Pour les couples qui s’adressent à une thérapie de couple, de nombreuses données empiriques internationales montrent que celle-ci aide à réduire la détresse relationnelle et à améliorer la qualité de la relation. Dans l’ensemble, la thérapie de couple présente une excellente efficacité, avec une taille d’effet moyenne établie au niveau international de d = 0,95, comprise entre d = 0,59 et 1,03 (par exemple Shadish & Baldwin, 2003, 2005).

Parmi un large éventail d’approches thérapeutiques, la thérapie de couple cognitivo-comportementale (TCCC) et la thérapie de couple centrée sur l’émotion (TCCE) comptent parmi les interventions de couple les plus pratiquées. L’efficacité de la TCCC comme celle de la TCCE a été examinée à de nombreuses reprises. Selon certains travaux, la TCCE surpasserait la TCCC et constituerait l’approche la plus efficace pour traiter les problèmes relationnels (par exemple Roesler, 2018). Une méta-analyse ancienne n’avait pourtant relevé que des différences marginales entre les diverses approches (Shadish & Baldwin, 2005). Le but de cette revue est d’analyser les études récentes sur l’efficacité des deux approches et de mettre à l’épreuve le postulat selon lequel la TCCE (fondée sur l’attachement) serait davantage centrée sur l’émotion que la TCCC (fondée sur l’apprentissage).

Bref aperçu des fondements théoriques de la TCCC et de la TCCE

Dans cette section, nous donnons un bref aperçu des fondements théoriques et des méthodes courantes de la TCCC et de la TCCE. Les dénominations centrée sur l’émotion et centrée sur la cognition sont examinées quant à leur portée pour le travail clinique.

La thérapie de couple cognitivo-comportementale

Fondements

La thérapie de couple cognitivo-comportementale (TCCC) s’appuie sur les principes des théories de l’apprentissage social et se concentre sur l’interaction entre les cognitions, les comportements et les réactions émotionnelles des partenaires, afin de les aider à améliorer leur communication et leur résolution de problèmes (Epstein & Zheng, 2017). La TCCC puise dans des concepts issus de la thérapie de couple comportementale, de la thérapie cognitive ainsi que dans les résultats empiriques de la recherche fondamentale (Baucom et al., 2008). Les thérapeutes qui travaillent dans une optique de TCCC cherchent à améliorer les compétences des partenaires (par exemple en communication et en résolution de problèmes) et à modifier les cognitions et attitudes dysfonctionnelles, afin d’améliorer la qualité de la relation et de diminuer la détresse émotionnelle, comme la colère, la tristesse ou le dégoût (Epstein & Baucom, 2002 ; Epstein & Zheng, 2017).

Processus

Le but de la TCCC est d’aider les partenaires à restructurer les cognitions susceptibles de produire une détresse relationnelle, parmi lesquelles des attentes irréalistes, des attributions dysfonctionnelles et des postulats irrationnels (Epstein & Zheng, 2017). La TCCC part du principe que les cognitions provoquent les émotions et les comportements qui s’ensuivent (par exemple, la cognition « tu ne te soucies pas de moi » peut entraîner des émotions comme la colère et la tristesse, qui motivent un comportement coercitif destiné à obtenir plus d’attention). Le postulat de la TCCC est donc que l’humeur négative (l’insatisfaction) et les émotions négatives (colère, déception, frustration, résignation), qui se traduisent par des comportements délétères (critique généralisée, attitude défensive, hostilité, mépris, agression ou violence), sont l’une des principales raisons pour lesquelles les couples demandent une intervention (Bradbury & Bodenmann, 2020).

Techniques

L’une des techniques courantes de la TCCC est la restructuration cognitive, par laquelle la personne clinicienne guide les partenaires pour « repérer et évaluer les cognitions au moment où elles surviennent » (Epstein & Zheng, 2017, p. 143). Les cognitions dysfonctionnelles, qu’il s’agisse de croyances irrationnelles, d’attentes dysfonctionnelles ou de styles d’attribution négatifs, sont considérées comme les causes des émotions négatives (Bradbury & Fincham, 1990). La TCCC vise à renforcer les compétences de communication des partenaires, afin de leur permettre de dévoiler leurs besoins et leurs émotions en sécurité, sans risquer de réactions négatives de l’autre. Ainsi, au lieu de blâmer l’autre, les partenaires apprennent à exprimer leurs sentiments et leurs besoins à l’aide de règles et de techniques de la parole et de l’écoute (locuteur-auditeur). La TCCC applique aussi des techniques cognitivo-émotionnelles comme la restructuration cognitive (repérer et contester les pensées irrationnelles qui conduisent à des émotions négatives) (par exemple Baucom et al., 2019).

Des approches plus récentes, comme la thérapie de couple comportementale intégrative (TCCI, ou IBCT ; Jacobson & Christensen, 1996) et la thérapie de couple centrée sur le coping (COCT ; Bodenmann, 2010), se réfèrent elles aussi aux principes de la TCCC. La TCCI met toutefois l’accent, en plus des techniques évoquées ci-dessus, sur l’acceptation et cherche à améliorer la tolérance mutuelle des partenaires. La COCT se concentre sur le stress et sur son effet sur le fonctionnement du couple. Cette approche travaille la compréhension émotionnelle mutuelle face aux comportements négatifs envers l’autre qui sont liés au stress. Grâce à la méthode en trois phases, les partenaires apprennent à pratiquer un dévoilement émotionnel de soi plus approfondi, une écoute empathique et un soutien centré sur l’émotion (le coping dyadique) ajusté aux besoins de l’autre. On renforce ainsi le lien émotionnel, l’intimité et la proximité mutuelles, ainsi que la confiance réciproque entre partenaires (Bodenmann & Randall, 2020). En résumé, les techniques de la TCCC visent à améliorer les compétences des partenaires afin de modifier les cognitions, les émotions et les comportements dysfonctionnels, ou de les accepter dans certaines circonstances.

Résultats

La TCCC s’est montrée efficace pour améliorer le fonctionnement des couples. Des effets positifs sont en outre rapportés sur la santé psychique (par exemple le TSPT et le TOC) et la santé physique (par exemple le cancer) d’un membre du couple, ainsi que face à d’autres facteurs de stress graves susceptibles d’entraîner des difficultés relationnelles (pour une revue, voir Epstein & Zheng, 2017).

La thérapie de couple centrée sur l’émotion

Fondements

La thérapie de couple centrée sur l’émotion (TCCE) est une thérapie expérientielle, humaniste et systémique, ancrée dans la théorie de l’attachement et les neurosciences sociales (Greenman, Johnson, & Wiebe, 2019). La TCCE ne porte pas directement sur l’entraînement des compétences : elle vise plutôt à construire entre les partenaires de nouvelles expériences émotionnelles qui favorisent la sécurité de l’attachement (Wiebe & Johnson, 2016). Le cadre originel de la TCCE posait que la détresse relationnelle pouvait être réparée par la régulation des émotions par l’autre partenaire (Greenberg & Johnson, 1988). Ce cadre a ensuite été adapté pour intégrer les fondements de la théorie de l’attachement et pour travailler à accroître, chez les deux partenaires, l’autorégulation émotionnelle et la régulation de l’autre (Greenberg & Goldman, 2008 ; Johnson, 2004). La TCCE vise avant tout à faciliter l’expression des émotions primaires (comme les sentiments de blessure, d’insuffisance et de privation d’amour, de respect et de considération) et à comprendre ces sentiments qui se cachent derrière des émotions secondaires comme la colère ou le mépris (Greenberg & Johnson, 1988).

Processus

Le but général de la TCCE est d’amener les partenaires à accéder à leurs expériences émotionnelles et à les retraiter pour restructurer leurs schémas d’interaction. Cette approche doit aider les partenaires à découvrir de nouveaux aspects de leur propre personne et à développer avec l’autre un schéma d’interaction plus fonctionnel, qui corresponde à leurs besoins d’attachement propres (Johnson, 2019). Dans la TCCE, la personne thérapeute cherche à renforcer le lien d’attachement entre les partenaires en abordant la perspective intrapsychique (les expériences liées à l’attachement) et la perspective interpersonnelle des schémas d’interaction dysfonctionnels des partenaires en détresse. La thérapie de couple centrée sur l’émotion comprend ces schémas comme le résultat d’un lien d’attachement insécure, dans lequel les deux partenaires signalent leur détresse d’attachement d’une manière qui, involontairement, maintient l’autre à distance (Greenman et al., 2019).

La TCCE se divise habituellement en trois étapes (Greenman et al., 2019). Dans la première étape (désescalade du cycle), la personne thérapeute suit et reflète avec le couple son schéma d’interaction, et cherche à repérer les schémas négatifs dans lesquels les partenaires peuvent « critiquer/attaquer » l’autre, ce qui est souvent suivi de « défense/mise à distance ». Ces schémas d’interaction sont considérés comme des obstacles à un échange émotionnel constructif. Le but de la première étape est d’acquérir une méta-perspective sur l’interaction du couple, en prenant conscience que l’interaction dysfonctionnelle des partenaires entretient l’insécurité d’attachement de chacun et provoque une détresse émotionnelle. Dans la deuxième étape (restructuration des interactions), la personne thérapeute cherche à ouvrir l’accès à de nouvelles expériences émotionnelles en facilitant de nouvelles interactions, qui aideront à construire un lien sécure. Elle aide à explorer les vulnérabilités d’attachement que les partenaires se confient mutuellement. Par cette méthode, les partenaires apprennent à répondre à l’autre de manière émotionnellement accordée et soutenante. Au lieu de blâmer l’autre ou de s’en retirer, les partenaires apprennent à faire preuve de plus de réceptivité envers l’autre, en prenant davantage conscience de ses besoins d’attachement. Au lieu de la négativité, ce sont des émotions primaires, comme la tristesse, la peur ou la honte, qui s’expriment. La personne thérapeute aide la personne qui parle à trouver les mots justes pour son état émotionnel. Dans la troisième étape (consolidation), les partenaires apprennent de nouvelles façons de résoudre les problèmes, rendues possibles par leur expérience d’un attachement sécure.

Techniques

L’un des objectifs premiers de la TCCE est d’aider les couples à apprendre à se communiquer plus efficacement leurs émotions (Gladding, 2015). Les couples sont invités à mieux percevoir leurs émotions et à s’engager davantage dans la réceptivité mutuelle et l’engagement dyadique (Burgess Moser & Johnson, 2008). Dans la TCCE, les couples sont donc encouragés à explorer le vécu émotionnel de l’ici et maintenant (Greenman et al., 2019). Au lieu de partager des émotions primaires, les couples en détresse communiquent souvent des émotions secondaires, qui s’expriment par l’attaque, les reproches incessants et le retrait. Les thérapeutes de la TCCE aident donc chaque partenaire à mettre au jour ses émotions primaires (tristesse, peur, honte, etc.). La personne thérapeute guide les deux partenaires : elle travaille les émotions primaires de l’un et montre à l’autre comment écouter avec un engagement émotionnel et répondre de manière émotionnellement accordée. La « nouvelle musique émotionnelle suscite alors de nouvelles réponses et, peu à peu, change la danse entre les partenaires », ce qui signifie que de nouveaux schémas d’interaction comportementale peuvent s’installer (Wiebe & Johnson, 2016, p. 390).

Parmi les techniques courantes de la TCCE figurent le lien (bonding) et les mises en acte (enactments). Les thérapeutes guident les couples dans des conversations sur l’émotion et encouragent chaque partenaire à laisser s’exprimer cette émotion, afin d’accroître la conscience de soi (Gladding, 2015). Ce processus conduit à la technique thérapeutique du lien, par laquelle la personne qui entend la réponse émotionnelle peut prendre davantage conscience de la perception de l’autre, ce qui accroît l’empathie. Les mises en acte, qui rappellent la Gestalt-thérapie, aident chaque partenaire à explorer et à exprimer des émotions plus profondes au moyen de jeux de rôle ou de la technique des deux chaises (Gladding, 2015).

Résultats

Diverses études ont montré l’efficacité de la TCCE auprès de couples en détresse, de couples confrontés à un trouble de stress post-traumatique (TSPT) et de couples confrontés à une maladie chronique (Bailey, 2002 ; Beckerman, 2004 ; Bradley & Johnson, 2005). La TCCE s’est en outre montrée efficace pour accroître l’intimité entre partenaires (Soltani et al., 2013).

Similitudes et différences entre les deux approches

La TCCC et la TCCE reposent sur des théories différentes et ont donc une conception différente de l’apparition et du maintien de la détresse relationnelle. La TCCC traditionnelle est orientée vers les compétences et vise à enseigner aux couples de nouvelles manières de communiquer et de résoudre les conflits. Ses méthodes, comme l’entraînement à la communication, sont très structurées et souvent manualisées. Les nouvelles orientations de la TCCC, comme l’approche par l’acceptation (Jacobson & Christensen, 1996) ou la méthode en trois phases (Bodenmann, 2010), élargissent ces méthodes en mettant l’accent sur une compréhension empathique orientée vers la prise de conscience et, dans le cas de la seconde, sur des expériences émotionnelles approfondies. Toutes les techniques de la TCCC portent cependant sur l’interaction entre cognitions et émotions comme principal résultat visé. Au lieu de travailler directement avec les émotions, les thérapeutes s’attaquent à la pensée et au traitement de l’information dysfonctionnels, aux attitudes négatives, irréalistes ou exagérées envers l’autre, et à leur effet sur les expériences émotionnelles et les comportements du couple. Les techniques de la TCCC visent donc à modifier les distorsions cognitives dans le but d’agir sur l’échange émotionnel entre les partenaires. La COCT et la TCCI offrent en outre des techniques qui permettent directement des expériences émotionnelles partagées, comme c’est le cas de la méthode en trois phases ou de la technique du rapprochement empathique (empathic joining).

La TCCE est considérée comme une approche expérientielle qui permet aux partenaires de développer de nouveaux sentiments et de nouveaux schémas d’interaction. Elle porte avant tout sur les schémas d’attachement ou sur les besoins personnels d’appartenance, de respect et de reconnaissance. Les partenaires apprennent à comprendre que les émotions négatives et les schémas d’interaction dysfonctionnels résultent de la non-satisfaction de ces besoins d’attachement. Au lieu d’un entraînement structuré comme dans la TCCC, les thérapeutes de la TCCE travaillent avec les expériences émotionnelles qui surviennent pendant les interactions des partenaires, en les rendant visibles et tangibles.

Faire prendre conscience, émotionnellement et cognitivement, de l’attachement insécure de l’autre est une composante clé de cette approche. Les thérapeutes de la TCCE expliquent les réactions émotionnelles et recherchent avec les partenaires une compréhension fondée sur l’attachement. Les objectifs sont donc assez proches dans la TCCE et dans la TCCC (voir la méthode en trois phases), mais les méthodes diffèrent. Les thérapeutes de la TCCE n’enseignent pas de compétences : leur approche est moins structurée et leur rôle plus actif dans la mise au jour des processus. Les thérapeutes de la TCCC laissent également place aux expériences et à la compréhension émotionnelles, mais au moyen de techniques comme le questionnement socratique ou la méthode d’incitation (prompting) : on explore et renforce les cognitions pertinentes et les émotions plus profondes, on pose des questions ouvertes et on conduit en douceur vers la construction personnellement significative, qui peut être un schéma d’attachement mais aussi tout autre type de schéma.

En résumé, la TCCC et la TCCE visent toutes deux à traiter la détresse relationnelle, dans le but d’aider les couples à faire face plus efficacement aux émotions négatives. Les deux approches travaillent avec l’expérience émotionnelle des partenaires, mais chacune l’aborde d’une manière différente.

Efficacité de la TCCC et de la TCCE

La recherche en psychothérapie fait état de différences minimes entre les résultats des diverses approches (Wampold et al., 2002). Si certaines psychothérapies se montrent plus efficaces pour traiter des troubles précis (par exemple la TCCC pour les troubles anxieux), les facteurs communs comme l’alliance thérapeutique expliquent en général davantage de variance que la modalité de traitement particulière. Wampold et al. (2002) rapportent ainsi que seulement 1 % de la variabilité des résultats thérapeutiques peut être expliqué par un traitement particulier.

Les résultats sont semblables en thérapie de couple, et là encore les différences entre les diverses approches sont minimes (Christensen & Heavey, 1999).

Efficacité de la TCCC

La TCCC est considérée comme l’une des approches thérapeutiques de couple les plus évaluées. Depuis les années 1980, plusieurs dizaines d’essais contrôlés randomisés ont confirmé son efficacité en conditions réelles comme en conditions expérimentales (Bradbury & Bodenmann, 2020). Après une TCCC, 70 % des couples allaient mieux (Baucom et al., 1998) et 50 % présentaient des effets stables sur cinq ans (Christensen et al., 2010). Christensen et al. (2004) ont rapporté 71 % de rétablissement clinique dans la TCCC intégrative, contre 54 % dans la TCCC classique. Selon cette étude, la TCCC se révèle efficace à long terme, avec une taille d’effet de d = 0,92 au suivi à cinq ans, légèrement dépassée par l’ICBT (d = 1,03) (Christensen & Glynn, 2019). Bodenmann et al. (2008) ont rapporté des tailles d’effet de d = 1,46 au suivi à six mois et de d = 1,74 au suivi à un an pour une TCCC centrée sur le coping dans le traitement de la dépression. Dans les diverses méta-analyses, les tailles d’effet de la TCCC allaient de d = 0,53 (Rathgeber et al., 2019) à d = 0,95 (Byrne et al., 2004).

Efficacité de la TCCE

L’efficacité de la TCCE a été examinée dans dix essais contrôlés randomisés, qui la confirment tous. Ces études ne présentent toutefois pas toujours des tailles d’effet classiques. La méta-analyse de Johnson et al. (1999), qui porte sur quatre essais randomisés, rapporte une taille d’effet de d = 1,31. Plus récemment, Beasley et Ager (2019) ont publié une nouvelle méta-analyse incluant les études menées et publiées depuis la précédente, soit une période de 19 ans. Neuf essais contrôlés randomisés y ont été inclus. L’équipe n’a cependant pas calculé le d de Cohen, mais le g de Hedges. Les résultats ne sont donc pas directement comparables avec la recherche antérieure ni avec les études sur la TCCC. Le g de Hedges était de 2,09 (Beasley & Ager, 2019).

Dans des recherches plus anciennes sur la TCCE, Johnson et Talitman (1997) rapportent une amélioration de la qualité de la relation chez 50 % des couples (étude non randomisée) en fin de traitement, et un rétablissement chez 70 % au suivi à trois mois. Dans une étude récente (Wiebe et al., 2017), 61 % des couples se sont pleinement rétablis, 11 % se sont améliorés (sans rétablissement), 25 % sont restés inchangés et 4 % se sont détériorés.

Comparaison des études d’intervention et des méta-analyses

Les conclusions sur l’efficacité de la TCCC reposent sur un grand nombre d’études (N = 86 études dans les différentes méta-analyses), portant généralement sur des échantillons relativement importants, et sur des essais contrôlés randomisés (la référence absolue dans l’évaluation des traitements). L’évaluation de la TCCE repose sur moins d’études (N = 32 études dans les différentes méta-analyses), qui n’ont pas toujours un plan randomisé et portent généralement sur des échantillons plus petits. La méta-analyse la plus récente de Beasley et Ager (2019) sur l’efficacité de la TCCE, citée plus haut, n’incluait que quatre essais contrôlés randomisés méthodologiquement solides, et la première méta-analyse (Johnson et al., 1999) n’en avait inclus que quatre elle aussi. Seulement 0,01 % de l’ensemble des études d’évaluation menées sur la TCCE ont pu être incluses dans cette dernière méta-analyse, en raison de méthodes ou de tailles d’échantillon insuffisantes ou d’autres faiblesses statistiques. Ainsi, seules quatre études de suivi sur neuf remplissaient les critères d’inclusion sur les 19 dernières années (Beasley & Ager, 2019). La taille moyenne des échantillons de ces études était très faible, avec N_moyen = 14 dans le groupe d’intervention contre N_moyen = 13 dans le groupe d’intervention. Trois études sur neuf ont été jugées ne pas remplir les critères d’intégrité du traitement, les autres étant au moins acceptables (Beasley & Ager, 2019). Souvent, les études ne portaient pas sur la détresse relationnelle mais sur d’autres problèmes, qu’il s’agisse de questions médicales (par exemple l’infertilité ou un cancer en phase terminale) ou de troubles psychiques (comme l’anxiété sociale ou la dépression). Il ne s’agissait donc pas d’études « pures » des effets de la TCCE sur la détresse relationnelle.

Plus intéressantes que les revues et méta-analyses consacrées à une seule approche sont les études qui comparent directement les deux. La méta-analyse de Rathgeber et al. (2019), qui porte sur 33 études primaires éligibles (n = 21 études sur la TCCC, n = 12 études sur la TCCE), en est un exemple. Au total, 2 730 personnes y étaient incluses. Les résultats montrent une taille d’effet globale moyenne en fin de traitement, g = 0,60 (thérapie cognitivo-comportementale (BCT) : g = 0,53 ; TCCE : g = 0,73). Après six mois, les effets rapportés étaient plus faibles (global : g = 0,44 ; BCT : g = 0,35 ; TCCE : g = 0,66). Surtout, aucune différence significative de taille d’effet n’a été trouvée entre les deux approches de thérapie de couple. Ce résultat rejoint ceux de l’étude de Byrne et al. (2004), qui rapporte de grandes tailles d’effet pour les deux traitements (d_BCT = 0,95, d_TCCE = 1,27) sur la qualité de la relation de couple, par comparaison avec des groupes témoins sur liste d’attente. « Au total, les méta-analyses des études d’efficacité existantes continuent de soutenir un d approximatif d’au moins 0,80 pour la BCT et la TCCE, avec 60 à 72 % des couples qui connaissent une amélioration fiable de leur satisfaction entre le début et la fin du traitement » (Bradbury & Bodenmann, 2020, p. 102).

Conclusion

En résumé, la TCCC et la TCCE aident toutes deux efficacement les couples à faire face à la détresse relationnelle (Bradbury & Bodenmann, 2020). Au vu de notre revue de la littérature, il importe de reconnaître que, si chacune des deux approches a ses forces et ses faiblesses, elles aident de manière comparable les couples à mieux comprendre les difficultés qui les amènent et à y faire face. Les deux approches soulignent en outre l’importance des schémas personnels, qui déclenchent des cognitions et des émotions pertinentes. L’idée que la TCCC serait purement comportementale, centrée sur les cognitions et négligeant les émotions, est souvent tirée à tort de son appellation, mais elle ne repose sur aucune base théorique ni pratique. La TCCC et la TCCE abordent toutes deux de façon comparable les expériences émotionnelles entre partenaires, mais chacune le fait différemment. Les deux approches se sont révélées bénéfiques pour réduire la détresse relationnelle et aider les couples à surmonter leurs difficultés relationnelles, et aussi pour aider les couples dont un membre a reçu un diagnostic de trouble clinique. Il importe que les équipes cliniques et les responsables des politiques de santé connaissent ces deux approches fondées sur des données probantes et en étendent l’application à d’autres domaines où des couples peuvent vivre une détresse (par exemple la psychologie de la santé). Les publications qui font connaître au grand public l’intérêt de la thérapie de couple dans le traitement des troubles psychiques sont donc importantes (Fischer et al., 2016 ; Leuchtmann & Bodenmann, 2017).