Contexto

A anorexia nervosa (AN) é uma doença debilitante. Embora os protocolos de tratamento e os resultados para pessoas com transtornos alimentares tenham avançado muito, a área reconhece que ainda há uma margem considerável de melhora [1]. Como ponto positivo, tratamentos manualizados como o tratamento baseado na família (Family Based Treatment, FBT) [2, 3] e a terapia cognitivo-comportamental aprimorada (CBT-E) [4, 5] permitiram ampliar a pesquisa de resultados e a formação clínica, e desenvolver princípios fundamentais para a prática clínica e padrões de formação, tanto nacionalmente [6–8] quanto no mundo todo [9, 10]. Neste artigo, examinamos as evidências sobre a formação voltada à adesão estrita aos manuais de tratamento, considerando seus benefícios, as possíveis razões para adaptações e suas limitações. Em seguida, apresentamos as evidências sobre outros fatores terapêuticos que comprovadamente influenciam o resultado seja qual for o manual aplicado, como a prontidão para a mudança e a aliança terapêutica. Concluímos com implicações e considerações para a pesquisa atual, as diretrizes clínicas, a formação e a supervisão.

Tratamentos manualizados

Tratamentos manualizados de referência foram desenvolvidos para o tratamento psicológico dos transtornos alimentares. Para a infância e a adolescência, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [9] recomendam a terapia familiar, cujas versões manualizadas incluem o FBT [3] e a terapia familiar para anorexia nervosa (FT-AN) [11]. Se a terapia familiar não for adequada, as opções individuais incluem a CBT-E adaptada para a adolescência [12] ou a terapia focada no adolescente (Adolescent-Focused Therapy, AFT) [13].

Para a AN na vida adulta, as diretrizes do NICE sugerem a terapia cognitivo-comportamental (CBT) [4, 5], o tratamento Maudsley da anorexia nervosa em adultos (MANTRA) [14] ou o manejo clínico especializado de apoio (Specialist Supportive Clinical Management, SSCM) [15], todos com manuais próprios. Embora não esteja entre as opções de primeira linha, a terapia psicodinâmica focal [16, 17] também é sugerida como alternativa adequada se as opções acima forem consideradas inadequadas ou ineficazes. Há ainda outras formas de psicoterapia, como a psicoterapia interpessoal (IPT), que alcançam resultados equivalentes [18]. Embora haja sem dúvida uma base de evidências sólida a partir da qual continuar pesquisando tratamento, formação e supervisão, a qualidade dessa base continua em debate [19, 20].

O uso de manuais de tratamento traz benefícios claros na área dos transtornos alimentares e na psicologia em geral. Um benefício-chave é que eles favorecem uma pesquisa mais rigorosa, como os ensaios clínicos randomizados (ECR), considerados, junto com as metanálises, as formas mais altas de evidência [21]. Além disso, os manuais oferecem diretrizes claras para formar terapeutas ou pessoas com pouca experiência na área, e sua acessibilidade permite uma difusão mais ampla do que a formação presencial ou em serviço. Assim como outros manuais, como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) [22], os manuais de tratamento também ajudam profissionais a adotar uma linguagem comum. Isso é importante para facilitar a comunicação e uma abordagem coerente dentro das equipes de tratamento e entre elas, sobretudo considerando a necessidade de cuidado multidisciplinar para pessoas com AN [23].

Adesão e deriva na aplicação dos manuais

A adesão de terapeutas é definida como a exatidão com que os protocolos especificados de um tratamento manualizado são aplicados no contexto clínico [24]. Ela é apresentada como um componente-chave da formação e da oferta de tratamento baseado em evidências, e ocupa grande espaço na pesquisa, na formação e na supervisão [25]. No entanto, também se reconhece que terapeutas frequentemente se afastam de modo substancial dos protocolos com respaldo empírico, tanto na psicoterapia em geral quanto na área dos transtornos alimentares em particular [26]. Esses desvios em relação aos manuais são chamados de não adesão ou de deriva terapêutica (therapist drift), definida como a situação em que terapeutas decidem ativamente ignorar, ou evitam passivamente, elementos-chave dos manuais de tratamento [27–31]. Não adesão e deriva costumam ter conotações negativas [28–30]. A não adesão é citada como uma das razões do “fracasso do tratamento baseado na família” [29]. Uma implicação desse “fracasso” é que terapeutas que se afastam do manual se sentem responsáveis pelo resultado ruim [32], ou que as famílias se sentem responsáveis por serem fracassos terapêuticos [33]. Uma hipótese alternativa talvez seja que a aplicação estrita de um manual de tratamento pode levar a fracassos terapêuticos. Em vez de estar em quem atende ou nas famílias, o problema pode estar na maneira como os manuais são ensinados, implementados e supervisionados.

Foi demonstrado repetidas vezes que as taxas de adoção de manuais baseados em evidências por profissionais da área dos transtornos alimentares são baixas. Entre quem declara usar manuais, a adesão ao manual também é baixa [34–38]. Um estudo com 40 terapeutas que aplicavam o FBT a jovens com AN constatou que nenhuma dessas pessoas oferecia uma terapia consistentemente fiel ao manual do FBT [34]. Da mesma forma, outro estudo constatou que cerca de um terço de quem pratica o FBT se afastava substancialmente de um tratamento fiel ao manual [39]. Pesquisas mostraram que a CBT para transtornos alimentares em adultos também costuma ser aplicada de maneiras que se afastam substancialmente dos protocolos com respaldo empírico: menos da metade de quem se declara terapeuta de CBT usa as técnicas centrais da CBT ao aplicar o tratamento [27]. Esses estudos não informam se quem se afasta do manual obtém resultados melhores ou piores do que quem o segue.

Por que se afastar dos manuais?

Entre as razões possíveis citadas para a não adesão e a deriva estão as comorbidades em casos complexos, a percepção de que a pessoa atendida é resistente ao tratamento, a falta de formação e de supervisão no protocolo, e preferências, ansiedade, humor ou personalidade de quem atende [26, 38]. Essas razões costumam ser apresentadas como se a pessoa terapeuta priorizasse suas próprias necessidades ou preferências em detrimento das necessidades da pessoa atendida. No entanto, uma dificuldade em manter a adesão estrita aos manuais é que algumas pesquisas indicam que incluir certos aspectos-chave dos manuais não afeta necessariamente o resultado, como a refeição em família na segunda sessão [40, 41] ou a presença de irmãos no FBT [42, 43]. Uma implicação disso é que a adaptação dos manuais, e não a adesão estrita, precisa ser considerada na maneira como formamos e supervisionamos o uso de manuais na prática clínica. As pesquisas sobre adaptações de terapias familiares manualizadas mostraram resultados promissores. Por exemplo: o tratamento focado nos pais (PFT) [42], as formas curta e longa do FBT [44], a terapia multifamiliar (MFT) [45, 46], a terapia baseada no temperamento com apoios (TBT-S) [47], internações familiares adaptadas [48], programas intensivos breves [49] e programas de treinamento de habilidades para cuidadores [50]. Considerando que as taxas de recuperação completa no fim do FBT (medidas por IMC > 95% e escores globais do Eating Disorder Examination (EDE) a menos de um desvio padrão da média) ficam entre 22 e 49% [42, 44, 51], com taxas de abandono de até 20% [42, 52], a necessidade de continuar desenvolvendo adaptações adequadas dos manuais existentes é algo que as próprias pessoas que os conceberam, assim como a área de modo mais geral, reconhecem e promovem [53, 54].

Vale notar que a maioria dos manuais de tratamento inclui passagens que incentivam adaptações e reconhecem que elas são necessárias para aplicar o tratamento da maneira mais eficaz em um contexto clínico individualizado e real. Isso é importante, pois a pesquisa clínica precisa ter relevância no mundo real, além da relevância para a pesquisa. Embora transtornos psicológicos comórbidos, como ansiedade e depressão, muitas vezes levem à exclusão de uma pessoa de um ensaio de tratamento, a realidade do trabalho clínico é que a maioria das pessoas atendidas apresenta comorbidades que podem, e devem, influenciar o tratamento [55–57]. Além disso, adaptar os manuais de tratamento costuma ser essencial para acolher com respeito e sensibilidade a diversidade de origens culturais da pessoa atendida, das famílias e de quem atende. Pesquisas mais recentes também identificaram a necessidade de adaptar o tratamento para que funcione melhor para vários públicos, entre eles jovens ou famílias que se identificam como neurodivergentes, como pessoas com diagnóstico de transtorno do espectro autista [58], jovens que se autolesionam [59] ou pessoas que vivem diversidade ou disforia de gênero [60]. A adaptação também é essencial para trabalhar de forma informada pelo trauma, em que questões como apego e estilo interpessoal, autoconceito e capacidade de mentalização são considerações importantes [61].

Curiosamente, terapeutas com mais experiência clínica se afastam dos manuais com mais frequência, o que pode ser explicado pelo achado de que parte de quem atende considera os manuais inflexíveis demais para serem aplicados adequadamente a casos complexos [62, 63]. Isso também pode resultar da prática informada por evidências, que promove um processo flexível de equilíbrio entre a melhor evidência clínica, a experiência ou o julgamento clínico de quem atende e os valores e preferências da pessoa atendida [64, 65]. Terapeutas com menos tempo em um modelo específico citam várias razões para sua menor adesão, entre elas a consideração insuficiente das comorbidades, dificuldades para engajar os pais ou membros da equipe multidisciplinar e formação e supervisão insuficientes [24, 66].

A adesão leva a melhores resultados?

Quando a adesão ao manual é baixa, faz sentido que os resultados sejam diferentes dos encontrados em ensaios clínicos, que por natureza exigem um alto grau de adesão ao manual [28, 67]. Uma revisão da literatura mais ampla de psicoterapia, feita por especialistas em transtornos alimentares, permite considerar se a adesão estrita a qualquer manual de tratamento beneficia as pessoas que atendemos. Na realidade, continua totalmente sem comprovação a relação entre altos níveis de adesão e o resultado terapêutico [68, 69]. Uma metanálise de 36 estudos sobre integridade do tratamento e resultados em adultos concluiu que nem a adesão ao manual nem a competência, definida como a qualidade com que as intervenções são aplicadas, tiveram sobre o resultado um efeito significativamente diferente de zero [70]. Uma revisão da literatura em psicoterapia de crianças e adolescentes encontrou uma pequena relação entre adesão e resultado em uma metanálise de 35 estudos [71]. A equipe observa, porém, que “o achado de uma associação estatisticamente significativa com o resultado é atenuado pelo fato de que o efeito pequeno sugere que a adesão responde por pouco menos de um por cento da variância dos resultados” (p. 426). Um ponto importante: nem a aliança terapêutica nem a prontidão para a mudança da pessoa atendida foram consideradas como possíveis variáveis moderadoras. Há também alguns dados de que a flexibilidade de terapeutas na adesão pode melhorar os efeitos do tratamento, ao menos na psicoterapia psicodinâmica [72, 73].

Há um volume crescente de pesquisas sobre a adesão ao manual em relação à eficácia do tratamento nos transtornos alimentares especificamente. A equipe de Loeb [74] não encontrou associação significativa entre adesão e resultado, nem na CBT nem na IPT, para a bulimia nervosa (BN). Outro estudo encontrou uma relação complexa entre adesão e resultado na CBT, que mudava com o tempo [75]. A adesão inicial era alta nas sessões iniciais e intermediárias, focadas no comportamento, e diminuía nas sessões posteriores. Embora uma adesão inicial mais alta estivesse relacionada a menos episódios de compulsão, essa correlação diminuía com o tempo. Também havia uma correlação notável entre alta adesão inicial e mais abandono [75]. Curiosamente, embora o estudo registre uma variação significativa de adesão entre as quatro pessoas terapeutas, não informa se as que aderiam menos tinham resultados piores. Uma limitação desse estudo é o tamanho pequeno da amostra, embora ele aponte uma área interessante para investigação futura. Também é preciso pesquisar a relação entre adesão e resultado no tratamento da AN.

Considerar a complexidade: fatores moderadores

Talvez sem surpresa, a relação entre adesão e resultado parece mais complexa do que se costuma supor. Possíveis moderadores dessa relação podem incluir o tipo de terapia (multissistêmica ou individual), o diagnóstico da pessoa atendida, a competência de quem atende, a aliança terapêutica e a prontidão para a mudança da pessoa atendida [76].

Na literatura geral de psicoterapia, parece que aplicar uma abordagem terapêutica de maneira rígida é, na melhor das hipóteses, ineficaz e, na pior, potencialmente prejudicial aos resultados [77]. Isso é corroborado por pesquisas que sugerem que, quando a aliança terapêutica é fraca, uma forte adesão ao manual está associada a um resultado pior [76]. Um estudo constatou que a adesão ao manual no tratamento do transtorno de pânico não ajudava quando as pessoas atendidas tinham baixa prontidão para a mudança, mas não estava relacionada ao resultado em quem tinha níveis mais altos de motivação [78]. Ao avaliar a CBT para depressão em adultos, a equipe de Snippe [79] constatou que a adesão de terapeutas não estava relacionada a um resultado positivo, sobretudo quando as pessoas atendidas estavam menos engajadas no tratamento. A equipe de Barber [80] constatou que a adesão de terapeutas no trabalho com pessoas com problemas de abuso de substâncias estava menos fortemente relacionada ao resultado quando a aliança terapêutica era forte. A equipe de Weck [81] constatou, em três ECR sobre depressão, fobia social e hipocondria, que a aliança na primeira sessão, mas não na segunda, predizia a adesão de terapeutas nas sessões posteriores, mas que a adesão não tinha relação com a aliança futura. Esses estudos também mostram que relação terapêutica e adesão provavelmente estão inter-relacionadas e se influenciam nos dois sentidos.

As pesquisas acima destacam a interação complexa entre a prontidão para a mudança da pessoa atendida, a adesão ao manual e o resultado. Quando a prontidão para a mudança é baixa, a adesão estrita a um manual centrado na ação tende a ser ineficaz [82]. Isso é especialmente pertinente para pessoas com AN, doença caracterizada por sua natureza egossintônica, em que a prontidão sustentada para a mudança costuma ser baixa [83]. Segue-se que o foco inicial do tratamento talvez precise ser o engajamento, a construção da aliança terapêutica e o aumento da prontidão para a mudança, e não o trabalho estritamente conforme um manual [84]. Uma das grandes forças da terapia familiar para transtornos alimentares é que, mesmo que jovens não queiram se engajar no tratamento, os pais costumam ter uma preocupação legítima e muita motivação. Isso de modo algum anula a importância de engajar a pessoa jovem no processo. Estratégias para construir vínculo e engajar jovens estão sendo desenvolvidas, como o uso de psicoeducação sobre os efeitos biológicos da privação alimentar (por exemplo, o esvaziamento gástrico retardado) [11, 85].

Enquanto a relação entre adesão e resultado continua pouco clara, a aliança terapêutica prediz de maneira consistente o resultado do tratamento, ou ao menos está correlacionada a ele [86]. A equipe de Baier [87] relata que já existem mais de 300 estudos sobre a relação entre aliança e resultado, com uma aliança mais forte consistentemente associada a resultados positivos em uma série de psicoterapias. Propõe-se que a aliança seja um mediador não específico da mudança, importante em todas as psicoterapias [88], e estima-se que o impacto da relação com quem atende sobre o resultado fique entre 5 e 8% [89]. Da mesma forma, outro estudo constatou que 97% da variância entre os resultados de terapeutas individuais se devia à capacidade de construir relações terapêuticas melhores com as pessoas atendidas [90]. Evidentemente, também é provável que aliança e adesão estejam inter-relacionadas e se reforcem mutuamente durante a terapia [89].

Os processos paralelos são um fenômeno bem documentado em que terapeutas, responsáveis pela supervisão, equipes multidisciplinares e equipes de pesquisa podem, sem perceber, começar a reproduzir e repetir os mesmos padrões presentes nas pessoas atendidas [91, 92]. Diante de uma doença como a AN, caracterizada por rigidez cognitiva e comportamental, maior sensibilidade à ameaça e intolerância à incerteza, precisamos ter cuidado, como área, para não cair sem perceber nos mesmos processos rígidos. Um exemplo pode ser uma equipe de tratamento especializada que se recusa a tratar uma pessoa de 15 anos com AN que busca ajuda sem o apoio da família, por aderir estritamente à ideia de que a terapia familiar é a única opção adequada, apesar de as diretrizes do NICE oferecerem alternativas adequadas e baseadas em evidências.

Implicações para a formação e a supervisão

O impacto positivo da aliança sobre o resultado da pessoa atendida, aparentemente maior que o da adesão ao manual, é demonstrado tanto na literatura sobre transtornos alimentares quanto na literatura mais ampla de psicoterapia. Além disso, a importância da prontidão para a mudança na adequação da adesão ao manual também está fundamentada. Por isso, este artigo questiona o foco na adesão estrita ao manual na formação e na supervisão na área dos transtornos alimentares. Embora continuem existindo numerosos benefícios na elaboração e na aplicação de manuais de tratamento, como já mencionado, a área talvez ganhe ao deslocar a ênfase da formação e da supervisão, da adesão estrita para uma abordagem mais flexível, mas coerente com as evidências empíricas. Talvez seja possível conceber os manuais da área dos transtornos alimentares como uma série de intervenções ou tarefas centrais que devem estar presentes em um tratamento de transtornos alimentares. Padrões recentes de prática e de formação [7] já aludiram a essa maneira de pensar o tratamento. Essas diretrizes destacam que alguns dos princípios centrais do tratamento dos transtornos alimentares podem incluir, entre outros, a construção de uma relação terapêutica, a avaliação do estado motivacional, o uso de “intervenções baseadas em evidências”, como a pesagem da pessoa atendida, o foco na modificação do comportamento alimentar transtornado, a elaboração de uma formulação clínica do caso e o desenvolvimento de estratégias alternativas de enfrentamento. Essas diretrizes se baseiam claramente nos manuais e nas evidências existentes, mas talvez sugiram uma abordagem por princípios centrais, e não uma adesão estrita ao manual.

Um método possível para se afastar de uma abordagem estritamente manualizada da formação e da prática clínica foi descrito como terapia orientada a processos (Process Oriented Therapy, POT) [93]. A POT propõe que tratamento, formação e supervisão se concentrem em processos clínicos centrais, entre eles o fortalecimento da motivação, a ativação comportamental, a flexibilidade cognitiva e as habilidades de regulação emocional, e não em um conteúdo manualizado. Nessa perspectiva, formação e supervisão devem se concentrar em identificar necessidades específicas da pessoa atendida por meio de uma formulação de caso individual e sistêmica, e não na aplicação de manuais específicos. Um processo central discutido é a flexibilidade psicológica, em oposição à rigidez. Isso parece especialmente importante no trabalho para aumentar a flexibilidade psicológica de pessoas com AN. Outras pesquisas, o trabalho clínico e a formação já exploram a importância de promover a flexibilidade em pessoas com supercontrole por meio de adaptações terapêuticas como a terapia comportamental dialética radicalmente aberta (RO-DBT) [94]. Curiosamente, a POT também destaca o papel da relação terapêutica e sugere que ela pode modelar, desencadear e favorecer a internalização da capacidade de estar no momento presente, aceitar experiências difíceis e se engajar em ações guiadas por valores [93].

A equipe de Constantino [76] oferece outra sugestão para repensar nosso processo de formação e supervisão. Ela descreve a integração psicoterapêutica responsiva ao contexto (Context Responsive Psychotherapy Integration, CRPI) como outra alternativa à formação estritamente voltada à adesão ao manual. A equipe se apoia em dados que sugerem que o manejo bem-sucedido de rupturas da aliança prediz o resultado do tratamento [95] e, portanto, que formação e supervisão devem ajudar cada terapeuta a identificar a natureza dinâmica da relação terapêutica e a responder a ela. Segundo essa equipe, ajustar as ações terapêuticas às dificuldades apresentadas pela pessoa atendida, ao seu contexto e às suas características não diagnósticas, incluindo as dinâmicas interpessoais presentes na terapia, é uma abordagem mais hábil e matizada, bem fundamentada na prática informada por evidências. A equipe também sugere substituir as longas formações em manuais únicos para problemas diagnósticos específicos por formações mais breves, centradas nos principais princípios que fundamentam os manuais. A formação também dedicaria tempo a ensinar a terapeutas marcadores contextuais importantes, como quando se afastar do manual (por exemplo, diante da hesitação da pessoa atendida em mudar ou da necessidade de aprofundar a formulação clínica) e as intervenções com respaldo empírico adequadas a essa circunstância (por exemplo, usar técnicas de fortalecimento da motivação) [84].

Adotar uma abordagem de tratamento mais flexível, baseada em princípios centrais, tem implicações para a maneira de avaliar a adesão. De modo algum pedimos o abandono dos manuais de tratamento ou dos ensaios clínicos randomizados que os avaliam. Esses ensaios, que precisam de adesão estrita para favorecer a replicabilidade, fornecem dados importantes sobre quais técnicas devem ser incluídas em uma abordagem por princípios centrais (por exemplo, a pesagem da pessoa atendida). O documento produzido pela equipe de Hurst [7] poderia ser transformado em lista de verificação, para que terapeutas possam avaliar sua adesão aos princípios centrais do tratamento. Também pode ser importante avaliar os fatores comuns da terapia, como a capacidade de quem atende de ter empatia e de construir uma aliança terapêutica, assim como as técnicas específicas incluídas no tratamento. Evidentemente, a avaliação essencial é monitorar regularmente o resultado da pessoa atendida [7]. Avaliar a aceitabilidade do tratamento, em forma estrita ou flexível, tanto para quem atende quanto para a pessoa atendida, também pode ser importante.

Conclusão

Este artigo reconhece os avanços importantes que os manuais de tratamento trouxeram à nossa área. Os manuais favorecem uma pesquisa rigorosa, oferecem diretrizes claras de formação e de clínica, permitem difusão e acesso mais amplos e criam uma linguagem comum e uma plataforma a partir da qual pesquisar as adaptações necessárias. Em conjunto, os manuais fornecem um conjunto de princípios centrais importantes no tratamento dos transtornos alimentares informado por evidências, como o monitoramento do peso e de outros marcadores de saúde, o apoio à recuperação física como meio de estabelecer a recuperação psicológica e o uso da rede de apoio da pessoa atendida. Sabemos que a formação na aplicação de um tratamento manualizado torna quem atende mais fiel à aplicação desse tratamento [69]. No entanto, um conjunto crescente de estudos, tanto da psicoterapia geral quanto da área dos transtornos alimentares em particular, indica que a adesão ao tratamento não prediz de maneira consistente os resultados e pode até ser contraindicada em alguns casos. Sugerimos incentivar terapeutas, na prática clínica, na formação e na supervisão, a usar o manual de tratamento junto com a formulação de caso individual e sistêmica, o estágio de mudança da pessoa atendida e a relação terapêutica, com foco na reparação das rupturas terapêuticas. Combinados, esses fatores permitem a quem atende engajar-se de fato em uma prática informada por evidências. Recomendamos que pesquisas futuras tratem da adaptação dos manuais guiada pela formulação e de uma formação e uma supervisão que vão além da adesão estrita aos manuais de tratamento na área dos transtornos alimentares.

Abreviações

• AN: anorexia nervosa
• FBT: tratamento baseado na família (Family-Based Treatment)
• CBT-E: terapia cognitivo-comportamental aprimorada
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• FT-AN: terapia familiar para anorexia nervosa
• AFT: terapia focada no adolescente (Adolescent Focused Therapy)
• CBT: terapia cognitivo-comportamental
• MANTRA: tratamento Maudsley da anorexia nervosa em adultos
• SSCM: manejo clínico especializado de apoio
• FFP: psicoterapia psicodinâmica focal
• IPT: psicoterapia interpessoal
• RCT: ensaio clínico randomizado (ECR)
• DSM: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
• PFT: tratamento focado nos pais (Parent-Focused Treatment)
• MFT: terapia multifamiliar
• TBT-S: terapia baseada no temperamento com apoios
• EDE: Eating Disorder Examination
• BN: bulimia nervosa
• POT: terapia orientada a processos (Process Oriented Therapy)
• ACT: terapia de aceitação e compromisso
• RO-DBT: terapia comportamental dialética radicalmente aberta
• CRPI: integração psicoterapêutica responsiva ao contexto