte de que o peso é o foco do tratamento, e, de fato, a perda ou o ganho de peso da semana anterior dá o tom de cada sessão. Da mesma forma, na fase 1, a pessoa terapeuta revisa em detalhe as refeições e os lanches a cada sessão, lembrando mais uma vez às famílias que esse é, por ora, o foco do tratamento. Os pais podem perguntar sobre outras questões angustiantes ou se perguntar por que a criança não está recebendo terapia individual para trabalhar, por exemplo, uma imagem corporal negativa ou pensamentos distorcidos. A pessoa terapeuta do FBT pode responder:

Enquanto o TA estiver com um domínio tão forte sobre sua filha, é pouco provável que ela se beneficie de um tratamento individual. Além disso, o TA é potencialmente fatal, enquanto uma imagem corporal ruim não é. Nosso objetivo é manter o foco numa alimentação adequada e na restauração do peso. A pesquisa nos mostrou que esses outros sintomas que vocês estão vendo, como o aumento da irritabilidade e a dificuldade de se concentrar nos estudos, vão melhorar à medida que sua filha ficar fisicamente mais saudável. Precisamos restaurar primeiro a saúde física dela, e o bem-estar emocional, mental e psicológico virá em seguida.

Manter o foco no TA pode ser mais desafiador nas fases 2 e 3 do tratamento, quando a pessoa já não está em perigo imediato e pode estar progredindo bem. No entanto, embora a crise tenha passado, ainda há muito trabalho a fazer no processo de recuperação. Manter o foco nos comportamentos alimentares permite que a família navegue gradualmente o retorno à normalidade, preservando os ganhos obtidos na fase 1. Embora possa ser tentador desviar e levar o foco do tratamento para algo mais “interessante”, como explorar possíveis causas subjacentes do TA, isso não é determinado pelo manual, e não há evidência de que traga uma recuperação mais rápida para pacientes em FBT. Possíveis fatores de manutenção, como a supervalorização do formato do corpo e do peso, não são abordados no FBT da mesma forma que, por exemplo, na terapia cognitivo-comportamental. O FBT vê a acomodação da família à doença como um fator de manutenção, rompido pela psicoeducação e pela reorganização da estrutura familiar no esforço da família para enfrentar o TA. Se terapeutas de FBT sentirem que estão ficando sem temas ou preocupações para discutir com a família nas fases posteriores, as sessões podem ser espaçadas.

Sobretudo para terapeutas iniciantes em FBT, seguir o manual é outra forma de manter a abordagem pragmática do tratamento. De modo anedótico, terapeutas que estão começando no FBT muitas vezes lamentam que ele possa parecer um tanto repetitivo, sobretudo na fase 1, por causa do foco firme na comida e no ganho de peso. No entanto, o foco persistente na mudança comportamental no FBT pode ser uma das razões de sua grande eficácia.

O objetivo desta revisão dos princípios do FBT é oferecer orientação a quem está aprendendo o FBT e ajudar na difusão dessa abordagem de tratamento manualizada. Quem está aprendendo o FBT, assim como quem já o pratica há algum tempo, verá que os princípios funcionam como um “mapa” para orientar a prática clínica.

Conclusão

O resultado desses cinco princípios do FBT é um tratamento focado, que enfatiza a mudança comportamental em vez do insight. Além disso, não há foco direto na mudança cognitiva por meio de técnicas da terapia cognitivo-comportamental, como a reestruturação cognitiva, embora a melhora cognitiva ocorra em consequência do tratamento [32]. Embora haja evidências de que terapeutas de FBT possam “se desviar” do manual e incorporar técnicas ou intervenções de outras modalidades de tratamento, como a terapia cognitivo-comportamental ou a terapia comportamental dialética [33], isso não é recomendado pelo manual. O FBT também resulta em melhoras no funcionamento familiar [34]. Essas mudanças talvez se devam à maneira como a família é “reorganizada” para apoiar a criança doente, um processo facilitado, entre outras intervenções, pela psicoeducação e pela atribuição aos pais da responsabilidade pela restauração do peso.

Os manuais de FBT [7, 8] são ferramentas valiosas para guiar as equipes clínicas no aprendizado e na implementação do FBT. No entanto, não conseguem cobrir todas as situações possíveis na prática clínica. Diante de uma situação clínica em que terapeutas de FBT não saibam que caminho seguir, ater-se a esses cinco princípios orientará a decisão mais benéfica para pacientes e famílias. Esses princípios são inerentes à prática do FBT, e, sem segui-los, a pessoa terapeuta de FBT não está sendo fiel ao modelo.

Orientações como as oferecidas neste artigo também podem ajudar na difusão dessa importante abordagem de tratamento. O número de terapeutas com formação em FBT é limitado; por isso, são necessárias soluções criativas para ampliar o acesso ao FBT a quem precisa, como a oferta de FBT por telessaúde [35] ou a formação on-line em FBT [18]. Há evidências de que o FBT pode ser difundido com sucesso fora dos centros onde o tratamento foi desenvolvido [36–38], mas ainda há muito a fazer para tornar o FBT acessível a todas as famílias que precisam de apoio para um filho ou uma filha com TA.

Além do acesso, a questão da adesão ao manual é importante. A adesão aos manuais de tratamento mostrou melhorar os resultados de pacientes na terapia cognitivo-comportamental para a BN [39]. No entanto, pesquisas constataram que muitas pessoas terapeutas não praticam o FBT com fidelidade. Num estudo com 117 profissionais que relataram usar o FBT, a equipe de Kosmerly et al. [40] constatou que um terço usava técnicas não recomendadas pelo manual, como terapia individual, técnicas de mindfulness e trabalho motivacional. Outro estudo com 40 terapeutas que atendiam jovens com AN constatou que a maioria não praticava o FBT com adesão, citando barreiras como o desconforto com a refeição familiar da segunda sessão e a falta de apoio administrativo [41]. Embora praticar um tratamento com fidelidade pareça, em si, um objetivo valioso, mais pesquisas são necessárias sobre a relação entre fidelidade ao tratamento e resultados. Um estudo constatou que a adesão ao FBT não estava relacionada ao ganho de peso, embora a fidelidade ao tratamento tenha diminuído ao longo da terapia [42]. Nenhum outro estudo examinou a adesão ao FBT e os resultados de pacientes; pesquisas futuras devem aprofundar esse tema com instrumentos desenvolvidos para avaliar a fidelidade a essa abordagem de tratamento [43]. Além disso, embora a postura terapêutica não autoritária e a abordagem pragmática da doença estejam enraizadas numa rica história de abordagens de terapia familiar, ainda não se demonstrou que atuem como mediadores do FBT, e elas merecem a atenção de pesquisas futuras.

Abreviaturas

• AN: anorexia nervosa
• BN: bulimia nervosa
• EBW: peso corporal esperado (expected body weight)
• EDs: transtornos alimentares (TAs; eating disorders)
• FBT: tratamento baseado na família (family-based treatment)