Contexto

Os programas de hospital-dia vêm se difundindo cada vez mais em nível internacional no tratamento dos transtornos alimentares da adolescência (Baudinet e Simic, 2021). Eles oferecem um tratamento intensivo relativamente breve para quem precisa de mais apoio do que o contexto ambulatorial habitual pode oferecer. Recebem vários nomes (programas de dia, tratamentos-dia, programas ambulatoriais intensivos, programas de hospitalização parcial) e variam consideravelmente de um centro para outro. As diferenças incluem o modelo teórico do tratamento (por exemplo, influenciado sobretudo por modelos de terapia familiar, pela terapia cognitivo-comportamental etc.), a idade do público atendido (só adolescentes, todas as idades, só adultos etc.), a composição diagnóstica (diagnóstico único ou diagnósticos mistos) e a duração do tratamento.

Apesar dessas diferenças, todos os programas de hospital-dia têm duas características em comum: (1) todos oferecem mais apoio e contato clínico do que o tratamento ambulatorial e (2) as pessoas atendidas não passam a noite na instituição, ao contrário do tratamento hospitalar ou residencial. A maioria funciona tanto como um degrau de intensificação do tratamento, quando o ambulatório já não basta, quanto como um degrau de transição a partir de tratamentos mais intensivos (por exemplo, internações), para facilitar o retorno, muitas vezes difícil, à vida na comunidade.

Nos últimos anos, muitos estudos investigaram os desfechos do tratamento dos transtornos alimentares da adolescência em hospital-dia, geralmente na forma de séries de casos não controladas. Esses programas estão associados a melhora da saúde física e ganho de peso (para quem precisa), redução da psicopatologia alimentar, melhora da ansiedade e da depressão comórbidas e mudanças no funcionamento familiar. Esses desfechos costumam se manter nos seguimentos de curto e de longo prazo e são semelhantes aos da internação após uma breve estabilização (Herpertz-Dahlmann et al., 2014; Baudinet e Simic, 2021).

Apesar dessa base empírica emergente, pouca atenção tem sido dada à experiência qualitativa de adolescentes e famílias no tratamento da AN em hospital-dia. A equipe de Parks (Parks et al., 2016) explorou, com questionários de escala Likert e de perguntas abertas, as impressões de adolescentes (N = 29, de 11 a 18 anos) sobre o envolvimento de familiares em seu tratamento num hospital-dia de diagnósticos mistos. Boa parte hesitava em envolver a família no início do tratamento, mas ao final a maioria dizia ter gostado e que as relações familiares tinham melhorado. Os achados sugerem que envolver os pais no tratamento em hospital-dia é útil; no entanto, pouco mais se sabe sobre a experiência do tratamento ou sobre como adolescentes e famílias percebem o que, no tratamento, promove a mudança.

Este estudo buscou explorar como adolescentes com anorexia nervosa e seus pais entendiam os aspectos e processos, úteis ou não, que atuaram durante o tratamento em hospital-dia.

Método

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética London-Hampstead (REC: 19/LO/0766). Todas as pessoas participantes deram consentimento informado por escrito. No caso de menores de 16 anos, além do assentimento da adolescente, também foi obtido o consentimento dos pais.

Desenho

As informações sobre os processos de mudança percebidos durante um programa intensivo de tratamento-dia (ITP) no Maudsley Center for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), no Reino Unido, foram coletadas por meio de entrevistas qualitativas individuais (~60 min), realizadas presencialmente (na clínica) ou por chamada de vídeo por AC, primeira signatária do artigo. A modalidade da entrevista dependia da preferência de cada participante. Todas as entrevistas foram semiestruturadas e seguiram o mesmo roteiro temático (ver material suplementar), que incluía perguntas gerais, por exemplo sobre a experiência do tratamento e as mudanças observadas durante o tratamento (e as teorias das pessoas entrevistadas sobre essas mudanças). Havia também estímulos para o caso de um conceito teoricamente relevante não ser mencionado espontaneamente, como a intensidade do programa, fazer parte de um grupo, as relações familiares, as compreensões da AN, limites e regras e elementos específicos do programa. Depois das quatro primeiras entrevistas em par, motivação e esperança foram acrescentadas como estímulos adicionais. Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra.

A equipe de pesquisa coletou nos prontuários clínicos as seguintes informações sobre as adolescentes: idade, etnia, duração do tratamento, tratamentos anteriores e a classificação de desfecho atribuída pelo serviço com base no Morgan–Russell Outcome Assessment Schedule (Morgan e Hayward, 1988). As categorias (ruim, intermediário e bom; ver a tabela 1 para mais informações) baseiam-se em critérios físicos e comportamentais e não consideram os aspectos psicológicos da recuperação; por isso, não correspondiam necessariamente à percepção subjetiva de recuperação das pessoas participantes (colhida nas entrevistas).

Amostra e recrutamento

Usou-se uma amostra de conveniência de adolescentes em tratamento no ITP e de seus pais: todas as pessoas que atendiam aos critérios de elegibilidade durante a fase de recrutamento (agosto–setembro de 2019) foram convidadas a participar. Adolescentes e pais eram elegíveis se a pessoa adolescente: (1) tivesse recebido um diagnóstico DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) de anorexia nervosa, anorexia nervosa atípica ou transtorno alimentar restritivo relacionado; e (2) tivesse entre 12 e 17 anos, inclusive. O primeiro contato com as famílias era feito por um membro da equipe clínica. Uma vez obtida a autorização para o contato da equipe de pesquisa, a equipe clínica deixava de participar do processo. As famílias eram abordadas ao final do tratamento no ITP (entre duas semanas antes e dois meses depois da alta).

Descrição do hospital-dia e contexto do serviço

O ITP é um programa de hospital-dia do Maudsley Center for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), no sul de Londres, Reino Unido. O ITP recebe encaminhamentos de toda a Inglaterra e se destina principalmente a adolescentes com padrões alimentares restritivos cujo tratamento ambulatorial não está avançando e que precisam de uma abordagem mais intensiva. Seu objetivo principal é oferecer uma alternativa à internação. O ITP funciona cinco dias por semana (de segunda a sexta-feira) e oferece uma combinação de terapia individual, familiar e de grupo, apoio às refeições e apoio nutricional, além de apoio escolar. É altamente estruturado, e a frequência diminui gradualmente ao longo do programa.

Quem frequenta o programa participa de atividades escolares e de sessões terapêuticas de grupo, entre elas a terapia comportamental dialética radicalmente aberta adaptada para adolescentes [RO-DBT (Lynch, 2018; Baudinet et al., 2020)], para trabalhar o hipercontrole emocional e comportamental; dois grupos de terapia cognitivo-comportamental (TCC), para perfeccionismo clinicamente significativo e ansiedade generalizada; a terapia de remediação cognitiva [CRT (Maiden et al., 2014)], para trabalhar a inflexibilidade cognitiva; arteterapia, que oferece um espaço terapêutico não verbal; ioga terapêutica para anorexia nervosa, para promover a consciência interoceptiva e uma experiência diferente do corpo; um grupo de terapia narrativa chamado “Quem você pensa que é?”, para explorar a identidade fora do transtorno alimentar; um grupo de alimentação, para aprender sobre nutrição e sobre como preparar refeições equilibradas; e um grupo chamado “ligando os pontos”, centrado na volta à escola. Cada família recebe uma “miniequipe” de dois membros da equipe que coordenam seu cuidado e fazem a terapia individual da pessoa adolescente e as sessões familiares. As sessões familiares seguem o modelo Maudsley de terapia familiar para anorexia nervosa (FT-AN) (Eisler et al., 2016), mas podem exigir adaptação e flexibilidade, já que essas famílias podem não ter respondido à FT-AN ambulatorial.

Mais detalhes sobre o programa e seus desfechos foram publicados em outros trabalhos (Simic et al., 2018; Baudinet et al., 2020). O MCCAED como um todo é um serviço especializado em transtornos alimentares da infância e da adolescência, grande e bem estabelecido, que oferece uma série de outros tratamentos ambulatoriais e ambulatoriais intensivos (Simic et al., 2022; Stewart et al., 2022).

Análise dos dados

Os dados foram analisados a partir de uma posição realista crítica, por meio da análise diádica de entrevistas (DIA) (Eisikovits e Koren, 2010). A DIA é um método de análise desenvolvido para entrevistas que envolvem vários pares de pessoas que se conhecem. Tratou-se de estender a análise temática reflexiva (Braun e Clarke, 2006, 2012) para considerar as respostas diádicas.

AC, primeira signatária, conduziu inicialmente as quatro primeiras etapas da análise temática reflexiva (Braun e Clarke, 2020) para as entrevistas das adolescentes: familiarização inicial com os dados (etapa 1), geração dos códigos iniciais (etapa 2), combinação dos códigos iniciais em temas e subtemas (etapa 3) e revisão da homogeneidade interna e externa dos temas (etapa 4). Esses temas e subtemas receberam nomes provisórios e breves descrições e foram enviados ao restante da equipe para revisão e discussão.

As mesmas quatro etapas foram então realizadas para as entrevistas dos pais. Alguma análise diádica inicial ocorreu durante essas etapas, porque a análise temática do grupo das adolescentes já havia sido concluída provisoriamente. Isso não foi considerado problemático, pois o objetivo final era chegar a uma compreensão diádica das questões.

A análise diádica de entrevistas foi então conduzida para cada par de entrevistas mãe ou pai–adolescente. Isso envolveu (1) a revisão das notas reflexivas feitas após cada entrevista e após cada transcrição, (2) a revisão das transcrições da adolescente e da mãe ou do pai, com geração de códigos iniciais (só a adolescente, só a mãe ou o pai, ou discutido pelas duas partes), (3) a divisão dos trechos codificados como “discutido pelas duas partes” em categorias gerais (por exemplo, antes do tratamento, relações familiares etc.), (4) a revisão da concordância ou discordância explícita entre adolescente e mãe ou pai sobre essas categorias e (5) a redação de uma narrativa detalhada da narrativa de cada par, destacando os pontos de espelhamento e de divergência.

Concluídas essas etapas, AC voltou às duas análises temáticas provisórias e considerou como a compreensão da análise diádica de cada par poderia mudar a compreensão dos temas dos dois grupos. AC avaliou se eram necessários temas separados para adolescentes e para pais e concluiu que as experiências podiam ser captadas por uma estrutura temática única. As etapas 4 (revisão da homogeneidade interna e da heterogeneidade externa dos temas) e 5 (definição e nomeação dos temas e subtemas) da análise temática reflexiva foram então realizadas para o conjunto de dados combinado. Por fim, foram apresentados os temas e subtemas finais (equivalentes à etapa 6 da análise temática reflexiva). Na prática, o processo foi iterativo, com retorno às etapas anteriores sempre que necessário, em consulta com o restante da equipe.

Declaração de reflexividade

AC explicitou sua posição e seus pressupostos por meio de uma entrevista de suspensão (bracketing interview) (Fischer, 2009) nas fases iniciais do desenho da pesquisa, escrevendo notas reflexivas após cada entrevista (ou par de entrevistas) e preenchendo um mapa de posicionalidade (Jacobson e Mustafa, 2019) antes de realizar a análise. AC também consultou regularmente o restante da equipe para identificar pressupostos ao longo de toda a análise.

AC é psicóloga clínica (em formação na época em que realizava esta pesquisa) e adota em seu trabalho uma perspectiva de justiça social e de defesa de direitos. AC não tem história pessoal de sofrimento relacionado à alimentação, e sua familiaridade com essas dificuldades veio principalmente de ter trabalhado no serviço por dois anos antes da formação. Embora a familiaridade com o contexto seja desejável, AC sabia que ter feito parte do sistema poderia enviesar suas interpretações. AC havia trabalhado intensivamente com famílias em que a pessoa adolescente tinha diagnóstico de anorexia nervosa, estudado diferentes teorias e abordagens e concluído uma metassíntese de pesquisas qualitativas sobre a AN; trazia, portanto, várias ideias e hipóteses prévias sobre a natureza dos transtornos alimentares restritivos e sobre o que possibilita a recuperação.

JB é psicólogo clínico, com ampla experiência de trabalho com adolescentes com transtornos alimentares em internação, hospital-dia e ambulatório. JB aborda seu trabalho com foco principal no engajamento e na formulação. Também conhece a pesquisa e a teoria sobre transtornos alimentares por sua experiência de pesquisa, ensino e escrita na área. Isso faz parte de sua abordagem dos dados e influenciou a interpretação das falas e experiências de diferentes pessoas.

AC e JB sabiam que o papel anterior de AC no serviço e sua falta de experiência direta com a AN corriam o risco de levar as pessoas participantes a vê-la como uma especialista dentro do sistema. É possível que as pessoas participantes não tenham visto AC, em seu papel de entrevistadora, como totalmente independente do serviço, o que pode ter influenciado suas respostas. AC reconheceu isso abertamente com as pessoas participantes para facilitar conversas mais abertas; a franqueza das respostas sugere que a abordagem foi, ao menos em parte, bem-sucedida.

Validação com as pessoas participantes

Todas as pessoas participantes concordaram em ser contatadas quando houvesse uma versão preliminar dos resultados. As que estavam disponíveis receberam um resumo de como os dados foram analisados e uma versão curta dos resultados. Foram marcadas ligações telefônicas para discutir se os resultados refletiam suas experiências. As pessoas participantes também podiam acrescentar esclarecimentos às ideias apresentadas.

Resultados

Pessoas participantes

Doze famílias frequentaram o ITP durante o período de coleta de dados. Uma das adolescentes tinha diagnóstico de transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID) e foi excluída. Outra família vivia uma crise sem relação com as dificuldades alimentares da adolescente, e a equipe clínica considerou inadequado convidá-la a participar.

Das dez famílias elegíveis, 16 pessoas no total (oito adolescentes e oito pais), de nove famílias, aceitaram participar e realizaram as entrevistas: sete pares adolescente–mãe ou pai, além de uma mãe ou um pai e uma adolescente que participaram sem o par. Foram atribuídos pseudônimos para garantir o anonimato. A adolescente e a mãe ou o pai de uma mesma família receberam nomes com a mesma inicial (por exemplo, Alice é filha de April etc.). Ver a tabela 1 para as características das pessoas participantes. Todas as adolescentes eram do sexo feminino; havia sete mães e um pai.

Seis pessoas participantes manifestaram interesse em revisar um resumo da versão preliminar dos resultados. Dessas, uma mãe ou um pai e uma adolescente deram retorno por telefone (~45–60 min), e uma mãe ou um pai deu retorno por e-mail, por falta de tempo.

“Ilana” (A) relatou que os temas captavam os aspectos mais importantes de sua experiência do tratamento e ficou surpresa ao descobrir que “todo mundo” tinha sentido o mesmo que ela. Disse que só tinha percebido alguns aspectos negativos dos temas no final do tratamento. “Helen” (P) endossou com força a ideia de que o fracasso dos tratamentos era traumático. As duas se identificaram com as ideias sobre a difícil transição para fora do programa.

Progresso relatado pelas pessoas participantes

As narrativas das pessoas participantes não correspondiam necessariamente à sua categoria de desfecho de Morgan–Russell. Por exemplo, Ilana (A), classificada com desfecho “ruim” pelos critérios de Morgan–Russell, falava de sua recuperação de forma amplamente positiva e relatou que continuava bem no ano seguinte, durante a fase de validação.

As pessoas participantes descreveram sua situação antes do programa como extremamente difícil, como seria de esperar quando se precisa de um serviço intensivo. As narrativas sobre o programa eram, em geral, positivas, e a maioria das pessoas participantes mostrava um otimismo cauteloso quanto ao futuro. Havia alguma incerteza sobre a solidez da recuperação, o que também é esperado na alta de um serviço intensivo especializado, já que todas as pessoas participantes voltavam a serviços ambulatoriais de saúde mental para continuar o tratamento. Alice (A) tinha uma narrativa nitidamente mais pessimista, pois sabia que não tinha respondido ao tratamento tanto quanto outras pessoas.

Resultados da análise diádica de entrevistas

Três temas com oito subtemas foram interpretados a partir dos dados. Foi possível gerar um único conjunto de temas a partir das três análises, devido à grande sobreposição entre as narrativas dos dois grupos de participantes.

Os três temas são entendidos como interligados: eles se potencializam mutuamente e são todos necessários para uma mudança terapêutica (física, comportamental, psicológica e relacional) que dure para além da participação das famílias no programa. Como se descreve ao longo dos resultados, os elementos que contribuíram para a mudança positiva também podiam ter um impacto negativo por várias razões, como processos extremos demais, a falta de um elemento-chave ou um efeito que se torna contraproducente com o tempo (figura 1).

De modo geral, as adolescentes se detinham mais na experiência do próprio hospital-dia. Os pais costumavam adotar uma visão mais ampla, falando mais do passado, da família como um todo, do futuro, de sua própria experiência como pais e de sua opinião sobre a oferta de tratamento mais ampla do National Health Service (NHS) britânico. No geral, havia bastante concordância entre cada adolescente e sua mãe ou seu pai quando falavam do mesmo assunto. Quando os relatos divergiam, às vezes eram contraditórios, mas com mais frequência complementares (isto é, as duas versões podiam ser “verdadeiras” sem que a outra fosse “falsa”); exemplos dessas diferenças são destacados a seguir. Ao examinar as entrevistas em par, a equipe de pesquisa teve a impressão de que algumas famílias já tinham conversado sobre os temas discutidos ou eram capazes de mentalizar de forma eficaz a experiência de seu familiar. Ver a tabela 2 para todos os temas e subtemas, com citações ilustrativas.

Tema um: “Assim como eu, ela não se sentia mais tão sozinha” (Ilana-A) — as famílias se conectam com a equipe, com os pares e entre si.

As narrativas das adolescentes e dos pais sugerem que o isolamento era um problema importante antes do ITP, fosse anterior às dificuldades alimentares ou resultado delas. Todas as pessoas participantes nomearam ou deram a entender lutas. Para muitas famílias, o conflito e a luta se davam inicialmente entre a adolescente e os pais (e às vezes a equipe), mas com o tempo se deslocaram para uma luta contra a própria AN. As adolescentes com mais progresso relatado também tendem a descrever mais (re)conexões.

Subtema 1.1: “A gente acabava criando uma relação com eles, o que ajudou muito.” (Helen-P) — A relação terapêutica é uma relação-ponte.

As narrativas sobre a equipe foram esmagadoramente positivas. As pessoas participantes falavam de toda a equipe e de suas “miniequipes” (terapeutas responsáveis pela terapia individual e familiar) de um modo que sugeria um ambiente terapêutico positivo no programa e vínculos particularmente estreitos com os dois membros da equipe que lhes haviam sido designados. Bella (A) relatou que “todo mundo era muito legal, nunca diziam nada negativo para você, eram muito justos com você… Escutavam você de verdade” e acrescentou: “Acho que isso foi aumentando minha autoconfiança aos poucos, e também no lado da confiança”. Bella (A) contrastou isso com experiências anteriores: “no CAMHS era só realimentação, não era sobre me escutar, e eu me sentia muito pouco ouvida”.

As adolescentes que conseguiam falar mais abertamente com os pais nas sessões familiares muitas vezes atribuíam isso a terem se sentido seguras para se abrir primeiro em sua terapia, antes de dizer as coisas na sessão familiar. Ilana (A) explicou: “Eu sabia que eles se importavam em me ajudar a melhorar, acho, então isso… eu consegui ir construindo essa confiança”. Algumas adolescentes falaram da relação terapêutica como algo que as motivava. Clara (A) disse: “Eu os [a equipe] respeitava muito e confiava neles, essas coisas, então não queria decepcionar as pessoas”. Esse desejo de agradar a equipe também podia ter um impacto negativo. Por exemplo, Fae (A) disse: “Acho que tive um pouco de dificuldade no começo porque sentia que estava decepcionando minha equipe se, tipo, não ganhasse peso, ou não seguisse tudo à risca, então é […] eu sentia que às vezes tinha que meio que fingir que estava melhor do que estava”.

Alice (A) teve uma experiência diferente da relação terapêutica; ela afirmou: “Hã [longa pausa] senti que minha psicóloga perdeu a fé em mim” e explicou: “É só que [pausa] um dia foi como… foi quase como se ela achasse que eu estava fingindo”. Não está claro de onde vinha esse sentimento; Alice (A) parecia se culpar em parte, dizendo: “Não sou muito boa em me mostrar vulnerável”. Essa falta de conexão terapêutica provavelmente refletia e perpetuava a sensação de desconexão e desconfiança de Alice.

Alguns pais destacaram a importância da relação terapêutica não só para as filhas, mas também para si. Falaram da sensação de respeito e de estar do mesmo lado que a equipe profissional na luta contra a doença. Carol (P), que tinha se sentido culpada por serviços anteriores, notou uma diferença imediata na atitude percebida da equipe em relação a ela e ao marido:

“[Eu me] senti imediatamente em mãos mais seguras […] Porque eu […] eu os respeito e confio neles, e sabia que eles não pensavam isso de mim [chorando] […] nos sentimos muito respeitados e como se fizéssemos parte do que estava acontecendo e, hã, que íamos todos trabalhar juntos para ajudar a Clara.”

Carol (P) descreveu a autoculpa como “uma tamanha perda de tempo” e contou como abandonar a autoculpa no ITP a liberou para se concentrar na recuperação: “Isso nos deu, hã, espaço para… para cuidar melhor da Clara… porque a gente não fica sendo puxada para trás o tempo todo […] só por se sentir um lixo.”

Subtema 1.2: “É bom porque você meio que se sente numa comunidade, quase uma luta em grupo” (Bella-A) — Conectar-se com pessoas com experiências semelhantes reduz o isolamento e aumenta a motivação, mas pode ser um gatilho.

Encontrar pessoas que passam por dificuldades semelhantes foi descrito como amplamente útil por pais e adolescentes, apesar de algumas reservas em relação a esse aspecto do programa antes do início. Clara (A) afirmou: “é uma espécie de comunidade, e é claro que a comunidade pode ser muito negativa, mas acho que pode ser positiva se as pessoas puderem se ajudar.” Ilana (A) foi clara ao dizer que enfrentar o transtorno alimentar junto com outras pessoas foi parte essencial de seu progresso, graças a uma responsabilização mútua útil entre as adolescentes e a uma certa pressão social para não decepcionar umas às outras:

Eu nunca tinha conhecido de verdade outras pessoas com dificuldades parecidas que estivessem meio que tentando resolvê-las. Então isso era uma motivação. […] tipo… as pessoas… havia pessoas que te cobravam se você não ganhasse peso, sabe, você se sentia meio pressionada, de certa forma, acho… porque elas sabiam o que você estava tentando fazer e sabiam a situação em que você estava, então você tinha que prestar contas. (Ilana-A)

Os pais também relataram ter se beneficiado da convivência com outros pais que enfrentavam a anorexia nervosa na família por razões semelhantes ou diferentes das suas. Assim como entre as adolescentes, havia a sensação de uma solidão menor diante dessa experiência e de um aprendizado mútuo.

“Sim, sim, com certeza [pausa] porque você acha que está sozinho, não é? Porque todo o resto do caminho você faz por conta própria. E de repente estar com pessoas, não necessariamente todas na mesma etapa, mas todo mundo seguiu o mesmo caminho [pausa], e meio que perceber que a gente não está sozinho, sabe, todo mundo está passando pela mesma coisa.” (Eleanor-P)

Um aspecto mencionado mais pelos pais do que pelas adolescentes é que ver famílias com as mesmas dificuldades os ajudava a reduzir a autoculpa como pais, assim como as acusações que, dentro do casal parental, podiam recair sobre a filha. Helen (P) explicou que sua anorexia nervosa era uma “meritocracia”, porque é “uma doença tal que é igual para todo mundo”. Fran (P) disse que “ver todos os formatos e tamanhos de corpo […] faz você perceber que não é nada que a gente tenha feito, é só onde a gente foi parar e a gente só precisa lidar com isso. […] isso ajudou muito.” Algumas adolescentes, como Fae (A), também pensaram no que essa experiência representava para os pais: “Acho que foi bom para eles ter, tipo, o grupo dos pais. Porque eles puderam, de novo, reconhecer que outras famílias estavam na mesma situação.”

Várias pessoas participantes indicaram que a convivência com outras pessoas ajudava mais quando estavam no início do percurso e outras já estavam mais adiante. Isso lhes permitia ver uma espécie de roteiro de como a adolescente também poderia se recuperar, o que aumentava a esperança e a motivação. O outro lado desse benefício para quem estava no início do tratamento e da recuperação era que a situação podia ser prejudicial para quem estava mais adiante, já que a presença de adolescentes gravemente doentes podia funcionar como gatilho. Greg (P) observou: “[Gemma (A)] dizia ‘bom, eu não sou tão magra quanto elas […] então, para estar aqui, preciso ser mais magra. Então por que eu deveria comer?’”. Comparações e comentários-gatilho podiam ter impacto negativo ao longo de todo o programa. Ilana (A) explicou: “obviamente a anorexia é uma doença muito competitiva e pode ser muito tóxica em alguns momentos” e que “algumas gostavam de ser mais magras do que as outras”, e Bella (A) resumiu essa ideia: “Eu sentia o tempo todo que estava meio que olhando para a minha imagem corporal ideal”.

Subtema 1.3: “Eu tinha uma relação bem boa com meus pais. Hã, mas acho que agora estamos mais próximos” (Gemma-A) — As relações familiares melhoram por meio da comunicação, do apoio e da percepção do progresso.

Os pais tendiam a destacar que toda a família tinha sofrido e estava enfrentando junta a anorexia nervosa; por exemplo, Helen (P) disse que “uma vantagem do ITP” em relação à internação “é que você faz o caminho junto com elas”. As adolescentes tendiam mais do que os pais a conceber a situação como uma luta individual. A maioria das pessoas participantes notou uma melhora significativa na relação entre pais e filhas, que tinha sido afetada negativamente pela doença. Carol (P) explicou: “Grande parte da nossa relação antes era horrível por causa do transtorno alimentar. Então, quando isso vai embora, a gente volta mais a ser como era antes. [risos] O que é, o que é muito bom”. (Carol-P).

Essa mudança costumava ser concebida mais como resultado de outras mudanças do que como um processo de mudança, mas algumas pessoas participantes deram a entender sua contribuição para a mudança: a diminuição do conflito permitia que os pais cuidassem melhor das filhas. Helen (P) observou: “Bom, é… é… bom, é… fica muito mais fácil cuidar de alguém do que quando se leva gritos e berros e se é tratado de forma negativa”. Fae (A) destacou como isso também podia aumentar a motivação para se recuperar:

“Acho que eles estão muito mais acolhedores e não ficam bravos, enquanto antes, acho, eles ficavam muito frustrados se eu não comesse uma refeição, mas agora é mais como se primeiro me escutassem e tentassem entender, em vez de se irritar. […] Acho que isso me aproximou deles, então meio que sinto um pouco mais de motivação para fazer isso por eles.” (Fae-A)

As pessoas participantes notaram que precisaram passar mais tempo juntas ao longo do tratamento. Fae (A) e Fran (P) falaram de modo parecido sobre como passar mais tempo em conjunto fortaleceu o vínculo, e Fran se perguntava como manter a proximidade emocional sem a comida:

“Acho que ficamos mais próximos porque… naturalmente passei mais tempo com eles… em volta das refeições e depois das refeições, então é. E também a gente sai para caminhar e coisas assim, e isso faz a gente conversar sobre coisas que não conversava antes.” (Fae-A)

“Fico pensando em como vamos… manter a relação, mas sem que a comida faça parte dela de algum jeito, e precisamos conseguir continuar tão próximos quanto somos agora.” (Fran-P)

April (P) e Alice (A) tinham visões diferentes sobre a intensidade do tempo passado em conjunto. Alice (A) afirmou que “se mudou alguma coisa, é que a gente se aproximou […] só porque tivemos que passar, tipo, muito tempo intenso em conjunto”, enquanto April (P) expressou que esse tempo a mais tinha prejudicado a relação: “porque isso não é normal, sabe, normalmente eles vão para a escola, voltam para casa, você não passa 24 horas por dia, 7 dias por semana tentando fazer alguém […] comer algo que não quer”. Além disso, April (P) observou que “às vezes, quando algumas dessas barreiras caem, é difícil levantá-las de novo. Coisas foram ditas, dos dois lados, […] mostraram-se emoções que provavelmente nunca tinham sido mostradas antes”.

Tema dois: “Você tem que comer porque o ITP manda” (April – P) — o programa oferece às famílias continência por meio de sua estrutura e de sua autoridade.

As famílias que frequentam o ITP passaram pela falta de resposta ao tratamento e, em geral, todas chegavam com níveis elevados de ansiedade. Alguns pais descreveram como traumático o processo de deterioração da filha. Por isso, as famílias precisavam de uma sensação de continência, de sentir que havia uma estrutura clara ao seu redor, com objetivos estabelecidos, sustentada por pessoas especializadas em anorexia nervosa na adolescência.

Subtema 2.1: “Se não houvesse, tipo, limites rígidos, eu simplesmente não teria feito” (Daniela-A) — A autoridade do programa limita as escolhas das adolescentes.

Adolescentes e pais compartilharam percepções interessantes sobre o que permitia, ou não, que as adolescentes aceitassem seu plano alimentar, tanto no programa quanto em casa. Normalmente, as adolescentes comiam mais rápido as refeições e os lanches servidos pela equipe profissional no contexto do serviço do que a comida servida pelos pais em casa. As adolescentes expressavam ou a convicção de que não tinham escolha a não ser comer, ou a de que tinham escolhas limitadas: comer o plano alimentar, substituí-lo por uma bebida de suplemento nutricional ou ser suspensas do programa e possivelmente enfrentar uma internação. Gemma (A) destaca que existe uma escolha, mas que uma das opções é, do seu ponto de vista, obviamente melhor:

“Hã, quer dizer [pausa] é… é, é [risos]… acho bom eles terem isso [a substituição por Fortisip] ali, porque senão ia… tipo, as pessoas simplesmente não comeriam e não melhorariam, então acho que se você é meio que, não forçada a comer, mas, tipo, se você tem ou uma escolha, ou uma escolha que é pior, você vai escolher a melhor, mesmo sem querer, então acho que isso ajuda as pessoas, mesmo que elas não percebam”. (Gemma-A)

Daniela (A) e a mãe tinham narrativas parecidas sobre a ideia de não ter escolha. Dawn (P) acrescenta que isso tirou a pressão da relação delas:

“Então… e eu acho que isso é… essa é a mágica, na verdade, hã, é que se tira da criança a responsabilidade de tomar a decisão. E acho que é um alívio enorme para ela, na verdade [pausa], é, e também… é, tirou a pressão da nossa relação, eu meio que dizendo ‘vamos, você tem que comer, você tem que comer, você tem que comer’, porque a Daniela [pausa] não tinha mais nenhuma… até onde ela podia ver, ela não tinha escolha.” (Dawn-P).

Bella descreveu um episódio no início do ITP em que não comeu uma refeição e acabou tomando uma substituição depois que dois membros da equipe a incentivaram, o que, segundo ela, construiu sua confiança na equipe:

“Não me arrependi de ter vindo, mas com certeza fiquei em choque… com a determinação deles de não desistir. […] Hã, acho que isso simplesmente… acho que me ensinou a [pausa] confiar um pouco mais nos outros. […] De um jeito que, já que você não tem escolha, é melhor acabar logo com isso.” (Bella-A)

Clara (A) descreveu uma reação muito diferente às regras do ITP e sustentou que ninguém consegue fisicamente obrigar outro ser humano a comer. “Eu… essa é difícil de responder, acho… porque eu [senti que] fui alimentada à força por um tempo. Sei lá sobre… sei lá sobre isso. Não acho que isso [a consequência de substituir a refeição por Fortisip] funcione, mas não vejo como se faz alguém comer, então… sei lá.” (Clara-A)

Os pais e as adolescentes também aludiram à possibilidade de que as regras rígidas e as consequências claras permitissem à parte da adolescente que queria se recuperar discutir com a parte dela que não queria, ou apaziguá-la. Isso favorecia uma separação dos pensamentos e comportamentos do transtorno alimentar, ou uma maior capacidade de lidar com eles. Muitas falaram que comer ficou mais fácil quando sentiram que não tinham escolha, o que parecia abrir caminho para outros processos descritos nos diferentes temas. Ilana (A) explicou como essa sensação de não ter escolha a ajudou: “você não travava uma batalha mental tão grande toda vez que tinha que comer.”

“Mas naquele momento, foi… pareceu para nós… para mim, que ela queria isso desde o começo… talvez fosse o fato de que… ela podia dizer ‘bom, eu… é o ITP que está me mandando fazer isso’… e então… e talvez fosse um jeito de ela poder discutir com a anorexia.” (Greg-P)

Eleanor (P) levantou a hipótese de que não ter escolha reduzia a culpa da filha: “Já aqui, a comida que ela tinha que comer, não havia escolha, tinha que comer. E como ela não tinha escolha, não podia se sentir tão culpada. Porque não era ela que tinha escolhido comer.” A filha, Evie (A), formulou isso de um jeito um pouco diferente, dizendo: “Hã, de certa forma isso me dava vontade de terminar, porque eu não queria as calorias a mais do Fortisip, que são mais do que as da própria refeição”, mas sem dizer que era “mais fácil” ou que gerava menos culpa. Daniela (A) disse especificamente que não ter escolha não reduzia sua culpa, mas lhe permitia argumentar: “bom, toda vez que eu comia eu me sentia culpada, então. Não acho que tenha ajudado nisso, mas o fato de não ter escolha significa que você pode simplesmente dizer ‘bom, não há nada que eu possa fazer, então…’”

Subtema 2.2: “Foi como tirar um peso enorme das costas” (Dawn-P) — Os pais sentem alívio por contar com o respaldo e o apoio da equipe.

Os pais expressaram um forte alívio por saber que a filha estava “em boas mãos” (April, Fran e Carol -P) e que ela comeria enquanto estivesse no programa. De início, os pais encontravam tranquilidade na sensação de ter um “respaldo” (Helen-P), sabendo que a equipe ofereceria apoio, o que parecia emprestar autoridade aos pais: “Acho que isso simplesmente nos deu autoridade para poder dizer: é isso que precisa ser feito.” (Greg-P).

Fran (P) contou ter percebido que a equipe podia substituir por Fortisip as refeições perdidas em casa: “E aí eu simplesmente soube que… bom, a minha salvação é que posso avisá-los [o ITP]… isso realmente ajudou muito”. Evie (A) relatou certa ambivalência quanto a ter a comida perdida em casa substituída no programa, dizendo: “Hã, era ok porque eles faziam você, tipo, repor a refeição que você perdeu, mas o lado ruim é que você estava repondo a refeição que tinha perdido de propósito [risos]”. Essa ambivalência provavelmente refletia uma ambivalência mais ampla em relação à recuperação. Em geral, essa estratégia parecia levar a muito menos brigas por causa da comida em casa, o que era um alívio para as duas partes e parecia tirar um pouco da pressão da relação entre pais e filha.

Alguns pais também valorizavam ter algum tempo para si depois de longos períodos de supervisão intensa em casa antes do programa, especialmente por não terem de fazer todas as refeições com a filha. Eleanor (P) relatou: “foi bom… hã, porque pelo menos eu sabia que as refeições que ela fazia aqui eram refeições pelas quais eu não precisava brigar com ela [risos], que outra pessoa estava fazendo isso por um tempo”.

Alguns pais expressaram certa culpa por valorizar essa pausa, mas também consideraram os benefícios para as outras relações familiares e o impacto de seu próprio bem-estar sobre as crianças da casa.

“Acho que, como pais, isso nos deu, hã, no começo, um pouco de alívio, hã, era muito intenso e muito… muito difícil em casa.” (Bridget-P)

“Hã, é, e meio que me permitiu ter também um pouco de tempo livre. Do que eu meio que gostei […] Então isso, isso funcionou bem para mim também. Eu sentia culpa… eu sentia culpa por isso, mas me deu um pouco de tempo livre.” (Fran-P)

No entanto, os pais também podiam sentir que perdiam poder diante da autoridade do programa e de sua equipe. Duas pessoas expressaram frustração ou consternação diante da capacidade “mágica” da equipe de fazer as adolescentes comerem, por entenderem que pais que conhecem intimamente as filhas deveriam conseguir isso melhor.

“Bom, isso me deixou meio para baixo, porque eu pensava ‘o que é que eles conseguem fazer que eu não consigo?’, sabe? […] porque no começo eu pensava comigo ‘bom, eles são especialistas, e provavelmente é por isso que conseguem fazê-la fazer essas coisas e talvez seja por isso que eu não consigo’, mas ao mesmo tempo eu pensava ‘não, porque eu ainda… nós ainda somos os pais dela, deveríamos conseguir fazer ainda melhor do que eles, porque a conhecemos tão bem’, sabe.” (Fran-P)

Havia a sensação de que a autoridade da equipe do ITP tinha sido apenas emprestada aos pais, que duvidavam ter uma autoridade equivalente diante do transtorno alimentar da filha.

“Começo a negociar, [risos] sei que não deveria, mas aí eu fico, porque ela diz que não vou comer, aí eu fico ‘preciso fazer você comer alguma coisa’, então qual é a coisa menos assustadora que posso fazer você comer para continuar mantendo as calorias, o que aí não está enfrentando mais nada, mas… [suspiro] então é, sei lá.” (Eleanor-P)

A expectativa de não ter mais o respaldo do programa depois da alta também era motivo de preocupação, especialmente para Alice (A) e April (P), que não tinham visto durante o programa tantas mudanças quanto esperavam: “Acho que a gente está um pouco… até a Alice está um pouco nervosa com o momento em que essa ameaça não estiver mais lá.” (April-P).

Subtema 2.3: “Essa estrutura é realmente… crucial” (Helen-P) — A estrutura do programa traz previsibilidade e distração às adolescentes.

A maioria das adolescentes afirmou que ter dias estruturados, com refeições em horários previsíveis e expectativas claras sobre a alimentação, foi benéfico. A maioria dos pais também destacou a importância da própria estrutura para as adolescentes, em especial para mantê-las ocupadas e para que soubessem o que ia acontecer e quando.

“Então de repente… percebi que era isso que o ITP fazia. Ele oferecia a estrutura; mesmo que ela não quisesse, ela se tranquilizava com o fato de que alguém ia seguir as regras de qualquer jeito. […] Acho que é a estrutura, a estrutura do conjunto… então… e os limites meio que inabaláveis.” (Dawn-P)

Algumas adolescentes notaram que tinham pouca estrutura antes de vir para o programa, o que fazia sua vida girar cada vez mais em torno da comida. As refeições em horários regulares no programa faziam com que as adolescentes soubessem quando a comida ia chegar. Curiosamente, combinado com a distração dos grupos e da escola, isso parecia fazer com que a vida delas girasse menos em torno da comida, apesar de frequentarem um hospital-dia para transtornos alimentares restritivos.

“Significava que eu tinha coisas para fazer. Tipo, eu tinha que fazer, não tinha a opção de… não fazer [AC: aham] e eu sabia… e eu sei quando uma refeição vai chegar e, muitas vezes, o que vai ser. […] Hã, isso só me faz sentir um pouco mais, tipo, segura e, tipo, por dentro das coisas.” (Alice-A)

As adolescentes foram claras: nos momentos com menos estrutura, como as sessões terapêuticas de grupo menos estruturadas, isso “deixava sua [pausa] sua mente vagar” (Bella-A). Ficava implícito que a mente se voltava então para pensamentos ligados à comida ou ao peso, o que, por sua vez, podia aumentar temporariamente o sofrimento.

Tema três: “Percebi que eu estava usando as habilidades que aprendi lá em vários aspectos da minha vida, não só em relação à comida.” (Fae-A) — As famílias assimilam novas ideias e as generalizam para a vida.

Adolescentes e pais contaram que as mudanças feitas no programa eram muitas vezes um primeiro passo para fazê-las de novo no “mundo real”. Como explicou Fran (P): “a gente sempre usa isso e volta e diz bom, você fez no ITP, então a gente consegue fazer, sabe”. Esse processo era muitas vezes favorecido pela intensidade do programa. Vários elementos específicos, como certos grupos e as refeições feitas fora com a equipe, foram citados como especialmente úteis nesse processo e podem ser entendidos como uma forma de atuar sobre fatores predisponentes e de manutenção relevantes para o transtorno alimentar. As pessoas participantes também descreveram a utilidade de o ITP ter duração limitada, bem como a combinação de um cuidado individualizado, acordado em colaboração com a “miniequipe”, oferecido dentro de uma estrutura comum com as mesmas expectativas para todo mundo. Segundo elas, tudo isso ajudava a “voltar à vida” mais depressa.

Subtema 3.1: “Talvez não esteja na minha natureza, mas estou… estou me ensinando.” (Fran-P) — Pais e adolescentes experimentam conceitos que atuam sobre fatores predisponentes ou de manutenção.

A ideia de que o ITP é um lugar para fazer uma pequena mudança que depois pode ser generalizada para o “mundo real” foi formulada tanto pelas adolescentes quanto pelos pais. As pessoas participantes muitas vezes descreviam essas mudanças no “mundo real” com entusiasmo e orgulho:

A Gemma chegou toda contente por ter ido, e meio que: “Saí com a galera pela primeira vez, é, para algum lugar para comer, hã, eu como… e pedi, pedi uma coca e um sprite, porque por que não, a bebida é à vontade” [risos]. E eu fiquei de queixo caído, porque nem me lembro de algum dia ter visto ela tomar uma coca e um sprite… antes, em vez de… sem falar de depois da anorexia… bom, digo depois, ainda estamos em recuperação, mas [pausa] é, então muitas coisas positivas.” (Greg-P)

As adolescentes falaram da aplicação na vida de habilidades aprendidas nos grupos, especialmente as relacionadas a perfeccionismo, relacionamentos e habilidades sociais. Fae (A) explicou: “Achei o grupo de perfeccionismo muito útil, porque o perfeccionismo é algo com que eu luto, tipo, a vida inteira. […] Foi bom meio que enfrentar isso de frente.”

“Eu estava, tipo, muito determinada a não [participar dos grupos], para ser sincera, e aí você tem que fazer, tipo, lição de casa e esse tipo de coisa; embora em geral eu não fizesse, eu… eu pensava muito nisso, e acabei aplicando na vida sem querer, então […] eu ia entrar numa situação social com os fones de ouvido e pensava ‘Não! Isso é um escudo! [risos] Você precisa interagir com as pessoas’.” (Daniela-A)

“Hã, todos os diferentes, hã, tipo, não aulas, mas os diferentes, tipo, RO-DBT e perfeccionismo e, tipo, todas essas coisas [grupos], achei que ajudaram a entender meus jeitos de pensar, jeitos de lidar com isso. […] Estou tentando ser menos perfeccionista de um jeito nada saudável.” (Evie-A)

A maioria das adolescentes estava fora da escola ou, mesmo frequentando a escola, sentia-se desconectada das amizades. Várias adolescentes e pais relataram que se conectar com outras adolescentes do programa trouxe de volta o hábito de socializar e aumentou a confiança nesse aspecto, o que lhes permitiu se reconectar com as amizades fora do programa.

Algumas pessoas também sentiam que o programa as ajudou a se reengajar no mundo, como descreveu Dawn (P):

“Ela entrou no mar […] a gente estava só boiando nas ondas, e ela simplesmente disse ‘Mamãe, sinto que voltei’, e então, sabe, foi um momento muito bonito em que pensei sim, ela disse ‘eu não tinha entrado no’… acho que ela disse ‘voltei para o mar’, mas… na verdade, eu meio que senti ‘ai, meu Deus, mas você voltou mesmo’, porque ela não entrava no mar havia um ano inteiro, […] foi um momento bonito.” (Dawn-P)

As pessoas participantes não mencionaram a generalização de habilidades ou ideias vindas da terapia individual; isso não significa necessariamente que ela não tenha ocorrido; talvez os aspectos relacionais da terapia individual tenham ofuscado os demais.

Subtema 3.2: “Meio que dando pequenos passos” (Clara-A) — Intensidade, repetição, colaboração e individualização facilitaram o domínio e a generalização.

As pessoas participantes relataram que a intensidade do programa era necessária para que os benefícios descritos acima aparecessem; Carol (P) argumentou: “quanto mais intenso, melhor [risos], na minha opinião. Quer dizer, acho que é a doença mais intensa, então, e é só que você precisa de toda a ajuda possível.” Duas pessoas se perguntaram se não seria melhor ter mais intensidade no começo, porque os pais costumam estar muito cansados, ou uma subida mais gradual até o tempo integral no começo, para que as adolescentes não ficassem sobrecarregadas.

Várias pessoas participantes gostariam que a frequência pudesse durar mais do que as “duas rodadas” habituais (um período letivo britânico), mas outras pareciam achar que isso dava foco e a sensação de que era preciso aproveitar ao máximo as oportunidades durante o programa. Algumas também destacaram o benefício de poder voltar à vida com relativa rapidez.

“Acho que [a brevidade do ITP] é importante porque obviamente eles não podem manter todo mundo lá para sempre, e isso tornou tudo melhor, porque quando tive que ir embora, pensei ok, aproveitei muito, talvez não tanto quanto poderia, mas… sabe, se tivesse sido menos intenso, eu não teria aproveitado tanto. E também significa que você pode voltar à vida normal muito mais rápido.” (Fae-A)

Algumas pessoas participantes reduziram gradualmente a intensidade da frequência e voltaram à escola em meio período; aquelas para quem isso não foi possível achavam que teria sido benéfico.

“Acho que, para nós, na verdade, ter esse período muito intensivo, muito centrado em estar aqui, e simplesmente, e realmente concentrar tudo nesse período tão condensado foi uma coisa muito boa.” (Bridget-P)

“Acho que teria sido bom se eu tivesse tido, tipo, uma transição um pouco mais gradual, porque foi meio ‘você está aqui e depois nunca mais está aqui’, mas… é… não havia nada a fazer na minha situação, e sei que todo mundo teve isso.” (Daniela-A)

Embora as adolescentes deixassem claro que suas dificuldades não se resumiam à comida, a reintrodução dos alimentos temidos era vista como importante. Fae (A) explicou que precisava do hospital-dia “porque acho que as coisas que eu tinha evitado por tanto tempo, eu sentia que não ia encontrar motivação para tentar se estivesse sozinha em casa. Eu precisava estar num, tipo, ambiente de apoio”.

A maioria das adolescentes disse ter achado úteis os passos graduais e a repetição dos desafios ligados à comida para dominá-los. Clara (A) descreveu isso como “meio que dar pequenos passos. E sabe, às vezes ia para um lado, às vezes para o outro, mas [pausa] e isso foi na verdade um jeito de eu construir minha própria força em relação às coisas” e disse que “simplesmente pareceu funcionar… meio devagar, é”. Fae (A) achava que mais repetição a teria beneficiado: “Acho que quando a gente saía para comer, isso ajudava muito, e teria ajudado mais fazer isso talvez com mais frequência. Ou, tipo, repetir certos desafios, porque fazer uma vez geralmente não vence o medo.”

Muitas vezes, o ganho de peso e as conquistas relacionadas à comida eram valorizados pelas outras mudanças que possibilitavam, como maior independência; Bella (A) explicou: “Sinto que no começo tinha que ser sem escolha e aí, aos poucos, isso significou que eu podia, tipo, ter mais escolhas sobre o que eu fazia”. Algumas adolescentes foram especialmente positivas em relação às refeições fora com a equipe, por causa de seus objetivos.

“Saí para comer bastante, porque essa era uma das minhas metas, me sentir muito, muito à vontade. Não só sair com um grupo para comer, mas me sentir realmente à vontade para comer em cafés e tudo isso.” (Bella-A)

Algumas adolescentes com muitos alimentos temidos acharam as primeiras semanas do ITP difíceis e até avassaladoras. Evie (A) disse: “Não sei se é só comigo, mas a lista de alimentos inteira era, tipo, de alimentos de que eu tenho, tipo, medo [pausa], então foi bem difícil”, e sugeriu: “acho que, tipo, talvez um… um alimento temido por dia teria, tipo, ajudado você a avançar um pouco mais em vez de te estressar”. Já Gemma (A) relatou: “Quando cheguei ao ITP, literalmente tudo era alimento temido para mim, mas como eles davam, como davam para a gente no almoço, aí eu simplesmente superei.”

Discussão

Este estudo buscou explorar as experiências de adolescentes e pais com o tratamento em hospital-dia e como a mudança é percebida. As narrativas dos pais e das adolescentes tendiam a ser complementares, e não contraditórias; ainda assim, às vezes tinham focos diferentes. A análise sugeriu vários processos inter-relacionados que influenciaram a mudança e o progresso durante o tratamento em hospital-dia. Três temas interligados foram interpretados a partir dos dados: (1) as famílias se conectam com a equipe, com os pares e entre si; (2) o programa oferece continência por meio da estrutura e da autoridade; e (3) as famílias assimilam novas ideias e as generalizam para o “mundo real”.

Os aspectos úteis do programa estavam frequentemente ligados ao que as famílias sentiam que lhes tinha faltado antes, bem como a experiências passadas difíceis de falta de resposta ao tratamento. Entre os elementos importantes estavam a intensidade do programa; a continência criada pela autoridade da equipe; a oferta de informações claras sobre anorexia nervosa; o apoio prático aos pais para preencher lacunas de conhecimento; e o apoio individual às adolescentes para que aproveitassem melhor as sessões familiares. Isso ajudou de várias maneiras: estabelecendo conexões entre as adolescentes e a equipe, com outras adolescentes com anorexia nervosa (e, no caso dos pais, com outros pais) e entre familiares; estabelecendo regras e estruturas que ajudam as adolescentes a comer e ganhar peso; com desafios alimentares graduais e repetidos; e com terapias de grupo centradas em habilidades sociais, perfeccionismo e ansiedade. Juntos, esses processos favoreceram uma mudança na relação da adolescente com o transtorno alimentar e com os familiares, o que promoveu uma visão mais negativa da AN e mais distância dela e capacidade de lidar com ela.

Alguns processos prejudiciais também foram identificados. A maioria resultava de processos que, em outras circunstâncias, eram úteis. Muitas vezes, eles refletiam ou o “outro lado” desses processos, ou a aplicação de estratégias úteis sem o elemento relacional crucial. Por exemplo, a firmeza da equipe, que as pessoas participantes muitas vezes consideravam útil, podia ser vivida como dureza quando as adolescentes não sentiam que eram tratadas como indivíduos. A autoridade e o apoio da equipe podiam, sem querer, criar dependência nas famílias, o que tornava o fim do programa muito difícil; a presença de outras adolescentes era positiva no geral, mas não podia ser totalmente livre de comparações e de competição.

A forma como a conexão (e a reconexão) ajudava foi concebida de modo um pouco diferente pelas adolescentes e pelos pais. Os pais descreveram uma conexão maior que fazia as dificuldades parecerem mais compartilhadas entre pais e adolescente. De forma um pouco diferente, nas narrativas das adolescentes, a conexão as ajudava a sair do isolamento para uma luta contra a doença mais apoiada, mas ainda individual. O peso desse aspecto variava entre as narrativas: as adolescentes com mais progresso relatado também tendiam a descrever mais (re)conexão.

Embora não haja outros dados qualitativos sobre a experiência de adolescentes em hospital-dia com os quais comparar diretamente os presentes achados, notam-se várias semelhanças com estudos qualitativos recentes sobre as experiências de adolescentes e pais com tratamentos mais intensivos para anorexia nervosa na adolescência (Nilsen et al., 2021; Baudinet et al., 2023). A equipe de Nilsen (Nilsen et al., 2021) constatou que adolescentes com anorexia nervosa que passaram por internação descreviam alívio por receber uma ajuda mais intensa, uma mudança na ambivalência relatada ao longo do tempo, benefícios e dificuldades ligados ao convívio com outras pessoas com dificuldades semelhantes, valorização da expertise da equipe, melhoras e dificuldades observadas nas relações familiares e medo da alta de volta para serviços que não pareciam ter ajudado antes. Do mesmo modo, na terapia multifamiliar ambulatorial intensiva, intensidade, conexão, comparações e desenvolvimento de habilidades foram todos percebidos como mecanismos de mudança que promoviam esperança, mentalização, autoeficácia e mudança (Baudinet et al., 2021a, 2023).

A importância de reduzir o isolamento e aumentar a segurança e a continência se liga à ideia de confiança epistêmica (o quanto se confia nas informações fornecidas por outras pessoas e se tem disposição para considerá-las; Fonagy e Allison, 2014) e à de “continência relacional” (Wallis et al., 2017), ambas descritas como processos de mudança importantes no tratamento familiar ambulatorial (Jewell et al., 2016). Isso também se harmoniza com a ênfase dada ao engajamento e à formulação na FT-AN (Eisler et al., 2016; Baudinet et al., 2021b, 2022). Os presentes achados ampliam esses dados ao destacar o papel maior que a equipe multidisciplinar de um hospital-dia pode ter para estabelecer a continência num contexto mais intensivo. Além disso, a abordagem baseada em grupo parece contribuir, ao mesmo tempo, para reduzir o isolamento. Uma metassíntese recente relatou que familiares que cuidam de pessoas com transtornos alimentares podem sentir culpa e autoculpa; choque, raiva, impotência e desconfiança; e preocupação e ruminação (Fox et al., 2017). O contexto do hospital-dia e a abordagem da equipe parecem oferecer previsibilidade e gentileza, criando, em essência, uma “base segura” para o tratamento. Os presentes dados sugerem que a estrutura e a abordagem da equipe contêm tanto as adolescentes quanto os pais, o que, por sua vez, sustenta uma continência maior entre pais e adolescentes.

Em cada etapa desse processo, a continência parece levar à segurança relacional, que por sua vez pode estar associada a um aumento da mentalização em adolescentes e pais, permitindo-lhes pensar sobre seus mundos internos e os do outro. Teorizações vinculam a mentalização prejudicada e, mais recentemente, a desconfiança epistêmica às apresentações de transtornos alimentares, postulando que são processos centrais no desenvolvimento e na manutenção da anorexia nervosa (Robinson et al., 2019). Essas conjecturas são apresentadas com cautela, e mais pesquisas quantitativas e qualitativas são necessárias para compreender melhor esses possíveis mecanismos e como o hospital-dia e outros tratamentos intensivos podem atuar sobre eles.

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte deste estudo é começar a suprir a relativa escassez de pesquisas qualitativas sobre a visão das famílias que frequentam hospitais-dia para transtornos alimentares restritivos da adolescência. O uso da análise diádica de entrevistas em pares de pais e adolescentes permitiu uma compreensão sistêmica aprofundada de suas experiências durante o programa. Esses dados ricos interessarão ao número crescente de serviços de hospital-dia no Reino Unido e em outros países.

A abordagem diádica, embora ofereça percepções únicas, faz com que a análise se baseie em dados de apenas 9 famílias. Além disso, essa pequena amostra foi recrutada em um único serviço, e caberá a quem lê julgar em que medida os achados são relevantes para o próprio contexto de serviço. A equipe de pesquisa não coletou informações sobre a etnia das pessoas participantes, o que teria sido interessante dada a literatura crescente sobre diferenças étnicas e culturais nas apresentações de transtornos alimentares.

Implicações clínicas e direções futuras

As pessoas participantes foram esmagadoramente positivas sobre suas interações com outras pessoas que viviam dificuldades semelhantes, embora muitas também tivessem se preocupado com esse aspecto antes do programa. Benefícios semelhantes, porém mais limitados, do trabalho em grupo com pares na terapia multifamiliar foram descritos em outros estudos (Voriadaki et al., 2015; Baudinet et al., 2023), o que aponta para a necessidade de explorar mais a fundo os benefícios do apoio entre pares para adolescentes com anorexia nervosa. As pessoas participantes descreveram em especial o benefício de conviver com adolescentes ou pais que estavam mais adiante no processo de recuperação. No entanto, várias pessoas observaram que, para quem estava mais adiante na recuperação, ver quem estava no início do processo funcionava como gatilho. A equipe de Rhodes (Rhodes et al., 2009) relatou vários benefícios de acrescentar “consultas de pais para pais” ao tratamento baseado na família padrão. Essas consultas consistiam em uma única sessão entre uma mãe ou um pai que tinha concluído o tratamento e uma mãe ou um pai que o estava começando. O achado de que as adolescentes valorizam uma experiência equivalente só reforça a necessidade de explorar de modo mais aprofundado e rigoroso o uso e o impacto do apoio entre pares.

Os presentes achados destacam que pode ser necessária uma abordagem muito firme para promover a mudança em adolescentes e pais que precisam de uma intensidade de tratamento maior do que a oferecida pelo tratamento ambulatorial de primeira linha. No entanto, essa abordagem também pode ser prejudicial se não se estabelecer antes uma base de confiança e colaboração. A questão do controle, da responsabilidade e da colaboração nos tratamentos da anorexia nervosa também precisa ser mais examinada. Mais pesquisas são necessárias para determinar que outros fatores podem contribuir para uma colaboração eficaz. Além disso, seria útil explorar que outros fatores podem estar contribuindo para o estabelecimento de uma colaboração eficaz especificamente para esse grupo. A aliança tanto com adolescentes quanto com pais mostrou-se preditora de melhores desfechos na FT-AN (Jewell et al., 2021). Os presentes dados também indicam uma exploração quantitativa disso no contexto do hospital-dia.

Conclusão

O tratamento ambulatorial intensivo para anorexia nervosa foi aceitável para as adolescentes e seus pais, que apontaram muitos processos centrais inter-relacionados que lhes permitiram fazer mudanças significativas. Embora os aspectos comportamentais do tratamento tenham sido considerados essenciais, eles não poderiam levar a uma mudança para além do programa sem relações terapêuticas sólidas.