Introdução

Os jovens correm maior risco de desenvolver uma doença mental na passagem da infância para a vida adulta (1). A psicose costuma surgir no fim da adolescência ou no início da vida adulta e pode perturbar o desenvolvimento social e psicológico, incluindo o alcance de metas educacionais e a aquisição de habilidades relacionais, o que compromete seriamente a qualidade de vida. Antes do primeiro episódio de um transtorno psicótico, 80% a 90% das pessoas apresentam sintomas psicóticos atenuados; essa etapa foi conceituada como fase prodrômica, ou fase de alto risco clínico (ARC) (2, 3). O estado de ARC para psicose se caracteriza pela presença de sintomas psicóticos de baixa intensidade ou frequência, episódios psicóticos breves e limitados e/ou risco familiar e/ou transtorno de personalidade esquizotípica, junto com um declínio do funcionamento psicossocial e com risco aumentado de desenvolver psicose (4). Os critérios de ARC oferecem uma oportunidade importante de intervenção precoce para prevenir ou retardar o início da psicose e reduzir a carga social e econômica associada aos problemas de saúde mental de longa duração.

A terapia sistêmica (TS) tem se mostrado especialmente promissora na melhora de problemas de saúde mental na adolescência e na vida adulta (5–7). A TS se baseia na teoria dos sistemas e na teoria do controle. Ela enfatiza uma maneira evolutiva, abrangente, positiva e diversificada de ver os problemas e procura compreender os sintomas individuais dentro do sistema de relações interpessoais. Na TS, a função e o significado dos sintomas são muito valorizados. Presta-se atenção à interação entre a pessoa e seu ambiente. A terapia sistêmica é adequada tanto para indivíduos quanto para famílias. Sua orientação de valores é a da psicologia positiva, isto é, a orientação para os recursos: ela considera as pessoas atendidas como especialistas na resolução de seus problemas e parte do princípio de que elas dispõem, sim, de recursos para resolver o problema. A TS enfatiza e explora as forças, as capacidades, as ideias e os recursos sociais da pessoa, procurando ampliar o espaço para além do problema, a fim de trazer perspectivas novas e diversas para indivíduos e famílias e, assim, promover mudanças nos níveis intrapsíquico e interpessoal (8). Pesquisas anteriores relataram que a TS teve efeitos positivos sobre os sintomas e o funcionamento psicossocial de pessoas com esquizofrenia (9). Além disso, a TS leva em conta as mudanças que ocorrem fora do tratamento; em suma, é um tratamento eficiente, econômico e de curta duração, com sessões espaçadas.

Até onde sabemos, não havia, na época da pesquisa, nenhum manual específico para o tratamento do risco clínico de psicose; por isso, um manual de TS foi elaborado por especialistas em TS, integrando um amplo leque de métodos sistêmicos, voltado para a população universitária em ARC.

Revisamos os manuais de TS para transtornos psicóticos na psicoterapia de adultos (10) e manuais de TS bem estabelecidos para diversos transtornos (11–13). Utilizamos conceitos gerais da TS (8), integrando métodos construtivistas e orientados para soluções (14), além de prestar atenção às dinâmicas relacionais sistêmicas próprias do transtorno (15, 16). De acordo com a literatura e com nossa experiência clínica, o objetivo da TS é contextualizar os sintomas psicóticos atenuados, abordando o sistema social ao qual a pessoa atribui importância. Embora os membros desse sistema social não pudessem comparecer fisicamente aos encontros, as perguntas circulares os incluíam em um plano cognitivo. A análise das relações transgeracionais e das interações interpessoais passadas e presentes ajuda a construir uma nova compreensão dos papéis, dos lugares e dos recursos importantes de todos os membros do sistema. No modelo sistêmico, as sessões de terapia também são realizadas individualmente, mas com forte foco nas questões relacionais. O manual de TS distingue quatro fases, descritas em detalhe na seção “Materiais e métodos”.

Encontramos apenas sete ensaios clínicos randomizados (ECR) de intervenção sistêmica para transtornos psicóticos (17–23), e apenas um com pessoas em estado de ARC (22). Esse estudo (n = 40, China) comparou o tratamento medicamentoso isolado com dez sessões de terapia familiar estrutural (uma escola da TS) somadas à medicação. Os desfechos foram o funcionamento familiar, a gravidade dos sintomas prodrômicos e a adesão ao tratamento. O ensaio mostrou, no grupo de terapia familiar estrutural, uma redução maior da gravidade dos sintomas, maior adesão ao tratamento e uma melhora mais acentuada do funcionamento familiar do que no grupo controle (P < 0,05).

Até onde sabemos, faltam estudos que explorem a eficácia da TS para pessoas em ARC na população geral. A maioria dos estudos toma como desfecho principal a transição, dicotômica, para a psicose, e não as dimensões do funcionamento psicossocial. Estudos anteriores indicam que jovens em ARC, na adolescência ou no início da vida adulta, podem apresentar um funcionamento psicossocial precário. Alguns estudos sobre ARC relataram, nas pessoas estudadas, um nível de autoestima e de apoio social (AS) mais baixo do que em controles saudáveis (24, 25), e os níveis de autoestima e de AS estavam negativamente associados à gravidade dos sintomas psicóticos prodrômicos (25–28). No entanto, muitos estudos indicaram que esses fatores psicossociais podem desempenhar um papel positivo na saúde mental (29–31). Além disso, eles são considerados um recurso importante para lidar com os sintomas psicóticos (32). Assim, uma autopercepção positiva e um forte senso de controle evitariam uma percepção negativa do estresse cotidiano; a autoestima também tem um efeito amortecedor do estresse, que protege os jovens dos efeitos nocivos do estresse sobre a saúde mental (33). Nos transtornos psicóticos, a baixa autoestima foi demonstrada tanto no desenvolvimento de delírios (34) quanto na manutenção dos sintomas psicóticos (35). O AS, outro recurso pessoal importante, foi aprimorado, com efeitos positivos sobre a saúde mental, seja diretamente, ao fortalecer a autoestima, seja indiretamente, ao proteger as pessoas contra o impacto adverso da exposição ao estresse e ao trauma (36). O AS pode exercer esses efeitos positivos antes e no momento do início do transtorno, bem como ao longo de seu curso, reduzindo tanto o risco de início quanto o de recaída.

Por isso, este estudo foi planejado para investigar a eficácia da TS para pessoas em ARC na população geral de jovens, tanto nos desfechos de sintomas quanto nos de funcionamento psicossocial. Nossa hipótese é que, em comparação com o grupo controle, a TS reduziria a gravidade dos sintomas e melhoraria a autoestima e o AS.

Materiais e métodos

Delineamento do estudo

Este estudo foi um ECR simples-cego que comparou a TS a uma terapia de apoio, realizado na universidade, com seis meses de tratamento. O tratamento começava até duas semanas após a conclusão da avaliação inicial e oferecia até dez sessões ao longo de seis meses. As avaliações foram feitas após o tratamento. Quem fez as avaliações clínicas não sabia a que grupo de tratamento cada pessoa pertencia.

Participantes

Participaram do estudo 26 estudantes de nível universitário em ARC (12 homens e 14 mulheres; idade 18,85 ± 1,120). Essas 26 pessoas em ARC foram identificadas entre 2.800 estudantes do primeiro e do segundo ano. O estado de ARC foi diagnosticado por uma avaliação em duas etapas: uma triagem com a versão chinesa autoaplicada do Prodromal Questionnaire de 16 itens (CPQ-16) (37) e uma entrevista de avaliação segundo a Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS). Os critérios de sintomas prodrômicos exigem que a pessoa preencha pelo menos um dos três critérios clínicos: (1) síndrome prodrômica de sintomas positivos atenuados, definida pelo surgimento recente de sintomas psicóticos positivos atenuados com frequência ou gravidade suficientes; (2) síndrome prodrômica de psicose breve intermitente, definida pela presença recente de sintomas psicóticos com remissão espontânea em até uma semana; e (3) síndrome prodrômica de risco genético e deterioração, definida pela coexistência de risco genético e declínio funcional recente (38). Este estudo teve aprovação ética do comitê de ética institucional da Universidade Tongji. Antes do estudo, cada participante deu seu consentimento informado por escrito.

Procedimento

Para selecionar as pessoas potencialmente em ARC de psicose, na primeira etapa o CPQ-16 foi aplicado a 2.800 estudantes. No presente estudo, o ponto de corte do CPQ-16 foi fixado em 6, de acordo com o estudo de Ising et al. (39). Ao todo, 611 estudantes atingiram esse ponto de corte e receberam o convite para a segunda etapa, a SIPS. Recebemos a concordância de 529 pessoas, que aceitaram a SIPS, conduzida por psiquiatras com formação específica. Das 529 pessoas encaminhadas ao ensaio, 32 foram selecionadas na triagem e 26 foram randomizadas para tratamento, 13 no grupo TS e 13 no grupo controle. As 26 pessoas em ARC concluíram os seis meses de tratamento.

Medidas

Sintomas

A gravidade dos sintomas positivos e negativos (SN) foi medida com a Scale of Prodromal Syndromes, de 0 (ausente) a 6 (psicótico), e foi calculado um escore total de sintomas (38). A Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Åsberg foi usada para avaliar os sintomas depressivos (SD) (40). O funcionamento global foi avaliado pela Escala de Avaliação Global do Funcionamento (GAF) (41).

Autoestima

A autoestima foi avaliada com a Escala de Autoestima de Rosenberg (SES), autoaplicada (42), que inclui dez itens que medem a autoestima global. Cada item é pontuado em uma escala Likert de quatro pontos, de 1 = discordo totalmente a 4 = concordo totalmente. Já se demonstrou que a RSES tem boa confiabilidade e validade (43, 44).

Apoio social

O apoio social foi medido com a Perceived Social Support Scale (escala de apoio social percebido) (45), construída a partir das condições sociais e culturais próprias da China. A escala é composta por 12 itens que avaliam o AS subjetivo, pontuados em uma escala Likert de sete pontos, de 1 = discordo totalmente a 7 = concordo totalmente. Escores mais altos refletem mais AS. A escala tem sido amplamente usada em populações chinesas e se mostrou válida e confiável (44, 45).

Intervenções

A terapia sistêmica para estudantes em ARC seguiu o manual elaborado a partir de Carr (7) por especialistas em TS, com 10 a 30 anos de experiência. Ela se baseia nas teorias sistêmico-construtivistas (46) e da resiliência psicossocial (47) e em um modelo focado em soluções que prioriza o esclarecimento cuidadoso do objetivo terapêutico. É orientada para soluções e recursos: ressignifica o problema da pessoa a partir de perspectivas funcionais e de sentido, usa diversas técnicas de questionamento para enriquecer os pontos de vista sobre os problemas identificados, explora e fortalece os recursos das pessoas atendidas e cria mais espaço e possibilidades para resolver o problema; em geral, eram propostas tarefas de casa para ajudar as pessoas atendidas a ganhar novas compreensões e experiências. O tratamento compreende quatro fases, cada uma com duas a cinco sessões. Primeira fase: construção da relação terapêutica, coleta de informações e esclarecimento dos objetivos terapêuticos; segunda fase: compreensão do contexto do problema identificado e dos padrões de interação em torno dele, reconstrução do problema, exploração de recursos e soluções, uso dos recursos e aplicação da solução na prática; terceira fase: reforço e aprofundamento das mudanças; quarta fase: prevenção de recaídas. Cada sessão durava 50 minutos. Ao longo do tratamento, o intervalo entre as sessões foi se ampliando gradualmente, de semanal para mensal. Os detalhes das sessões estão na Tabela 1.

A terapia de apoio usa apenas técnicas gerais de aconselhamento: contato presencial caloroso, empático e sem julgamentos, e escuta de apoio.

Todas as sessões, tanto de TS quanto de terapia de apoio, foram conduzidas por uma mesma pessoa terapeuta sistêmica qualificada, com dez anos de experiência. Isso tem a vantagem de controlar os aspectos não específicos do tratamento (por exemplo, idade, sexo, personalidade e experiência de quem atende). Essa pessoa recebia regularmente supervisão de especialistas e de pares.

Análise dos dados

Todos os procedimentos estatísticos foram realizados com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17.0). Testes do qui-quadrado foram aplicados para comparar as variáveis demográficas categóricas entre os dois grupos. Testes t para amostras independentes foram usados para avaliar diferenças nos escores de autoestima e de AS entre os dois grupos. Testes t para amostras pareadas, bem como tamanhos de efeito, foram calculados para avaliar diferenças nos escores de autoestima, de AS, de sintomas e de funcionamento (GAF) entre o início e o fim do tratamento nos dois grupos. Os escores de fim de intervenção nas diversas medidas foram comparados entre o grupo TS e o grupo controle por meio de ANOVA de medidas repetidas, para explorar os efeitos do tempo e da intervenção.

Resultados

Características sociodemográficas e dados iniciais

Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à idade, ao sexo, ao fato de não ter irmãos e aos antecedentes familiares (P > 0,05). No início, também não houve diferenças significativas quanto à gravidade dos sintomas psicóticos, ao funcionamento global, ao nível de apoio e à autoestima (P > 0,05). As características sociodemográficas e os dados iniciais estão apresentados na Tabela 2.

Eficácia da intervenção sistêmica na gravidade dos sintomas e na GAF

No grupo TS, houve redução significativa da gravidade dos sintomas positivos (SP) e dos SD em relação ao início (P = 0,005); já no grupo controle, a gravidade dos SP e dos SD não mudou significativamente (P > 0,05). Também foram observadas melhoras nos SN e na GAF nos dois grupos, mas essas mudanças não foram significativas (P > 0,05). Os resultados estão apresentados na Tabela 3. Além disso, a ANOVA de medidas repetidas não mostrou efeitos significativos do fator tempo, da interação entre tempo e intervenção nem do fator intervenção sobre as mudanças. Essas interações estão representadas na Figura 1. Os resultados estatísticos estão apresentados na Tabela 4.

Eficácia da TS no nível de autoestima e de AS

Melhoras evidentes no nível de AS e de autoestima foram observadas no grupo TS após o tratamento (P = 0,013, P = 0,011); no grupo controle, o nível de AS e a autoestima não mudaram significativamente após o tratamento (P > 0,05). Os resultados estão apresentados na Tabela 3. Além disso, a ANOVA de medidas repetidas não mostrou efeitos significativos do fator tempo, da interação entre tempo e intervenção nem do fator intervenção sobre as mudanças. Essas interações estão representadas na Figura 2. Os resultados estatísticos estão apresentados na Tabela 4.

Relevância clínica

Após o tratamento, os sintomas psicóticos atenuados de oito participantes (61,5%) do grupo TS e de seis participantes (46,2%) do grupo controle haviam se reduzido a um nível de remissão em relação ao estado inicial de ARC definido pela SIPS. A diferença, porém, não foi significativa (X² = 0,619, P = 0,431). Uma pessoa em ARC do grupo controle apresentou, durante o período de acompanhamento, um episódio maníaco psicótico de transtorno bipolar tipo I. A taxa de transição foi de 3,8% (1/26).

Discussão

Os objetivos deste estudo eram (1) avaliar a eficácia da terapia familiar sistêmica, com foco específico na mudança dos sintomas psicóticos atenuados em jovens e na melhora do funcionamento psicossocial, e (2) avaliar a eficácia da terapia familiar sistêmica para pessoas em ARC em contexto não clínico. A maioria dos estudos anteriores sobre intervenção sistêmica avaliou seu impacto sobre os sintomas e a adesão ao tratamento. Embora, no contexto clínico, reduzir os sintomas e melhorar a adesão traga um benefício importante para jovens e famílias, é importante saber se a TS melhora o nível de funcionamento psicossocial e se é viável em contexto não clínico. Essas questões motivaram o presente estudo. Até onde sabemos, este ensaio é o primeiro ECR de TS com jovens em ARC de psicose. O ensaio teve como alvo uma amostra jovem fora do contexto clínico, avaliou o efeito terapêutico da TS e utilizou uma condição controle ativa.

Como esperado, constatamos que a TS levou a uma redução significativa dos sintomas positivos e dos SD e a uma melhora evidente da autoestima e do AS, na comparação entre as medidas de antes e depois do tratamento. O modelo ecológico que fundamenta a TS propõe que os problemas das pessoas só se tornam problemas no contexto e em diferentes sistemas sociais. A singularidade da TS está em sua natureza inovadora de reconstruir os “problemas” de maneira evolutiva, abrangente, positiva e diversificada, de tratar as pessoas atendidas com respeito, como especialistas na resolução de seus problemas, e de sugerir tarefas de casa criativas e incomuns, que funcionam como uma perturbação nos padrões de comportamento e de interação. Esses conceitos terapêuticos sistêmicos são bastante adequados ao contexto não clínico. Em primeiro lugar, a TS se concentra nos recursos, e não nos déficits, e reconhece o saber especializado das pessoas jovens em ARC. Isso está de acordo com a visão da resiliência nas pessoas em ARC, centrada nos fatores de proteção diante da adversidade (48). Em segundo lugar, numa perspectiva sistêmico-construtivista, os sintomas psicóticos são vistos como fenômenos que não são, de saída, considerados como certamente existentes nem como definitivamente inexistentes. Os sintomas podem ser considerados fenômenos psicológicos e biológicos, mas também uma realidade construída na interação social. Assim, essa compreensão dos sintomas traz grande alívio para estudantes em ARC e sugere que é possível influenciar os próprios sintomas. Em terceiro lugar, a abordagem desloca o foco dos problemas para as soluções, ao estabelecer objetivos limitados e claramente definidos, e favorece uma relação precoce e positiva entre estudante e terapeuta. A TS pode ajudar a resolver esses problemas, ou ao menos a reduzi-los, de modo estruturado e focado, destacando a contribuição singular de cada pessoa. Na intervenção sistêmica, estudantes em ARC podiam desenvolver gradualmente uma mentalidade orientada para os recursos: focar nos recursos, e não nos déficits, nas soluções, e não nos problemas, o que pode contribuir para fortalecer o AS e a autoestima, que passam então a ter um papel positivo na melhora dos sintomas.

A Tabela 4 mostra que não há diferenças estatisticamente significativas quando se considera a interação entre tempo e grupo. Há várias explicações possíveis. Primeiro, pode ter havido um “efeito piso”, com pouco espaço para uma melhora autorrelatada associada ao tratamento, porque essas pessoas jovens não se percebiam como tendo problemas clinicamente significativos. Segundo, por causa do pequeno tamanho da amostra, o delineamento quantitativo e as análises estatísticas não conseguiram refletir plenamente a diferença na qualidade das mudanças entre os grupos. Terceiro, o processo natural de recuperação é um fator essencial que influencia os desfechos clínicos. Em alguns casos, qualidades pessoais, como a resiliência, podem ter um papel mais importante na proteção da saúde mental de uma pessoa (49).

Em suma, podemos dizer que os resultados deste estudo piloto sustentam ao menos a possibilidade de usar uma intervenção sistêmica com jovens em ARC em contexto não clínico. Ainda assim, é necessário fazer novas pesquisas nessa área, com amostras maiores, medidas padronizadas, avaliações de acompanhamento mais longas e uma exploração dos fatores terapêuticos eficazes na melhora da autoestima e do AS. Mais especificamente, sugerimos investigar como a autoestima e o AS reduzem os sintomas ou aumentam as reações positivas, e comparar essa abordagem com outras terapias estabelecidas.