1. Introduction : les troubles alimentaires à l’adolescence

Les troubles alimentaires de l’adolescence comptent parmi les plus importants problèmes de santé publique dans le monde [1,2,3,4,5]. Ils touchent une population majoritairement féminine d’adolescentes et de jeunes femmes, de 13 à 25 ou 30 ans, avec un rapport hommes/femmes d’environ 1 pour 10 [6,7,8]. Dans la population adolescente, les études épidémiologiques ont montré une forte prévalence des comportements alimentaires perturbés (14 à 22 %), tandis que l’anorexie mentale, la boulimie et l’hyperphagie boulimique (binge eating disorder, BED) ont été relevées chez respectivement 0,3 %, 0,9 % et 1,6 % de la population [9]. En outre, dans des échantillons en population générale, 5,7 % des adolescentes et 1,2 % des adolescents présentaient des troubles alimentaires, ce qui confirme la prévalence plus élevée du trouble chez les filles [10].

Définis comme des troubles du contrôle du poids corporel entraînant une altération importante du fonctionnement physique et psychologique, les troubles alimentaires forment une catégorie de tableaux cliniques extrêmement complexes, caractérisés par des conduites alimentaires anormales, une préoccupation excessive pour la silhouette et une perception anormale de l’image du corps [6,9]. En raison de leur complexité, les troubles alimentaires peuvent être considérés comme une pathologie psychiatrique à la pathogenèse complexe, associée à plusieurs facteurs psychologiques, individuels et relationnels, mais aussi socioculturels. L’introduction récente de trois catégories diagnostiques spécifiques dans le DSM-5 [6] (anorexie mentale, boulimie, hyperphagie boulimique) accroît encore la possibilité de décrire et de comprendre en profondeur le phénomène des troubles alimentaires. Selon les critères du DSM-5, l’anorexie mentale se caractérise par une restriction des apports alimentaires et un poids corporel nettement bas, avec une peur intense de prendre du poids et une altération de l’image du corps. La boulimie se caractérise quant à elle par l’ingestion d’une grande quantité de nourriture en peu de temps et par des conduites compensatoires inappropriées, comme les vomissements, le recours aux purgatifs et l’exercice physique intense. L’hyperphagie boulimique a été introduite dans le DSM-5 comme nouvelle entité nosographique et a ainsi gagné en importance lors de la récente révision d’ensemble de la classification des troubles alimentaires. Elle se caractérise par l’ingestion d’une grande quantité de nourriture sans conduites compensatoires inappropriées, et par un intérêt moindre pour le poids et la silhouette que dans la boulimie.

Selon Treasure et ses collègues [11], de grandes incertitudes demeurent sur l’étiopathogénie, le traitement et la prise en charge des troubles alimentaires. Il peut donc être utile de faire le point sur les études consacrées aux troubles alimentaires à l’adolescence, en se concentrant surtout sur certains aspects qui semblent traverser ce type de pathologie, avec toutefois des spécificités selon les catégories cliniques.

Il est largement admis que l’adolescence constitue une étape du développement importante, au cours de laquelle surviennent des changements notables du fonctionnement social, comportemental et émotionnel-motivationnel [12]. En raison de ces caractéristiques, la recherche désigne l’adolescence comme une phase du développement à risque pour l’apparition de troubles alimentaires [13,14]. Du point de vue relationnel, l’adolescence étant une période du cycle de vie marquée par une indépendance progressive à l’égard des parents et des membres de la famille, il peut être particulièrement utile d’examiner dans quelle mesure les facteurs familiaux offrent ou non une base réelle au bien-être comportemental et émotionnel des jeunes, y compris à l’égard des conduites à risque. De plus, comme la plupart des jeunes vivent encore avec leurs parents, la qualité du fonctionnement familial et de la relation parent-enfant mérite d’être prise en compte au regard du développement adaptatif des enfants.

De manière générale, la question des troubles alimentaires à l’adolescence a été étudiée par plusieurs approches théoriques et empiriques, parmi lesquelles les modèles psychodynamiques [15], les modèles inspirés de l’Infant Research [16], les modèles cognitifs [17,18] et les modèles neurobiologiques [19]. La majorité de ces études a accordé une grande attention au rôle des variables individuelles, alors que les aspects relationnels liés aux symptômes des jeunes ont reçu peu d’attention. À cet égard, s’il est clair que les troubles alimentaires à l’adolescence semblent liés à une vulnérabilité individuelle, l’influence de la famille doit, d’un autre côté, être reconnue comme un élément important associé à l’apparition et au maintien de la pathologie [20,21,22]. Certains aspects relationnels, en particulier, comme le fonctionnement familial ainsi que les caractéristiques et la qualité des relations entre les membres de la famille, suscitent un intérêt croissant dans la clinique comme dans la recherche [23,24,25,26,27].

L’attention scientifique accrue portée aux éléments relationnels et familiaux invite donc à faire la synthèse de l’état de la littérature dans ce domaine.

Sur la base de ces considérations, nous entendons discuter les principaux cadres théoriques consacrés aux troubles alimentaires de l’adolescence dans une perspective relationnelle. Par ailleurs, en partant d’une relecture des principales contributions théoriques sur le sujet, nous visons aussi à passer en revue la littérature empirique internationale sur les relations au sein des familles dont un membre adolescent souffre de troubles alimentaires. Pour atteindre l’objectif de ce travail, une revue narrative traditionnelle a été jugée la démarche la plus appropriée. La revue narrative est un type de recherche interprétative et qualitative qui permet de résumer de façon descriptive les résultats d’études larges sur un thème précis. Cette méthode nous semble très utile, car elle offre la possibilité de confronter différents points de vue sur un sujet important et d’accroître ainsi les connaissances scientifiques dans un champ d’étude.

2. Méthodes

Pour réaliser la revue narrative, nous avons procédé comme suit. La recherche documentaire a été menée dans les bases de données électroniques PubMed et PsycINFO. Les articles ont été sélectionnés selon les critères suivants : rédaction en anglais, publication dans des revues à comité de lecture, résumé disponible. La recherche bibliographique a porté sur la période de janvier 2000 à décembre 2019. Nous avons recherché des études présentant des aspects physiques, sociaux et psychologiques chez des adolescentes atteintes de troubles alimentaires (dont l’anorexie mentale [AN], la boulimie [BN] et l’hyperphagie boulimique [BED]). Les termes de recherche combinés suivants ont été utilisés : « eating disorders » (troubles alimentaires), « adolescence », « family relationships » (relations familiales) et « family functioning » (fonctionnement familial). Le titre et le résumé de chaque document repéré ont été examinés en fonction des stratégies de recherche. Seules ont été retenues les études portant sur un échantillon de jeunes de 10 à 24 ans. Ont en outre été prises en compte les études dans lesquelles les jeunes avaient reçu un diagnostic d’AN, de BN ou de BED selon les critères du DSM-IV ou du DSM-5. Enfin, les thèses ont été exclues.

Au départ, nous avons repéré au total 1 687 articles sur le sujet. À partir d’une présélection de 92 résumés répondant aux critères ci-dessus, 22 articles en texte intégral, publiés au cours des dix dernières années (2009-2019), ont été sélectionnés en fonction de leur influence dans la communauté scientifique (nombre de citations, facteur d’impact de la revue). Le choix d’inclure les études de cette décennie tient à notre intention de recueillir des informations sur les variables familiales dans les troubles alimentaires à l’adolescence à travers les études les plus récentes de la littérature scientifique internationale, dont l’objet était aussi proche que possible du thème de cette revue. Le diagramme de flux de cette revue narrative est présenté dans la figure 1.

3. Cadres théoriques des troubles alimentaires à l’adolescence : une réflexion sur les aspects relationnels

3.1. Les premières contributions théoriques et cliniques

À l’origine, l’importance des aspects relationnels dans les troubles alimentaires de l’adolescence a été reconnue par un large ensemble de théories et de conceptualisations se référant à la théorie des systèmes familiaux [28,29,30] et à l’approche systémique relationnelle [31,32,33,34,35].

3.1.1. La théorie des systèmes familiaux : l’influence possible de l’environnement familial sur les enfants

La théorie des systèmes familiaux [29,30], issue de la théorie plus générale des systèmes, ou théorie systémique [36], appliquée à l’étude des problèmes humains, conçoit la famille comme un système, c’est-à-dire comme un groupe de sujets interconnectés dont les interactions constituent une « troisième » réalité, qui ne correspond pas à la simple somme des parties (le principe de non-sommativité). Ce modèle de compréhension du système familial indique que le comportement d’un individu ne peut être examiné qu’en se référant au contexte familial, et donc à la relation que le sujet établit avec les autres membres de la famille, en particulier avec les parents. Selon les théories des systèmes familiaux, chaque individu joue au sein de la famille un rôle précis à l’égard des autres membres et de la famille dans son ensemble [29]. Le postulat central de la théorie est que les interdépendances entre les relations familiales sont influencées par les liens implicites et par les règles d’accès aux ressources, aux biens matériels et au soutien dans la famille [29,33]. En conséquence, la structure familiale peut influencer le comportement individuel dans le temps. Selon la perspective systémique, l’objet d’étude se déplace de l’individu, ou de la relation dyadique mère-enfant, vers l’ensemble du système d’interactions dans lequel vivent les membres du noyau familial [29]. Les études familiales ainsi orientées ont montré que, plutôt que les caractéristiques individuelles ou les variables comportementales, ce sont l’interaction dynamique entre tous les membres de la famille et le rôle que chacun joue par rapport aux autres qui peuvent expliquer le développement adaptatif ou problématique de ses membres [37]. Plus précisément, alors que les premières théories et la première recherche clinique portaient sur les aspects émotionnels et sur l’affection exprimée par les parents envers leurs enfants, les études les plus récentes s’intéressent aux forces à l’œuvre entre les membres de la famille qui soutiennent ou affectent le développement psychologique des enfants [25,37,38,39,40]. Par la notion de frontière, qui désigne l’ensemble invisible des attentes déterminant le comportement de chaque membre au sein du système familial [41], la théorie des systèmes familiaux identifie les trois profils connus d’interactions familiales (cohésion, désengagement et enchevêtrement).

À la lumière de cette conception du système familial, les relations entre les membres de la famille jouent un rôle crucial dans le contexte des interactions où vivent les jeunes [40,41,42,43]. En effet, à une période typique du cycle de vie familial comme l’adolescence, les relations familiales entre parents et enfants peuvent influencer notablement divers aspects de la vie quotidienne, y compris le rapport des enfants au poids et aux habitudes alimentaires. En ce qui concerne les troubles alimentaires, en particulier, la théorie des systèmes familiaux désigne les relations entre les membres de la famille comme l’élément susceptible de jouer un rôle crucial dans la genèse et le maintien des troubles alimentaires [44,45]. En conséquence, différents modèles des interactions familiales ont été élaborés au fil du temps, dont l’approche systémique-relationnelle.

3.1.2. Le paradigme relationnel-systémique : les relations familiales dans les troubles alimentaires

La longue tradition de recherche sur les troubles alimentaires dans le champ systémique relationnel, née il y a plus de cinquante ans avec les observations cliniques pionnières des figures de l’école de Milan [34,44,45,46], a mis en évidence le lien entre les aspects psychopathologiques de l’alimentation et la dynamique familiale de la personne malade. Dans le cadre du modèle théorique de la thérapie familiale, les deux champs que représentent les théories systémiques relationnelles [35,46] et les théories psychosomatiques ou structurales [33] ont mis l’accent sur les modalités transactionnelles des familles, avec des problèmes liés principalement aux relations entre le sous-système des enfants et celui des parents.

Historiquement, les dynamiques familiales négatives ont été désignées comme un élément clé dans l’apparition et le maintien des troubles alimentaires, l’attention se portant d’abord sur l’anorexie mentale [33,34]. Plus précisément, l’approche systémique postule que certains types d’organisation familiale sont étroitement liés à l’apparition et au maintien de problèmes chez les enfants. En particulier, en explorant la question des dysfonctionnements du fonctionnement familial susceptibles de contribuer à l’apparition d’un trouble alimentaire, les premières conceptualisations systémiques de l’anorexie mentale à l’adolescence, proposées par les modèles des familles psychosomatiques [33] ou de l’anorexie mentale à l’adolescence [34], ont suggéré qu’à l’origine du trouble se trouvent des schémas spécifiques d’interaction familiale et des altérations des relations, qui pourraient aussi être déterminants dans le maintien et l’évolution de la maladie. Ces modèles proviennent pour l’essentiel d’observations cliniques et conduisent à une description univoque des familles anorexiques comme typiquement rigides, unies, vouées au sacrifice de soi et à la loyauté envers leurs membres [46]. Dès 1963 puis en 1988 [34,45], Mara Selvini Palazzoli s’est intéressée aux styles et aux caractéristiques du couple parental. Selvini Palazzoli décrit une organisation familiale caractérisée par une mère intrusive, intolérante et hypercritique et par un père souvent brillant, mais absent de la famille. Dans ce type d’environnement, où il n’existe pas de véritable soutien émotionnel, la patiente exprime son malaise par une conduite alimentaire anormale et provocatrice qui, d’un côté, lui permet d’obtenir une forme de contrôle et d’affirmation de soi dans sa relation avec sa famille, mais qui, de l’autre, la conduit à confirmer encore sa position de dépendance et de solitude [47,48].

Selvini Palazzoli [35] prend aussi en considération les styles de communication et les modèles d’interaction des familles ayant une fille anorexique, à travers un travail constant de redéfinition des émotions depuis l’extérieur : celles-ci ne sont pas seulement niées, mais disqualifiées. Selon ces schémas relationnels, chaque membre de la famille agit en fonction des besoins des autres et pour le bien de quelqu’un d’autre. Selvini Palazzoli parle d’un « mariage à trois », où tout se passe comme si chaque membre était marié à deux personnes : le père avec la mère et la fille, et la fille avec son père et sa mère. Tout cela ne permet pas à la fille d’acquérir une réelle indépendance et de vivre une vie autonome. Dans les mêmes années que les travaux des figures de l’école de Milan, Minuchin et ses collègues [33] ont introduit le rôle de la famille dans les troubles alimentaires en conceptualisant un nouveau modèle de l’anorexie mentale, appelé « famille psychosomatique ». Minuchin parle de l’anorexie comme d’un syndrome psychosomatique, caractérisé par des symptômes de nature à la fois physique et psychologique, qui se développe dans certains contextes d’organisation familiale. La fille qui souffre d’anorexie mentale est porteuse d’un malaise qui n’est pas seulement personnel, mais aussi familial et, au sens large, social. Les symptômes jouent un rôle important dans le maintien de l’homéostasie familiale : d’un côté, ils représentent la protestation de la fille contre le système familial et se présentent comme une tentative de rompre le statu quo et la pseudo-individuation ; de l’autre, ils ont pour effet de maintenir la fille dans une condition de dépendance à l’égard de ses parents, et donc dans l’impossibilité du changement. Dans ce contexte, les troubles alimentaires sont vus comme faisant partie et résultant d’un schéma pathologique d’interaction entre le sujet et la famille [41] : dans cette perspective, on parle de « psychosomatique familiale ».

4. Les données empiriques sur la relation familiale dans les troubles alimentaires : une synthèse des contributions

La revue narrative que nous proposons analyse les documents publiés dans les bases de données les plus récentes qui ont pris en compte les questions relationnelles familiales dans les troubles alimentaires de l’adolescence. Comme l’a suggéré la littérature antérieure [48,49], nous présentons dans le tableau 1 les principales caractéristiques des études incluses.

4.1. Résultats

4.1.1. Les approches contemporaines

Les descriptions des troubles alimentaires dans les familles au stade de l’adolescence proposées par la clinique et par les figures pionnières de la thérapie familiale ont contribué à fournir un modèle général de cette pathologie [68]. Pourtant, comme le soulignent Dare et ses collègues [69], les premières théories systémiques reposaient principalement sur des observations cliniques subjectives et n’étaient pas fondées empiriquement. L’analyse des articles montre que ce n’est qu’au cours des dernières décennies que la recherche a étudié plus systématiquement les relations dans les familles concernées par les troubles alimentaires. Dans cette ligne, certains travaux se sont concentrés sur les interactions familiales dans les familles dont un enfant présente un trouble alimentaire, comparées à des familles dont les enfants n’ont pas ce diagnostic [50,69]. D’autres travaux ont cherché à identifier des schémas d’interaction familiale spécifiques liés au diagnostic de trouble alimentaire [50,51]. Plus précisément, certaines études ont examiné les différences de fonctionnement familial entre familles concernées par les troubles alimentaires et familles non cliniques. Ces études ont rapporté que, si l’on ne considère que le fonctionnement familial en général, celui des groupes cliniques est inférieur à celui des groupes témoins [70,71]. En revanche, lorsqu’on considère les différentes composantes du fonctionnement familial, comme l’implication émotionnelle, la communication et l’organisation, les résultats sont variables, et dans certains échantillons contradictoires [71]. De plus, s’agissant du conflit, alors que certaines études ont rapporté des niveaux de conflit élevés dans les échantillons cliniques [72], d’autres n’ont indiqué aucune différence significative entre groupes cliniques et groupes témoins, et d’autres encore ont montré des niveaux de conflit plus faibles dans les échantillons cliniques [73]. Ces premières données empiriques sont très intéressantes, car elles dessinent un tableau complexe des relations familiales dans les troubles alimentaires, difficile à définir de manière univoque. En effet, même si un fonctionnement familial moins bon est un élément crucial rapporté dans les familles concernées par les troubles alimentaires, par rapport aux familles témoins, aucune donnée empirique n’établit de schéma dysfonctionnel spécifique aux familles concernées par les troubles alimentaires, a fortiori lorsqu’on se réfère aux différentes catégories diagnostiques des troubles alimentaires [25]. Même dans les études les plus récentes, les résultats relatifs à l’évaluation du fonctionnement familial entre les différentes catégories diagnostiques des troubles alimentaires divergent. Certaines études n’ont montré aucune différence significative entre ces catégories diagnostiques [74,75]. D’autres ont relevé des différences significatives entre les types de troubles alimentaires pour différents éléments du fonctionnement familial : par exemple, la cohésion et l’orientation vers la réussite se sont révélées moins bonnes dans les familles concernées par l’anorexie que dans les familles concernées par la boulimie [73]. D’autres données empiriques encore, issues d’études fondées sur les hypothèses des figures pionnières de la thérapie familiale, ont mis en évidence que les familles concernées par les troubles alimentaires peuvent présenter une cohésion excessive et un manque de flexibilité, avec un profond déficit d’expression émotionnelle [76]. En outre, des études récentes ont en partie confirmé les observations cliniques de la thérapie familiale, en mettant en évidence que les parents et les adolescentes atteintes de troubles alimentaires présentent des interactions conflictuelles, marquées par une faible réciprocité et une faible harmonie émotionnelle [77]. Ces schémas d’interaction concordent avec des données empiriques récentes sur la faible qualité des interactions avec l’enfant pendant l’enfance, telles que rapportées dans certains travaux [39,52]. À cet égard, Hayaki [78] souligne que l’intrusivité et/ou le retrait parental dans les échanges avec l’enfant au cours des cinq premières années de vie peuvent favoriser l’apparition de troubles alimentaires chez les filles à l’adolescence, en particulier lorsque les parents ont vécu, dans leur propre histoire, des événements traumatiques et des violences physiques et psychologiques [39]. Comme de nombreuses études ont montré une association entre le contexte familial en général et les troubles alimentaires, on ne peut pas tirer de conclusions sur le rôle causal de l’environnement familial dans la pathologie alimentaire.

On peut noter qu’aujourd’hui, la littérature scientifique internationale récuse la « notion de famille causale », c’est-à-dire l’idée que la famille serait la seule cause (en termes étiologiques, ou comme principal facteur de risque) des troubles alimentaires [40]. Dans ce sens, l’Academy for Eating Disorders [79] affirme que tout modèle général d’un trouble alimentaire faisant de la famille la cause première doit être rejeté, puisqu’il implique inévitablement de rendre les parents responsables de la maladie de leurs enfants. Conformément à cette position, les orientations issues des théories de la complexité [36] et de la psychopathologie développementale [80] suggèrent de considérer l’étiopathogénie des troubles alimentaires comme multifactorielle, liée à des facteurs génétiques, psychologiques, neuroendocriniens, socioculturels et familiaux [81]. L’effort de la recherche empirique sur les processus familiaux et la psychopathologie de l’adolescence se poursuit néanmoins. La littérature internationale s’est en particulier intéressée au rôle des facteurs familiaux dans l’apparition et le maintien des troubles alimentaires chez les enfants. À cet égard, un accord général existe sur le rôle important de l’environnement familial dans l’alimentation des enfants, notamment en ce qui concerne l’organisation des activités physiques et la gestion des comportements liés au bien-être ou au contrôle du poids, comme les régimes et les régimes restrictifs [82]. La recherche a montré que, avec les conduites parentales, le fonctionnement familial est lié au bien-être des enfants adolescents [53]. Dans le même temps, toutefois, seules quelques études ont examiné l’influence de facteurs familiaux tels que le fonctionnement familial ou la qualité de la relation entre parents et adolescents sur les comportements problématiques et les troubles alimentaires des enfants [83].

4.1.2. Une perspective relationnelle-systémique empirique du fonctionnement familial

Si, comme on l’a vu, les études systémiques n’ont mis en évidence le rôle de la famille dans les troubles alimentaires de l’adolescence que d’un point de vue clinique, une approche empirique du fonctionnement familial prend forme récemment, grâce aux travaux d’Olson et de ses collègues [54,84,85,86,87], avec pour but d’opérationnaliser les notions déjà connues dans la pratique clinique. Ces dernières années, en particulier, la recherche empirique dans le champ systémique-relationnel s’est attachée à explorer davantage le fonctionnement familial comme variable possible de l’apparition et du maintien du trouble [55,88]. Il faut souligner que le modèle circomplexe des systèmes conjugaux et familiaux d’Olson [84] est l’un des modèles internationaux les plus utilisés pour évaluer le fonctionnement familial (tel que le perçoivent les membres du système), et qu’il repose sur trois dimensions : la cohésion, l’adaptabilité et la communication. Des études récentes centrées sur les facteurs de risque dans l’apparition des troubles alimentaires ont confirmé que le fonctionnement familial joue un rôle important dans l’adoption et le maintien de comportements alimentaires dysfonctionnels à l’adolescence [56,74,89]. Un point important à cet égard est que l’apparition des troubles alimentaires à l’adolescence semble influencée par la perception qu’ont les membres de la famille du fonctionnement familial, en particulier de la cohésion, de l’adaptabilité et de la communication familiales [56,90]. Certaines données empiriques ont notamment indiqué que les familles à faible cohésion, à faible expression affective et à dépendance interpersonnelle excessive entre leurs membres présentaient un risque plus élevé de développer un comportement alimentaire pathologique [56,57,90,91]. En outre, la recherche a montré que les jeunes souffrant d’un trouble alimentaire rapportent des niveaux élevés d’insatisfaction familiale [92,93]. En particulier, ces jeunes vivaient des relations familiales insatisfaisantes, caractérisées par une faible acceptation parentale (chaleur familiale, empathie, soutien émotionnel) et une indépendance limitée entre les membres [58]. À l’inverse, les jeunes qui disent recevoir un soutien émotionnel de leurs parents semblent moins susceptibles de développer une préoccupation excessive pour le poids, une insatisfaction corporelle et un idéal de minceur élevé, ainsi que d’adopter des comportements boulimiques [59]. Ainsi, de manière générale, une forte unité familiale protège les jeunes du stress émotionnel et est associée à des comportements adaptatifs [94]. La recherche documente bien, en ce sens, la relation entre un fonctionnement familial positif et un comportement alimentaire sain, et désigne la perception positive des relations familiales comme un facteur de protection important face au risque de développer un comportement alimentaire perturbé [60,95].

L’apparition des troubles alimentaires semble aussi influencée par l’adoption de règles familiales contraignantes et défavorables [73]. Les familles concernées par les troubles alimentaires se sont révélées avoir des règles particulières de restriction des pensées, des sentiments et du soi : les règles familiales qui interdisent de discuter, de résoudre les problèmes et de parler des circonstances susceptibles de causer un malaise dans la famille représentent un indice de rigidité familiale ; les règles de soutien mutuel, de partage des décisions à prendre et de liens émotionnels favoriseraient au contraire la cohésion familiale [96]. En particulier, les familles aux règles strictes qui entravent ou restreignent l’expression des pensées, des sentiments et du soi (interdiction de nommer et d’évoquer des situations susceptibles de causer un malaise) sont exposées à un risque de développement de troubles alimentaires, surtout lorsque les règles restrictives concernent la nourriture [73]. De même, une attitude critique et des pressions familiales concernant le corps et la silhouette constituent des indices d’implication et de rigidité familiales qui influent fortement sur l’apparition de la maladie, en favorisant l’adoption d’habitudes alimentaires inadéquates [97,98,99]. Enfin, les préoccupations liées au poids, les stéréotypes de beauté féminine véhiculés par les médias et le recours aux régimes prédisent un risque accru de développer une hyperphagie boulimique chez les adolescentes et préadolescentes [100].

En Italie, plusieurs études utilisant la version récente IV du questionnaire FACES [87] pour évaluer le fonctionnement et la communication familiales dans les familles concernées par les troubles alimentaires ont confirmé les principales caractéristiques structurelles et fonctionnelles de la famille anorexique décrites par Minuchin [61,101]. Visani et ses collègues [88] ont étudié les différences de styles familiaux entre familles concernées par l’anorexie et par la boulimie, en soulignant l’hétérogénéité des trajectoires de développement ; selon cette équipe, les familles concernées par l’anorexie mentale présentent des scores problématiques aux échelles de FACES IV, mais aussi des facteurs de protection non négligeables, à la différence des familles concernées par la boulimie, caractérisées par de faibles niveaux des facteurs de protection que sont la cohésion et la flexibilité, et par un niveau élevé de désorganisation et de désengagement. En général, par rapport aux familles dont les enfants n’ont pas de trouble alimentaire, les familles comptant une personne atteinte de trouble alimentaire rapportent un fonctionnement familial moins bon, même si l’on ne sait pas encore s’il existe des différences spécifiques selon les différents types de diagnostic [25]. Par exemple, des études évaluant les représentations du fonctionnement familial chez des adolescentes atteintes de troubles alimentaires, au moyen d’outils semi-cliniques (comme des entretiens), ont confirmé que les jeunes filles boulimiques ont tendance à décrire leur famille comme très conflictuelle, tandis que les patientes anorexiques la décrivent comme cohésive et bien organisée, mais peu tolérante au conflit [24]. Quant à la perception du fonctionnement familial dans l’hyperphagie boulimique, les jeunes ayant ce diagnostic rapportent une perception négative du fonctionnement familial, sous la forme d’interactions familiales dysfonctionnelles, caractérisées par une faible expression, une communication problématique, une faible cohésion et une faible affectivité, et une plus grande expression du conflit [102].

S’agissant du fonctionnement familial perçu par les différents membres de la famille, de nombreuses études ont montré un désaccord entre eux. En particulier, certaines études ont relevé des différences significatives entre le point de vue des jeunes souffrant de troubles alimentaires et celui de l’un des parents ou des deux [62]. Les parents de jeunes souffrant de troubles alimentaires, en particulier d’anorexie mentale, ont par ailleurs rapporté davantage de conflits familiaux et des sentiments de stress et de dépression [51]. On ne sait toujours pas si et comment les perceptions des mères diffèrent précisément de celles des pères [24]. Toutefois, les jeunes souffrant de troubles alimentaires percevaient un fonctionnement familial moins bon que leurs parents. De plus, lorsque le fonctionnement familial perçu par les deux parents a été pris en compte, les parents décrivaient leur famille comme nettement plus cohésive et marquée par une forte expression émotionnelle, tandis que les jeunes la décrivaient comme très conflictuelle [103,104]. Par ailleurs, en considérant séparément les évaluations des mères et des pères, certaines études ont montré que les enfants décrivent leur famille comme problématique en matière de fonctionnement général, de communication et de résolution de problèmes, par rapport aux deux parents [105]. En outre, certaines études ont montré que les jeunes souffrant d’anorexie décrivent leur famille comme plus dysfonctionnelle que ne le font les mères [7], et d’autres ont mis en évidence des différences de perception de la famille entre tous ses membres concernant l’adaptabilité [106].

Enfin, si l’on compare le point de vue des mères à celui des pères, dans les familles concernées par l’anorexie, les mères et les enfants expriment plus d’insatisfaction à l’égard de leur famille que les pères [106], tandis que d’autres études ont montré une différence significative entre le point de vue des mères et celui des pères concernant les réponses émotionnelles et la résolution de problèmes [72,73]. Dans une étude récente intéressante, où des enfants ayant reçu un diagnostic de trouble alimentaire et leurs parents ont rempli la version IV de l’outil FACES, Fisher et Bushlow [103] ont constaté que la plupart des jeunes et des parents décrivent leur famille comme liée ou très liée et flexible ou très flexible, avec des niveaux modérément bas d’enchevêtrement, de rigidité et de chaos, des niveaux modérés de communication et des niveaux de satisfaction faibles.

4.1.3. Une perspective intégrée possible pour comprendre les troubles alimentaires : la psychopathologie développementale et l’approche systémique relationnelle

Comme on l’a vu jusqu’ici grâce à l’apport des études empiriques sur les facteurs familiaux dans les troubles alimentaires, en particulier celles qui ont utilisé l’instrument FACES-IV [85,86,87], les modèles familiaux de processus psychopathologiques multidéterminés et contextuels à l’âge du développement gagnent du terrain. L’ensemble des résultats des études indique un déplacement de l’attention des déficits familiaux vers les ressources familiales, c’est-à-dire un encouragement progressif des compétences familiales et des liens positifs entre les membres [74].

Selon Cook-Darzens et ses collègues [72], plutôt que de parler de familles dysfonctionnelles, il est plus juste de considérer les familles concernées par les troubles alimentaires comme un système qui tente de fonctionner avec différents styles et niveaux d’adaptation (d’ajustement), en rapport avec des modes spécifiques d’organisation interne et des stratégies d’adaptation. Ainsi, les propositions déjà novatrices de l’approche systémique-relationnelle dans l’étude du fonctionnement familial dysfonctionnel peuvent être enrichies encore en se référant à la psychopathologie développementale [104], une discipline nouvelle qui place la relation au rang de ses principes fondamentaux, dépasse l’idée du trouble mental comme problème individuel et souligne l’importance des facteurs de risque au sein des relations familiales. S’agissant des relations familiales, les études du domaine de la psychopathologie développementale ont montré qu’un manque de sensibilité parentale peut entraver la capacité des jeunes à réguler leur comportement et leurs émotions [63,107,108,109]. D’autres études ont en outre indiqué que vivre des relations familiales problématiques et des conduites parentales inadéquates (par exemple une parentalité non démocratique, un manque d’intérêt pour la vie des enfants, une faible promotion de l’autonomie, une faible implication émotionnelle) peut influencer l’apparition d’une insatisfaction corporelle à l’adolescence [64] et l’adoption de comportements alimentaires problématiques [110]. Plusieurs études récentes ont aussi montré une association entre les troubles alimentaires chez les adolescentes, la psychopathologie maternelle et/ou le risque psychopathologique maternel (symptômes anxieux et dépressifs, troubles alimentaires) [111], et un fonctionnement familial problématique (faible qualité des relations entre les membres de la famille). Un point important à souligner est que la littérature scientifique internationale relevant de la psychopathologie développementale a généralement désigné la psychopathologie maternelle comme le principal facteur de risque de problèmes émotionnels et comportementaux chez les enfants [112,113,114,115]. Par exemple, des études récentes ont constaté qu’une faible régulation émotionnelle maternelle peut entraîner des problèmes de fonctionnement familial, par mise à distance ou par réactivité excessive. En particulier, les difficultés de régulation émotionnelle maternelle dans les familles au stade de l’adolescence pourraient accroître le risque pour les enfants à ce stade particulier du développement [65,66]. En outre, une étude récente a souligné que les difficultés entre parents et enfants entraînent des conséquences psychologiques négatives pour les jeunes [43].

Les profils psychopathologiques paternels ont reçu peu d’attention scientifique. Cette lacune de la littérature internationale sur la dynamique familiale dans les troubles alimentaires semble très importante, car les pères peuvent représenter un facteur de risque important, ou un facteur de protection ou d’atténuation, pour le bien-être des enfants. Ce n’est que récemment que certains travaux se sont intéressés à la figure paternelle dans les troubles alimentaires des enfants, apportant des éléments importants pour une lecture systémique du fonctionnement psychopathologique à l’adolescence [67,116,117,118].

5. Conclusions

La présente revue visait à proposer une synthèse des résultats de la recherche scientifique sur les relations dans les troubles alimentaires de l’adolescence. Notre analyse de la littérature a constaté qu’à l’origine, l’importance des aspects relationnels dans les troubles alimentaires de l’adolescence a été reconnue dans une perspective clinique, et que différents cadres théoriques ont été adoptés pour expliquer les dynamiques familiales dans la maladie à l’adolescence [29,32,33,34,35]. Ensuite, le rôle du fonctionnement familial dans les troubles alimentaires a été étayé empiriquement de manière plus approfondie [69,71,73,106]. Enfin, plus récemment, la recherche théorique et empirique a commencé à converger vers des modèles multifactoriels intégrés de la famille concernée par les troubles alimentaires, dans lesquels la relation entre parents et jeunes apparaît cruciale [118]. En outre, même si l’intérêt de la clinique et de la recherche dans le domaine de la psychopathologie de l’adolescence s’est tourné vers le rôle des profils parentaux, seules quelques études, à notre connaissance, ont examiné la figure paternelle [27,67,116].

De manière générale, il importe de noter que, même si un grand nombre d’études ont souligné l’importance des relations familiales dans la maladie des enfants, les résultats concernant le rôle des facteurs familiaux sont si divergents qu’aucune affirmation définitive sur une causalité directe ne peut aujourd’hui être avancée [40,119]. Notre revue a constaté que certains résultats, mais pas tous, des études sur les familles dont un membre présente un trouble alimentaire vont dans le sens de la notion de famille psychosomatique décrite par Minuchin (enchevêtrée, hyperprotectrice, rigide, évitant le conflit et peu capable de résoudre les problèmes). Ainsi, aucune donnée substantielle ne confirme aujourd’hui un modèle empirique de familles psychosomatiques tel que l’ont conceptualisé les figures pionnières de la thérapie familiale [33,34,35].

À l’appui de la difficulté à confirmer empiriquement les théories des figures pionnières de la thérapie familiale, certaines études montrent que des personnes ayant d’autres diagnostics psychiatriques que les troubles alimentaires, comme le trouble obsessionnel-compulsif et les troubles anxieux [117], rapportent elles aussi, avec leur famille, un fonctionnement familial problématique, qui ne peut donc pas être désigné comme un trait propre et unique des troubles alimentaires [116]. En outre, les données empiriques rapportées montrent que les familles concernées par les troubles alimentaires varient dans leur fonctionnement familial et présentent de fortes divergences dans la représentation des relations par leurs membres. En bref, les domaines de dysfonctionnement familial identifiés sont si variés qu’il n’est pas possible d’identifier avec certitude ni la structure familiale ni, surtout, les schémas dysfonctionnels typiques des populations des différents troubles alimentaires. À notre avis, l’intégration de l’approche systémique relationnelle et de la psychopathologie développementale ouvre un scénario de recherche prometteur. Nous croyons fermement qu’une approche intégrée peut être la démarche appropriée pour conceptualiser le fonctionnement humain en termes systémiques, comme le prônaient les figures pionnières de la thérapie familiale. En effet, les résultats de cette revue, avec d’autres études de la littérature, soulignent la nécessité d’aborder le fonctionnement humain à travers une grille de lecture fondée sur la complexité et la multidétermination. Il est crucial de prendre en compte la contribution de différents facteurs de vulnérabilité, individuels et environnementaux, dans l’étude du développement des trajectoires pathologiques [80].

Dans l’ensemble, cette revue souligne l’importance des facteurs familiaux dans l’apparition et le maintien des troubles alimentaires. En particulier, l’existence de relations affectives globalement positives entre les membres de la famille représente un aspect central du bien-être émotionnel des personnes, surtout à l’adolescence [82]. Comprendre le rôle des éléments relationnels, en particulier communicationnels, entre parents et jeunes peut grandement aider à étudier une période de la vie aussi importante que l’adolescence. En ce sens, cette étude a apporté des informations sur les facteurs de résilience et de vulnérabilité des jeunes, à l’égard du comportement alimentaire, mais aussi du fonctionnement psychologique adaptatif et émotionnel des jeunes en général. Ainsi, nos résultats peuvent servir non seulement à comprendre la maladie à l’adolescence, mais aussi à soutenir toutes les familles qui font face à des difficultés avec leurs enfants.

Certaines limites de cette revue méritent une attention particulière dans les études futures. Nos résultats doivent notamment être considérés à la lumière de plusieurs limites méthodologiques. Par exemple, les différences possibles de la relation entre fonctionnement familial et troubles alimentaires en fonction de l’âge des enfants n’ont pas été approfondies. En outre, cette étude n’a pas pris en compte les différences possibles selon la structure familiale (par exemple les familles monoparentales), ni l’importance que peuvent avoir les relations avec les pairs et les relations amoureuses à l’adolescence. Pour mieux comprendre les troubles alimentaires, les études futures devraient donc poursuivre l’examen de ces aspects.

Par ce travail, nous espérons contribuer à la réflexion sur la complexité de la pathologie à l’âge du développement et à une meilleure connaissance de tous les aspects à prendre en considération face à la souffrance des jeunes. De multiples instances sont impliquées dans les problèmes des jeunes, comme la clinique, la recherche et, surtout, les familles, si bien qu’un modèle relationnel intégré pour explorer les troubles alimentaires de l’adolescence mérite l’attention, non seulement pour comprendre, mais aussi pour mener des programmes d’intervention spécifiques.