Introdução

Embora vínculos sociais fortes nos ajudem a viver mais e com melhor saúde, o isolamento social e os conflitos relacionais aumentam nosso risco de uma série de transtornos mentais e físicos [1], [2]. Usando ressonância magnética funcional (RMf), Coan e sua equipe [3] pediram recentemente a 16 mulheres felizes no casamento que enfrentassem a ameaça de um choque elétrico sozinhas ou recebendo uma forma de conforto pelo contato [4], o simples ato de dar as mãos, com o marido ou com um desconhecido. Quando o marido lhes segurava a mão, as mulheres nas relações de mais alta qualidade apresentavam ativações ligadas à ameaça fortemente reduzidas em todo o cérebro, incluindo a ínsula anterior direita, o hipotálamo e o córtex pré-frontal dorsolateral. As mulheres em relações de menor qualidade não obtinham todo o efeito regulador de dar as mãos, e o efeito regulador era ainda menor quando a mão era de um desconhecido. Ainda assim, enfrentar sozinha a ameaça do choque provocava o nível mais alto de ativação cerebral ligada à ameaça. Com base nesses e em outros achados [5]–[10], Coan e sua equipe argumentaram que a proximidade de recursos sociais regula o afeto negativo ao amortecer a percepção de ameaça [11]–[13].

O sofrimento relacional continua sendo um problema de saúde pública importante na América do Norte e em outros lugares, com uma taxa de divórcio estável de 40% nos primeiros casamentos [14]. E as sequelas negativas do divórcio podem ser crônicas e graves [15]. Um sofrimento relacional significativo entre casais comprometidos prejudica um amplo leque de funcionamentos sociais, psicológicos, ocupacionais e físicos [16], [17]. Uma abordagem promissora para ajudar os casais a superar o sofrimento relacional é a terapia focada nas emoções (EFT) [18]. A EFT é eficaz para tratar o sofrimento relacional [19]. As primeiras pesquisas sugeriram que a EFT era superior à terapia conjugal comportamental [20], e uma metanálise mais recente [21] concluiu que 70 a 73% dos casais que fazem EFT deixam de estar em sofrimento relacional ao final da terapia, com tamanho de efeito médio de d = 1,3. Além disso, entre casais em sofrimento com alto risco de recaída, os ganhos do tratamento com EFT permanecem estáveis em períodos de avaliação de dois e três anos [22], [23]. Importante: a EFT está centrada no fortalecimento dos vínculos de apego adultos [24], [25], enfatizando confiança, interdependência, acalmamento e segurança [18], [26], [27]. A EFT também foi aplicada com sucesso a casais em que um ou ambos os membros lidam com histórico de abuso sexual na infância [28], [29], depressão maior [30], [31] e até câncer de mama [32].

Buscamos examinar o efeito da EFT sobre o uso do contato social para regular para baixo as respostas neurais à ameaça, usando o procedimento de dar as mãos em RMf de Coan et al. A teoria da EFT afirma explicitamente que a EFT afeta a capacidade de um casal de acalmar as emoções difíceis um do outro ao fortalecer o vínculo de apego. O paradigma de dar as mãos oferece a oportunidade de testar essa afirmação diretamente no cérebro em funcionamento. Além disso, é de interesse teórico geral testar se a capacidade de um casal de regular a resposta neural do outro à ameaça pode ser potencializada por uma intervenção direcionada. A natureza intrassujeito do procedimento de dar as mãos ofereceu ainda a oportunidade de avaliar a EFT com um delineamento de linhas de base múltiplas modificado [33], que nos permitiu implementar condições de controle em vez de um grupo-controle. Ou seja, levantamos a hipótese de que a EFT 1) potencializaria o efeito regulador de dar as mãos ao cônjuge, em especial no CPFdl e no hipotálamo [3], [8], [13]; 2) potencializaria fracamente o efeito regulador de dar as mãos a um desconhecido; e 3) deixaria relativamente inalterada a resposta à ameaça na condição sozinha.

Materiais e métodos

Declaração ética

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ottawa e pelo Comitê de Revisão Institucional para Pesquisa em Ciências da Saúde da Universidade da Virgínia. O consentimento informado por escrito foi obtido de todas as pessoas participantes antes da entrada no estudo.

Amostra

Vinte e quatro casais casados (22 em união legal, 2 em união estável) foram recrutados por anúncios na mídia, cartazes em organizações comunitárias locais e encaminhamentos de um consultório particular local em Ottawa, Ontário, Canadá. Para serem elegíveis, os casais 1) precisavam ter pelo menos 25 anos; 2) precisavam ter uma relação exclusiva e morar juntos havia pelo menos um ano; 3) não podiam ter recebido diagnóstico prévio de transtorno psicótico nem estar tomando qualquer medicamento conhecido para tratar psicose ou transtornos psicóticos; 4) não podiam estar em tratamento psicoterapêutico (psicológico ou psiquiátrico) nem prever esse tratamento nos seis meses seguintes; 5) não podiam beber mais de 14 doses de álcool por semana, usar qualquer tipo de droga ilegal nem fazer mau uso de medicamentos com receita; e 6) não podiam ter histórico de abuso físico ou sexual na infância ou na vida adulta. Os casais também eram excluídos se relatassem histórico de violência física ou sexual na relação atual. Por fim, os dois membros do casal precisavam relatar níveis moderados de sofrimento relacional, avaliados pela Escala de Ajustamento Diádico (DAS; [34]), uma medida de ajustamento relacional de 32 itens que pede aos membros do casal que avaliem a ocorrência de desacordos e de trocas positivas em escalas Likert de 1 a 5 ou de 1 a 6. Escores mais altos na DAS indicam maior qualidade relacional e variam de 0 a 150. Escores entre 80 e 95 indicariam sofrimento relacional leve a moderado, e escores abaixo de 80, sofrimento relacional grave [35]. Os casais eram elegíveis para este estudo se seu escore médio na DAS ficasse entre 80 e 97. Os membros dos casais deste estudo eram predominantemente brancos, com 44 a 45 anos, e estavam em relações de longa duração (duração média relatada da relação: 17 anos).

Critérios adicionais de inclusão ligados à RMf precisavam ser atendidos pela parceira, que, de acordo com o método original de Coan et al. [3], era o único membro do casal a passar pelos exames de RMf. As mulheres eram excluídas da participação no estudo se 1) tivessem problemas de coluna importantes ou tivessem tido claustrofobia no passado que pudesse interferir no procedimento de RMf; 2) pesassem mais de 200 libras (cerca de 90 kg); 3) estivessem grávidas, amamentando ou tentando engravidar; 4) tivessem implantes de ativação mecânica ou metálicos, aparelho ortodôntico fixo de contenção, piercing que não pudesse ser removido ou implantes elétricos; e 5) tivessem histórico ou diagnóstico atual de convulsões, diabetes com necessidade de insulina, infarto, acidente vascular cerebral, coágulos sanguíneos, hipertensão arterial ou dor crônica. O parceiro deveria ficar na sala do exame, perto do túnel do ímã; por isso, também foi avaliada sua compatibilidade com a RM.

Procedimento

Triagem por telefone

Os casais interessados primeiro passaram por uma entrevista semiestruturada por telefone, de 30 minutos, para determinar idade, situação relacional, duração da relação, estado de saúde mental, uso atual de álcool e drogas e eventual histórico de abuso sexual e físico. Os dois membros do casal responderam aos itens da DAS [34] para determinar se o casal atendia ou não ao critério de sofrimento relacional. Dos 666 casais inicialmente interessados no estudo, 62 foram considerados elegíveis após a entrevista por telefone.

Primeira visita ao laboratório

Na primeira visita ao laboratório, as pessoas participantes deram seu consentimento informado de acordo com as normas do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ottawa. Em seguida, cada membro do casal respondeu separadamente a uma série de questionários com perguntas específicas e detalhadas sobre sofrimento relacional, uso de álcool e drogas e histórico de violência na relação. Com base nessa sessão, 35 casais foram considerados elegíveis para continuar no estudo.

Exame de RMf antes e depois da terapia

Os procedimentos do exame de RMf seguiram de perto os de Coan et al. [3] e se assemelharam a trabalhos anteriores de Singer et al. [6]. Mais especificamente, dar as mãos ao parceiro amoroso ou a desconhecidos foi comparado a uma condição sem mão segurada (sozinha), tudo em um contexto de ameaça de choque. As pessoas cujo cérebro era examinado eram mulheres, e as que seguravam a mão (maridos e desconhecidos) eram homens. O sexo do desconhecido era comunicado às participantes. Os desconhecidos do experimento não conheciam as hipóteses do estudo. Na clínica St. Joseph, em Gatineau, Quebec, as participantes foram apresentadas ao ambiente de RM e às tarefas experimentais, passaram pelos procedimentos padrão de retirada de todos os objetos ferromagnéticos (relógios de pulso, por exemplo), receberam proteção auditiva (fones e protetores de ouvido), foram posicionadas na bobina de cabeça e colocadas no túnel do aparelho. Antes do primeiro exame, todas as participantes tiveram dois eletrodos de choque Ag-AgCl fixados no tornozelo esquerdo. As participantes permaneciam em contato contínuo com a equipe experimental por interfone.

As participantes observaram 10 sinais de ameaça e 10 sinais de segurança, em ordem aleatória, em cada um de três blocos contrabalançados, num total de 20 tentativas por bloco. As tentativas eram randomizadas dentro de cada sujeito, e a ordem dos blocos era contrabalançada entre os sujeitos. Durante um bloco, a esposa segurava a mão do marido. Durante outro, segurava a mão de um experimentador anônimo do sexo masculino, que ela não via. (As esposas só foram apresentadas ao homem anônimo que lhes segurou a mão depois de concluído o experimento.) No bloco restante, ninguém segurava a mão. A mão direita das participantes era usada em todas as condições de dar as mãos; a mão esquerda servia para registrar, por meio de uma caixa de botões, as avaliações da experiência subjetiva. Os sinais de ameaça (um “X” vermelho sobre fundo preto) indicavam 20% de probabilidade de receber um choque elétrico no tornozelo. Os sinais de segurança (um “O” azul sobre fundo preto) indicavam que não haveria choque. Os choques elétricos eram aplicados com um estimulador fisiológico isolado (Coulbourn Instruments, Allentown, Pensilvânia), com duração de 200 ms a 2 mA. Todas as participantes recebiam dois choques por bloco.

Cada tentativa começava com um sinal de ameaça ou de segurança com duração de 1 s, seguido de um período de antecipação que variava de 4 a 10 s. As participantes eram instruídas a fixar a atenção em uma cruz de fixação durante o período de antecipação. Os choques só eram aplicados no fim do período de antecipação. O fim da tentativa era indicado por um pequeno círculo, depois do qual as participantes eram instruídas a descansar até o início da tentativa seguinte. O período de descanso, durante o qual era apresentada uma tela preta, também variava de 4 a 10 s. Ao fim de cada bloco, as participantes avaliavam seus sentimentos subjetivos de agrado (valência) e de agitação (ativação) nas escalas do Self-Assessment Manikin (SAM) [36]. Com esses instrumentos pictóricos não verbais de 5 pontos, as participantes davam uma avaliação de agrado e uma de ativação para cada condição de dar as mãos, registrando seus escores na caixa de botões colocada na mão esquerda.

No total, 35 casais fizeram o exame de RMf pré-terapia, de 1 hora e meia. Ao longo da terapia, 5 casais engravidaram, começaram a tomar medicação ou revelaram histórico de trauma, o que os tornou inelegíveis para o estudo. Quatro casais abandonaram a terapia e, portanto, não fizeram o exame pós-EFT, dois casais foram excluídos por dados faltantes, e outro foi excluído porque a ativação cerebral global ligada à ameaça, em diversas regiões, era um valor atípico estatístico extremo (por exemplo, mais de três desvios-padrão abaixo da média do restante da amostra). Restaram 23 casais que completaram todas as medições. Após o exame de RMf pós-terapia, esses casais vieram uma última vez ao laboratório, onde responderam ao conjunto de questionários pós-terapia.

Intervenção EFT

Depois dos exames de RMf pré-terapia, cada casal foi designado aleatoriamente a uma de 15 pessoas voluntárias, da psicologia e/ou do serviço social, com formação em EFT dada pela pessoa que assina em primeiro lugar. O número médio de sessões para todos os casais foi de 22,9 (6,6), variando de 13 a 35 sessões, e a duração aproximada da terapia variou de 3,25 a 8,75 meses. A duração das sessões e da terapia variava conforme as queixas apresentadas pelos casais e seu avanço pelos eventos de mudança terapêutica definidos pela EFT [18], [28]. Mais especificamente, o tratamento era encerrado quando se considerava, segundo as diretrizes da EFT, que o casal havia alcançado 1) o “amolecimento” (softening), um estado de vulnerabilidade e de compartilhamento das necessidades de apego entre os membros do casal [37], e 2) a “consolidação”, em que se revisam com o casal os ganhos do tratamento.

A EFT é um tratamento manualizado que concebe o sofrimento relacional como reflexo de desconexão emocional e de necessidades de apego não atendidas [18]. Quando uma pessoa percebe no outro membro do casal indisponibilidade, falta de responsividade, crítica ou rejeição, muitas vezes adota estratégias de regulação emocional que, sem querer, perpetuam ou até agravam o sofrimento relacional e enfraquecem o vínculo de apego. Entre elas estão culpar e fazer exigências com ansiedade, ou se retirar e se fechar [38]. No Estágio 1 da EFT, a desescalada, a pessoa terapeuta ajuda cada membro do casal a observar com atenção plena o ciclo negativo e a ver o abandono e a rejeição que ele cria como o inimigo comum, um inimigo que o casal pode trabalhar junto para conter. No Estágio 2, a reestruturação, os membros do casal trabalham para descobrir e compartilhar seus medos e anseios de apego, encontrando aos poucos formas de expressá-los claramente um ao outro, de um modo que favoreça a proximidade, a acessibilidade emocional e a responsividade de um vínculo mais seguro. O casal pode então passar ao Estágio 3, a consolidação dos ganhos do tratamento [18], [37].

Adesão ao protocolo terapêutico

Para garantir a adesão ao protocolo de tratamento da EFT, foram seguidos dois procedimentos. Primeiro, Susan Johnson, uma das pessoas que desenvolveram a EFT, conduziu reuniões mensais de supervisão com as pessoas terapeutas participantes para tratar de possíveis obstáculos à adesão ao manual de tratamento da EFT. Segundo, usamos uma lista de verificação da implementação da terapia que se mostrou útil em estudos anteriores sobre EFT [39], [40]. O instrumento lista oito “enunciados” específicos da EFT e oito não específicos, que qualquer terapeuta pode usar a qualquer momento. Duas pessoas independentes, estudantes de pós-graduação com formação nas intervenções da EFT, codificaram um terço das gravações de terapia de cada casal do presente estudo. Em cada sessão selecionada, foram codificados cerca de 10 minutos de gravação, a partir do 20º minuto. No total, foram codificados 4.143 enunciados de terapeutas, com uma confiabilidade entre codificações (kappa) de 0,71, o que indica concordância substancial [41]. Desses 4.143 enunciados, 93,5% foram codificados como intervenções específicas da EFT nas duas codificações, o que sugere alto nível de adesão aos protocolos da EFT. O número de enunciados específicos da EFT não diferiu entre terapeutas nem conforme a mudança dos escores na DAS entre o pré e o pós. Em suma, todos os casais receberam a terapia tal como planejada.

Aquisição das imagens de RMf e análise dos dados

Todas as imagens foram obtidas em um aparelho de RM Siemens Magnetom Symphony de 1,5 tesla, instalado na clínica St. Joseph, em Gatineau, Quebec. As participantes ficavam deitadas em decúbito dorsal, com a cabeça fixada em uma bobina de cabeça transmissora/receptora CP com espelho integrado. Um localizador convencional em spin-eco ponderado em T1 foi adquirido para confirmar que a linha comissura anterior – comissura posterior (CA-CP), na vista sagital, estava em ângulo reto com o gradiente de seleção de corte. A RM estrutural e a RMf de cérebro inteiro em imagem ecoplanar, baseada no efeito BOLD, foram realizadas com uma sequência de pulsos gradiente-eco: TR/TE 2000/30 ms, ângulo de inclinação 90°, campo de visão 288 mm, matriz 64×64, espessura de corte 4,5 mm, 26 cortes transversais, largura de banda 2,5 kHz.

Os arquivos brutos de imagem foram transferidos eletronicamente para o laboratório de James Coan na Universidade da Virgínia. As imagens foram pré-processadas e analisadas com o software FMRIB Software Library (FSL) (versão 5.98; www.fmrib.ox.ac.uk/fsl). O movimento foi corrigido com a ferramenta de registro linear de imagens do FMRIB (MCFLIRT), com correção do tempo de aquisição dos cortes e um filtro passa-alta com ponto de corte de 100 segundos, que removeu sinais irrelevantes para os estímulos. A extração do cérebro foi feita com a Brain Extraction Tool de Smith [42], que eliminou dos dados de RMf os voxels indesejados que não correspondiam a tecido cerebral. As imagens passaram então por suavização espacial com um núcleo gaussiano de 5 mm de largura à meia altura e por uma normalização pela média global.

Regiões de interesse (ROIs)

Para determinar a resposta neural normativa das participantes à ameaça, era necessário um contraste entre a ativação aos sinais de ameaça e aos de segurança (ameaça menos segurança). Foi aplicada uma abordagem por regiões de interesse (ROI), usando um mapa independente das regiões responsivas à ameaça derivado da análise de Coan et al. [3]. Isso nos permitiu identificar regiões responsivas à ameaça ao mesmo tempo derivadas empiricamente e independentes da amostra atual. Em Coan et al., as séries temporais foram ajustadas a uma resposta hemodinâmica ideal por meio de um modelo linear geral de mínimos quadrados, com os parâmetros de movimento inseridos como covariáveis. Os pesos beta ameaça-segurança da condição sozinha foram convertidos em porcentagem de variação do sinal, e os mapas de ativação foram transformados para o espaço padronizado de Talairach [43]. No presente estudo, esses mapas foram então registrados novamente no espaço padrão do Instituto Neurológico de Montreal (MNI) [44]. Como esses mapas funcionais tinham ativações grandes e heterogêneas, nós os dividimos por estrutura no espaço MNI para criar um conjunto final de máscaras funcionais, usando os atlas cortical e subcortical Harvard-Oxford do FSLView. Importante: embora essas ROIs sejam funcionalmente idênticas às de Coan et al., não foram divididas da mesma forma. Isso significa que, em muitos casos, as ROIs analisadas por Coan et al. têm nomes diferentes das ROIs relatadas aqui. Isso se deve inteiramente à mudança do espaço de Talairach para o MNI e ao uso de atlas diferentes. As estimativas dos parâmetros foram então extraídas de cada ROI em cada condição (com o contraste ameaça-segurança) para cada participante usando o FEATQuery e convertidas em estimativas de porcentagem de variação do sinal. Essas estimativas foram então usadas em uma análise com o pacote estatístico PASW (PASW Statistics, v 18, www.spss.com), versão 18. A tabela 1 lista todas as ROIs usadas para testar os efeitos entre as condições de dar as mãos, ao longo do tempo e segundo os escores na DAS.

Resultados

A intervenção EFT aumentou significativamente a qualidade conjugal medida pelo escore total na DAS, T(17) = −3,65, p = 0,002, M_pré-EFT = 81,2 (DP = 14,0), M_pós-EFT = 96,0 (DP = 17,2). Foi observada uma interação significativa entre dar as mãos e a EFT sobre a ativação (arousal), F(2; 19) = 5,8, p = 0,01, η_p² = 0,38, o que sugere que, após a terapia, as participantes relataram mais ativação com o desconhecido e menos ativação com o parceiro, F(2; 19) = 5,8, p = 0,01, η_p² = 0,38 (ver figura 1). Uma interação significativa entre dar as mãos e a EFT sobre a valência, F(2; 19) = 3,7, p = 0,04, η_p² = 0,28, sugeriu que, após a terapia, as participantes sentiam menos negatividade quando o parceiro lhes segurava a mão, F(2; 19) = 3,7, p = 0,04, η_p² = 0,28.

Para determinar os efeitos da EFT sobre o paradigma de dar as mãos, foi empregado um processo em duas etapas. Primeiro, a porcentagem média de variação do sinal (ameaça – segurança) de todos os voxels ativados no estudo original de Coan et al. sobre dar as mãos foi calculada para cada participante em cada condição de EFT e de dar as mãos. Isso permitiu um teste único do efeito da EFT e de dar as mãos sobre todas as ROIs ligadas à ameaça ao mesmo tempo. Usamos um modelo de efeitos mistos, testando a condição de dar as mãos (sozinha vs. desconhecido vs. parceiro) e a EFT (pré vs. pós-terapia), incluindo a DAS como covariável repetida. Efeitos significativos nesse primeiro modelo sugeririam que nenhuma das ROIs ligadas à ameaça diferia significativamente quanto ao modo como era afetada por dar as mãos.

Numa segunda etapa, porém, testamos separadamente várias dessas ROIs. De novo, foram calculados modelos de efeitos mistos para cada ROI, testando a condição de dar as mãos (sozinha vs. desconhecido vs. parceiro) e a EFT (pré vs. pós-terapia), com a qualidade conjugal (DAS, pré e pós) como covariável repetida. Os modelos de efeitos mistos são relativamente robustos a violações do pressuposto de esfericidade em dados de medidas repetidas [45]. Os testes F foram feitos com a aproximação de Satterthwaite para estimar os graus de liberdade do denominador. Como os graus de liberdade do denominador estimados dessa forma dependem tanto do tamanho da amostra quanto da estrutura de variância, podem-se obter estimativas diferentes para cada teste F. Uma visão geral de todas as interações significativas com o fator EFT (pré vs. pós) é apresentada na tabela 1. As médias e os erros-padrão estão na tabela suplementar S1.

Testes omnibus

O teste omnibus da EFT e de dar as mãos sobre todos os voxels ativados no estudo original de Coan et al. indicou uma interação significativa entre EFT, dar as mãos e DAS, F(2; 72,6) = 3,6, p = 0,03 (sozinha × EFT × DAS, b = 10,3, EP = 3,7; desconhecido × EFT × DAS, b = 2,5, EP = 3,3). As estimativas pontuais (ver figura 2) sugerem que o impacto da EFT sobre o efeito de dar as mãos foi mais pronunciado entre os casais com os níveis mais baixos de qualidade relacional. Esse modelo omnibus tem a vantagem de detectar uma tendência geral em todos os voxels que, por hipótese, se ativariam em resposta aos sinais de ameaça apresentados. Ele também pode ajudar a atenuar preocupações com testes múltiplos nas comparações relatadas abaixo. Mas também traz o risco de ocultar sutilezas importantes, atribuíveis tanto à condição de dar as mãos quanto à região neural específica. Por exemplo, embora se suponha que todas as regiões implicadas se ativem diante do sinal de ameaça, muitas o farão por razões diferentes. Assim, além desse modelo omnibus, analisamos também ROIs regionais específicas, comparando primeiro as condições parceiro e sozinha, depois desconhecido e sozinha e, por fim, desconhecido e parceiro. Essas análises são descritas em detalhe a seguir.

Comparações parceiro vs. sozinha

Maior atividade global ligada à ameaça ocorreu na condição sozinha no córtex pré-frontal dorsolateral direito (CPFdl), no córtex pré-frontal ventromedial (CPFvm), no núcleo caudado esquerdo, no cíngulo anterior ventral (CCAv) e no giro frontal inferior direito (GFI), F(1; 39,8 a 42,8) ≥ 4,0, todos os p ≤ 0,05. Além disso, a ativação ligada à ameaça no CPFdl direito foi em geral menor após a EFT, F(1; 53,2) = 5,9, p = 0,03. Como previsto, as interações entre dar as mãos e a EFT sugeriram que, do pré para o pós-terapia, a atividade ligada à ameaça tanto diminuiu durante a mão segurada pelo parceiro quanto aumentou na condição sozinha no córtex cingulado anterior dorsal (CCAd), no córtex orbitofrontal direito (COF), no GFI direito, no planum polare direito e no córtex cingulado posterior esquerdo (CCP), todos os F(1; 36,4 a 50,5) ≥ 4,7, todos os p ≤ 0,04 (ver figura 3). Curiosamente, as participantes com escores mais altos na DAS apresentaram em geral menos atividade na substância negra/núcleo rubro quando seguravam a mão do parceiro do que quando estavam sozinhas, independentemente da EFT, F(1; 49,5) = 6,6, p = 0,01. No CPFdl direito, no CCAd, no GFI esquerdo, no opérculo esquerdo, no putâmen direito, no CCP esquerdo e no colículo superior/substância cinzenta periaquedutal, as interações entre dar as mãos, DAS e EFT sugerem que as participantes com os escores pré-terapia mais baixos na DAS tiveram as maiores reduções, do pré para o pós-terapia, da resposta à ameaça durante a mão segurada pelo parceiro, todos os F(1; 33,7 a 49,7) ≥ 4,6, todos os p ≤ 0,04 (ver as estimativas pontuais na figura 4).

Comparações desconhecido vs. sozinha

No CPFdl direito, no CPFvm, no opérculo esquerdo, no CCAv, no GFI direito, no planum polare direito, no giro frontal superior direito (GFS) e no giro supramarginal esquerdo (GSM), a atividade foi em geral maior na condição sozinha do que na condição do desconhecido, todos os F(1; 39,5 a 51) ≥ 4,0, todos os p ≤ 0,05. Foram detectadas interações entre dar as mãos e DAS na substância negra/núcleo rubro, F(1; 50,0) = 4,0, p = 0,05, e no hipotálamo, F(1; 42,6) = 6,1, p = 0,02, ambas devidas a pequenas correlações positivas entre DAS e ativação na condição sozinha e a pequenas correlações negativas na condição do desconhecido, embora nenhuma dessas correlações fosse significativa. No colículo superior/SCP, na substância negra/núcleo rubro, no pálido esquerdo, no CCAv, na ínsula direita, no putâmen direito, no tálamo esquerdo, no tálamo direito e no giro pré-central, as interações entre dar as mãos, EFT e DAS revelaram que as participantes com os escores pré-terapia mais baixos na DAS tiveram as maiores reduções, do pré para o pós-terapia, da resposta à ameaça durante a mão segurada pelo desconhecido, todos os F(1; 35,8 a 50) ≥ 4,2, todos os p ≤ 0,05.

Comparações desconhecido vs. parceiro

Na substância negra/núcleo rubro, a atividade ligada à ameaça foi em geral maior durante a mão segurada pelo desconhecido do que pelo parceiro, F(1; 47,4) = 6,5, p = 0,01. No CPFvm, no NAcc esquerdo, no pálido esquerdo, na ínsula direita, no pálido direito e no planum polare direito, efeitos principais da EFT revelaram reduções gerais da ativação ligada à ameaça do pré para o pós-terapia, independentemente de quem segurava a mão, todos os F(1; 41,1 a 58,6) ≥ 3,9, todos os p ≤ 0,05. No núcleo caudado esquerdo, no GFI esquerdo e no CCAv, as interações entre EFT e DAS revelaram que as participantes com os escores pré-terapia mais baixos na DAS tiveram as maiores reduções da atividade ligada à ameaça do pré para o pós-terapia, todos os F(1; 55,1 a 66,7) ≥ 6,2, todos os p ≤ 0,02. No CPFdl direito e na área motora suplementar esquerda, as interações entre dar as mãos e EFT sugerem que, do pré para o pós-terapia, a atividade ligada à ameaça diminuiu durante a mão segurada pelo parceiro, mas aumentou durante a mão segurada pelo desconhecido, F(1; 44,6 a 48,9) = 5,0, p = 0,03 (ver figura 5).

Discussão

O presente estudo traz evidências compatíveis com a ideia de que a EFT pode alterar o modo como o cérebro codifica as ameaças e responde a elas na presença de um parceiro amoroso. O teste omnibus inicial sugeriu que esse efeito era abrangente, atingindo a média de todos os voxels que, por hipótese, se ativariam com a apresentação dos sinais de ameaça, sobretudo entre os casais com os níveis mais baixos de qualidade relacional. Como nosso teste omnibus corria o risco de ocultar o impacto da EFT e de dar as mãos em regiões cerebrais específicas, examinamos em seguida uma série de modelos no nível dos circuitos. Constatamos então que os efeitos mais frequentes e profundos da EFT sobre a resposta neural à ameaça se manifestavam durante a mão segurada pelo cônjuge. Embora os efeitos da EFT sobre a mão segurada por um desconhecido tenham sido mais fortes que o esperado, eles também foram mais intensos entre os casais em maior sofrimento. É possível que os membros dos casais em maior sofrimento na relação tenham se beneficiado mais das experiências corretivas de vínculo documentadas pela pesquisa sobre os processos de mudança na EFT [46] e que daí tenha resultado uma maior abertura ao apoio de outras pessoas, até de desconhecidos. A teoria do apego postula esse tipo de processo como uma das vias pelas quais os membros do casal podem alterar os modelos gerais de apego inseguro um do outro [24].

Os efeitos da EFT sobre o funcionamento do CCAd e do CPF foram particularmente notáveis. O CCAd tem sido fortemente implicado nas violações de expectativa associadas ao processamento da dor e ao afeto negativo [47], [48], inclusive em relação à dor de outra pessoa [6]. E os córtices pré-frontais dorsolateral e inferior têm sido implicados em uma série de moderadores psicológicos do afeto negativo e da evitação, qualquer um dos quais pode ser relevante para nosso paradigma experimental de ameaça [49], [50]. Por exemplo, uma atividade pré-frontal direita relativamente maior é indicador de estados emocionais negativos associados à evitação comportamental [51], [52] e ao risco de depressão [53]. O CPFdl, em particular, sustenta estratégias de autocontrole explícitas, cognitivas ou baseadas em “reavaliação”, ativas durante estados emocionais desagradáveis [54]. Importante: evidências crescentes, vindas de um conjunto diverso de laboratórios, também sugerem que esse trabalho mediado pelo CPF é custoso do ponto de vista computacional e bioenergético [55], [56], o que impõe uma pressão de economia sobre a função pré-frontal [13]. Isso levou Coan e sua equipe a sugerir que a proximidade de parceiros relacionais oferece a “melhor aposta” para uma oportunidade de economia chamada compartilhamento de carga [11], a interdependência que cresce com graus crescentes de familiaridade [57], [58]. Mais do que com desconhecidos, pode-se contar com parceiros relacionais para compartilhar objetivos, cuidar dos filhotes, ajudar em caso de doença ou ferimento e compartilhar a vigilância diante de possíveis ameaças [50]. Isso pode explicar por que, no artigo original, Coan et al. [3] só observaram regulação da ativação do CPFdl com a mão segurada pelo cônjuge, e por que a EFT parece ter causado uma redução significativa do funcionamento do CPFdl também apenas com a mão segurada pelo cônjuge. A relativa inatividade do CPFdl após a EFT implica, além disso, que uma ligação segura com uma figura de apego não ajuda as pessoas a manter o equilíbrio reforçando as capacidades de autorregulação em si, mas reduzindo a percepção e a importância das ameaças, o que torna a autorregulação desnecessária [13]. Isso está em consonância tanto com a concepção de conservação de recursos quanto com as previsões da teoria clássica do apego, que vê no sentimento de conexão com os outros um porto seguro e uma base segura, que aumentam a tolerância à incerteza e à ameaça [59].

Em contraste, a regulação oferecida por desconhecidos pode ser vista como mais próxima de uma simples distribuição de risco, ou segurança pelo número [11]. Se isso for verdade, os desconhecidos deveriam ter seu maior impacto regulador sobre os sistemas neurais que sustentam a mobilização do organismo para uma atividade aguda, com impacto mínimo sobre os processos ligados à vigilância ou à autorregulação. Nossa intervenção com EFT sugere exatamente isso: entre os casais em maior sofrimento, a mão segurada por um desconhecido após a EFT atenuou a atividade ligada à ameaça em sistemas dedicados à ativação aguda e ao planejamento motor defensivo, como o CCAv e a SCP. Esses efeitos também ecoam os relatados por Coan et al. [3].

Previmos que a EFT não afetaria a resposta neural à ameaça na condição sozinha. De fato, essa era para nós uma previsão metodológica-chave, já que a proposição de que a EFT teria efeitos diferenciados sobre nossa manipulação intrassujeito fundamentava o uso de condições de comparação, em vez de um grupo-controle padrão [33]. Como a EFT visa especificamente formas de regulação emocional mediadas socialmente, não esperávamos que ela afetasse a responsividade à ameaça fora do contexto relacional, e essa previsão se confirmou em grande parte. Ainda assim, é interessante notar os casos em que a responsividade geral à ameaça foi aparentemente afetada pela intervenção com EFT e especular sobre os motivos. Mais especificamente, a atividade ligada à ameaça na condição sozinha na verdade aumentou em função da EFT em regiões como o CCAd e partes do CPF. A maior reatividade nessas regiões sugere um possível custo de aumentar a dependência dos recursos sociais: fica mais difícil tolerar a solidão. Um grande número de estudos documentou que a atividade autorreguladora sustentada pelo CPF está associada a maior esforço mental subjetivo. Há quem atribua isso ao esgotamento de um recurso metabólico (a glicose, por exemplo) no CPF [60], [61], enquanto outras linhas de pesquisa enquadram a exaustão subjetiva associada a muitas formas de atividade pré-frontal em termos dos custos de oportunidade ligados a essa atividade [62]. Em ambos os casos, se nossas participantes estivessem vivendo uma carga autorreguladora maior após a EFT, esperaríamos, na condição sozinha, queda nas avaliações de positividade e aumento nas de ativação.

Não foi o que observamos. Embora as avaliações de positividade não tenham mudado, a ativação subjetiva na verdade diminuiu. Isso sugere uma hipótese alternativa: a EFT teria treinado ou motivado as pessoas atendidas a se autorregular de forma mais eficaz mesmo quando sozinhas. Uma função de muitas psicoterapias é aumentar a eficácia da autorregulação, um objetivo que, embora benéfico em outros aspectos, pode aumentar o esforço mental de curto prazo ou o custo metabólico para o cérebro [63]. Além disso, em contextos relacionais, a autorregulação (morder a língua quando as emoções negativas estão à flor da pele, por exemplo) pode ser pelo menos tão importante quanto a regulação social [64]. Embora a EFT se concentre fortemente nos apegos interpessoais e na interdependência, isso também pode aumentar a motivação autorreguladora, à medida que as pessoas atendidas passam a valorizar o cultivo de relações eficazes, em parte por meio do esforço de autorregulação.

Em última análise, nosso paradigma de dar as mãos ofereceu uma oportunidade única de testar alguns dos mecanismos propostos do apoio social em geral, e da EFT em particular, no próprio nível do funcionamento cerebral, in vivo. Mais especificamente, propôs-se que a EFT teria forte impacto sobre a resposta neural à ameaça durante a mão segurada pelo cônjuge, um impacto menos profundo durante a mão segurada por um desconhecido e pouco ou nenhum efeito quando as participantes enfrentavam sozinhas a ameaça do choque. Esse conjunto de proposições nos permitiu usar condições de controle em um delineamento intrassujeito de linhas de base múltiplas semelhante aos vistos na pesquisa com ensaios clínicos [65]. Sem dúvida, um delineamento ideal teria incluído um grupo-controle separado, pareado por idade e outras variáveis demográficas, assim como pelo tempo entre os exames pré e pós. Pesquisas futuras talvez possam resolver essa questão. Com essa ressalva em mente, nossos resultados ainda assim confirmaram em grande parte as hipóteses a priori. Mais especificamente, a EFT esteve associada às mudanças mais fortes na resposta neural à ameaça durante a mão segurada pelo cônjuge. As mudanças relacionadas à EFT com a mão segurada por um desconhecido foram mais numerosas que o esperado, mas também fortemente dependentes da qualidade relacional relatada, medida pela DAS, de modo que as pessoas nas relações inicialmente em maior sofrimento foram as que mais se beneficiaram da mão de um desconhecido após a EFT. Importante e inesperado: a EFT pareceu resultar em aumentos da atividade cerebral ligada à ameaça em um pequeno número de regiões durante a condição sozinha. Embora haja muitas explicações possíveis para esse resultado, consideramos, dado o padrão dos relatos de experiência subjetiva, que a EFT pode ter aumentado a motivação individual para a atividade autorreguladora na ausência temporária de recursos sociais. Trabalhos futuros sem dúvida abordarão as nuances e complexidades observadas nesses dados. Por exemplo, nossos laboratórios estão investigando o papel dos estilos de apego adulto autorrelatados nos processos aqui relatados [12]. Enquanto isso, o padrão geral dos resultados é ao mesmo tempo coerente com nossas previsões e de fácil interpretação. Além disso, embora as evidências empíricas da eficácia da regulação social do afeto e da EFT estejam bem estabelecidas, esses achados abrem uma janela decisiva para os mecanismos neurais que sustentam ambas.