Contexto

A terapia multifamiliar (TMF) é uma intervenção em grupo que vem se difundindo cada vez mais no mundo todo [36]. Ela reúne várias famílias, em geral entre quatro e nove, que fazem o tratamento juntas com o apoio de duas ou mais pessoas de diferentes áreas profissionais. Os primeiros desenvolvimentos da TMF para transtornos alimentares surgiram em Dresden, na Alemanha [1, 43], e em Londres, no Reino Unido [21]. Embora os modelos variem de um país para outro, a TMF costuma ser mais intensiva do que o tratamento ambulatorial típico e do que outros programas intensivos breves [27, 35, 41], mas menos intensiva do que os programas de hospital-dia ou de hospitalização parcial [10] e os tratamentos residenciais [30, 40]. No contexto ambulatorial, a TMF geralmente inclui várias horas de contato clínico ao longo de vários dias consecutivos [3].

A TMF faz parte do tratamento dos transtornos alimentares na adolescência desde os anos 1990 [3, 4, 53]. Foram descritas diferentes versões para a anorexia nervosa (TMF-AN) [11, 44] e a bulimia nervosa (TMF-BN) [26, 47] na adolescência (10 a 18 anos). A TMF também é recomendada por algumas diretrizes internacionais no tratamento da anorexia nervosa na adolescência [20, 34, 39].

Começam a surgir dados empíricos sobre os desfechos da TMF e sobre como ela é vivida. Foram publicadas várias séries de casos, tanto em contextos de pesquisa quanto em serviços da rede [32, 38, 46, 48, 52], além de um ensaio clínico randomizado (ECR) ambulatorial (N = 169; [24]). Outros dois protocolos de ECR também foram publicados [4, 8, 11, 18], o que indica que mais resultados são esperados, embora os dados ainda não tenham sido divulgados. Como complemento da terapia familiar, o tratamento de primeira linha normalmente recomendado para adolescentes com transtornos alimentares, a TMF está associada a melhores desfechos [24]. Nesse ECR de 12 meses, que comparou a terapia familiar com uma única família, com (braço experimental) ou sem (braço controle) o acréscimo de até 10 dias de TMF, quem recebeu a TMF-AN teve probabilidade significativamente maior de apresentar um melhor desfecho global ao final do tratamento, segundo os critérios de desfecho de Morgan e Russell [42]. No seguimento de 6 meses (18 meses após a randomização), essa diferença já não era significativa; o peso, porém, era significativamente maior em quem recebeu a TMF-AN do que no grupo de terapia com uma única família [24]. Numa análise post hoc de moderadores desses dados, as famílias que chegavam ao tratamento com experiências menos positivas do cuidado tiveram melhores desfechos na TMF do que na terapia com uma única família [9].

Apesar dessa base empírica emergente, sabe-se relativamente pouco sobre os mecanismos terapêuticos subjacentes. Do ponto de vista teórico, a TMF se enraíza na terapia familiar focada nos transtornos alimentares [14, 23, 44], segundo a qual a recuperação ocorre no contexto de (1) uma relação segura e de confiança com a pessoa terapeuta e com a equipe, (2) um envolvimento ativo dos pais, no início do tratamento, para ajudar o filho ou a filha a comer e a lidar com o sofrimento, e (3) um apoio à pessoa jovem para que se individue de maneira adequada ao seu desenvolvimento nas fases finais do tratamento. Ainda assim, o modelo teórico da TMF recebeu pouca atenção empírica.

Levantou-se a hipótese de que o acréscimo da TMF à terapia familiar se apoia nesses fatores ao reduzir o isolamento, oferecer novas oportunidades de aprendizagem num contexto entre pares e aumentar a intensidade do tratamento no início do processo [22, 44]. Dados qualitativos da perspectiva de jovens e de pais ou cuidadores sugerem que a TMF é percebida como singular, desafiadora e útil, sendo o contexto de grupo e a intensidade fundamentais para promover a mudança [5, 7, 9, 12, 25]. Duas publicações, que parecem usar a mesma amostra (n = 6 profissionais), exploraram até hoje a perspectiva da equipe clínica. Elas se concentram na implementação da TMF nos serviços e na mudança sistêmica associada ao tratamento [50, 51]. Embora informativas, apresentam juntos os dados de profissionais e de pais ou cuidadores, o que dificulta compreender a perspectiva própria de cada grupo.

Este estudo pretende contribuir para essa base emergente ao explorar como profissionais com experiência em TMF percebem a mudança em jovens e famílias durante a TMF-AN. Isso complementará os dados sobre os processos de mudança percebidos na TMF-AN relatados da perspectiva de jovens e pais [5, 7, 9] e ajudará a desenhar pesquisas futuras, já que se sabe muito pouco sobre os mecanismos terapêuticos da TMF.

Método

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Stanmore, em Londres (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Todas as pessoas participantes deram consentimento informado para participar e para a publicação dos resultados, incluindo o uso de citações anonimizadas.

Amostra

Podiam participar deste estudo profissionais de saúde mental com (a) cinco anos ou mais de experiência na condução de grupos de TMF e (b) que tivessem conduzido no mínimo dois grupos de TMF.

Recrutamento

As pessoas potencialmente elegíveis foram identificadas a partir de três fontes:

1. A equipe atual do Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), serviço especializado em transtornos alimentares que participou do desenvolvimento do tratamento e oferece regularmente formação e supervisão em TMF.
2. Profissionais que trabalharam no ensaio de TMF mais recente realizado no Reino Unido [24].
3. Profissionais que já tinham feito a formação em TMF oferecida pelo MCCAED.

O contato com profissionais de cada uma dessas três fontes foi feito por e-mail. Quem demonstrou interesse recebeu as informações e os formulários de consentimento, além da oportunidade de conversar sobre o estudo com um membro da equipe de pesquisa.

Coleta de dados

Todas as pessoas participantes deram consentimento informado. Quatro entrevistas qualitativas semiestruturadas em grupo focal foram realizadas entre julho de 2022 e fevereiro de 2023 por meio de videoconferência on-line (Microsoft Teams). As gravações foram depois transcritas literalmente. Todas foram conduzidas por MR (mulher cisgênero, branca, australiana, assistente de psicologia, BPsychSci, PGDip, MSocSc) e JT (mulher cisgênero, branca, britânica, assistente de psicologia, BA (hons.)), integrantes da equipe de autoria. Cada entrevista durou cerca de 90 minutos, com a presença apenas das duas entrevistadoras e das pessoas participantes (piloto 1: 1 pessoa; piloto 2: 1 pessoa; grupo 1: 3 pessoas; grupo 2: 3 pessoas; grupo 3: 2 pessoas; grupo 4: 2 pessoas). MR e JT tinham algum conhecimento teórico de TMF e tinham feito formação teórica e vivencial em TMF. MR também tinha uma semana de experiência clínica como auxiliar em TMF no MCCAED. JT não tinha nenhuma experiência clínica com o tratamento. Os grupos focais foram gravados e depois transcritos literalmente. As transcrições não foram devolvidas às pessoas participantes para revisão.

Para garantir a uniformidade, um roteiro temático de entrevista foi entregue às duas entrevistadoras, e duas entrevistas-piloto individuais (isto é, fora de grupo) foram realizadas antes da coleta de dados. A experiência das entrevistas-piloto não levou a nenhuma alteração do roteiro. JT tinha experiência prévia na condução de entrevistas qualitativas; MR não tinha. As entrevistas-piloto serviram de oportunidade para praticar a condução e refletir depois com a equipe de pesquisa sobre como garantir a uniformidade e, ao mesmo tempo, explorar as respostas das pessoas participantes.

Plano de análise

Os dados produzidos foram analisados por JB (homem cisgênero, branco, australiano, psicólogo clínico, DClinPsy/PhD) e JT, integrantes da equipe de autoria, por meio de análise temática reflexiva [16]. Adotou-se um referencial realista crítico na análise dos dados. As experiências foram consideradas subjetivas e inextricavelmente influenciadas pelo contexto cultural e social. JB abordou os dados com amplo conhecimento de TMF e muitos anos de experiência na prática clínica, na escrita e no ensino do modelo de TMF. Já JT abordou os dados sem experiência clínica do tratamento, mas com algum conhecimento teórico. Essa diferença de experiência com a TMF entre as duas pessoas que fizeram a análise foi considerada um ponto forte, que trouxe novas percepções e profundidade aos resultados.

JB e JT seguiram as seis fases da análise temática reflexiva [15, 16]. Primeiro, familiarizaram-se com os dados (etapa 1), lendo e relendo todas as transcrições. Em seguida, cada pessoa codificou de forma independente (etapa 2) e depois gerou temas iniciais (etapa 3) a partir de padrões de sentido mais amplos. A dupla discutiu esses temas em duas reuniões separadas de uma hora e por e-mail. Num processo iterativo, chegou-se a temas preliminares revisados (etapa 4), depois a um consenso final sobre os temas (etapa 5) e à redação do manuscrito (etapa 6).

A abordagem dos dados foi dedutiva e flexível [28], apoiando-se na teoria e na literatura existentes sobre TMF. Esperava-se, por exemplo, que as pessoas participantes falassem do formato de grupo próprio da TMF e de seu impacto na mudança. Essas expectativas, porém, não restringiram a abordagem de codificação. O conceito de saturação de dados não foi usado na análise, pois se reconhece que diferentes equipes de pesquisa geram diferentes sentidos e que o processo é inevitavelmente subjetivo [17]. Não foi feito cálculo de tamanho amostral, dada a falta de orientação e de consenso sobre como definir um tamanho de amostra adequado para a análise temática [31]. As orientações disponíveis indicam que as decisões sobre o tamanho da amostra dependem dos objetivos do estudo, da especificidade da amostra, do uso de teoria, da qualidade do diálogo e do tipo de análise [37]. Dada a natureza específica da pergunta de pesquisa, a combinação de profissões das pessoas participantes, seus locais de trabalho e o uso de teoria, doze foi considerado um número adequado para este estudo. Nenhum software foi usado para apoiar a análise.

Validação pelas pessoas participantes

Fez-se uma validação sintetizada pelas pessoas participantes (member checking), de acordo com as orientações sugeridas [13]. Depois que a dupla de análise gerou os temas a partir dos dados, todas as pessoas participantes receberam um resumo e tiveram a oportunidade de responder por e-mail se os resultados refletiam sua experiência e se havia algo que alterariam ou acrescentariam. Responderam 10 de 12 (83,3%). Todas as respostas confirmaram que os temas correspondiam bem à experiência e à compreensão da mudança na TMF, e nenhuma sugeriu modificações nos temas ou na figura gerada.

Resultados

Ao todo, foram contatadas 62 pessoas potencialmente elegíveis (10 do MCCAED, 2 das quais tinham participado do ensaio de Eisler et al. [24], e 52 da lista de participantes da formação em TMF-AN). Dessas 62 pessoas, 12 (19%) consentiram e participaram. Das 50 restantes, 16 (32%) recusaram ativamente, 3 (6%) recusaram de forma passiva (deram um consentimento inicial ou pediram mais informações, mas depois ficaram inacessíveis ou sem disponibilidade para a entrevista) e 31 (62%) não puderam ser localizadas após no máximo três tentativas. Os motivos da não participação incluíam não cumprir os critérios mínimos, falta de tempo, falta de interesse pelo estudo e falta de segurança ou de experiência suficiente no modelo.

As pessoas entrevistadas vinham de seis serviços especializados para crianças e adolescentes do Reino Unido. Cinco (41,7%) atuavam em terapia sistêmica e familiar, cinco (41,67%) em psicologia clínica e duas (16,7%) em psiquiatria da infância e da adolescência, em cargo sênior (consultant). Nenhuma tinha dupla formação (por exemplo, registro tanto em terapia sistêmica quanto em psicologia clínica). A maioria se identificava com o gênero feminino (10/12; 83,3%) e como branca (9/12; 75,0%). Todas se identificavam como cisgênero. Nenhuma se identificava como neurodivergente ou como pessoa com deficiência. Ver mais detalhes na Tabela 1.

Resultados qualitativos

Foram gerados quatro temas principais e cinco subtemas, compreendidos como interligados. A forma como se combinam para gerar a mudança é apresentada na Figura 1. Os três primeiros temas descreviam processos percebidos (1. intensidade, 2. flexibilidade e 3. novas ideias e canais de aprendizagem) que se combinavam para promover o processo seguinte (4. continência). Considerava-se que esses quatro fatores, em conjunto, promoviam então a mudança comportamental e psicológica.

Tema 1: intensidade e imediatismo

Todas as pessoas entrevistadas tinham a percepção de que reunir as famílias de forma mais intensiva era um elemento importante da TMF-AN, que ajudava a gerar mudança. Descreviam como muito “poderosos” a reunião de pessoas com experiências diferentes, mas relacionadas, o uso de atividades e o tempo compartilhado (quatro a cinco dias inteiros consecutivos). Combinados, esses elementos ajudavam a romper rapidamente os fatores que mantêm a doença e a criar uma nova forma de se relacionar (dentro das famílias, com outros membros do grupo e com a equipe de tratamento) e de se engajar no tratamento.

Em termos de mecanismo de mudança, imagino que diluir o tempo e aumentar a intensidade provavelmente tem algo a ver com o que torna a TMF diferente. Em termos de mudança, essa mudança pode acontecer mais rápido quando a gente está nesse tipo de incubadora ou, é, de situação de estufa.

As pessoas entrevistadas falaram de como o contexto e a intensidade do tratamento de TMF-AN ajudavam diretamente a conter as famílias e criavam um espaço seguro para expressar emoções e elaborá-las de maneiras difíceis de alcançar na sessão ambulatorial típica de terapia familiar, de uma hora.

Os outros elementos da TMF que são realmente fundamentais são, digamos, os dias longos e a intensidade… Acho que isso ajuda a desfazer alguns hábitos e alguns desses padrões que estão ali, o que simplesmente não dá para fazer numa sessão de tratamento de uma hora.

A intensidade… quando a gente está junto, todas essas refeições, todo dia, durante quatro ou cinco dias, as coisas vão aparecer. Dá a sensação de que vai crescendo. Desde que, sabe, você como terapeuta consiga sustentar isso, conter isso. É, sabe, acho que é útil porque meio que traz à tona coisas que talvez fossem mais fáceis de evitar em sessões semanais… Acho que a gente consegue realmente ver… o que está de fato acontecendo.

Como tudo que é intenso, isso também tem um custo. Muitas das pessoas entrevistadas falaram de como isso podia ser exaustivo, tanto para as famílias quanto para a equipe. Descreveram um processo que famílias e equipe atravessam ao longo da semana intensiva de quatro ou cinco dias. Embora difícil, muitas consideravam esse processo quase necessário para promover a mudança. De certo modo, as pessoas participantes diziam que a TMF é mais do que a soma de suas partes:

Muitas vezes há uma pequena crise no terceiro dia [da semana intensiva de TMF]… no terceiro dia as pessoas estão se sentindo realmente exaustas e como se estivessem sendo pressionadas demais ou como se tudo fosse difícil demais… E aí a mudança parece acontecer no quarto ou no quinto dia, e… as diferentes atividades que fazem vão, de certa forma, se somando umas às outras.

Havia também a percepção de que, se as pessoas tinham dificuldade de se engajar no processo, podiam terminar a semana intensiva de TMF exaustas e, possivelmente, desanimadas.

Acho que para algumas pessoas, sobretudo se as coisas estão muito complicadas, ou se é difícil entrar em sintonia, ou se as relações estão um pouco tensas, acho que às vezes fica mais difícil sentir essa esperança, e a gente pode sair da semana com cansaço e esgotamento.

Tema 2: flexibilidade

As pessoas entrevistadas falaram da importância e dos benefícios da flexibilidade que a TMF oferece, bem como de algumas possíveis armadilhas. Havia a percepção de que a TMF-AN dava tempo e espaço para trabalhar, simultaneamente e com flexibilidade, os sintomas (por exemplo, apoio prático nas refeições, dicas para lidar de forma eficaz com o sofrimento e autocuidado) e questões mais amplas (por exemplo, relações, dificuldades com pares e na vida social, manejo das emoções). Uma das pessoas disse: “no contexto multifamiliar, muitas coisas acontecem ao mesmo tempo, e provavelmente é menos sequencial [do que a terapia com uma única família]”. Da mesma forma, havia a percepção de que jovens e pais podiam receber conteúdos diferentes e avançar em ritmos diferentes, graças ao tempo maior e à possibilidade de se dividir em grupos menores durante a TMF. Outra pessoa disse que a TMF-AN permite: “metas de tratamento diferentes para pais e para jovens, que podem seguir em ritmos diferentes”.

Um dos grupos focais falou de como valorizava o fato de a TMF-AN se orientar por princípios, bem como o modelo teórico mais amplo de terapia familiar focada nos transtornos alimentares que a fundamenta. Esse grupo contou que isso ajudava a pensar com mais clareza, junto com as famílias, sobre o que estava e o que talvez não estivesse funcionando tão bem, e depois a sentir permissão para adaptar as coisas com base na formulação do caso.

Dentro do modelo, há flexibilidade e margem para, sabe, estar sempre pensando: as coisas estão travadas, por que estão travadas, isso está ajudando, isso não está ajudando, e trabalhar isso e sair do outro lado.

Acho que é um modelo tão flexível… Os princípios continuam sendo os princípios. Mas a forma como você trabalha em função desses princípios dentro do modelo… se você não gostasse de alguma coisa e achasse que ela fundamentalmente não era adequada, não a usaria.

As pessoas entrevistadas contaram que podiam adaptar e modificar os conteúdos para atender da melhor forma às necessidades de cada grupo. Falaram do caráter paradoxal de fazer “o mundo parar” para focar numa única coisa e, ao mesmo tempo, poder dedicar tempo a elaborar de forma lenta e profunda o que os membros do grupo traziam. Nesse sentido, isso também permitia que cada pessoa e cada família tivesse metas terapêuticas diferentes e necessidades diferentes atendidas simultaneamente durante a TMF-AN.

Para algumas pessoas, essa flexibilidade também era descrita como fonte de incerteza. Nem sempre ter um roteiro claro podia, às vezes, parecer pouco continente. Os dias de tratamento mais longos e o número maior de pessoas podiam criar uma incerteza pouco útil sobre a melhor maneira de prosseguir e sobre qual tema priorizar. Várias pessoas também descreveram como podia ser desafiador saber como atender da melhor forma às necessidades de todo o grupo quando vários temas eram apontados como importantes. Uma delas disse: “as coisas são dinâmicas, são fluidas, porque entra muita informação nova vinda das diferentes famílias”. Ainda assim, a flexibilidade e a margem para mudar a programação e atender melhor às necessidades do grupo também eram vistas como um ponto forte:

O outro lado é ficar preso demais ao manual, e eu já vi terapeutas [de terapia com uma única família] caírem na rigidez e numa espécie de apatia, [o que] se espelha na família… aí a pessoa terapeuta está reforçando uma rigidez que já existe na família de qualquer forma, por causa da inanição e da rigidez que vem com a inanição.

Tema 3: novas ideias e canais de aprendizagem — mudar observando, fazendo e estando junto

As pessoas entrevistadas também falaram de como a TMF-AN facilitava a mudança ao empregar métodos novos e criativos para promover aprendizagem, insight e compreensão. Além da conversa, destacaram que a TMF-AN oferece a oportunidade de aprender e mudar ao observar os outros e ver neles o próprio reflexo, ao experimentar novos comportamentos “in vivo” e ao viver uma experiência mais conectada, mais centrada na relação e mais corporificada.

Acho que [a] criatividade das diferentes técnicas é muito importante… há tantas pessoas no sistema familiar, e cada uma aprende de um jeito. Então, se usamos várias modalidades, na verdade vamos ajudar a aprendizagem de todo mundo… as pessoas funcionam de formas diferentes e… têm estilos de aprendizagem diferentes.

Isso gera mudança, essa espécie de múltiplas camadas de pessoas fazendo, vendo, ouvindo, falando, observando, o que acontece no grupo todo.

Mudar observando

Observar os outros na TMF-AN era descrito como algo que ajudava jovens e pais a gerar novas ideias e a compreender a si mesmos, a família e a doença de novas maneiras. Como disse uma das pessoas entrevistadas: “simplesmente observar o que está acontecendo com as outras famílias vai ser um fator poderoso”. Ao observar em outras pessoas comportamentos ligados à doença e comportamentos voltados à recuperação, as pessoas participantes conseguiam refletir sobre as próprias dificuldades do momento. A equipe clínica notava que ouvir uma “informação antiga” (já trazida em sessões de terapia com uma única família) da boca de um pai, de uma mãe ou de um jovem de outra família podia ter um impacto muito maior na TMF-AN do que ouvir a mesma informação de um membro da equipe clínica.

Mas às vezes, na terapia multifamiliar, a gente consegue reconhecer isso [novas soluções] mais nos outros… é aprender com o outro. É mais fácil ver isso nos outros do que ver em nós mesmos, não é?

As pessoas entrevistadas contaram que os membros do grupo podiam observar os outros e reconhecer algo do próprio jeito de agir ou ver algo que não queriam repetir.

Isso pode ser um momento muito marcante. Quando eles [os pais] veem o filho ou a filha pelos olhos de outras pessoas e veem que o filho ou a filha consegue fazer as coisas de outro jeito num ambiente diferente, com outras pessoas.

Mudar fazendo

Do mesmo modo, em todas as entrevistas e grupos focais falou-se de como a TMF-AN podia oferecer a oportunidade singular de aprender fazendo. Por exemplo, uma ideia ou uma nova maneira de lidar com uma situação difícil podia ser discutida de manhã, num dia de TMF-AN, e as famílias podiam experimentá-la na refeição ou no intervalo seguinte. Isso foi apontado sobretudo em relação às refeições e ao apoio às famílias nas várias refeições de cada dia de TMF. Uma das pessoas entrevistadas observou que, na TMF, “faz-se muito mais em torno da alimentação. In vivo, aqui [na TMF], há várias ocasiões [refeições em família] para ajudar a sustentar a mudança”. O imediatismo dessa experiência foi apontado como um fator-chave da mudança. Ao receber um apoio maior e imediato para experimentar novos comportamentos, considerava-se que as famílias ganhavam motivação e se sentiam mais capazes de continuar lidando com as refeições e com o sofrimento em casa.

[Há] algo em acreditar, sabe, acreditar porque você está ali vendo outras famílias conseguirem enfrentar alguma coisa… não é só a família testemunhando… acho que isso permite que as pessoas arrisquem mais, na verdade, porque se sentem apoiadas, então conseguem se arriscar mais.

Mudar mentalizando

Nesse sentido, observar os outros, ver outras pessoas numa posição semelhante e experimentar novos comportamentos era descrito como algo que ajudava a mentalizar mais (isto é, a ser capaz de refletir sobre os próprios estados mentais e os de outras pessoas [29]). Ao tomar mais consciência dos próprios estados mentais e dos estados mentais dos outros, considerava-se que a TMF ajudava as pessoas participantes a considerar novas perspectivas e a começar a fazer pequenas mudanças.

Parece que todas as atividades que ajudam a adotar outra perspectiva são fundamentais… Essas diferentes oportunidades ao longo da semana de continuar, de certa forma, tentando ver as coisas de outro ângulo, e acho que o efeito cumulativo de fazer isso várias vezes na semana… e de ver outras pessoas, sabe, você pode não estar na dramatização no meio do círculo quando está fazendo, mas, sabe, as outras famílias também estão testemunhando essa inversão de papéis, e isso as faz pensar.

Mudar pela conexão

Além da nova aprendizagem por meio da observação e da ação, as pessoas entrevistadas neste estudo também falaram de como a natureza corporificada e conectada da TMF-AN era importante para gerar mudança. O fato de a TMF-AN se basear em atividades era descrito como algo que ajudava jovens e famílias não apenas a “ouvir” o que era necessário, mas a “saber” (ou incorporar) isso. Uma pessoa participante descreveu como: “há uma espécie de ideia de, digamos, esperança, e de estar com outras pessoas, há, há algo poderoso nisso, acho que isso pode mobilizar as pessoas”.

Esse processo se dava em parte por meio de atividades não verbais e mais baseadas na ação, mas era descrito sobretudo como algo que se consolidava por meio das relações novas e em transformação com os outros membros do grupo. As pessoas entrevistadas achavam que, graças a esse foco relacional, as famílias se sentiam mais contidas e, por consequência, mais capazes de mentalizar, de questionar os padrões atuais de comportamento e de começar a desenvolver padrões diferentes.

Eles [os membros do grupo] se sentem compreendidos por eles [uns pelos outros], e então ouvem com mais clareza o que as outras pessoas dizem, mas também questionam coisas que, de outra forma, seriam ignoradas.

Tema 4: continência

Segundo as pessoas participantes, os três temas anteriores se combinavam para contribuir para a continência e o engajamento das pessoas, das famílias e do grupo como um todo. Descreveram como, em seguida, surgiam a) confiança e engajamento e b) nova esperança e segurança.

[O] contexto da terapia multifamiliar acrescenta outra forma de conter o que está acontecendo, uma espécie de… a continência da ansiedade não é apenas algo trazido pela pessoa terapeuta e pela equipe multidisciplinar, mas também algo que o grupo como um todo gera.

Confiança e engajamento

Em todas as entrevistas havia uma forte percepção de que a TMF ajudava jovens e famílias a confiar mais na equipe multidisciplinar, bem como umas nas outras e em si mesmas. Isso não era imediato e podia levar vários dias para se desenvolver; mas, uma vez instalado, era considerado um fator muito poderoso e essencial para promover a mudança.

Sinto que há um momento em que o grupo desenvolve uma confiança, e é nos primeiros dias, não é no primeiro dia e não é no segundo. Muitas vezes é no terceiro dia… há uma espécie de, parece que dá para sentir na sala quando se chega ao ponto em que as famílias confiam umas nas outras e na equipe terapêutica, e a coisa está indo para algum lugar.

As pessoas participantes falaram de como a TMF podia funcionar como uma “base segura”. Consideravam que isso valia para todos os membros do grupo, incluindo a equipe clínica. Era a partir dessa base que se podia experimentar e fazer novas mudanças rumo à recuperação.

A TMF tem o papel de oferecer uma base segura, não só para a família, mas para a pessoa terapeuta. A pessoa terapeuta precisa sentir que tem uma equipe em algum lugar que vai apoiá-la, conversar sobre as coisas, dar cobertura, torcer por ela.

As pessoas entrevistadas contaram que as famílias lhes dizem que conversar com a família “formada” as faz pensar: em conjunto, talvez a gente consiga confiar mais no processo, porque não somos só nós dizendo que funciona. É alguém que realmente passou por isso, que achou útil e desafiador.

Nova esperança e segurança

Um processo-chave era também a capacidade da TMF de despertar esperança. As pessoas entrevistadas falaram de como os processos descritos acima se combinavam para criar segurança e uma nova esperança na possibilidade de recuperação e de um futuro sem a doença. Considerava-se que isso começava logo no início da TMF, na tarde de apresentação, justamente quando as famílias que iam começar a TMF conheciam a família “formada”.

Ela [a TMF] simplesmente desperta essa sensação de possibilidade, não é? Quando eles veem aquela família formada, [as famílias] simplesmente imaginaram que era possível — se recuperar —, só de ver uma família, a união, o jeito como conseguiam conversar, aquele tipo de bem-estar…

Esse movimento era descrito como algo que continuava ao longo de toda a semana de TMF e depois, no tratamento. Assim como a confiança e o engajamento se desenvolviam, a segurança e a nova esperança se desenvolviam em paralelo:

Acho que há uma espécie de percurso em que as pessoas chegam à semana intensiva de 4 ou 5 dias [de TMF] no seu melhor comportamento. No meio da semana, estão bem angustiadas. A gente vê uma espécie de queda de energia e a sensação de que a tarefa é enorme. E aí, no fim da semana, acho que a esperança pode voltar e o ânimo pode, pode subir. E acho que, não sei se tem a ver com alguma atividade específica, é mais atravessar esse processo ao longo das semanas. Acho que, no fim dos 4 dias, muitas vezes as pessoas saem com um passo bem mais leve, com a sensação de que têm novas ideias e algumas habilidades, de que conseguem trabalhar em alguma coisa, e talvez tenham tido um pequeno sucesso ou experimentado algumas coisas, mesmo que obviamente também tenha havido, provavelmente, coisas muito difíceis durante aquela semana.

Isso era considerado bastante específico da TMF e difícil de alcançar na terapia com uma única família. As pessoas entrevistadas atribuíam isso à combinação de todos os elementos discutidos e voltavam sempre à ideia de que o todo é maior do que a soma das partes.

A esperança é mais fácil de despertar e de recuperar na TMF do que na terapia com uma única família. Acho que talvez seja essa a diferença no mecanismo de mudança, porque normalmente você termina os primeiros, sei lá, quatro ou cinco dias de TMF… [e] normalmente há esperança no final da TMF, e ela é palpável.

Discussão

O objetivo deste estudo foi explorar a perspectiva da equipe clínica sobre como a mudança ocorre para jovens e familiares durante a TMF. Foram gerados quatro temas correspondentes a fatores de mudança percebidos. Todos eram inter-relacionados e se influenciavam mutuamente. Os três primeiros (1. intensidade, 2. flexibilidade e 3. novos canais de aprendizagem) eram descritos como se combinando para gerar o quarto (4. continência). Considerava-se que, a partir dessa plataforma de continência, ocorria a mudança psicológica e comportamental. Esses processos também parecem complementar e possivelmente ativar os processos de mudança percebidos na terapia com uma única família para a anorexia nervosa (cf. [6]).

Os resultados atuais correspondem de perto à teoria da TMF, que destaca o ambiente singular de “estufa”, a natureza corporificada do tratamento e o acréscimo do apoio entre pares como fatores que contribuem para a mudança [2, 7, 43-45]. Eles também se alinham a achados recentes segundo os quais famílias que chegam ao tratamento com experiências de cuidado menos positivas, na avaliação dos pais, têm melhores desfechos na TMF do que apenas na terapia com uma única família. Esses dados sugerem que o contexto de grupo da TMF pode ajudar a apoiar pais que chegam com maior sobrecarga de cuidado.

Os resultados também correspondem de perto, embora não exatamente, a dados qualitativos recentes sobre os processos de mudança percebidos da perspectiva de jovens e de pais ou cuidadores que fizeram TMF-AN [5, 7, 9] e a dados que combinam profissionais e pais [50, 51]. Os três grupos (jovens, pais e equipe clínica) descrevem a importância da intensidade, da conexão com outras pessoas e da nova aprendizagem que a TMF proporciona. Notaram-se, porém, pequenas diferenças na ênfase dada às “comparações” de que jovens e pais falavam. Embora próximos do subtema “mudar observando” da equipe clínica, jovens e pais falavam especificamente não só de notar e levar em conta os outros membros do grupo, mas de se comparar ativamente com essas pessoas, de forma positiva e negativa [5, 7, 9]. Sem dúvida, famílias e jovens falaram da importância de se sentir com apoio. A importância da continência também parece estreitamente ligada aos conceitos de confiança epistêmica (o quanto se confia nas informações fornecidas por outras pessoas e se tem disposição para considerá-las [29]) e de continência relacional dentro das famílias [49], ambos apontados como hipoteticamente importantes para que a mudança ocorra na terapia com uma única família para a anorexia nervosa.

Além disso, a equipe clínica falou muito mais de flexibilidade, continência e segurança do que jovens ou pais. A flexibilidade pouco apareceu nas falas de jovens e pais, e a continência não foi mencionada. Isso pode se dever, em parte, à teoria e à linguagem psicológicas, que influenciam a forma como profissionais descrevem a experiência, e não à falta de relevância do conceito. Outra possibilidade é que, sem nada com que comparar, seja mais difícil para jovens e para pais ou cuidadores perceber que o tratamento recebido é mais ou menos flexível do que outros.

Os resultados atuais também correspondem relativamente de perto a dados qualitativos recentes sobre a experiência de jovens e pais com o tratamento intensivo em hospital-dia [19, 33]. Embora se trate de tratamentos bem diferentes, com durações diferentes, é impressionante a semelhança na forma como as pessoas atendidas percebem que os dois tratamentos intensivos possibilitam a mudança. O mais semelhante foi a importância de se conectar com outras pessoas que viveram experiências parecidas, a importância de receber apoio tanto prático quanto emocional, os benefícios de experimentar novos comportamentos com apoio e depois praticá-los de forma mais ampla, e o impacto poderoso de contar com o apoio de uma equipe clínica disponível e competente.

Diante dessas semelhanças, ganha mais peso a constatação de que há algo importante em oferecer um apoio intensivo que inclua apoio entre pares, com foco ao mesmo tempo prático e emocional. É preciso agora investigar empiricamente esses temas para tentar quantificar seu impacto, determinar quais podem ser os elementos mais essenciais do tratamento, se valem universalmente para todas as pessoas e se ocorrem em paralelo, em combinação ou em sequência. Outra área de pesquisa futura será compreender os processos de mudança percebidos em tratamentos menos intensivos (por exemplo, terapias individuais ou com uma única família) que não têm esses elementos adicionais de intensidade e de apoio entre pares.

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte deste estudo é a variedade dos serviços em que as pessoas participantes trabalhavam. Embora a amostra fosse relativamente pequena, as pessoas participantes vinham de seis serviços especializados para crianças e adolescentes, o que ajuda a garantir uma diversidade de perspectivas. Ainda assim, eram em sua maioria pessoas brancas, todas da psicologia, da terapia familiar ou da psiquiatria. Seria bom reunir mais dados de profissionais com outras formações e trajetórias profissionais (por exemplo, a enfermagem). Além disso, também seria útil reunir dados de profissionais com maior diversidade pessoal, já que as pessoas participantes e as integrantes da equipe de autoria que conduziram os grupos focais eram predominantemente mulheres brancas. Outro ponto forte é que o presente estudo amplia os achados de um estudo semelhante realizado com jovens e pais [5, 7, 9]. Ter múltiplas perspectivas sobre como a mudança pode ocorrer enriquece a literatura e traz nuances à nossa compreensão dos processos de tratamento da TMF. Uma figura que combina essas perspectivas é apresentada num artigo de revisão recente sobre TMF [3]. Uma limitação importante é que esses dados não estão vinculados a dados quantitativos nem a desfechos. Isso exige mais investigação. Além disso, dada a semelhança dos fatores gerados neste estudo com os de outros tratamentos intensivos, será importante compreender melhor se alguns são exclusivos da TMF ou se várias formas de tratamento intensivo levam a desfechos semelhantes. Por fim, muitas das pessoas contatadas não participaram ou não puderam ser localizadas, o que introduz um possível viés na amostra.

Conclusão

O presente estudo contribui para a literatura existente sobre TMF para transtornos alimentares na adolescência. Ele confirma e amplia os dados já coletados com jovens e pais que fizeram TMF, ao sugerir que intensidade, flexibilidade, modos adicionais de aprendizagem e continência são fatores-chave que promovem a mudança dentro do tratamento.