Pontos para a prática

1. O RDF pode ser usado por toda a equipe para gerar hipóteses a partir do detalhe das interações familiares observadas ou relatadas.
2. O RDF oferece uma base para esclarecer e pactuar os papéis da equipe da unidade e dos pais.
3. Acontecimentos na unidade podem ser revistos na terapia familiar com o RDF e, por sua vez, ser reconectados à vida na unidade.
4. O RDF pode ser oferecido como uma ferramenta entregue às famílias ou como um conjunto de princípios usados pela equipe da unidade e pela terapia familiar.

Introdução

Segundo a hipótese dos domínios sociais, todas as interações sociais humanas dependem de regras e pressupostos compartilhados por quem delas participa sobre o leque de comportamentos e emoções que cada pessoa vai mostrar e sobre como serão interpretados (Quadro 1; Hill et al. 2010). O referencial dos domínios familiares (RDF) usa essa perspectiva para compreender, e resolver, desafios nas relações entre pais e filhos, e também pode ser aplicado às relações entre a pessoa adolescente, a família e a equipe da unidade para adolescentes.

Cada domínio é um recurso importante para a criança, desde que ela tenha segurança sobre qual está em jogo e desde que o domínio corresponda às suas necessidades naquele momento. Como descrevemos no Quadro 1, muitas das ideias dos domínios familiares (DF) têm origem na terapia familiar sistêmica, em particular nos escritos de Bateson. Por isso, o princípio central do RDF é compreender e esclarecer a comunicação social dentro das famílias, que depende necessariamente do contexto. Ele busca criar uma base para identificar onde as comunicações entre os membros da família não são claras e onde pais e jovens não têm objetivos compartilhados em suas comunicações. O essencial é observar o detalhe das comunicações e falar sobre ele, para criar uma plataforma de mais clareza e compartilhamento. No entanto, diferentemente de muitas tradições atuais de terapia familiar, ele não está atrelado a um método específico de implementação. Como descrevemos neste artigo, ele se articula de modo complementar com práticas consolidadas de terapia familiar, mas também pode ser usado para criar um referencial em que os pais façam escolhas em outras áreas, como a aplicação de novas habilidades parentais (Webster-Stratton 2000), e como complemento da terapia comportamental dialética (Linehan 2020). Por isso, é adequado a uma terapia que busca um ajuste entre a abordagem terapêutica e as preferências da família. Em alguns casos, oferece uma ferramenta entregue às famílias para que encontrem seu próprio caminho com ela; em outros, orienta o pensamento terapêutico durante a exploração dos processos familiares, sem que o referencial seja explicitado para a família. Ou, como no exemplo descrito neste artigo, a terapia familiar encontra um caminho intermediário entre esses dois polos.

Com base na experiência da equipe de autoria em diversos serviços de saúde mental da infância e da adolescência do National Health Service (NHS), propomos quatro grandes áreas em que o referencial dos domínios familiares pode orientar o que acontece quando uma pessoa jovem é internada em uma unidade psiquiátrica. Primeiro, ele cria um contexto para articular o trabalho da equipe da unidade e a terapia familiar. Isso é descrito na seção “Articular o trabalho da equipe da unidade e a terapia familiar”, que ilustra os processos com uma terapia familiar informada pelo RDF realizada em uma unidade para adolescentes. Segundo, ele oferece um referencial para articular o trabalho da equipe da unidade e a família fora da terapia familiar. Na seção “Articular o trabalho da equipe da unidade e a família fora da terapia familiar”, mostramos como isso pode ser feito com base em discussões realizadas em um grupo de consultoria sobre DF. Terceiro, ele pode esclarecer os papéis relativos dos pais, de outras pessoas que cuidam da pessoa jovem e da equipe da unidade, por exemplo na internação ou quando é preciso tomar decisões. Isso é descrito na seção “A aplicação do RDF ao sistema da unidade de internação, da família da pessoa jovem e do sistema mais amplo”. Por fim, ele oferece um método para examinar, momento a momento, as interações entre equipe e pessoa jovem, para testar hipóteses e planejar. Trataremos disso em um próximo artigo.

Articular o trabalho da equipe da unidade e a terapia familiar

Os domínios familiares são identificados pelas características específicas do que as pessoas dizem, de como dizem e de suas comunicações não verbais (Quadro 1). Na terapia familiar que usa o RDF, escuta-se, portanto, com muita atenção o modo como os membros da família descrevem as interações e, quando necessário, pede-se que descrevam um incidente específico “lance a lance”. Da mesma forma, no encontro com uma família, presta-se atenção aos detalhes de como seus membros falam uns com os outros e, para fazer isso de modo mais sistemático, pode-se pedir à família que converse sobre um tema por um curto período, sem que a pessoa terapeuta intervenha. O referencial dos domínios sociais abrange todas as interações sociais e oferece, assim, uma base para articular as interações da equipe da unidade com os pais e os jovens. Usamos, portanto, o referencial para conectar várias narrativas: as da unidade antes da sessão, a discussão durante a sessão e as histórias que se desenvolvem depois na enfermaria.

Tracy, uma jovem de dezesseis anos internada na unidade por um transtorno alimentar, tinha um nível de potássio baixo o suficiente para causar preocupação e, por isso, não tinha permissão para ir para casa.¹ Sua mãe tinha combinado que a levaria para passear nos arredores e garantiria que não fossem para casa. Elas foram para casa! O técnico de referência da jovem, um enfermeiro experiente, bateu à porta da pessoa terapeuta familiar pouco depois de elas saírem da unidade e informou que a jovem e a mãe tinham, de fato, ido para casa apesar do plano combinado. O técnico de referência tinha falado com Tracy e a mãe enquanto estavam em casa e reiterado a justificativa do plano, ligada às preocupações com o estado físico de Tracy. Ele também tinha reafirmado os limites estabelecidos antes, dizendo que Tracy precisaria voltar à enfermaria prontamente. O enfermeiro se perguntava o que estava acontecendo nas interações entre a jovem e a mãe que tinha levado à mudança dos planos, e pediu à pessoa terapeuta familiar que pensasse nisso na sessão seguinte de terapia familiar. Tracy ligou mais tarde, naquela mesma tarde, para avisar a equipe que tinha, sim, ido para casa durante a saída e que não queria voltar para a enfermaria.

Os detalhes dessa sequência formam o contexto do encontro da pessoa terapeuta familiar com a mãe e a jovem. A saúde da jovem está ameaçada pelo potássio baixo, o que acentua o papel de segurança da equipe. O técnico de referência tinha procurado estabelecer que essa responsabilidade podia ser compartilhada com a mãe. Como, então, a terapia familiar deveria retomar o assunto na sessão? Na perspectiva DF, os processos exploratórios e de segurança são vistos como potencialmente complementares. A exploração pode ampliar a compreensão de como cada pessoa vê um problema, por meio de uma escuta atenta; no entanto, costuma ser lenta e não tem um vínculo estreito com a ação (Weinstein et al. 2023). Os processos de segurança implicam que as pessoas adultas responsáveis ajam, neste caso para garantir que a jovem não chegue a um nível perigosamente baixo de potássio. A compreensão adquirida nas conversas exploratórias pode melhorar a qualidade da ação de segurança.

Nesse espírito, na sessão seguinte, a pessoa terapeuta disse ter sabido pelo técnico de referência como tinha sido a saída no início da semana e acrescentou: “Parece que não saiu bem como planejado. Tenho interesse no que aconteceu e me pergunto se poderíamos explorar um pouco para ver se sai daí algo útil que possa nos ajudar. Vocês topam?” A mãe imediatamente, numa confissão ao estilo mea culpa, com as mãos levantadas, disse: “Sou eu, sou eu, eu sei, eu não consigo manter os limites!” A pessoa terapeuta sugeriu pensar mais um pouco: talvez houvesse algo que acontecesse entre ela e Tracy que pudesse ajudar as duas, e a equipe, a lidar de outro modo com momentos parecidos no futuro.

Na perspectiva do RDF, a pessoa terapeuta oferece uma oportunidade exploratória em relação à questão de segurança, buscando compreendê-la melhor em vez de enfatizar o elemento de segurança. A resposta da mãe é complexa e uma fonte rica de perguntas que podem ser exploradas. Por um lado, ela está dizendo algo como “Preciso pensar mais sobre isso para ser mais clara quanto aos limites com Tracy” ou, por outro, algo mais próximo de “Eu deveria ter aplicado melhor as regras definidas pela unidade”? Se for o primeiro caso, ela parece acreditar que as regras de segurança são corretas, e a questão é como aplicá-las. Se for o segundo, há várias possibilidades, entre elas a de que ela valorize as regras da unidade como apoio à sua parentalidade, ou a de que, embora disposta a aplicar as regras da unidade, não concorde com elas. Na verdade, ela pode ter outras ideias sobre as regras de segurança mais adequadas para a filha, que a pessoa terapeuta pode procurar compreender melhor. Essa compreensão poderia, por sua vez, orientar as regras da unidade.

A mãe disse que tinha toda a intenção de seguir o plano, mas que, ao sair da enfermaria, Tracy ficou transtornada, e ela cedeu e levou Tracy de volta para casa.

Uma das prioridades para uma compreensão DF do que a mãe diz é tentar destrinchar em que consistia esse “transtornada”: seria um transtorno com raiva, que tende a ser uma deixa para a disciplina/expectativa ou para a segurança, ou um transtorno com sofrimento, que pode ser uma deixa para o apego? Se for raiva, a tarefa de segurança da figura parental pode ser conversar com a pessoa jovem sobre o que precisa ser feito pela sua saúde, deixando claro que isso precisa ser feito mesmo que ela não queira. Se for sofrimento, é mais provável que a figura parental procure uma forma de responder às suas necessidades de apego. Quando isso foi explorado numa sessão posterior, Tracy falou de raiva e de sofrimento, e a mãe descreveu como as expressões faciais da filha e seu modo de falar transmitiam as duas emoções. A pessoa terapeuta manteve em mente, então, o dilema da mãe: como sustentar a segurança apesar dos protestos raivosos e como responder aos sinais de apego.

Nesse ponto, a pessoa terapeuta precisa decidir quão explícitas quer tornar as escolhas necessárias para seguir adiante e qual referencial usar com mais proveito. Um princípio importante para aplicar o RDF é a postura de neutralidade (Selvini et al. 1980), que dá à família e à adolescente a oportunidade de explorar e compreender os vários domínios. Uma postura prescritiva demais nesse momento pode fechar a comunicação. A prática sistêmica contemporânea incentiva um espírito de transparência no processo terapêutico (Bertrando e Arcelloni 2006; Burnham 2018), e isso também orientou o que a pessoa terapeuta disse em seguida.

“Conheço certas ideias sobre relações e comunicação entre pais e filhos adolescentes. Tudo bem se eu usar essa ideia para explorar a troca entre vocês duas?” A mãe se mostrou um pouco mais entusiasmada do que Tracy, mas ainda assim as duas concordaram.

A pessoa terapeuta perguntou a Tracy e Louise se, às vezes, elas já tinham sentido dificuldade para descobrir a melhor forma de responder uma à outra, dependendo da situação. Elas disseram não ter certeza do que a pessoa terapeuta queria dizer, e veio então a explicação: “Às vezes os pais precisam assumir a direção, por exemplo quando a segurança de uma pessoa jovem é importante ou quando é preciso manter expectativas sobre certas regras da família ou da vida; nesses momentos, a figura parental tem que intervir. Em outros momentos, quando a pessoa jovem está sofrendo, os pais podem seguir a direção dela quanto ao cuidado de que precisa. E há também os momentos de trocas ‘relaxadas, de lá para cá’ entre pais e jovem, em que cada pessoa explora o que a outra pensa e sente.”

A pessoa terapeuta descreve os quatro domínios de forma simples e clara. É importante notar que menciona não só o foco de cada domínio, mas também a maneira de agir da figura parental: “assumir a direção”, “seguir a direção” da pessoa jovem ou “relaxadas, de lá para cá”. Ao dizer que conhece uma ideia que se oferece para compartilhar, sugere uma neutralidade em relação a ela, de modo semelhante a descrever para a mãe e a jovem uma paisagem com traços contrastantes, na qual podem identificar os traços que lhes dizem respeito. Essa paisagem é, em certos aspectos, externa a elas e pode ser examinada, observada. Assim, elas podem fazer escolhas. A mãe pode sentir que há traços em que se sai bem e outros com que “tem dificuldade”. Não é, então, que “eu”, “eu inteira”, tenho dificuldade, mas que alguns traços da paisagem vêm com mais facilidade do que outros.

A mãe respondeu: “É esse aí, estabelecer as regras, é com isso que eu tenho muita dificuldade, sempre tive, é esse aí.”

Essa frase é rica em informações que podem ser pensadas com o RDF em relação à terapia e em relação aos papéis da equipe na unidade. A mãe não deixa explícito de quem são as regras nem para que servem, como seria o caso em “Entendo perfeitamente que eu preciso estabelecer regras, combinadas com a unidade, e cumpri-las pela recuperação de Tracy, mas tenho dificuldade de aplicá-las”. Como observamos antes, ela pode estar se referindo à dificuldade de estabelecer as regras definidas pela unidade, que também pode viver como uma exigência sobre ela, ou ao fato de não estar convencida de que as regras ajudam e, por isso, ter dificuldade com elas. Na sessão, embora a mãe esteja falando com a pessoa terapeuta, a filha ouve o que ela diz e também pode interpretar isso como ambíguo quanto ao compromisso da mãe em aplicar as regras. Esse é um bom exemplo de tema que pode ser aprofundado na sessão de terapia familiar, em conversas entre a equipe de enfermagem e a mãe, ou em ambas. Também é preciso considerar se Tracy participa de algumas dessas conversas. Quando a equipe conhece o RDF, pode explorar com a mãe suas opiniões, sentimentos ou crenças sobre os limites e conversar sobre as características-chave do domínio da segurança, como manter o plano com calma, mas com firmeza, pela saúde da pessoa jovem.

A pessoa terapeuta pergunta: “Será que poderíamos pensar um pouco mais na troca entre vocês… então, Tracy…” E Tracy diz: “Eu só estava de saco cheio, foi ótimo sair da enfermaria, mas eu queria ir para casa, ver meu cachorro e me sentir normal um pouco. Comecei a gritar e a xingar quando a minha mãe disse que eu não podia. Fiquei puta da vida!”

Tracy explica que seus sentimentos eram de vontade de ir para casa e de raiva. No entanto, só a raiva, e talvez uma aparência de desrespeito, ficou visível para a mãe. Assim, do ponto de vista de Tracy, a insistência da mãe nas regras não correspondia ao seu estado emocional. Do ponto de vista da mãe, talvez ela não conseguisse ver a saudade do cachorro e o desejo de se sentir normal, e visse apenas uma filha com raiva e desrespeitosa. Não havia, portanto, nenhum descompasso. Para destrinchar os processos dos domínios familiares, precisamos conhecer os comportamentos e precisamos conhecer os pensamentos e sentimentos. Neste caso, o que impressiona é que Tracy explicou os sentimentos à mãe. Outra pessoa adolescente talvez não fizesse isso na sessão, mas poderia contar a alguém de confiança da equipe de enfermagem depois da sessão. Isso cria a oportunidade de um ciclo que conecta as conversas entre jovem e equipe à terapia familiar.

A pessoa terapeuta pergunta à mãe: “Como isso chegou para você?”, e ela responde: “Eu simplesmente desmoronei, cedi. Sei que não devia, mas cedi.” Por sua vez, a pessoa terapeuta pergunta: “O que, no que Tracy disse, fez você ‘desmoronar’? Foi o tanto de grito e de palavrão?” “Não, não, não foi isso… é o sofrimento. Quando vejo ela toda transtornada e chorosa… e me dizendo o quanto está desesperada só para estar em casa… fica tão difícil manter o que foi combinado. Sei que deveria, pela segurança dela, mas é difícil.”

As perguntas detalhadas da pessoa terapeuta mostram que a mãe conseguia ver o sofrimento, e podemos começar a entender o “desmoronar” como o resultado de uma competição entre a atração de dois domínios, segurança e apego. A atração do domínio do apego, mesmo na adolescência, pode ser poderosa e semelhante à observada nas respostas das mães ao choro do bebê, que ativam várias regiões cerebrais ligadas ao cuidado (Kim et al. 2011). Assim, o “desmoronar” também reflete a sensibilidade da mãe aos sentimentos da filha.

A pessoa terapeuta responde: “Ah, entendi, você consegue ver o sofrimento no meio do que estava sendo dito… e de como foi dito. E você, Tracy, que outro sentimento é mais forte quando você fica com raiva por não ir para casa?” “Eu fico triste, mal, estou aqui há tanto tempo… só quero… um tempo normal em casa, sabe, longe deste lugar.”

Agora as atrações estão esclarecidas, e o dilema e o desafio da mãe ficam claros. A pessoa terapeuta diz: “Então, talvez a gente esteja no campo… talvez da expressão do sofrimento, e é a isso que você responde como mãe, e resolver as questões de segurança que talvez exijam estabelecer uma expectativa como mãe… é difícil nesses momentos?”

A pessoa terapeuta, a mãe e Tracy passaram então a pensar nas pistas que a mãe usava para decidir o que se esperava dela como mãe nesses momentos; brincaram que Tracy tinha um rosto muito expressivo e que Louise muitas vezes conseguia ler Tracy pelas expressões faciais tanto quanto pelas palavras ditas.

Embora seja um pequeno momento em uma sessão de terapia, a saída para casa e o descumprimento dos planos podiam ser entendidos da perspectiva de uma mãe e uma filha que se esforçam para esclarecer as questões de segurança, expectativa, apego e exploração, as pedras angulares do referencial dos domínios familiares. Ao se aventurarem na incerteza segura, com mais curiosidade pela relação e uma pela outra (Mason 2019), mãe e filha criam um contexto para manter os domínios distintos, de modo que a segurança e a disciplina sejam claramente conduzidas pela figura parental, e o exploratório e o apego estejam sintonizados com as emoções e os pensamentos da pessoa jovem. Por sua vez, esclarecer os domínios para Tracy e a mãe, e apoiá-las a recalibrar sua comunicação, provavelmente faria alguns dos planos de tratamento mais amplos na enfermaria avançarem com mais fluidez.

Articular o trabalho da equipe da unidade e a família fora da terapia familiar

O RDF é muito adequado para observar e analisar interações muito breves, muitas vezes aparentemente sem importância, entre pais e jovens, às quais a equipe da unidade pode ter de encontrar uma resposta rápida. Usamos o RDF em grupos de consultoria de equipe, tanto presenciais, com até vinte pessoas da equipe, conforme quem estivesse de plantão naquele dia, quanto, durante a pandemia de doença por coronavírus (covid), on-line, com um grupo relativamente constante de cerca de cinco pessoas da equipe. Basta uma breve apresentação do RDF como base para uma análise detalhada, “lance a lance”, de quem disse o quê e como. Neste exemplo, o grupo de consultoria sobre o RDF discutiu um incidente breve, mas doloroso, ocorrido na unidade.

Os pais chegaram para visitar a filha na unidade e, depois de alguns minutos, disseram à equipe que iam embora porque “ela está de mau humor”. A discussão no grupo começou pela questão do que os pais poderiam ter querido dizer com “mau humor”. A que emoções isso poderia se referir: raiva, cansaço, fechamento, preocupação ou tristeza? Que aspecto do comportamento da filha poderia ter levado a essa interpretação? O que ela tinha dito? Qual era a sua expressão facial? O tom de voz? Mesmo parecendo que os sinais de domínio da jovem não eram claros, havia indícios de que eram mais claros do que se poderia supor? Na discussão, descobriu-se que ela tinha contado depois à equipe que havia dito aos pais: “Vocês só vêm porque têm que vir. Na verdade, não estão nem aí para mim”. Assim, embora o tom não sinalizasse abertura a respostas de apego, o conteúdo sugeria que o seu “mau humor” tinha um foco de apego.

A discussão também considerou se a compreensão da situação aumentaria se se soubesse como os pais tinham cumprimentado a filha. O que disseram e como? Que domínio ou domínios sinalizaram, e isso foi claro ou não? Depois, quando a jovem se comportou de um modo que transmitiu aos pais “mau humor”, como responderam? Quais foram seus comportamentos, tom, expressão facial e ritmo?

Isso ilustra como, mesmo quando as informações são escassas, podemos esclarecer o que mais precisamos saber para começar a montar o quadro DF. Muitas vezes, como neste caso, especular sobre o que pode ter acontecido leva alguém a lembrar de algo esclarecedor. Isso pode levar a hipóteses iniciais e a perguntas complementares muito específicas.

A discussão levou a perguntas específicas que a equipe poderia usar para dar seguimento às ideias iniciais, perguntando aos pais algo como: “Como vocês perceberam que ela estava de mau humor? Foi algo que ela disse? O jeito como disse? Ou como estava se comportando?” Até a resposta a essa pergunta pode trazer informações iniciais sobre os sinais da pessoa jovem e sobre a interpretação que os pais fazem deles. Nossa experiência é que perguntas como essa levam a uma grande variedade de respostas, que vão de algo como “Nada de específico, ela estava assim e pronto” a “Ela estava com uma cara de poucos amigos e não queria falar com a gente” ou “Ah, na hora eu não pensei nisso, mas acho que ela parecia irritada e não estava falando muito, mas, agora que vocês perguntam, ela também parecia preocupada”. Essas variações são informativas em três aspectos. Primeiro, acrescentam informações sobre como a pessoa jovem sinaliza o domínio; segundo, mostram o quanto os pais se sentem à vontade para fazer observações detalhadas e falar sobre elas; e terceiro, mostram até que ponto as próprias perguntas estimulam a reflexão.

Outro foco da discussão foi quem conversaria com os pais, e quando. Deveria ser alguém da equipe que os conhece bem, alguém que possa garantir continuidade ou alguém com um papel de referência designado, e qual a importância da hierarquia ou da experiência? Sobretudo, qual seria o propósito dessa conversa? Poderia ser o objetivo circunscrito, mas potencialmente muito importante, de aumentar as chances de uma visita mais bem-sucedida na próxima vez; nesse caso, a equipe da unidade poderia conversar com os pais e com a pessoa jovem sobre se isso seria um objetivo útil. Teria então conversas paralelas com os pais e com a pessoa jovem, com vistas a combinar como tornar os sinais mais claros, e cada parte pensaria em como esclarecer as coisas em caso de dúvida. Por exemplo, a equipe e os pais poderiam combinar que, se a pessoa jovem parecer estar de “mau humor”, os pais dirão algo como: “Sabe, outro dia a gente achou que você estava de mau humor e não queria conversar, mas não temos certeza se entendemos direito. Como você está se sentindo agora?” Ou a equipe pode conversar com a pessoa jovem sobre o que ela estava tentando transmitir e sobre como os pais poderiam responder de modo útil quando ela parece irritada. Muitas vezes, uma discussão desse tipo leva à questão de se algumas dessas reflexões entre os membros da família não deveriam ser levadas para a terapia familiar, talvez com a observação de pessoas-chave da equipe, e depois trazidas de volta para o cotidiano da unidade.

A aplicação do RDF ao sistema da unidade de internação, da família da pessoa jovem e do sistema mais amplo

O sistema que se estabelece quando uma pessoa jovem é internada em uma unidade é complexo! Em geral, seus elementos não incluem só a família e a equipe da unidade, mas remetem também a equipes de saúde mental ou de pediatria, a serviços sociais e a equipes educacionais. O RDF pode ser usado para pensar como a unidade se orienta em relação a cada um desses elementos, domínio por domínio, e assim esclarecer e orientar as conversas entre eles. Damos aqui alguns exemplos ilustrativos, percorrendo sistematicamente os domínios.

O domínio da segurança e a unidade

Na maioria dos contextos médicos pediátricos, os pais transferem às equipes de saúde grande parte da responsabilidade pela segurança, aqui a saúde da criança (Delaney 2017). Por exemplo, os pais esperam que uma equipe de oncologia estabeleça um protocolo de tratamento para o câncer da criança com base nas melhores evidências disponíveis. A equipe procura dar aos pais e à criança todas as informações desejadas, inclusive sobre o equilíbrio entre benefícios e riscos dos tratamentos, deixando alguma margem para atender a seus desejos. No entanto, há muito pouca sobreposição entre as questões de segurança pelas quais os pais se responsabilizam e as que ficam com a equipe de saúde. Já no caso dos problemas da pessoa jovem internada em uma unidade, como tentativas de suicídio, autolesão e restrição alimentar extrema, a sobreposição costuma ser grande. Muitas vezes, os pais estiveram lutando para reduzir o risco imediatamente antes da internação, que pode ser motivada pela preocupação de que o risco só possa ser controlado com a internação. O RDF pode ser usado para esclarecer questões de papéis e conversas nesses momentos. Por exemplo, a unidade assumiu o domínio da segurança, ao menos temporariamente? Se sim, como se fala disso com os pais? Até que ponto a unidade vai se guiar pela visão dos pais sobre a criança, ou por princípios estabelecidos? O sentimento dos pais é sobretudo de fracasso ou de alívio? Como o arranjo inicial sobre a segurança se relaciona com o plano de telefonemas e o papel dos pais durante eles, e da mesma forma com as saídas de fim de semana? Pode ser que os pais se beneficiem, logo no início, de uma descrição das regras básicas de segurança, segundo as quais os pais, e portanto também a equipe da unidade, precisam agir pela saúde da pessoa jovem, mesmo que ela não goste. Por sua vez, isso pode ajudar a esclarecer os papéis da equipe da unidade e dos pais. Por exemplo, uma pessoa experiente da unidade pode explicar aos pais que, com base na experiência clínica e na pesquisa, a unidade pode precisar tomar medidas que desagradem não só à pessoa jovem, mas também aos pais. Nesse caso, a unidade explicará também que vai garantir que os pais tenham a oportunidade de expressar sua opinião antes que isso aconteça.

O domínio exploratório e a unidade

A internação pode ser vista como cumprindo dois tipos de função para a pessoa jovem em relação aos processos exploratórios. Para a pessoa jovem e seus pais, quando a unidade assume grande parte da responsabilidade pela segurança, pode abrir espaço para que os pais abram mão de seu papel de segurança, ao menos temporariamente, e se concentrem nos processos exploratórios (e, quando for o caso, de apego), um foco que pode muito bem atenuar parte da desconexão relacional que os jovens sentem na internação (Haynes et al. 2011; Reavey et al. 2017). Isso pode ser explicitado, de modo que os momentos juntos na unidade, os passeios ou as saídas de fim de semana sejam planejados em conjunto com o objetivo de ampliar as atividades compartilhadas. Além de ser uma fonte de prazer, isso também pode ajudar a separar o que pais e jovens fazem para ajudar na recuperação e o que fazem pelo valor da própria atividade. Em segundo lugar, muitas atividades na unidade procuram usar processos exploratórios para ampliar a compreensão que a pessoa jovem tem de seus problemas, rever cognições e promover uma mentalização precisa. Elas podem ser importantes tanto pelo conteúdo das conversas quanto por ampliar a capacidade da pessoa jovem de participar do vaivém dos processos exploratórios. A equipe participa desses processos tendo em mente que a tarefa terapêutica muitas vezes inclui levar essas novas capacidades para relações fora da unidade, por exemplo com os pais ou com as amizades. Pode ser útil e importante conversar com a equipe da unidade sobre quais temas, incluindo medos, pensamentos e percepções íntimos ou pessoais, ficam nas conversas clínicas e quais são compartilhados com os pais.

O domínio do apego e a unidade

A experiência clínica sugere que os jovens que chegam às unidades muitas vezes tiveram dificuldade de emitir para os pais sinais claros de apego que expressem preocupação ou sofrimento, ou que esses sinais foram tão fugazes que os pais não os perceberam. Da mesma forma, por várias razões, entre elas a perda de confiança nos pais como recurso de apego, podem falar mais facilmente de medos, preocupações, tristeza ou sofrimento com a equipe. Conseguir identificar esses estados emocionais pode ser importante para avançar, mas, ao mesmo tempo, a equipe não tem um compromisso pessoal de longo prazo com a pessoa jovem e, por isso, não constitui figura de apego no sentido habitual do termo. A equipe pode, assim, se ver diante de um dilema: como responder com sensibilidade a emoções que a pessoa jovem talvez não tenha compartilhado com os pais, sem perder de vista os limites do próprio papel e sem parecer insensível. O RDF pode ser usado pela equipe, em primeiro lugar, para identificar quando as conversas e a expressão emocional da pessoa jovem têm características do domínio do apego. Uma vez identificadas, podem ser discutidas nas passagens de plantão ou nas revisões do progresso terapêutico e clínico. É importante notar que, dado o profundo significado pessoal de falar sobre medos, preocupações ou tristeza, muitas vezes os jovens só falaram disso com uma ou muito poucas pessoas da equipe, o que leva a perspectivas diferentes, às vezes muito diferentes, sobre a pessoa jovem dentro da equipe. Na prática, diferentes membros da equipe podem ter recebido sinais de domínios diferentes: de um lado, de apego e exploratório; de outro, de disciplina/expectativa e segurança. Assim como a tarefa da figura parental pode ser traçar uma fronteira entre os domínios conduzidos pela pessoa jovem e os conduzidos pela figura parental, a equipe pode ter uma tarefa análoga. Mas, nesse caso, a pessoa jovem pode precisar ter a experiência de ver membros da equipe com perspectivas diferentes sobre ela trabalhando juntos para tornar os domínios complementares. Isso pode exigir definir com detalhe o que precisa ser dito, algo como: “A gente percebe que as coisas sobre as quais você tem falado com… são (por exemplo, assustadoras, dolorosas, preocupantes), e queremos fazer o que pudermos para entender e apoiar você com elas; ao mesmo tempo, quando você (por exemplo, se machuca, não come o suficiente), é nosso trabalho tomar todas as medidas possíveis para manter você em segurança. Quando fazemos uma coisa, pode parecer que estamos deixando a outra de lado, e talvez às vezes seja difícil saber qual das duas estamos fazendo?”

A articulação com os pais em relação aos processos semelhantes ao apego que se dão com a equipe muitas vezes exige muita reflexão. Durante a internação, os pais podem variar na atenção aos sinais de apego do filho ou da filha e na capacidade de oferecer oportunidades para que expresse seus medos (Sherbersky 2018). Não podemos supor que, se uma pessoa jovem tem, ou adquire durante o tratamento, a capacidade de mostrar o que sente a alguém da equipe, isso vai se transferir para os pais, nem que, se isso acontecer, a figura parental vai responder com sensibilidade. É um tema que precisa de revisão constante durante a internação e pode ser um foco importante de conversas separadas entre jovens e equipe, e entre equipe e pais. Pode também ser um foco importante de uma terapia familiar informada pelos domínios familiares.

O domínio da disciplina/expectativa e a unidade

Esse domínio se parece com a segurança por ser conduzido pela figura parental, mas, diferentemente da segurança, pela qual a unidade assume a maior parte da responsabilidade durante a internação, a disciplina/expectativa é, em alguns aspectos, delegada pelos pais e, em outros, assumida pela unidade. Isso pode ser explicitado e discutido na internação. Perguntar aos pais sobre seus valores e padrões pode tanto informar a equipe quanto transmitir o respeito da unidade pelos pais e por sua visão do que é melhor para o filho ou a filha. Ao mesmo tempo, a unidade terá regras que existem em função da coletividade, lembrando que ela inclui jovens vulneráveis. A equipe pode explicar isso aos pais e pedir seu apoio para manter esses padrões, conversando sobre os pontos em que a família possa sentir algum conflito.

De certa forma, a disciplina/expectativa pode ser o domínio terapêutico esquecido. Enquanto fazer mudanças nos outros domínios pode ser exigente, mudar o comportamento em relação à disciplina/expectativa pode ser simples. Por exemplo, arrumar a cama, tirar a mesa e perguntar às outras pessoas se concordam em assistir a outra coisa (a unidade pode ampliar essa lista) não são tarefas exigentes e dão à pessoa jovem controle imediato sobre o próprio comportamento. Isso pode ser combinado com os pais, apresentado à pessoa jovem em conjunto pela equipe e pelos pais, e posto em prática em conjunto quando ela voltar para casa. É também o domínio natural para articular a consideração da pessoa jovem pelos outros jovens da unidade com a consideração pelos irmãos, pelas amizades, pelas relações amorosas e pelos filhos da geração seguinte.

Conclusão

O RDF se presta a orientar o tratamento de uma pessoa jovem em uma unidade de internação psiquiátrica, ajustado às prioridades e ao ethos da unidade e às necessidades dos jovens que ali estão. Pode ser adotado como um referencial abrangente que orienta procedimentos como a internação, as saídas para casa e os telefonemas com os pais, criando ao mesmo tempo um vínculo coeso entre o trabalho da equipe da unidade e a terapia familiar. Sobretudo, é muito adequado para complementar o trabalho de psicoterapia, terapia ocupacional e ensino na unidade. Também pode ser usado para responder a uma necessidade específica ou a uma área que precisa ser desenvolvida, enquanto outras atividades se apoiam em outros referenciais. Neste artigo, descrevemos nossa experiência de aplicar o referencial para articular os processos da terapia familiar ao trabalho da equipe de enfermagem e de usá-lo em discussões com a equipe da unidade. Delineamos também seu potencial para orientar momentos cruciais do encontro entre a família e a unidade, como a internação. Nosso objetivo é oferecer um referencial dentro do qual as equipes de internação de adolescentes possam desenvolver procedimentos e modos de compreensão ao estabelecer uma aliança terapêutica entre a unidade e a família. Esperamos que o referencial seja específico o bastante para permitir a redação de um manual de formação a ser usado em avaliações sistemáticas desse modo de trabalhar.