Contexto

Embora as evidências indiquem que o tratamento baseado na família (FBT) é eficaz no tratamento de crianças e adolescentes com transtornos alimentares e pode reduzir os custos do tratamento em até 70% [1], a pesquisa mostra que poucas pessoas terapeutas usam esse modelo de forma consistente ou, quando o usam, não o praticam com fidelidade [2]. A fidelidade a um modelo de tratamento é importante para reproduzir os resultados dos ensaios de pesquisa [3]. Assim, é necessário testar e avaliar estratégias de implementação adequadas ao contexto para promover a adoção e a implementação fiel do FBT. É importante aqui distinguir os termos prática baseada em evidências (PBE) e tratamento baseado em evidências (TBE): a primeira é uma prática clínica que incorpora as evidências considerando o contexto e as preferências de quem atende e de quem é atendido, enquanto o TBE se refere a um tratamento aplicado com fidelidade. Para os fins deste artigo, focaremos a implementação fiel do FBT, ou seja, como TBE.

Os transtornos alimentares estão entre os transtornos psiquiátricos mais perniciosos que afetam adolescentes; com frequência seguem um curso crônico e recidivante e podem ter impactos duradouros em todos os aspectos da saúde [4]. Igualmente preocupante é o fato de que poucas pessoas adolescentes que vivem com um transtorno alimentar chegam aos serviços especializados de saúde mental e, mesmo quando chegam, podem não receber intervenções baseadas em evidências [5]. Um levantamento transversal com profissionais da clínica (n = 117) que usam o FBT na prática indicou que raramente implementam todos os elementos da intervenção com adolescentes e que usam o modelo com pacientes mais velhos do que o recomendado [6].

Uma pesquisa qualitativa com profissionais da clínica (n = 40) e pessoas da gestão de programas (n = 11) sugere que a variação no uso do FBT pode depender de fatores ligados à clínica, às pessoas atendidas e aos programas. Das 40 pessoas terapeutas entrevistadas, 19 relataram ter recebido formação no modelo FBT, e 31 relataram ter lido parte do manual do FBT ou o manual inteiro. Nenhuma delas, porém, praticava o modelo com fidelidade, e relatavam níveis elevados de ansiedade interpessoal ao tentar implementar certos elementos do modelo, como a refeição familiar, a pesagem da pessoa atendida e a limitação do envolvimento de nutricionista no processo de tratamento [2]. Também expressaram preocupação com a aplicação do tratamento a adolescentes com múltiplas comorbidades [2]. Um ponto crucial: todas as pessoas da clínica reconheceram a importância do apoio da administração para a implementação do tratamento baseado em evidências, e a gestão dos programas (n = 11) relatou que toda a equipe clínica de seus programas precisaria de formação adicional e de supervisão contínua para oferecer o FBT com fidelidade [7].

Quanto aos modelos de implementação, vários referenciais foram publicados; no entanto, muitas dessas abordagens e modelos mostraram, em geral, efetividade de implementação insuficiente [8–10]. Uma contribuição importante para o campo da ciência da implementação foram os Active Implementation Frameworks (AIF, referenciais de implementação ativa) do National Implementation Research Network (NIRN) [9], que caracterizam o processo global de implementação e têm sido usados para orientar a adoção e a implementação bem-sucedidas de tratamentos baseados em evidências (TBE) no setor de saúde mental [11–16]. Um componente crucial dos AIF é o uso de equipes de implementação. O papel da equipe de implementação é supervisionar e monitorar o processo de implementação e elaborar procedimentos e protocolos para apoiar a implementação do TBE na prática cotidiana. Segundo Fixsen et al. [9], uma equipe de implementação teria quatro ou cinco pessoas, que representam áreas centrais da organização ou do programa e conhecem o TBE, bem como os processos do programa e da organização que influenciam seu uso. Pesquisas recentes sugerem que a presença, na equipe, de pessoas formadoras no TBE é um facilitador [13]. A equipe de implementação foi apontada como componente fundamental do esforço de mudança e como complemento a outros motores da implementação [9, 11–13, 17, 18].

Embora as aplicações dos AIF na justiça criminal, nas adições [19] e na proteção à infância [20–22] esclareçam sua utilidade como referencial abrangente para a implementação de TBE, um único estudo de caso de grande escala, que testou o uso dos AIF em campo nos serviços de saúde mental de crianças e jovens no Canadá, oferece evidências promissoras para seu uso nos serviços de tratamento de transtornos alimentares pediátricos. Em seu esforço para converter todos os seus programas de tratamento em TBE, os Kinark Child and Family Services se associaram a equipes de pesquisa em ciência da implementação do Hospital for Sick Children e usaram os AIF do NIRN para orientar sua intervenção de implementação. Mais especificamente, a Kinark adaptou os AIF a seu contexto organizacional e conseguiu adotar e implementar com efetividade oito TBE em toda a organização ao longo de quatro anos de estudo [12, 13].

Diante da escassez de literatura sobre implementação no campo dos transtornos alimentares, e mais ainda no caso de crianças e adolescentes, o presente estudo foi delineado para avaliar em que medida AIF adaptados poderiam apoiar a adoção, a implementação e a sustentabilidade do FBT em quatro programas de tratamento de transtornos alimentares pediátricos em Ontário, no Canadá. Com base nas evidências disponíveis sobre os AIF, nosso modelo de implementação incluiu: 1) a criação de equipes de implementação, 2) uma oficina de formação, 3) consultoria clínica mensal, 4) consultoria de implementação mensal e 5) avaliação da fidelidade. O objetivo deste artigo é identificar e descrever os temas que surgem no componente de consultoria de implementação do modelo.

Métodos

Delineamento

Os dados deste estudo vêm de um estudo maior de implementação do FBT, multicêntrico (n = 4), de métodos mistos, com medidas pré e pós. Os métodos desse estudo são descritos em outra publicação, na qual relatamos os resultados do componente de consultoria clínica [23]. Em resumo, com base nos AIF do NIRN [24], nosso estudo maior recrutou intencionalmente terapeutas, profissionais de medicina e da administração em quatro programas de transtornos alimentares pediátricos de Ontário para receber formação e consultoria clínica no modelo FBT, e explorou os processos de implementação e a experiência das pessoas participantes com esses processos. Cada organização participante foi convidada a indicar uma equipe de implementação composta por uma pessoa da administração ou da gestão, uma pessoa terapeuta responsável e uma pessoa da medicina, encarregadas de apoiar a formação, a supervisão, a implementação e os processos de pesquisa do FBT neste estudo. Além disso, a equipe de implementação foi convidada a indicar, em seu programa, as pessoas terapeutas mais adequadas e mais dispostas a receber formação no modelo FBT. As pessoas da administração e da medicina não participaram da consultoria clínica relatada em outro lugar [23].

O modelo de tratamento

O modelo de tratamento usado neste estudo envolveu um protocolo padrão de FBT descrito em Couturier et al. [23]. O manual do FBT foi usado para formar a equipe clínica no modelo [25]. O tratamento baseado na família é um tratamento ambulatorial intensivo em que a família é o principal recurso para renutrir a criança afetada [25]. O FBT envolve três fases de tratamento ao longo de 9 a 12 meses. A primeira fase se concentra em ajudar a família a restabelecer o peso da criança e interromper o comportamento alimentar perturbado. A segunda fase envolve a devolução gradual do controle sobre o comportamento alimentar à pessoa adolescente. A terceira e última fase aborda questões do desenvolvimento, como o desenvolvimento físico, as relações com pares e os namoros, e a separação e a individuação.

Procedimentos do estudo e coleta de dados

As questões de implementação foram registradas em chamadas telefônicas mensais separadas com cada uma das equipes de implementação (compostas por uma pessoa terapeuta, uma pessoa da administração e uma pessoa da medicina), conduzidas em conjunto por especialistas em FBT (JC) e em implementação (MK). As chamadas de consultoria de implementação foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra para a análise qualitativa dos dados, distinguindo as falas das pessoas terapeutas responsáveis, das pessoas da medicina, das pessoas da administração e das pessoas consultoras. A gravação em áudio e a transcrição das chamadas de consultoria de implementação seguiram os princípios da descrição qualitativa fundamental [26]. Diferentemente das chamadas de consultoria clínica, que se concentravam em questões clínicas relativas ao conteúdo e ao processo das sessões de FBT e envolviam as pessoas terapeutas [23], as chamadas de implementação tratavam de quaisquer questões práticas ligadas à implementação do FBT em cada serviço e envolviam os membros das equipes de implementação.

Este estudo recebeu aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa da Hamilton Health Sciences e da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade McMaster, bem como dos comitês de ética de todos os serviços participantes.

Análise dos dados

Nossos métodos de análise de dados estão descritos em outro lugar [23]. Em resumo, a análise de conteúdo convencional [27] orientou o primeiro e o segundo níveis de codificação. Os conceitos-chave foram identificados por codificação linha a linha. Um livro de códigos foi elaborado e refinado ao longo de múltiplas leituras das transcrições, em diálogo com a equipe de pesquisa, e por meio de um processo de memorandos teóricos [28]. Todas as transcrições foram codificadas por uma pessoa experiente em codificação de dados qualitativos (TW), e 20% delas foram codificadas de forma independente, uma segunda vez, pela pessoa responsável pela pesquisa (JC). Um terceiro membro da equipe (MK) resolveu as divergências por consenso. A análise de conteúdo somativa foi usada para contar os códigos [27]. Para detalhes sobre os métodos de análise qualitativa, ver Couturier et al. [23]. A codificação foi feita com o Nvivo 10 (QSR International Pty Ltd., versão 8, 2008).

Resultados

Dados descritivos

As equipes de implementação eram compostas por pessoas da administração, terapeutas e pessoas da medicina, como descrito acima. As doze pessoas participantes eram dois homens e dez mulheres, com idade média de 46,7 ± 10,5 anos (de 28 a 60 anos). Estavam em sua função atual havia, em média, 7,9 ± 7,0 anos (de 1 mês a 25 anos). Foram realizadas vinte e cinco chamadas de consultoria de implementação (média de seis por serviço, de quatro a nove) ao longo de 9,5 meses (de 7 a 12 meses). A presença nas chamadas foi a seguinte: terapeutas responsáveis, 96% (24/25); pessoas da medicina, 48% (12/25); pessoas da administração, 64% (16/25). O número de chamadas de consultoria de implementação foi de 25, com média de seis sessões por serviço (de quatro a nove). As chamadas duraram de 15 a 52 minutos, com média de 27 minutos (DP = 9 min).

Temas da implementação

A Tabela 1 apresenta os seis temas principais que emergiram: 1) barreiras e facilitadores do sistema, 2) o papel da medicina, 3) a implementação da pesquisa, 4) os casos adequados, 5) a comunicação e 6) o impacto no programa.

Em relação às barreiras e aos facilitadores do sistema, os membros das equipes de implementação mencionaram vários tipos de barreiras à inclusão de famílias no estudo do FBT. Entre elas estavam as longas listas de espera, a falta de profissionais da clínica para assumir os casos com rapidez suficiente, a falta de tempo dedicado para que a pessoa da medicina acompanhasse as crianças nos programas e a existência de um processo de acolhimento centralizado independente do programa (o que às vezes resultava em encaminhamentos inadequados). O acolhimento centralizado é apontado como barreira nesta citação:

Tem uma menina de 11 anos que está na internação, e “[nome da pessoa médica]” está tentando fazer com que ela venha até nós, mas eles têm de passar pelo acolhimento centralizado (primeiro). A gente tem alguns desses problemas.

Quanto às barreiras do sistema para a implementação, uma pessoa terapeuta responsável contou o seguinte sobre como a lista de espera afetava a inclusão de famílias no FBT e em nosso estudo de implementação:

Ah, sério, honestamente acho que a única coisa mesmo é a nossa lista de espera? Porque, sabe, algumas das crianças que eu estou vendo, eu penso “Ah, algumas delas seriam ótimas para o FBT”. Mas moram meio longe [geograficamente] ou acabam internadas até chegarem aqui.

Quanto ao papel da medicina, a sobreposição com o papel da pessoa terapeuta foi um tema discutido com frequência pelas equipes de implementação. Algumas pessoas da medicina não tinham certeza de quais temas podiam abordar em suas consultas médicas segundo o FBT manualizado e tinham consciência de que não queriam invadir o território da pessoa terapeuta. Uma pessoa da medicina ilustrou essa ideia:

Acho que há sobreposição entre o que eu faço e o que eu digo. Sabe, eu simplesmente sinto que, do ponto de vista de um FBT puramente manualizado…, estou usando um pouco o chapéu da pessoa terapeuta.

Outros desafios de papel aparecem na descrição a seguir, feita por uma pessoa da medicina da equipe:

Bem, é um pouco, é menos, quer dizer, tudo bem, mas é menos simples porque… E teve até uma das minhas residentes que me perguntou ontem no ambulatório por que meu papel era diferente de um paciente para outro? Sabe, ela ficou tipo… Porque, sabe, era um caso de FBT? Os dois são casos de FBT, mas um é um, sabe, é um caso manualizado, e então, sabe, eu só me mantenho longe de qualquer coisa relacionada à nutrição.

A compreensão do papel da medicina pareceu evoluir com o tempo, graças à consultoria. No início do estudo, uma pessoa da medicina disse o seguinte:

Profissional de medicina: Eu diria que, do ponto de vista da satisfação no trabalho, eu diria que minha satisfação no trabalho, com as crianças que estão no estudo, é bem menor do que com as que não estão.

Pessoa consultora: Por quê?

Profissional de medicina: Só porque eu sinto que, hum, não estou fazendo nada de fato. Estou só olhando a frequência cardíaca, medindo a pressão. É como se eu não tivesse o mesmo nível de envolvimento ou de vínculo que tinha com os pacientes de antes.

Pessoa consultora: Certo. Então você sente que está um pouco de mãos atadas?

Profissional de medicina: Totalmente. Mas tipo eu não, e sinceramente, eu não sinto, eu sinto que eles estão recebendo, que o cuidado que estão recebendo não é tão bom quanto o que recebiam antes.

Depois de vários meses de consultoria, a mesma pessoa da medicina disse:

Profissional de medicina: É, eu sei, acho que em retrospecto? Acho que muita da confusão que eu tinha era mesmo, muitas das preocupações que eu tinha não tinham fundamento, porque acho que a realidade é que, sabe, 95% do que eu fazia é exatamente o que eu ainda faço. A única, quer dizer, acho que você trouxe clareza numa das chamadas, você disse: “A única coisa de que você realmente precisa se manter longe é, sabe, orientar especificamente a terapia no que se refere ao ganho de peso”.

As equipes de implementação discutiram a dificuldade ligada à carga de casos da pessoa da medicina e à falta de tempo para discutir os casos. Discutiram questões práticas, como quem deveria pesar a pessoa atendida primeiro, a pessoa da medicina ou a pessoa terapeuta. Também discutiram a frequência das consultas médicas e se elas eram frequentes demais ou de menos. Em alguns serviços, a pessoa da medicina assumia os casos antes da pessoa terapeuta, por causa do tempo de espera maior para esta última, o que criava uma situação em que o FBT era iniciado pela medicina e continuado pela pessoa terapeuta.

As equipes de implementação discutiram vários desafios relativos à implementação de nosso protocolo de pesquisa. O tempo necessário para preencher as medidas de fidelidade e a forma de obtê-las das famílias sem viés eram um desafio. O tempo e o esforço para enviar as medidas por fax e os arquivos de áudio por via eletrônica também eram uma barreira. As equipes tiveram problemas com o recrutamento de famílias e discutiram como obter o consentimento das famílias sem nenhuma pressão externa. Uma equipe decidiu que a administradora obteria o consentimento das famílias, já que ela não ofereceria o tratamento. Uma pessoa da administração falou assim das dificuldades de recrutamento:

E pelo que eu entendi, as duas recusaram o projeto de pesquisa, mas continuam com o FBT… Pelo que eu entendi, parte do motivo foi a questão do gravador; não queriam ser gravadas.

As equipes mencionaram algumas áreas a melhorar em pesquisas futuras. Achavam que a gravação em vídeo seria melhor do que a gravação em áudio, pois permite captar mais informações sobre a linguagem corporal e as expressões faciais, muito importantes em qualquer tipo de psicoterapia. Uma pessoa terapeuta expressa essa ideia:

Terapeuta: A única coisa que eu diria, o que seria útil, é vocês verem de fato as sessões ao vivo, não ao vivo, mas gravadas. Aí, aí o que vocês vissem seria realmente útil.

Pessoa consultora: Aham, você acha que o vídeo teria muito mais impacto do que o áudio?

Terapeuta: Sim. Francamente, acho que vocês erraram ao fazer só áudio.

Outra sugestão foi assistir às sessões em tempo real por videoconferência, especialmente a sessão da refeição familiar. As equipes também mencionaram que ter tempo adicional para participar do estudo seria útil, sobretudo para realizar tarefas administrativas como enviar dados por fax e por via eletrônica.

Durante as fases iniciais da implementação, as equipes discutiram com frequência a dificuldade de recrutar casos adequados. A comorbidade psiquiátrica era alta entre as pessoas que aguardavam tratamento, e as equipes se perguntavam se seriam bons primeiros casos para implementar o FBT, já que queriam seguir estritamente o manual. Uma pessoa terapeuta ilustra essa ideia:

Não sei se vocês também estão vivendo isso, mas as comorbidades e simplesmente a complexidade da dinâmica familiar, e os pais muitas vezes têm, hum, mais dificuldades psíquicas com as próprias questões do que as crianças. Então como fazer qualquer coisa pura hoje em dia?

As equipes mencionaram desafios ligados à psicopatologia parental e se perguntavam se esses pais dariam conta das exigências do FBT. Uma pessoa terapeuta disse o seguinte a esse respeito:

Quer dizer, esse tem sido o nosso padrão em termos de captação. Sabe, é imprevisível. A gente recebe famílias que eu acho que seriam realmente adequadas para o FBT, mas também tem várias que, sabe, talvez não se encaixem nesses critérios porque, sabe, os pais não estão bem, sabe, bem o suficiente, há alguma patologia nos pais, sabe, há simplesmente muita desregulação e simplesmente não vai funcionar. Em termos de captação, esse tem sido o nosso problema.

As equipes manifestaram relutância em implementar o FBT em casos nos quais a compulsão alimentar e a purgação faziam parte do quadro de sintomas, por medo de que isso reduzisse a efetividade do tratamento. Também mencionaram a necessidade de estabilidade clínica para a participação. As preocupações com a complexidade e a gravidade são ilustradas por esta pessoa da administração:

Acho que o que acontece de fato é que as crianças que estão sendo encaminhadas para nós já são tão complexas? Muitas vezes já estiveram internadas, muitas vezes vêm de famílias que não estão intactas, e a gente não vê as apresentações iniciais. Em geral a gente não vê, a gente não vê crianças em que isso está no primeiro ano, mais ou menos. Em geral, quando são encaminhadas para nós, muitas já precisariam claramente de hospital-dia, se não de internação, para o tipo de tratamento de que precisam.

Questões de comunicação foram discutidas ao longo de todo o período do estudo. As equipes indicaram que havia pouco tempo para discutir os casos de FBT fora das chamadas de consultoria de implementação e de consultoria clínica, porque não tinham reuniões clínicas semanais em que o atendimento ambulatorial pudesse ser discutido. Uma pessoa terapeuta responsável descreveu assim esses desafios de comunicação:

A gente tem algumas reuniões clínicas, tem a reunião da equipe de internação e a reunião da equipe do hospital-dia, mas não tem nenhuma reunião formal do ambulatório… Mas eu acho de verdade que, do ponto de vista, sabe, do ponto de vista de quem faz terapia, eu e colegas, a gente trabalha muito duro com os casos ambulatoriais porque não se fala deles nas reuniões e porque são atendidos no ambulatório e a gente nem sempre sabe o que está acontecendo. Então a gente se esforça para fazer a ponte com a equipe médica nesses casos quando tem alguma preocupação.

Na mesma linha, o rodízio programado das pessoas da medicina era um desafio para as pessoas terapeutas, pois impedia reuniões regulares para discutir o FBT em casos específicos. Uma pessoa terapeuta disse o seguinte:

É só que eles estão sempre em rodízio e a gente nem sempre consegue, sabe, a gente tenta ter o mesmo pediatra, mas às vezes muda. Então isso tem sido um grande desafio para nós no FBT.

As equipes discutiram como o estudo de implementação do FBT afetou o programa (impacto no programa). Perceberam um efeito de difusão na prática clínica, manifestado pela curiosidade da equipe médica não diretamente envolvida no estudo. Também houve interesse da equipe de linha de frente da internação, que perguntava sobre o estudo quando pacientes recebiam alta antes do esperado. Uma pessoa terapeuta indicou o seguinte:

Acho que teve um ótimo efeito de difusão, mesmo para terapeutas que não estão oficialmente no estudo. Hum, assumir casos em que estamos tentando a forma manualizada e mostrar outros resultados muito positivos e, não sei. Eu só, hum, sinto que é, é um estudo que teve muito impacto na forma como oferecemos os serviços.

Alguns membros das equipes mencionaram redução das taxas de reinternação, alta hospitalar mais rápida e melhores resultados para as pessoas atendidas. Uma pessoa da medicina ilustra esse ponto:

Sei 100% que nossa taxa de internação diminuiu, e sei 100% que nosso tempo de permanência diminuiu. Estamos internando menos. E quando internamos, e a maior, a maior diferença seria sentida, acho, nos pacientes alocados fora do setor. Então, sabe, historicamente, não sei os números, mas posso dizer com certeza que tínhamos em média de 3 a 7 pacientes fora do setor. A média era provavelmente, a média era provavelmente em torno de 3. Mas eu diria, não tenho dúvida de que a média é menor agora. Com certeza menor. E a média, se não foi significativamente, se a média não foi significativamente afetada, o tempo de permanência com certeza foi.

Discussão

Este é o primeiro estudo a usar a metodologia das equipes de implementação no campo dos transtornos alimentares, embora ela tenha sido usada com sucesso em outros contextos para apoiar a implementação de TBE em saúde mental infantil [12, 13]. Por isso, era importante captar, com metodologia qualitativa, os temas que surgem durante o processo de implementação do FBT, para compreender a fundo o ponto de vista de terapeutas, profissionais de medicina e da administração sobre os componentes do processo de implementação. Os resultados relativos à fidelidade ao tratamento e à satisfação após o estudo serão relatados em um artigo posterior. Muitos dos temas identificados neste estudo confirmam os identificados em nossos trabalhos anteriores com terapeutas e pessoas da gestão sobre sua visão da adoção do FBT [2, 7]. O presente estudo capta o ponto de vista da equipe clínica e da gestão durante um período real de implementação, enquanto nossos trabalhos anteriores examinaram esse ponto de vista antes de um projeto de implementação. Além disso, nenhum trabalho anterior havia explorado o ponto de vista das pessoas da medicina sobre a implementação do FBT.

As barreiras do sistema já identificadas como obstáculos à adoção do FBT [2] reapareceram como questões importantes neste estudo. A gestão das listas de espera, a falta de recursos e a gestão do tempo foram apontadas como desafios neste estudo, assim como em nossos trabalhos anteriores. Esses desafios são onipresentes em nosso sistema universal de saúde e parecem se ampliar quando as equipes clínicas tentam implementar um novo programa de tratamento. O contexto do FBT pode trazer desafios de implementação específicos, porque as famílias precisam entrar em tratamento com urgência. Segundo os princípios do FBT, jovens com AN correm risco iminente, o que exige que os pais ajam rapidamente para renutrir a criança e que o tratamento comece logo após o encaminhamento. Essa urgência impõe uma pressão adicional a programas já levados ao limite.

Este estudo também evidencia os desafios impostos pelas tarefas ligadas à pesquisa no contexto da prática clínica, como o tempo necessário para enviar fax e transferir arquivos por via eletrônica, o que pesa para equipes clínicas sobrecarregadas. Quando TBE e os respectivos apoios à fidelidade são implementados em um programa clínico fora do contexto de pesquisa, esses elementos não são significativos.

A seleção de casos clínicos adequados ao FBT surgiu como uma preocupação comum e importante, já identificada na literatura [2]. As pessoas terapeutas relutavam em incluir casos em que percebiam complexidade ou comorbidade excessivas, ou em que a psicopatologia parental era marcante. Manter a fidelidade ao modelo FBT era um desafio nos casos em que havia autolesão ou ansiedade significativa, e depois era difícil respeitar todos os elementos do FBT. Às vezes, acrescentavam componentes de outras intervenções baseadas em evidências, como estratégias cognitivo-comportamentais para jovens e coaching focado nas emoções para os pais.

A importância da comunicação e da colaboração na equipe tem sido reconhecida até aqui como primordial no tratamento dos transtornos alimentares, para transmitir uma mensagem coerente às pessoas atendidas e às famílias. Os resultados foram uma boa surpresa: as pessoas da medicina tomavam cuidado para não se envolver em nenhum aconselhamento nutricional às pessoas atendidas e às famílias, seguindo cuidadosamente o protocolo do manual do FBT. Consideravam importante deixar as decisões nutricionais para a discussão entre a pessoa terapeuta e a família. Essa deferência à pessoa terapeuta é importante por causa da forma como o aconselhamento nutricional é tratado no FBT, que consiste em dar aos pais o controle da nutrição, sem envolvimento de nutricionista, para empoderá-los a tomar essas decisões. Um princípio fundamental do modelo FBT é que os pais são capazes de renutrir a criança. O objetivo da pessoa terapeuta de FBT é apoiar os pais a determinar como fazer a criança comer, em vez de se concentrar no que ela vai comer. Por isso, é melhor deixar as decisões nutricionais aos pais, que são quem melhor conhece a criança.

A aliança colegiada entre a pessoa terapeuta e a pessoa da medicina pode ser um ingrediente ativo do sucesso do FBT. Um estudo anterior mostrou que uma aliança colegiada fraca, segundo o relato de terapeutas de FBT, está relacionada a taxas mais altas de abandono do FBT [29]. Além disso, a aliança colegiada relatada na quinta sessão predisse os escores globais do EDE-Q no fim do tratamento [29]. A equipe de Hughes [30] também relatou a natureza crucial da aliança colegiada entre a equipe médica e terapeutas ao implementar o FBT em seu programa. Nossos resultados ecoam esses achados.

Várias pessoas participantes mencionaram um impacto positivo nos serviços clínicos, incluindo menor tempo de internação e menores taxas de admissão. Equipes de pesquisa de outras partes do mundo em que o FBT foi implementado com sucesso já haviam mencionado isso [31]. Seria prudente que pesquisas futuras avaliassem em que medida esses relatos anedóticos sobre o impacto do modelo de implementação nas taxas de internação e de admissão se confirmam empiricamente.

As limitações deste estudo incluem o pequeno tamanho da amostra de profissionais e o pequeno número de serviços. Embora apenas doze pessoas de quatro serviços tenham participado, havia representação de centros de saúde pequenos e grandes, e nossa amostra reunia uma variedade de experiências de terapeutas, profissionais de medicina e da administração. A presença das pessoas da medicina nas chamadas de implementação ficou abaixo de 50%, o que pode ter afetado a frequência dos temas atribuídos a esse grupo. Essa presença relativamente baixa pode estar relacionada à falta de remuneração pelo tempo gasto nessas chamadas, já que a maior parte da classe médica recebe por procedimento. Essa sub-representação pode não ter captado plenamente a perspectiva desse grupo sobre a implementação do FBT. As próprias chamadas podem ter influenciado os temas identificados, pois a equipe de pesquisa insistia nas dificuldades de recrutamento e de implementação da pesquisa quando parecia que certos serviços não tinham incluído famílias ou não tinham enviado os arquivos eletrônicos. O conteúdo dos temas também variou com o tempo, com as questões de recrutamento surgindo primeiro. No entanto, vários temas se mantiveram constantes ao longo do estudo, incluindo os temas da implementação da pesquisa e da comunicação. Embora os resultados atuais não tratem da fidelidade ao tratamento nem de sua relação com o sucesso da implementação, isso será relatado em um artigo futuro.

Conclusões

Em resumo, este estudo capta vários temas importantes trazidos pelas equipes de implementação ao implementar o FBT com fidelidade em seus programas clínicos. A comunicação na equipe, assim como a clareza de papéis, sobretudo os da pessoa terapeuta e da pessoa da medicina, parecem ser fatores importantes no processo de implementação. As barreiras à implementação do FBT incluem as características de quem recebe o cuidado, isto é, a complexidade de alguns casos e de suas famílias, bem como barreiras do sistema, como as listas de espera e a disponibilidade de recursos. Muitas equipes mencionaram um impacto positivo da implementação do FBT no programa; portanto, é essencial avançar no enfrentamento das barreiras do sistema.

Nossos resultados sustentam várias recomendações-chave para programas que buscam implementar o FBT em seus serviços clínicos. Os programas devem financiar tempo para que a equipe clínica, incluindo as pessoas da medicina, se comunique plenamente sobre as pessoas atendidas em ambulatório nesse tratamento, incluindo tempo dedicado semanalmente aos papéis específicos de cada pessoa envolvida no tratamento. Também deve haver financiamento para sistemas de triagem adequados, de modo que jovens com AN não fiquem esperando por longos períodos em uma lista de acolhimento centralizado. São necessários protocolos específicos para identificar jovens com AN e acelerar seu percurso, de modo que sejam encaminhados com urgência ao FBT. Da mesma forma, é preciso haver recursos adequados para que alguém da equipe clínica esteja disponível para começar com urgência o trabalho com uma família segundo o modelo FBT. Com essa infraestrutura instalada, nossos resultados sugerem um impacto positivo da implementação do FBT no programa.