Para os casais que procuram terapia de casal, há amplas evidências empíricas internacionais de que ela ajuda a reduzir o sofrimento relacional e a melhorar a qualidade do relacionamento. De modo geral, a terapia de casal apresenta excelente eficácia, com um tamanho de efeito médio estabelecido internacionalmente de d = 0,95, variando de d = 0,59 a 1,03 (por exemplo, Shadish & Baldwin, 2003, 2005).

Entre uma grande variedade de abordagens terapêuticas, a terapia de casal cognitivo-comportamental (TCCC) e a terapia de casal focada nas emoções (TCFE) estão entre as intervenções com casais mais aplicadas. A eficácia tanto da TCCC quanto da TCFE foi examinada repetidas vezes. Segundo alguns trabalhos, a TCFE superaria a TCCC e seria a abordagem mais eficaz para tratar problemas de relacionamento (por exemplo, Roesler, 2018). No entanto, uma meta-análise antiga revelou apenas diferenças marginais entre as diversas abordagens (Shadish & Baldwin, 2005). O objetivo desta revisão é analisar estudos recentes sobre a eficácia das duas abordagens e testar o pressuposto de que a TCFE (baseada no apego) seria mais focada nas emoções do que a TCCC (baseada na aprendizagem).

Breve revisão dos fundamentos teóricos da TCCC e da TCFE

Nesta seção, apresentamos um breve panorama dos fundamentos teóricos e dos métodos comuns usados na TCCC e na TCFE. As denominações focada nas emoções e focada na cognição são examinadas quanto ao seu significado para o trabalho clínico.

Terapia de casal cognitivo-comportamental

Fundamentos

A terapia de casal cognitivo-comportamental (TCCC) se apoia em princípios das teorias da aprendizagem social e se concentra na interação entre as cognições, os comportamentos e as respostas emocionais de cada pessoa do casal, para ajudar o casal a melhorar a comunicação e a resolução de problemas (Epstein & Zheng, 2017). A TCCC recorre a conceitos oriundos da terapia de casal comportamental e da terapia cognitiva, bem como a resultados empíricos da pesquisa básica (Baucom et al., 2008). Terapeutas que trabalham a partir da TCCC procuram melhorar as habilidades do casal (por exemplo, de comunicação e de resolução de problemas) e modificar cognições e atitudes disfuncionais, na tentativa de melhorar a qualidade do relacionamento e diminuir o sofrimento emocional, como raiva, tristeza ou nojo (Epstein & Baucom, 2002; Epstein & Zheng, 2017).

Processo

O objetivo da TCCC é ajudar o casal a reestruturar cognições que podem gerar sofrimento relacional, entre elas expectativas irrealistas, atribuições disfuncionais e pressupostos irracionais (Epstein & Zheng, 2017). A TCCC parte da premissa de que as cognições causam as emoções e os comportamentos subsequentes (por exemplo, a cognição “você não se importa comigo” pode levar a emoções como raiva e tristeza, que motivam um comportamento coercitivo para obter mais atenção). O pressuposto da TCCC é, portanto, que o humor negativo (insatisfação) e as emoções negativas (raiva, decepção, frustração, resignação), refletidos em comportamentos nocivos (crítica generalizada, defensividade, hostilidade, desprezo, agressão ou violência), são um dos principais motivos pelos quais os casais buscam intervenção (Bradbury & Bodenmann, 2020).

Técnicas

Uma das técnicas comuns na TCCC é a reestruturação cognitiva, na qual quem conduz o atendimento orienta o casal a “identificar e avaliar as cognições no momento em que ocorrem” (Epstein & Zheng, 2017, p. 143). Cognições disfuncionais, sejam crenças irracionais, expectativas disfuncionais ou estilos de atribuição negativos, são vistas como causas das emoções negativas (Bradbury & Fincham, 1990). A TCCC busca fortalecer as habilidades de comunicação do casal, para permitir que cada pessoa revele com segurança suas necessidades e emoções, sem o risco de reações negativas da outra. Assim, em vez de culpar a outra pessoa, o casal aprende a expressar sentimentos e necessidades usando regras e técnicas de quem fala e de quem escuta. A TCCC também aplica técnicas cognitivo-emocionais, como a reestruturação cognitiva (identificar e contestar pensamentos irracionais que levam a emoções negativas) (por exemplo, Baucom et al., 2019).

Abordagens mais recentes, como a terapia de casal comportamental integrativa (IBCT; Jacobson & Christensen, 1996) e a terapia de casal orientada para o enfrentamento (COCT; Bodenmann, 2010), também se referem aos princípios da TCCC. A IBCT, porém, além das técnicas mencionadas acima, enfatiza a aceitação e procura melhorar a tolerância mútua do casal. A COCT se concentra no estresse e em seu impacto sobre o funcionamento do casal. Essa abordagem trabalha a compreensão emocional mútua diante de comportamentos negativos em relação à outra pessoa, ligados ao estresse. Por meio do método de três fases, o casal aprende a praticar uma autorrevelação emocional mais profunda, uma escuta empática e um apoio focado nas emoções (enfrentamento diádico) ajustado às necessidades da outra pessoa. Com isso, fortalecem-se o vínculo emocional, a intimidade e a proximidade mútuas, bem como a confiança recíproca no casal (Bodenmann & Randall, 2020). Em suma, as técnicas usadas na TCCC visam melhorar as habilidades do casal para modificar cognições, emoções e comportamentos disfuncionais, ou para aceitá-los em determinadas circunstâncias.

Resultados

A TCCC se mostrou eficaz para melhorar o funcionamento dos casais. Além disso, relatam-se efeitos positivos sobre a saúde psicológica (por exemplo, TEPT e TOC) e física (por exemplo, câncer) de uma das pessoas do casal, bem como diante de outros estressores graves que podem gerar dificuldades relacionais (para uma revisão, ver Epstein & Zheng, 2017).

Terapia de casal focada nas emoções

Fundamentos

A terapia de casal focada nas emoções (TCFE) é uma terapia experiencial, humanista e sistêmica, fundamentada na teoria do apego e na neurociência social (Greenman, Johnson, & Wiebe, 2019). A TCFE não se concentra diretamente no treino de habilidades; seu foco é construir no casal novas experiências emocionais que favoreçam a segurança do apego (Wiebe & Johnson, 2016). O modelo original da TCFE propunha que o sofrimento no relacionamento podia ser reparado pela regulação das emoções por parte da outra pessoa do casal (Greenberg & Johnson, 1988). Mais tarde, esse modelo foi adaptado para incluir os fundamentos da teoria do apego e para trabalhar o aumento, nas duas pessoas, da autorregulação emocional e da regulação da outra (Greenberg & Goldman, 2008; Johnson, 2004). A TCFE busca sobretudo facilitar a expressão das emoções primárias (como sentimentos de mágoa, de inadequação e de privação de amor, respeito e apreço) e compreender esses sentimentos que estão por trás de emoções secundárias como a raiva ou o desprezo (Greenberg & Johnson, 1988).

Processo

O objetivo geral da TCFE é levar o casal a acessar e reprocessar suas experiências emocionais para reestruturar seus padrões de interação. Essa abordagem deve ajudar cada pessoa a descobrir novos aspectos de si mesma e a desenvolver com a outra um padrão de interação mais funcional, que corresponda às suas necessidades específicas de apego (Johnson, 2019). Na TCFE, a pessoa terapeuta procura fortalecer o vínculo de apego no casal abordando a perspectiva intrapsíquica (experiências ligadas ao apego) e a perspectiva interpessoal dos padrões de interação disfuncionais de casais em sofrimento. A terapia de casal focada nas emoções entende esses padrões como resultado de um vínculo de apego inseguro, no qual as duas pessoas sinalizam seu sofrimento de apego de um modo que, sem querer, mantém a outra a distância (Greenman et al., 2019).

A TCFE costuma ser dividida em três estágios (Greenman et al., 2019). No primeiro estágio (desescalada do ciclo), a pessoa terapeuta acompanha e reflete com o casal o seu padrão de interação e procura identificar padrões negativos em que cada pessoa pode “criticar/atacar” a outra, o que muitas vezes é seguido de “defesa/distanciamento”. Esses padrões de interação são vistos como obstáculos a uma troca emocional construtiva. O objetivo do primeiro estágio é alcançar uma metaperspectiva da interação do casal, percebendo que a interação disfuncional mantém a insegurança de apego das duas pessoas e causa sofrimento emocional. No segundo estágio (reestruturação das interações), a pessoa terapeuta procura abrir caminho para novas experiências emocionais facilitando novas interações, que ajudarão a construir um vínculo seguro. Ela ajuda a explorar as vulnerabilidades de apego que o casal compartilha. Com esse método, cada pessoa aprende a responder à outra de modo emocionalmente sintonizado e acolhedor. Em vez de culpar ou de se retirar, o casal aprende a ganhar em responsividade, tomando mais consciência das necessidades de apego da outra pessoa. Em vez da negatividade, expressam-se emoções primárias como tristeza, medo ou vergonha. A pessoa terapeuta ajuda quem está falando a encontrar palavras adequadas para seu estado emocional. No terceiro estágio (consolidação), o casal aprende novas formas de resolver problemas, que se tornam possíveis a partir da experiência de um apego seguro.

Técnicas

Um foco central da TCFE é ajudar os casais a aprender a comunicar suas emoções de forma mais eficaz (Gladding, 2015). Os casais são orientados a perceber melhor suas emoções e a se engajar mais na responsividade mútua e no envolvimento diádico (Burgess Moser & Johnson, 2008). Assim, na TCFE, os casais são incentivados a explorar a vivência emocional do aqui e agora (Greenman et al., 2019). Em vez de compartilhar emoções primárias, casais em sofrimento muitas vezes comunicam emoções secundárias, expressas em ataques, cobranças constantes e retraimento. Por isso, terapeutas da TCFE ajudam cada pessoa do casal a revelar suas emoções primárias (tristeza, medo, vergonha etc.). A pessoa terapeuta orienta as duas pessoas: trabalha as emoções primárias de uma e mostra à outra como escutar com envolvimento emocional e como responder de modo emocionalmente sintonizado. A “nova música emocional provoca então novas respostas e, pouco a pouco, muda a dança do casal”, o que significa que novos padrões de interação comportamental podem se estabelecer (Wiebe & Johnson, 2016, p. 390).

Entre as técnicas comuns da TCFE estão o vínculo (bonding) e as encenações (enactments). Terapeutas conduzem os casais em conversas sobre a emoção e incentivam cada pessoa do casal a dar vazão a essa emoção, para aumentar a autoconsciência (Gladding, 2015). Esse processo leva à técnica terapêutica do vínculo, em que a pessoa que ouve a resposta emocional pode tomar mais consciência da percepção da outra, o que aumenta a empatia. As encenações, que lembram a Gestalt-terapia, ajudam cada pessoa do casal a explorar e expressar emoções mais profundas por meio de dramatizações ou da técnica das duas cadeiras (Gladding, 2015).

Resultados

Diversos estudos mostraram a efetividade da TCFE com casais em sofrimento, casais que lidam com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e casais que lidam com doenças crônicas (Bailey, 2002; Beckerman, 2004; Bradley & Johnson, 2005). Além disso, a TCFE se mostrou eficaz para aumentar a intimidade no casal (Soltani et al., 2013).

Semelhanças e diferenças entre as duas abordagens

A TCCC e a TCFE se fundamentam em teorias diferentes e, por isso, têm uma concepção diferente do surgimento e da manutenção do sofrimento relacional. A TCCC tradicional é orientada para habilidades e procura ensinar aos casais novas formas de comunicação e de resolução de conflitos. Seus métodos, como o treino de comunicação, são altamente estruturados e muitas vezes manualizados. As novas vertentes da TCCC, como a abordagem da aceitação (Jacobson & Christensen, 1996) ou o método de três fases (Bodenmann, 2010), ampliam esses métodos ao enfatizar uma compreensão empática orientada para o insight e, no caso da segunda, experiências emocionais mais profundas. Todas as técnicas da TCCC, porém, têm como principal resultado de interesse a interação entre cognições e emoções. Em vez de trabalhar diretamente com as emoções, terapeutas abordam o pensamento e o processamento de informações disfuncionais, as atitudes negativas, irrealistas ou exageradas em relação à outra pessoa e seu impacto sobre as experiências emocionais e os comportamentos do casal. Assim, as técnicas usadas na TCCC buscam modificar as distorções cognitivas com o objetivo de alcançar a troca emocional no casal. A COCT e a IBCT oferecem ainda técnicas que permitem diretamente experiências emocionais compartilhadas, como é o caso do método de três fases ou da técnica de aproximação empática (empathic joining).

A TCFE é considerada uma abordagem experiencial que permite ao casal desenvolver novos sentimentos e novos padrões de interação. Ela se concentra sobretudo nos esquemas de apego ou nas necessidades pessoais de pertencimento, de respeito e de validação. O casal aprende a entender que as emoções negativas e os padrões de interação disfuncionais resultam do não atendimento dessas necessidades de apego. Em vez de um treino estruturado, como na TCCC, terapeutas da TCFE trabalham com as experiências emocionais que surgem durante as interações do casal, tornando-as visíveis e tangíveis.

Criar consciência emocional e cognitiva do apego inseguro da outra pessoa é um componente-chave dessa abordagem. Terapeutas da TCFE explicam as reações emocionais e buscam com o casal uma compreensão baseada no apego. Assim, os objetivos são bastante parecidos na TCFE e na TCCC (ver o método de três fases), mas os métodos variam. Terapeutas da TCFE não ensinam habilidades; sua abordagem é menos estruturada e sua atuação é mais ativa na revelação dos processos. Terapeutas da TCCC também dão lugar às experiências e à compreensão emocionais, mas usando técnicas como o questionamento socrático ou o método de incitação (prompting): exploram-se e reforçam-se as cognições relevantes e as emoções mais profundas, fazem-se perguntas abertas e conduz-se com suavidade até o construto pessoalmente relevante, que pode ser um esquema de apego, mas também qualquer outro tipo de esquema.

Em suma, tanto a TCCC quanto a TCFE procuram lidar com o sofrimento relacional, com o objetivo de ajudar os casais a lidar de forma mais eficaz com as emoções negativas. As duas abordagens trabalham com a experiência emocional do casal, mas cada uma o faz de maneira diferente.

Eficácia da TCCC e da TCFE

A pesquisa em psicoterapia relata diferenças mínimas entre os resultados das diversas abordagens (Wampold et al., 2002). Embora algumas psicoterapias mostrem maior efetividade no tratamento de transtornos específicos (por exemplo, a TCCC para transtornos de ansiedade), de modo geral os fatores comuns, como a aliança terapêutica, explicam mais variância do que a modalidade específica de tratamento. Nesse sentido, Wampold et al. (2002) relatam que apenas 1% da variabilidade dos resultados do tratamento pode ser explicada por um tratamento específico.

Os achados são semelhantes na terapia de casal, e também aqui as diferenças entre as diversas abordagens são mínimas (Christensen & Heavey, 1999).

Eficácia da TCCC

A TCCC é considerada uma das abordagens terapêuticas com casais mais amplamente avaliadas. Desde os anos 1980, várias dezenas de ensaios clínicos randomizados confirmaram sua efetividade e sua eficácia (Bradbury & Bodenmann, 2020). Após a TCCC, 70% dos casais melhoraram (Baucom et al., 1998), e 50% mostraram efeitos estáveis ao longo de cinco anos (Christensen et al., 2010). Christensen et al. (2004) relataram 71% de recuperação clínica na TCCC integrativa, contra 54% na TCCC clássica. Segundo esse estudo, a TCCC se mostra eficaz a longo prazo, com um tamanho de efeito de d = 0,92 no seguimento de cinco anos, ligeiramente superado pela ICBT (d = 1,03) (Christensen & Glynn, 2019). Bodenmann et al. (2008) relataram tamanhos de efeito de d = 1,46 no seguimento de seis meses e de d = 1,74 no seguimento de um ano para a TCCC orientada para o enfrentamento no tratamento da depressão. Nas diversas meta-análises, os tamanhos de efeito da TCCC variaram de d = 0,53 (Rathgeber et al., 2019) a d = 0,95 (Byrne et al., 2004).

Eficácia da TCFE

A eficácia da TCFE foi examinada em dez ensaios clínicos randomizados, que a confirmam em sua totalidade. Esses estudos, porém, nem sempre apresentam tamanhos de efeito clássicos. Na meta-análise de Johnson et al. (1999), que inclui quatro ensaios randomizados, relata-se um tamanho de efeito de d = 1,31. Mais recentemente, Beasley e Ager (2019) publicaram uma nova meta-análise que incluiu os estudos realizados e publicados desde a meta-análise anterior, cobrindo um período de 19 anos. Nove ensaios clínicos randomizados foram incluídos. A equipe, porém, não calculou o d de Cohen, e sim o g de Hedges. Por isso, os resultados não são diretamente comparáveis com a pesquisa anterior nem com os estudos sobre a TCCC. O g de Hedges foi de 2,09 (Beasley & Ager, 2019).

Em pesquisas mais antigas sobre a TCFE, Johnson e Talitman (1997) relatam uma melhora da qualidade do relacionamento em 50% dos casais (estudo não randomizado) no pós-teste, e recuperação em 70% no seguimento de três meses. Em um estudo recente (Wiebe et al., 2017), 61% dos casais se recuperaram plenamente, 11% melhoraram (sem recuperação), 25% permaneceram inalterados e 4% pioraram.

Comparação dos estudos de intervenção e das meta-análises

As afirmações sobre a eficácia da TCCC se baseiam em um grande número de estudos (N = 86 estudos nas diferentes meta-análises), em geral com amostras relativamente grandes, e em ensaios clínicos randomizados (o padrão-ouro na avaliação de tratamentos). A avaliação da TCFE se baseia em menos estudos (N = 32 estudos nas diferentes meta-análises), nem sempre com delineamento randomizado e em geral com amostras menores. A meta-análise mais recente de Beasley e Ager (2019) sobre a efetividade da TCFE, citada acima, incluiu apenas quatro ensaios clínicos randomizados metodologicamente sólidos, e a primeira meta-análise (Johnson et al., 1999) também incluíra apenas quatro ensaios. Apenas 0,01% de todos os estudos de avaliação realizados sobre a TCFE puderam ser incluídos nessa última meta-análise, por métodos ou tamanhos de amostra insuficientes ou por outras falhas estatísticas. Assim, apenas quatro estudos de seguimento entre nove atenderam aos critérios de inclusão nos últimos 19 anos (Beasley & Ager, 2019). O tamanho médio das amostras desses estudos era bastante pequeno, com N_médio = 14 no grupo de intervenção contra N_médio = 13 no grupo de intervenção. Três dos nove estudos foram avaliados como não atendendo aos critérios de integridade do tratamento, e os demais eram pelo menos aceitáveis (Beasley & Ager, 2019). Muitas vezes, os estudos não se situavam no contexto do sofrimento relacional, mas de outros problemas, como questões médicas (por exemplo, infertilidade ou câncer em fase terminal) ou transtornos psicológicos (como ansiedade social ou depressão). Não eram, portanto, estudos “puros” dos efeitos da TCFE sobre o sofrimento relacional.

Mais interessantes do que as revisões e meta-análises sobre uma única abordagem são os estudos que comparam diretamente as duas. A meta-análise de Rathgeber et al. (2019), com 33 estudos primários elegíveis (n = 21 estudos sobre a TCCC, n = 12 estudos sobre a TCFE), é um exemplo. No total, foram incluídas 2.730 pessoas. Os resultados revelam um tamanho de efeito global médio no pós-teste, g = 0,60 (terapia cognitivo-comportamental (BCT): g = 0,53; TCFE: g = 0,73). Após seis meses, relataram-se efeitos menores (global: g = 0,44; BCT: g = 0,35; TCFE: g = 0,66). Mais importante: não se encontraram diferenças significativas de tamanho de efeito entre as duas abordagens de terapia de casal. Esse achado ecoa os resultados do estudo de Byrne et al. (2004), que relata grandes tamanhos de efeito para os dois tratamentos (d_BCT = 0,95, d_TCFE = 1,27) sobre a qualidade do relacionamento conjugal, em comparação com grupos-controle em lista de espera. “Em conjunto, as meta-análises dos estudos de eficácia existentes continuam a sustentar um d aproximado de pelo menos 0,80 para a BCT e a TCFE, com 60–72% dos casais apresentando melhoras confiáveis na satisfação entre o pré e o pós-tratamento” (Bradbury & Bodenmann, 2020, p. 102).

Conclusão

Em suma, a TCCC e a TCFE são ambas eficazes para ajudar os casais a lidar com o sofrimento relacional (Bradbury & Bodenmann, 2020). Com base em nossa revisão da literatura, é importante reconhecer que, embora as duas abordagens tenham seus pontos fortes e fracos, ambas ajudam de modo semelhante os casais a compreender melhor e a enfrentar as queixas que os trazem à terapia. Além disso, as duas abordagens tratam da importância dos esquemas pessoais, que desencadeiam cognições e emoções relevantes. A ideia de que a TCCC seria puramente comportamental, focada nas cognições e negligente com as emoções, costuma ser deduzida equivocadamente de sua denominação, mas não tem base teórica nem prática. A TCCC e a TCFE abordam de modo semelhante as experiências emocionais do casal, mas cada uma o faz de maneira diferente. As duas abordagens se mostraram benéficas para reduzir o sofrimento relacional e ajudar os casais a superar suas dificuldades relacionais, além de ajudar casais em que uma das pessoas recebeu diagnóstico de um transtorno clínico. É importante que profissionais da clínica e responsáveis pelas políticas de saúde conheçam essas duas abordagens baseadas em evidências e ampliem sua aplicação a outras áreas em que casais possam viver sofrimento (por exemplo, a psicologia da saúde). Por isso, publicações que ampliem o conhecimento público sobre o uso da terapia de casal no tratamento de transtornos psicológicos são importantes (Fischer et al., 2016; Leuchtmann & Bodenmann, 2017).