Resumo em linguagem simples

Este estudo examinou os temas que surgiram durante uma consultoria clínica por telefone para terapeutas que tentavam aplicar o tratamento baseado na família com adolescentes com transtornos alimentares. Terapeutas tentavam seguir um manual que descreve esse tipo de psicoterapia e buscavam orientação de uma pessoa especialista em tratamento baseado na família. O estudo mostrou que terapeutas pediam ajuda sobre como incentivar os pais a supervisionar a alimentação do filho ou da filha, e sobre como ajudar os pais a se manterem alinhados e “em sintonia” durante essa terapia. O estudo indica que terapeutas pediram orientação repetidamente sobre questões coerentes com o manual do tratamento baseado na família.

Contexto

O tratamento baseado na família (FBT) se firmou como tratamento de primeira linha para crianças e adolescentes com transtornos alimentares, por seu impacto superior nos desfechos [1–3]. Um estudo anterior, com 40 terapeutas de Ontário, no Canadá, identificou uma série de desafios e de fatores facilitadores para a adoção do FBT na prática clínica [4, 5]. Entre esses desafios estavam a percepção de que o FBT não trata as condições comórbidas, as dificuldades de envolver os pais e outros membros da equipe médica e a falta de capacitação e supervisão suficientes para implementar o modelo FBT com alta fidelidade [4, 5]. A maioria do grupo de terapeutas e das pessoas da administração considerou que uma capacitação abrangente, dada por especialista em FBT local e/ou internacional, era essencial para uma adoção bem-sucedida, e 38 de 40 terapeutas (95%) pediram uma iniciativa de capacitação em toda a província que incluísse ensino teórico e consultoria clínica contínua. Todo o grupo de terapeutas indicou que o apoio da administração era necessário para que a capacitação e a mudança de prática acontecessem. Além disso, o grupo destacou que o apoio dos membros da equipe, sobretudo da medicina, era crucial. Dezenove de 40 terapeutas (46,5%) relataram ter recebido capacitação em FBT anteriormente, e 31 de 40 (77,5%) relataram ter lido parte ou a totalidade do manual do FBT [6]. Apesar desses esforços de formação, porém, nenhuma pessoa desse grupo praticava o modelo com alta fidelidade [4]. Em um estudo semelhante com pessoas gestoras de programas (n = 11), todas as pessoas participantes relataram que cada terapeuta de seu programa precisava de mais capacitação e de supervisão contínua para oferecer o FBT com fidelidade [7].

Quando os tratamentos baseados em evidências não são oferecidos com fidelidade, é menos provável que os desfechos se aproximem dos encontrados nos ensaios de pesquisa [8]. Por isso, a capacitação contínua e o apoio de consultoria clínica servem para desenvolver e manter a competência de terapeutas. Muitos termos têm sido usados para descrever esse contato contínuo com fins formativos, entre eles consultoria clínica, supervisão, coaching e apoio contínuo [9]. Em geral, a supervisão é feita por uma pessoa clínica ou gestora de referência, que faz parte da organização prestadora do serviço, ao passo que a consultoria clínica (ou coaching) implica um apoio externo, oferecido no âmbito de esforços de disseminação e implementação [10]. O presente estudo usa o termo consultoria clínica, pois o apoio externo foi oferecido a terapeutas que implementavam o FBT em suas organizações.

Há evidências de que a consultoria clínica contínua pode aumentar a fidelidade a um tratamento baseado em evidências (TBE) em comparação com uma simples oficina de capacitação teórica [11]. Schwalbe e colaboradores [11] realizaram uma metanálise sobre a implementação da Entrevista Motivacional (EM) com e sem consultoria clínica contínua e constataram que, sem consultoria clínica contínua, as habilidades de EM diminuíam em um período de 6 meses, enquanto, com consultoria contínua, elas progrediam no mesmo período. O tipo de consultoria clínica oferecida também pode ser significativo (por exemplo, [12]). Embora a literatura sobre o tema seja escassa, Bearman e colaboradores [8] randomizaram terapeutas em dois grupos que receberam componentes diferentes de supervisão após uma oficina de 3 horas sobre terapia cognitiva. Nos braços intervenção e “supervisão usual”, terapeutas receberam sessões de supervisão que abrangiam a construção de vínculo, a definição de pauta, a discussão e a conceitualização de casos, o planejamento do tratamento, o desenvolvimento da aliança terapêutica e estratégias de manejo de casos. O braço intervenção também recebeu devolutivas sobre a prática com base na escuta de gravações em áudio, além de modelagem de técnicas e role-playing. Os resultados mostraram que terapeutas do braço intervenção continuaram a melhorar em conhecimento, atitudes e fidelidade ao longo das três semanas. No grupo de supervisão usual, a fidelidade ao modelo de tratamento não progrediu mais depois da oficina inicial [8]. Vários artigos de revisão destacaram que a consultoria clínica contínua é fundamental para promover a adoção dos TBE e a adesão a eles [13, 14]. Além disso, há enorme necessidade de pesquisas que identifiquem estratégias eficazes de consultoria clínica e os mecanismos pelos quais a consultoria clínica influencia os desfechos de implementação [13–16].

As práticas de consultoria clínica para o FBT já foram descritas, de forma superficial, em ensaios randomizados realizados em contextos de pesquisa [3, 17, 18]. Essas práticas costumavam incluir uma oficina de capacitação seguida de supervisão semanal por especialista em FBT, presencialmente ou por telefone, com base na escuta ou na visualização de gravações de terapeutas aplicando o FBT [3, 17, 18]. Também foram realizados estudos de implementação do FBT em centros acadêmicos diferentes daqueles da pesquisa original sobre o FBT, com uma oficina e supervisão semanal por especialista local [19–21]. No entanto, nenhum estudo se concentrou no conteúdo das sessões de consultoria clínica do FBT. Assim, o objetivo deste estudo foi explorar e descrever os temas que surgem na consultoria clínica de terapeutas que aplicam o FBT para adolescentes com transtornos alimentares, na esperança de que esse conhecimento ajude quem faz consultoria a antecipar temas que podem surgir em seu próprio trabalho e amplie a base de evidências sobre aquilo de que terapeutas precisam da consultoria em uma consultoria clínica contínua dentro desse modelo de tratamento.

Métodos

Desenho

Os dados deste estudo vêm de um estudo de implementação maior, multicêntrico (n = 4), de métodos mistos e do tipo pré-pós, que buscou usar modelos de ciência da implementação baseados em evidências para ampliar a capacidade de terapeutas de Ontário de oferecer o FBT a crianças e adolescentes com diagnóstico de transtorno alimentar. Assim, o contexto de implementação do FBT foi iniciado e apoiado pela pesquisa, o que tem implicações para a sustentabilidade, discutidas mais adiante. Em resumo, orientado pelo Active Implementation Framework do National Implementation Research Network [22] e pelo Consolidated Framework for Implementation Research [23, 24], o estudo maior recrutou intencionalmente terapeutas, profissionais da medicina e da administração em quatro programas pediátricos de transtornos alimentares de Ontário para passar por capacitação e consultoria clínica no modelo FBT, e explorou os processos de implementação e as experiências de terapeutas com a consultoria clínica. Para trabalhar com a equipe de pesquisa e apoiar a sustentabilidade do FBT em seus respectivos programas, cada organização participante foi convidada a indicar uma equipe de implementação composta por uma pessoa da administração ou da gestão, uma pessoa terapeuta de referência e uma pessoa da medicina, encarregadas de apoiar a capacitação em FBT, a supervisão, a implementação e os processos de pesquisa do estudo. Além disso, pediu-se à equipe de implementação que indicasse, em seu programa, terapeutas com o perfil mais adequado e com disposição para se capacitar no modelo FBT, a receber consultoria clínica sobre sua prática de FBT e a participar dos processos de pesquisa do estudo. Embora as pessoas da administração e da medicina não tenham participado da consultoria clínica relatada neste estudo, elas participaram de chamadas mensais de implementação que serão descritas em um artigo futuro. Não limitamos o número de terapeutas que podiam participar da capacitação e do esforço de implementação do FBT, mas as equipes de implementação só podiam indicar terapeutas que de fato oferecessem o FBT a crianças e adolescentes com diagnóstico de anorexia nervosa (AN) ou bulimia nervosa (BN) durante todo o estudo.

O modelo de tratamento

O FBT é um tratamento ambulatorial intensivo em que a família é o principal recurso para renutrir a criança doente [6]. O FBT envolve três fases de tratamento ao longo de 9 a 12 meses. A primeira fase se concentra em ajudar a família a restaurar o peso da criança e a interromper o comportamento alimentar transtornado. A segunda fase envolve devolver à pessoa adolescente o controle do comportamento alimentar. A terceira e última fase aborda questões do desenvolvimento, como o desenvolvimento físico, os pares e os namoros, a separação e a individuação. O FBT exige que a pessoa terapeuta pese a pessoa atendida, registre o peso em um gráfico e revele o peso à pessoa atendida e à família em cada sessão. A pessoa terapeuta orienta o pai e/ou a mãe, a quem cabe tomar as decisões sobre nutrição e exercício, sem consulta a nutricionista [6].

Procedimentos do estudo e coleta de dados

A pessoa da administração, a pessoa terapeuta de referência, a pessoa da medicina e as pessoas terapeutas selecionadas de cada organização participante fizeram uma oficina de capacitação em FBT de dois dias, ministrada por especialista internacional em FBT (JL), organizada por integrantes da equipe de pesquisa (JC, MK, TW, SF, CW), e parte dessa equipe também participou dela. Após a oficina, pediu-se a terapeutas do estudo (n = 8) que tratassem pelo menos uma pessoa adolescente com AN ou BN segundo o modelo FBT e que participassem de uma consultoria clínica mensal por telefone (1 hora por chamada). Adolescentes e famílias deram consentimento para a inclusão no estudo. As sessões de FBT com adolescentes e famílias que deram consentimento foram gravadas em áudio, compartilhadas com a equipe de pesquisa por um sistema on-line criptografado e examinadas pela pessoa consultora (JC) quanto à fidelidade ao modelo FBT. A pessoa consultora é terapeuta de FBT certificada e recebeu capacitação extensa de especialista internacional em FBT (JL). As questões de implementação foram registradas em chamadas mensais separadas com as equipes de implementação e serão relatadas em outro lugar. As gravações da consultoria clínica foram transcritas literalmente para a análise qualitativa, distinguindo as falas de terapeutas e as da pessoa consultora. A gravação em áudio e a transcrição das chamadas de consultoria clínica foram orientadas pelos princípios da descrição qualitativa fundamental [25] e, mais especificamente, pelo desejo de fornecer uma descrição metodologicamente rigorosa da consultoria clínica do FBT. Ao contrário de outras formas de metodologia qualitativa, como a etnografia, a teoria fundamentada, a fenomenologia ou a descrição interpretativa, a análise na descrição qualitativa fundamental permanece próxima dos dados e é especialmente pertinente para áreas de pesquisa pouco estudadas, para retratar a realidade das experiências. Ou seja, ela não envolve interpretação dentro do quadro analítico, mas busca gerar uma imagem abrangente de uma experiência para fazer o campo avançar em direção a questões mais interpretativas [26].

Este estudo recebeu aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa da Hamilton Health Sciences e da Faculdade de Ciências da Saúde da McMaster, bem como dos comitês de ética de todos os serviços participantes.

Análise dos dados

A análise de conteúdo convencional [27] foi usada para desenvolver um livro de códigos analítico que orientasse o primeiro e o segundo níveis de codificação. A análise de conteúdo convencional não pressupõe nenhuma explicação ou quadro explicativo subjacente às experiências das pessoas participantes; dessa forma, permite que os temas gerados pela análise qualitativa emerjam indutivamente dentro dos dados coletados e entre eles. A análise de conteúdo é especialmente adequada aos métodos de descrição qualitativa fundamental, já que a análise dos dados está intrinsecamente ligada ao que as pessoas participantes efetivamente dizem, fundamenta as recomendações geradas pela pesquisa e pode oferecer uma imagem clara para fazer avançar, de modo mais amplo, as práticas de consultoria clínica na pesquisa de implementação.

Cada transcrição foi lida na íntegra, e foi feita uma codificação linha a linha para identificar os conceitos-chave que emergiam das transcrições. Um livro de códigos, com a definição de cada código e de cada tema, foi elaborado e refinado ao longo de várias leituras das transcrições, em consulta com a equipe de pesquisa, e também por meio da redação de memorandos teóricos [28]. A redação de memorandos é um processo analítico que ajuda a desenvolver ideias sobre os códigos e os temas e sobre a interação entre eles [28]. Para garantir a confiabilidade da análise, todas as transcrições das chamadas de consultoria clínica foram codificadas por TW, pessoa com experiência em codificação de dados qualitativos, e 20% delas foram codificadas de forma independente uma segunda vez pela pessoa responsável pela pesquisa (JC). As discordâncias na elaboração e na aplicação de determinados códigos foram resolvidas por discussões de busca de consenso com um terceiro membro da equipe (MK). Concretamente, a definição inicial do código ou do tema era revista, e os trechos que se referiam a ele eram discutidos à luz dessa definição até se chegar a um consenso sobre a aplicação do código. À medida que novos códigos e temas emergiam das transcrições, eram acrescentados ao livro de códigos e documentados na trilha de auditoria da pesquisa. O agrupamento dos códigos em categorias foi documentado da mesma forma. Em seguida, com a técnica de comparação constante [29], os códigos foram aplicados aos dados brutos, e foram extraídas citações para refletir as percepções codificadas expressas por terapeutas do estudo. Depois, a análise de conteúdo somativa foi usada para contar os códigos dentro das transcrições e das organizações e entre elas [27]. A coleta e a análise dos dados foram ditadas pela natureza de estudo de caso do presente estudo, e a análise prosseguiu até que não surgissem mais nos dados temas novos capazes de alterar a interpretação dos resultados. Toda a codificação foi feita no NVivo 10 (QSR International Pty Ltd., versão 8, 2008).

Resultados

Dados descritivos

Oito terapeutas (seis mulheres, dois homens) de quatro serviços diferentes participaram deste estudo. Quatro atuavam no serviço social, duas pessoas na psicologia e duas na psiquiatria. A idade variava de 28 a 60 anos, e o tempo de trabalho em serviços de transtornos alimentares era em média de 7,4 anos (de 1 mês a 14 anos). Foram oferecidas 35 sessões de consultoria clínica, com média de nove sessões por serviço. A consultoria clínica durou 11 meses (de 7 a 15 meses). O número de sessões de consultoria clínica por terapeuta foi de 7,6 (de 5 a 11). Todas as sessões de consultoria clínica foram registradas e analisadas; em outras palavras, não houve sessões perdidas nem dados faltantes.

Os temas apresentados abaixo são os dez temas mais frequentes segundo as fontes, em ordem da maior para a menor frequência.

Temas da consultoria clínica

Embora se tenha proposto a terapeutas incluir jovens com AN ou BN, todas as pessoas atendidas no estudo preenchiam os critérios de AN, segundo os relatos de terapeutas. Vários temas experienciais amplos emergiram deste trabalho, e o primeiro diz respeito a como apoiar e incentivar a supervisão parental da renutrição. A discussão de consultoria clínica sobre esse tema foi a mais frequente identificada neste estudo (Tabela 1). O tema abrangia a melhor forma de ajudar os pais a ser mais eficazes na supervisão das refeições, de ajudá-los a perceber quando eles próprios ou o filho ou a filha estavam de fato tomando boas decisões nutricionais, e como os pais podiam se organizar para tirar uma licença do trabalho e cuidar do filho ou da filha doente. Além disso, terapeutas também pediam orientação sobre como ajudar os pais a decidir se e como delegar a supervisão das refeições a uma pessoa da equipe docente ou a outro membro do pessoal da escola quando a criança voltasse às aulas. Era preciso incentivar terapeutas a obter mais detalhes sobre o andamento das refeições e as decisões tomadas:

Pessoa consultora: Você está revendo de que se compõem as refeições e os lanches?

Terapeuta: Não em detalhe, não. Não em detalhe do tipo “Me diga o que tem em cada refeição”. Coisas assim. Estou verificando que ela faz uma refeição, que um dos pais está lá e, sabe, se é comida suficiente para, sabe, ela ganhar peso.

Pessoa consultora: Talvez ajude ter um pouco mais de detalhe, porque, como ela está estagnando um pouco (no ganho de peso), tentar ter um pouco mais de detalhe e ajudá-los a descobrir o que vão acrescentar para aumentar.

Outro tema frequente da consultoria clínica foi ajudar terapeutas a entender como apoiar as mães no contexto do FBT. Embora os pais do sexo masculino também participassem do estudo e comparecessem às consultas, as questões sobre como ajudar as mães surgiam com mais frequência, talvez porque as mães eram mais frequentemente as principais cuidadoras. Esse tema abrangia as preocupações de terapeutas sobre como manejar as emoções maternas, incluindo raiva e culpa. A capacidade das mães de equilibrar firmeza e empatia com o filho ou a filha doente era importante nos dois sentidos. Além disso, terapeutas discutiram a história materna de transtorno alimentar como possível obstáculo para ajudar a criança a comer o suficiente para ganhar peso. A ansiedade materna diante do confronto com o transtorno alimentar, junto com o sofrimento associado à realimentação, foi um tema frequente, ilustrado aqui:

Terapeuta: … a mãe disse que não quer chatear a filha. Ela não quer desafiar o transtorno alimentar, não quer deixá-la com raiva, ou estressada, ou chateada, e por isso me impressiona que a filha simplesmente fica sentada ali e diz “mas, mãe, estou com fome”

Era preciso incentivar terapeutas a ajudar os pais a separar o transtorno da pessoa, para que não sentissem que estavam chateando a filha, mas sim enfrentando a doença.

Terapeutas também falaram de sua dificuldade em saber como alinhar os pais da melhor forma. Mais especificamente, buscava-se o apoio da consultoria clínica para ajudar os pais a chegar a um acordo sobre como e o que queriam fazer para ajudar o filho ou a filha a ganhar peso ou a parar com a compulsão alimentar ou com as purgações. A orientação sobre como alinhar da melhor forma as perspectivas, atitudes e comportamentos dos pais foi um tema da consultoria clínica do FBT, independentemente do estado civil dos pais. Parte do grupo de terapeutas mencionou que os pais se criticavam diante da criança, criando uma divisão e dificultando que os pais conseguissem interromper os comportamentos que mantinham o transtorno alimentar. No exemplo a seguir, a pessoa terapeuta discute como os pais podem trabalhar juntos quando nenhum dos dois quer realmente se alinhar com o outro:

Terapeuta: Então achei muito difícil fazer os pais trabalharem juntos como equipe, porque a mãe fica dizendo, ela sente, ela não, tipo, gosta que o pai dela [o marido] faça isso. Ele não é bom nisso. Ele não consegue, eu não quero ele lá. Ela não quer ele lá, ele nunca esteve lá, sabe?

Nessa situação, a pessoa consultora incentivou a pessoa terapeuta a ajudar os pais a trabalhar juntos e a dividir a carga de trabalho para derrotar a AN.

O engajamento parental no FBT também foi mencionado com frequência por terapeutas. A ausência da mãe ou do pai nas sessões era percebida pela pessoa terapeuta como falta de engajamento no FBT. Além disso, terapeutas manifestaram preocupação com o fato de os pais muitas vezes pedirem outras formas de terapia para o filho ou a filha, incluindo tratamento individual ou internação, e isso apesar de terem sido informados das evidências que sustentam a efetividade do FBT. Terapeutas também buscavam orientação da consultoria clínica quando os pais discordavam das metas de peso definidas para o filho ou a filha:

Terapeuta: Tipo, eles estão dizendo “ela está curada e está no peso saudável dela, e quando o peso dela estava mais baixo o Dr. X verificou os níveis de estrogênio e deu 300 e pouco, e ela sempre foi miudinha e magrinha. Por que vocês ainda estão tentando fazê-la ganhar peso? A gente só queria ir embora e só continuar fazendo ela comer.”

Terapeutas buscavam com frequência orientação para apoiar a transição para a Fase 2 do FBT, que envolve dar à pessoa adolescente mais independência em relação à alimentação. As discussões de consultoria clínica giravam em torno de como ajudar os pais a impedir que a pessoa adolescente assumisse o controle desses comportamentos prematuramente. Outros subtemas ligados à transição da família para a Fase 2 do modelo FBT incluíam a necessidade de ajuda para identificar os sinais de uma transição adequada para a Fase 2: ganho de peso, ausência de resistência a comer alimentos que antes causavam ansiedade e retorno da menstruação (embora o retorno da menstruação não seja um requisito para a Fase 2 no manual de tratamento). Por exemplo, uma pessoa terapeuta discutiu o caso de uma adolescente a quem foi devolvido rápido demais o controle sobre a variedade dos alimentos:

Terapeuta: Então os pais dela recuaram demais no quesito variedade assim que o peso dela foi restaurado.

Nesse caso, a terapeuta já tinha reconhecido que a transferência do controle tinha sido feita rápido demais e apontou isso aos pais.

Vários temas foram menos frequentes, embora importantes, para a consultoria clínica do FBT, entre eles: questões em torno de pesar a pessoa atendida e do conhecimento que ela tem do próprio peso, o papel de irmãos e irmãs nas sessões de FBT, como manejar melhor as comorbidades, o papel do pai no FBT e como conduzir melhor a refeição familiar. Terapeutas discutiam com frequência os prós e os contras de pesar a pessoa atendida e comunicar essa informação a ela e à família, e o maior problema levantado pela pessoa consultora era que, se a pessoa atendida não sabe o próprio peso, não pode manejá-lo.

O papel de irmãos e irmãs no FBT também surgiu como tema nas discussões de consultoria clínica. Terapeutas relataram que alguns irmãos e irmãs não queriam se envolver no tratamento, sobretudo à medida que a terapia avançava. Às vezes, era a pessoa atendida que não queria a participação de irmãos e irmãs, por vergonha. Nesse caso, a pessoa consultora incentivava a pessoa terapeuta a continuar defendendo a presença e o envolvimento de irmãos e irmãs como estratégia de apoio à criança doente. As comorbidades foram discutidas junto com a violência física em casa. Terapeutas discutiram a violência dos pais contra a criança, mas também o comportamento violento da criança contra um dos pais. Nesses casos, a pessoa consultora revia quando era importante considerar acionar os serviços de proteção à criança e quando o encaminhamento para avaliação psiquiátrica, para medicação e/ou internação, poderia ser útil em situações de agitação extrema.

O papel do pai no FBT também foi foco das discussões de consultoria clínica, com terapeutas relatando que alguns pais (os homens) expressavam medo da própria raiva. Nesses casos, a orientação era ajudar esses pais a externalizar a raiva, dirigindo-a ao transtorno alimentar e não ao filho ou à filha, o que ajudaria a sustentar sua capacidade de participar ativamente da realimentação. Grande parte do grupo de terapeutas também discutiu como incentivar o pai a comparecer às sessões, e a orientação era buscar soluções criativas, como a participação do pai na sessão por telefone.

A refeição familiar é um dos componentes centrais do FBT. Terapeutas observam uma refeição trazida pelos pais e devem orientar os pais para que ajudem o filho ou a filha a comer mais um pedaço. Terapeutas discutiram a estrutura e o andamento da refeição familiar, reviram seus objetivos e tentaram antecipar desafios. Por exemplo, uma pessoa terapeuta que nunca tinha conduzido uma refeição familiar buscou apoio diante do caráter potencialmente conflituoso da refeição e sobre quando encerrá-la se a experiência se tornasse conflituosa demais. Nessa situação, a pessoa consultora lembrou que o aspecto mais importante da refeição familiar não é propriamente se a criança come ou não “mais um pedaço”, mas como a família pratica estratégias que ajudam a reduzir os comportamentos alimentares do transtorno.

Discussão

Este estudo é o primeiro a adotar uma abordagem qualitativa para compreender os temas que surgem na consultoria clínica de terapeutas que aplicam o FBT na prática. Alguns temas eram específicos do modelo FBT, como conduzir a refeição familiar, os pais assumirem a supervisão das refeições, unir os pais, e pesar a pessoa atendida e comunicar seu peso. Esses temas se ligam a componentes do FBT associados a melhores desfechos [30]. Ellison e colaboradores constataram que, quando os pais assumiam o controle, estavam unidos, externalizavam a doença e não criticavam a pessoa atendida, previa-se um melhor ganho de peso [30]. Embora nosso estudo não tenha examinado especificamente os desfechos das pessoas atendidas, é animador saber que as questões discutidas na consultoria clínica do FBT se referiam a aspectos centrais do FBT. Os temas da consultoria clínica também estavam alinhados com os achados de nossa pesquisa qualitativa anterior, em que terapeutas identificaram várias barreiras percebidas à implementação do FBT, entre elas pesar a pessoa atendida, o manejo das comorbidades e a melhor forma de envolver irmãos e irmãs na terapia [4, 5].

Terapeutas tinham interesse em discutir os princípios fundamentais do FBT, ou seja, os pais assumirem o controle dos comportamentos do transtorno alimentar e da renutrição do filho ou da filha, o alinhamento das perspectivas, atitudes e comportamentos parentais e a externalização da doença, todos abordados na oficina de capacitação teórica antes do início dos atendimentos. A consultoria clínica ofereceu um espaço contínuo de revisão e apoio em torno dessas questões-chave. Esse achado ressoa com outras pesquisas que indicam que terapeutas de saúde mental desejam consultoria clínica contínua [8, 11]. A quantidade de consultoria clínica oferecida também pode ser importante, como demonstraram Beidas e colaboradores [31], ao mostrar que a adesão e a habilidade de terapeutas estavam relacionadas ao número de horas de consultoria clínica após uma oficina de capacitação. As pessoas participantes daquele estudo receberam consultoria clínica semanal por três meses enquanto aprendiam a TCC para jovens com ansiedade. Cada hora de consultoria clínica melhorou a adesão em 0,4 e a habilidade em 0,3 em uma escala Likert de 7 pontos, o que sugere um bom retorno do investimento [31]. O modo como a pessoa consultora cumpre seu papel também é importante. Um estudo que examinou a adesão de quem fazia consultoria a um protocolo de consultoria clínica para a terapia multissistêmica encontrou uma ligação entre essa adesão e a fidelidade de terapeutas, assim como com os problemas de comportamento e o funcionamento de jovens após o tratamento [32]. Mais especificamente, a expertise da consultoria percebida por terapeutas se associou positivamente à adesão de terapeutas e a melhores desfechos para jovens [32].

Em nosso estudo sobre o FBT, terapeutas receberam consultoria clínica mensal por um período médio de onze meses. Isso contrasta com os estudos que examinam desfechos de tratamento, que em geral envolvem supervisão semanal. Nosso estudo incentivou terapeutas a se reunir “internamente” toda semana para discutir seus casos em supervisão entre pares, oferecendo ao mesmo tempo consultoria clínica mensal para apoiar a implementação. É bem possível que outros temas tenham surgido na supervisão interna e não tenham sido captados. Em pesquisas anteriores, terapeutas relataram que os elementos eficazes da consultoria clínica incluem a conexão com outras pessoas terapeutas e com a pessoa consultora, interações autênticas em torno dos casos clínicos e a capacidade de resposta da consultoria às necessidades de terapeutas [33]. Embora esses elementos da consultoria clínica não tenham sido explorados no presente estudo, seria importante explorá-los em futuros estudos de consultoria clínica e de implementação do FBT.

Curiosamente, nossos achados indicam que os temas mais frequentes estão todos relacionados ao conteúdo do FBT, e não ao processo. Terapeutas não falaram de seu grau de conforto ou desconforto nem de nada ligado à autoconfiança. Talvez porque todas as pessoas participantes tinham ampla experiência clínica. Com um grupo de terapeutas menos experiente, talvez surgissem outras questões, sobretudo ligadas à confiança, à habilidade ou ao questionamento filosófico dos princípios centrais do FBT. Como a consultoria clínica ocorria em grupo, também é possível que terapeutas tenham hesitado em discutir questões de confiança ou de competência diante de colegas. Também houve menos foco no processo das sessões do que em seu conteúdo. Mais uma vez, terapeutas raramente levantaram essas questões. Talvez, por ser o FBT um tratamento bastante comportamental, com um manual bem descrito, a atenção de terapeutas tenha se voltado para o conteúdo. Se o tratamento fosse mais próximo de um modelo psicodinâmico, os temas ligados ao processo talvez tivessem sido discutidos com mais frequência. Além disso, é bem possível que parte desse material ligado ao processo tenha surgido na supervisão interna, que não foi captada em nossos dados.

As limitações de nosso estudo incluem também o pequeno tamanho da amostra, oito terapeutas de quatro serviços. Embora houvesse representação de centros de saúde pequenos e grandes e nossa amostra abrangesse uma variedade de experiências de terapeutas, é provável que vários fatores contextuais tenham influenciado a mudança de prática (ver, por exemplo, [24]), e esses fatores não foram captados em nosso estudo. Além disso, incentivou-se cada terapeuta a assumir dois casos clínicos, para aumentar a variedade clínica das famílias atendidas, mas nem todo o grupo conseguiu recrutar duas famílias no período do estudo, devido a barreiras sistêmicas.

Embora os presentes achados não examinem a fidelidade ao tratamento e sua possível relação com o modelo de consultoria clínica, examinamos esse aspecto de nosso modelo de implementação em um artigo futuro. A sustentabilidade da implementação do FBT nesses contextos também precisa ser abordada. Como a implementação do FBT foi viabilizada por um financiamento de pesquisa, a sustentabilidade futura do FBT manualizado pode ficar comprometida. Cada serviço convidou sua pessoa terapeuta de referência a oferecer supervisão local regular e contínua fora das chamadas de consultoria clínica, e coletas de dados futuras dirão se isso de fato ocorreu. Vale mencionar que a viabilidade e o engajamento de terapeutas se deveram em grande parte ao fato de os programas participantes pertencerem a uma comunidade de prática estabelecida (site www.ocoped.ca). Nossa província é singular por ter 22 programas inseridos em uma rede estabelecida, coordenada e colaborativa de serviços especializados no tratamento de transtornos alimentares [34]. Isso mostra como redes desse tipo oferecem um contexto a partir do qual se podem examinar estratégias de implementação, sobretudo para favorecer a adoção e a sustentabilidade das mudanças de prática. É urgente estudar e compreender as variáveis importantes para a adoção bem-sucedida de práticas baseadas em evidências nos serviços comunitários, dada a gravidade dos transtornos alimentares em jovens e o custo dos tratamentos, já que um tratamento precoce e eficaz pode salvar vidas e/ou mudar a trajetória de doenças crônicas e incapacitantes. Este estudo é uma das poucas pesquisas de implementação realizadas no campo do tratamento dos transtornos alimentares e se alinha aos esforços governamentais atuais para levar a ciência da implementação ao campo da saúde mental e das dependências.

Conclusões

Os temas da consultoria clínica estavam alinhados com muitos dos princípios centrais do FBT, entre eles como ajudar os pais a alinhar a forma de apoio durante a realimentação e a assumir o controle dos comportamentos alimentares do transtorno. Este estudo mostra os temas que surgem com mais frequência na consultoria clínica de quem aplica o FBT e oferece orientação a potenciais pessoas consultoras, que agora podem antecipar as questões que surgirão em sua própria prática de consultoria. Também oferece informações valiosas a terapeutas que aplicam o FBT sobre dilemas comuns enfrentados na prática do FBT e sobre algumas respostas possíveis da consultoria em FBT.

Abreviaturas

• AN: anorexia nervosa
• BN: bulimia nervosa
• FBT: tratamento baseado na família (family-based treatment)